Sunteți pe pagina 1din 233

CAPITOLUL 7 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI DIGESTIV 7.

1 EXAMENUL ABDOMENULUI METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL INDICATII: orice examinare a tubului digestiv sau a celorlalte organe abdomino-pelvine este de recomandat s nceap cu radiografia simpl. Ea furnizeaz o serie de date extrem de importante care dirijeaz algoritmul metodelor ulterioare de investigatie. Prin radiografia simpl se pot pune n eviden : pneumoperitoneul, acumularea anormal de aer in tractul digestiv, prezena unor mase abdominale, abcese intraabdominale, prezena calculilor radioopaci sau micti, prezena unor calcificri, a corpilor strini radioopaci. Radiografia simpl abdominal se efectueaz de preferin n poziie vertical - ortostatic sau eznd. Cnd starea general a bolnavului nu permite, se utilizeaz decubitul dorsal cu film lateral i raza orizontal sau decubit lateral i raz orizontal n inciden A - P. Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominal simpl
PREZENA ANORMAL DE GAZ N TRACTUL DIGESTIV Sectoarele tubului digestiv care n mod normal conin aer sunt stomacul i colonul. Intestinul subire nu conine aer. Acesta l strbate amestecat cu alimentele. Uneori, la aerofagi sau la bolnavii imobilizai la pat, aerul poate fi prezent sub form de bule sau coloan continu care nu trebuie s depeasc 6 - 8 cm. La sugari, distribuia aerului n tractul intestinal difer de cea a adultului. Dup natere, aerul nghiit se distribuie la ntreg tractul intestinal. Dup 6 luni, odat cu alimentaia diversificat, distribuia gazelor ncepe s semene cu cea a adultului. OCLUZIA INTESTINULUI SUBIRE n acest caz examenul cu bariu este contraindicat. Pentru precizarea sediului obstruciei se recomand SDC hidrosolubile. Modificri radiologice n ocluzia simpl a intestinului subire n primele ore se observ aeroenterie care destinde intestinul, apoi se constat acumularea de lichid realizndu-se clasicele imagini hidroaerice (4 - 6). Ele sunt localizate n centrul abdomenului, au diametrul mare longitudinal i sunt dispuse etajat. Contururile neregulate datorit valvulelor 226

conivente sunt mai bine vizibile n poriunea jejunal. Distensia ansei nu le aplatizeaz. La nivel ileal contururile anselor sunt netede. n ileusul biliar - radiografia simpl poate evidenia prezena calculului la nivel ileocecal precum i aerobilie.

Fig. 160 Nivele hidro-aerice-ocluzie intestinal

OCLUZIA LA NIVELUL COLONULUI Semne radiologice: - aerocolie progresiv care se oprete la nivelul obstacolului. Dac valva ileocecal este incompetent apare aeroileie. Dilatarea peste 9 cm n diametru a cecului este susceptibil de perforaie. - nivelele hidroaerice au localizare periferic i sunt foarte largi

INFARCTUL MEZENTERIC Cauze: - ocluzii ale arterei mezenterice superioare (mai frecvent) sau ale arterei mezenterice inferioare prin tromb sau embol
227

Fig. 161 Nivele la nivelul cadrului colic

- ocluzie venoas n absena unei circulaii colaterale se produce infarctul cu necroz i peritonit. Semne radiologice: - aeroileie - aerocolie proximal - de multe ori, aerul este localizat exclusiv la nivelul intestinului subire simulnd ocluzia. - prezena de aer n peretele intestinal - prezena de aer n vena port - angiografia mezenteric confirm existena ocluziei, precizeaz localizarea i extinderea ei - CT poate pune n eviden plcue de aterom calcificate la nivelul AMS - modificrile Doppler sunt caracteristice CALCIFICRILE ABDOMINALE Opacitile calcare abdominale au o intensitate mare, sunt bine delimitate i pot fi produse de: 1. Calculi biliari, renali, pancreatici sau ai vezicii urinare 2. Calcificri intraabdominale: - calcificri ale ganglionilor - calcificri arteriale (ateroame, calcificri ale tunicii medii) -calcificrile venoase se mai numesc flebolii. Ele sunt localizate mai ales la nivelul pelvisului. Apar ca opaciti rotunde, bine delimitate, cu diametrul de 0,5 cm cu centrul uneori radiotransparent. - calcificri hepatice i splenice mici, rotunde, multiple, diseminate. Reprezint sechele a unor procese inflamatorii diseminate de etiologie TBC, fungic, histoplasmatic. - enterolii - se formeaz n jurul unui corp strin. - coproliii sau fecaliii - calcificarea glandelor suprarenale se produce n boala Addison, lipidosis sau boala Wolman (suprarenale mrite n dimensiuni, calcificate difuz) - chiste calcificate, chiste hepatice, chiste simple care au, de obicei, peretele calcificat lund aspect inelar; chiste dermoide (conin calcificri pariale sau dini rudimentari, restul fiind esut grsos ceea ce confer chistului o structur mai puin dens) - calcificri ale fibroamelor uterine, chistadenocarcinoamelor, neuroblastoamelor (se dezvolt din esutul adrenalian), carcinoamelor renale, carcinoamelor gastrointestinale, carcinoamelor vezicii urinare - calcificri ale vaselor deferente - calcificri n peritonita meconial
228

PNEUMOPERITONEUL - prezena aerului liber n cavitatea peritoneal. Se evideniaz pe radiografiile n poziie vertical ca o zon transparent semilunar, localizat sub una sau ambele cupole diafragmatice. Cantitatea de aer poate fi foarte mic aprnd ca o linie discret, curbliniar subdiafragmatic, sau foarte mare atingnd o nlime de 4-5 cm.

Fig. 162 Pneumoperitoneu

n radiografiile efectuate n decubit lateral stng, imaginea trebuie cutat ntre faa lateral a ficatului i peretele costal, iar n cele efectuate n decubit dorsal cu raza orizontal i film lateral - periombilical sau ntre ansele intestinale care apar bine conturate de aerul dintre ele. Cauzele pneumoperitoneului sunt multiple: perforaii ale unui ulcer gastric sau duodenal, traumatisme ale tractului digestiv, (seciuni sau rupturi ale segmentelor conintoare de aer). Intervalul ntre perforaie sau ruptur i apariia aerului abdominal este variabil, dependent de mrimea i localizarea soluiei de continuitate. n 25% din cazurile de ulcer perforat este posibil ca pneumoperitoneul s nu se vizualizeze. Alte cauze ale pneumoperitoneului: perforaia unui carcinom gastric, al colonului, a unui diverticol, insuflaia aeric a trompelor, dup operaii celioscopice, laparotomie, laparoscopie, pneumoperitoneul diagnostic, idiopatic (fr o cauz aparent). Pneumatoza chistic intestinal, rar ntlnit n practica medical, poate produce, de asemenea, pneumoperitoneu. ABCESELE SUBDIAFRAGMATICE Abcesele subdiafragmatice sunt localizate mai frecvent n dreapta. Semne radiologice: - iniial se observ o ascensiune a cupolei diafragmatice i hipomobilitatea ei - inflamaia pleurei bazale cu formarea unei cantiti mici de lichid n sinusul costodiafragmatic (pleurezie prin simpatie)
229

- prezena aerului sub forma unor zone de transparen localizate deasupra lichidului crend imagine mixt hidroaeric. CORPII STRINI RADIOOPACI Examenul radiologic simplu al abdomenului poate evidenia prezena unor corpi strini radioopaci n tractul digestiv sau nafara lui. Obiectele pot fi introduse accidental sau voluntar. Cele metalice se evideniaz cel mai bine avnd o densitate crescut. Examenul radiologic confirm prezena corpului strin, felul lui i urmrete pasajul sau oprirea lui ntr-un anumit segment digestiv cnd indic necesitatea interveniei chirurgicale.

Fig. 163 Corp strin metalic intraabdominal

7.2 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A AFECIUNILOR TUBULUI DIGESTIV Bolile tubului digestiv produc modificri complexe care, didactic, pot fi sistematizate astfel: MODIFICRI FUNCIONALE

230

TULBURRILE TONUSULUI. Tonusul este o funcie contractil care contribuie la determinarea formei, volumului, umplerii i a evacurii unui organ. Tulburrile de tonus pot avea o cauz local sau general. Aspectele radiologice ale distoniei sunt: a. HIPERTONIA caracterizat prin volum i calibru redus al organului examinat; pliuri de mucoas apropiate, peristaltic precoce, evacuare accelerat b. HIPOTONIA se traduce radiologic prin volum mrit, aplatizarea pliurilor mucoasei, peristaltic tardiv, redus, evacuare ntrziat. c. ATONIA aceleai semne ca la hipotonie, mai accentuate. Organul este mult mrit n dimensiuni, lipsit complet de peristaltic, evacuare mult ntrziat. Tulburrile de tonus descrise pot interesa un segment, sau mai multe, uniform sau alternnd cu zone normale. TULBURRILE PERISTALTISMULUI (dischinezia) a. HIPERCHINEZIA b. HIPOCHINEZIA c. ACHINEZIA SPASMUL Spasmul reprezint starea de contractur a unui grup de fibre musculare, sfinctere; poate fi total, regional, local, deobicei de lung durat. Un aspect particular al spasmului prelungit l constituie achalazia. Ea se datorete unor leziuni ale celulelor ganglionare ale plexului mienteric. Achalazia este ntlnit la diferite nivele ale tubului digestiv, explicnd patogenia unor boli ca dilataia idiopatic esofagian (cardiospasmul idiopatic), hipertrofia piloric infantil, megacolonul congenital (boala Hirschprung). TULBURAREA FUNCIEI DE EVACUARE Evacuarea accelerat este observat n hipertonii sau n incontinene sfincteriene care apar n infiltraiile inflamatorii dar mai ales tumorale. Alteori tulburarea sficterian se produce reflex datorit unor cauze situate la distan (colecistit, apendicit, anexit, etc.). Evacuarea ntrziat o ntlnim n hipotonii, stenoze funcionale i organice, periviscerite, invaginaii intestinale, obstacole mecanice. TULBURAREA FUNCIEI SECRETORII Examenul radiologic poate aprecia numai creterea secreiei. Ea se recunoate prin opacifierea neomogen i scderea opacitii suspensiei baritate. Lichidul de hipersecreie se formeaz n timpul examenului, spre deosebire de lichidul de staz care este prezent n momentul administrrii bariului La nivelul intestinului, existena secreiei i aerului semnific, de
231

obicei, o stare patologic i se explic prin scderea funciei de absorbie, hipersecreie, ntrzierea tranzitulu. MODIFICRILE MORFOLOGICE 1. MODIFICRI DE SITUAIE I POZIIE. Se pot face pe diferite axe: longitudinal, transversal, sagital sau prin combinarea acestora. Ele pot fi produse prin mpingere extrinsec (hepatosplenomegalii, hidronefroze, procese tumorale), atragere - tracionare (atelectazie, aderene periviscerale), relaxarea elementelor de susinere a organelor i atonie. 2. MODIFICRI DE FORM I VOLUM. Pot fi totale sau pariale att prin factori extrinseci (mpingere, tracionare), ct i prin factori intrinseci, cicatriciali (ulcer) sau infiltrativi - tumorali (schir gastric). 3. MOBILITATEA. Este un element care poate fi evideniat numai radioscopic. Creterea mobilitii poate fi observat n malformaiile congenitale (duoden mobil, mezenter comun), n relaxrile elementelor anatomice de susinere i fixare (mobilitatea unghiurilor colice). 4. MODIFICRI DE CONTUR. n examinarea unui contur de organ trebuie s urmrim dac el este vizibil n totalitate sau parial, dac el este regulat, neregulat, net sau ters, suplu sau rigid. Sistematizarea modificrilor radiologice de contur ale tractului digestiv poate duce la o clasificare a acestora n trei categorii: - imagini de contur cu plus de umplere baritat, - imagini de contur cu minus de umplere baritat, - imagini cu contur rigid. Imagini cu plus de umplere baritat traduc existena unor modificri anatomopatologice parietale i anume: relaxri sau traciuni limitate parietale (diverticolii) i procese ulcerative de tipul niei benigne sau maligne. a. diverticolul reprezint o expansiune parietal format din toate straturile peretelui organului afectat (diverticol congenital) sau numai din seroas sau mucoas (diverticol ctigat). Diverticolii pot fi organici (congenitali i ctigai) sau funcionali. Diverticolii ctigai pot fi de pulsiune, traciune sau funcionali. Diverticolii de pulsiune au form rotund - ovalar, contur net, baz de implantare mic, de obicei fiind pediculai ; la nivelul pedicolului se pot vedea pliurile de mucoas care se continu n diverticol. Pot fi unici sau multipli, afectnd un organ sau mai multe, constituind n acest caz diverticuloza. Diverticolii de traciune au o form triunghiular sau conic. Conturul lor este neregulat, cu o baz mare de implantare. Diverticolii funcionali se datoresc unor tulburri de inervaie,
232

cu slbirea musculaturii peretelui. Cnd presiunea intacavitar crete, apare radiologic o proeminen diverticular ; aceti diverticoli sunt de obicei multipli i dispar la antispastice. b. nia reprezint imaginea bariului care a ptruns ntr-o ulceraie a peretelui unui segment al tubului digestiv; poate apare sub dou aspecte dup cum este proiectat fa de fascicolul de raze - din profil sau din fa. Imaginea de plus de umplere care depete conturul segmentului cnd ulceraia parietal este proiectat tangenial corespunde aspectului de profil al niei. Cnd ulceraia este proiectat ortograd, aspectul este de opacitate rotund i corespunde imaginii niei de fa. Nia, ca expresie radiologic a ulceraiei, poate fi benign sau malign. NIA BENIGN este frecvent la nivelul stomacului i al bulbului duodenal, dar o putem ntlni i la esofag sau intestin. Caracterele radiologice ale niei benigne sunt urmtoarele: nia benign proemin din conturul organului; este frecvent pediculat; contururi nete, de obicei regulate ; n jurul niei exist o imagine lacunar regulat, dat de edemul periulceros. La nia de fa, edemul apare ca o zon clar, inelar, realiznd imaginea de cocard; pliurile de mucoas converg ctre ni i se pot urmri pn aproape de marginea niei dup tratament antiulceros, nia trebuie s se remit complet. La examenul unei niei trebuie s precizm localizarea, forma, dimensiunile, modul de opacifiere (omogen sau neomogen) i aspectul mucoasei din jurul niei. NIA MALIGN este expresia radiologic a cancerului ulcerat. Ea are unele caractere care permit numai rareori, diferenierea de o ni benign. Nia malign nu proemin din conturul organului, este de obicei mare, fundul niei poate fi rectiliniu, bombat, n platou sau neregulat. Nia poate fi situat n acelai plan cu profilul conturului, ori sub acesta (nia ncastrat) sau s fie situat ntr-un defect de umplere (ni n lacun). n jurul niei maligne se poate constata prezena unor imagini lacunare, pliurile mucoasei din jur sunt rigide, nu dispar la compresiune i se opresc la distan de ni. Tratamentul de prob nu reduce dimensiunile niei.
Imagini cu minus de umplere baritat sunt denumite i imagini lacunare sau defecte de umplere. Ele reproduc radiologic procese anatomopatologice variate i anume: procese tumorale benigne (polipi, 233

miom, fibrom, papilom) sau maligne (cancer vegetant), procese netumorale: inflamaii ale mucoasei (gastrita lacunar), varice, resturi alimentare, corpii strini, coninut fecal sau aeric n intestin. LACUNA BENIGN se caracterizeaz prin urmtoarele aspecte : form geometric bine precizat (rotund, oval) ; contururi regulate, nete pliuri nentrerupte, mpinse sau deviate ; conturul organului afectat este pstrat, cu peristaltic prezent ; evoluia imaginii este lent i nu afecteaz starea general a pacientului Exist posibilitatea ca unele tumori benigne s degenereze malign. LACUNA MALIGN corespunde formei vegetante a cancerului; forma sa este variabil, conturul policiclic, neregulat, ters. La periferia lacunei se constat imaginea de semiton, care trebuie tradus radiologic printr-o zon de tonalitate intermediar ntre cea a prilor moi i a opacitii bariului nconjurtor; ea se datorete stratului mai subire de bariu ntre peretele sntos i cel din jurul tumorii. Pliurile de mucoas, ntrerupte la distan de lacun, sunt rigide, dezorientate i nu dispar la compresiune. Semnele descrise se amplific rapid de la un examen la altul, iar starea bolnavului este afectat profund. 5. RIGIDITATEA SEGMENTAR. Este exrpresia radiologic a lipsei undelor peristaltice pe o zon limitat. Substratul anatomopatologic poate fi o infiltraie inflamatorie (ulcer) sau malign. Aspectul corespunde unei zone liniare, care la examenul radioscopic este srit de undele peristaltice i este asemnat cu al unei scnduri care plutete pe valuri. Rigiditatea segmentar benign se observ n zonele cu localizare mai frecvent ulcerului, adic mica curbur gastric. Poate fi nsoit i de alte semne ale ulcerului ca scurtarea micii curburi, convergena pliurilor, descentrarea pilorului. Rigiditatea segmentar malign se aseamn cu cea benign ns la nivelul zonei respective sunt observate i alte modificri cum ar fi neregulariti i tergeri de contur. Rigiditatea malign nu scurteaz curbura pe care este situat; ea poate fi situat la nivelul curburii respective sau s fie retras din contur (ncastrat). Rigiditatea ncastrat, apare ca o mic depresiune a conturului avnd fundul liniar, rigid i pereii laterali drepi, rigizi. 6. MODIFICRILE MORFOLOGICE ALE RELIEFULUI. n mod normal, mucoasa diferitelor segmente ale tubului digestiv are aspecte diverse i ea se poate modifica continuu datorit autoplasticii. La intestin, variabilitatea aspectului mucoasei n funcie de stare fiziologic a ansei respective este maxim.
234

Modificrile patologice ale morfologiei mucoasei pot fi sistematizate n: modificri de dimensiuni - pliuri hipertrofiate prin edem, infiltraie inflamatorie cronic sau tumoral; pliurile atrofice din unele procese inflamatorii care afecteaz profund peretele sau unele boli careniale; modificri de orientare - pliuri deviate ntlnite n tumori benigne sau compresii extrinseci; pliuri convergente caracteristice proceselor cicatriciale, ulceroase; pliuri neregulate observate n afeciunile inflamatorii (esofagite, gastrite, colite); pliuri ntrerupte n procesele tumorale maligne care infiltreaz mucoasa i submucoasa. Pliurile se ntrerup la oarecare distan de tumor, sunt rigide i fr autoplastic. 7.3 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR FARINGO-ESOFAGIENE METODE DE EXAMINARE: RADIOGRAFIA TORACIC: - efectuat n diferite incidene precede celelalte examinri. Ea furnizeaz o serie de detalii care pot sugera o modificare a faringo-esofagului. Examenul toracelui i coloanei vertebrale poate evidenia leziuni (malformaii, abcese osifluente, tumori) ce pot induce modificri ale esofagului. Examenul plmnului poate explica unele modificri de poziie esofagiene, traciuni sau mpingeri ale esofagului prin procese de vecintate. Astfel, acesta poate fi atras de partea segmentului atelectaziat sau a zonelor de fibroz pulmonar, dup pneumectomie. Cordul i vasele, datorit relaiilor de vecintate, pot produce compresiuni sau mpingeri ale esofagului. Astfel, atriul stng dilatat, anevrismele aortice, malformaii ale arterei pulmonare comprim i mping posterior esofagul. Examenul toracic evideniaz o lrgire a mediastinului n: diverticol Zenker, leiomiom esofagian, infiltraie tumoral periesofagian, diverticoli, megaesofag, tumori mediastinale care invadeaz secundar esofagul. Imagine hidroaeric n mediastinul posterio - inferior sugereaz o hernie hiatal. Bula de gaz a stomacului, mic, se observ n cancerul de esocardiotuberozitate. De asemenea, pot fi vizualizai corpi strini radioopaci, emfizemul mediastinal n perforaiile esofagului. EXAMENUL ESOFAGULUI CU BARIU Examenul baritat se poate face n contrast simplu utiliznd o densitate medie (50-60w/v) sau n contrast dublu - n acest caz bariul concentrat 200w/v se asociaz cu prafuri efervescente formate din
235

bicarbonat de sodiu i acid tartric sau citric. Este indicat utilizarea bariului micronizat care nu sedimenteaz, precum i adaosul de substane adezive (guma arbic, caboximetilceluloza, ulei de parafin). Mai sunt utilizate i tabletele de bariu dup formula Bertrand (sulfat de bariu, magnezie calcinat i gum arabic) sau past baritat. n unele situaii, se utilizeaz un amestec de bariu cu alimente. Substanele hidrosolubile sunt indicate atunci cnd suspectm o perforaie. Ele irit mucoasa traheobronic i nu sunt indicate n fistule sau aspiraii traheale. n examinarea faringelui i esofagului se recomand utilizarea de modificatori de comportament. Antispasticele produc hipotonie, ncetinesc peristaltica i tranzitul, combat spasmul favoriznd studiul reliefului mucos, evidenierea diverticolilor care au un colet subire, a herniei hiatale, a refluxului gastroesofagian. Cele mai utilizate sunt: papaverina (10mg), atropin (2mg), nitroglicerin, buscopanul (i.v. 20-25 mg), scobutilul. Mecholilul (parasimpaticomimetic 5-10 mg) produce hipersecreie salivar, contracii vii ale segmentelor suprasfincteriene, creterea presiunii intraluminale. Testul este utilizat pentru diagnosticul achalaziei fiind negativ la normali. EXAMENUL ESOFAGULUI Examenul esofagului comport anumite dificulti tranzitului rapid i situaiei sale n mediastinul posterior. datorit

Fig. 164 Examenul esofagian normal baritat

Relieful mucos se examineaz cu past baritat dup ce bolul baritat a tranzitat esofagul n poziie vertical, incidene A-P, profil - pentru
236

regiunea cervical, OAS, OAD, OPS, OPD, pentru esofagul toracic. Cardia trebuie examinat att n inciden de fa ct i n inciden de profil mai ales OAS. Manevrele Valsalva i Muller sunt utilizate ntruct ele ncetinesc tranzitul, cresc tonusul i destind peretele. Explorarea trebuie completat cu examenul n decubit dorsal i Trendelenburg, poziii ce faciliteaz o analiz mai atent a modificrilor funcionale i morfologice, fcnd posibil studiul peristalticei. EXAMENUL REGIUNII ESOCARDIOTUBEROZITARE Regiunea esocardiotuberozitar trebuie examinat cu deosebit atenie fiind sediul unei patologii deosebit de importante care ar putea fi omis la examenul n fug prin tranzit baritat. EXAMENUL BARITAT N DUBLU CONTRAST Are o valoare deosebit prin posibilitatea evidenierii leziunilor de dimensiuni mici. Dup efectuarea radiografiilor cu substan baritat, bolnavului i se administreaz o poiune sau pudr efervescent format din acid tartric i bicarbonat de sodiu, pe care trebuie s o sug. RADIOCINEMATOGRAFIA ESOFAGULUI ENDOSCOPIA ESOFAGIAN BIOPSIA I CITODIAGNOSTICUL COMPUTER TOMOGRAFIA - este util pentru aprecierea extensiei mediastinale a carcinoamelor esofagiene, a leiomiomului, a existenei adenopatiilor i a metastazelor la distan. IRM IZOTOPII RADIOACTIVI ECHOGRAFIA ENDOLUMINAL ANATOMIA RADIOLOGIC NORMAL Esofagul continu faringele. El se extinde de la nivelul strmtorii faringoesofagiene pn la nivelul stomacului. n drumul lui, transverseaz regiunea cervical, mediastinal posterioar i abdominal. Are o lungime de 25cm, o form tubular fiind format din mai multe segmente: cervical, toracic, i abdominal. Calibrul lui nu este uniform; exist unele zone fiziologice de ngustare: strmtoarea superioar sau gura Killian, strmtoarea aortic, strmtoarea bifurcaiei traheei, strmtoarea diafragmatic. Limita inferioar a esofagului este reprezentat de cardie care este situat n stnga vertebrelor T10-T12.
237

Unghiul Hiss indic locul cardiei i este marcat spre lumen de valvula Gubaroff. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE ESOFAGULUI CARDIOSPASMUL Este o stare de contractur a jonciunii esogastrice care ntrerupe complet tranzitul. El este produs de un reflex local sau la distan. Poriunea terminal a esofagului este ngustat axial cu contururi netede. Esofagul supraiacent este dilatat uneori foarte mult. Umplerea se face de jos n sus. Exist lichid de staz. Undele peristaltice sunt vii, frecvente dar ineficiente. Staza esofagian dureaz 3-4 ore. Cardia se destinde la un moment dat producndu-se evacuarea ntregului coninut esofagian (legea totul sau nimic). Aceast particularitate a evacurii esofagului difereniaz cardiospasmul de achalazie.

Fig.165 Cardiospasmul

ACHALAZIA Achalazia este o stare de permanent contracie a cardiei care produce dilatarea esofagului supraiacent. Se consider c spasmul cardiei este consecina inhibiiei relaxrii musculaturii sfincteriene datorit absenei plexului mienteric Auerbach la acest nivel.

238

Fig. 166 Dilatare esofagian marcat n achalazie

A mai fost incriminat n producerea achalaziei, o hipersensibilitate la gastrin endogen care produce creterea tonusului sfincterului. Scderea efectului gastrinei produce insuficien sfincterian. Stagnarea alimentelor la nivelul esofagului determin un proces inflamator al mucoasei cu lichid de staz. Aceasta poate produce o aspirare traheal a coninutului esofagian, ceea ce induce modificri inflamatorii cronice de tip alveolar sau interstiial.

Fig. 167 Achalazia

Imagistic, la examenul cu bariu, cardia apare mult ngustat cu contururi bine delimitate, netede, cu pliuri paralele, centreaz segmentul supraiacent. Esofagul toracic este dilatat n grade variabile uneori foarte mult i depind contururile mediastinului.
239

Concomitent esofagul se alungete i se cudeaz. Undele peristaltice iniial sunt frecvente, profunde, dar ineficiente. Evacuarea este lent n cantitate mic. Staza esofagului constituie un factor favorizant al esofagitei. Pliurile inflamate i pierd dispoziia normal. Existena lichidului de staz determin depunerea bariului sub form de flocoane. MODIFICRI DE TRAIECT I CALIBRU ALE ESOFAGULUI PRIN CAUZE EXTRINSECI Esofagul este nconjurat pe tot traiectul sau de organe cervicale, toracice i paradiafragmatice a cror suferine se pot repercuta asupra aspectului morfologic i funcional. Deplasrile esofagului pot fi produse de: afeciunile tiroidei (hipertrofie), afeciuni pleuropulmonare (fibroze, atelectazie), tumori mediastinale (ganglioni, etc.) afeciuni ale cordului i vaselor mari (artera lusoria, dilaterea AD, AS; a tuturor cavitilor cardiace), anevrisme aortice, ectazia aortic, malformaii (arc aortic pe dreapta, abcese reci, neorinom, meningocel) etc. ANOMALII CONGENITALE ATREZIA ESOFAGIAN Atrezia esofagian poate fi total - eventualitate mai rar - sau parial STENOZA ESOFAGIAN Reprezint o ngustare n grade variabile a lumenului esofagian. De obicei, ea cuprinde un segment mai scurt al esofagului. DUPLICAIA ESOFAGIAN DIVERTICOLII ESOFAGIENI Diverticolii esofagieni sunt leziuni frecvente ale esofagului. Ei pot fi congenitali fiind formai de toate straturile peretelui esofagian sau dobndii - reprezentnd hernii ale mucoasei prin zone slabe ale peretelui esofagian. Din punct de vedere al mecanismului de producere, distingem diverticoli de pulsiune i de traciune.

240

Fig. 168 Diverticolii esofagieni

Ei se localizeaz mai ales n treimea medie a esofagului toracic. Diverticolul Zenker reprezint o form particular, fiind un diverticol de pulsiune localizat n apropierea jonciunii faringoesofagiene la nivelul peretelui posterior. Triunghiul Leimer reprezint un punct slab al acestei regiuni care favorizeaz protruzia mucoasei. El poate atinge dimensiuni mari de 8-10cm. Cnd este plin, comprim i ngusteaz lumenul esofagian. Diverticolii din 1/3 medie a esofagului toracic sunt n majoritatea de traciune, sunt localizai n regiunea hilar i se formeaz prin traciunea esofagului de ctre aderenele fibroase ganglionare. n apropiere, se pot evidenia ganglioni hilari calcificai. Diverticolii din 1/3 inferioare sunt n majoritate de pulsiune. Diverticolul epifrenic se localizeaz la nivelul ampulei epifrenice. El poate avea dimensiuni mari i poate reteniona SDC (fig.169). n rare cazuri, diverticolii se formeaz intramural n sinusurile Rokitenski-Aschoff i au dimensiuni mici. Diverticolii funcionali sunt determinai de contraciile teriare care au un aspect disecant

241

Fig. 169 Diverticol epifrenic

Imagistic, diverticolul apare ca un plus de substan ce iese din contur i este legat de esofag printr-un pedicol. El are o form rotundovalar cnd mecanismul de formare este prin pulsiune sau triunghiular cnd se formeaz prin traciune. Este bine delimitat i are o structur omogen. n repleie, bariul poate rmne n punga diverticular cteva ore i, mpreun cu aerul, realizeaz un nivel hidroaeric. Cnd apare procesul inflamator - diverticulita - conturul formaiunii devine neregulat iar coninutul neomogen. TUMORILE ESOFAGIENE TUMORILE BENIGNE Polipii esofagieni sunt rar semnalai n literatur. Leiomioamele, leiomiosarcoamele au origine n stratul muscular i au o dezvoltare extraluminal predominant putnd ajunge la dimensiuni apreciabile. Mucoasa esofagian este intact. Lumenul esofagian este ngustat. Imagistic, tumorile benigne produc lacune bine delimitate cu peretele suplu care formeaz un unghi ascuit cu peretele esofagian normal. Pliurile esofagiene sunt prezente, suple i ocolesc masa tumoral. Tumorile dezvoltate nafara peretelui produc lacune concave care ngusteaz excentric lumenul esofagian. Cele de dimensiuni mari formeaz o mas tumoral care depete mediastinul vizualizndu-se pe radiografiile toracice. TUMORILE MALIGNE CARCINOAMELE
242

Carcinoamele afecteaz, de obicei, un segment limitat al esofagului (12-15 cm). Pot fi localizate oriunde la nivelul esofagului. O atenie deosebit trebuie acordat jonciunii esocardiotuberozitare. n aceste localizri, n stadii avansate, este greu de precizat punctul de plecare esofagian sau gastric Aspectul imagistic este dependent de forma anatomo-patologic. Carcinoamele vegetante realizeaz o imagine lacunar cu contur neregulat avnd pinteni i semitonuri. Ele sunt situate pe un contur al esofagului. Peretele este rigid, pliurile mucoase sunt ntrerupte.

Fig. 170 Cancer vegetant esofagian

Cnd tumora se extinde cuprinznd ntreaga circumferin, se produce stenoza care are urmtoarele caracteristici: este excentric, are un contur neregulat, pliurile mucoasei sunt ntrerupte, conturul superior i inferior protrud n lumenul normal.Tumora se poate ulcera i, n acest caz, apare nia n lacun. Esofagul supraiacent este moderat dilatat. n localizrile superioare, aspiraia traheal a coninutului esofagian este posibil. Carcinomul esofagului cervical produce o cretere a opacitii esutului moale prevertebral i mpingerea anterior a traheei. Lumenul esofagian este situat n centrul masei de esut moale. Aceasta constituie elementul de difereniere cu invazia extrinsec a esofagului. Uneori se produc fistule esotraheale sau bronice.

243

Fig 171 Fistula eso-bronic

Carcinoamele infiltrative ngroa peretele esofagian producnd o stenoz axial, cu contururi netede, regulate rigide, fr unde peristaltice, pliuri infiltrate. Trecerea spre zona normal se face brusc, n treapt.

Fig. 172 Neoplasm esofagian infiltrativ

ESOFAGITELE ESOFAGITELE CAUSTICE Ingestia accidental sau voluntar de substane caustice - acizi sau baze - produce o inflamaie eroziv a peretelui esofagian. n faza acut, nu se recomand explorarea imagistic. Dup aproximativ 6 luni, evoluia leziunii este complet, procesele de fibroz i scleroz determinnd stenoza.
244

Dup acest interval de timp, prin examinarea cu bariu se pot face aprecieri asupra existenei, localizrii i gradului procesului de stenoz Imagistic se observ o ngustare a lumenului esofagian.

Fig.173 Stenoz esofagian postcaustic

Zona de stenoz cuprinde un segment lung, localizat de obicei sub strmtoarea aortic. De cele mai multe ori este asociat cu stenoza gastric antral. Alteori se pot forma stenoze multiple, etajate. Esofagul supraiacent este dilatat, n plnie. ULCERUL ESOFAGIAN Ulcerul esofagian se ntlnete n asociere cu esofagita, hernia hiatal i sindromul Barrett. Radiologic, se observ un plus de substan de mrime variabil, extins mai mult n suprafa dect n profunzime. Pliurile mucoase sunt ngroate, convergente. Spasmul produce o ngustare inconstant a lumenului esofagian. Cu timpul, se produce fibroza parietal aspectul imagistic fiind similar celui descris anterior.

245

Fig. 174 Ulcerul esofagian

Exist i forme de ulcer esofagian cu cardia relaxat cnd se observ apariia refluxului gastroesofagian. VARICELE ESOFAGIENE Varicele esofagiene sunt dilataii de tip varicos ale venelor esofagiene, reprezentnd una din cile de derivaie colateral n ciroza hepatic. Ele se mai pot observa la nivelul fornixului, v. splenice, v. retroperitoneale. Se pun n eviden prin splenoportografie.

Fig. 175 Varicele esofagiene

Pentru a fi vizualizate, este necesar turgescena lor. n acest scop, examenul cu bariu trebuie fcut n poziie Trendelenburg, cu manevra
246

Valsalva. Imaginea este caracteristic : lacune multiple, bine delimitate, avnd dimensiuni variabile, localizate n 1/3 inferioar a esofagului realiznd un aspect de ciorchine sau de fagure de miere. Cnd sunt localizate periferic, contururile esofagului sunt neregulate. CORPII STRINI ESOFAGIENI Corpii strini esfagieni sunt pui n eviden prin esofagoscopie, care constituie n acelai timp i metod terapeutic. Corpii strini pot fi radioopaci i radiotranspareni. Cei radioopaci - metale sau oase se vizualizeaz prin radiografie simpl - care precizeaz existena, localizarea i progresiunea corpului prin esofag. Corpii strini radiotranspareni se vizualizeaz prin tranzit baritat. Dac sunt mari, produc o oblitarare a lumenului esofagian care, uneori, poate fi confundat cu cu un carcinom. Dac dimensiunile corpului sunt mici exist cteva semne de suspiciune - o ntrziere a tranzitului unei mase solide baritate sau a unei buci de vat mbibat cu bariu n zona corpului strin. Corpii strini pot perfora esofagul i produce abcese periesofagiene care se vizualizeaz bine la examenul CT. Ele apar ca mas cu densitate de esut moale, cu contururi difuze, neomogene, cu bule de gaz localizate cervical. n perforaiile esofagului toracic, mediastinul apare lrgit cu linii aerice marginale. SCLERODERMIA n sclerodermie esofagul este, la nceput, dilatat moderat, lipsit de unde peristaltice, cardia, aton, permite producerea refluxului gastro -esofagian. Tranzitul esofagian este lent. Dei bariul tapeteaz o perioad lung de timp pereii esofagieni, el trece fr dificultate prin cardie n stomac. mpreun cu aerul nghiit, realizeaz imaginea de esofag de sticl.

247

Fig. 176 Sclerodermia esofagian

n stadii tardive, se pot produce ngustri ale calibrului. Acestea sunt situate deasupra diafragmului i sunt scurte. ESOFAGUL OPERAT Datorit progreselor realizate n terapia intensiv, chirurgia esofagului s-a dezvoltat vertiginos, astzi fiind posibile intervenii chirurgicale de mare amploare cu o rat mic a mortalitii. Evoluia postoperatorie imediat i tardiv este apreciat prin examen radiologic. La nivelul esofagului se pot efectua cele mai variate tipuri de intervenii chirurgicale: ncepnd de la cele mai simple: esofagocardiomiotomia, cardioplastia, rezecii de cardie, diverticulectomie, rezecie esogastric cu anastomoza esoantral (n ulcerul esofagian) i terminnd cu operaiile complexe de esofagoplastie. Acestea din urm, pot fi presternale sau retrosternale. Ele se pot efectua cu tub cutanat, intestin subire, colon, marea curbur a stomacului. Controlul radiologic implic 2 perioade: perioada imediat postoperatorie perioada tardiv Esofagul plastic normal trebuie considerat acela care la examenul radiologic prezint o bun funcionalitate, tranzit liber, fr cuduri, bride i are un calibru normal. Relief mucos este caracteristic organului cu care s-a efectuat plastia.
248

Fig. 177 Esofagoplastii cu intestin subire respectiv colon

7.4 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR STOMACULUI 7.4.1 METODE DE EXAMINARE Introducerea fibroscopiei endoscopice n diagnosticul suferinelor gastrice a modificat algoritmul metodelor imagistice. Avnd o senzitivitate mult mai mare dect examenul cu bariu ea este preferat. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL poate evidenia: prezena pneumoperitoneului n cazul perforaiei sau a soluiilor de continuitate ale peretelui gastric (seciuni, rupturi) prezena aerogastriei prezena corpilor strini radioopaci ngroarea pereilor gastrici (n schir) dilatarea i hipersecreia gastric (dilataia acut a stomacului, stenoza piloric) RADIOGRAFIA CU SUBSTAN DE CONTRAST Pentru examenul stomacului cu contrast simplu se utilizeaz sulfatul de bariu n concentraie de 50-60 % w/v n cantitate de 200-300ml. Pentru
249

explorarea n dublu contrast, concentraia trebuie mrit la 200 w/v. Substanele hidrosolubile Gastrografin sau Hypaque (50%)- sunt indicate n perforaiile gastrice, dup intervenii chirurgicale gastrice atunci cnd sunt suspicionate complicaii imediate (edem al gurii de anastomoz, invaginaia anselor n gura de anastomoz, dezunirea suturilor, fistule).Aerul coninut n stomac sau degajat prin ingestia pulberelor efervescente poate constitui, singur, un element de contrast care s pun n eviden compresiuni extrinseci, ngrori parietale, etc. Pentru ameliorarea explorrii, n vederea obinerii unui randament diagnostic maxim, sunt utilizate droguri care s combat spasmul fcnd mai bine vizibile leziunile. Dintre antispasticele utilizate menionm: Buscopanul, Probanthina (propantheline bromide) n doze de 30-60 mg. i.m., Glucagonul, Scobutilul i.v., Atropina i.v. sau i.m..Ele produc hipotonie, hipoperistaltism la 5-10 minute dup administrare avnd o durat de aciune de 15-20 minute. Pentru confirmarea sau infirmarea existenei unei zone rigide a peretelui gastric, se recomand examenul farmacodinamic cu droguri peristaltogene (Metoclopramid 10-40 mg. i.v.). Tehnica examinrii Investigaia cu SDC nu necesit o pregtire special. Bolnavul trebuie s fie nemncat de 12 ore. La examinarea cu bariu n contrast simplu, se administreaz iniial 2-3 nghiituri din suspensie cu ajutorul creia se studiaz mucoasa n strat subire. Bolnavul este examinat n poziie orizontal, n procubit pentru faa anterioar i decubit dorsal pentru faa posterioar, incidena AP i PA, oblice OAS, OAD. n continuare, bolnavul, n poziie vertical, inger ntreaga cantitate de bariu. Aplicnd compresiunea dozat, se examineaz de sus n jos, toate segmentele stomacului i se fac radiografii seriate i intite n toate incidenele sau, mai bine, spot filme. Se urmrete aspectul morfologic al stomacului precum i cel funcional (tonus, chinetic, evacuare). Examinarea se face att n poziie vertical ct i n poziie orizontal, incidene AP i PA, oblice, laterale. Pentru studiul herniei hiatale, refluxului gastroesofagian i a fornixului se utilizeaz poziia Trendelenburg. Bolnavului i se administreaz cteva nghiituri de bariu pentru a evidenia o hernie hiatal intermitent. Poziia iretului (incidena lateral cu flexia trunchiului, membrele superioare ntinse la vrful pantofului) este de asemenea utilizat pentru aprecierea refluxului i a herniei hiatale. Examinarea n dublu contrast este important pentru vizualizarea suprafeei mucoasei, pliurilor, ariilor gastrice i a leziunilor mici ( ulceraii sau polipi ) de la acest nivel. Se utilizeaz sulfatul be bariu n concentraie
250

mare 200w/v sau asociat cu pulberi efervescente (acid citric, bicarbonat de sodiu sau potasiu). ARTERIOGRAFIA este indicat n hemoragiile acute i cronice n special pentru precizarea sediului hemoragiei i uneori pentru decelarea cauzei i, mai nou, n scop terapeutic ( embolizarea arterei ). ULTRASONOGRAFIA transabdominal sau endocavitar este util n diagnosticul afeciunilor stomacului. Neoplasmele gastrice prin dislocarea i invazia organelor vecine realizeaz imagini caracteristice ecografic. La fel, pot fi diagnosticate adenopatiile i metastazele la distan. Examinarea endocavitar utilizeaz un transducer special adaptat fibroscopului. Este important pentru aprecierea extinderii procesului tumoral n adncime, pe vertical, invadarea organelor vecine, precum i prezena adenopatiilor. COMPUTER TOMOGRAFIA nu este considerat metoda primar pentru decelarea leziunilor gastrice. Ea poate pune n eviden modificri de grosime ale peretelui gastric realizate de tumori (leiomioame, adenocarcinoame, limfoame), extensia i raporturile tumorii cu organele din jur, prezena adenopatiilor i a metastazelor la distan. 7.4.2 ANATOMIA RADIOLOGIC NORMAL A STOMACULUI Stomacul este situat n regiunea epigastric. Forma i poziia lui sunt variabile. La persoanele normostenice are form de crlig, la cele astenice el este alungit avnd forma literei J sau de undi. La obezi, el este orizontalizat, n form de corn de taur. Stomacul n cascad este format dintr-o pung superioar localizat superior i posterior care se umple cu bariu. Cnd aceasta este plin, bariul se revars n poriunea distal, asemeni apei dintr-o cascad. Uneori, cnd poriunea distal este umplut, greutatea acesteia determin dispariia cascadei. Aceast form a stomacului este produs de aerocolia colonului transvers, de un ulcer sau proces infiltrativ al feei posterioare a stomacului; se poate ntlni i la obezi.

