UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA

TIREOIDOPATIAS NA GESTAO

Profa.Lenita Zajdenverg
Rio de Janeiro RJ

Eixo Hipotlamo Hipfise Tireide

Hipotlamo
T4 T3

TRH

+
T4 T3

somatostatina dopamina

TSH TSH

Hipfise T4 Tireide T3

Diagnstico e Princpios Teraputicos

ADAPTAES DURANTE A GESTAO

Na gestao, observa-se um aumento de 10 a 20% do volume tireoideano, mesmo em reas sem deficincia de iodo O hCG possui molcula homloga ao TSH, na sua sub-unidade alfa, agindo como seu agonista A placenta possui grandes quantidades de monodeiodase tipo III, que converte T4 em T3 reverso (T3r).

Regulao da Funo Tireoidiana

Alteraes fisiolgicas
Clearance do iodo TBG

Alteraes hormonais
Produo de T3 e T4 em reas carentes Concentraes sricas de T4 e T3 T4 e TSH Pool de T4 e T3 Degradao de T4 e T3

- hCG (1 trimestre) - Volume plasmtico - Deiodinase tipo III

Hipotireoidismo e Gestao

Avaliao laboratorial
T3 T4 TSH T3 livre T4 livre Anticorpos anti TPO/Tireoglobulina/ Trab.

Distribuio dos valores de TSH ao longo dos trimestres de gestao.

P<0,001

TSH um/l

3,8 mU/l

2
0,4 mU/ l

0 Primeiro Segundo Terceiro

Trimestre de Gestao

Distribuio dos valores de T4 livre ao longo dos trimestres de gestao.

4

P<0,001
3

T4 Livre (ng/dl)

2,0 ng/dl

0,8 ng/dl

0 Primeiro Segundo Terceiro

Trimestres de Gestao

Correlao entre TSH e -hCG durante o primeiro trimestre de gestao.

8

rs= -0,35; p<0,001

6
TSH (mU/l)

0 0 500000
-HCG (IU/L)

1000000

PREVALNCIA DE AUTO-IMUNIDADE TIREOIDEANA POSITIVA DURANTE A GESTAO

**REGIES COM DEFICIT NA INGESTA DE IODO *EM PROGRAMA DE REPRODUO ASSISTIDA

AUTOR
STAGNARO GLINOER GEVA
AZIZ *

ANO
1990 1991 1996 1997 1999 1998 2000 2000

PAS USA BLGICA ISRAEL EGITO USA USA BRASIL INGLATERRA BLGICA BRASIL

% 19.6 15.4 ** 20.5 ** 36.0 16.4 3.2 5.6 19.0 ** 14.0 ** 13.9

KUTTEH * ESPLIN BARCA RUSHWORTH

POPPE / GLINOER* 2003 SIEIRO 2004

PREVALNCIA DE ABORTAMENTO COM AUTOIMUNIDADE TIREOIDEANA POSITIVA

AUTOR ANO N 552 603 407 50 873 150 105 234 ANTI-TPO + x ANTI-TPO 17 % 13.3 % 32 % 66.7 % 16.4 % 37 % 16.6 % 53 % x x x x x x x x 8.4 % 3.3 % 16 % 15.63 % 14.5 % 29.3 % 4.9 % 23 % P S S S S NS NS S S
S

STAGNARO 1990 GLINOER 1991 SINGH AZIZ 1995 1997 *

KUTTEH 1999 * ESPLIN 1998

RUSHWORTH 2000 POPPE / * GLINOER 2003 SIEIRO 2004

534

10.3 %

2.0 %

RASTREAMENTO anticorpos
Ainda controverso Benefcios: Identificar risco de disfuno tireoidiana ps-parto, especialmente TPP. Identificar gestantes com risco de abortos espontneos. Identificar gestantes com hipotireoidismo sem tratamento prvio.

Patologias tireideas mais freqentes e suas relaes com a gestao

Hipotireoidismo Hipertireoidismo Ndulos Tireoidites

Hipotireoidismo
Epidemiologia Etiologia Diagnstico clnico Diagnstico laboratorial Tratamento

Hipotireoidismo e Gestao
Ciclos anovulatrios so freqentes na mulher hipotireoidiana, mas muitas delas podem conceber O hipotireoidismo primrio uma condio bastante comum, afetando 3 a 10% mulheres em idade reprodutiva. Estudos epidemiolgicos demonstram que 0,4% das mulheres grvidas apresentam TSH > 10 mU/mL na 15 a 18 semana de gestao Aproximadamente 1 a 2% das pacientes que engravidam j est em reposio de levotiroxina Estudos populacionais revelaram elevao no TSH em 2 a 3% das gestaes aparentemente saudveis.

