DECLARAŢIE

PE
PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a)____________________________________________________________,
dimiciliat(ă) în localitatea_____________________, str.__________________, nr.___________,
având actul de identitate seria______, nr._____________, eliberat de_____________________ la
data de__________________, având CNP , tatăl/mama (tuturele)
elevei/elevului/elevilor a/ale cărei cerere/cereri este/sunt ataşate prezentei declaraţii, declar pe
propria mea răspundere materială şi penală că suntem în familie_________membri şi realizăm
următoarele venituri nete (aferente lunilor octombrie, noiembrie, decembrie 2021):
I. Venituri nete Ocupaţia Venit net realizat (lei)*
1. Mama
2. Tata
II. Alocaţii de stat pentru copii
Numele copilului/elevului Vârsta Suma **
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
III. Alte venituri **
Natura venitului Suma*
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Total venituri_________lei

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această
declaraţie sunt corecte şi complete.
Semnătura,

___________________________
Azi:_____________________
* Pentru sumele indicate mai sus am ataşat la prezenta cerere, actele doveditoare (adeverinţă de venit net de la locul de
muncă pentru lunilor octombrie, noiembrie, decembrie 2021, cupon de pensie etc.)
** Se vor trece toate veniturile (şomaj, creanţe legale, convenţii civile, indemnizaţii cu carcater permanent, alocaţii
complementare, burse etc.)