251

Fig. 178 Segmentele gastrice A-cardia,1-fornix,2-poriunea vertical, 3-antrul, C-pilorul, D-bulbul duodenal

Stomacul este format din cardie i fornix, corpul stomacului, sinusul gastric, antrul prepiloric, canalul piloric. El are dou curburi: mica i marea curbur i 2 fee; anterioar i posterioar care se suprapun. Cardia reprezint jonciunea dintre esofag i stomac. Pilorul este sfincterul interpus ntre antrul piloric i bulb. El are o lungime de 0,5 - 1 cm, centreaz baza bulbului duodenal i antrul realiznd aa numitul H piloric. Pliurile mucoasei gastrice apar ca zone lacunare separate prin zone liniare de SDC (vile dintre pliuri) dispuse paralel. Mica curbur este neted.

Fig. 179 Aspectul normal al pliurilor gastrice

La 1-2 cm de pilor, se poate evdenia unul sau mai multe pliuri transversale, care traverseaz antrul i mica curbur (pliul prepiloric). La nivelul marii curburi, pliurile devin divergente i o traverseaz transversal. Datorit acestui fapt, marea curbur are un contur neregulat, mai accentuat
252

n poriunea vertical. La nivelul fornixului, pliurile sunt mai groase, dispuse nesistematizat. Cele pericardiale au forma de stea sau de pliu circular care o nconjoar. Examenul n dublu contrast permite evidenierea ariilor gastrice. Aspectul mucoasei poate suferi modificri determinate de autoplastica muscularei mucoasei. Tonusul gastric Tonusul gastric - starea de contractur permanent a musculaturii este dependent de habitusul individual fiind crescut la persoanele stenice i sczut la astenici. Peristaltica Contraciile gastrice ncep n 1/3 superior a stomacului i progreseaz spre pilor, devenind tot mai profunde. 7.4.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE STOMACULUI MALFORMAII CONGENITALE SITUS INVERSUS Stomacul, mpreun cu celelalte viscere abdominale, poate fi situat n partea dreapt a abdomenului. De cele mai multe ori, aceasta este asociat cu inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total. DUPLICAIA GASTRIC Duplicaia este o malformaie foarte rar ntlnit. Dintre cele dou forme, forma deschis a duplicaiei care comunic cu stomacul - este rarisim. Duplicaia nchis, de aspect chistic, se situeaz intramural semnnd cu leiomiomul sau este ataat peretelui gastric fiind greu de diagnosticat radiologic. DIVERTICOLII GASTRICI Diverticolii sunt ntlnii 1 la 1500-2000 de examinri gastrice. Ei sunt localizai subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de esut pancreatic, se pot ulcera i pot perfora. Radiologic, apar ca un plus de substan baritat de form rotund sau ovalar, bine delimitat de dimensiuni variabile, legat de stomac printrun colet. Atunci cnd acesta este ngust, bariul retenioneaz n punga diverticular i dup evacuarea stomacului. STENOZA HIPERTROFIC A PILORULUI Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenital i forma adult.
253

n forma congenital, infantil, simptomele apar imediat dup natere, vrsturile domin tabloul clinic. Stomacul este dilatat i prezint unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este ncetinit. Canalul piloric este ngustat alungit de 1-2 cm, avnd aspect de pilor n paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd muchiul piloric protrude n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze.

Fig.180 Diferite forme de stenoz piloric congenital

Fig. 181 Stenoza piloric la nou-nscut

Ea poate fi decelat i ultrasonografic. Se presupune ca n aceast form exist o deficien congenital a musculaturii longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare. Forma adult, se presupune a fi produs de gastrite sau ulceraii. Semnele radiologice sunt asemntoare cu cele din forma infantil.

254

Fig. 182 Stenoza piloric la adult

MODIFICRI DE POZIIE ALE STOMACULUI Stomacul este localizat n epigastru, avnd fornixul sub cupola diafragmatic. Polul inferior al stomacului are ca limit linia orizontal care trece prin crestele iliace. PTOZA GASTRIC reprezint o deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre fornix i diafragm rmnnd un spaiu liber. Ptoza trebuie difereniat de alungirea gastric, n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul pstrndu-i situaia subdiafragmatic. EVENTRAIA DIAFRAGMATIC - stomacul urmeaz diafragmul fiind ascensionat n cavitatea toracic, ca urmare i modific forma lund aspectul de U inversat. Stomacul poate fi deplasat de masele situate n organele din jur. Hepatomegalia mpinge stomacul la stnga i posterior i amprenteaz mica curbur. Capul pancreatic mrit produce un defect de umplere prin compresiune a antrului gastric (pad sign) pe care-l mpinge n sus i anterior. Procesele expansive ale corpului mping stomacul anterior. Colonul transvers l mpinge superior. Splenomegalia amprenteaz fornixul i marea curbur i l mpinge spre linia median. Orice alt mas abdominal - sarcina, chiste mezenterice, sarcoamele retroperitoneale, anevrismele aortei abdominale, adenomegaliile, procesele expansive renale produc deplasri ale stomacului. HERNIA HIATAL
255

Hernia hiatal reprezint ptrunderea stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul diafragmatic. Hernia poate fi fixat, stomacul meninndu-i n permanen situaia intratoracic sau intermitent. n acest din urm caz, este necesar s facem uz de toate manevrele (Valsalva, poziia Trendelenburg, poziia iretului) pentru a antrena deplasarea stomacului n torace i producerea refluxului gastroesofagian. Pe radiografiile simple toracice, n herniile fixate n torace, se evideniaz o imagine aeric sau hidroaeric localizat n mediastinul inferior i posterior. Examenul cu bariu confirm diagnosticul i precizeaz tipul de hernie.

HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul, mpreun cu cardia, sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, cudat (kinking), orificiul cardial este situat posteromedian. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoz.

HERNIA PARAESOFAGIAN n hernia paraesofagian, cardia are situaie intraabdominal, fornixul herniaz prin hiatus i se altur marginii stngi a esofagului. n acest tip de hernie, refluxul este rar ntlnit. HERNIA CU ESOFAG SCURT Acest tip de hernie seamn cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobndit (esofagite postcaustice, ischemice). STOMACUL TORACIC Este foarte rar ntlnit. Stomacul, n totalitate sau n majoritate, are o situaie intratoracic. Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei, stomacul este rotat de-a lungul axului mare. Complicaiile herniei hiatale sunt: Hemoragia - care poate fi produs de un ulcer n poriunea herniat sau eroziuni superficiale. Obstrucia - se ntlnete n stomacul toracic i este produs prin volvulusul parial sau total de-a lungul axului longitudinal. Esofagita i stenoza esofagian inferioar sunt consecina refluxului. MODIFICRI DE FORM ALE STOMACULUI Forma normal a stomacului este acea de crlig. Ea este dependent de tipul constituional: la astenici are form de J, corpul gastric este alungit,
256

polul inferior cobort sub orizontala care trece prin crestele iliace; la hiperstenici stomacul are form de corn de bou sau corn de taur.

Fig. 183 Diferite tipuri de stomac

Modificrile de form sunt reprezentate de: Stomacul n cascad (fig.184), prezint o pung superioar i posterioar care se umple iniial cu bariu, preaplinul revrsndu-se asemenea unei cascade, opacifiaz restul corpului gastric.

Fig. 184 Stomacul n cascad

Volvulusul gastric (fig.185) reprezint o rsucire permanent sau temporar a stomacului n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial i cardio-spleno-axial. Volvulusul organo-axial const n rsucirea parial sau total a stomacului n jurul axului cardiopiloric. n volvulusul total, faa posterioar devine anterioar, marea curbur ia locul micii curburi. n volvulusul parial, aceast rsucire intereseaz segmentul orizontal al stomacului. n acest caz, la locul de trecere ntre poriunea normal i cea volvulat pliurile mucoasei sunt dispuse n spiral.

257

Fig. 185. Diferite tipuri de volvulus 1, 2 organo-axial, 3 mezenterico-axial, 4-cardio-spleno-axial

n volvulusul mezentericoaxial, stomacul este pliat n jurul axului orizontal, cardia i pilorul fiind situate la acelai nivel. GASTRITELE Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice. Examenul radiologic are posibiliti limitate de diagnostic datorit faptului c modificrile nu sunt patognomonice. n formele cronice putem ntlni 2 aspecte: GASTRITA HIPERTROFIC- prezint pliuri largi separate prin vi nguste, care uneori i pstreaz dispoziia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redus. Uneori hipertrofia este accentuat dnd un aspect pseudopolipoid. Trebuie s fim precaui n interpretarea dimensiunilor pliurilor datorit modificrilor induse de autoplastica muscularei mucoasei. Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptat numai dac ea se menine la examinri repetate i are confirmare anatomopatologic. Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaie patologic mai mare dect cea din fornix, unde pliurile sunt, n mod normal, mai groase. n hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemntoare carcinomului, se indic explorarea chirurgical i rezecia. GASTRITA ATROFIC - este caracterizat prin pliuri nguste sau absente. Eroziunile sau ulceraiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt ns bine evideniate prin fibroscopie. Inflamaia mucoasei gastrice poate fi generalizat sau segmentar.
258

GASTRITA MENETRIER (fig. 186) - este caracterizat printr-o hipertrofie marcat a reliefului mucos cu aspect pseudopolipoid, cu dispoziie anarhic, localizat mai ales n 1/3 medie, implicnd att mica curbur ct i marea curbur.

Fig. 186 Gastrita hipertrofic Menetrier

Ea este considerat stare precanceroas. ULCERUL GASTRIC Ulcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind de 1/5. Se localizeaz la nivelul micii curburi, n 1/3 medie. Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte. Semnele directe: Semnul direct cel mai important este prezena niei (fig.187), imagine de plus de substan de contrast, corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din conturul ipotetic al stomacului Are o form rotund - ovalar i este dispus, de obicei, perpendicular. Din fa (ortograd), nia se prezint ca un plus de SDC rotund, bine delimitat sau ca un inel radioopac cnd are coninut aeric. Mrimea niei este variabil, de la civa mm la 6-8 cm, conturul ei este net, structura omogen. Uneori, poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de Haudeck). De cele mai multe ori, nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i la nivelul feelor.

259

Fig. 187 Nia benign pe mica curbur gastric

Fig. 188 Edemul perilezional Hampton

Fig. 189 Ulcere benigne gastrice

260

Fig. 190 Ulcere pe mica curbur

n jurul niei, exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie lacunar (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul ulcerului). Cnd edemul este foarte pronunat, el poate proemina n lumenul gastric fiind greu de difereniat de imaginea unui carcinom.

Fig. 191 Edemul perilezional-dreapta edem masiv diagnostic diferenial cu nia malign

261

La fel, el poate oblitera baza niei astfel nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul nielor localizate pe feele gastrice, edemul apare ca o zon lacunar care circumscrie nia ca un halou. El are un contur intern net, bine delimitat, conturul extern se estompeaz continundu-se cu mucoasa normal. Semnele indirecte sunt organice i funcionale: Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie marea curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin formarea, la acest nivel, a unui esut fibros cicatricial, realiznd o stenoz gastric excentric care biloculeaz asimetric stomacul (semnul indicatorului). Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale. Poate fi localizat segmentar, n apropierea niei, sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluia spre vindecare, pliurile devin convergente spre ni realiznd o imagine stelat. Spasmul segmentului piloric poate produce, dup o perioad de timp, o ngustare permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare. Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a peretelui gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioar a zonei rigide i se continu la extremitatea ei inferioar. Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger. Evacuarea gastric poate fi accelerat dar de multe ori se ntlnete retenia, mai mult sau mai puin ndelungat, a coinutului. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL NIELOR NIA BENIGN NIA MALIGN - este situat n afara conturului - form de platou, a, menisc, st gastric(excepie n cazul edemului marcat care proemin n lumen), are form oval sau rotund - este bine delimitat, contur regulat - contur neregulat - edemul din jur este fin, neted, - haloul transparent este larg, uniform, nlimea lui scade spre nodular i bine delimitat de periferie peretele gastric i din profil nia endoluminal mpreun cu haloul transparent, nodular, neregulat realizeaz aa numitul meniscus complex descris de Carman. Nia
262

- pliurile dispuse radiar - dimensiunile i localizarea niei nu constituie un element de difereniere - dup o lun de antiulceros nia dispare

are conturul dinspre lumenul stomacului concav dnd impresia unui menisc, dei mai frecvent suprafaa intern e convex - pliurile ntrerupte

tratament - nu reacioneaz la tratamentul antiulceros

TUMORILE GASTRICE TUMORILE BENIGNE POLIPII Polipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic. Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea polipoza este considerat stare precanceroas. Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind cel care precizeaz diagnosticul. Imagistic, polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate, legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai larg i scurt (polip sesil)-fig.192. Cnd se afl n antrul prepiloric, polipul poate prolaba n bulbul duodenal.

Fig. 192 Polipoza gastric 263

Fig. 193 Multiple imagini lacunare-leziuni benigne

La examenul baritat, polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil.

Fig. 194 Polip gastric gigant

LEIOMIOMUL Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact. NEUROFIBROAMELE Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric. Schwanomul se formeaz din teaca neuronal Schwan. Imagistic, ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat (fig. 195). Uneori, tumora se exulcereaz astfel nct apare nia, de obicei, n centrul tumorii realiznd imaginea n roat de automobil.
264

Fig. 195 Neurofibromul

Ca simptom clinic poate apare i n acest caz hemoragia. TUMORILE GASTRICE MALIGNE CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE produc modificri imagistice variabile, corespunztoare tipului anatomo -patologic al tumorii. CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul lumenului gastric.

Fig. 196 Reprezentarea schematic a tumorilor gastrice

265

Fig. 197 Cancer gastric la nivelul fornixului, respective antral

Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un contur neregulat, cu imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i formeaz un unghi ascuit. Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac. Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se poate localiza oriunde la nivelul stomacului, dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral.

Fig. 198 Cancer la nivelul corpului gastric

266

Fig. 199 Cancer masiv gastric

O atenie deosebit trebuie acordat regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt circular, determin o stenoz gastric. CARCINOMUL INFILTRATIV n aceast form, procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un timp ndelungat intact. Iniial, procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast zon este rigid, nu particip la peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei scnduri pe valuri. Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul devenind bilocular (fig.200). Zona de stenoz este axial, contururile sunt netede, regulate, rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate.

Fig. 200 Infiltraia gastric

267

Fig. 201 Cancer infiltrativ gastric-corp gastric, respectiv antral (aspect de linit plastic)

n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz, observm o ngustare a regiunii interesate, rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre regiunea sntoas se face gradual. n formele mai avansate, se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se schirul gastric sau linita plastic malign. Stomacul este mult micorat, tubular (microgastrie), volumul gastric este redus, pereii rigizi, pliurile infiltrative, undele peristaltice sunt absente. Infiltraia sfincterelor le menine destinse astfel nct evacuarea gastric este accelerat. n aceast form biopsia stomacului este echivoc. CARCINOM ULCERATIV Ulceraia se poate produce ntr-o leziune vegetant cnd se observ un plus de substan mare, cu contur neregulat ntr-o lacun, sau ntr-o ngroare prin infiltraie a peretelui. Nia malign (fig. 203) prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de cea benign. n cazurile n care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de util.

268

Fig. 202 Reprezentarea schematic a niei maligne

Fig. 203 Nia malign-nia n lacun

Calcificrile n tumori se produc n leiomiom i adenocarcinoamele mucinoase. 7.4.3 STOMACUL OPERAT Stomacul este supus unor mari varieti de intervenii chirurgicale pe care imagistul trebuie s le cunoasc nainte de a efectua examinarea pentru a interpreta corect o imagine. Procedeele chirurgicale cele mai utilizate sunt: gastrotomia excizia ulcerului gastroenteroanastomoza rezecia gastric subtotal gastrectomia total vagotomia, vagotomie cu piloroplastie, vagotomie cu antrectomie Examinarea stomacului operat se face prin radiografie simpl abdominal i cu SDC hidrosolubil, apoi sulfatul de bariu.

269

n cazul rezeciilor gastrice, refacerea continuitii tubului digestiv se face prin dou tipuri fundamentale de anastomoze: terminoterminal i terminolateral. n anastomozele terminolaterale, poriunea terminal a stomacului este anastomozat cu poriunea lateral a ansei jejunale. Bariul opacifiaz iniial stomacul, trece prin gura de anastomoz n ansa eferent, ansa aferent nu se opacifiaz. n anastomoza terminoterminal - poriunea terminal a stomacului se anastomozeaz cu poriunea terminal a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice. Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale terminolaterale. Sunt descrise n prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuitii tubului digestiv dup gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie fcut n clinostatism i cu concentraii mari i cantiti mici avnd n vedere tranzitul accelerat.

Fig. 204 Anastomoze gastro-intestinale

Fig. 205 Anastomoz gastro-intestinal termino-lateral 270

Dup vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lent, evacuarea gastric ntrziat, exist lichid de staz i resturi alimentare. Opacifierea duodenului n timpul examinrii l difereniaz de o stenoz piloric. Suferinele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv. SUFERINE PRECOCE Edemul gurii de anastomoz - poate aprea la cteva zile postoperator. El determin o ntrziere a trecerii SDC prin gura de anastomoz, unde pliurile sunt ngroate. Cnd acestea sunt mult ngroate, se observ o imagine lacunar, oprirea pasajului gastric poate fi total ceea ce produce o dilatare a stomacului i prezena unui lichid de staz.

Fig. 206 Edem al gurii de anastomoz

Invaginaia anselor la nivelul gurii de anastomoz se produce n cazul anastomozei terminolaterale. Ansa aferent i eferent invaginat, opresc tranzitul i realizeaz o lacun avnd forma cifrei trei inversate. Dezunirea suturilor este o complicaie grav. Radiologic se observ extravazarea SDC n cavitatea peritoneal. SUFERINE TARDIVE Ulcerul peptic - poate s apar ntr-un interval variabil de timp dup intervenia chirurgical. Asistm, clinic, la o recidiv a simptomelor ulceroase. Imagistic, examinnd stomacul cu SDC, vom observa prezena niei. Aceasta este situat, de obicei, la nivelul jejunului n anastomoza terminolateral i la nivelul gurii de anastomoz n cele terminoterminale. Uneori, nia fiind plat i ntins n suprafa, poate fi mascat de pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul este localizat la nivelul jejunului producnd ngustarea lumenului.

271

Fig. 207 Ulcerul peptic postanastomotic

Gastrita bontului Gastrita bontului este frecvent ntlnit. Ea poate cuprinde tot bontul sau poate fi localizat la nivelul gurii de anastomoz (stomit). Radiologic, se observ pliuri mari care de multe ori i pierd orientarea normal. Sindromul de ans aferent n mod normal, ansa aferent nu trebuie s se umple cu bariu. n sindromul de ans aferent, aceasta este dilatat, opacifiat n totalitate, mucoasa este hipertrofiat, exist micri de brasaj. Dup 15 - 20 min, unde peristaltice puternice reuesc s evacueze coninutul. Clinic, bolnavul prezint dureri colicative 15 - 20 min, localizate n hipocondrul drept. Sindromul postprandial precoce i tardiv Clinic, bolnavii prezint semne vegetative, stare de ru general, tremurturi, astenie. Tranzitul intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec n 15 -20 min, undele peristaltice sunt frecvente i profunde. Fistulele Fistulele reprezint comunicri ale stomacului cu organele din jur (jejun, ileon, colon) sau fistule externe. Ele se vizualizeaz prin examen cu bariu administrat per os sau prin clism, n fistulele gastrocolice. Cancerul bontului Cancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat n fazele incipiente. Leziunea se evideniaz cnd este mai mare i proemin n lumen. Forma vegetant este mai uor de diagnosticat ca forma infiltrativ. Imaginea lacunar cu pinteni i semitonuri poate oblitera uneori gura de anastomoz.

272

Fig. 208 Cancerul bontului

7.5 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR DUODENULUI 7.5.1 METODE DE EXAMINARE Metoda clasic - continu examenul gastric. La 1 - 2 min dup administrarea SDC, pilorul se deschide, bariul opacifiaz succesiv cele 4 segmente ale duodenului. Efectundu-se o compresiune dozat asupra acestei regiuni, bolnavul se examineaz n incidenele AP, PA, oblic - OAD, OAS, poziie vertical, orizontal i Trendelenburg. n aceast ultim poziie bula de gaz a stomacului se deplaseaz spre antrul piloric i de aici prin pilor n duoden realizndu-se dublul contrast. Duodenografia hipoton permite o mai bun examinare i vizualizare a leziunilor mici. Metoda const n administrarea unui antispastic (Scobutil, Buscopan, Papaverin, Atropin i.v.) cu 10 -15 min naintea examinrii. Metoclopramida este de asemenea util n examinarea duodenului. Ea accelereaz peristaltica gastric, relaxeaz pilorul, favoriznd umplerea rapid a duodenului. Tranzitul intestinal este accelerat, scurtndu-se astfel timpul de examinare a intestinului subire. Arteriografia duodenului realizat prin cateterizarea selectiv a A. hepatice e indicat n diagnosticul i tratamentul hemoragiilor digestive. Ultrasonografia transabdominal i CT sunt mai puin utile n diagnosticul afeciunilor duodenului. Ele pot evidenia leziuni ale organelor nvecinate (pancreas, ficat, colon, ganglioni) care implic, secundar, duodenul. Ultrasonografia endoscopic are indicaie n tumorile duodenului
273

sau ale ampulei Vater avnd rol n precizarea extensiei parietale a procesului tumoral. 7.5.2 ANATOMIA RADIOLOGIC A DUODENULUI Duodenul este poriunea iniial a intestinului subire. El ncepe la nivelul pilorului i se termin la unghiul duodenojejunal, Treitz. Este format din 4 poriuni (fig.209). Prima poriune cuprinde bulbul i un segment extern retroperitoneal, a doua poriune are un traect descendent, nu are mezou, a treia poriune este orizontal. Ultima poriune are un traiect oblic ascendent. n ansamblu, duodenul formeaz o potcoav care circumsrie capul pancreatic. Bulbul reprezint poriunea cea mai dilatat a duodenului, are o form de flacr prezentnd o baz, un vrf, dou curburi sau recesuri (superior, inferior) i dou fee. Baza bulbului este paralel cu poriunea terminal a antrului. Ea este centrat de pilor formnd H-ul piloric. Mica i marea curbur bulbar continu mica i marea curbur gastric formnd cele dou recesuri inferior i superior, cnd bulbul este orientat orizontal, sau intern i extern cnd el este orientat vertical. Curburile bulbare se evideniaz n incidena PA sau OAD. Feele bulbului apar suprapuse. Pentru disocierea lor, bolnavul se examineaz n OAS. n acest caz, faa mai apropiat de coloan vertebral este faa posterioar. Mucoasa bulbar este format din pliuri rare, dispuse longitudinal care se aplatizeaz n repleie. Bulbul duodenal se continu cu un segment scurt numit segmentul extern. Acesta se unete cu poriunea inial a duodenului II formnd genunchiul superior. Duodenul II are un traiect descendent. Mucoasa de la acest nivel este format din valvulele conivente sau falturile Kerking dispuse perpendicular pe axul intestinal. Ampula Vater este situat n 1/3 medie a marginii interne i uneori este evident radiologic ca o zon lacunar mic sau ca o neregularitate a conturului.

274

Fig. 209 Segmentele bulbare

Segmentul sau poriunea a-III-a este orizontal formnd cu duodenul II genunchiul inferior. AMS care l traverseaz, poate determina, la persoanele astenice, o uoar diminuare a calibrului, cu dilatarea segmentului proximal (pens mezenteric). Segmentul lV este oblic ascendent. Aceste dou segmente ale duodenului sunt de cele mai multe ori mascate de antrul gastric. Aspectul mucoasei segmentelor II, III, IV este identic cu cel din duodenul II. 7.5.3MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE DUODENULUI ANOMALIILE DUODENALE ANOMALIILE DE CALIBRU Megaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a calibrului duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de diagnostic diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii. Atrezia duodenal poate fi parial sau total.

275

Fig. 210 Atrezia duodenal

Pe radiografiile simple abdominale, stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic, sunt destinse, au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-bubble sign). Dup administrarea de SDC, indexul radioopac se oprete la nivelul stenozei. n atreziile pariale, o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului intestinal poststenotic. Stomacul i duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric. ANOMALII DE POZIIE Mezenterul comun Oprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a topografiei intestinale. Astfel, n mezenterul comun, D II se continu cu ansele jejunale. Intestinul subire n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n stnga. Situsul inversus const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i abdominale, stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga.

276

Fig. 211 Anomalii de poziie duodenale

Duodenul inversat (fig.212) este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului duodenal: D II i menine poziia vertical dar are un traiect ascendent, D III este orizontal situat deasupra bulbului duodenal, D IV este oblic de sus n jos i dinafar nuntru.

Fig. 212 Duodenul inversat

ANOMALII DE FIXARE Uneori, poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o mobilitate mai mult sau mai puin accentuat. Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D II care este lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului, sau total mobil cnd mezoul este pe toat lungimea, ceea ce i confer mobilitate i predispune la volvulus. DIVERTICOLI DUODENALI Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui duodenal - i dobndii reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui.
277

Diverticolii sunt localizai mai frecvent pe marginea intern a duodenului II i III. Dimensiunile lor sunt variabile ntre 0,5 - 8 cm.

Fig. 213 Diverticoli duodenali

Fig. 214 Diverticol la nivel D IV

n majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamaia lor sau ulceraia determin apariia unei simptomatologii clinice asemntoare ulcerului duodenal.Uneori, la nivelul lor se pot produce hemoragii. DUODENITELE Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta ntreg duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal Din punct de vedere evolutiv, distingem duodenite acute i cronice. Faza iniial a ulcerului duodenal se manifest clinic i radiologic ca o duodenit.
278

Modificrile imagistice sunt complexe, ele se refer la funcionalitatea duodenului precum i la aspectul morfologic. La examenul cu bariu, vom observa modificri ale tonusului: hipertonia care produce o diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) i o accentuare a reliefului mucos sau hipotonia cnd duodenul este dilatat cu pliuri terse. Peristaltica duodenului este accelerat, tranzitul este rapid - se realizeaz aspectul de bulb iritabil, intolerant sau fugace. Modificrile organice constau n edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaz putnd realiza diferite aspecte: pseudopolipoid, zone lacunare, rotunde, bine delimitate, localizate n regiunea bulbar inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul curburilor delimitnd o lacun central. n secer - produs de un edem pronunat care determin bariul s se preling de-a lungul unei singure curburi ftizic - form tubular a bulbului, datorit edemului marcat care l circumscrie

Fig.215 Duodenite diferite aspecte radiologice

La nivelul celorlalte segmente duodenale, inflamaia ngroa falturile Kerckring realiznd imagine acordeon sau teanc de farfurii. Mai puin frecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producnd lacune multiple, bine delimitate, care se pot confunda cu polipii, sau o lacun solitar determinat de o mas glandular intramural.
279

Duodenita de tip Crohn se localizeaz rar la nivelul acestui segment intestinal. Imagistic, la examenul cu bariu, vom observa o hipertrofie a reliefului mucos, prezenta de ulceraii liniare i transversale adnci, aspect de cobble-stone. n faza de stenoz, un segment mare al duodenului i micoreaz calibrul datorit fibrozei, conturul este neted, regulat. Segmentele suprastenotice sunt dilatate. PROLAPSUL MUCOASEI GASTRICE PRIN PILOR n gastritele hipertrofice antrale, mucoasa de la acest nivel poate fi antrenat prin pilor odat cu undele peristaltice. Ea se poate exulcera producnd hemoragii. Radioimagistic, vom evidenia la nivel bulbar un defect de umplere lacunar cu contur neregulat, cu baza concav spre pilor, avnd forma de umbrel sau plrie de ciuperc. Pilorul este larg. Odat cu relaxarea undelor peristaltice, pliurile mucoase revin n stomac lacuna de la baza bulbului disprnd.

Fig. 216 Prolapsul de mucoas antral

ULCERUL DUODENAL Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizeaz n 90% din cazuri la nivelul bulbului i n 10% postbulbar. ULCERUL DUODENAL BULBAR Semnele radioimagistice n ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evoluie. n perioada incipient modificrile sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi deosebite. n perioada de stare, ulcerul se diagnosticheaz prin modificrile funcionale sau organice pe care le produce. Semnele directe de ulcer:

280

NIA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizat n 75% din cazuri pe faa posterioar, n 24% din cazuri pe faa anterioar i n 1% pe curburi. Radiologic, n localizrile la nivelul feelor, nia se evideniaz prin compresiune dozat, ca o pat radioopac bine delimitat, rotund, avnd dimensiuni variabile de la civa mm pn la dimensiuni ce cuprind aproape toat faa bulbar. n OAS nia apare ca un plus de substan ce iese din contur, localizat pe una din feele bulbare sau pe ambele (kissing ulcus). n cazul localizrii niei la nivelul curburilor, ea se vizualizeaz ca un plus de substan ce iese din contur. Semnele indirecte EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai puin ntins n suprafa dar avnd nlime redus. El realizeaz o imagine lacunar care circumscrie nia. Pliurile mucoase sunt ngroate i converg spre imaginea de ni, avnd o dispoziie radiar. Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini care intr sau ies din contur. Dintre imaginile care intr n contur menionm ancoa i incizura acestea, la nceput, sunt expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroz devenind permanente. Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulceroi. Diverticolii Ackerlund reprezint hernii ale mucoasei printre zonele de stenoz; ei au un caracter pasager. Recesul Cole este o dilatare diverticuliform a marii curburi bulbare. Cnd recesul extern este mult dilatat, se formeaz aa numit pung a lui Hart. Retracia recesurilor determin deformarea bulbului prin apropierea vrfului de baza sa.

281

Fig. 217 Modificrile bulbare n ulcerul acut respectiv cronic

Fig. 218 Ulcer acut bulbar

Semnele gastrice sunt reprezentate de: hipersecreie, hiperchinezie i tulburrile evacurii. Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centreaz baza bulbului. Pilorul beant determin o evacuare rapid. Spasmul piloric ntrzie evacuarea gastric. n faza final, bulbul duodenal se deformeaz datorit proceselor de fibroz realizndu-se bulbul n trefl, trifoi, bulbul n jerb de flori, bulb n ciocan, bulb ftizic.

282

Fig. 219 Ulcer bulbar cronic

ULCERUL POSTBULBAR Ulcerul postbulbar se localizeaz la nivelul segmentului extern a lui D I i al 1/3 superioare a duodenului II. Semnul cel mai frecvent ntlnit este spasmul care ngusteaz mult lumenul duodenal. Nia apare ca un plus de SDC rotund, bine delimitat. Aspectul de ansamblu a fost comparat cu o mrgic nirat pe a. Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza i perforaia.

Fig. 220 Ulcerul postbulbar

TUMORILE DUODENALE
283

Tumorile duodenale sunt rar ntlnite n practica medical. Ele pot fi benigne sau maligne. Tumorile maligne primare au o frecven mai redus ca cele secundare (tumori pancreatice, hepatice). POLIPII Polipii adenomatoi duodenali se localizeaz la nivelul bulbului. Imaginea lor este asemntoare cu a polipilor localizai n restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebii de resturile alimentare, bulele de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot prolaba n bulb. Polipul apare ca o lacun cu contururi netede, fixat de peretele duodenal printr-un pedicol. Leiomioamele, lipoamele, adenoamele Brunneriene, neurofibroamele, angioamele, hematoamele i duplicaia chistic sunt tumori intramurale extramucoase; acestea produc lacune cu caracteristici de benignitate. Lipoamele i modific forma cu peristaltica, fiind tumori cu coninut moale. Uneori ele se exulcereaz n partea central lund aspect de target sign. Cnd formaiunile se dezvolt predominant extraluminal, ele diminu moderat calibrul duodenal prin compresie.

Fig. 221 Polip duodenal

CARCINOAMELE DUODENULUI Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare. Radioimagistic, carcinoamele duodenale produc o stenoz circular, scurt. Relieful mucos este infiltrat, rigid. Pereii zonei de stenoz sunt lipsii de undele peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat. Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Tumora se dezvolt endoluminal i apare ca o lacun n form de 3 inversat
284

(semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic care invadeaz duodenul. n acest caz marginea intern a duodenului devine rigid, liniar, neted. Carcinoamele subampulare sunt mai frecvente i realizeaz aspectul de stenoz parial cu carcteristici de malignitate FISTULELE BILIODIGESTIVE Reprezint comunicri ale cilor biliare cu tractul digestiv. n ordinea frecvenei, distingem fistule colecistoduodenale, coledoco -duodenale, coledocogastrice, biliobiliare, biliocolice. Cauze: procese inflamatorii, perforaii ale unui ulcer duodenal sau gastric n cile biliare, anastomoze biliodigestive chirurgicale, traumatice, iatrogene. Imagistic - ultrasonografic i CT - se observ prezena de aer n cile biliare. Pe radiografia simpl a hipocondrului drept, cile biliare apar radiotransparente reproducnd anatomia lor. La examenul cu bariu, acesta opacifiaz, parial sau total, cile biliare extra i intrahepatice. Ceea ce este important n acest tip de leziune este timpul de stagnare al SDC la acest nivel. MODIFICRILE DUODENALE N AFECIUNILE PANCREASULUI Datorit rapoartelor de vecintate dintre duoden i pancreas, acesta poate suferi modificri morfofuncionale caracteristice. Astfel, cadrul duodenal lrgit, cu genunchiurile rotunjite se poate ntlni n pancreatite, pseudochiste pancreatice, tumori maligne ale capului pancreatic; rigiditatea conturului intern, pliuri mucoase care se termin brusc, (semnul rabotajului) se observ n tumorile cefalice pancreatice invadante imagini lacunare mici pe conturul intern al duodenului sunt caracteristice pancreatitei nodulare fiind asociate i cu modificri ale coledocului retropancreatic. semnul Frostberg - imagine lacunar - n form de cifra 3 inversat; caracterizeaz ampulomul Vaterian. Fistula duodenopancreatic poate aprea n tumorile pancreatice cefalice necrozate. 7.6 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR INTESTINULUI SUBIRE
285

Examenul imagistic al intestinului subire este dificil, pretenios, greu de condus datorit particularitilor sale anatomice: lungime mare cu anse care se suprapun, ceea ce nu confer certitudinea unei explorri complete. La acestea se adaug nespecificitatea semnelor radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un real folos. 7.6.1 METODE DE EXAMINARE A INTESTINULUI SUBIRE Examinarea intestinului subire ncepe cu RADIOGRAFIA ABDOMINAL CLASIC simpl. Aceasta ne poate furniza o serie de date importante, utile diagnosticului precum i precizrii algoritmului metodelor imagistice: prezena anormal de gaz la nivelul intestinului subire nivele hidroaerice aer n peretele intestinal calcificri ganglionare, vasculare, enterolii corpi strini radioopaci (calculi, obiecte nghiite accidental) gaz n peretele intestinal i n cile biliare gaz n vena port EXAMENUL INTESTINULUI ADMINISTRAT PER OS SUBIRE CU SDC

Exist mai multe metode de administrare peroral. Metoda clasic, convenional, se face n continuarea examenului gastric i duodenal. Bolnavului i se administreaz 400-600 ml sulfat de bariu 50 -60 w/v. Se urmrete, fluoroscopic, progresiunea lui la intervale de 20 - 30 minute i se efectueaz radiografii de ansamblu sau spot filme pe zonele de interes pn cnd bariul ajunge n colon. n final se radiografiaz regiunea ileocecal. Durata lung de examinare a intestinului subire (3-4 ore) a fcut pe unii autori s utilizeze acceleratori de tranzit: prostigmin, metoclopramid. Astfel Weintraub i Williams au introdus metoda prnzului ngheat. Dup examinarea stomacului i duodenului, se administreaz 250 - 500ml ser fiziologic de la ghea. Adaosul de 10ml de Gastrografin la suspensia de bariu este de asemenea recomandat ca accelerator de tranzit. SDC hidrosolubile sunt utilizate atunci cnd se suspicioneaz perforaia i ocluzia intestinal. Ele fiind hipertone produc exorbie de ap i se dilueaz - astfel efectul lor osmotic se interfereaz cu identificarea modificrilor anatomopatologice.
286

Metoda prnzurilor radioopace se utilizeaz pentru a diagnostica deficitele enzimatice intestinale. Ea const n adugarea principiului alimentar al crui deficit l suspicionm, la cantitatea obinuit de bariu, urmat de examinarea fluoroscopic i radiografic. Metoda este utilizat mai ales pentru identificarea deficienelor dizaharidazice. n absena enzimei specifice (grup lactazic, sucrazic, maltazic), dizaharidul nu mai este hidrolizat n monozaharidele corespunztoare rmnnd ca atare n lumenul intestinal, determinnd exorbie de ap din patul vascular n lumen. Zaharoza i lactoza reprezint dizaharidele comune n alimentaia noastr i sunt hidrolizate de enzime cu substrat specific neputnd fi nlocuite satisfctor de alte enzime. Deficiena de lactaz este foarte frecvent i important. Metoda prnzului cu lactoz const n asocierea a 50 g de lactoz la cantitatea obinuit de bariu urmat de efectuarea de radiografii la intervale de 30 minute. Lactoza nescindat produce diluia substanei opace, dilat ansele intestinale i accelereaz tranzitul intestinal. n paralel, se determin nivelul glicemiei care arat o curb plat. ENTEROCLISMA Este o metod util de examinare a intestinului subire, rapid avnd o senzitivitate de 93,1% i o specificitate de 96 - 97%. Ea const n administrarea a 800 ml bariu prin sonda nazal, introdus pn la nivelul duodenojejunal, sub form de infuzie avnd rat de 100ml/minut. Metoda examinrii intestinului prin reflux const n efectuarea unei clisme baritate care s foreze valva ileocecal i s opacifieze, retrograd, ansele intestinului subire. Relaxarea valvei poate fi facilitat utiliznd injectabil atropin i calciu.