Hipotireoidismo
Etiologia
Principal - doena auto-imune tireoidiana Outras : - tratamento prvio para Doena de Graves - ps-tireoidectomia por Carcinoma ou Bcio -Drogas: Propiltiouracil
Hipotireoidismo e Gestao

Ltio,

Amiodarona,

Tapazol,

- Carncia

de iodo

Diagnstico Clnico
Difcil de ser estabelecido a no ser quando os sintomas e sinais so bvios 20 - 30% das gestantes hipotireoidianas no apresentam sintomas Sintomas semelhantes aos da mulher no grvida

Hipotireoidismo e Gestao

menu

Sinais Clnicos
Bcio pode estar presente Freqncia cardaca pode estar menor que a esperada para a gestante normal

Hipotireoidismo e Gestao

Rastreamento
No existe um consenso para o screening rotineiro. Gestantes de Alto Risco
Mulheres com terapia prvia para hipertireoidismo ou que sofreram irradiao cervical Presena de bcio Histria familiar de doena tireoidiana Tireoidite ps-parto prvia Tratamento com amiodarona Gestantes com Diabetes Mellitus tipo 1
Hipotireoidismo e Gestao

Rastreamento
Gestantes de Moderado Risco
Mulheres com qualquer endocrinopatia Mulheres com doena auto-imune Mulheres com hipercolesterolemia Uso de medicaes: Drogas anti-tireoidianas - Ltio
- Iodo - Carbamazepina - Rifampicina - Hidrxido de Alumnio - Colestiramina - Sulfato ferroso
Hipotireoidismo e Gestao

Diagnstico Laboratorial
Dosagem do TSH - melhor teste diagnstico para o hipotireoidismo primrio Se TSH elevado - realizar as dosagens de T4 livre e de anticorpos anti-peroxidase Outras alteraes laboratoriais:
anemia (normoctica/normocrmica) elevao de lpides, creatina fosfoquinase, testes de funo heptica

Hipotireoidismo e Gestao

Implicaes na Gestao
Maior incidncia de hipertenso gestacional Alta incidncia de abortos e partos prematuros Evoluo da gestao no depende do tipo do hipotireoidismo, declarado ou subclnico, mas da eficcia do tratamento realizado (Abalovich e col., 2002) No h maior incidncia de malformaes fetais

Hipotireoidismo e Gestao

Aumento da necessidade de levotiroxina durante a gravidez

H um aumento de 25-40% na necessidade de levotiroxina durante a primeira metade do perodo de gestao. O aumento da necessidade est associado etiologia do hipotireoidismo, sendo maior nas pacientes ps-ablao (cirrgica ou pela aplicao de iodo radioativo) que nas pacientes com tireoidite autoimune. Aumento da concentrao de TBG (por glicosilao ou clearance heptico). Aumento da inibio de T3 e T4 pelas deiodinases da placenta. Maior volume de distribuio de T4.

Hipotireoidismo Materno
TRATAMENTO

Levotiroxina
Mulheres com diagnstico na gestao:

DOSE

150 g/dia ou 2 g/Kg de peso atual/dia

Mulheres com diagnstico prvio:

Aumento da dose de 25 a 50% quando a gravidez for detectada
Hipotireoidismo e Gestao

Conseqencias Fetais e Neonatais

Estudo de Haddow e col, 1999

Avaliao de crianas com idades de 7-9 anos nascidas de mes com hipotireoidismo Utilizaram 15 testes relacionados a inteligncia, ateno, linguagem, habilidades de leitura, desempenho escolar e visual-motor

Hipotireoidismo e Gestao

Conseqencias Fetais e Neonatais

Estudo de Haddow e col, 1999 RESULTADOS Filhos de mes hipotireoidianas apresentaram 9/15 testes alterados em relao ao controle e 7 pontos de diferena no QI Filhos de mes hipotireoidianas, tratadas, apresentaram QIs semelhantes populao controle 19% dos filhos de mes hipotireoidianas, apresentaram QI abaixo de 86, o que ocorreu em apenas 6% dos controles
Hipotireoidismo e Gestao