287

Fig. 222 Enteroclisma

PNEUMATOCOLONUL - permite examinarea ultimei anse ileale. Metoda const n urmrirea indexului baritat pn la opacifierea colonului drept urmat de insuflaie aeric. Ea este precedat de administrarea de antispastice: glucagon 0,5-1mg. ULTASONOGRAFIA I CT - sunt indicate n tumori i sindroame obstructive intestinale. Prin aceste metode, putem aprecia grosimea pereilor, peristaltica, existena hipersecreiei intestinale, a aeroenteriei, adenopatiilor, prezena metastazelor epiploice, subparietale, peritoneale i hepatice. De asemenea, putem evidenia modificrile intestinale din boala Crohn, hematoamele parietale, abcese, chiste,etc. ARTERIOGRAFIA SELECTIV A TRUNCHIULUI CELIAC I AMS este util pentru precizarea sediului hemoragiilor intestinale cronice i acute, a cauzei lor i a trombozrii la locul hemoragiei. LAPAROSCOPIA verific spaiul peritoneal dar este, azi, limitat prin introducerea CT. BIOPSIA INTESTINAL este deosebit de important fiind cea mai acurat metod care confirm sau infirm diagnosticul. 7.6.2 SUBIRE ANATOMIA RADIOLOGIC A INTESTINULUI

Intestinul subire se extinde de la nivelul unghiului duodenojejunal Treitz la valvula ileocecal corespunznd intestinului mediu embrionar. Are o lungime de 5 - 6 m i este format din jejun i ileon. Limita dintre aceste 2 segmente nu poate fi stabilit cu precizie.
288

Jejunul este situat mai sus, central i spre stnga, iar ileonul mai jos spre dreapta i la nivelul pelvisului. Jonciunea ileocecal reprezint poriunea fix a intestinului, uor de decelat imagistic. Valva ileocecal se proiecteaz n lumen fiind situat pe faa intern a cecului. Cele 2 buze valvulare, dispuse n cioc de pasre, cea superioar mai proeminent, dar mai scurt, cea inferioar mai lung delimiteaz un lumen filiform. Alteori valvula este situat pe peretele cecal posterior sau extern. Proiecia ei ortograd determin un defect de umplere rotund cu centrul intens radioopac sau stelat. Examenul n strat subire evideniaz relieful mucos. Falturile Kerkring sau valvulele conivente care proemin n lumenul intestinal determin un aspect caracteristic al reliefului mucos ce se menine chiar i n condiiile unei distensii marcate a lumenului. La nivel ileal, aceste valvule au nlimea mult redus, de aceea suprafaa mucoasei pare neted. Ileonul terminal este orientat oblic ascendent spre cec, poriunea sa final asemnndu-se cu un cap de porumbel sau cap de arpe. Pliurile mucoase sunt liniare, paralele cu axul intestinal. Aparatul limfatic - reprezentat de foliculi i plci Payer este bogat reprezentat la nivel ileocecal. n mod normal, aceste structuri anatomice nu se vd radiologic. 7.6.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE INTESTINULUI SUBIRE ANOMALII CONGENITALE DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fr a produce simptome clinice. Ei apar ca imagini de plus de substan de dimensiuni variabile, legate de lumen printr-un colet prin care ptrund pliurile mucoase. Inflamaia lor - determin apariia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice. Diverticolul Meckel este un rest al canalului omfalomezenteric. El are o frecven de 4% i, n marea majoritate a cazurilor, este asimptomatic. Se poate invagina producnd ocluzia, sau poate fi sediul volvulusului. Celulele secretante de acid pe care le conine mucoasa diverticular pot cauza ulceraii i hemoragii.

289

Fig. 223 Diverticolul Meckel

Enteroclisma reprezint metoda de elecie pentru evidenierea lui. Examenele cu izotopi radioactivi sunt utile la bolnavi pentru precizarea sediului diverticular al hemoragiei la cei cu incluzii diverticulare ectopice ale mucoasei gastrice. ANOMALII ALE LUMENULUI INTESTINAL Atrezia i stenozele intestinale pot fi multiple sau unice. Simptomele se manifest imediat dup natere. Radiografiile simple pun n eviden anse intestinale destinse de aer i lichid. ANOMALII DE ROTAIE Iniial, intestinul subire este situat n cavitatea abdominal. Creterea lui rapid face ca acesta s ias nafara ei. n viaa embrionar, rotaia intestinului mijlociu (unghi duodenojejunal, 1/3 mijlocie a colonului transvers) ncepe n sptmna a 8-a i se face n sens invers acelor de ceasornic.

Fig. 224 Mezenterul comun 290

n stadiul al doilea, intestinul poate reveni n abdomen fr a se rota complet realiznd mezenterul comun. n acest caz, se observ absena potcoavei duodenale; DII se continu cu jejunul. Ansele intestinului subire sunt situate n partea dreapt a liniei mediene, colonul n stnga. Cecul este median, ileonul i valvula ileocecal se implanteaz pe partea dreapt a cecului. INFLAMAIILE INTESTINULUI SUBIRE ENTERITA REGIONAL (BOALA CROHN) Enterita regional este o inflamaie cronic, recidivant a tubului digestiv a crei etiologie nu este deplin elucidat. Datorit localizrii mai frecvente la nivelul ileonului terminal, boala este denumit, impropriu, ileit terminal. Termenul de enterit regional este cel mai corect - indicnd posibilitatea localizrii bolii pe tot traiectul tractului digestiv. Pentru localizrile n exclusivitate la nivelul la nivelul colonului, se utilizeaz denumirea de colit granulomatoas. Inflamaia cuprinde, de obicei, mai multe segmente separate prin zone de intestin normal (arii skip). Dac statisticile autorilor americani indic cifre foarte mari ale frecvenei acestei boli, studiile noastre statistice pot surprinde printr-o frecven sczut. Semnele radiologice depind de stadiul de evoluie a bolii. n faza iniial se produc: Modificri funcionale ileale: hipotonie hipertonie tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite vizualizarea ansei, sunt opacifiate numai ansele pre- i postlezionale (semnul Stierlin) Modificri funcionale cecale: spasmul controlateral valvulei Bauchin accentuarea haustrelor (cec n frunz de stejar) Modificri organice ileale: ngroarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal (aspect de jejunalizare a mucoasei ileale) hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare mici, rotunde separate prin spaii largi de mucoas (aspect de ileon intuit) sau mari lund aspect de fagure de miere. Proiecia periferic a foliculilor confer marginilor ileonului un aspect n timbru potal
291

hipertrofia plcilor Payer - apare ca imagine lacunar ovalar, bine delimitat, orientat paralel cu axul intestinal. Cea mai constant este placa sentinel, localizat prevalvular. eroziuni superficiale ale mucoasei, ulceraii caracteristice, liniare, profunde care se extind pn la seroas dispuse longitudinal sau transversal realiznd aspectul de cobblestone fistulele sunt consecina ulceraiilor profunde. Ele se formeaz ntre ansele intestinale vecine, ileon - cec, ileon - sigmoid, vagin, rect, vezic urinar, fistule perianale, fistule externe, fistule oarbe. abcesele - apar ca mase de esut moale care amprenteaz ansele. Se pun n eviden ultrasonografic i prin CT. edemul mezenteric determin o ndeprtare a anselor ileale cu realizarea aspectului de ans n omega. Poriunea terminal a ileonului ia form de gt de lebd.

Fig. 225 Modificri organice ileale

Semnele cecale: hipertrofia folicular produce apariia de lacune multiple rotunde de dimensiuni mici, bine delimitate n faza stenotic - peretele intestinal se ngroa, devine rigid, suprafaa intern este neted, dar de cele mai multe ori este neregulat, lumenul se ngusteaz.
292

Fig. 226 Faza stenotic

Radiologic, se observ o stenoza mai mult sau mai puin strns cu contur net sau neregulat, cu pseudodiverticoli, avnd o lungime variabil (semnul sforii sau string sign). Segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate. Boala are un caracter recidivant. ILEITELE NESPECIFICE BENIGNE Ileitele nespicifice benigne par s se contureze din ce n ce mai mult, formnd o entitate patologic distinct, a crei frecven este mai mare, la noi n ar, comparativ cu boala Crohn. n literatur vom gsi acordate diferite denumiri acestor forme de ileit - toate avnd aceeai semnificaie - inflamaie ileal cu evoluie benign nerecidivant- ileit folicular,(Maria Fiol), ileita nestenozant, pseudopolipoza limfatic, ileita cataral, adenolimfoileita. Greu de difereniat de boala Crohn, mai ales n faz iniial a bolii, prin dificultatea abordrii anatomopatologice a regiunii ileocecale singura n msur s dea verdictul diagnostic, ele impun o analiz minuioas i o strns colaborare ntre clinician, radiolog, chirurg, endoscopist, anatomopatolog. Evoluia bolii se face lent, leziunile se vindec n 1 - 2 luni. Cauzele incriminate sunt adenovirusurile, bacilul Melassez i Vignal, richetzii, mycoplasme, corinebacterium, etc. Modificrile radiologice nu sunt specifice, se aseamn cu cele n enterit regional i TBC - se remarc printr-o predominan a modificrilor induse de hipertrofia aparatului limfoid. TUBERCULOZA INTESTINAL
293

Tuberculoza intestinal are o frecven redus n rile din vestul Europei i n Statele Unite, la noi n ar ns, nregistreaz o cretere apreciabil. Leziunile se localizeaz la nivelul ileonului, cecului i colonului ascendent fiind, n majoritate, secundare localizrilor pulmonare. Aspectul radiologic n faza de debut este similar celui din enterita regional exceptnd ulceraiile care au form rotund. Alteori, leziunile sunt limitate la o anumit arie aprnd ca un defect de umplere care se poate confunda cu carcinomul. Proliferarea fibrolipomatoas determin o hipertrofie local a esutului adipos mezenteric care disociaz ansele. n fazele tardive, fibroza parietal determin dispariia haustrelor, ngustarea moderat i neuniform a lumenului ileonului i cecoascendentului. TUMORILE INTESTINALE TUMORILE BENIGNE Tumorile benigne sunt puin frecvente i greu de identificat cnd au dimensiuni mici. Polipii adenomatoi se ntlnesc mai rar ca tumorile de provenien din esutul conjunctiv: fibroame, leiomioame, mixoame, angioame, lipoame. TUMORILE MALIGNE TUMORILE MALIGNE PRIMARE ADENOCARCINOAMELE INTESTINULUI SUBIRE - sunt mai rar ntlnite ca i leiomiosarcoamele. Iniial, ele apar ca lacune cu contur neregulat, nsoite de rigiditatea peretelui, apoi cuprind circular lumenul determinnd o zon de stenoz excentric, cu contur neregulat, pliuri ntrerupte. Tumora se invagineaz frecvent producnd dilatarea ansei i aspectul de coiled spring. Invaginaia poate fi intermitent sau persistent, cnd apar semne de ocluzie. Foarte frecvent, tumorile se necrozeaz aprnd ulceraii neregulate mari. CT poate aprecia foarte bine grosimea tumorii. LIMFOSARCOMUL, n afar de aspectul de mai sus, mai poate mbrca aspectul unor imagini lacunare mici de tip polipoid. Leziunile sunt localizate la nivelul ileonului. Formele infiltrative sunt rare putnd lua
294

aspectul de infiltraie difuz a unor segmente multiple i a mezenterului. Clinic produc un sindrom de malabsorbie. LIMFOMUL HODGKIN se poate manifesta diferit. Uneori, se ntlnete aspectul anular stenotic alteori, ca o mas tumoral lacunar care produce invaginaie, alteori se produce o dilatare segmentar a intestinului subire. CT poate decela extensia extraluminal a tumorii precum i alte localizri - hepatice, splenice, ganglionare. TUMORILE MALIGNE METASTATICE La nivelul intestinului subire pot metastaza cancerul mamar, pulmonar, renal, melanomul, sarcomul Kaposi. Prin contiguitate, tumorile ovariene, uterine, vezicale i colice se pot extinde la nivelul intestinului subire. Metastazele sunt multiple aprnd ca mase polipoide ce produc defecte de umplere. Uneori se necrozeaz central realiznd un aspect de cocard. De cele mai multe ori este infiltrat i mezenterul. 7.7 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR COLONULUI Progresele realizate n domeniul tehnicii medicale, evoluia exploziv a informaticii, au contribuit la optimizarea examenului imagistic al colonului. Sensibilitatea investigaiei cu bariu a crescut prin utilizarea metodei n dublu contrast, sigmoidoscopia i colonoscopia flexibil nu numai c au mbuntit diagnosticul afeciunilor colonului, dar s-au implicat din ce n ce mai mult n tratamentul lor, restrngnd n acest fel, domeniul chirurgiei clasice. Ultrasonografia, angiografia, computertomografia, scintigrafia i IRM completeaz imagistica suferinelor colorectale. Algoritmul metodelor imagistice se stabilete n funcie de boal i bolnav. 7.7.1 METODE DE EXAMINARE ALE COLONULUI Metodele principale utilizate pentru evaluarea diagnostic sunt : 1. Radiografia abdominal simpl 2. Rectosigmoidoscopia i colonoscopia
295

3. Explorarea prin clism baritat simpl 4. Explorarea n dublu contrast 5. Explorarea prin administrarea bariului per os 6. Explorarea cu SDC hidrosolubil 7. Defecografia 8. Angiografia 9. Scintigrafia 10. CT - endo i exoscopia virtual 11. Ultrasonografia 12. IRM Orice investigaie imagistic a colonului trebuie s fie precedat de inspecia regiunii anale i tueul rectal care pot decela formaiunile situate distal ce ar putea trece neobservate la examenul cu bariu. De asemenea, este important decelarea hemoragiilor oculte. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL Radiografia abdominal simpl poate evidenia: aerocolia - prezena excesiv a aerului n colon nivelele hidroaerice dispuse periferic, largi corpi strini radioopaci - calculi, obiecte nghiite, sau introduse intrarectal accidental sau voluntar, iatrogene interpoziia colonului ntre ficat i diafragm (sindromul Chilaiditi). EXAMENUL PRIN CLISM BARITAT Pentru o apreciere corect a diagnosticului, este necesar o bun pregtire a colonului. Interpretarea unor imagini n condiii de pregtire deficitar conduce la erori diagnostice i terapeutice. Metodele standard de pregtire includ un regim alimentar, purgative, clisme evacuatorii. Soluiile saline: sulfatul de magneziu, citratul de Mg, sunt hiperosmolare i produc exorbie de lichide n lumenul intestinal. Necesit hidratare. Nu se administreaz la bolnavii cu insuficien cardiac. n ultimul timp, au fost introduse alte purgative: X Prep, Fortrans. Clisma evacuatorie: se face cu 2 litri de ap cald. Primii 500 ml sunt administrai n decubit lateral stng, urmtorii 500-1000 ml n poziie de procubit, iar restul n poziie de decubit lateral drept. Sunt necesare 2 clisme: prima n seara dinaintea examinrii, a doua, n ziua examinrii cu 23 ore nainte. Exist 2 metode de examinare prin clism baritat: examenul cu contrast simplu i examenul n dublu contrast. Examenul n dublu contrast - pare a fi superior prin posibilitatea decelrii unor leziuni mici. El este considerat metoda radiografic standard de explorare a colonului la adult.
296

Examenul cu contrast simplu este indicat n diverticuloz, fistule, subocluzii, la bolnavii n vrst, la bolnavii cu stare general alterat care nu pot fi mobilizai pe mas. Este o metod mai ieftin, simplu de aplicat, se efectueaz ntr-un timp redus, este mai puin iradiant. Orice examinare prin clism trebuie nceput prin tueul rectal, pentru a putea decela eventualele tumori distale, care presupun precauii la introducerea canulei. La bolnavii cu incontinen anal sunt utilizate canule cu balona. n cazul unor fistule perianale dureroase se face anestezie local cu xilocain 2 %. EXAMENUL N DUBLU CONTRAST Pentru efectuarea acestuia, se utilizeaz sulfatul de bariu n concentraie de 70 - 100 % w/v n cantitate de 400 ml. naintea examinrii, se administreaz un antispastic ; glucagon 0,5 - 1 mg., buscopan, scobutil. Tehnica examinrii. Se introduce canula cu dublu curent intrarectal i se urmrete progresiunea bariului pn la flexura stng, se clampeaz tubul i se insufl aer. Cnd rectul s-a destins, pacientul se ntoarce n decubit lateral stng i apoi n procubit, timp n care se insufl continuu aer. Prin aceasta, cea mai mare parte a bariului este mpins n colonul descendent. n poziie de procubit, se dreneaz rectul punnd punga pe jos. Se ridic masa n poziie vertical i se efectueaz radiografii ale regiunii rectosigmoidiene n diferite incidene. Cnd bariul ajunge la flexura hepatic, bolnavul se poziioneaz n decubit lateral drept i apoi n decubit dorsal. n felul acesta se realizeaz opacifierea ntregului colon. Se ridic din nou n poziie vertical i se efectueaz radiografii ale unghiului hepatic i splenic. Se poziioneaz din nou masa la orizontal i se fac radiografii ale cecului si colonului ascendent. n final, se face o examinare de ansamblu fluoroscopic a colonului. Pentru insuflaia aeric a colonului mai poate fi utilizat i CO2. EXAMINAREA N SIMPLU CONTRAST Pentru examinarea colonului n contrast simplu se utilizeaz bariu lichid n concentraie de 150w/v. Se umplu succesiv poriunile colonului pn la cec fornd valvula ileocecal pentru a opacifia ileonul terminal. naintea examinrii se administreaz antispastice (glucagon). Se efectueaz radiografii succesive n diferite incidene a tuturor segmentelor colice. Unghiurile colice trebuie bine desfurate. Sigmoidul trebuie radiografiat i cu raza nclinat la 30 grade caudo-cranial, apoi bariul introdus se elimin efectundu-se o nou radiografie de ansamblu.
297

EXAMENUL COLONULUI PRIN ADMINISTRAREA BARIULUI PER OS Se aplic bolnavilor la care clisma baritat este contraindicat (colite grave, incontinen anal, infecii perianale severe) sau la care nu s-a putut evidenia colonul drept.

colonului

Fig. 230 Indexul baritat la nivelul

Metoda const n urmrirea indexului baritat pn la opacifierea colonului drept urmat de insuflaie aeric: metoda este cunoscut sub numele de pneumatocolon. Ea este precedat de administrarea de antispastice, glucagon 0,5-1 mg.

ANGIOGRAFIA Principala indicaie a angiografiei n afeciunile colonului este evaluarea hemoragiei digestive inferioare. Angiografia este mult mai puin sensibil ca scintigrafia, ea putnd decela hemoragia numai la o rat mai mare de 0,5 ml/min. Se efectueaz, de obicei, n cazurile n care scintigrafia este pozitiv. Cateterizarea arterei mezenterice inferioare i superioare poate fi utilizat drept cale de administrare a perfuziilor de vasopresin sau a embolizrilor pentru oprirea hemoragiilor. COMPUTER TOMOGRAFIA Colonoscopia i examenul cu bariu deceleaz leziunile mucoasei. CT vizualizeaz leziunile parietale, dar mai ales extensia extramural a procesului n spaiile pericolice. CT este util pentru stadializarea cancerului
298

colorectal, decelarea recidivelor dup rezecie prin posibilitatea efecturii de biopsii ghidate. CT deceleaz procesele inflamatorii extrinseci (abcesele apendiculare, abcesele din boala Crohn, diverticulita). Drenajul abceselor pericolice se poate face prin puncie ghidat CT. 7.7.2ANATOMIA RADIOLOGIC A COLONULUI Colonul este dispus n form de cadru la periferia abdomenului; are o lungime de 150 cm, iar grosimea peretelui de 3 mm. Segmentele colonului: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, sigmoidul, ampula rectal, anusul au un calibru n descretere progresiv. Cecul - poriunea iniial i i cea mai larg a colonului este separat de colonul ascendent printr-un plan ce trece prin valvula ileocecal. Aceasta, situat pe faa lui intern, protrude n lumen. Este format din 2 buze, superioar, mai scurt, i inferioar, mai lung, care delimiteaz un lumen. Vzut ortograd, valvula are o form stelar datorit convergenei pliurilor spre orificiul ileal. Valva cu un coninut grsos ridicat, realizeaz o imagine lacunar rotund, bine delimitat, diametrul ei nedepind 3 cm Colonul ascendent continu cecul, are un traiect ascendent - este acoperit de peritoneul posterior care reprezint o structur a spaiului pararenal anterior. Lateral anul paracolic reprezint o cale de propagare a lichidelor din spaiile subdiafragmatice spre pelvis. n regiunea hepatic, colonul i schimb direcia devenind transversal, formnd unghiul hepatic. n traiectul su spre stnga, intersecteaz rinichiul drept, duodenul II, capul pancreatic i este situat intraperitoneal. Mezocolonul transvers fixeaz colonul la faa anterioar a pancreasului. Epiplonul se inser pe faa antero-superioar a colonului tansvers. Poriunea sa proximal, ligamentul gastrocolic, se extinde spre marea curbur a stomacului fiind mai lung. Poriunea inferioar este situat anterior anselor intestinului subire. Unghiul splenic este fixat prin ligamentul frenocolic, care limiteaz inferior loja splenic, constituind un baraj n calea difuzrii infeciilor din pelvis spre spaiul subdiafragmatic stng. Colonul descendent ncepe la flexura stng devenind din nou retroperitoneal. El vine n raport cu rinichiul stng.
299

Fig. 231 Segmentele colonului 1-cecul, 2 unghiul hepatic, 3-unghiul splenic, 4-colonul descendent, 5-sigmoidul, 6 ampula rectal, 7 apendicele

Colonul sigmoid se ntinde ntre 1/3 medie a osului iliac i vertebra a 3-a sacrat. El este intraperitoneal fiind suspendat de mezosigmoid. Rectul este poriunea terminal a colonului, are o lungime de 15 cm i un calibru mare n poriunea ampular. Treimea superioar este acoperit de peritoneu care se reflect anterior spre uter i vagin la femeie i vezica urinar la brbat. n acest reces exist anse ileale i ansele colonului sigmoid. Canalul anal are o lungime de 3 cm i se termin la anus avnd un traiect oblic spre posterior.

Fig. 232 Relieful mucos al colonului

Cele 3 tenii care sunt mai scurte determin formarea haustrelor la nivelul colonului proximal. La nivelul colonului distal haustrele sunt rezultatul contraciei active a teniilor. Haustrele sunt separate prin falturi
300

care nu circumscriu complet colonul. Ele sunt mai numeroase n segmentul proximal. Colonul are un coninut aeric mare care pe radiografiile simple, n decubit dorsal, se localizeaz mai ales n poriunea transvers care este situat mai anterior. 7.7.3 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE COLONULUI MALFORMAII CONGENITALE ABSENA ROTAIEI (MEZENTERUL COMUN) n acest caz, jejunul i ileonul sunt situate la dreapta liniei mediane, n timp ce colonul n stnga, cecul este anterior sacrului. Valva ileocecal se afl pe conturul drept al cecului. Duodenul nu mai are form de potcoav, segmentul II se continu cu jejunul. ROTAIA INCOMPLET Rotaia incomplet este asociat de obicei cu un defect de fixare. Cecul este mobil, flotant. Colonul ascendent are un mezou lung care predispune la volvulus. DUPLICAIA COLONULUI este o anomalie rar; uneori ea apare ca un al doilea lumen, dar de cele mai multe ori are un aspect chistic care nu comunic cu lumenul intestinal. IMPERFORAIA ANAL ATREZIA I STENOZA COLONULUI MEGACOLONUL CONGENITAL ( BOALA HIRSCHPRUNG ) Megacolonul congenital reprezint o dilatare marcat a colonului, cu excepia rectului care are un calibru normal sau chiar redus. El este produs de absena celulelor ganglionare ale plexului mienteric, care determin o ntrerupere a peristalticii. Se poate asocia cu megavezic.

301

Fig. 233 Megacolonul congenital

Radiografia simpl abdominal evideniaz o distensie marcat a colonului cu aer i materii fecale. Diafragmele sunt ascensionate. Examenul cu bariu trebuie fcut cu precauie datorit posibilelor accidente. Astfel se recomand: utilizarea soluiilor saline pentru prepararea bariului presiunea de administrare s fie mic s avem posibilitatea sifonrii i suciunii) Clisma baritat evideniaz un rect cu calibru normal. n timp ce restul colonului este mult dilatat i alungit, trecerea ntre cele dou segmente se poate face brusc, abrupt sau poate exista un segment aganglionat mai lung al crui calibru poate fi normal dar este mai mic ca al colonului supraiacent. Evacuarea coninutului colic se face lent, o dat la 2-3 sptmni.

DIVERTICOLII COLONULUI Diverticolii pot fi congenitali, avnd toate straturile peretelui colic, sau dobndii; se localizeaz la nivelul anumitor segmente ale colonului (sigmoid) sau pe tot cadrul colic. Radioimagistic, apar ca imagini de plus de substan baritat cu colet, au structur omogen, sunt bine delimitai. Complicaii: - hemoragia - inflamaia - n acest caz conturul devine neregulat iar structura neomogen.
302

Fig. 234 Diverticolii colonului

Fig. 235 Diverticoli gigani la nivelul sigmoidului

TUMORILE COLONULUI TUMORILE BENIGNE POLIPII ADENOMATOI Frecvena polipilor adenomatoi variaz. Astfel, la autopsie ei sunt decelai ntr-o proporie de 30 - 40 %. Statisticile radiologilor indic o frecven de 5%, iar ale endoscopitilor de 10%. Frecvena polipilor crete cu vrsta. Localizare: mai ales la nivelul rectosigmoidului, colonului descendent, mai rar la nivele proximale. Histologic: exist adenoame tubulare, tuboviloase, viloase.
303

Au potenial de malignizare direct proporional cu mrimea polipului. Radiologic, se evideniaz o imagine lacunar bine delimitat cu pedicol mai larg sau mai ngust, mai lung sau mai scurt. Atunci cnd pedicolul este proiectat ortograd, imaginea lui se suprapune polipului realiznd aspectul de plria mexican sau cocard. Conturul lacunei este bine delimitat, lobulat la formaiunile peste 2 cm. Polipii pot fi unici sau multipli. Nu exist criterii precise radiologice de apreciere a malignizrii. Singurul n msur s precizeze aceasta este examenul anatomopatologic. Dimensiunile polipilor sunt variabile. Potenialul de malignizare crete cu dimensiunea.

Fig. 236 Polipoza colic

SINDROMUL PEUTZ - JEGHERS Sindromul Peutz-Jeghers - asociaz polipozei gastrointestinale o pigmentaie mucocutanat, de obicei periorificial. LIPOMUL Se localizeaz n submucoas, n special la nivelul cecului, mai rar la nivelul seroasei. Este de obicei unic, mai rar multiplu. Radioimagistic - la examenul cu bariu - lipomul apare ca o lacun cu contur bine delimitat, neted, cu baza larg pe peretele colic. CT - confirm diagnosticul; valorile densitii fiind ntre -80 - (-120) HU
304

LEIOMIOMUL LIMFANGIOMUL HEMANGIOMUL ENDOMETRIOZA TUMORILE MALIGNE CARCINOMUL PRIMAR Carcinomul primar colorectal este cea mai frecvent form de carcinom gastrointestinal care are un prognostic mai bun - rata de supravieuire fiind de 50%. Factorii favorizani sunt: colita ulceroas, boala Crohn, polipii, cancerul colic anterior, cancer n antecedentele heredocolaterale, carcinomul genital feminin, iradierea pelvisului, ureterosigmoidoneostomia, retinita pigmentar. Localizare: n aproximativ 50% din cazuri carcinomul se localizeaz la nivelul rectosigmoidului, 35% la nivelul cecului i colonului ascendent, restul n celelalte segmente colice. Anatomopatologic - exist mai multe forme crora le corespund aspecte radiologice caracteristice. Forma vegetant - este caracterizat prin dezvoltarea tumorii spre lumenul intestinal i are un prognostic mai bun ca celelalte forme. Forma anular - se dezvolt circumferenial, reprezint o leziune mai avansat i are un prognostic mai sever. Forma ulcerativ - este localizat la nivelul unei singure margini a colonului i poate evolua spre forma anular. Forma schiroas - infiltreaz peretele colonului (submucoasa i mucoasa) producnd o ngroare a lui fr a leza mucoasa. IMAGISTICA CARCINOMULUI COLORECTAL Modificrile imagistice depind de forma anatomopatologic. n formele vegetante - se observ o imagine lacunar, la nceput mic, cu conturul net, care nu poate fi deosebit de un polip. Biopsia este, n acest caz, metoda cea mai sigur de diagnostic. Cnd vegetaia are dimensiuni mari, lacuna are un contur neregulat, prezint semitonuri i pinteni sau ulceraii. Formaiunea este ataat unei margini a colonului. Cnd formaiunea se dezvolt circumferenial, se produce o stenoz excentric cu contururi neregulate, pliuri ntrerupte, realizndu-se o imaginea n cotor de mr. Tumora se poate invagina n poriunea sntoas a colonului realiznd imagine n pantalon de golf. Tumorile mari ileocecale
305

invagineaz n poriunea ascendent evideniindu-se o imagine lacunar caracteristic. Carcinoamele plate sunt rare; apar ca defect unilateral al conturului. Formele infiltrative produc o stenoz axial cu contur neregulat. Pliurile mucoase sunt infiltrate, peretele intestinal rigid. Calcificri intratumorale se ntlnesc rar observndu-se mai ales n adenocarcinoamele mucosecretante.

Fig. 237Cancer colic vegetant

Fig.238 Cancer anular colic

ULTRASONOGRAFIA Carcinomul produce o ngroare a peretelui intestinal realiznd un aspect n cocard sau de pseudoinel. COMPUTER TOMOGRAFIA Stabilete extensia procesului tumoral, invadarea organelor din jur, depisteaz adenomegaliile metastatice regionale i la distan precum i metastazele n alte organe
306

COMPLICAIILE CANCERULUI COLORECTAL Ocluzia intestinal este produs n din cazuri de cancer colorectal. n localizrile cecale, semnele imagistice sunt caracteristice ocluziei la nivelul intestinului subire. Perforaii. Necroza tumoral poate produce perforaii cu formare de abcese pericolice intraperitoneal sau retroperitoneal. Colitele asociate, localizate de obicei deasupra tumorii, pot masca de cele mai multe ori leziunea de baz. Cuprinznd un segment lung al colonului - pliurile mucoase sunt mult ngroate, neregulate. Invaginaia colonului are un aspect de coild spring. Dei sensibilitatea metodei n dublu contrast este mare, 6% din carcinoame pot fi omise. Cauze: pregtire incorect, coexistena diverticulozei, deficite de tehnic. COLITA ULCEROAS Colita ulceroas este o afeciune inflamatorie, recidivant caracterizat prin diaree i rectoragie. Afecteaz vrstele decadei a 2-a i a 4-a. Boala lezeaz mai ales mucoasa, mai rar straturile profunde. Se localizeaz iniial la nivelul rectului, apoi se extinde retrograd afectnd colonul, care se ngroa i se scurteaz. Seroasa este hiperemic. Ulceraiile sunt superficiale, mucoasa este hemoragic, granular i friabil i de multe ori se formeaz polipi inflamatori. Dup vindecare, ulceraiile dispar, suprafaa mucoasei rmne granular sau devine atrofic. Valva ileocecal este edemaiat, mrit n dimensiuni, incontinent. Ileonul terminal este afectat n 10% din cazuri (ileita back wash). Prognosticul bolii este dependent de mrimea implicrii colonului. Riscul displaziei i a malignizrii este mare n colita ulcerativ. Poriunea terminal a colonului se dilat, peretele colonic este subire, papiraceu realiznd megacolonul toxic. Ulceraiile alterneaz cu insule de mucoasa normal. Riscul perforaiei este mare. MODIFICRILE RADIOIMAGISTICE ALE COLITEI ULCEROASE Sigmoidoscopia i colonoscopia Diagnosticul colitei ulceroase are la baz metodele endoscopice i simptomatologia clinic. Radiografia simpl poate evidenia: un contur neregulat determinat de hipertrofia pliurilor mucoase contur spiculat produs de existena ulceraiei pierderea haustrelor i a falturilor interhaustrale
307

peretele intestinal este ngroat n colitele fulminante datorit edemului din submucoas calibrul colonului transvers crete peste 8,5 cm (N=5,5) aerocolie localizat pe transvers Radiografia simpl trebuie repetat de mai multe ori ntr-o zi deoarece dilatarea toxic a colonului poate s se dezvolte foarte rapid. pneumoperitoneul indic perforaia absena coninutului stercoral n colon Examenul radioimagistic prin clism baritat n dublu contrast n colita ulceroas, examenul n dublu contrast nu necesit pregtire datorit faptului c mucoasa inflamat elimin rapid SDC. n fazele de inactivitate, este indicat pregtirea obinuit: laxative, regim alimentar, clisma evacuatorie. Dintre cele 2 metode: contrastul dublu este mult mai sensibil (97%) pentru diagnosticul colitei dect contrastul simplu (77%). Modificri radioimagistice: modificri ale mucoasei; aspect granular, fin sau grosolan, care este evident numai pe radiografia de fa. La o examinare mai atent, se observ c acest aspect este format din puncte fine i inele care corespund ulceraiilor superficiale i insulelor de edem al mucoasei. dispariia lizereului de siguran. conturul poate fi ntrerupt de ondulaii neregulate ori de mici plusuri de substan reprezentnd ulceraiile. Ele au o adncime sub 3 mm. dublul contur prin infiltrarea bariului ntre mucoas i submucoas modificri de tip polipoid determinate de inflamaia mucoasei dintre zonele ulcerate i de hipertrofia foliculilor limfatici.

Fig. 239 Modificrile n colita ulceroas 308

n fazele tardive se produc: Modificri de form (configuraie) a colonului care sunt determinate de: dispariia haustrelor dispariia falturilor dintre haustre lrgirea spaiului presacrat ngustarea rectului (poate fi produs de spasm, cnd reducerea calibrului colic e mai mare de , este vorba de stenoz ngustarea i scurtarea colonului tergerea unghiurilor colonice

Fig.240 Aspectul imagistic n colita ulcero-hemoragic

Polipii inflamatori sunt prezeni n 15-20%, apar att n perioadele de evoluie active ale bolii ct i n perioadele de vindecare. Diferena ntre polipii din faza activ i de vindecare se face examinnd mucoasa din jur care n perioada de vindecare e lipsit de granulaie i ulceraii. Polipii apar ca lacune sesile sau filiforme, bine delimitate fr pedicol. n evoluie, polipii pot regresa, cte unul dintre ei se poate mri mult (polip gigant) putnd fi comparat cu un carcinom. SCINTIGRAFIA Scintigrafia efectuat cu leucocite marcate cu In (Indiu), n fazele active ale colitei ulceroase arat o captare a izotopului la nivelul intestinal. De asemenea, este posibil msurarea eliminrii leucocitelor marcate n scaun. Fiind neinvaziv, metoda este indicat mai ales bolnavilor gravi la care celelalte metode de investigaie nu pot fi aplicate. Scintigrafia este
309

important pentru decelarea activitii bolii i aprecierea rspunsului la tratament. 7.8 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR APENDICELUI Apendicele emerge de pe faa intern a cecului, se dirijeaz median i inferior. n 75% este situat anterior cecului, iar n 25% este retrocecal.

Fig.241 Apendicele opacifiat cu SDC

APENDICITA ACUT Apendicita acut reprezint 25% din urgenele abdominale. n formele clasice nu este necesar evaluarea imagistic care ar crete riscul perforaiei. n formele atipice, se recomand radiografia simpl, ultrasonografia, CT. Radiografia abdominal simpl evideniaz: fecaliii calcificai - apendiculolii care apar ca opaciti de 0,5 - 2 cm, rotunzi, ovali, stratificai nivele hidroaerice n ileonul terminal i cec apendice umplut cu aer tergerea marginii psoasului opacitate n fosa iliac dreapt sau deformarea coninutului gazos cecal aerocolie - produs de peritonit Examenul cu contrast simplu sau dublu este indicat n formele cronice. El evideniaz: neregulariti ale lumenului neopacifierea, opacifierea incomplet (au valoare redus ca semne solitare) deformarea cecului, induraie a peretelui intestinal, coil spring appearance sau o mas nodular
310

mase inflamatorii care deformeaz faa posterioar i lateral a colonului - n apendicele retrocecal cnd vrful apendicelui se afl n pelvis, sigmoidul apare spastic ULTRASONOGRAFIA Este important n diagnosticul apendicitei acute. Cu un transducer de frecven nalt, se comprim gradat fosa iliac dreapt. n apendicita acut se evideniaz o structur tubular sau rotund cu centrul lipsit de ecouri, nconjurat de un strat ecogenic reprezentnd mucoasa i un strat lipsit de ecouri corespunznd peretelui edemaiat, ngroat. Abcesele periapendiculare apar ca zone transonice, cu ecouri n interior, localizate n fosa iliac dreapt. Se poate face drenajul lor echoghidat. Imaginea hiperecogen cu con de umbr posterioar sugereaz apendiculoliii. COMPUTER TOMOGRAFIA - CT evideniaz abcesele periapendiculare i pericecale - zone hipodense (sub 20 HU) cu bule de gaz care deformeaz cecul sau ansele intestinale adiacente. Conturul abcesului devine hiperdens dup contrast. - CT apreciaz extinderea acestui abces; difereniaz abcesul de flegmonul periapendicular (are conturul difuz), permite drenajul abceselor NEOPLASMUL APENDICULAR Tumorile apendiculare pot fi tumori carcinoide, tumori epiteliale benigne, adenocarcinoame. Ele sunt descoperite cu ocazia apendicectomiei. Se manifest ca apendicite sau mucocele.

311

CAPITOLUL 8 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AFECIUNILOR FICATULUI I CILOR BILIARE 8.1 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR HEPATICE Ficatul, organ parenchimatos, beneficiaz mai puin de investigaia radiologic, care nu poate sesiza diferene mici de densitate. Echografia, CT simpl i spiral cu i fr contrast, IRM, scintigrafia reprezint metode imagistice de elecie pentru diagnosticul hepatopatiilor difuze sau circumscrise. Metode de examinare radioimagistic Radiografia simpl a regiunii hepatice poate evidenia o modificare a organelor din jur. Astfel, n hepatomegalie se descrie: - poziia nalt a diafragmului deplasri ale gazului din unghiul hepatic al colonului - deplasarea bulei de gaz a stomacului - boseluri pe conturul superior al diafragmului n: chist hidatic, tumor benign, tumor malign - prezena de calcificri n procese inflamatorii: TBC, bruceloz, abces hepatic, histoplasmoz, echinocoroz, tumori, ateromatoz, micoze - calculi radioopaci/micti n cile biliare intrahepatice - prezena de gaz n cile biliare - n fistulele biliodigestive - prezena de gaz n vena port n infarctul mezenteric.

Fig. 242 Aspect normal echografic hepatic

Ultrasonografia i CT sunt metodele imagistice cele mai indicate pentru diagnosticul hepatopatiilor difuze i focale.
312

Fig. 243 Computertomografia hepatic

Arteriografia selectiv a trunchiului celiac, cu vizualizarea arterei hepatice, pune diagnosticul n afeciunile vasculare: anevrisme, malformaii vasculare (fistule arterio-venoase), tromboze, afeciuni parenchimatoase hemangioame, tumori. Cateterismul A.H. este utilizat i n scop terapeutic pentru chimioterapia i embolizarea tumorilor. Pasajul baritat confirm creterea n dimensiuni a ficatului. Astfel, n hepatomegalie, mica curbur a stomacului este amprentat, rotunjit. Stomacul n totalitate este mpins spre stnga. Unghiul hepatic al colonului este deplasat inferior. IRM este util n special n diagnosticul proceselor expansive hepatice. Aspectul ultrasonografic i CT normal al ficatului: ficatul este un organ parechimatos omogen situat subdiafragmatic n dreapta, are densitatea cea mai mare, 62-65HU i o structur fin granular; este format din doi lobi, limita dintre ei fiind reprezentat de o linie care pornete de pe faa inferioar i conine ligamentul rotund sau de linia care unete vena cav inferioar cu vezicula biliar i peretele abdominal iar n partea superioar de vena hepatic medie.

313

Fig. 244 Imagistica ficatului prin IRM

Hilul hepatic conine vena port, artera hepatic i calea biliar principal. Vena port este situat latero-extern, calea biliar medial iar artera hepatic anterior cii biliare. Artera hepatic, ramura trunchiului celiac se divide n ramuri lobare i segmentare. Venele suprahepatice n numr de 3 converg spre vena cav inferioar. Vena port (12-14mm.) se divide la nivelul hilului hepatic n dou ramuri, vena port dreapt (4mm.), cu traiect orizontal, i vena port stng dispus perpendicular.

Fig. 245 Segmentaia hepatic

Vena cav inferioar are o form oval i este nconjurat de esut hepatic n poriunea sa superioar. Ficatul poate fi divizat n 8 segmente. 8.2 AFECIUNILE PARENCHIMULUI HEPATIC
314

HEPATOPATII DIFUZE Hepatita acut i cronic nu produc modificri specifice; examenul ultrasonografic i CT. sunt utile, n acest caz, pentru infirmarea dilatrii cilor biliare intrahepatice caracteristice icterului mecanic. Steatoza hepatic reprezint acumularea de grsimi la nivelul hepatocitelor; ea poate fi focal sau difuz. Ultrasonografic: hepatomegalie, hiperreflectivitate anterioar cu atenuare posterioar, venele hepatice bine vizibile pn la periferie. La examenul CT valorile densitii hepatice sunt sczute uneori foarte mult. Cirozele hepatice Ultrasonografic i CT. Se constat: - modificri de structur hepatic: heterogenitate, hiperreflectivitate anterioar cu atenuare posterioar, venele hepatice nevizualizate. - modificri de volum - cretere hepatic global sau parial (lob hepatic stng, lob caudat, atrofia lobului hepatic drept) - atrofie - modificri ale contururilor hepatice - contur neted - contur neregulat (micro sau macronodular) - ascita (ultrasonografic imagine transsonic, CT imagine hipodens cu valori lichidiene) este localizat perihepatic, perisplenic, n fundul de sac Douglas, spaiile laterocolice, punga Morrison; ansele intestinale plutesc n lichid realiznd aspect de coral sau clu de mare - splenomegalie, dilatarea venei splenice cu aspect de varice n hil - hipertensiune portal: dilatarea VP, VS, VMS, (varice esofagiene, splenice, retroperitonele, n peretele vezicii biliare, inversare de flux portal) - repermeabilizarea venei ombilicale

315

Fig. 246 Ciroza hepatic CT

HEPATOPATII CIRCUMSCRISE Leziunile hepatice circumscrise, din punct de vedere al comportamentului fa de ultrasunete, pot fi transsonice sau ecogene. CT ele pot fi hipodense, izodense i hiperdense. Hepatopatii circumscrise transsonice (ultrasonografic), hipodense (CT) Chistele hepatice Chistele apar ca zone transsonice cu hiperreflectivitate posterioar, omogene, sau hipoecogene cu perete subire de form rotund sau ovalar, unice sau multiple (polichistoz hepatic ce poate fi asociat cu polichistoza renal, pancreatic, splenic sau ovarian). Chistele biliare sunt localizate de cele mai multe ori periferic, subcapsular, avnd diametrul de 4cm. Boala Caroli este caracterizat prin existena unor formaiuni chistice pe traiectul cilor biliare. Chistul hidatic hepatic poate fi unic sau multiplu, aspectul imagistic fiind variabil cu faza de evoluie. Apare ca o imagine transsonic sau hipoecogen bine delinitat, omogen. Uneori poate fi vizualizat detaarea parial a membranei proligere, vezicule fice i imagini calcare.

316

Fig. 247 Chist hidatic hepatic-CT

Hepatopatii circumscrise solide Tumorile benigne: adenomul, focarul de hiperplazie nodular, hemangiomul, nodulul de regenerare, au aspecte imagistice specifice. Tumorile maligne: Tumori maligne primitive (carcinomul hepatic, carcinomul hepatic fibrolamelar i colangiocarcinomul). Carcinomul hepatic apare frecvent la bolnavii cu ciroz. Leziunile sunt unice dar, de foarte multe ori, sunt multiple fiind formate dintr-o mas tumoral mare acompaniat de mase nodulare mici. Ultrasonografic, apar ca imagini izoecogene, hipoecogene, n cocard sau imagini cu ecogenitate mixt; CT ca zone hipodense, izodense sau hiperdense cu structur neomogen care se ncarc rapid i precoce cu SDC, au un contur neregulat, dimensiuni variabile, se asociaz frecvent cu tromboza venei porte. Tumorile hepatice maligne secundare

Fig.248 Metastaze hepatice-aspect IRM

Pot avea mai multe aspecte imagistice: - zone hiperecogene, hiperdense unice sau multiple,
317

- zone hipoecogene sau hipodense - zone n cocard - zone hiperdense, hiperecogene la periferie avnd centrul hipodens sau hipoecogen - infiltraie heterogen a parenchimului hepatic Ecografia i CT sunt utile n tratamentul tumorilor hepatice maligne (alcoolizri). 8.3 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR CILOR BILIARE Metode radioimagistice de examinare Ultrasonografia este metoda imagistic de prim intenie, este metoda screening pentru explorarea cilor biliare. Ea a nlocuit cu succees colecistocolangiografia fiind o metod neinvaziv, simpl, ieftin, rapid, bine suportat de bolnav. Radiografia simpl a hipocondrului drept este deosebit de util, ea putnd pune n eviden: - calculi radioopaci i micti localizai la nivelul colecistului i cilor biliare - calcificarea pereilor veziculari (vezicula de porelan)

Fig.245 Vezica de porelan

- bila calcic. Cnd coninutul biliar are o concentraie crescut de calciu, n vezicula biliar ea se opacifieaz spontan - prezena de aer n cile biliare (aerobilie) - imagine radiotransparent n cile biliare
318

Fig. 246 Aerobilie CT

- semne indirecte din partea organelor vecine cu vezicula biliar (ex. deformri bulbare n cazul n care vezica biliar este mrit). Radiografia cu substan de contrast Pentru vizualizarea cilor biliare se utilizau substane de contrast iodate, care se excret pe cale hepatic: Pobilan, Biligrafin, Endomirabil, Razebil, Acid iopanoic. n funcie de modul de administrare, distingem urmtoarele metode: Colecistografia oral se bazeaz pe principiul de asociere a unei substane iodate (Razebil i Acid iopanoic) la o substan care are proprietatea de a se elimina prin ficat, respectiv prin bil i pe proprietatea veziculei biliare de a reine i concentra substanele iodate nu se mai utilizeaz Colecistografia i colecistocolangiografia intravenoas const n administrarea substanei de contrast (Pobilan, etc.) pe calea intravenoas. Este o metod de opacifiere rapid, att a veziculei biliare, ct i a cilor biliare. SDC ajunge direct n ficat de unde, mpreun cu bila, este eliminat prin cile biliare intra- i extrahepatice n vezicula biliar. n cazul administrrii intravenoase, substana de contrast nu mai este concentrat de vezicula biliar, deci prin aceast metod nu putem studia starea mucoasei veziculare. Substana de contrast se injecteaz lent intravenos, deobicei n perfuzie, iar radiografiile se efectueaz la diferite intervale de timp; la 15-30 minute de la injectare, se opacifiaz ramurile canalului hepatic, la 30-40 minute coledocul, la 11/2 - 2 ore vezicula biliar. Pentru o mai bun opacifiere a veziculei biliare i a canalelor biliare, putem utiliza morfina sau codeina care produc un spasm puternic al sfincterului lui Oddi, favoriznd acumularea substanei de contrast n cile biliare.
319

Colangiografia peroperatorie - metod de explorare cu substan de contrast administrat direct n cile biliare prin puncie a canalului cistic dup ligatura captului biliar al acestui canal sau prin tubul Kehr. Ea este obligatorie la bolnavii cu litiaz vezicular pentru depistarea eventual a unor calculi migrai n cile biliare. Concentraia substanei de contrast trebuie s fie mai sczut, 25%, pentru a putea vizualiza i calculii de dimensiuni mai mici. Colangiografia postoperatorie - este obligatorie nainte de scoaterea tubului Kehr. Colangiografia transparietohepatic Aceast metod este indicat n obstruciile mecanice de lung durat ale cii biliare principale, asociate cu insuficien hepatic. Ea se efectueaz prin puncie hepatic transcutanat. n momentul ptrunderii acului ntr-un canal hepatic dilatat, se injecteaz SDC i se efectueaz o radiografie a regiunii hepatice.

Fig. 247 Colangiografia obstrucie coledocian

Pe aceeai cale pot fi introduse i stent-urile pentru meninerea permeabilitii cilor biliare. Colangiografia radioizotopic const n administrarea de izotopi radioactivi tip HIDA, PIPIDA - care se excret pe cale biliar. Se marcheaz momentul apariiei izotopului n duoden i se studiaz morfologia cii biliare principale. ERCP - metod imagistic modern de diagnostic a bolilor cilor biliare i n acelai timp metod terapeutic, permind extracia calculilor coledocieni jos situai sau sfincterotomiile. Se vizualizeaz sfincterul Oddi cu ajutorul fibroscopului cu vedere lateral. Se cateterizeaz coledocul i se injecteaz substana de contrast. Se efectueaz radiografii ale regiunii hepatocolecistice.
320

Fig. 248 ERCP

Colangio-IRM - vizualizeaz neinvaziv cile biliare prin utilizarea unor secvene adecvate (RARE, HASTE).

Fig. 249 Colangio IRM

Anatomia radioimagistic normal a cilor biliare Majoritatea autorilor descriu o cale biliar principal, reprezentat de canalul coledoc i hepatic, i o cale biliar secundar reprezentat de vezicula biliar i canalul cistic.

321

Fig 250 Anatomia cilor biliare

Vezicula biliar are form piriform, este situat laterovertebral, la nivelul T12- L4. Ea prezint patru poriuni: fundul, corpul veziculei, infundibulul vezicular, colul vezicular i canalul cistic. Vezicula biliar are urmtoarele funcii: - funcia de rezervor biliar - funcia de concentraie i resorbie - funcia de secreie - funcia de contractibilitate. n perioadele interdigestive, sfincterul lui Oddi este nchis, iar bila secretat de ficat se adun n coledoc de unde reflueaz, prin canalul cistic, n vezicula biliar. Evacuarea veziculei biliare se face n timpul digestiei cnd alimentele trecnd prin duoden, produc un reflex care deschide sfincterul lui Oddi. Poziia veziculei biliare depinde de constituia bolnavului. La hiperstenici, vezicula este sus situat, sub ficat avnd direcia aproape orizontal iar la astenici, vezicula este jos situat chiar la nivelul crestei iliace i este paralel cu coloana vertebral. Ultrasonografic, vezicula bilar apare ca imagine transsonic piriform avnd un perete ecogen cu grosime de 3-4mm i dimensiunile de 5/8/4 cm. Cile biliare apar ca structuri tubulare cu pereii hiperecogeni. Hepaticul drept este situat anterior ramurei drepte a venei porte avnd diam. de 4mm, coledocul este situat anterior venei porte avnd diametrul de 6mm. CT cile bilare intrahepatice nu sunt vizualizate, canalul hepatic apare localizat n hil, canalul coledoc se vizualizeaz n poriunea posterioar a capului pancreatic. Vezicula biliar are o form i poziie variabil, ea este situat caudal hilului hepatic i medial lobului hepatic drept; valorile densitii sunt situate ntre 0-25UH, peretele vezicular este greu vizibil datorit absenei esutului adipos din jur.
322

Modificri radioimagistice n afeciunile cilor biliare Diskineziile biliare Prin diskinezie biliar se nelege tulburarea kineticii i tonusului cilor biliare. Diskineziile se mpart n dou mari grupe: 1. Diskineziile hipoton-hipokinetice, din care fac parte colecistatonia i diskinezia hipoton a sfincterului lui Oddi. Colecistatonia se caracterizeaz prin vezicul biliar mare, care se contract foarte slab dup Boyden, se evacueaz foarte lent n absena unui obstacol la nivelul cisticului. Radiologic, vezicula este slab opacifiat sau ne opacifiat. Diskinezia hipoton a sfincterului lui Oddi (insuficiena sfincterului) produs de cauze diferite: tulburri neuro-endocrine, senilitate, etc. Radiologic, vezicula biliar nu se opacifiaz sau se opacifiaz slab, iar substana de contrast se vede n intestin. Uneori, examenul baritat al duodenului pune n eviden refluxul bariului n ampula lui Vater. Dac dup 15 minute de la injectarea substanei de contrast, se injecteaz 0,01 g morfin subcutanat, se produce o hipertonie oddian, care face ca vezicula biliar s se opacifieze. 2. Diskineziile hiperton-hiperkinetice sunt reprezentate de: diskineziile hipertone oddiene, diskineziile infundibulo-cistice i diskineziile hiperkinetice. Litiaza biliar Calculii biliari, n majoritatea cazurilor, au sediul n vezicula biliar. Dup compoziia lor chimic, sunt calculi biliari de colesterin (radiotranspareni) i calculi de bilirubinat de calciu sau carbonat de calciu (radioopaci). Dup sediul unde se gsesc, litiaza poate fi: vezicular, cistic, hepatic, coledocian, n cazul calculilor radioopaci, metoda de examinare radiologic este radiografia pe gol a ficatului care ne pune uor n eviden opaciti intense calcare, unice sau multiple, situate n hipocondrul drept.

323

Fig.251 Litiaza biliar-reprezentare schematic-calculi radioopaci respectiv calculi radiotranspareni

Calculii micti de colesterin la centru, acoperii la periferie de sruri de calciu, apar ca opacitai poliedrice intens opace la periferie sau stratificate. Diagnosticul diferenial al calculilor radioopaci trebuie fcut cu: calculii renali, ganglionii mezenterici calcificai, resturi de bariu sau corpuri strine n colon, calculi pancreatici, calcificri intrahepatice, calcificri n TBC renal, calcificri n glanda suprarenal dreapt, coprolii calcificai, etc. Pentru diagnosticul diferenial radiologic al calculilor veziculei biliare, cu cei renali, este necesar radiografia de profil a abdomenului. n cazul calculilor renali, opacitile sunt situate posterior, la nivelul coloanei vertebrale, iar a celor veziculare, opacitile sunt situate anterior. Calculii formai din colesterin, sunt transpareni la razele Roentgen, astfel nct ei pot fi pui n eviden prin ultrasonografie i colecistografie. Ei apar ca imagini lacunare, n interiorul opacitii veziculei biliare. Ei trebuie difereniai de polipii de colesterol, adenoame, edem al mucoasei, corpi strini, tumori maligne, etc.

324

Fig. 252 Calculi radiotranspareni -colecistografie

Calculii mici i foarte mici, deseori, nu dau imagine radiologic fiind mascai de substana de contrast. Deseori, calculii mici nu se vizualizeaz dect n ortostatism, cnd plutesc deasupra bilei pe o linie orizontal. Ultrasonografic, calculii apar ca imagini hiperecogene cu con de umbr posterioar, mobile, unice sau multiple. n colecistitele atrofice, n care exist o reducere important a volumului vezicular, se va evidenia o imagine hiperecogen de dimensiuni mai mari cu con de umbr posterioar (semnul cochiliei).

Fig. 253 Echografie-litiaza vezicular respectiv sludge biliar

Ultrasonografia pune n eviden calculii indiferent de structura lor chimic. CT depisteaz litiaza n 80-90% din cazuri. Radiodensitatea bilei oscilnd ntre 1-80 HU, calculii pot fi izodeni i n acest caz nu se vd, hipodeni cum este i n cazul calculilor de colesterin care datorit
325

fenomenului de vacuum au valori de densitate negativ (uneori se evideniaz trei crivaje liniare-orizontale semnul Mercedes-Benz) sau hiperdeni datorit coninutului de calciu. Litiaza coledocului este asociat foarte des cu litiaza veziculei biliare. n litaza coledocului, colangiografia cu Biligrafin evideniaz, n cazul calculilor radiotranspareni, imagini lacunare asociate cu dilatarea supraiacent a coledocului.

Fig. 254 Litiaza vezicular i coledocian

Ultrasonografic, calculul apare ca imagine hiperecogen cu con de umbr posterioar asociat cu dilatarea ci biliare n amonte i care poate fi mai bine vizualizat dup administrarea unui prnz colecistochinetic. Litiaza cisticului este greu de pus n eviden. Lipsa de opacifiere a veziculei biliare poate constitui un indiciu al existenei calculilor. Inflamaiile veziculei biliare Colecistita acut este caracterizat prin: - ngroarea peretelui vezicular care, ultrasonografic, realizeaz o imagine cu structur ecogen n sandwich (dou linii hiperecogene care delimiteaz o zon hipoecogen) - creterea ecogenitii i a densitii coninutului biliar - prezena de calculi - pericolecistit: imagine hipoecogen ultrasonografic, hipodens CT, care nconjoar vezicula biliar, uneori, mbrcnd aspectul de abcese pericolecistice Colecistita cronic este caracterizat prin: - perete colecistic ngroat, hiperecogen, hiperdens
326

- micorarea volumului vezicular Colesteroloza - polipii de colesterol sunt ataai peretelui vezicular, au dimensiuni sub 0,5 cm Imagistic ultrasonografic - ei apar ca zone hiperecogene cu hiperreflectivitate posterioar n coad de comet. CT ei realizeaz mici imagini hiperdense bine delimitate ataate peretelui vezicular.

Fig.255 Colesteroloza

Tumorile veziculare - tumorile benigne - adenoamele realizeaz, ultrasonografic, imagini hiperecogene cu diametru peste 1cm fixate pe peretele vezicular iar CT ca imagini hiperdense bine delimitate cu aceleai carcteristici - adenomiomatoza vezicular const n ngroarea parial sau complet a peretelui vezicular asociat cu diverticoli intramurali - tumorile maligne survin n 75% din cazuri pe fondul unei litiaze. Ultrasonografic, realizeaz o imagine hiperecogen cu contur neregulat, aderent de peretele vezicular care crete rapid n dimensiuni i invadeaz parenchimul hepatic din jur. CT, adenocarcinomul vezicular apare ca o formaiune intravezicular de densitatea prilor moi care invadeaz rapid hilul hepatic, pancreasul i duodenul.

CAPITOLUL 9 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR PANCREASULUI


327

Metode radioimagistice de examinare Pancreasul, organ retroperitoneal, este puin accesibil explorrii radiologice. Introducerea metodelor imagistice (ecografie, CT, IRM, tomografie prin emisie de pozitroni) a constituit un real progres pentru diagnosticul afeciunilor pancreatice. Metodele radiologice de examinare ale pancreasului le clasificm n metode directe i metode indirecte. Metodele directe Ultrasonografia Radiografia simpl a lojei pancreatice este util pentru decelarea calcificrilor pancreatice specifice pancreatitei cronice i a calculilor din canalele pancreatice. De asemenea, se pune n eviden aerograstria, aeroenteria, aerocolia; aa numita "ansa sentinel" pe care le ntlnim n pancreatitele acute. Enzimoragia pancreatic produce o parez a musculaturii netede a acestor sectoare a tubului digestiv cu acumulare de aer. Tomografia liniar evideniaz mai bine calcificrile i calculii, eliminnd suprapunerile straturilor anterioare sau posterioare ale pancreasului. CT i IRM, cu i fr contrast, reprezint metode performante de diagnostic ale afeciunilor pancreatice. ERCP (endoscopic retrograd colangio-pancreathography) este o metod direct de examinare a canalelor pancreatice, cu substan de contrast. Se repereaz papila, cu ajutorul fibroscopului cu vedere lateral, i se introduce un cateter n ampula Vater. Sub control fluoroscopic, se injecteaz 5 ml substan de contrast i se efectueaz radiografii ale regiunii pancreatice.

Fig. 256 ERCP

Arteriografia - utilizat n trecut pentru diagnosticul tumorilor - a fost astzi abandonat n favoarea CT i IRM.
328

Metode indirecte Pancreasul, avnd relaii de vecintate cu stomacul, duodenul, colonul i rinichiul, poate produce modificri ale acestora. Pentru evidenierea lor se utilizeaz tranzitul baritat i urografia. Procesele expansive ale capului pancreatic produc modificri ale cadrului duodenal. n pseudochistele pancreatice, cadrul duodenal este mult lrgit, calibrul ngustat, conturul marginii interne este neted. Antrul gastric este mpins superior i ngustat.

Fig. 257 Modificrile gastro-intestinale n afeciunile pancreatice

n cancerul de cap de pancreas, cnd tumora e mic nu se evideniaz radiologic. Diagnosticul se pune ultrasonografic i CT. Formaiunile de dimensiuni mari, localizate n vecintatea duodenului, produc lrgirea moderat a cadrului. Infiltrarea peretelui duodenal determin ngroarea pliurilor de la acest nivel precum i un aspect neted al conturului intern al cadrului duodenal (semnul rabotajului).

Fig. 258 Infiltrarea peretelui duodenal

329

Procesele expansive ale corpului pancreatic amprenteaz antrul i sinusul gastric mpingnd n jos unghiul lui Treitz, mresc distana dintre faa posterioar a stomacului i faa anterioar a corpilor vertebrali. Tumorile cozii pancreatice invadeaz unghiul splenic al colonului, subocluzia fiind n acest caz un simptom constant ntlnit. Irigografia este util n acest caz preciznd existena i gradul stenozei colice, eventual prezena de fistule. Colangiografia evideniaz invadarea i compresiunea canalului coledoc. Dilatarea cilor biliare suprapancreatice i a veziculei biliare contituie semnul lui Courvoisier-Terriere. Urografia evideniaz extensia renal a procesului proliferativ a cozii pancreasului. ULTRASONOGRAFIA PANCREASULUI Aspectul normal Pancreasul este localizat retroperitoneal n dreptul lui L1, L2, are form de rachet de hochei, ecogenitate mai mare ca a ficatului i splinei, ea crete cu vrsta datorit infiltraiei grsoase i fibrozei. Pancreasul este situat anterior vaselor mari, aort i vena cav inferioar, element de reper fiind vena splenic care mrginete posterior capul i coada. Capul este situat ntre vena cav inferioar i vena port. Diametrele: cap - 30mm, corp-25mm, coad - 20mm.

Fig.259 Aspect normal ultrasonografic al pancreasului

Pancreatita acut Pancreasul este mrit n dimensiuni, hipoecogen cu contururi difuze. n formele hemoragice, apar zone de ecogenitate normal ntr-un pancreas hipoecogen. n pancreatita necrotic, apar zone mai intens hipoecogene,
330

imprecis delimitate. Concomitent poate s apar ascit, reacie pleural, infiltraie lichidian a mezourilor i fasciei Gerota. Complicaii: pseudochistul, abcesul, flegmonul. Pseudochistul se evideniaz ca o zon transsonic bine delimitat de un perete de 3mm., poate fi localizat intrapancreatic, subcapsular, parapancreatic (fascia Gerota, ligamentul pancreaticosplenic, intrasplenic, mezenteric). El poate fi evacuat prin puncie ghidat eco sau CT. Pancreatita cronic Pancreatita cronic poate mbrca dou aspecte: Pancreatita cronic hipertrofic; poate afecta pancreasul n totalitate sau parial. Este caracterizat prin: pancreas mare, de aspect pseudotumoral, ecodens, cu contur neregulat, difuz. Pancreatita atrofic caracterizat prin: pancreas cu dimensiuni reduse, wirsung dilatat, moniliform, prezena de calcificri (arii hiperecogene cu con de umbr posterioar) i calculi, ecogenitate neuniform Tumorile pancreatice Clasificare: Tumori pancreatice benigne Tumorile pancreatice maligne Tumori neendocrine - adenocarcinoame, carcinoame, sarcoame Tumori endocrine - insulinoame, gastrinoame (sunt mici 7-17mm); glucagonoamele, vipoamele (dimensiuni mai mari). Ultrasonografic: - imagine hipoecogen cu contur bine delimitat printr-o zon reflectogen dat de scleroza peritumoral - denivelarea contururilor pancreasului - dilatarea cilor biliare extrahepatice - nglobeaz VMS i AMS - tomboz a VP i a VMS - dac sunt localizate cefalic, Wirsung-ul se dilat n poriunea corporeal i caudal - comprimarea structurilor anatomice din jur, VCI - adenopatie regional - metastaze retroperitoneale COMPUTER TOMOGRAFIA PANCREASULUI Aspectul normal
331

Pancreasul este orientat oblic pornind din hilul splenic, trece anterior venei splenice apoi devine vertical descendent terminndu-se cu procesul uncinat. Vena splenic reprezint reperul major de identificare a pancreasului. El are densitate de 40-50UH.

Fig. 260 Imaginea computer tomografic a pancreasului

Pancreatita acut n pancreatita acut edematoas aspectul poate fi normal. De cele mai multe ori, putem evidenia o mrire localizat sau generalizat a organului avnd densitate sczut sau normal. n pancreatita seroexudativ se observ: - mrirea n dimensiuni a pancreasului, contururi difuze, densitate sczut - exudat peripancreatic, pararenal anterior drept sau stng care produce o ngroare a fasciei Gerota, exudat n mezocolonul transvers, mezenter, ligament gastrohepatic, gastrosplenic, gastrocolic. El poate ptrunde, superior, n mediastin, spre spaiul pericardiac. n pancreatita hemoragic apar zone localizate sau generalizate hiperdense cu contur neregulat. n pancreatita necrotic se evideniaz zone hipodense care au tendina s conflueze i au un contur neregulat. Complicaii: - pseudochistul, - flegmonul - abcesul
332

-complicaii arteriale)

vasculare

(pseudoanevrisme,

obstrucii

Pancreatitele cronice Forma hipertrofic apare ca o mas focal localizat n regiunea cefalic sau difuz afectnd ntreg organul. Parenchimul este neomogen i mai dens datorit fibrozei. Se pot observa calculi intraductali i calcificri. Cile biliare pot fi dilatate datorit compresiunii sau unor zone de stenoze multiple.

Fig.261 Pancreatita cronic

Forma atrofic este caracterizat printr-un pancreas mic cu contururi bine delimitate, neomogen, ductul pancreatic dilatat, cu contur neregulat. Lobulii pancteatici sunt atrofiai, exit o sclerolipomatoz interlobular. Tumorile pancreatice n ordinea frecvenei, tumorile se pot localiza: - n regiunea cefalic 60% - n regiunea corporeal 15% - nregiunea caudal 5% - difuze 20% Tumorile cefalice, avnd n vedere localizarea n vecintatea duodenului i a cii biliare, se diagnosticheaz mai devreme i la dimensiuni mai mici ca cele localizate n corp i coad. CT nativ, se pot realiza urmtoarele aspecte: - mas izodens sau hipodens care nu deformeaz pancreasul - mas izodens sau hipodens care deformeaz local conturul pancreatic - mas izodens care produce atrofia corpului i a cozii - mas neomogen - mas hiperdens - n pancreas infiltrat gras
333

- dup administrare de SDC, intensitatea tumorii este mai mic ca esutul pancreatic din jur ceea ce face ca ea s par ca zon hipodens. Vasele trunchiului celiac i AMS sunt dilatate, opace, obliterate, se dezvolt circulaia colateral. Limfadenopatia parapancreatic, periaortic, pericav, periportal nu poate fi uneori difereniat de pancreas formnd mas comun. Diagnosticul se face prin injectare de SDC care impregneaz diferit ganglionii i pancreasul. Datorit lipsei capsulei pancreatice, metastazele apar devreme avnd urmtoarea localizare, n ordinea frecvenei: ficat, ganglioni regionali, peritoneu, plmni; la fel, prin contiguitate, se produce invadarea organelor din jur. Tumorile celulelor insulare Din punct de vedere funcional exist 2 tipuri de tumori insulare: 1. tumori ale celulelor hormonal inactive 2. tumori ale celulelor hormonal active

1. Tumori hormonal inactive Se pune diagnosticul tardiv producnd simptome datorit dimensiunilor sau metastazelor. Ele au diametre mari, cuprinse ntre 3-24 cm. Dup contrast devin parial hipodense. 2. Tumori hormonal active Semnele funcionale sunt evidente, dependente de hormonul secretat: insulinom, gastrinom, glucagonom, somatostionom. De obicei, dimensiunile sunt mici, sub 2 cm, pot fi unice sau multiple. CT - ele nu afecteaz contururile organului de aceea se evideniaz numai cu SDC cnd devin hiperdense. Adenoamele chistice Sunt rare, reprezentnd 10% din chistele pancreatice. Exist 2 forme: - adenoame microchistice (chistadenoame seroase) - adenoame macrochistice (chistadenoame mucinoase) Limfomul - seamn cu tumora primar dar implicarea ganglionilor peripancreatici, retoperitoneali i mezenterici ne orienteaz spre diagnosticul de limfom. Semnele de difereniere sunt: - existena unui plan grsos de separare ntre ganglioni i pancreas - deplasarea anterioar a pancreasului

334

CAPITOLUL 10 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR SPLINEI Splina, ca i pancreasul, se exploreaz prin metode radiologice directe i indirecte, care trebuie completate cu metodele imagistice moderne - ultrasonografia, CT, IRM, tomografia cu emisie de pozitroni, angiografia selectiv, etc. Metode directe de examinare Radiografia simpl poate evidenia: - deplasarea superioar a diafragmului n splenomegalie sau tumori splenice - deplasarea stomacului i unghiului splenic al colonului prin modificarea topografiei bulei de gaz i a gazelor din unghiul splenic al colonului - calcificri ale venelor (flebolii), arterelor (ateromatoz), ale parenchimului (chist hidatic, dup afeciuni inflamatorii, tumori, infarcte) Ultrasonografia este o metod simpl, neinvaziv, care permite aprecierea localizrii, formei, contururilor, mrimii i a structurii splinei.

Fig. 262 Ecografie normal splin

Computer tomografia aduce elemente n plus referitoare la modificri, chiar minime ale densitii, fcnd posibil decelarea unor formaiuni chiar de dimensiuni mici. Ea se efectueaz cu i fr substan de contrast.

335

Fig. 263 Tomografie computerizat splina

Splenoportografia percutan Reprezint o metod de explorare cu substan de contrast a venei splenice i a venei porte. Se puncioneaz, transcutan, vena splenic injectndu-se substane de contrast hidrosolubile nonionice 20-40 ml, urmat de efectuarea de radiografii seriate. Aceast metod permite studierea sistemului vascular spleno-portal, furniznd astfel informaii asupra strii morfofuncionale a vaselor ce alctuiesc sistemul port. Este indicat n splenomegalie, hipertensiune portal, afeciuni hepatice i ale organelor de vecintate.

Fig.263 Splenoportografia

Obstacolele n circulaia portal determin dilatri ale venelor sistemului spleno-portal, inversarea fluxului, prezena unei circulaii colaterale. Ele trebuie corelate cu datele obinute prin explorarea Doppler. Angiografia selectiv a trunchiului celiac este indicat n cazul suspiciunii unor malformaii, anevrisme, tromboze arteriale, tumori splenice. IRM
336

Metode indirecte de examinare Pasajul baritat arat amprentri i deplasri ale stomacului i colonului. Urografia - pune n eviden deplasrile inferioare i interne ale rinichiului n caz de splenomegalie. ANATOMIA RADIOIMAGISTIC NORMAL A SPILNEI Splina este situat n loja corespunztoare din abdomenul superior stng sub cupola diafragmatic, ea vine n contact cu peretele toracic. Faa median are raport cu stomacul, anterior, i rinichiul, posterior. Hilul splenic este direcionat antero-median, artera splenic este sinuoas. Diametrele normale, au urmtoarele valori: dimetrul longitudinal 12cm, dimetrul anteroposterior 7cm, diametrul transversal 4cm. Ultrasonografic i CT, splina apare cu o structur fin granular, omogen avnd densitatea de 45 uniti HU. Dup administrarea, n bol, a SDC n primele minute ea ne apare neomogen opacifiat, corespunztor structurii trabeculare i pulpare. Dup 1, 2 minute precum i n administrrile lente de SDC, densitatea devine uniform. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE SPLINEI MALFORMAII CONGENITALE Asplenia Polisplenia Spline accesorii Splina wanderingse datoreaz unei laxiti ligamentare care i permite o mobilitate n ntreg abdomenul simulnd o tumor. TRAUMATISMELE SPLINEI Hematomul subcapsular - apare ca o colecie fluid situat periferic, subcapsular, n form de secer care decoleaz capsula. Ultrasonografic, colecia apare transsonic iar CT este iniial hiperdens apoi devine izodens i hipodens. Laceraia splenic poate s fie sau nu nsoit de un hematom subcapsular. Splina este mrit n dimensiuni, conturul este neregulat se evidenieaz anuri care o fragmenteaz. n cavitatea peritoneal se evideniaz prezena de lichid (hemoperitoneu).

337

Fig. 264 Laceraia splenic CT

Hematoamele parenchimatoase apar ca zone hipoecogene, difuz conturate, de dimensiuni variabile; CT ele apar ca zone hiperdense, n leziunile recente, care evolueaz spre formarea unui chist posttraumatic care apare ca o imagine hipodens, lichidian, fr delimitare epitelial. Uneori pot fi observate calcificri. TUMORILE SPLENICE Tumorile splenice sunt rare. Clasificare: - tumori maligne primitive i secundare - tumori benigne Tumori maligne primare Limfoamele hodgkiniene i nonhodgkiniene produc splenomegalie asociat cu adenopatii. Modificrile ultrasonografice constau n apariia de imagini hipoecogene de tip miliar sau nodulare mari. CT, ele sunt hipodense i sunt mai bine vizibile dup SDC. Sarcoamele primare sunt foarte rare, cele mai multe au ca punct de plecare peretele vascular (hemangiosarcoame, hemangioendotelioame). Ultrasonografic i CT, apar ca arii focale heterecogene asociate, uneori, cu zone chistice. Tumorile secundare sau metastatice au ca punct de plecare melanoamele, carcinomul pulmonar, cancerul de sn, prostat, de colon i rect. Tumori benigne: hamartomul, hemangiomul cavernos, angiomatoza capilar. INFLAMAIILE SPLENICE Sunt uor de diagnosticat prin examen ultrasonografic i CT, ele putnd fi utilizate i ca metode terapeutice, dirijnd puncia i drenajul.
338

Aspectul ultrasonografic i CT este carcacteristic: se remarc o zon hipoecogen sau hipodens cu delimitare net, form rotund sau lobulat, cu bule aerice n interior. Dup administrare de SDC, captarea se produce periferic realiznd imaginea unui inel hiperdens. CHISTELE SPLENICE Sunt rare, marea majoritate de origine parazitar (chist hidatic). Chistele disodontogenice, epidermoide sunt singurele chiste adevrate. AFECIUNI VASCULARE SPLENICE Infarctul splenic este produs prin ocluzia trunchiului principal sau a unei ramuri a arterei splenice. Imagistic, apare ca o imagine hiopecogen sau hipodens de form triunghiular cu baza la capsula splenic. Tromboaza venei splenice este caracterizat prin splenomegalie, circulaie colateral la nivelul fornixului, a venelor gastroesofagiene. Trombul apare hiperdens pe traiectul venei dilatate. CAPITOLUL 11 DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR APARATULUI URINAR 11.1 METODE DE EXAMINARE RADIOIMAGISTICE Radiografia renal simpl, efectuat n condiii standard, este util pentru aprecierea mrimii, formei i poziiei rinichilor, a prezenei calculilor reno-ureterali radioopaci, a calcificrilor lombare, a unor semne indirecte de tumori renale (tergerea umbrei muchiului psoas homolateral, boseluri localizate pe conturul renal). Rinichii normali au form de boabe de fasole, cu concavitatea medial. Ei se privesc reciproc prin concaviti. Sunt situai de-o parte i de alta a coloanei vertebrale lombare, la nivel T12 - L2. Rinichiul stng este mai sus situat, cu 2-3cm. Rinichii au axul longitudinal oblic de sus n jos i dinuntru n afar. Diametrele au urmtoarele valori: longitudinal - 12-13 cm; transversal - 6-7 cm; sagital - 3-4cm. Rinichiul stng este cu 0,5-1 cm mai mare n toate diametrele.

339

Fig. 265 Radiografia renal simpl

Explorarea cu substan de contrast presupune fie evidenierea cilor excretorii, fie a circulaiei arteriale sau venoase a rinichilor. Obiectivarea sistemului excretor i, implicit a funciei excretoare renale se poate face prin dou procedee. Urografia intravenoas (pielografia descendent) utilizeaz substane de contrast iodate hidrosolubile ionice n concentraie mare (Odiston 75%, Urografin 76%), n cantitate de 1-3ml/Kg corp, n funcie de integritatea morfo-funcional a rinichilor. Astzi, se utilizeaz tot mai frecvent substane de contrast iodate hidrosolubile nonionice (Ultravist, Iopamiro, Omnipaque). ntre 1-4 minute de la terminarea injectrii se opacifiaz omogen corticala renal; acesta este timpul nefrografic al urografiei sau nefrograma. Se apreciaz astfel, foarte clar dimensiunea, forma, poziia, orientarea, conturul renal. Conturul renal trebuie s fie net, regulat, liniar-arcuat. n continuare, ntre 5-15 minute se opacifiaz, progresiv, sistemul pielo-calicial renal i ureterele (acestea, n mod normal, nu se vizualizeaz pe toat lungimea lor, pe acelai clieu, datorit peristalticii proprii) - timpul urografic al urografiei. Acum se fac aprecieri asupra grosimii corticalei (msurarea indexului parenchimatos - valori normale= 2-3,5 cm), structurii sistemului pielocalicial, eventualelor anomalii congenitale sau dobndite ale sale. Fiecare rinichi are trei grupe caliciale (superior, mijlociu, inferior), care conflueaz n bazinet sau pelvisul renal. Acesta are form triunghiular i se continu cu jonciunea pielo-ureteral, situat la nivelul concavitii renale. ntre 15-30 minute de la terminarea injectrii substanei de contrast, se opacifiaz, progresiv, vezica urinar (timpul cistografic al urografiei sau cistograma).
340

Cistografia urografic se poate efectua att pre- ct i postmicional, pentru aprecierea reziduului vezical. La brbat, uneori se face n continuare i cisto-uretrografia permicional (care se poate executa i retrograd, prin instilare), pentru decelarea stenozelor intrinseci sau compresiunilor extrinseci ale uretrei (indicat mai ales n adenomul periuretral, cancerul prostatic, stricturile uretrale postinflamatorii i n malformaiile congenitale cisto-uretrale). Exist situaii cnd, dup efectuarea a 1-2 radiografii n timpul urografic, s fie nevoie i de executarea urografiei dup compresiunea extern a ureterelor n segmentul lor iliac, caz n care se vd mai clar, mai contrastant, detalii structurale ale sistemului pielo-calicial. Expunerile tardive se folosesc n cazul rinichiului insuficient, cu excreie ntrziat (mai ales n uropatii obstructive). Clieele se fac la 1, 3, 6, 8, 12 sau 24 de ore de la injectarea contrastului intravenos, pn apar imagini optime. La bolnavii cu ptoz renal, se recomand efectuarea unei expuneri n poziie ortostatic. Pielografia ascendent sau retrograd se execut cu substan de contrast diluat (Odiston 30%), n cantitate redus, de 10-20 ml, instilat pe sonda ureteral, uni- sau bilateral, simultan n ambii rinichi, dar numai atunci cnd, din diferite cauze, rinichii nu excret substana de contrast administrat la urografia i.v. (rinichiul mut urografic). Dac presiunea de instilare este prea mare se pot observa diferitele forme de reflux (pielovenos, pielo-interstiial, pielo-limfatic). Contrastul este bun i se urmresc detaliile structurale pielo-caliciale. Ea are anumite contraindicaii de utilizare datorit faptului c pot fi vehiculai, ascendent, germeni patogeni. Arteriografia renal selectiv dup tehnica Seldinger este indicat practic n toat patologia renal, dar mai ales pentru descoperirea unor malformaii renale, reno-vasculare, procese expansive tumorale, boli inflamatorii renale, traumatisme. O indicaie special este la donatorii de rinichi pentru transplant, unde se urmresc anomaliile de vascularizaie arterial (arterele polare renale). Cavografia inferioar, cu vizualizarea venelor renale i a circulaiei venoase parenchimatoase, a fost azi aproape pretutindeni abandonat, fiind depit de metodele imagistice moderne. Dintre metodele imagistice de investigaie a aparatului reno-urinar, azi se folosesc :

341

Ultrasonografia abdomino-pelvin, efectuat transabdominal, transperineal sau intrarectal/intravaginal - metod simpl, neinvaziv, care permite diagnosticul pozitiv i diferenial al diferitelor maladii, stadializarea acestora i urmrirea lor n dinamic, pre- i postterapeutic;

Fig. 266 Ecografia renal

Computer- tomografia abdomino-pelvin indicat n toate cazurile care nu au fost depistate prin celelalte metode; mpreun cu ecografia, arteriografia i urografia face parte din protocolul de stadializare TNM prei postterapeutic a cancerelor reno-urinare.

Fig. 267 Computertomografia renal-nativ, respectiv cu SDC

Imagistica prin rezonan magnetic i angio- IRM sunt indicate pentru diagnosticul tumorilor renale, a extensiei lor, pentru diagnosticul
342

malformaiilor sau a leziunilor vasculare renale. Secvenele HASTE i RARE sunt folosite pentru studiul cavitilor excretorii renale.