Conseqncias Fetais e Neonatais

Estudo de Pop e col, 1999 Avaliao mental e psicomotora em 220 crianas com 10 meses de idade RESULTADOS Filhos de mes com T4 Livre abaixo do percentil 10, na 12a. semana de gestao, apresentavam maior risco para desenvolverem atraso no desenvolvimento psicomotor (RR=5,8)

Hipotireoidismo e Gestao

Fontes do hormnio tireideo

Distribuio dos valores de TSH e T4L

Sieiro Netto et al, Arq Bras Endoc Metabol 2004

p25 TSH 1o trim mU/l TSH 2o trim mU/l TSH 3o trim mU/l T4L 1o trim ng/ml T4L 2o trim ng/ml T4L 3o trim ng/ml 0,62 1,03 1,63 1,0 0,8 0,8

p50 1,12 2,18 2,99 1,1 1,0 0,9

p75 1,9 3,21 3,9 1,3 1,1 1,0

Hipotireoidismo Materno TRATAMENTO

A boa evoluo da Gestao depender: Identificao precoce das pacientes hipotireoidianas Normalizao rpida das concentraes sricas dos hormnios tireoidianos Recomendao: mulheres hipotireoidianas devero estar eutireoidianas previamente gravidez
Hipotireoidismo e Gestao

Hipertireoidismo Riscos Prevalncia (0,2% das gestaes) Tratamento

Complicaes materno-fetais associadas ao hipertireoidismo no-controlado

Maternas: Aborto espontneo. Parto pr-termo. Abruptio placentae. Insuficincia cardaca congestiva. Crise (ou tempestade) tireoideana. Pr-eclampsia. Fetais: Hipertireoidismo neonatal(relacionado a presena do TRAB) Baixo peso ao nascer. Prematuridade. Retardo de Crescimento Intra-uterino. Morte fetal / Morte Neonatal. Anormalidades fetais.

HIPERTIREOIDISMO
Geralmente ocorre uma melhora dos sintomas durante a gestao e piora 6 semanas ps-parto Propiltiouracil ultrapassa menos a placenta que o Metimazol Uso durante a amamentao parece seguro

Tireoidite ps parto

DISFUNO TIREOIDIANA AUTO-IMUNE PS-PARTO

TIREOIDITE PS-PARTO Causada pela destruio auto-imune da tireide. Acomete aproximadamente 5 a 9% das mulheres no 1o ano ps-parto. Caracterizada pela elevao do anticorpo antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO), disfuno tireoidiana transitria e hipoecogenicidade na ultrasonografia de tireide

ETIOPATOGENIA
Mudanas que ocorrem no sistema imune materno durante a gravidez e ps-parto Durante a gravidez imunossupresso do sistema imune materno. 1.

2. Final da gravidez e 3 primeiros meses ps-parto: queda na relao CD4/CD8. 3. Mulheres com TPP tm alta relao CD4/CD8 e ativao das clulas T CD4 no ps-parto. 4. Ac. Tireoidianos esto reduzidos na gestao, nadir no parto, com um pico no 3 o 4 o ms ps-parto.

QUADRO CLNICO
Classicamente cursa com 3 fases: 1a tireotoxicose ocorre geralmente entre 1o e 6o ms ps-parto, com durao de 1 a 2 meses. 2a hipotireoidismo ocorre geralmente do 4o e 8o ms ps-parto, com durao de 4 a 6 meses. 3a eutireoidismo

DIAGNSTICO
SUSPEITA DE TPP: Histria prvia e/ou familiar de da.auto-imune Histria prvia de TPP Pacientes com DM 1 Histria familiar de da.tireoidiana Histria prvia de doena de Graves Presena de anti-TPO antes e durante a gestao Presena de bcio no incio da gestao

CONSEQUNCIAS DE TPP

Hipotireoidismo permanente 23 a 29% Recorrncia em gestaes subseqentes 60%

Perspectivas Questes ainda no respondidas

Valores de normalidade do TSH e T4 livre nas diferentes fases da gestao. Rastreamento universal- Custo x Benefcio. A interveno precoce do hipotireoidismo realmente eficaz? Riscos de iatrogenia.

OBRIGADA !