Fig. 268 IRM renal

Scintigrafia renal 11.2 ANATOMIA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR Forma rinichilor: bob de fasole; cei doi rinichi se privesc prin concaviti. Conturul renal este regulat, exceptnd zona mijlocie intern care poate fi ntrerupt sau se vede depresiunea dat de hil. Sub hil, conturul intern renal este mai bombat dect deasupra hilului. Uneori, la adult, conturul renal extern este boselat datorit persistenei lobulaiei fetale. Mrimea rinichilor: diametrul longitudinal = 12-13cm; diametrul transversal = 6-7cm; diametrul sagital =3-4cm. Rinichiul drept este cu 0,51cm mai mic dect stng. La femei rinichii sunt cu 0,3-0,5cm mai mici n toate diametrele. Poziia rinichilor: n lojele renale (lombare); rinichiul stng este situat mai sus; n 1/3 din cazuri sunt la acelai nivel; suprafaa posterioar a rinichiului este la 9cm de pielea peretelui dorsal. Axul longitudinal al rinichilor face un unghi de 20 cu mediana. Conturul medial renal este paralel cu muchiul psoas. Rinichii sunt situai oblic de sus n jos i dinuntru n afar, astfel c se apropie prin polii superiori. Mobilitatea renal cu micrile respiratorii poate varia larg ntre 3-10 cm. ptoza renal se nsoete i de malrotaie.
343

Anatomia cavitilor exretorii renale Exist, de regul, 14 papile: 6 superioare, 4 intermediare i 4 inferioare dispuse ntr-un plan anterior i altul posterior. Fiecare calice are o cavitate ca o plnie, care este fixat de una sau mai multe papile. Se disting trei grupe caliceale mari: superior, mijlociu i inferior, alctuite fiecare din calice mici.

Fig.269 Aspect normal renal, respectiv caliceal

Fig. 270 Aspecte diferite pielo-caliceale

De la periferie spre hilul renal, calicele mici converg n calicele mari, iar acestea converg n bazinet sau pelvisul renal. Bazinetul are o form aproximativ triunghiular pe seciune i se continu cu jonciunea pieloureteral, o zon ceva mai strmt dect restul ureterului. n continuare, jonciunea se continu cu ureterul. Are o lungime de 25-30cm i prezint
344

trei poriuni anatomice: lombar, iliac i pelvin. Are peristaltic proprie i de aceea nu se poate vizualiza pe toat lungimea, pe un singur clieu urografic. Ureterul se termin prin ostium-ul sau orificiul ureteral vezical, situate pe peretele posterior al vezicii urinare. ntre cele dou ostium-uri se afl pliul interureteral. Vezica urinar este un organ cavitar situat median, n micul bazin. Are un aspect piriform cu vrful n jos. La cistografie, se pot studia prile vezicii: fundul, peretele posterior cu ostium-urile ureterale, planeul vezical, jonciunea vezico-uretral.

Fig. 271 Reprezentarea schematic a vezicii urinare

Peristaltica vezical i capacitatea sa se evideniaz prin cistografia premicional i mai rar astzi, prin uretro-cistogafie retrograd. Uretra reprezint segmentul final al aparatului urinar. Se studiaz prin uretrografie premicional sau uretrografie retrogad. La brbat, este mai lung i are trei poriuni: uretra prostatic, mai strmt; uretra membranoas i uretra penian, care este mai larg. La femeie, uretra este scurt (5-6cm) i are un calibru uniform. 11.3 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC ELEMENTAR 1. Modificrile dimensiunilor renale Bolile renale pot produce fie mriri, fie micorri ale taliei renale. 2. Modificrile conturului extern renal Conturul regulat, indiferent de mrimea rinichiului, sugereaz un proces patologic difuz parenchimatos. Deformrile conturului (retracie, bombare) apar n leziuni localizate, limitate. 3. Uni- sau bilateralitatea leziunilor - dac boala este limitat, monocentric sau difuz parenchimatoas, sau este manifestarea regional a unui proces patologic sistemic.
345

Prin coroborarea celor trei criterii de mai sus, se desprind urmtoarele grupe: Rinichi de dimensiuni mrite sau micorate: a) rinichi mic unilateral cu modificri retractile de contur = PNC, infarctul renal global b) rinichi mic unilateral cu contur regulat = ischemia renal, infarctul renal global cronic, nefrita post-radioterapie, hipoplazia congenital, atrofia postinflamatorie, postobstructiv. c) rinichi mic bilateral cu contur regulat = arterioscleroz, nefroangioscleroz, boala ateroembolic renal, GNC, necroz papilar, nefropatia ereditar i endemic, hipotensiunea arterial. Rinichi de dimensiuni normale sau mrite a) rinichi mare unilateral cu o bombare localizat = tumori maligne, benigne, tumori inflamatorii, colecii lichidiene. b) rinichi mare unilateral, cu multiple bombri = pielonefrit xantogranulomatoas, rinichiul multichistic. c) rinichi mare bilateral, cu multiple bombri = boala polichistic, limfom malign Hodgkin sau nonhodgkinian. d) rinichi mare unilateral, cu contur regulat = tromboza venei renale, infarctul arterial acut, uropatia obstructiv, PNC, hipertrofia compensatorie, rinichiul dublu. e) rinichi mare bilateral, cu cotur regulat = leziuni proliferative necrozante (GNA, periarterita nodoas, LES, glomeruloscleroza diabetic, granulomatoz Wegener, sindromul GOODPASTURE, amiloidoza renal); hemolimfopatiile; necroza tubular acut; necroza cortical acut; nefropatie acut interstiial sau uratic; acromegalia; status postadministrare de diuretice sau substane de contrast. 4. Alte aspecte semiologice papila = dimensiuni mrite (unic sau global); amputare; retracie; modificri morfostucturale (ntreruperi, neregulariti, striaii, ectazii chistice); sistemul pielocalicial = dilatare (difuz sau parial); micorare (difuz sau parial); neregularitate topografic (dislocare, amprentare); modificri morfostructurale (defecte de umplere, infiltrare); modificri funcionale (ntrzieri de opacifiere, ntrzieri sau accelerri ale golirii, opacifiere mai intens sau mai slab); grosimea parenchimului renal = mrirea (difuz sau localizat); micorarea (difuz sau localizat) nefrograma = modificri morfologice (lacune nefrografice periferice, centrale, net sau difuz delimitate); alterri
346

funcionale (timp de apariie, intensitate, persisten, cretere progresiv, absen global); calcificrile = topografice (difuze, localizate, corticale, medulare, papilare, intralumenale); morfologice (punctiforme, liniare, arciforme, structurale); volum (minim, mijlociu, mare); alte aspecte motilitatea pasiv a rinichiului; aspectul (umbra) muchilor psoas; modificrile capsulei grsoase perirenale. 5. Modificri funcionale Absena bilateral a secreiei denot lezri ale ambilor rinichi, cu instalarea insuficienei renale. Pot exista diferene n intensitatea opacifierii ntre cei doi rinichi. Uneori, apare o ntrziere i o opacifiere mai slab de partea rinichiului afectat. Alteori, se observ o cretere a densitii opacifierii, numit imagine prea frumoas, dat de stagnarea urinii i concentrarea substanei de contrast datorit unui obstacol (amprente vasculare, stenozri, calculi). Absena unilateral a secreiei constituie rinichiul mut urografic, care va fi tratat n cadrul uropatiei obstructive. 11.4 MALFORMAIILE CONGENITALE RENALE A. DE NUMR 1. Rinichiul unic congenital este consecina fie a aplaziei, fie a ageneziei renale unilaterale. Aortografia face diferena dintre ele: n agenezie, de aceeai parte, lipsete artera renal iar n aplazie exist un rudiment arterial. Rinichiul unic este de form, dimensiune i funcionalitate normale. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu rinichiul unic chirurgical, care este hipertrofiat compensator i cu rinichiul mut urografic, vizibil ns, prin alte metode imagistice (ecografie, CT, arteriografie renal selectiv).

347

Fig. 272 Rinichi unic congenital

2. Agenezia i aplazia renal bilateral sunt incompatibile cu viaa, de la natere. 3. Rinichii supranumerari pot fi unilaterali sau bilaterali. Sunt de talie mai redus ca cei normali i au o funcie excretorie normal, sczut sau absent; au capsul proprie i vascularizaie aparte. Diagnosticul diferenial se impune cu rinichii dubli, care constau din prezena unei mase renale, uni sau bilaterale, cu capsul comun, cu dou sisteme pielo-caliciale i dou uretere (bifiditate pielo-calicio-ureteral); ureterele sunt duble pe toat lungimea lor sau pot fuziona pe traiect (ureter dublu "n Y"). Rinichii dubli au o funcie excretorie normal.

348

Fig. 273 Rinichi dubli bilaterali

B. DE MRIME 1. Rinichiul mic congenital (hipoplazic) este redus la scar, proporional, cu sistem pielocalicial miniatural, dar distinct i cu funcie excretorie normal. Trebuie difereniat de rinichiul mic dobndit (pielonefritic, glomerulonefritic, vascular sau hidronefrotic), care este ntotdeauna cu o funcie excretorie alterat sau abolit, avnd i modificrile structurale parenchimatoase i caliciale caracteristice etiologiei respective.

Fig. 274 Rinichi mic congenital stng

2. Rinichiul mare congenital (hiperplazic) este foarte rar, de regul malformaia fiind bilateral. Se ntlnete la rinichii dubli. Este normofuncional i se va diferenia de alte cauze congenitale sau dobndite
349

de rinichi mare (polichistoza renal, hipertrofia renal compensatorie dup nefrectomie controlateral, hidronefroza stadiul I i II). C. DE FORM 1. Persistena lobulaiei fetale este o malformaie asimptomatic, decelabil urografic sau/i arteriografic, n faza nefrografic. Rinichiul are funcie excretorie normal. Se va diferenia de alte afeciuni renale cu modificri de contur (boselat), cum ar fi: polichistoza renal, tumorile, pielonefrita cronic, rinichiul multichistic. 2. Rinichiul n potcoav const din fuziunea rinichilor la nivelul polilor inferiori printr-un istm fibros sau parenchimatos. Rinichii sunt malrotai, avnd axul longitudinal inversat (oblic de sus n jos i din afar nuntru). Bazinetele i calicele sunt dispuse n plan frontal sau lateralizate, iar ureterele nasc din mijlocul sau marginea lateral a rinichilor i pot fi comprimate de istmul de fuziune,

Fig. 275 Rinichiul n potcoav

De aceea, la urografie se deceleaz frecvent fie hidronefroz, fie leziuni de tip pielonefritic, sau litiaz renal. Anomalia se poate releva i imagistic, n special prin ecografie i CT. D. DE SEDIU 1. Malrotaia renal se recunoate uor deoarece, la urografie, bazinetul este aezat n plan frontal, fie anterior, fie posterior, iar ureterele se formeaz n mijlocul masei renale. 2. Ectopia renal poate fi nalt (rinichiul intratoracic), ncruciat sau joas (rinichiul ectopic pelvin), uni- sau bilateral. n ectopia ncruciat rinichiul se dezvolt n partea opus, de obicei n regiunea lombar
350

inferioar; ureterul ncrucieaz coloana vertebral, orificiul ureteral avnd sediul normal la abuarea n vezica urinar. Urografic, rinichiul prezint anomalii structurale pielo-caliciale, este deseori hipoplazic i hipofuncional; ureterul este alungit, scurtat sau ncrucieaz coloana vertebral, n funcie de tipul ectopiei. Arteriografic, i artera renal este ectopic, corespunztoare cu gradul ectopiei.

Fig. 276 Ectopie renal stng ncruciat cu fuziune renal

Cea mai frecvent form este ectopia pelvin, care trebuie difereniat de ptoza renal (ureterul are lungime normal, dar este pluricudat, "n bra de sifon"; artera renal este normal implantat, dar alungit i cu traiect oblic n jos; frecvent se asociaz uropatie obstructiv).

Fig. 277 Ectopie renal pelvin stng

E. ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A PARENCHIMULUI RENAL 1. Chistele renale simple sunt situate n cortical i pot proemina fie spre exteriorul conturului renal, fie spre medular (chiste parapielice). Sunt rotunde, cu contur propriu, bine delimitate, de dimensiuni variabile (de la
351

2mm la 10 cm). La urografie, sistemul pielo-calicial este amprentat i dislocat de chiste. Diagnosticul diferenial cu cancerul renal sau alte tumori benigne renale este posibil prin arteriografie renal (zone avasculare, cu arterele intraparenchimatoase comprimate i deplasate n afar, n jurul chistelor), ecografie (imagini rotunde, transsonice, cu perete propriu), sau prin CT (formaiuni hipodense de tip lichidian, rotunde, bine delimitate, n corticala renal).

Fig. 278 Chiste renale; dreapta: echografie

2. Diverticulul calicieal este o anomalie parenchimatoas asimptomatic, care, la urografie, se prezint ca un plus de substan de contrast de form rotund-ovalar, ce se deschide printr-un pedicul ngust ntr-o cup calicial. Pereii diverticulului i conturul calicelui sunt liniare, regulate, iar umplerea i golirea pungii diverticulare sunt sincrone cu restul sistemului pielocalicial. n interiorul diverticulului se pot forma microcalcificri. Diagnosticul diferenial se face cu caverna tuberculoas renal (vezi n continuare). 3. Polichistoza renal este o anomalie genetic cu transmitere ereditar autosomal-recesiv, bilateral, relativ simetric, ce se asociaz, de obicei, cu alte determinri viscerale (polichistoz hepatic, pancreatic, pulmonar, ovarian), n cadrul unei afeciuni generale numit hamartoz. ntreaga mas renal este nlocuit progresiv de numeroase formaiuni chistice. Boala se depisteaz la maturitate (40-50 ani), n faza de insuficien renal i hipertensiune arterial sever. Urografic, rinichii sunt mari, cu contur neregulat, boselat, iar sistemul pielo-calicial este complet distorsionat, cu secreie ntrziat, simetric, bilateral. Arteriografic, arterele intraparenchimatoase sunt gracile i distorsionate, circulaia este srac, n
352

schimb arterele renale sunt normale pn la hil. Aspectele ecografice i CT sunt de asemenea, caracteristice (examenul CT depisteaz mai ales hemoragia intrachistic). Diagnosticul diferenial se impune cu rinichiul multichistic, maladie congenital, dar nu i ereditar, care este frecvent unilateral (cnd este bilateral, este asimetric) i n care funcia renal nu este afectat; nu exist afectri concomitente multiviscerale; arteriografic, arterele intraparenchimatoase sunt doar dizlocate, dar au calibru i sunt n numr normal.

Fig. 279 Polichistoza renal-computertomografie

4. Rinichiul n burete (maladia Cacchi-Ricci) este o disembrioplazie cu ectazii ale tubilor uriniferi, dilatri chistice, fuziforme la nivelul papilelor medularei renale. Corticala renal este indemn. La radiografia renal simpl se disting microcalcificri renale bilaterale n medular (n tuberculoza renal calcificrile sunt corticale i grosiere, unilaterale sau bilaterale asimetrice). La examenul urografic dilataiile tubilor uriniferi pot lua aspect de: penson de brbierit, evantaie, ciorchini, mozaic, buchete de flori i afecteaz ambii rinichi, simetric; excreia substanei de contrast este normal. 11.5 MALFORMAIILE CILOR URINARE 1. Ureterocelul este o ectazie sacciform a ureterului terminal, proeminent n vezica urinar. La urografie ureterul pelvin este dilatat i se sfreste "n cap de arpe". Este o cauz major de uropatie obstructiv i litiaz renal. 2. Ureterul retrocav este comprimat ntre coloana vertebral i vena cav inferioar, ducnd cu timpul la instalarea unei uropatii obstructive. La urografie ureterul este dilatat i formeaz o bucl median n "S".
353

3. Ureterul orb se termin n fund de sac, prevezical. Se aplazie renal homolateral. 4. Megaureterul se datoreaz unei aganglionoze intramurale terminal. Este dilatat uniform pe ntreaga sa lungime i nu se hidronefroz (diagnostic diferenial cu hidroureterul). Poate bilateral.

asociaz cu a ureterului nsoete de fi uni- sau

11.6 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE RENALE LITIAZA URINAR Din punct de vedere radiologic calculii urinari pot fi radioopaci, radiotranspareni i micti. Calculi radioopaci i micti sunt ntlnii cu o frecven de 90-95%, iar cei radiotranspareni n 5-10% din cazuri. Cei radioopaci se deceleaz la radiografia renal simpl. Calculii de dimensiuni mici (sub 1 cm) migreaz din sistemul pielo-calicial pe ureter, spre vezica urinar. n poriunea iliac a ureterului i n cea pelvin calculii radioopaci mici sunt, uneori mai greu depistabili. Un semn radiologic indirect al calculozei urinare, n special n timpul colicilor renale, este scolioza lombar cu concavitatea spre partea afectat, datorit contracturii antalgice a musculaturii paravertebrale. Calculii radioopaci din aria de proiecie renal dreapt trebuie deosebii de calculii biliari (pe radiografia abdominal simpl de profil drept acetia se plaseaz pe un plan anterior fa de cei renali, situai posterior, proiectai pe coloana vertebral). Calculii opaci ureterali lombari se vor deosebi de calcificrile paravertebrale vasculare (aortice, cave inferioare) sau ganglionare limfatice. Calculii ureterali pelvini i cei migrai n vezica urinar se difereniaz de fleboliii i coproliii din micul bazin, cel mai bine prin urografie (sunt situai n afara ureterelor). De asemenea, n diagnosticul diferenial se regsesc i alte cauze, mai rare cum ar fi: diabetul zaharat, calcificrile postiradiere, abuzul de fenacetin, vezicula biliar de porelan, calcificrile renale parenchimatoase (tbc., chist hidatic), calcificrile suprarenale, calculi pancreatici, calcificrile parietale toracolombare, alte calcificri n micul bazin (fibromiom uterin, simpexioame prostatice), resturi de substan de contrast n tubul digestiv.

354

Fig. 280 Reprezentarea schematic a calculilor renali i ureterali

Din punct de vedere chimic, calculi radioopaci sunt alctuii din oxalate de calciu, fosfat de magneziu, fosfat de calciu.

Fig. 281 Calcul ureteral

Calculii radiotranspareni (compui din urai sau xantin) se prezint la urografie sub forma unor lacune n cile excretorii renale sau extrarenale i care trebuie difereniate de tumorile de uroteliu i de cheagurile de snge din cile urinare. n diagnosticul diferenial trebuie amintite i alte cauze posibile: edemul mucoasei uroteliale, corpii strini n cile excretorii, bule de gaz n cile excretorii, puroi sau fibrin.

355

Fig. 282 Calcul radiotransparent

Chimic, aceti calculi sunt alctuii din acid uric, urai sau cistin. Calculii micti pot fi stratificai, constituii din inele radiotransparente i radioopace sau pot avea centrul radiotransparent i periferia radioopac. Litiaza vezicii urinare poate fi primar sau cu calculi migrai din cile urinare superioare. Cea primar apare pe fondul stazei urinare vezicale din adenomul periuretral i sunt mari, rotund-ovalari, cu contur net, regulat. Exist ntotdeauna i alte leziuni asociate (cistit hipertrofic, diverticuli vezicali, amprent inferioar prostatic a fundului vezical, uretere pelvine alungite, deformate "n crlig de undi").

Fig. 283 Calculi radioopaci vezicali

Litiaza reno-ureteral predispune costant la uropatie obstructiv, care se va explora urografic. Se produce hidrocalicioz sau uretero-hidronefroz, care se asociaz n timp cu pielonefrit cronic, cu atrofie cortical renal i chiar insuficien renal cronic, n caz c obstacolul este bilateral. Rinichii sunt hiposecretani sau mui urografic, atunci cnd uropatia obstructiv este veche. Calculii renali de dimensiuni mari pot conglomera n calculi
356

coraliformi, care uneori blocheaz complet cile excretoare, ducnd la insuficien renal acut, dac litiaza este bilateral. Un aport deosebit n depistarea litiazei urinare, n decelarea complicaiilor i n urmrirea evoluiei sub tratament l au astzi ecografia i computer-tomografia abdominal. Ele sunt superioare urografiei i pentru c pot evidenia calculi indiferent de structura lor chimic, pot diferenia litiaza de alte afeciuni i pentru c evideniaz i calculii de dimensiuni reduse (2-3 mm); pot explora structura i funcionalitatea renal chiar n caz de rinichi mut urografic. UROPATIA OBSTRUCTIV Reprezint totalitatea leziunilor reno-ureterale produse prin obstrucia intrinsec sau extrinsec, compresiv a cilor excretorii. Se recunosc multiple cauze ale bolii. Etiologia congenital este dominat de stenozele jonciunii pieloureterale (aganglionoza mural a plexurilor nervoase Meissner i Auerbach sau achalazia, bride compresive sau interne, artere renale polare inferioare compresive, emergena nalt a ureterului din bazinet). Alte cauze nnscute sunt mai rare: ureterul retrocav, ureterocelul, stricturile ureterale. Dintre cauzele dobndite cea mai frecvent este litiaza urinar. Celelalte cauze, mai rare sunt: sindromul de ven ovarian, fibroza retroperitoneal, tumorile retroperitoneale, metastazele ganglionare limfatice compresive, ureteritele infecioase sau inflamatorii, ligatura accidental a ureterului. Uropatia obstructiv joas poate fi dat de adenomul periuretral, tumorile uroteliale vezicale, tumori pelvine compresive (fibromiomul uterin), disectazia colului vezical. Exist mai multe forme anatomo-radiologice ale uropatiei obstructive. 1. Staza urinar acut se recunoate i la radiografia renal simpl standard. Umbra renal este de mrime i cu opacitate crescute uor fa de normal. Urografia i.v. cu doze mari de substan de contrast va evidenia secreia renal ntrziat, opacifierea slab a sistemului pielo-calicial sau chiar rinichi mut de partea afectat. Dac rinichiul este realmente mut urografic, nefuncional (i la expunerile tardive la 24 de ore de la injectare), atunci structura sa se va releva prin ecografie, CT abdominal nativ i cu contrast i eventual prin pielografie ascendent (pe ct posibil de evitat datorit riscului major de suprainfecie). 2. Staza urinar intermitent o ntlnim n stenozele congenitale ale jonciunii pielo-ureterale, ptoza renal, vase accesorii sau aberante compresive pe ureter (artere renale polare inferioare). De regul, puseele
357

obstrucrive se instaleaz dup un aport hidric excesiv, urmat de diurez crescut. Se recomand efectuarea aortografiei i a arteriografiei renale, urografiei dup creterea diurezei, efectuate n clino- i n ortostatism. Modificrile radiologice sunt similare celor din staza urinar acut sau cronic (vezi n continuare). 3. Staza urinar cronic poate urma stazei acute sau s evolueze de la nceput lent progresiv. Radiologic, se obiectiveaz hidronefroza sau/i uretero-hidronefroza. Radiografia renal simpl arat un rinichi mrit de volum i, uneori, calculul obstructiv incriminant situat pe ureter. La urografia cu doze mari de substan de contrast se relev un rinichi hipofuncional, cu ntrzierea secreiei, cu opacifierea slab a sistemului pielo-calicial. Cile excretorii renale sunt ectaziate, cupele caliciale sunt aplatizate sau eversate. La arteriografia renal nefrograma este ntrziat, cu opacifiere slab i neomogen; arterele intraparenchimatoase sunt gracile, ndeprtate unele de altele. Atrofia cortical este variabil n funcie de vechimea obstruciei. Urografic, ecografic i computer-tomografic se disting trei etape ale evoluiei hidronefrozei. Stadiul I - cnd se observ un rinichi mrit de volum, cu ectazie moderat a grupelor caliciale, cu index parenchimatos normal, cu secreie cvasinormal. Stadiul II - rinichi mrit, cu ectazia i aplatizarea i apoi, balonizarea calicelor, bazinet dilatat, cu scderea progresiv a indexului parenchimatos; rinichiul este hipofuncional.

Fig. 284 Hidronefroz-urografie, respectiv ecografie

Stadiul III - atrofie cortical extrem, chiar pn la 0, calicele i bazinetul sunt mult dilatate i tind s formeze o pung excretorie unic, prin confluare; rinichiul este uor micorat (rinichiul mic hidronefrotic), nefuncional sau cu secreie mult ntrziat.
358

4. Stadiul final al stazei urinare. Rinichiul este mut urografic, cu modificri de hidronefroz stadiul III, cu cvasidispariia total a corticalei renale. Se supraadaug i modificri de pielonefrit cronic, rinichiul avnd n acest caz un contur neregulat i redus de volum. Pe radiografia renal simpl umbra renal este micorat relativ, cu sau fr modificri de contur. Sistemul pielo-calicial se poate releva doar prin ecografie, CT sau pielografie ascendent. Arteriografia renal prezint o arter renal de calibru uor redus, artere intraparenchimatoase gracile, dislocate, arciforme. Nefrograma este mult ntrziat, de intensitate slab. Rinichiul mut urografic din uropatia obstructiv va fi difereniat de alte situaii n care nu se vd cile excretorii: rinichiul unic congenital, rinichiul unic chirurgical, ectopia renal, rinichi cu caviti excretorii spastice. Diagnosticul se traneaz prin ecografie, CT abdominal i urografie i.v. intensiv i arteriografie renal. Astzi se evit pe ct posibil efectuarea pielografiei ascendente (risc mare de suprainfecie). Etiologia rinichiului mut este foarte divers i se poate sistematiza astfel: -cauze prerenale: stenoza arterei renale, infarctul renal arterial; -cauze renale: pielonefrita cronic, tuberculoza renal, cancerul renal, glomerulopatiile cronice, nefropatiile interstiiale cronice; -cauze postrenale: uropatia obstructiv (cauza cea mai frecvent), infarctul renal venos (posttrombotic). MALADIILE RENALE INFLAMATORII 1. Pielonefrita acut de regul, nu este diagnosticabil prin examen radiologic convenional. Rinichii pot fi uor mrii de volum, cu contur net, regulat. Sistemul pielo-calicial este spastic sau normal la urografie (rareori indicat). Ecografia, metod neinvaziv, este cea care se folosete de prim intenie. O meniune special se cuvine s facem pentru pielonefrita emfizematoas. Apare n evoluia diabetului zaharat sever sau a uropatiei obstructive. n cavitile excretorii i perirenal se acumuleaz gaze produse de germenii anaerobi gram-negativi incriminani. Gazele se obiectiveaz pe radiografia renal simpl, urografie, CT. 2. Supuraiile renale (abcesul renal, carbunculul renal, pionefroza) sunt complicaii infecioase propagate hematogen sau din aproape n aproape, de la nefropatii inflamatorii. Abcesul i carbunculul renal apar iniial ca leziuni corticale. Radiografia renal simpl poate releva o bombare parcelar a conturului renal, uneori ru delimitat, dac procesul infecios a strbtut capsula renal i s-a propagat n spaiul perirenal. Rinichiul devine
359

imobil cu respiraia. Umbra muchiului psoas se terge, iar coloana lombar are scolioz antalgic, cu concavitatea de partea afectat. Urografia i.v. arat amprentarea, dislocarea sau amputarea calicelor din imediata vecintate a supuraiei. Diagnosticul diferenial urografic i chiar arteriografic este uneori dificil, n special cu cancerul renal, fiind necesare i alte investigaii imagistice (ultrasonografia, CT abdominal). Se observ o imagine neomogen, ncapsulat, cu contur gros neregulat, cu aripi de necroz n interior, care apar hipodense la examenul CT sau hipoecogene la ultrasonografie Pionefroza este de obicei o complicaie a pielonefritei cronice sau a uropatiei obstructive neglijate. Radiologic, conturul renal este neregulat, pe alocuri ru delimitat, iar sistemul pielo-calicial este distorsionat, cu amputri multiple ale calicelor. Ecografia i mai ales computer-tomografia abdominal precizeaz ntinderea leziunilor, invadarea spaiilor perirenal sau/i pararenal. cu lipsa prizei de contrast a parenchimului renal. La urografie rinichiul pionefrotic este mut, nefuncional. 3. Pielonefrita cronic este cea mai frecvent nefropatie interstiial i boal renal, n general. Iniial, la urografie aspectul poate fi normal sau se observ o uoar hipofuncionalitate renal, cu umplere neomogen, de intensitate redus a sistemului pielo-calicial, care are un grad relativ de spasticitate - semnul Lichtenberg- Ravassini. La radiografia renal simpl rinichii au dimensiuni normale, cu contur net, regulat. n evoluie, apar leziuni parenchimatoase localizate, care se vindec vicios prin cicatrice sclero-retractile. Ele debuteaz n regiunile polare ale rinichilor, prin necroze papilare circumscrise, care capteaz substana de contrast. Corticala renal, iniial indemn, se ngusteaz treptat n dreptul calicelui bolnav, iar cicatrizarea produce o depresiune a conturului renal, datorit retraciei capsulare. Indexul parenchimatos se reduce treptat, uneori chiar pn la 0. Calicele se deformeaz: la nceput se aplatizeaz cupa calicial, apoi se everseaz, "n mciuc" sau "n ciuperc"; tija calicial, iniial spastic, se destinde ulterior, putnd avea un contur neregulat, datorit cicatricelor medulare.

360

Fig. 285 Modificri pielonefritice

n stadiul final, se instaleaz rinichiul mic pielonefritic, cu contur neregulat, cu index parenchimatos sever micorat. Corticala renal este n bun msur disprut. Sistemul pielo-calicial este afectat n ntregime, distorsionat, mutilat, cu stricturi i elongaii ale tijelor caliciale, cu retracia i micorarea pelvisului renal. Urografic, rinichiul are secreia progresiv ntrziat, iar n final, devine mut, nefuncional. La arteriografia renal se observ imagini caracteristice. La nceput, arterele arciforme i cele interlobulare se rarefiaz n regiunea necrozelor papilare. Arterele sunt elongate, distorsionate, subiate. Artera renal este cu calibru normal pn la hil.

Fig. 286 Pielonefrit localizat ecografie

Diagnosticul diferenial al PNC incipiente se face cu tulburrile funcionale de la ciclu i din timpul sarcinii, precum i cu hipotonia calicial dup diurez crescut de aport. Calicele spastice sunt ntlnite i n hipertensiunile arteriale secundare arteriosclerozei renale. Amprentele vasculare se pot confunda cu PNC de tip mucos.
361

n stadiile avansate PNC se va deosebi de cavernele renale i leziunile pielo-caliciale din tuberculoza renal, de chistele parapielice i diverticulii caliciali, de rinichii n burete, de leziunile sclero-retractile renale de tip vascular. Pentru difereniere este necesar coroborarea metodelor radioimagistice (ecografie, CT, arteriografie renal, urografie i.v., radiografia renal simpl). 4. Tuberculoza reno-urinar este consecina diseminrii hematogene a tuberculozei pulmonare primare complicate. Granuloamele tuberculoase se localizeaz la nceput n cortical, subcapsular, avnd o evoluie centripet, spre medular, n zona papilar. Cazeificarea granuloamelor duce la necroza papilelor renale. Pn n acest punct s-a derulat faza nchis a bolii, relativ asimptomatic, cu urin steril de bacili Koch. n aceast faz diagnosticul este doar imagistic, n special prin CT sau ecografie abdominal, care evideniaz granuloamele corticale i papilare, multiple, de mrimi diferite (2mm - 1 cm), cu contur neregulat, neomogene, uneori cu calcificri amorfe n interior. Radiografia renal simpl relev doar calcificrile corticale, iar urografia i.v. arat doar semne funcionale discrete, nespecifice : opacifiere ntrziat ntr-un grup calicial sau chiar ntr-un singur calice mic; hipotonia calicelui respectiv cu "imagine prea frumoas" (calicele se opacifiaz lent i pstreaz substana de contrast mai mult timp dect restul sistemului pielocalicial neafectat).

Fig. 287 Calcificri intraparenchimatoase

n momentul cnd cazeumul se elimin ntr-un calice mic se intr n faza deschis a maladiei. Urina conine bacili Koch, poate fi hematuric frust sau franc, iar la urografia i.v. apar leziunile caracteristice: cupa calicelui afectat prezint eroziuni, cu contur neregulat, ters, uneori "ca ros de molii".
362

Fig.288 Modificrile caliceale in TBC

Cnd boala este mai avansat la radiografia renal simpl se pot observa calcificri neomogene, amorfe, neregulate n regiunea papilelor renale i a corticalei, care uneori pot depi chiar capsula renal. Rinichii au un contur neregulat i, treptat se micoreaz. Urografia intravenoas urmrete cu fidelitate remanierile pielocaliciale i medulare. Cupa calicial are contur neregulat, zdrenuit i se poate baloniza, ca urmare a stenozrii tijei caliciale corespunztoare. Dac toate calicele mici ale unui grup calicial se dilat bulos, iar tija este ngustat apare imaginea "n margaret".

Fig. 289 Aspectul de margaret

363

Fig.290 Urografie-leziuni polimorfe tuberculoase

Tija calicial se poate obstrua, iar la urografie se observ aspect "de spin", cu lipsa umplerii calicelor tributare. n urma necrozei papilare, a leziunilor parietale caliciale i a eliminrii cazeumului, rmne o cavitate, o cavern tuberculoas renal secundar. Aceasta se umple tardiv cu substan de contrast. Rnd pe rnd, leziunile papilare cazeoase se deschid n calice, astfel c, n final, ntreg sistemul pielo-calicial va fi interesat; bazinetul fie se fibrozeaz i se stenozeaz neregulat, anfractuos, fie se dilat prin stenoza jonciunii pielo-ureterale i se va umple neomogen, cu intensitate redus i tardiv. Apar multiple caverne tuberculoase, care tind s expandeze i s conflueze, ducnd la distrugerea progresiv a parenchimului renal. n acestea se depun sruri de calciu, care n final, pot interesa rinichiul n totalitate. n acest caz rinichiul calcificat, mic, cu contur neregulat este vizibil i la radiografia renal simpl - aspectul de rinichi mastic. Urografia relev o deteriorare treptat a funciei excretorii iar, la sfrit, rinichiul mut, nefuncional. El se va explora prin CT, ecografie sau pielografie ascendent. n evoluie, bacilul afecteaz cranio-caudal i ureterul - ureterita bacilar. Acesta devine moniliform, cu traiect neregulat, anfractuos, rigid. Se pot produce stenoze etajate care s determine leziuni de tip hidronefrotic, ce se vor suprapune peste cele tuberculoase deja descrise. Descendent, este prins i vezica urinar - cistita bacilar. Are o capacitate redus, o distensibilitate mic; conturul este foarte neregulat, zdrenuit; uneori prezint hemicontractur de partea ureterului afectat (semnul Freundenberg- Constantinescu) - aspectul de vezic mic tuberculoas. Dac boala nu este jugulat prin tratament tuberculostatic intensiv, ea se poate extinde caudo-cranial la ureterul i rinichiul controlateral, unde va produce aceleai leziuni ca cele amintite mai sus. n cele din urm, se ajunge la insuficien renal cronic.
364

Arteriografia renal poate releva zone avasculare circumscrise parenchimatoase corespunztoare cavernelor, dislocarea periferic i distorsionarea arterelor intraparenchimatoase, rarefierea circulaiei renale, micorarea calibrului arterelor renale. Este necesar diferenierea tuberculozei urinare de litiaza renal, nefrocalcinoz, tumorile renale benigne sau maligne, de pielonefrita cronic i alte nefropatii interstiiale, de rinichiul n burete, precum i de diverticulul calicial. TUMORILE RENALE A. Tumori benigne. Sunt rare (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame). Tumorile mici sunt evidente doar la ecografie i computer-tomografie abdominal. Cele de mrime medie, produc boselri ale conturului renal, strict localizate iar, dac se dezvolt spre interior, duc la amprentarea cilor excretorii, cu dislocri caliciale, fr invadarea lor. La arteriografia renal apar zone avasculare, cu dislocarea peritumoral a vaselor parenchimatoase, fr amputarea lor. Tumorile benigne ale cilor excretorii apar la urografie ca lacune omogene, bine delimitate n sistemul pielo-calicial, ce trebuie difereniate de tumorile maligne de uroteliu, de cheagurile de snge i de calculii radiotranspareni. B. Tumori maligne. Se pot prezenta morfopatologic ca adenocarcinoame (hipernefroame, tumori Grawitz), ca embrioame (tumori Wilms), ca sarcoame sau ca tumori maligne ale cavitilor excretorii (cancere de uroteliu). Reprezint 90-95 % din totalitatea neoplaziilor renale. Cancerul renal este de 4-5 ori mai frecvent la brbai, mai ales ntre 50-60 ani. Cancerul de uroteliu este depistabil la urografia i.v. sub forma unei lacune n sistemul pielo-calicial, cu contur neregulat, neomogen, cu baz larg de implantare la perete i tendin invaziv-infiltrativ a parenchimului renal. i n acest caz, diagnosticul diferenial se impune cu: tumorile benigne de uroteliu, cheagurile de snge i calculii urinari radiotranspareni.

365

Fig.291 Schematizarea tumorilor de uroteliu

Cancerul renal propriu-zis (parenchimatos) de dimensiuni reduse este abordabil prin metode imagistice (ecografie, CT), care permit relevarea unor tumori de pn la 1,5-2 cm diametru. Cancerele ce se dezvolt periferic produc boselarea localizat a conturului renal, uneori cu aspect neregulat, anfractuos. Tumorile mai mari, prezint deseori calcificri amorfe, grosiere, neregulate, care se vd chiar la radiografia renal simpl. Examenul urografic va arta dislocri i compresiuni ale tijelor caliciale i calicelor, amprentri bazinetale. Tumorile ce se dezvolt medio-renal produc ndeprtarea grupelor caliciale ntre ele - "semnul ghearei". Cancerul polului renal inferior determin o mpingere median, spre coloana lombar a ureterului proximal.

Fig. 292 Neoplasm parenchimatos renalechografie

Tumorile de dimensiuni mari, produc invazia sistemului pielo-calicial, moment care, urografic, se traduce prin amputarea calicelor i bazinetului, lipsa lor de umplere cu substan de contrast, precum i lacune cu contur anfractuos, neregulat (n caz c invadarea este doar marginal). Ureterul
366

poate fi comprimat extrinsec de tumora renal i, uneori, chiar complet obstruat, ducnd la imaginea de rinichi mut urografic.

Fig. 293 Cancerul renal, jos CT

Arteriografia renal distinge tumori maligne hipervascularizate (majoritatea lor) sau hipovascularizate/avasculare. Cancerele hiper vascularizate au multiple vase de neoformaie, anarhic plasate, cu lacuri vasculare i unturi arteriovenoase, cu timpul venos precoce.

Fig. 294 Angiografie renal-tumor renal 367

Cancerele hipovascularizate se prezint cu vase foarte rare sau absente n structura tumorii; arterele intraparenchimatoase sunt amputate brusc la limita tumorii, fiind invadate de ctre aceasta. Pentru stadializarea TNM preterapeutic a cancerului renal se recurge, pe lng urografia i.v., la radiografia pulmonar standard i arteriografia renal, la metode imagistice, n primul rnd la computer-tomografia abdominal, care precizeaz invazia venelor renale sau a venei cave inferioare, a fasciei perirenale i a fasciei pararenale Gerota, adenopatiile retroperitoneale, metastazele regionale sau la distan, precum i dimensiunea exact, structura i repercursiunile morfo-funcionale asupra cilor excretorii renale i extrarenale. Prin CT se poate deseori diferenia un cancer renal de o tumor benign i chiar se poate prognoza tipul de cancer, n unele situaii. Cu valoare asemntoare, se utilizeaz i ecografia abdominal (nu are totui sensibilitatea i specificitatea examenului CT, fiind o metod complementar valoroas, indispensabil). Cancerul renal i tumorile benigne renale fac parte din grupa aaziselor procese expansive renale (sau procese nlocuitoare de spaiu), n cadrul creia se impune un riguros diagnostic diferenial. Diagnosticul diferenial al proceselor expansive renale. Procesele expansive extrarenale ca splenomegalia, adenopatiile, tumorile retroperitoneale sau coleciile purulente paravertebrale (abcesele reci pottice), pot produce deformri sau dizlocri renale. n precizarea sediului renal sau extrarenal al leziunilor, rolul major l deine CT abdominal, urmat de ecografia abdminal, angiografia renal sau/i aortografia abdominal i urografia i.v. Procesele expansive pararenale pot mima leziuni expansive renale. Leziunile inflamatorii simuleaz deseori tumorile renale periferice, mai ales dac folosim doar metode radiologice convenionale. Sarcoamele pararenale sunt ru delimitate de conturul rinichiului, ns la aortografie vasele intrarenale sunt nemodificate, n timp ce n afara rinichiului vascularizaia este anormal, anarhic. Tumorile suprarenalelor sunt, de regul, net delimitabile de rinichi; acesta este uneori aplatizat superior sau dislocat n jos; tranarea diagnosticului o va face CT abdominal. Procesele expansive intrarenale sunt, pe lng tumori, date de hidronefroze parcelare sau totale, de unele nefropatii glomerulare sau interstiiale (glomerulonefrita acut, pielonefrita acut), de pionefroz, de chistele renale, de TBC renal n faza de stare, de polichistoza renal, de hipertrofia compensatorie a rinichiului unic chirurgical. Toate aceste cauze sunt ncadrate n noiunea de rinichi mare. i n aceste cazuri diferenierea se va face prioritar prin metode imagistice (CT, ecografie, angiografie). Uneori sunt probleme n deosebirea dintre o tumor renal i o hidronefroz
368

cu rinichi mare (stadiul I i II), n special cnd este afectat polul superior i cnd rinichiul este dublu. Dac la urografia i.v. doar unele calice mici sunt neopacifiate, iar celelalte apar numai dislocate, se poate aprecia c este vorba mai degrab de o tuberculoz renal, dect de o tumor renal. O problem de diagnostic diferenial este uneori, asemnarea dintre un chist renal i o tumor renal malign. Pe lng metodele diagnostice deja amintite sunt necesare puncia percutanat eco- sau CT-ghidat i chiar examenul baritat al colonului. Dac la investigaiile radiologice se deceleaz semne ca: neregulariti de contur ale unei boseluri a conturului renal, calcificri grosiere, neomogene, infiltrarea sau amputarea sistemului pielocalicial, coexistena unor metastaze osoase sau/i pulmonare, hiposecreia renal sau rinichi mut urografic, vascularizaie anarhic a formaiunii, iar la puncia aspirativ se exprim fie lichid hemoragic, cu celule maligne la examenul microscopic, fie nu se extrage nimic; n plus, dac se mai observ deplasri sau invadri sau/i infiltrri ale pereilor colonului juxta-renal, atunci toate aceste indicii sunt foarte sugestive pentru un cancer renal. TRAUMATISMELE RENALE Sunt de regul contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase, care pot interesa capsula sau sistemul pielo-calicial, vasele renale din hil sau vasele intrarenale. Examenul radiologic este obligatoriu i este important pentru stabilirea conduitei terapeutice (chirurgicale sau conservatoare), a momentului operaiei i a prognosticului pacientului. Radiografia renal simpl poate releva tergerea conturului renal, a marginii muchiului psoas, opacifierea lojei renale; coloana lombar are scolioz antalgic, cu concavitatea spre partea afectat.

Fig.295 Modificri in trauma renal: 1,2 hematom capsular -laceraie, 3 leziune bazinetal, 4 fisuri parenchimatoase

Urografia i.v. este util n primul rnd pentru relevarea condiiei morfologice i funcionale a rinichiului de partea opus. La rinichiul traumatizat, fie aspectul urografic este normal, fie se observ: opaciti intrarenale sau perirenale, cu contur flu, neregulat (ca expresie a rupturii
369

sistemului pielo-calicial i extravazrii urinii); amputri, compresiuni sau dislocri a cilor excretorii; lacune neomogene, cu contur neregulat n cile excretorii (cheaguri de snge); hipofuncia excretorie sau rinichi mut urografic. Arteriografia renal este indicat cnd rinichiul este mut urografic i exist suspiciunea rupturii sau fisurrii arterei renale. Se deceleaz : deplasri sau subieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari, hilare; avulsia de fragmente de parenchim; anevrisme, tomboze arteriale sau fistule arterio-venoase sau arterio-pielo-caliciale; extravazarea substanei de contrast n loja renal n timpul injectrii (semn cert de ruptur a arterei renale). Examinrile imagistice (CT, n special i ecografia abdominal) sunt folosite cu mai mare sensibilitate i specificitate pentru depistarea, urmrirea eficienei terapeutice i stabilirea conduitei terapeutice a traumatismelor renale. HIPERTENSIUNEA RENO-VASCULAR Cea mai frecvent cauz a ischemiei renale este stenoza arterei renale, alte etiologii posibile fiind: compresiunile extrinseci ale arterei renale, cicatricele renale din pielonefrita cronic, urmate de leziuni ischemice, perinefrita constrictiv, polichistoza renal, uropatia obstructiv cu hidronefroz, ischemia din glomerulonefritele acute sau cronice, nefroangiosclerozele. Arteriografia renal este examenul uzual radiologic n evidenierea stenozelor arteriale. Se observ micorarea calibrului arterei renale, eventual i dilatarea poststenotic. Stenoza poate fi situat pe oricare poriune a arterei. n timpul nefrografic se vede un rinichi mic, cu contur regulat (cnd ischemia e total) sau cu boseluri i ancoe, n caz de ischemie parial sau infarct renal. n cayuri selectate, se poate face dilatare percutan a arterei cu sond cu balona. La urografia i.v., rinichiul ischemic se prezint prin: ntrzierea unilateral a excreiei, nsoit sau nu de "imagine prea frumoas"; diminuarea secreiei substanei de contrast sau rinichi mut, nesecretant, dar cu aspect morfologic normal al sistemului pielo-calicial la pielografia ascendent; scderea cu peste 1 cm n toate diametrele a rinichiului ischemic; contur neregulat, cu ancoe n dreptul infarctului renal. Ecografia abdominal asociat cu Doppler vascular color pe vasele renale n hil este o metod neinvaziv, comod, sensibil i specific n diagnosticarea hipertensiunii reno-vasculare, fiind deseori, examinarea de prim intenie utilizat.
370

11.7 DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC VEZICALE, PROSTATICE I URETRALE

AL

AFECIUNILOR

Metode de investigaie Radiografia renal simpl pune n eviden calculi vezicali, calcificri prostatice, corpi strini radioopaci intravezicali. Cistografia ascendent, descendent i prin puncie suprapubian Examinarea cu substan de contrast se poate face cu Odiston 75%, n timpul urografiei i.v., sau cu Odiston 30% sau cu iodur de potasiu 10%, prin instilare retrograd transuretral. Astzi, se utilizeaz preferenial substanele de contrast iodate, hidrosolubile, nonionice. Anatomia radiologic normal a vezicii urinare Pe radiografia simpl vezica urinar nu se vizualizeaz. Cistografic, ea realizeaz o imagine opac de form oval avnd, la femei, amprenta uterului pe conturul superior. Ultrasonografic i CT, ea apare ca o imagine transonic sau hipodens cu valori lichidiene, omogen cu un perete subire de 4mm. MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE VEZICII URINARE, PROSTATEI I VEZICULELOR SEMINALE Malformaiile vezicii urinare: - Agenezia vezical - este asociat cu sindroame plurimalformative - Hipoplazia vezical - vezica urinar este mic, cu perei subiri. - Duplicaia vezical - poate fi complet, incomplet sau aspectul de vezic septat. - Megavezica - vezic urinar mare cu capacitate de peste 1000 ml, cu perei subiri. Se asociaz cu megadolicocolonul congenital. Se difereniaz de vezica neurogen. - Diverticulii vezicali congenitali - apar ca plusuri de substan de contrast pediculate. Se vor diferenia de diverticulii ctigai, mai ales n evoluia adenomului periuretral.

371

Fig. 296. Diverticul vezical

- Ureterocelul - este o dilataie chistic a ureterului terminal, intra sau extra vezical; determin retenie cronic de urin i uropatie obstructiv. - Valva uretral posterioar - se observ un pliu mucos care produce obstrucie joas cu retenie urinar cronic. Uretra prostatic este dilatat deasupra valvei. Vezica urinar este destins, cu hipertrofie muscular i trabeculaie accentuat. Ureterele sunt dilatate i se produce extravazarea urinei la nivelul rinichilor, uneori subcapsular. - Chisturile vezicale - se localizeaz superior median (chisturi de urac) sau trigonal. Se pot evacua fie n vezic, fie prin ombilic. Cistitele inflamatorii determin, la cistografie, apariia unui contur neregulat, anfractuos sau dublu. Papilomatoza vezical se exprim prin numeroase lacune, neregulate, uneori grupate n ciorchini, legate de perete, care protrud intravezical.

Fig. 297 Papilom vezical

372

Cancerul vezical produce imagini lacunare, neomogene, cu contur neregulat, cu semitonuri i pinteni marginali, aspecte tipice pentru orice tumor vegetant care se dezvolt ntr-un organ cavitar. Uneori, tumora poate invada ostium-ul ureteral, iar la urografie se va obseva ureterohidronefroz sau rinichi mut, care coexist cu imaginea lacunar vezical homolateral.

Fig. 298 Cancer vezical-ecografie, respectiv cistografie

Hipertrofia de prostat i adenomul periuretral se recunosc pe urografie prin amprenta inferioar caracteristic pe vezica urinar, de form ovalar, cu contur net. Aceasta are modificri radiologice de cistit cronic, cu diverticuli vezicali i reziduu postmicional important. Ureterele pelvine sunt alungite i deformate "n crlig de undi". Deseori se evideniaz calculi vezicali primitivi. n cazurile vechi, exist i aspecte tipice de uropatie obstructiv, cu uretero-hidronefroz i leziuni de PNC. Uneori se vd i calcificri n aria de proiecie prostatic (pe simfiza pubian), mai ales dac este i un proces prostatitic cronic asociat. Diagnosticul direct, de
373

certitudine, se pune prin ecografia transabdominal, transperineal sau endorectal, aceasta din urm permind i diagnosticul diferenial cu cancerul de prostat (se localizeaz n lobii laterali, pe cnd adenomul periuretral este situat n lobul median). La nivelul uretrei prostatice se pun n eviden stenoze prin compresiune extrinsec datorat unui adenom periuretral sau unui cancer prostatic. Stricturile uretrale, consecina unor infecii, se vizualizeaz foarte bine la uretrografie permicional descendent sau retrograd. Calculii, tumorile i malformaiile congenitale uretrale (hipo- sau epispadias) sunt foarte rare, fiind depistate de asemenea, prin uretrografie. 11.8 EXPLORAREA SUPRARENALE RADIOIMAGISTIC A GLANDELOR

Retropneumoperitoneul diagnostic nu se mai folosete astzi, fiind depit de examenul computer-tomografic i ecografia abdominal. Prin cele dou metode se evideniaz structura corticalei i a medularei, localizarea normal sau ectopic, rapoartele cu rinichii i cu celelalte organe retroperitoneale. Hiperplaziile, hipertrofiile, tumorile benigne i maligne, inflamaiile acute i cronice, metastazele suprarenale pot fi lesne recunoscute ca atare, difereniate ntre ele i urmrite n dinamic sub tratament. Ectopiile medulosuprarenalei se studiaz cel mai bine prin scintigrafia esutului cromafin. Tuberculoza corticosuprarenal produce atrofia scleroas a glandelor, bilateral, nsoit de calcificri amorfe, vizibile i la radiografia abdominal sau renal simpl. Cancerele suprarenale produc invadarea lojei renale, a capsulei renale i a rinichilor, ducnd chiar la ntrzierea sau suprimarea secreiei substanei de contrast la urografia i.v.

374

CAPITOLUL 12 DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR OSTEOARTICULARE 12.1 METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE Examenul radiologic este metoda cea mai valoroas i absolut indispensabil pentru explorarea scheletului i a articulaiilor, singura metod de explorare n msur s ofere clinicii date eseniale, de cele mai multe ori de nenlocuit, att despre anatomia, fiziologia scheletului ct i despre eventualele sale modificri patologice. El dispune de mijloace multiple pentru explorarea scheletului, locul cel mai important aparinnd radiografiei. Examenul radiologic trebuie s fie ntotdeauna precedat i nsoit de un examen clinic atent i complet local, regional i general. Radiografiile trebuie efectuate cel puin n dou incidene perpendiculare ntre ele i a ambelor oase simetrice. Celelalte procedee i tehnici de explorare (radiografia mrit, tomografie liniar, arteriografia, artrografia, scintigrafia) aduc numai date suplimentare, elemente care verific datele evideniate pe radiografie, metod care nu poate fi nlocuit ci doar completat. Tehnicile moderne (ultrasonografia, CT, IRM, PET, SPECT) aduc date importante n stadiile timpurii ale modificrilor scheletului. Ele sunt n msur s scoat n eviden elemente ale substratului anatomic care nu apar ntotdeauna pe radiografie. 12.2 ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL OSULUI I ARTICULAIEI Oasele sunt formate din esut osos compact i esut osos spongios repartizate diferit n oasele lungi, late sau scurte. Un os proaspt este format din 50% substan mineral, 25% substan organic i 25% ap. Pe o radiografie osoas se vede partea mineral. Periostul normal nu are corespondent radiologic. Macroscopic oasele prezint: - o parte central, canalul medular, care, radiologic apare ca o band transparent; - o parte periferic dens, compacta osoas, care apare pe radiografie ca o band intens opac, net conturat mai ales spre exterior, fr structur. - esutul spongios al epifizelor oaselor lungi, al oaselor scurte i late este format din lamele osoase dispuse n trabecule ntretiate care formeaz o reea. Trabeculele spongioase sunt dispuse n direcia liniilor de for, n raport cu legile biomecanice. Radiologic, esutul spongios apare ca o reea fin de linii.
375

La un os lung, pe radiografie se disting urmtoarele elemente: diafiza, metafizele i epifizele iar la copii i cartilagiile de cretere. Diafiza, de form cilindric, are n interior canalul medular care este nconjurat de compact. Metafizele sunt regiunile osului situate ntre diafiz i epifize.

Fig. 299 Structura normal a osului

Oasele late sunt formate din dou compacte ntre care se gsete spongioasa. Oasele scurte sunt formate din esut spongios nconjurat de o cortical format din esut osos compact. ASPECTUL NORMAL AL OSULUI LA COPIL La natere epifizele i apofizele au o structur cartilaginoas. Pe msur ce copilul crete apar nucleii de osificare (fiecare nucleu avnd o anumit vrst de apariie) care se mresc i n finalul evoluiei ocup ntreaga epifiz. Acestea rmn separate de metafiza osoas prin cartilajul de cretere care se osific pn la vrsta de 25 ani. Metafiza osoas are o form convex spre epifiz fiind delimitat de o linie de osteoscleroz de 1-2 mm - aa numita zon provizorie de calcificare, care sufer modificri specifice n diferitele boli ale oaselor. 12.3 SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A BOLILOR SISTEMULUI OSTEOARTICULAR Semiologia radiologic trebuie s se bazeze pe fenomenul de interferen care exist ntre aspectele normale i anormale ale scheletului, cu procesele fiziopatologice care le determin. Fr o interpretare a
376

dinamicii i a legilor biologice care conduc reactivitatea esutului osos, a oaselor i articulaiilor, n cadrul reactivitii generale a organismului ca un ntreg, nu se poate trece de bariera care limiteaz semiologia radiologic la o simpl descriere obiectiv i nu se poate ajunge pe terenul raionamentului deductiv, care se bazeaz pe interpretarea obiectiv tiinific a elementelor descriptive n emiterea unui diagnostic. Din acest motiv inem s v reamintim cteva date, cunoscute deja, despre structura histologic, anatomia i fiziologia normal i patologic a oaselor i articulaiilor. A.MORFOLOGIA ESUTULUI OSOS a. Osteogeneza esutul osos este o form specializat a esutului conjunctiv din care provine prin metaplazie osoas, fenomen prin care se definete osteogeneza proces n care matricea conjunctiv (sub influene de ordin general neurohormonal i chimic precum i sub influene de ordin local, mecanice) se impregneaz cu un complex proteinomineral, dup o anumit dispoziie structural. Macrostructura esutului osos, definit de legile osteogenezei, include ntre trabeculele formate de ntretierea lamelor osoase, nite spaii comunicante ntre ele, n care rmne esut conjunctiv netransformat sau metaplaziat n forme intermediare, i n care ptrund vase limfatice, nervi, esut grsos, reticuloendotelial, etc., fr a mai vorbi de mduva osoas, n mare cantitate i cu o deosebit importan. Histologic, esutul osos este caracterizat prin prezena osteocitelor celule osoase ramificate, aezate n osteoplaste, caviti n matricea dur osoas format dintr-o reea de fibre colagene i substan amorf, organic impregnat cu sruri minerale fosfocalcice. esutul osos, odat format, nu este static; el este sediul unor remanieri continue n care se intric procesul de osteoformare i osteodispariie Raportul echilibrat dintre continua distrugere i refacere osoas determin structura i forma esutului osos cu anumite caractere particulare pentru fiecare din cele trei perioade ale vieii: cretere, de maturitate i senescen. b. Fiziologia esutului osos este, n principal, determinat de cele dou procese care se exercit continuu, concomitent i intricat: distrugerea rezorbia i crearea de substan osoas. Procesul de distrugere se poate referi numai la componenta mineral, numai la cea organic sau la ambele. n condiii normale, aceste modificri sunt un proces fiziologic continuu i echilibrat. n condiii patologice, distrugerea sau producerea de os poate predomina iar ruperea echilibrului determin apariia unei patologii morfofuncionale a esutului osos. Procesele de formare sau distrucie osoas sunt dirijate de factori complexi neurohormonali, vitaminici i enzimatici. B.MORFOFIZiOLOGIA OSTEOARTICULAR
377

a.Organogeneza osteoarticular este expresia ultim a procesului de osteogenez normal. Din punctul de vedere al organogenezei osoase, cu excepia oaselor de membran ce provin din esut fibros prin metaplazie osoas, piesele scheletice sunt precedate i iau natere prin transformarea n esut osos a unui model cartilaginos. Primul nucleu osos al osificrii encondrale apare la sfritul primei luni a embrionului n clavicul. Nucleii osoi apar n epifizele i diafizele oaselor lungi, n corpul oaselor scurte, cte unul sau mai multe pentru un segment osos. La oasele lungi, pe lng mecanismul encondral care determin procesul de cretere n lungime, se mai adaug mecanismul de cretere periostal, cretere n grosime, prin care se produce transformarea direct a esutului conjunctiv periostal n os, fr preexistena cartilajului. La aduli, periostul este o membran fibroas n care osificarea nu mai este posibil n condiii normale. n ceea ce privete cartilajul de cretere care asigur dezvoltarea n lungime a osului pn la terminarea creterii, el difer esenial, ca funcie i structur, de un nucleu de osificare. Osul cuprinde 4 ordine de structuri morfofuncionale. Din structurile de prim ordin fac parte: periostul, macrostructura compactei i a spongioasei, cartilajul articular i cel de cretere, canalul medular. Din structurile de ordinul doi fac parte: fibrele colagene, osteociii, osteoblastul i osteoclastul, substana fundamental, fibrele elastice, srurile minerale, apa i grsimea. Structurile de ordinul al patrulea sunt constituite de dispoziia n spaiu molecular a substanelor organice i anorganice. Din punct de vedere macroscopic, deci i radiologic, pot fi studiate: arhitectura compactei i a spongioasei, canalul medular, periostul, cartilajul articular i cartilajul de cretere. Funcia principal, de micare, a aparatului locomotor este posibil graie articulaiilor. Indiferent de tipul morfofuncional, elementele componente ale unei articulaii sunt aceleai extremitile osoase ale articulaiei acoperite sau nu de cartilajul diartrodial, delimitnd sau nu ntre ele un spaiu articular virtual cptuit de seroasa sinovial i umectat de lichidul sinovial elaborat de aceast seroas. Extremitile osoase sunt inute n contenie de un manon fibros, capsula articular continuare a periostului, ntrite de ligamentele articulare organizate pe traiectele liniilor de for i de muchi care, uneori, trec peste articulaie. Unele articulaii mai au n alctuirea lor discuri sau meniscuri articulare, formaiuni fibrocartilaginoase care mresc congruena extremitilor osoase i permit suportarea unor mari presiuni tocmai datorit compresibilitii elastice de care dispun. Din punct de vedere radiologic nu se evideniaz dect extremitile osoase deoarece celelalte componente ale articulaiei nu au corespondent radiologic. Spaiul articular radiologic nu reprezint cavitatea articular
378

anatomic ci numai stratul de esut fibrocartilaginos sau cartilaginos care separ suprafeele articulare sau care separ aceste suprafee. b.Structura funcional a scheletului. ntre forma unui os i macrostructura sa interioar exist relaii de condiionare reciproc, de interferen de asemenea natur nct se poate spune c modificrile de structur interioar aduc modificri ale formei exterioare i c orice modificare n silueta osului atrage dup sine i remanieri ale structurii interne. Forma exterioar i structura interioar a osului sunt materializarea principalei funciuni a osului. Unde sarcina de presiune este principal, osul este mic, scurt, cu fee cu o structur sensibil egal, ntre ele avnd o structur interioar care creeaz arcuri de bolt cu direcia trabeculelor spongioase orientate dup cea mai adaptabil traiectorie pentru a da, cu cea mai mare economie de substan, rezistena cea mai ridicat. Leziunile elementare ale macrostructurii osteoarticulare sunt consecina unei tulburri n fiziologia normal a esutului osos fiind rezultatele ruperii echilibrului dintre procesul osteoformator i cel osteodistructiv. 1. Leziuni elementare prin deficit de esut osos depunere insuficient a srurilor minerale fosfocalcice pe trama proteic fie din aport alimentar deficitar, absorbie deficitar, lips de fixare sau mobilizarea lor din os osteoporoz. Radiologic oasele devin radiotransparente, canalul medular este lrgit, compacta subiat. Osul spongios devine mai transparent, ochiurile dintre travee mai largi, traveele sunt mai fine. Lipsa att a substanei anorganice ct i a celei organice osteoliza se datorete activitii osteoclastice intense. Radiologic apare o lips de esut osos (gaur n os). Dac ea este periferic, de dimensiuni mici, se numete carie osoas; dac este central se numete cavern osoas. Zona mic de osteoliz din epifize, bine delimitat poart numele de geod. 2. Leziuni elementare prin exces de esut osos pot fi consecina activitii osteoblastice supranormale sau dezechilibru ntre activitatea osteoblastic normal i cea osteoclastic redus dnd natere la condensare osteoscleroz de grade diferite. Cnd procesul are loc n structurile spongioase, traveele se ngroa, ochiurile spongioasei diminu i, n final osul devine radioopac fr nici o structur. Cnd depunerea de os are loc la nivel diafizar, aceasta se poate face pe seama endostului (endostoz) sau a periostului (periostoz). n cazul endostozei, compacta osului este ngroat, canalul medular este ngustat, neregulat, uneori obstruat parial sau total. Depunerea de minerale nu respect arhitectura normal a osului. Periostoza const n formarea de os nafara compactei prin iritarea
379

periostului. Radiologic apar depuneri osoase extern de compact, ca un manon, ca lamele suprapuse sau spiculi de diferite forme i dimensiuni dispuse perpendicular sau radiar; alteori osul se dispune anarhic n prile moi. 3. Leziuni elementare prin exces i deficit simultan de esut osos osteonecroza (septic sau aseptic) determin o zon de osteoliz n jurul unui sechestru osos (parte de os izolat circulator), cu reacie periostal pe un fond de osteoporoz regional. Modificrile formei exterioare a oaselor Din punct de vedere al formei i dimensiunii, oasele patologice pot fi: mai lungi sau mai scurte, mai groase sau mai subiri, mai opace sau mai transparente. Mai frecvent ntlnite sunt: Aplazia lipsa de apariie a unui os dup timpul normal de apariie. Hipoplazia micorarea unui os ( n poliomielit ). Hiperplazia dezvoltarea mai accentuat a unui os. Scoliostoza ncurbarea unui os Oedostoza umflarea unui segment osos printr-un proces patologic CLASIFICAREA AFECIUNILOR OSTEOARTICULARE Se poate face pornind de la criterii diferite: anatomopatologic, etiologic, clinic, radiologic, etc.. n cele ce urmeaz, propunem o clasificare n care factorul etiologic este pe primul plan, clasificare care, dei nu poate ncadra unele boli - cu etiologie necunoscut ni se pare c corespunde cel mai bine scopului acestui material: Bolile oaselor; Bolile articulaiilor. Bolile oaselor: 1. Boli osoase congenitale; 2. Traumatisme; 3. Inflamaii osoase; 4. Tumori osoase; 5. Distrofii i displazii osoase; 6. Osteopatii prin leziuni ale sistemului nervos; 7. Osteopatii prin substane toxice; 8. Osteopatii endocrine; 9. Osteopatii prin bolile sngelui i mduvei osoase; 10. Osteopatii de cauze necunoscute. 12.4 MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE OSTEOARTICULARE
380

Osteoartropatii congenitale Se produc n viaa intrauterin i devin manifeste la natere sau tardiv. Cunoaterea lor este important pentru prevenire i chiar tratament (luxaia congenital de old poate fi reversibil dac diagnosticul i tratamentul se efectueaz n timp util). Osteopatiile congenitale pot fi: 1. Osteoartropatii congenitale localizate a. Prin agenezie (lipsa tibiei, a rotulei, lipsa unor segmente ale membrelor focomelie, agenezii articulare, etc.); b. Prin hipogenezie (hemispondilia, rahischizisul, luxaia congenital a genunchiului, luxaia congenital a oldului); c. Prin hipergenez (oase suplimentare, membru supranumerar, coast suplimentar, polidactilie, etc.); d. Prin disgenezie complex (form, numr, poziie, direcie) protruzia acetabular, anomalii vertebrale regionale, etc.. 2. Osteopatii congenitale generalizate a. Prin hipogenez (osteogeneza imperfect Vrolick, osteopsatiroza Lobstein, acondroplazia, etc.); b. Prin hipergenez (exostoze Ombredanne, osteopetroza Albers-Schonberg, osteopoikilia, periostita hiperplazic); c. Prin disgenezie complex (displazia familiar metafizar, nepenirea articular artrogripoza, laxitatea articular, etc.); d. Secundar altor mecanisme (artropatiile hemofilice, osteoartropatiile eritroblastozei fetale, osteoartropatia din anemia hemolitic congenital Minkowski-Chauffard). Vom descrie cteva din bolile congenitale mai frecvente grupate dup mecanismul principal ce poate interveni n producerea lor. GRUPA CONDRODISPLAZIILOR Cuprinde o serie de afeciuni caracterizate printr-o lips de cretere a oaselor n lungime i o cretere normal a lor n grosime. ACONDROPLAZIA malformaie de la natere, nanism disproporionat, cap mare, nas deformat n a, nchidere ntrziat a fontanelelor, dinii apar trziu, cifoz sau lordoz, turtirea bazinului, scurtarea membrelor care sunt masive, cu epifize lrgite i diafize scurte (pitici cu membre scurte i cap mare).

381

Fig. 300 Acondroplazia

GRUPA DISOSTOZELOR ENCONDRALE Condrodistrofia - boala Morquio poate fi de tip epifizar (nanism disproporionat cu deformarea epifizelor cu debut n jurul vrstei de 10 ani) sau tipul cu localizare la nivelul cartilajului de conjugare (nanism disproporionat cu deformarea epifizelor oaselor lungi, dinturi la nivelul extremitilor diafizare, geode n metafize). - boala Hurler se caracterizeaz prin nanism disproporionat, hepatosplenomegalie, surditate i tulburri de intelect care pot merge pn la idioie. Bolnavii mor de obicei n primii ani de via. Au talie mic, craniul mare, corpurile vertebrale turtite. Nucleii de osificare ai oaselor lungi apar trziu i sunt fragmentai. GRUPA OSTEOGENEZELOR IMPERFECTE Sunt displazii periostale n care creterea osului n lungime este normal fiind afectat creterea n grosime. Osteogeneza imperfect precoce Vrolick fragilitate anormal a oaselor cu fracturi spontane care apar dinaintea naterii, calota cranian foarte subire cu consisten inegal (mr putred), fontanele largi, prognostic ru (rareori ajung la 20 de ani); este ereditar recesiv.

382

Fig. 301 Osteogeneza imperfect

Osteogeneza imperfecta tarda Lobstein apare dup primul an mai ales la membrele inferioare, talia este normal, oasele sunt subiri, demineralizate, se fractureaz uor chiar la micri normale. Prognosticul este bun; se vindec ntre 10 i 20 de ani. Se transmite ereditar dominant i recesiv. Fragilitate osoas ereditar apare la natere sau n primul an de via, determin o talie mic cu nuclei epifizari normali. Apare surditatea spre 20 30 ani, laxitate a ligamentelor, sclerotic albastr. De la 20 de ani nu se mai produc fracturi dar boala produce invaliditate pronunat i se transmite ereditar dominant. Boala exostozant Ombredanne displazie direcional este poliostic caracterizat prin dezvoltarea unor formaiuni exostozice osteocartilaginoase localizate predominant pe oasele lungi n apropierea cartilajului articular. Radiologic se observ una sau mai multe excrescene osoase care se continu cu corticala i spongioasa osului pe care se dezvolt (spre deosebire de osteofite care nu au cortical i spongioas).

383

Fig. 302 Boala Ombredanne

TULBURRI ALE REZORBIEI OSOASE Osteopetroza (boala oaselor de marmor Albers-Schonberg), boal ereditar n care sunt afectate oasele lungi simetric, craniul, vertebrele, oasele bazinului, coastele; n forma letal, modificrile se observ de la natere o puternic hiperostoz cu lipsa structurii trabeculare; n forma cu debut insidios, modificrile apar n jurul vrstei de 10 ani, cu aceleai modificri, cu fracturi multiple. Radiologic, la nivelul oaselor lungi, compacta este mult ngroat, canalul medular ngustat chiar disprut, extremitile ngroate n mciuc. La nivelul metafizelor se observ benzi transparente alternnd cu benzi opace. n corpii vertebrali se vd trei zone: dou de osteoscleroz (superior i inferior) care ncadreaz o zon de structur osoas normal. Nucleii epifizari apar trziu i prezint o zon de osteoscleroz accentuat. Gurile optice sunt ngustate.

384

Fig. 303 Boala oaselor de marmur

Periostita hiperplazic (Camurati-Engelmann) se ntlnete la copii mici, este poliostic i simetric. Oasele lungi prezint hiperostoz diafizar n timp ce structura trabecular epifizar este normal.

Fig. 304 Periostita hiperplazic

Osteopolikilia mai multe oase prezint insule de hiperostoz, cu dimensiuni milimetrice mai ales la epifizele oaselor lungi ce compun articulaiile mari, carp i metatars.
385

Fig.305 Osteopoikilia

Miozita osifiant prezena de esut osos n muchi i n fascii. Debuteaz n regiunea omoplatului. DISTROFII OSOASE Sunt leziuni osoase care apar n urma unor tulburri metabolice locale sau generale urmate de depunerea n oase al unui produs al ciclului metabolic dereglat, sau rezorbia srurilor minerale din oase. Rahitismul este o boal dismetabolic general. Apare la copii ca urmare a lipsei vitaminei D i condiiilor neigienice de alimentaie i locuin. Exist dou forme dup vrsta de debut: Rahitismul precoce apare la sugarul de 68luni. Anatomopatologic oasele sunt moi, demineralizate, se pot tia uor cu cuitul, cu epifize mrite n volum, cu cartilajul de cretere mult lrgit i corticala subiat. n mod normal, la sugari diafiza oaselor lungi se termin la unirea lui cu cartilajul de conjugare printr-o linie opac dreapt i regulat, cu grosimea de 0,51mm zona provizorie de calcificare. n rahitism metafiza se lete (brri rahitice), zona de calcificare provizorie este lit, neregulat, dinat, cu form de cup care prezint la extremiti cte un pintene osos. Clinic, copii prezint deformri ale craniului (creteri de volum), ale toracelui (tumefierea jonciunii condro-costale), membrelor (ncurbri cu concavitatea intern a oaselor lungi) ale bazinului i ale coloanei vertebrale. Radiologic semnele de rahitism apar la cteva sptmni dup debutul clinic al bolii, la oasele lungi, n zona provizorie de calcificare, la nivelul epifizei i a diafizei. Pentru c semnele radiologice apar mai caracteristice la extremitatea inferioar a radiusului i cubitusului sau la tibie, se efectueaz radiografii ale antebraelor i gambelor pe care se evideniaz urmtoarele: Zona provizorie de calcificare se lete, ia form de cup cu concavitatea spre epifiz, devine neregulat, zimat, osteoporotic, uneori tears pn la dispariie;
386

Cartilajul de conjugare este lit, neregulat delimitat astfel nct nucleul de osificare epifizar este ndeprtat de diafiz. Nucleii de osificare epifizari apar trziu i sunt decalcificai.

Fig.306 Modificri rahitice n zona de cretere osoas

La nivelul diafizei are loc o decalcificare care duce la subierea corticalei, ncurbri ale oaselor, fracturi pe os patologic, lrgirea canalului medular. n cazul n care oasele se ncurbeaz, pe partea concav a osului apar apoziii periostale. n perioada de vindecare apare o nou linie provizorie de calcificare, oasele se recalcific, apar nucleii de osificare epifizari corespunztori vrstei, deformrile osoase i fracturile se calcific.

Fig. 307 Evoluia modificrilor diafizare

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu :


387

Osteocondrita sifilitic apare n primele 3 luni de la natere, zona de calcificare provizorie este ngroat i lit dar fr form de cup, periostita apare pe ambele margini ale oaselor, nu se produce decalcificare nici n diafiz, nici n nucleii epifizari; o Scorbutul infantil apare la copii peste 1 an, zona provizorie de calcificare este ngroat fr s fie deformat, periostul este decolat de hematoame i apare calcificat neregulat, nucleii epifizari sunt mai opaci la periferie dect n centru; o ncurbarea congenital a gambelor. Rahitismul tardiv apare la copii ntre 8 15 ani i este tot o tulburare de osificare. Se localizeaz la coloana vertebral, old (coxa vara), genunchi (genu valgum), etc.
o

Fig. 308 Rahitismul tardiv

Semnele radiologice sunt asemntoare cu cele din rahitismul precoce zona de calcificare provizorie este lit, cu cotur ters i neregulat, n form de cup, metafiza se lete, cartilajul de conjugare se ngroa, diafiza se decalcific, compacta se subiaz, oasele se deformeaz i se fractureaz. Osteomalacia este rahitismul adulilor. Apare mai frecvent la femei. Se descriu 3 forme: osteomalacia infantil, osteomalacia puerperal (apare n a 2-a parte a sarcinii) i osteomalacia senil. Clinic se caracterizeaz prin : dureri osoase, uneori foarte mari n membrele inferioare, torace, bazin, dureri care dureaz foarte mult; n stadiile avansate apar deformri ale membrelor, astenie, uneori fracturi. Semnele radiologice sunt :
388

decalcificare a ntregului schelet, deformare a oaselor, fisuri osoase, vertebre turtite. Scorbutul apare att la copii (dup 8luni) ct i la adult datorit lipsei din alimentaie a vitaminei C. Clinic apare anemia, febra, diareea, hematuria, hemoragii gingivale, hematoame subperiostale care produc tumefacii ale oaselor. Radiologic leziunile cele mai caracteristice se observ la membrele infelrioare i la genunchi : Demineralizare generalizat dar mai accentuat la extremitile diafizare ale oaselor lungi unde apare ca o band transparent situat ntre diafiz i zona de calcificare provizorie; Hematoame subperiostale care se observ trziu cnd se calcific periostul sub forma unor linii opace ndeprtate de os; Fracturi; Lirea zonei de calcificare provizorie cu contur neregulat; Modificarea aspectului nucleilor epifizari care sunt mai opaci la periferie i demineralizai n centru semne patognomonic. Diagnosticul diferenial al scorbutului infalntil trebuie fcut cu: rahitismul i luesul. Boala Paget ncepe la 1020 de ani, dar semnele clinice apar la 4050 de ani. Clinic apar dureri de tip reumatismal cu deformarea oaselor. Se poate localiza la un singur os sau la mai multe; se poate tramsforma n sarcom osteogenetic. Radiologic apar deformri osoase i modificri de structur monostice sau poliostice. Boala evolueaz n dou faze : prima faz este caracterizat printr-un proces de demineralizare neuniform. n faza a doua asistm la un proces de depunere de os care ngroa traveele, care sunt dispuse anarhic, modificnd arhitectura normal a osului lund un aspect "fasciculat sau floconos". Cel mai afectat os este tibia. La nceput ea prezint lirea extremitii superioare, apoi se produce o modificare a arhitecturii normale, n sensul c strucutra osoas normal este nlocuit cu o structur fibrilar, osul fiind ngroat, canalul medular disprut i creasta tibial se ncurbeaz anterior.

389

Fig. 309Paget tibial-deformare n iatagan

Craniul este mrit(semnul plriei), oasele ngroate, cu aspect vtos (zone de osteoscleroz cu cotur difuz alternnd cu zone de osteoliz) aspect ce se observ i la alte oase late.

Fig. 310 Paget cranian

Vertebrele sunt mrite de volum, cu structur fibrilar, uneori cu aspect vtos, uneori cu condensare complet vertebra neagr pagetic. Oasele bazinului au un aspect fibrilar grosier, scmoat.

390

Fig. 311 Paget vertebral

Diagnosticul diferenial n formele localizate trebuie fcut cu : osteosarcomul, osteomielita cronic condensant, metastaze osteosclerotice unice, sifilisul osos, tumora cu mieloplaxe. n formele generalizate intr n discuie osteita fibrochistic generalizat, osteita toxic hipertrofiant, metastazele osteosclerotice. Necrozele osoase aseptice sunt ncadrate de unii autori n grupa distrofiilor osoase (apar n urma unor tulburri de nutriie prin leziuni vasculare), alii ncrimineaz traumatismele n etiologia lor iar alii le consider a fi produse de avitaminoz. Ele apar n perioada de cretere i se localizeaz la epifizele oaselor lungi, la unele apofize i la unele oase mici. n prezent se consider c, n urma unor tulburri vasculare, se ntrerupe circulaia la nivelele amintite, se produce un focar de necroz n care prolifereaz esut conjunctiv vascular subperiostic care produce demineralizarea trabeculelor osoase i rezorbia unora dintre ele. Datorit acestor rezorbii, iau natere, n epifize, mici zone de osteoliz care le fragmenteaz i, datorit factorilor mecanici, se turtesc i se deformeaz. Dup faza de rezorbie urmeaz faza de regenerare n care esutul de necroz este rezorbit i d natere unor artroze deformante. Vom prezenta cele mai frecvente localizri: Osteocondrita disecant juvenil a oldului (Calv-Legg-Perthes) se ntlnete mai frecvent la biei ntre 515 ani. Clinic se caracterizeaz prin dureri n articulaia oldului, uoar chioptare care poate merge pn la impoten funcional. Boala este, de obicei unilateral. Semnele radiologice apar la aproximativ 45 sptmni dup debutul clinic; zona
391

provizorie de calcificare epifizar este neregulat, apar zone de osteoliz liniare n capul i colul femural. Capul femural se fragmenteaz, se turtete i se deformeaz. Cartilajul epifizar este mai larg, neregulat i pare c se prelungete n capul femural care apare fragmentat ca n fracturi. Colul femural este scurt, larg i gros.

Fig. 312 Necroza osoas aseptic de cap femural

Spaiul articular este normal sau lrgit, niciodat pensat. Boala evolueaz cronic; dup 2-4 ani se vindec cu deformarea capului femural.Boala trebuie difereniat de fracturile de cap femural, tuberculoza coxofemural i osteomielit. Cifoza juvenil (Scheuermann) apare ntre 1020 ani la nivelul coloanei toracale interesnd epifizele vertebrale. Coloana este cifotic prin turtirea corpurilor vertebrale n partea anterioar; platourile sunt neregulate; cifoza este rotund.

Fig. 313 Cifoza juvenil

Vertebra plan (osteocondrita vertebral infantil boala lui Calv) apare ntre 510 ani prin turtirea unui singur corp vertebral, cu feele plane, corpul vertebrei mai calcificat cu discurile vecine normale.
392

Osteoartropatii dismetabolice Se caracterizeaz prin depozitarea n celulele osoase a unor substane rezultate din metabolismul lipidelor (lipoidoze), a glucidelor, etc. Ele fac parte din grupul reticulozelor osoase. Cele mai frecvente sunt: Boala lui Gaucher acumularea de cerebrozide n splin, oase, etc.; Boala lui Niemann-Pick acumularea de sfingomielin n majoritatea organelor la sugar, inclusiv n oase; Boala lui Hand-Schller-Cristian este cea mai frecvent dislipoidoz. Apare ntre 3-10 ani i se caracterizeaz prin triada: exoftalmie, diabet insipid i multiple zone de osteoliz de dimensiuni variabile, bine delimitate, contur neregulat realiznd aspectul de hart mai ales la nivelul craniului. Granulomul eozinofil se ntlnete la copii i tineri; este tot o dislipoidoz asociat cu eozinofilie. Radiologic apar zone de osteoliz rotunde, de diferite mrimi mai ales pe craniu, coaste, vertebre, bazin, oase lungi. Osteopatii endocrine Majoritatea afeciunilor glandelor endocrine produc leziuni ale scheletului de diferite grade n raport cu stadiul bolii i vrsta pacientului. Leziuni osteoarticulare n afeciunile glandei hipofize Hipofiza intervine direct n dezvoltarea scheletului prin hormonul de cretere i indirect prin hormonii endocrinostimulatori. Hormonul somatotrop dirijeaz creterea oaselor n lungime i grosime. El este secretat de celulele eozinofile ale hipofizei. n cazul n care avem supraproducie de hormoni de cretere, apare sindromul de hiperpituitarism iar cnd producia este sczut, apare sindromul de hipopituitarism. Hiperpituitarismul produce gigantismul (dac apare n perioada de cretere a oaselor) sau acromegalia (la adult). Gigantismul apare n urma unui adenom eozinofil al hipofizei decelat CT i IRM, n timpul perioadei de cretere, care accelereaz i prelungete creterea scheletului. Radiologic, aua turc este normal, rar micorat i foarte rar mrit. Oasele lungi se dezvolt foarte mult, craniul este relativ mic iar cartilajele de conjugare se osific trziu, peste 25 de ani. Acromegalia are aceeai cauz dar care apare la aduli. Boala are evoluie lung cu cefalee, mrirea extremitilor, a craniului, a mandibulei, a unor organe interne i a scheletului. Radiologic, la craniu se observ mrirea protuberanelor, a mandibulei, a sinusurilor i a eii. La nceput, aua este mrit ns i pstreaz conturul; mai trziu, conturul este distrus, neregulat, aua ocupnd o mare parte din sinusul sfenoidal. n restul oaselor
393

se observ ngroarea apofizelor i a crestelor, osteoporoz asociat cu osteoscleroz, mrirea, mai ales, a minilor, picioarelor, cifoz toracal, artroze cu osteofitoz exuberant cu spaiul articular normal sau chiar mai larg. Nanismul hipofizar este un sindrom de hipofuncie hipofizar. Clinic, talia bolnavului este redus. Radiologic, aua turc este mic; radiografia scheletului arat o ntrziere de osificare, nucleii epifizari, aprui la timp sunt mici. Computer tomografic s-a decelat aa numita a goal (empty sella) reprezentnd o hernie a cisternei supaselare prin diafragm. Leziuni osteoarticulare n afeciunile glandei tiroide Se observ modificri osoase mai ales n nanismul tiroidian (mixedematos) ntrzieri n apariia nucleilor de osificare, disgenezie epifizar, oprirea n cretere a oaselor, osteoscleroza i deformarea vertebrelor; bolnavii rmn mici, cu membre scurte i groase n comparaie cu craniul i toracele care sunt normale. Osteoscleroza se localizeaz mai ales la baza craniului, etajul anterior. Osteopatii prin disfuncii ale glandelor paratiroide Producia n exces de hormoni paratiroidieni apare mai ales n adenomul paratiroidian i d natere osteodistrofiei fibroase generalizate Recklinghausen. Aceast boal apare mai frecvent la femei ntre 4060 de ani i se caracterizeaz clinic prin astenie, pierderi n greutate, dureri osoase exagerate de eforturi, apoi, prin fracturi osoase multiple. Din cauza excesului de parathormon se produce o eliminare masiv pe cale renal de sruri minerale din oase ceea ce duce la o demineralizare intens a oaselor i la apariia osteitei fibrochistice. Radiologic se constat o osteoporoz avansat, generalizat la tot scheletul: corticala oaselor lungi este mult subiat, canalul medular este larg, traveele osoase spongioase sunt reduse numeric sau uneori chiar disprute. n majoritatea oaselor apar chiste osoase, deseori cu septuri; fracturile sunt frecvente. La examenele de laborator se gsesc: hipercalcemie, hipofosfatemie cu fosfataze alcaline mult crescute. Diagnosticul diferenial trebuie fcut mai nti cu displazia fibroas poliostic Jaff Lichtenstein, mielomul multiplu, metastazele osteolitice i osteomalacia. Sindromul suprarenometabolic Este numit i boala lui Cushing i este produs de hipersecreia de hormoni glucocorticoizi i androgeni. Se caracterizeaz prin obezitate faciotroncular, amenoree, hipertensiune arterial, poliglobulie, vergeturi roietice, osteoporoz i, n unele cazuri, tulburri neuropsihice. Examenul
394

radiologic arat o osteoporoz accentuat la majoritatea oaselor ns mai accentuat la nivelul coloanei vertebrale; corpurile vertebrale se turtesc i pot aprea fracturi. De mlte ori se evideniaz mrirea unei glande suprarenale. Osteopatii prin tulburrile funciei glandelor sexuale La pubertate, testosteronul i foliculina inhib producia de hormoni somatotropi hipofizari astfel c se produce osificarea cartilajului de conjugare i se oprete creterea oaselor n lungime. Hipogonadismul provocat la tineri prin castrare sau alte cauze, suprim funcia normal a glandelor sexuale, producia de hormoni somatotropi nu este oprit, cartilagiile de cretere nu se osific iar bolnavul continu s creasc n lungime dar cu oase subiri. Hipergonadismul are efecte contrarii - cartilagiile de cretere se osific repede, pacienii rmn mici. n insuficiena hormonilor androgeni, ca i la menopauz, apare osteoporoz accentuat mai ales la coloan i bazin. Osteopatiile produse de bolile sngelui i ale mduvei osoase n anemia hemolitic congenital se produce o demineralizare a scheletului cu deformri osoase. Talasemia n anemia Biermer srurile minerale din alimente nu se mai absorb producndu-se o demineralizare generalizat. n leucozele acute, n 50% din cazuri, se produc leziuni osoase caracterizate prin osteoporoz, zone de osteoliz i periostoz; mult mai rar, aceste modificri apar i n leucozele cronice. n maladia Hodgkin se ntlnesc, n 40-50% din cazuri, leziuni de tip osteolitic i, mai rar, osteosclerotic, la nivelul vertebrelor. Osteopatii prin substane toxice externe Intoxicaia cu fosfor - n doze mici, fosforul are aciune excitant asupra osteoblatilor i accelereaz osificarea encondral i periostal. La copii, fosforul s-a folosit pentru tratamentul rahitismului. n caz de intoxicaie cronic la copil se produce o osteoscleroz n benzi opace la metafiza oaselor lungi i osteoscleroz circular dispus n mai multe straturi la oasele scurte, mai ales ale tarsului. La adult, leziunile se localizeaz cu predilecie la nivelul mandibulei unde realizeaz aspectul unei osteite necrozante. Intoxicaia cu plumb apare radiologic, la copii, prin benzi de osteoscleroz alternnd cu benzi osteoporotice situate la nivelul cartilagiilor de conjugare.

395

Intoxicaia cu fluor produce condensarea ntregului schelet; oasele apar ca n boala oaselor de marmur dar condensri osoase apar i n tendoane i ligamente. FRACTURILE OSOASE Se suspicioneaz clinic i se confirm sau se infirm prin radiografii n cel puin dou planuri perpendiculare unul pe cellalt. Pe radiografii se descriu: Soluia de continuitate complet, incomplet (fisur); Numrul liniilor de fractur, unic, multipl (cominutiv); Localizarea liniei de fractur; Traiectul fracturii (transversal, oblic, lemn verde, etc); Situaia fragmentelor osoase (n ax, dislocri, telescopri, situaia articulaiei), Structura osului fracturat (normal sau patologic), Evaluarea repunerii n ax, formarea calusului, rezultatul final; Complicaii. Fracturile se mpart n dou mari categorii: fracturile oaselor normale i fracturile pe os patologic. Fracturile oaselor normale n mod obinuit diagnosticul se pune uor pe o radiografie de fa i de profil descriindu-se lipsa de continuitate, sediul, aspectul, situaia fragmentelor. Decolrile traumatice ale epifizelor sunt fracturi care intereseaz cartilajul de conjugare la copii. Diagnosticul este uor dac fractura este complet dar dificil atunci cnd este parial. Pentru a le diferenia de luxaii sau de aspectul normal al cartilajului de conjugare, este nevoie de radiografii simetrice. Pe radiografii urmrim modul cum decurge formarea calusului i vindecarea fracturii. La nceput apare calusul fibros - fin voal ntre fragmentele fracturii care apoi se calcific - calus osos. n fracturile cominutive, unde avem mai multe fragmente osoase, trebuie s urmrim, pe radiografii, dac toate fragmentele sunt n contact i iau parte la formarea calusului. Dup formarea calusului, radiografia ne arat mrimea lui, forma, structura calusului i axul de vindecare a osului. Uneori calusul poate fi exuberant, cu structur vacuolar.

396

Fig. 316 Diferite tipuri de fracturi

Fig.317 Fracturi cominutive cu diferite localizri

Fig. 318 Formarea calusului

Fractura pe os patologic (tumori benigne, metastaze, tumori maligne, inflamaii, etc.) se poate produce spontan sau dup traumatisme minime. Examenul radiografic stabilete diagnosticul de fractur i pe cel al bolii osoase favorizante. Pseudartroza n unle cazuri, fractura nu se consolideaz, se produce o demineralizare i rezorbie osoas n focarul de fractur, care duce la formarea unei false articulaii. Radiologic se observ rotunjirea
397

fragmentelor osoase fracturate, nchiderea canalului medular, meninerea soluiei de continuitate.

Fig. 319 Pseudartroza

LUXAIILE Prin luxaie se nelege dislocarea persistent a suprafeelor osoase cu modificarea raporturilor osoase normale ale articulaiei respective. Ele se recunosc clinic uor. Radiografia este necesar pentru decelarea unei fracturi asociate. Radiologic, diagnosticul de luxaie poate fi dificil la copii cnd nucleii de osificare epifizari ne pot induce n eroare - se prefer radiografii comparative ale segmentelor simetrice - cot, oasele carpului, ale tarsului. Luxaiile pot fi: Luxaii traumatice - se ntlnesc mai frecvent la umr, cot, degete. Radiografia arat direcia n care s-a deplasat osul respectiv i o eventual fractur asociat; Luxaiile patologice - apar dup sau n cursul unor boli situate la nivelul articulaiei respective: TBC, poliartrita reumatoid, artrite purulente, etc.; Luxaiile congenitale - pot fi situate la nivelul genunchiului, umrului, rotulei, cea mai frecvent i mai important fiind luxaia oldului (displazia luxant a oldului) care apare n cursul vieii intrauterine sau n primele luni de via, mai ales la fetiele nscute n prezentaie pelvian. Examenul radiologic are o importan foarte mare n precizarea diagnosticului cu condiia ca poziionarea s fie perfect simetric (o mic asimetrie a bazinului poate produce false proiecii care duc la diagnostice greite ).
398

Semnele radiologice sunt dependente de vrsta sugarului. n primele trei luni de via, semnele radiologice fiind neconcludente se indic ultrasonografia. La copilul care nu a umblat dup 3 - 4 luni se evideniaz urmtoarele semne radiologice: Femurul de partea luxat este mai subire i mai osteoporotic; Diafiza femural este deprtat de oasele bazinului - deprtarea se apreciaz trasnd o linie vertical tangent la marginea intern a diafizei femurale care, n mod normal, trebuie s cad n mijlocul cavitii cotiloide. n luxaiile congenitale de old, aceast linie vertical cade n partea extern a cavitii cotiloide; Extremitatea superioar a diafizei femurale se gsete deasupra liniei orizontale care trece prin cartilajul n Y; n luxaia unilateral este o asimetrie ntre cele dou extremiti superioare femurale fa de aceast linie orizontal care trece prin cartilajele n Y. Cavitatea cotiloid este aplatizat (aspect de farfurie ntins) Unghiul de nclinaie al acetabulului - dat de o linie oblic, tangent la planul acetabular - i linia orizontal descris, este, n mod normal, pn la vrsta de 1 an, sub 30. n luxaia congenital de old acest unghi este mrit.

Fig. 320 Luxaia congenital de old-semne radiologice

La copilul care a umblat,n afar de semnele radiologice descrise, se mai constat urmtoarele: Nucleul osos al capului femural apare mai trziu, chiar la doi ani (n mod normal la 8-10 luni); Cnd este aprut, este situat n afara cavitii cotiloide (la copilul care nu a mers - n cadranul infero-extern, iar la cel care a mers - n cadranul supero-extern). Aceast deplasare a nucleului capului
399

femural se pune uor n eviden cu ajutorul cadranelor lui Ombredanne care se obin prin intersectarea a dou linii, una orizontal prin ambele cartilagii n Y i alta vertical care trece prin punctul cel mai extern al cavitii cotiloide. Se formeaz astfel 4 cadrane. n mod normal, nucleul epifizar al capului femural se gsete n cadranul infero-intern; Nucleul epifizar de partea luxat este mai mic dect n partea sntoas; Cavitatea cotiloid de partea luxat are forma unei farfurii ntinse, este alungit i foarte puin adnc;

Fig. 321 Luxaie veche congenital Arcul

cervico-obturator este ntrerupt de partea luxat. Acest arc const ntr-o linie curb care unete conturul intern al marginii inferioare a colului femural cu marginea superioar a gurii obturatoare. n luxaie, acest arc este discontinuu;

Fig. 322 Modificarea ramurilor ischipubiene 400

mod normal, osificarea ramurilor ischiopubiene se face la 5 - 6 ani; n caz de luxaie se produce tardiv dup vrsta de 7-8 ani.

ENTORSELE Nu au corespondent radiologic dect atunci cnd, o dat cu rupturile i smulgerile ligamentare se produc i mici fracturi osoase. Cele mai frecvente entorse se gsesc la nivelul artuculaiei tibio-tarsiene unde, uneori, se produce smulgerea apofizei posterioare a astragalului tendoanele fiind mai rezistente ca osul. Diagnosticul entorsei se face prin IRM. INFLAMAII OSOASE OSTEOMIELITA Apare mai ales la tinerii de sex masculin; agentul patogen este microbian, cel mai frecvent incriminat fiind stafilococul auriu, care se localizeaz la nivelul metafizelor oaselor lungi prin embolie microbian a arterei nutritive. Deobicei este secundar unei alte localizri. Simptomatologia radiologic apare la trei sptmni de la debutul clinic, la nivelul metafizei oaselor lungi care sunt mai bine vascularizate. Radiologic se evideniaz: Osteoporoz segmentar neuniform localizat deobicei n metafiza oaselor lungi; Osteolize imprecis delimitate; Sechestrul osos poriune de os izolat n leziune ce nu particip la schimburile vasculare; Reacie periostal. n mod obinuit, osteomielita nu afecteaz articulaia.

Fig. 323 Modificrile incipiente n osteomielit 401

Dac diagnosticul este pus n faza acut, un simplu chiuretaj osos ndeprteaz sechestrul. Organismul se comport fa de sechestrul purulent ca i fa de un corp strin, eliminndu-l. Astfel apar fistule cutanate prin care se scurg secreii purulente i fragmente osoase. Radiologic, n faza subacut, vom avea o zon de osteoliz (bine delimitat dac osul a fost chiuretat, sau fluu delimitat), pe fond de osteoporoz, cu reacie periostal.

Fig. 324 Osteomielita cronic

n osteomielita cronic se depun sruri minerale n focarul inflamator aprnd o hiperostoz progresiv care deformeaz osul i oblitereaz canalul medular. Astfel osul apare ngroat cu contur neregulat.

Fig. 325 Osteomielit cronic humeral

Forme particulare de osteomielit


402

Panariiul osos se localizeaz la falangele distale unde produce un proces de osteoliz difuz delimitat fr sechestru i reacie periostal; Abcesul Brodie se localizeaz la nivelul epifizelor oaselor lungi mai ales n epifiza distal a femurului sau proximal a tibiei; se caracterizeaz printr-o zon de osteoliz bine delimitat de o zon de osteoscleroz.

Fig. 326 Abcesul Brodie

Osteomielita sclerozant (Garr) se localizeaz la membrele inferioare; de la debut, care este insidios, apare osteoscleroza care nu respect medulara, deformeaz i ngroa osul. Osteomielita sugarului se extinde spre epifiz i articulaie cu toate consecinele: epifizioliz, oprire a creterii, deformarea epifizei. OSTEOARTRITA TUBERCULOAS Localizarea osteoarticular a TBC este secundar i se produce prin diseminarea hematogen a unei tuberculoze pulmonare. Focarul iniial epifizar se extinde la cartilajul articular i capsul. Semnele radiologice apar la 23 luni dup debutul clinic al bolii: Osteoporoz difuz care se extinde la o mare parte a osului respectiv Zone de osteoliz de dimensiuni variabile, uneori afectnd o mare parte a osului, cu contur difuz, neregulat Pensarea spaiului articular Prile moi din jurul focarului TBC sunt voalate i tumefiate Este faza acut de tuberculoz osoas. n faza de evoluie, decalcificarea se accentueaz, se extinde i la oasele vecine, corticala oaselor se subieaz, oasele devin transparente (au fost numite oase de sticl). Osteoliza se extinde, unele oase i pierd forma i contururile, se taseaz, se produce distrugerea unor segmente osoase i chiar dispariia unor oase.

403

Fig. 327 Osteoliza TBC

Fig. 328 Anchiloza osoas

n faza de vindecare, reapare treptat structura osului, se produce o recalcificare, oasele sunt osteosclerozate, deformate cu anchiloze. Tuberculoza coloanei vertebrale (morbul lui Pott). Localizarea este mai frecvent la nivelul coloanei toracale, mai rar la nivelul coloanei lombare i cervicale, deobicei ea afecteaz dou sau trei vertebre. Semnele radiologice constau n: Osteoporoz care este mai greu decelabil datorit suprapunerii esutului pulmonar Zone de osteoliz la nivelul platourilor vertebrale de dimensiuni uneori reduse, alteori interesnd o mare parte din corpul vertebral Pensarea spaiului articular

404

Fig. 329 Reprezentarea schematic a TBC vertebral

Vertebrele osteolizate se taseaz sub greutatea organismului predominant anterior, producndu-se o cifoz n unghi ascuit. Pe radiografia de fa, se observ, paravertebral bilateral, o opacitate de intensitatea prilor moi, cu aspect de fus fusul pottic dat de abcesul rece care poate fuza uneori pn la nivel inghinal n evoluie, discurile vertebrale dispar, vertebrele, mai mult sau mai puin prbuite, se unesc ntre ele determinnd un bloc vertebral. Numrul vertebrelor ce formeaz un bloc se poate determina numrnd apofizele transverse (pe radiografia de fa) sau arcurile vertebrale i apofizele spinoase (pe radiografia de profil). Tuberculoza coxo-femural (coxalgie), este mai frecvent la copii i adolesceni. Radiologic, apare decalcificarea capului femural i a cavitii
405

Fig. 330 Tasarea corpilor vertebrali

cotiloide, ngustarea spaiului articular. Trabeculele osoase sunt terse, la copii nucleul epifizar al capului este ceva mai mare de partea bolnav ntruct toxina tbc excit, la nceput, creterea lui. n perioada de stare, capul femural este parial osteolizat, diafiza este subire, decalcificat, la fel ca i acetabulul. Spaiul articular este ngustat, contururile osoase sunt terse, neregulate. Prile moi sunt mult tumefiate. n perioada de reparaie se produce anchiloza osoas care, radiologic, se caracterizeaz prin dispariia total sau parial a spaiului articular asociat cu formarea unor travee osoase care unesc osul coxal cu capul femural lund un aspect asemntor cu ploaia la orizont. Alte localizri ale tuberculozei sunt la genunchi, cot, umr.

Fig. 331 Coxalgia

O form atipic de TBC osteoarticular este spina ventosa se ntlnete predominant la copii, se localizeaz la diafiza falangelor, metacarpienelor sau metatarsienelor; se produce o reacie periostal puternic i osul pare suflat.

406

Fig. 332 Spina ventosa

SIFILISUL Poate fi congenital sau dobndit. Cel congenital poate fi precoce sau tardiv. Sifilisul congenital precoce apare la nou nscut sau n primele sptmni de via. El se manifest prin trei tipuri de leziuni: 1. osteocondrita localizat la nivelul metafizelor unde zona provizorie de calcificare apare larg, mai opac, ntrerupt cu contur neregulat. 2. periostita care apare ca o reacie periostal simetric pe toat lungimea diafizei

Fig. 333 Periostitta sifilitic

3. osteita sifilitic poate apare sub dou aspecte: osteita rarefiant (zone de osteoliz rotunde sau ovalare, difuz delimitate, unice sau multiple situate, de preferin n partea
407

intern a platoului tibial sau n condilii femurali) i osteita hiperostozant situat la oasele lungi: tibie, femur, humerus, radius se caracterizeaz prin ngroarea oaselor mai ales la nivel metafizoepifizar.

Fig. 334 Osteita sifilitic

Dactilia sifilitic se caracterizeaz prin zone de osteoliz localizate la nivelul mai multor falange, metacarpiene sau metatarsiene, nconjurate de o zon de osteoscleroz. Diagnosticul diferenial va trebui s se fac cu rahitismul, scorbutul, tuberculoza i osteomielita care apar, n general, mai trziu. Sifilisul congenital tardiv apare la vrsta de 56 ani, se localizeaz predominant la un os (tibia) uneori prinznd i articulaia. Clinic, sifilisul congenital tardiv se caracterizeaz prin triada Hudchinson: dini cu deformri caracteristice, cheratit interstiial i surditate bilateral. Radiologic, se prezint sub 4 forme: 1. osteita osifiant localizat la oasele lungi i caracterizat printr-o puternic osteogenez periostic n urma creia se mgroa marginea anterioar a tibiei (tibie n iatagan), 2. osteita rarefiant zone de osteoliz bine delimitate (gome sifilitice), 3. forma mixt osteomielita luetic este cea mai frecvent. Ea se caracterizeaz prin asocierea, pe acelai os, a celor dou forme descrise anterior.

408

Fig. 335 Osteomielita luetic

4. artrita luetic, localizat mai ales la genunchi, unde produce hidrartroz, uzuri marginale ale suprafeelor articulare i tulburri de cretere. Sifilisul dobndit se manifest n perioada teriar i se localizeaz pe oasele lungi, leziunile fiind poliostice. Radiologic remarcm modificri de tip mixt, o puternic hiperostoz cu ngroarea periostului i ngustarea pn la dispariie, a canalului medular i zone de osteoliz bine delimitate (gome). Sifilisul distruge i, n acelai timp, creaz os. Diagnostic diferenial: OSTEOMIELITA TBC SIFILIS Fr leziuni articulare Leziuni articulare Uneori cu leziuni obligatorii articulare Distrucie osoas ntins Distrucie osoas la Uneori distrucie epifizele participante osoas localizat la la articulaia lezat cortical Hiperostoz puternic la Fr sau discret Hiperostoz intens forma cronic hiperostoz n jurul caracteristic focarelor epifizare Osteoporoz segmentar Osteoporoz Fr osteoporoz accentuat precoce a segmentelor articulare Periostit Fr periostit de Periostit regul Sechestre Fr sechestre Fr sechestre Monostic Un spaiu articular de Adesea poliostic regul Diagnosticul diferenial ntre sifilis i tuberculoz este uor (form, localizare, evoluie total diferite) dar ntre sifilis i osteomielit este destul
409

de dificil; forma osteomielitic a sifilisului seamn foarte mult cu osteomielita sclerozant (Garr). i alte afeciuni intr n diagnosticul diferenial: sarcomul Ewing, forma monostic a bolii Paget, metastazele osteosclerotice. Afeciuni rare de natur inflamatorie sau parazitar 1. Lepra osteoliz ntins a extremitilor; 2. Actinomitoza - frecvent localizat n prile moi ale maxilarului inferior care poate prezenta o reacie periostal; diseminarea hematogen duce la modificri ale maxilarului inferior, rar la baza craniului i coloan, de tip osteomielit; 3. Echinococoza osoas este rar osteolize multiloculare, bine delimitate, localizate mai ales la bazin, coloan vertebral, humerus i femur. TUMORILE OSOASE Tumorile osoase se clasific n: Tumori benigne - chist osos solitar - osteom - osteom osteoid - fibrom, mixom, lipom, hemangiom. Tumori benigne cu potenial malign - tumora cu mieloplaxe - condromul - condroblastomul Tumori maligne primare - sarcomul osteolitic i osteosclerotic - condrosarcomul - reticulosarcomul - fibrosarcomul - cloromul, cordomul, adamantinomul, angiosarcomul, neurosarcomul, hemangioepiteliomul - secundare - prin contiguitate - metastatice - hematogene - limfatice Tumori osoase benigne Caractere generale: Se dezvolt la orice vrst, dar mai ales la tineri realiznd zone de osteoliz sau osteoscleroz bine delimitate; Evolueaz lent; Subiaz corticala dar nu o rup, nu dau reacie periostal, nu invadeaz prile moi; Nu recidiveaz dup extirpare;
410

Nu dau metastaze; Nu altereaz starea general a bolnavilor. CHISTUL OSOS SOLITAR Apare mai frecvent la biei ntre 6 i 15 ani. Se localizeaz la oasele lungi, cel mai frecvent la tibie, femur, humerus. Anatomopatologic chistul osos se prezint ca o cavitate cu coninut lichidian nconjurat de esut osos subiat ca o coaj de ou. Radiologic, chistul se prezint ca o zon de osteoliz unic localizat la metafiza proximal a oaselor amintite. Are o form ovalar, rar cu septe n interior. Zona de osteoliz subiaz corticala, are contur net i se oprete la cartilajul de cretere. Evoluia este lent. Descoperirea este ntmpltoare de multe ori cu ocazia unei fracturi la traumatism minim. Chistul osos fracturat se consolideaz normal.

Fig. 336 Chistul osos

Diagnosticul diferenial al chistului osos trebuie fcut pe radiografii succesive la diferite intervale cu: condromul osos (se dezvolt mai frecvent pe oasele minii i ale picioarelor), echinococoza osoas (este rar, se localizeaz n diafiza oaselor lungi), tumora cu mieloplaxe (prezint numeroase septe, se localizeaz epifizar), granulomul eozinofil, gomele sifilitice, abcesul Brodie, osteita chistic, etc. OSTEOMUL Este o tumor format din esut osos adult. Se dezvolt mai frecvent la oasele calotei (frontal, etmoid, maxilar). Radiologic se prezint ca o zon de osteoscleroz rotund ovalar cu contur net, structur omogen.
411

Fig. 337 Osteom cranian

OSTEOMUL OSTEOID Se dezvolt n compacta diafizar a oaselor lungi (tibie, femur, humerus) i are dou zone distincte: un nucleu central de osteoliz (nidus) cu diametrul de 45 cm (compus din esut conjunctiv vascularizat) i o zon periferic de osteoscleroz. ANGIOMUL OSOS Apare ntre 4060 ani la oasele cu vascularizaie bogat (corpi vertebrali, craniu, coaste, omoplat i, foarte rar, la oasele lungi). Este o tumor cel mai frecvent monostic, foarte rar se localizeaz la 23 oase.

Fig. 338 Angiom vertebral

Radiologic, corpul vertebral este mrit n volum; structura este modificat, traveele osoase au ochiurile mari dnd un aspect de fagure de miere sau de reea. Discul intervertebral este normal. FIBROMUL OSOS Este o tumor rar care se localizeaz mai frecvent la nivelul mandibulei, a osului frontal, maxilarului superior, rar la oasele lungi. Se
412

poate dezvolta n centrul osului sau la periferia lui i se prezint ca o zon de osteoliz. Tumori osoase semimaligne Sunt tumorile care, dup o evoluie benign de lung durat, se malignizeaz. TUMORA CU MIELOPLAXE (cu celule gigante - osteoclastom) Se caracterizeaz prin prezena celulelor gigante cu nuclei numeroi, celule care n stadiul benign nu prezint monstruozitile nucleare caracteristice stadiului malign. Anatomopatologic macroscopic se constat o cavitate ntr-un os nconjurat de un perete subire, cu fine septuri osoase n interior. Poate aprea la orice vrst dar se ntlnete mai frecvent ntre 2030 ani. Este de cele mai multe ori monostic i se localizeaz n epifizele fertile ale oaselor lungi (epifiza distal a femurului, epifiza proximal a tibiei, epifiza distal a radiusului).

Fig.339 Tumora cu mieloplaxe

413

Fig. 340 Tumora cu celule gigante -septele intralezionale

Clinic, tumora cu celule gigante se dezvolt lent. Primul simptom este tumefacia localizat la o epifiz care este puin dureroas; rar debuteaz prin fractur pe os patologic. Aspectul radiologic caracteristic: 1. osteoclastomul central apare ca o zon de osteoliz epifizar cu margini net delimitate spre partea sntoas a osului. Pe msur ce se dezvolt, lete i deformeaz epifiza, subiaz corticala dnd osului un aspect suflat. n interiorul osteolizei se gsesc travee osoase de diferite mrimi care compartimenteaz cavitatea dnd un aspect de bule de spun. Corticala nu este ntrerupt, periostul nu este ngroat i nu sunt invadate prile moi att timp ct tumora este benign. Ruperea corticalei este semn de degenerare malign. 2. osteoclastomul periferic se dezvolt n cortical i evolueaz spre centrul osului. Corticala este distrus. Apare ca zon de osteoliz septat care rupe corticala i n faza benign. Seamn cu osteosarcomul osteolitic de care de multe ori nu poate fi difereniat radiologic. 3. osteoclastomul cu puseuri osteolitice este forma n care septurile sunt osteolizate rezultnd o zon de osteoliz chistic dar localizat n epifize. 4. osteoclastomul cu fractur se prezint ca o osteoliz septat cu fractur pe os patologic
414

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu osteosarcomul osteolitic, metastazele osteolotice, chistul osos solitar, osteodistrofia chistic, mielomul solitar, fibromul osos, encondromul, etc. n formele tipice cu osteoliz septat situat epifizar diagnosticul este relativ uor. Forma periferic n stadiul benign se difereniaz de osteosarcom prin lipsa calcificrilor din prile moi; metastazele sunt cel mai frecvent multiple i localizate mai frecvent pe oasele late. De multe ori diagnosticul diferenial este dificil. CONDROMUL Tumor benign a esutului cartilaginos care se dezvolt fie spre periferia osului (eccondrom) fie central (encondrom) localizat mai ales pe metacarpiene, falange, matatarsiene i rar pe omoplat, coaste, oase lungi. Localizrile pe oase lungi pot evolua malign.

Fig. 341 Condromul

Anatomopatologic condromul se prezint ca o tumor circumscris, mai frecvent boselat, uneori cu poriuni calcificate. Clinic, apare o deformare local care crete ncet. Palpator, tumora are form rotund sau lobulat, este imobil i nedureroas. Aspectul radiologic depinde de localizarea tumorii dar exist cteva caractere comune: prezint o zon de osteoliz cu contur net, cu fine supturi sau zone intens calcificate. Encondromul falangelor i metacarpienelor duce la deformarea oaselor, subierea corticalei i lrgirea osului. Eccondromul prezint zone de osteoliz marginal, deseori multiple. n jurul acestor zone nu se constat nici osteoscleroz nici atrofie osoas.

415

Fig. 342 Encondromul

Condromul vertebral se localizeaz la nivelul corpului sau a apofizelor vertebrale, apare predominant n regiunea cervical i lombar. Apar aici mici zone de osteoliz cu depuneri de substan osoas att n interiorul acestor zone ct i la periferia lor este forma care se malignizeaz frecvent. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu spina ventoza, chistul osos esenial, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroas. TUMORILE OSOASE MALIGNE PRIMARE Caracterele generale ale tumorilor osoase maligne primare: se prezint ca zone de osteoliz sau osteoscleroz difuz delimitat care rup corticala, periostul i prezint produciuni osoase n prile moi; apar mai frecvent la copii i tineri, de sex masculin; prezint dureri nc din stadiul incipient; sunt mai frecvente dect tumorile osoase benigne; cresc foarte repede, invadeaz esuturile din jur; dau metastaze ganglionare sau n alte organe; recidiveaz dup extirpare; altereaz starea general a pacientului; histologic sunt formate din celule tinere, atipice, cu mitoze numeroase i cu potenial mare de proliferare. Osteosarcomul osteogenetic Este tumora osoas malign cea mai frecvent; apare predominant la biei ntre 15 25 de ani, se localizeaz la metafiza oaselor lungi ale membrelor - mai ales la cele din apropierea cartilajului de cretere (aproape de genunchi, departe de cot), oasele bazinului, omoplat, rar la oasele craniului, vertebre, coaste. La adult, osteosarcomul se poate localiza i la
416

diafize. De multe ori osteosarcomul se dezolt pe os patologic (boala Paget, condrom, tumor cu mieloplaxe, focare vechi de osteomielit) osteosarcoame osteogenetice secundare.

Fig. 343 Sarcomul osteogenetic

Anatomopatologic, sarcomul osteogenetic ia natere din osteoblati i se dezvolt n centrul osului (sarcomul osteogenetic central) sau la periferia osului (sarcomul osteogenetic periferic). De la metafiz, tumora se extinde att spre diafiz ct i spre epifiz i, mult timp respect articulaia. Osteosarcomul osteogenetic este o tumor bogat vascularizat. Tumora care pornete de la celulele cartilaginoase (condrosarcomul) se localizeaz la oasele scurte dar seamn cu osteosarcomul osteogenetic. Aspectul radiologic variaz n funcie de forma anatomoradiologic respectiv osteosarcomul osteolitic (osteoclastic) sau osteosarcomul osteogenetic (osteoblastic). Osteosarcomul osteolitic apare ca o zon de osteoliz cel mai frecvent central sau periferic cu contur neregulat care rupe corticala i desprinde periostul sub form de spicul (pintene sarcomatos Kodman).

417

Fig. 344 Osteosarcomul osteolitic

Osteosarcomul osteogenetic (cel mai frecvent) se caracterizeaz prin zone de osteoscleroz imprecis delimitate care au tendina la confluare. n perioada avansat osteosarcomul are cinci forme radiologice: 1. forma osteolitic periferic zon de osteoliz periferic, de form neregulat, cu contur difuz ce rupe corticala. Osul din jur prezint osteoporoz . 2. forma osteolitic central zon de osteoliz central cu corticala intact iniial i distrus ulterior. 3. forma osteosclerotic apare ca o zon de osteoscleroz care ngroa i deformeaz osul. esutul osos neoformat se dispune n mase neregulate n prile moi sub form de spiculi perpendiculari pe os. 4. forma radiar se caracterizeaz prin numeroi spiculi dispui radiar pe axul osului. 5. forma diafizar prezint, n stadiul incipient o ngroare simetric a corticalei prin apoziii periostale. Ulterior apar zone de osteoliz alternante cu zone de osteoscleroz, asemntoare cu cele din osteomielit. Diagnosticul diferenial n stadiul incipient este greu. Osteosarcomul osteolitic trebuie difereniat de metastaza osteolitic, tumora cu mieloplaxe, tumorile benigne osoase, osteita chistic, mielomul solitar, goma sifilitic, osteomielita subacut. Osteosarcomul osteogenetic se va diferenia de metastaza osteosclerotic, boala Paget localizat, osteomielita cronic, sifilisul osos, hematomul osifiant, calusul exuberant, sarcomul Ewing, boala Hodgkin. Diagnosticul diferenial este relativ uor n localizrile tipice. Menionm c prezena spiculilor osoi nu este patognomonic pentru osteosarcom ele
418

aprnd i n angioame, metastaze, tuberculoza osoas, hemoragii subperiostale, etc. n toate cazurile n care diagnosticul clinic i cel radiologic nu sunt certe, se indic biopsia osoas al crui risc de diseminare este incomparabil mai mic dect riscul care decurge dintr-un diagnostic ntrziat. Sarcomul osteogenetic secundar se dezvolt pe o boal Paget preexistent, staionar de mult timp la care se observ, la un moment dat o distrugere a corticalei cu producii osoase n prile moi vecine fie ca mase osoase neregulate, fie ca spiculi. Sarcomul Ewing Numit i endoteliom osos este un reticulosarcom care se dezvolt mai frecvent la tinerii de sex masculin, ntre 10 20 30 ani. Se localizeaz la nivelul oaselor lungi, cu predilecie n poriunea medie a diafizei. Debutul clinic poate fi brusc cu febr, tumefacia unui segment, durere la fel ca n osteomielit ns sunt i cazuri cu debut lent, fr febr, cu dureri i tumefacie discret. Aspectul radiologic n stadiul incipient nu este caracteristic. Apar zone de osteoliz n compacta diafizar a oaselor lungi cu diametrul n jur de 1 cm. Ulterior diafiza se ngroa fuziform, tumora se extinde, distruge corticala apoi dezlipete periostul producd periostoz sub forma unor lame suprapuse. Prima lam osoas din apropierea corticalei este strpuns de tumor formndu-se o a doua lam de periostoz i aa mai departe astfel c osul apare nconjurat de lamele osoase suprapuse asemntoare foilor de ceap

Fig. 345 Sarcomul Ewing

419

n stadiul avansat, corticala este parial distrus, osul este deformat, cu contururi fluu; tumora invadeaz prile moi, se pot produce fracturi. Rar, sarcomul Ewing se poate localiza pe oasele late. Diagnosticul radiologic este dificil. Mielomul multiplu Este o tumor malign a celulelor plasmocitare. Exist 3 forme clinico-imagistice respectiv mielomul solitar, mielomul multiplu i forma demineralizant care pot fi de fapt faze diferite de evoluie a aceleai boli. Se localizeaz la oasele late craniu, bazin, coaste, vertebre, clavicul, stern, omoplat rar la oasele lungi dar i n rinichi, ficat, splin etc. leziunile osoase fiind, la majoritatea cazurilor pe primul plan Boala ncepe n centrul oaselor prntr-un proces de distrugere a spongioasei apoi oasele se decalcific, corticala este erodat, se produc fracturi. Debutul clinic este insidios, cu dureri osoase difuze, rar cu dureri mari. n perioada de stare, boala se manifest prin dureri osoase, aspenie marcat, fracturi spontane. Durerile osoase sunt necaracteristice i se confund adesea cu durerile reumatismale. Aspectul radiologic. Pentru un diagnostic complet este nevoie de radiografia mai multor oase. La nivelul craniului se evideniaz zone de osteoliz rodunde de dimensiuni variabile n jur de 10mm cu contur net artnd ca nite guri fcute cu burghiul.

Fig. 346 Mielomul multiplu

La nivelul coastelor apar numeroase zone de osteoliz, coastele sunt ngroate, corticala este subiat sau distrus i pot aprea multiple fracturi.
420

Prezena fracturilor costale numeroase n afara unui traumatism major cunoscut pledeaz pentru mielom. La nivelul coloanei vertebrale, leziunile intereseaz la nceput una sau mai multe vertebre izolate care prezint o intens decalcificare apoi aprnd zone de osteoliz. Corpii vertebrali se prbuesc, iau aspect cuneiform, se produc fracturi i cifoze. La oasele bazinului se gsesc deseori zone de osteoliz rotund ovalare ce ajung de dimensiuni mari. La oasele lungi, rar afectate, se evideniaz osteoliz central sau n cortical. Mielomul solitar se localizeaz mai frecvent pe oasele lungi i coloana vertebral. n forma demineralizant scheletul este intens osteoporotic, vertebrele sunt tasate i au o form specific in diabolo sau vertebre de pete Diagnosticul diferenial radiologic al mielomului trebuie fcut cu urmtoarele afeciuni: metastazele osteolitice, osteoza paratiroidian, limfogranulomatoza malign, tumora cu celule gigante, tumorile benigne osteolitice, gomele sifilitice, tbc osos. Fibrosarcomul osos Este o tumor malign care se dezvolt din esutul conjunctiv al osului. Este mult mai rar dect osteosarcomul. Tumora se dezvolt cu predilecie n metafiza oaselor lungi, n oasele craniului, n vertebre. La fel ca osteosarcomul, fibrosarcomul poate fi central sau periferic. Radiologic i clinic se aseamn cu osteosarcomul aa nct numai biopsia l poate diferenia. Cordomul Este o tumor din celule asemntoare celor din coarda dorsal embrionar. Dup sediul unde se dezvolt, se descriu cordoame sacro coccigiene cele mai frecvente apoi cele de la baza craniului, foarte rar n celelalte pri ale coloanei. Cordomul, dei debuteaz ca o tumor benign, este considerat malign pentru c d metastaze, invadeaz prile moi i recidiveaz dup extirpare chirurgical. Aspectul radiologic este de osteoliz cu caracter invadant la care, uneori se asociaz reacie periostal. Diagnosticul diferenial se face cu metastazele osteolitice, osteosarcomul osteolitic, osteocondromul, mielomul, echinococoza osoas. Tumorile metastatice osoase Sunt cunoscute i sub denumirea de tumori secundare i apar n urma diseminrii unei tumori primare.
421

Tumorile metastatice osoase se dezvolt prin dou modaliti: 1. prin invadare de vecintate (contiguitate); 2. prin diseminare la distan. Metastazele prin contiguitate apar n special n cancerele feei sau ale extremitilor unde, prin extindere, ajung la os producnd osteoliz. Metastazele prin diseminare la distan sunt cele mai frecvente. Tumara primar este cunoscut sau nu se cunoate punctul de plecare. Metastazele osoase au ca punct de plecare tumorile mamare, prostatice, tiroidiene, pulmonare, de tub digestiv. Deobicei sunt multiple, mai rar unice Ele se dezvolt n orice parte a osului, n epifize, metafize sau diafize dar sunt mai frecvente n oasele late craniu, bazin, coloan. Tumorile metastatice sunt de trei tipuri n funcie de leziunile pe care le produc: 1. forma osteolitic se manifest prin leziuni de osteoliz de diferite forme i mrimi, de cele mai multe ori cu contur difuz ce se pierde n esutul osteoporotic din jur. Aceast form se ntlnete dup cancerul de sn, plmn, uter, rinichi; diagnosticul diferenial se face cu mielomul multiplu, angiomul vertebral, tbc (ntotdeauna prinde articulaia);

Fig. 347 Metastaze osteolitice

2. forma osteosclerotic se ntlnete n cancerul de prostat, mai rar n cel mamar; se localizeaz pe oase late coloan, bazin, craniu. Oasele apar ngroate, cu zone osteosclerotice diseminate de form rotund sau neregulat avnd rezistena sczut cu fracturi. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu unele distrofii osoase (boala oaselor de marmur), sifilisul osos, tumori benigne osteosclerotice.

422

Fig. 348 Metastaze blastice 3.

forma mixt este cea mai frecvent. Pe acelai os apar att zone de osteoliz ct i zone de osteoscleroz.

Radiodiagnosticul afeciunilor articulare Metodele de examinare ale articulaiilor sun radiografiile n dou incidene, comparativ cu articulaia simetric, radiografii mrite, artrografia cu substan de contrast pozitiv sau negativ, tomografia, CT i IRM. Artritele Apar n bolile reumatismale, n diverse infecii (gonococ, stafilococ, tbc), n stri alergice, n afeciuni dismetabolice (artrita uremic, diabetic), n boli ale glandelor cu secreie intern, boli ale sngelui etc. Dup evoluie, ele se mpart n artrite acute i artrite cronice. Artritele acute nu au semne radiologice. Procesul inflamator se dezvolt mai nti n prile moi articulare: sinovial, capsul, ligamente i trziu invadeaz cartilajul. Metoda de utilizat pentru diagnostic este IRM. Artritele cronice cele mai frecvente sunt poliartrita reumatoid, artrita tbc i artritele din diferite boli generale. Poliartrita reumatoid Este mai frecvent n rile cu temperatur joas i umiditate mare. Leziunile apar iniial la sinovial de unde se extind la capsul, cartilagii i suprafeele osoase articulare. Debutul este n copilrie i adolescen, este insidios cu dureri la articulaiile minilor i picioarelor. Durerile sunt migratoare, apar subfebriliti cu evoluie de lung durat. Apoi apare tumefacia articular, retracii ale prilor moi cu deformri ale degetelor. Rar debutul este monoarticular genunchi, tibiotarsian sau la alt articulaie.
423

Anatomopatologic apare la debut o leziune sinovial exudativ cu exudat bogat n proteine, urmat de o faz granulomatoas aprnd un esut de granulaie (panus) care se ntinde pe suprafaa sinovialei. n stadiul urmtor panusul se extinde i pe cartilajul articular pe care l distruge. n ultima faz esutul de granulaie se transform n esut fibros care apoi se calcific ducnd la o anchiloz fibroas i osoas. Radiologic. n primele luni de la debutul clinic, radiografiile sunt normale. Ulterior apare o tumefiere a prilor moi, osteoporoz segmentar care se va nsoi de mici zone de osteoliz (geode) subcondrale n epifize. Prima geod apare n epifiza stiloid a ulnei, apoi n oasele carpului i oasele scurte de la mini i picioare. n evoluie leziunile cresc n dimensiuni suprafeele articulare se distrug, spaiul articular se ngusteaz i, n final apare anchiloza carpului sau tarsului. Articulaiile degetelor se deformeaz, apar subluxaii datorit sclerozei inegale a ligamentelor, capsulei i atrofiilor musculare. Este faza de anchiloz deformant. Deformrile articulare, anchilozele i subluxaiile modific complet forma anatomic normal a articulaiei respective aprnd aspectul de mn de ghiar, degete n ciocan, deviaie cubital, mna n cap de lebd.

Fig. 349 Modificrile n poliartrita reumatoid

La nivelul articulaiilor mari (genunchi) se produce iniial o demineralizare accentuat, apoi dispare spaiul articular, suprafeele articulare sunt deformate i se produce anchiloza ca i la articulaiile mici. Spondilita anchilopoetic Apare la tineri ntre 20 30 de ani, mai frecvent la sexul masculin. Debutul este la articulaiile sacroiliace apoi se extinde la coloana vertebral i, rar, la articulaiile mari.
424

Clinic bolnavii prezint dureri spontane sau provocate n regiunea sacroiliac, n lombe i la nivelul coloanei vertebrale. La dureri se asociaz contractura muscular, rigiditatea i alterarea strii generale. Semnele radiologice au o importan deosebit n precizarea diagnosticului, mai ales n perioada de nceput cnd simptomele clinice sunt necaracteristice Radiografia articulaiilor sacroiliace evideniaz osteoporoza subcondral a suprafeelor articulare care devin neregulate, cu limite terse, difuze cu spaiul articular lrgit. Osteoporoza se extinde la sacru i osul iliac pe care apar i mici zone de osteoliz (geode) rezultnd un aspect tigrat al regiunii. Ulterior apare osteoscleroz a suprafeelor articulare, spaiul se ngusteaz pn la anchiloza complet sacroiliac. Leziunile sunt bilaterale simetrice.

Fig.350 Spondilita anchilopoetic

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tbc sacroiliac care este mai distructiv i mai demineralizant, unilateral. Leziunile din spondilit se extind la nivelul coloanei lombare, dorsale i cervicale. Corpii vertebrali devin osteoporotici, se remodeleaz, marginile anterioare devenind drepte. La nceput se calcific apoi se osific inelele fibroase discale realiznd puni osoase fine intervertebrale (sindesmofite). Spaiile intervertebrale apar astfel nchise lateral, coloana n ansamblu lund aspectul de trestie de bambus. Calcificarea ligamentelor interspinoase, a ligamentelor galbene i a articulaiilor interapofizare realizeaz semnul celor 3 linii de tramvai. Lordoza lombar dispare datorit calcificrii ligamentului vertebral comun anterior i posterior i coloana poate lua 2 forme: - forma rectilinie numit i Strmpel-P.- Marie n care toat coloana este dreapt i rigid. Aceast form este frecvent nsoit de afectarea articulaiilor mari de la nivelul centurii scapulare i pelvine;
425

- forma cifotic (Bechterew) se caracterizeaz printr-o pronunat cifoz dorsal cu rigiditatea coloanei.

Fig. 351 Coloana de bambus

Radiografia coxo-femural i scapulo-humeral evideniaz, n cazul n care sunt afectate, osteoporoz i ngustarea spaiului articular.

ARTROZELE Reprezint 50% din afeciunile cronice ale articulaiilor. Ele se dezvolt mai nti la cartilajul articular apoi se extind la restul esuturilor articulare: osul subiacent, sinoviala, capsula. Artroza este o afeciune monoarticular dei de cele mai multe ori sunt afectate mai multe articulaii fiecare ns produs de o cauz local. Anatomopatologic se produce alterarea cartilajului articular, la nceput n partea sa central, apoi substana fundamental este lizat, cartilajul este subiat i fisurat. Mici vase perforeaz grania dintre os i cartilaj, ptrund n esutul cartilaginos pe care l distrug i produc apoi esut osos. La periferia suprafeelor articulare, cartilajul formeaz o coroan periarticular
426

n care ptrund vase sanguine i se produce o calcificare a acestui cartilaj, cunoscut sub numele de osteofit. Artrozele apar ca urmare a degenerrii cartilajului articular i iau natere n urma tuturor proceselor patologice care pot distruge acest cartilaj: microtraumatisme, diferite tulburri de static, hemoragii articulare, hiperemie, tulburri endocrine, tulburri metabolice. La majoritatea oamenilor sntoi peste 50 de ani se produce un proces de mbtrnire a cartilagiilor mai mult solicitate care duce la modificri de tip artrozic dar nu prezint simptome clinice. Artroza ca boal rezult din uzura cartilagiilor la care se asociaz diverse simptome clinice: durere, tumefacie, reducerea mobilitii, etc. Semnele radiologice ale artrozelor sunt: pensarea spaiului articular, osteoscleroza suprafeelor articulare cu osteoporoza subcondral i osteofite marginale. Suprafeele articulare osoase se deformeaz, se turtesc, i pierd forma anatomic normal. n spongioas apar deseori formaiuni chistice. Artroza se localizeaz mai frecvent la nivelul articulaiilor mari: coxofemural, genunchi, coloan vertebral ns se pot dezvolta i la articulaiile mici. Artroza coxo-femural (coxartroza) poate fi primitiv (cnd apare pe o articulaie configurat anatomic normal) i secundar (apare pe o articulaie patologic osteocondrit juvenil, luxaie congenital, afeciuni inflamatorii). Semnele radiologice incipiente depind de forma i localizarea procesului n articulaia coxo-femural: forma polar superioar n care se produce ngustarea spaiului articular n partea superioar i osteoscleroza suprafeelor articulare la acelai nivel cu apariia de osteofite n partea superioar a sprncenii cotiloide; forma polar inferioar cu aceleai simptome situate ns la partea inferioar a articulaiei; forma central n care capul femural se nfund n cavitatea cotiloid cu pensare de spaiu i osteoscleroz n oglind; forma atrofic n care predomin osteoporoza cu deformri accentuate ale oaselor participante la articulaie. n stadiile avansate capul femural este turtit deseori lund aspect de ciuperc sau tampon de locomotiv, cu zone de osteoliz n capul femural sau/i n coxal cu osteofite marginale, cu pensarea articulaiei (niciodat nu se produce anchiloz).

427

Fig. 352 Coxartroza

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tbc n care osteoporoza este mai ntins, nu apar osteofite iar articulaia dispare ntr-o anumit faz de evoluie. Artroza genunchiului (gonartroza) se ntlnete mai frecvent la femei, dup menopauz. Este secundar cnd apare dup leziuni preexistente: genum valgum, varum, luxaie congenital de old, traumatisme ale genunchiului. Radiologic primele modificri apar la articulaia femur-rotul: reducerea spaiului articular i osteofite. Ele se evideniaz pe radiografia de profil. La nivelul articulaiei femuro-tibiale se evideniaz pensarea inegal a articulaiei, derotunjirea suprafeelor articulare, lrgirea i alungirea spinelor tibiale prin osteofite, scleroza suprafeelor articulare, apariia de formaiuni pseudochistice n platourile tibiale, osteofite.

Fig. 353 Gonartroza 428

n hemofilie se produc mici hemoragii intraarticulare mai ales n articulaiile mari: genunchi, coxo-femural, umr care, repetate muli ani, duc la apariia unei artroze deformante. Radiologic, suprafeele osoase articulare sunt deformate, turtite, lite, spaiul articular disprut. Se produc luxaii, apar osteofite marginale i, trziu, se instaleaz anchiloza articulaiei respective. Spondilartroza este localizarea artrozei la nivelul corpurilor vertebrale (spondiloz) asociat cu leziuni ale discurilor vertebrale. Spondilartroza este mult mai frecvent n practica medical dect spondiloza.

Fig. 354 Spondiloza lombar

Discul intervertebral este constituit din nucleul pulpos i nucleul fibros. Primul ine ndeprtate vertebrele vecine i permite diferitele micri ale coloanei. n urma unor tulburri mecanice, degenerative, inflamatorii, nucleul pulpos se deshidrateaz, inelul fibros se fisureaz discul degenereaz. Inelul fibros degenerat bombeaz n afara corpurilor vertebrale, ntinde ligamentele vertebrale producnd mici rupturi i hemoragii la nivelul inseriei acestor ligamente de corpii vertebrali. n urma calcificrii acestor mici rupturi, iau natere osteofitele marginale care pot prezenta trei aspecte: ciocuri, puni sau, mai rar, calcificri intermediare. Sediul de predilecie al spondilartrozei este la nivelul C6 C7, mai rar C2 C3 (coloan cervical), D7 D10 (coloana dorsal), L3 L4, L4 L5 (coloana lombar) adic acolo unde se produc cele mai multe i ample micri ale coloanei. Radiologic se evideniaz o pensare a discului intervertebral, condensarea platourilor vertebrale i ngustarea spaiului dintre apofizele articulare.
429

n cervicartroz micrile gtului sunt dureroase, uneori poate apare cefalee sau dureri cervico-brahiale, iar radiologic se observ: dispariia lordozei fiziologice, ngustarea discurilor intervertebrale, prezena de osteofite anterioare i posterioare, condensarea platourilor vertebrale. n dorsartroz i lombartroz semnele radiologice sunt aceleai. Artrozele dismetabolice i nervoase: n gut apar depuneri osoase periarticulare (tofi gutoi) predominant la articulaiile interfalangiene haluce care nsoesc mici zone de osteoliz de 2 3 mm situate n spongioas. n diabetul zaharat leziunile osoase se localizeaz la articulaiile interfalanfiene i metatarsofalangiene iar radiologic apare o osteoporoz regional osteoliz subcondral i calcificri pe traiectul arterelor (mediocalcoz). Neuropatia diabetic produce distrucii osoase mari, bne delimitate metatarsiene, falangiene. n gangrena diabetic leziunile sunt de tip osteitic Tabesul osos se localizeaz predominant la articulaiile piciorului , mai rar la nivelul coloanei. Radiologic se observ dispariia aproape complet a formei anatomice a articulaiei respective. Apar luxaii, osteolize cu deformarea oaselor, produciuni osoase exuberante periarticulare i osteoscleroze ntinse. n siringomielie, afeciune caracterizat prin existena hidromieliei (caviti n partea central a mduvei) i caracterizat clinic prin atrofii musculare, tulburri trofice, etc., se observ, radiologic, modificri osoase importante mai ales la articulaiile membrului superior (cot, umr) cu zone de osteoliz care duc la dispariia unor epifize osoase (cap humeral, radial), calcificri periarticulare, osteofite de dimensiuni mari. Condromatoza i osteocondromatoza articular n urna unor factori mecanici asociai cu procese inflamatorii, pe faa articular a sinovialei iau natere noduli cartilaginoi. La un moment dat n dezvoltarea lor, aceti noduli cartilaginoi se calcific i astfel iau natere calcificri intraarticulare, cunoscute sub numele de osteocondromatoz articular. Radiologic apar sub forma de numeroase calcificri de form rotund cu dimensiuni n jur de 5mm n articulaia cotului, umr, coxofemural sau genunchi. Periartritele Sunt consecina unor procese degenerative cu sediul n tendoane, ligamente i esuturile ce favorizeaz depunerea srurilor calcare. Cea mai frecvent localizare este umrul dar se poate ntlni i la genunchi, cot, articulaii coxofemurale. Diagnosticul se pune prin IRM. Periartrita scapulohumeral n faza acut nu are corespondent radiologic. n faza cronic se constat depuneri calcare n esuturile
430

periarticulare i modificri osoase trohiteriene: spiculi osoi i osteoscleroz radiar a corticalei.

Fig. 355 Periartrita scapulo-humeral

Articulaia scapulohumeral nu este modificat.

431

CAPITOLUL 13 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N SPECIALITI 13.1 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N STOMATOLOGIE METODE DE EXAMINARE Radiografiile dentare simple se execut cu aparate radiologice monobloc pe filme cu ambalaj special, de dimensiuni 3/4 cm sau 4/5 cm, aplicate intraoral, n dreptul unui grup de 3, 4 dini situai pe acelai plan. Radiografia extraoral pentru maxilare se face pe film 13/18 n casete cu folii, dup tehnica obinuit. Recent introduse, radiografiile panoramice permit un inventar lezional al tuturor grupelor dentare. De o deosebit utilitate sunt radiografiile masivului facial (maxilar superior i maxilar inferior) precum i radiografiile de sinusuri.

Fig. 356 Radiografie panoramic

Astzi, se utilizeaz din ce n ce mai mult CT-ul, n special n implantologie care necesit un soft special. Notarea dinilor se face prin cifra corespunztoare dintelui examinat, nscris n unul din cele 4 cadrane delimitate de dou linii care se ntretaie perpendicular, nsoite de litera iniial a poriunii din arcad, pe care se gsete dintele (arcada superioar din dreapta i cea din stnga se noteaz cu litere mari, iar arcadele inferioare cu litere mici) sau precedate de cifra cuadrantului corespunztor: 1, 2. De exemplu caninul superior drept se noteaz cu D3 sau 1.3 iar premolarul 1 inferior stng se noteaz s4 sau 3.4 . Anatomia radiologic normal a dinilor
432

Dintele are opacitatea accentuat, forma triunghiular cu rdcina implantat n arcada osoas dentar . Coroana dintelui este constituit din smal care este localizat periferic, intens radioopac i dentina care, din cauza coninutului mare n calciu, este opac la razele X, dar mai puin dect smalul. n centru se gsete camera pulpar care este transparent, de form dreptunghiular, de la care pornesc canalele radiculare. Coletul dintelui face trecerea ntre coroan i rdcin. Rdcina dintelui, constituit din dentin i acoperit cu cement, gzduiete n lungul ei canalul dentar ce se continu cu camera pulpar. n jurul rdcinii se observ spaiul transparent alveolo-dentar ocupat de ligamentul dintre rdcin i alveole. Peretele alveolar apare ca o dung tras cu creionul numit lamina dur cu caracter de cortical osoas.

Fig. 357 Structura normal dentar

ntre doi dini vecini, se poate observa septul osos interdentar, constituit din esutul spongios din marginea maxilarului i din pereii alveolelor care se prelungesc cu o creast ntre cei doi dini. ntre dou rdcini vecine, exist un septul interradicular. Parodonium este unitatea morfo-funcional constituit din 5 straturi anatomice care sunt n interdependen i sunt afectate, de obicei, concomitent n procesele patologice: stratul de cement, ligamentul alveolodentar peridonium, peretele osos alveolar (lamina dura) periostul regional al marginii maxilarului i gingia.

433

MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE DENTARE ANOMALIILE DENTARE Beneficiaz n mare msur de diagnosticul radiologic care poate evidenia modificri ale numrului dinilor, orientrile rdcinilor sau incluziuni dentare i anomalii ale maxilarelor.

Fig. 358 Anomalie dentar

CARIA DENTAR Radiologic, poate fi diagnosticat n zone unde stomatologul nu o poate observa; de exemplu caria secundar, cariile coletului. Apare ca o ntrerupere a continuitii smalului sau ca o lacun n dentin, cu contur difuz i neregulat; modificarea radiologic este mai discret dect leziunea anatomic. Putem, de asemenea, s precizm relaia cariei cu camera pulpar.

Fig. 359 Caria dentar

GRANULOMUL DENTAR Este o parodontit apical cronic care se traduce radiologic prin leziuni osoase distructive situate n esutul osos alveolar din jurul vrfului rdcinii pe o arie ce nu depete 5mm sau pe partea lateral a rdcinii, n caz de canale anormale sau de ci false.

434

Fig. 360 Granulomul dentar

Conturul focarului de osteoliz al granulomului este precis n perioada de linite i ters n perioada de puseu osteolitic CHISTUL DENTAR Se traduce radiologic printr-o zon de osteoliz retund, scobit n rebordul osos al maxilarului inferior, de dimensiuni mai mari, peste 5 mm, cu contur net i dens. Poate include rdcini de la mai muli dini sau dac se dezvolt ntre rdcini, le dezorienteaz, mpinge dinii vecini de o parte i de alta a dintelui pe care este axat chistul.

Fig. 361 Chistul dentar

n funcie de localizare, distingem chiste radiculare, interdentare, foliculare (n capul molarului inclus) PARADONTOPATIILE MARGINALE CRONICE Crestele i septurile osoase care separ dinii ntre ei de-a lungul rebordului se modific, radiologic, n paradontopatiile marginale cronice. Se
435

observ atrofia i dispariia crestei, septurilor, cu att mai accentuat cu ct paradontopatia este mai veche i mai grav. n cele din urm, septurile i pereii alveoloari se resorb pn spre vrful rdcinii, dinii capt o mobilitate mare i cad singuri . FRACTURILE MAXILARELOR Ca i afeciunile inflamatorii (osteomielita, sifilisul, tuberculoza, actinomicoza), diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice i radiologice descrise pentru oasele lungi. TUMORILE MAXILARELOR Pot fi mprite n: - tumori adevrate, provenite din elementele structurale ale esutului osos, - tumori provenite de la aparatul dentar. Tumorile adevrate pot fi benigne ca osteomul, fibromul, hemangiomul; semimaligne ca tumora cu mieloplaxe i condromul; maligne ca osteosarcomul. Ele au aceleai caractere radiologice ca i cele care se dezvolt pe alte piese ale scheletului. Tumorile cu punct de pleacare de la aparatul dentar sunt: chistele dentare, odontomul i ameloblastomul sau adamantinomul. ODONTOMUL sau DENTOMUL este o tumor benign constituit dintr-un conglomerat de dini rudimentari; se dezvolt cu precdere la nivelul ultimului molar inferior care lipsete de pe arcad i se traduce printr-o cavitate de 12cm, net conturat care este plin cu formaiuni opace rotunde sau poligonale, denticuli, ce se suprapun i dau imagine n mozaic.

Fig. 362 Dentomul

436

AMELOBLASTOMUL sau ADAMANTINOMUL este o tumor caracterizat prin formaiuni chistice osteolitice, care, n creterea lor, apas i distrug trabeculele spongioasei, subiaz i sufl corticala. Formaiunile sunt separate ntre ele prin septuri osoase subiri, care dau imagine n fagure de miere. Uneori, poate aprea o cavitate chistic unic.

Fig. 363 Adamantinomul

TUMORILE I INFLAMAIILE GLANDELOR SALIVARE Metode de investigaii: - radiografia simpl, care poate pune n eviden calcificrile i calculii radioopaci, - sialografia const n explorarea canalelor excretorii cu substan de contrast introdus prin canalul glandular principal. Calculii salivari radioopaci sunt vizualizai pe radiografia simpl, iar cei transpareni cu ajutorul sialografiei (introducerea de lipiodol n canalul excretor principal), cnd apar ca imagini lacunare. Tumorile benigne deplaseaz n jurul lor canalele salivare iar cele maligne amputeaz sau dispun anarhic canalele salivare.

Fig. 364 Sialografia

13.2 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N O.R.L.


437

Explorarea radiologic a sinusurilor feei, mastoidelor i a stncilor temporale ne d relaii asupra pneumatizrii, configuraiei i ntinderii cavitilor dar i asupra proceselor patologice care se traduc radiologic prin modificarea transparenei, coninutului cavitii sinusale sau conturului lor osos. De o deosebit utilitate este astzi CT-ul care se efectueaz cu seciuni subiri de 1mm i cu nalt rezoluie; pe imaginile n plan axial i coronar se evideniaz conductul auditiv extern, urechea medie cu oscioarele, conductul auditiv intern, canale semicirculare, vestibulul i melcul. SINUSURILE FEEI Sinusurile feei sunt n numr de 8, simetrice de o parte i de alta a liniei mediane i se mpart n sinusurile anterioare i sinusurile posterioare. Sinusurile anterioare sunt reprezentate prin: sinusurile maxilare, sinusurile frontale i celulele etmoidale anterioare. Ele se deschid i se dreneaz n meatul mijlociu.

Fig. 365 Aspectul normal al sinusurilor frontale

Sinusurile posterioare sunt sinusurile sfenoidale i celulele etmoidale posterioare i se deschid n meatul superior. SINUZITELE ACUTE pot fi catarale i purulente. Sinuzitele acute catarale, radiologic, produc o opacifiere difuz a sinusului datorit micorrii cantitii de aer din sinus, explicat prin ngroarea mucoasei i existenei exudatului care poate fi seros, mucos, purulent, determinnd grade diferite de opacifiere. Rareori, se constat ngroarea mucoasei n ,,chenar marginal, ca o band opac de jur mprejurul pereilor osoi ai sinusului bolnav.

438

Fig. 366 Sinuzit maxilar dreapt

SINUZITA ACUT PURULENT; dac se face radiografia n poziie ortostatic, n sinuzita purulent se poate observa o cantitate de lichid ce opacifiaz intens i omogen partea decliv a sinusului avnd un nivel superior orizontal sau concav. SINUZITELE CRONICE constau n ngroarea neuniform a mucoasei. Lichidul de secreie este n cantitate mic comparativ cu cel din sinuzitele acute supurate. n sinuzitele cronice, radiologic, se constat opacifiere neomogen pe ntinderea sinusurilor inflamate. Formaiuni polipoide se observ n partea decliv a sinusului, unde procesul inflamator este de durat i puroiul stagneaz mult timp. n sinuzitele cronice, se observ modificri ale conturului osos al sinusului; la nceput decalcificare, apoi scleroz care se propag la distan de sinus i se pierde spre osul sntos. CHISTURILE SINUSURILOR; dup procesele inflamatorii sinusale, unele glande ale mucoasei i obstrueaz canalul de scurgere spre sinus i lichidul de secreie se acumuleaz i destinde glandele progresiv lund forma chistic cu dimensiuni ntre 13cm. Sunt mai frecvente n sinusurile maxilare i au sediul n unghiul diedru inferior al sinusului. Dac se introduce lipiodol n sinus, apare ca o imagine lacunar, bine conturat. TUMORILE SINUSALE BENIGNE Sunt reprezentate n special de osteom; se dezvolt preferenial n sinusul frontal i, radiologic, se prezint ca o zon de osteosceroz cu contur bine delimitat.

439

Fig. 367 Osteom maxilar stng

TUMORILE MALIGNE Au ca punct de plecare epitelilul mucoasei sinusale invadnd frecvent osul. Radiologic, se evideniaz ca o opacitate intens a sinusului respectiv nsoit de osteoliza osului din jur. CT precizeaz prezena tumorilor la nivelul cavitilor aerice sinusale. De asemenea, evideniaz mult mai bine relaia cu structurile osoase din jur. MASTOIDA La copil, muguri ai mucoasei care cptuete urechea medie se insinueaz n osul temporal i, ntre 26 ani, nasc celule pneumatice ale mastoidei ce pot fi comparate, din punctul de vedere al mecanismului de formare, cu sinusurile feei. OTO-MASTOIDITA CATARAL se traduce radiologic prin opacifierea antrului i al grupului de celule periantrale, rezultat n urma nlocuirii aerului prin exudat i ngroarea hiperemic a mucoasei care tapeteaz celulele mastoidiene care nu prezint leziuni osoase, de unde i denumirea de otomastoidit cataral. OTOMASTOIDITA SUPURAT ACUT Opacifierea celulelor mastoidiene apare mai intens, datorit apariiei unor exudate importante care ocup cavitile celulare. Desenul osos alveolar al celulelor mastoide bolnave apare ters, estompat, lipsit de contrast, totul fiind nconjurat de opacifierea general a sistemului celular. Leziunile osoase evolueaz spre osteoliz. Apar ntreruperi ale continuitii osoase, septate, care se pot pune n eviden radiografic. OTOMASTOIDITA CRONIC Sunt dou elemente importante care se ntlnesc simultan n aspectul radiografic al otomastoiditei cronice; 1. cicatrici osoase cu aspect de sechele i ngrori septale, urme ale unor vechi procese care se traduc radiologic printr-o opacifiere neregulat a mastoidei,
440

2. leziunile de osteit cronic sub form de focare de osteoliz cu margini zimate, neregulate, difuz conturate. Cnd procesul inflamator a avut loc n copilrie, observm o dispariie a sistemului celulelor mastoidiene i un proces de osteoscleroz a stncii temporalului. COLESTEATOMUL Parte din epiteliul conductului auditiv, n cursul procesului supurativ cronic, migreaz n urechea medie prin intermediul perforaiei timpanice i, din urechea medie, mugurii epiteliali invadeaz antrul mastoidian i celulele mastoidiene periantrale. Aici, epiteliul de dezvolt chistic, se descuameaz, secret sebum, formnd o colecie care determin uzura osului care se resoarbe i apare cavitatea transparent a colesteatomului.

Fig. 368 Colesteatomul

Radiologic, colesteatomul are urmtoarele semne caracteristice; o zon de osteoliz, rotund sau ovalar, plasat n regiunea antro-atical care depete dimensiunile mijlocii ale antrului, delimitarea net a lizei cu o zon fin de condensare osoas n jur. LARINGELE Radiografia uzual este cea din profil pe care se recunoate cu uurin hioidul i scheletul cartilaginos al laringelui care, la persoanele n vrst, este opac datorit depozitelor calcare. Examenul radiologic al acestei regiuni este indicat n primul rnd n diagnosticul precoce al tumorilor laringelui i hipofaringelui, n care ne ajut s precizm extinderea procesului patologic n profunzime i n poriunile inaccesibile laringoscopiei.
441

Cu ajutorul examenului radiologic pot fi examinai corpii strini opaci, nfipi sau inclavai n prile moi ale laringelui i pot fi puse n eviden fracturile laringelui. C.T. reprezint metoda de elecie pentru precizarea extensiei unui proces expansiv laringian, a existenei metastazelor ganglionare i la distan.

Fig. 369 Laringele examinare CT

EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N OFTALMOLOGIE Metodele de examinare sunt radiografiile simple n incidena fa nalt TSCHEBOUL, incidena de profil. Gurile optice i fantele sfenoidale sunt examinate n incidene speciale. Se efectueaz n caz de traumatisme, corpi strini, procese inflamatorii, tumori. Fracturile determin apariia unei soluii de continuitate pe unul din contururile orbitei, eventual cu nfundare i opacifierea sinusului corespunztor prin hemoragia intrasinusal. TUMORILE INTRAORBITALE; cele benigne determin exoftalmie, lrgirea diametrului orbitei prin apsarea i atrofia pereilor osoi.

Fig. 370 Tumor orbitar stng

442

n tumorile maligne se constat distrucie osoas cu discontinuitatea unor contururi. Tumorile nervului optic produc asimetria canalelor opice, n ce privete forma i dimensiunile, discontinuitatea pereilor. MENINGIOMUL nveliurilor nervului optic se traduce prin lrgirea gurii optice, a fantei sfenoidale fr modificarea eii turceti. GLIOMUL nervului optic are sediul chiasmatic i lrgete gaura optic dar produce i distrucia tuberculului selar. CT este metoda de elecie n explorarea patologiei globului ocular, aducnad un plus de informaie privind structurile orbitei i a coninutului ei. 13.3 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC N NEUROLOGIE I NEUROCHIRURGIE Examenul radiologic al craniului i coloanei vertebral, se ncepe cu radiografia simpl i se continu cu examenul cu substan de contrast. El ne ofer relaii preioase att asupra strii scheletului ct i asupra coninutului lor, precizeaz sediul i ntinderea procesului patologic i, uneori, natura lui. CT este una dintre cele mai moderne metode accesibil i la noi. Principiul de funcionare a acestor tipuri de aparate rmne acelai chiar dac ele sunt ntr-o continu perefecionare, respectiv se realizeaz o reconstrucie matematic a unei seciuni, a capului sau a oricrei poriuni de corp, n termeni de densitate nscrii n cifre pe o matrice sau convertii n semnale de imagine. Acest nou tip de imagine radiologic permite nu numai vizualizarea calitativ, ci i msurarea cantitativ a unor foarte mici diferene de absorbie, dintr-un strat de studiat, seciune tomografic, realizndu-se, n final, o imagine complex. Metoda este deosebit de valoroas n diagnosticul afeciunilor endocraniene i i d ntregul aport n condiiile unei anamneze judicioase i a unui examen clinic competent. Examenele neuroradiologice ,,clasice pot orienta sau alteori pot completa CT, ca i metodele moderne cum sunt: - angiografia digitalizat, - rezonana magnetic nuclear, - tomografia prin emisie de pozitroni, - tomografia computerizat de monoemisie i altele. Valoarea diagnostic a imaginilor CT const n stabilirea unui diagnostic de existen, de localizare, frecvent de natur a leziunii i pe ct posibil de prognostic.
443

ENCEFALOGRAFIA GAZOAS, P.E.G. sunt metode depite, invazive, incomode pentru bolonav. ARTERIOGRAFIA CEREBRAL presupune introducerea substanei opace de contrast n artera carotid sau n artera vertebral urmat de efectuarea de radiografii seriate (timp arterial, parenchimatos, venos).

Fig. 371 Angiografie cerebral-malformaie arterio-venoas

n raport cu starea arborelui vascular, se poate stabili sediul tumorilor cerebrale dar mai ales se stabilete diagnosticul pozitiv de anevrism, care are sediul cel mai frecvent la nivelul sifonului carotidian. Este indicat n studiul malformaiilor vasculare, traumatisme, dup intervenii chirurgicale cu ligatur de vase, pentru a aprecia restabilirea circulaiei colaterale. MIELOGRAFIA const n introducerea unei substane de contrast nonionice n spaiul subarahnoidian prin puncie suboccipital sau lombar, care, datorit vscozitii i greutii, se comport ca un index opac i, prin nclinrile bolnavului, poate fi plimbat n lungul spaiului subarahnoidian ntre regiunea cervical i prima vertebr sacrat. n mod normal, substana de contrast se adun repede n fundul de sac dural inferior. n caz de obstacol sau de formaiuni care modific lrgimea sau continuitatea spaiului, substaa de contrast se oprete i arat polul superior sau polul inferior al leziunii.

444

Fig. 372 Hernie de disc -mielografie

La nivelul obstacolului, conturul poate fi concav, n form de cup, este neted sau poate prezenta un aspect dinat (n tumori).

Fig. 373-Tumor medular

IRM este o metod foarte important de explorare a capului i a coloanei vertebrale putnd diagnostica uneori leziuni pe cale de constituire care nu au nc o expresie imagistic (exemplu un AVC ischemic incipient poate fi diagnosticat IRM prin analiza spectral). HERNIA DISCULUI INTERVERTEBRAL Se poate produce anterior, lateral, posterior sau n spongioasa vertebral (nodulul Schmorl) cu localizare mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale lombare inferioare. Diagnosticul se pune pe radiografia simpl, mielografie, CT, IRM. Radiografia simpl evideniaz o pensare a discului intervertebral L5-S1 i mai rar L4-L5, scolioz cu ngustarea unilateral a discurilor vecine i rectitudinea coloanei lombare de profil - triada Barre. Mielografia
445

evideniaz o oprire n dreptul discului ngustat cnd este o hernie voluminoas, ocolete nodulul herniar sau prezint o deformare localizat, anco bilateral, care d imagine n ceas de nisip, sau se constat amputarea unei rdcini. CT precizeaz stadiul de evoluie ale herniei de disc: protuzie, prolaps, sechestrare. IRM permite un examen de ansamblu al coloanei vertebrale cu posibilitatea stabilirii eistenei unor hernii multiple, localizarea lor, relaia cu ligamentele.

Fig. 374 Hernie de disc-IRM respectiv CT

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN Semnele radiologice depind de vrsta bolnavului. La copii, se evideniaz dehiscena suturilor, lrgirea fontanelelor, calota subiat i craniul apare n totalitate mrit. La adult, cnd suturile s-au sudat definitiv, modificrile sunt evidente la nivelul tbliei interne a calotei craniene prin accentuarea impresiunilor digitale i a anurilor vasculare. HIDROCEFALIA Poate fi intern, cu acumularea de LCR n ventriculii cerebrali, sau extern, ntre foiele meningeale. Diagnosticul ,,clasic se punea ecografic sau prin ventriculografie care evideniaz mrirea ventriculilor cerebrali. Actual se pune diagnostic CT. TUMORILE INTRACRANIENE Sunt reprezentate de adenoame hipofizare, tumorile chiasmei, craniofaringiom, meningioame, glioame, oligodendroglioame, astrocitoame, glioblastom, angioame etc. Diagnosticul clasic se fcea prin ventriculografie i arteriografie cerebral, care evideniau o asimetrie a ventriculilor, compresiuni cu deplasare contralateral sau lipsa
446

pneumatizrii. Astzi, diagnosticul tumorilor se face prin CT nativ i cu substan de contrast. Arteriografia cerebral precizeaz existena i localizarea leziunilor i deplasri ale structurilor liniei mediane. n cazul tumorilor benigne, artetele sunt dislocate, fr modificri de calibru i contur, pe cnd n procesele maligne se constat o vascularizaie tipic neoformativ, anarhic.

Fig. 375 Tumori cerebrale

CT, tumorile maligne au un aspect caracteristic de arie hipo sau izodens, nconjurat de o zon hipodens, de edem, de obicei, marcat care mpinge i comprim structurile liniei mediane. Dup administrarea de substane de contrast, ele sunt intens iodofile. EXPLORAREA RADIOIMAGISTIC A COLECIILOR SANGUINE POSTTRAUMATICE HEMATOMUL EXTRADURAL H. E. D. (EPIDURAL) Este un revrsat sanguin cu caracter compresiv, care se dezvolt ntre tblia intern a craniului i dura mater, de obicei n spaiul decolabil GerardMarchand. Surse de producere: a. a. meningee mijlocie sau una din ramurile sale: a. meningee anterioar sau a. meningee posterioar
447

b. c.

fracturi osoase vene diploice interesate ntr-un focar de fractur, sinusurile venoase durale sau vene tributare acestora.

Radiofrafiile de craniu, efctuate n incidene adecvate impactului, care se realizeaz cu dificultate deoarece bolnavii sunt necooperani, pot evidenia traiecte de fractur, mai ales fracturi denivelate, care au interesat, eventual, trunchiuri sau ramuri ale arterei meningee sau sinusuri venoase durale.

Fig. 376 Hematom epidural

De reinut c absena unei fracturi nu elimin posibilitatea unui H.E.D. ANGIOGRAFIC se poate constata interceptarea unui vas arterial sau venos, de tip ,,pseudoanevrism posttraumatic, este un semn sigur de HED; pe imaginile de fa, spaiu avascular ,,vidul vascular n HED este bine vizualizat n faza arterio-capilar i este mai net conturat n localizarea temporal sau parietal. Limita intern a ariei avasculare n HED este manifest concav ctre nafar, racordat, sub forma de unghi deschis, la tblia osoas. Deplasarea axului median al creierului, semn nespecific pentru HED este realizat cnd volumul coleciei sanguine compresive este de cel puin 30 ml i este mult mai redus sau inexistent n localizrile posterioare sau bilaterale ale unui hematom. Explorarea CT are o eficien absolut dnd relaii importante de existen, localizare i modificri indirecte. Imaginile sunt asemntoare cu cele constatate prin angiografie, iar hiperdensitile obinute sunt cele ale
448

coleciilor hematice, n diferite stadii evolutive. Aspectul hematomului epidural este biconvex, bine delimitat, adiacent tbliei interne a calotei craniene; densitatea lui scade cu evoluia. HEMATOMUL SUBDURAL H.S.D. Este reprezentat de un revrsat sanguin cu caracter compresiv care se colecteaz ntre dura-mater i suprafaa creierului. n aceste condiii, sursa sngerrii este mai greu de precizat i, n funcie de evoluia lor, pot fi: - recente (acute sau subacute) i - tardive (cronice), ncapsulate. Angiografic axul arterial median al creierului este de regul, deplasat ctre partea opus, iar aceast deplasare este minim sau chiar inexistent n cazul hematoamelor subdurale bilaterale sau cnd, contralateral, exist un hematom intracerebral, mai rar epidural. CT apare o zon hiperdens ca o secer adiacent tbliei interne a calotei, putnd ptrunde n fisura interemisferic. HEMATOMUL INTRACEREBRAL Este un revrsat sanguin delimitat care se dezvolt n parenchimul cerebral. Cel postraumatic se formeaz, n timp, ntr-o zon de contuzie forte, cu ramolisment i necroz i unde se colecteaz subfuziunile sanguine ca urmare a vasoparaliziei persistente. n situaii foarte rare, hematomul intraparenchimatos posttraumatic se poate produce printr-o leziune vascular direct, ntr-o arie de dilacerare. Realizat prin oricare dintre mecanisme, reprezint un proces nlocuitor de spaiu, cu caracter evolutiv, expansiv-compresiv, care determin HIC cu sindrom de agravare. CT, apar imagini hiperdense de dimensiuni variabile, cu densitate n scdere progresiv n funcie de vechimea hematomului, care comprim i mping structurile liniei mediane.

449

Fig. 377 Hematom intracerebral

Leziunile traumatice ale substanei albe sunt mai bine evideniate prin IRM. 13.4 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC N OBSTETIC I GINECOLOGIE RADIOGRAFIA SIMPL evideniaz modificrile de form i dimensiuni ale oaselor bazinului, secundare unor procese patologice ale organelor genitale feminine sau a unor malformaii. Calcificrile sunt frecvente n fibroamele uterine, TBC, mai rar n tumorile maligne. Radiopelvimetria permite msurarea diametrelor bazinului osos i a diametrelor fetale pentru stabilirea raportului dintre bazinul obstretical i craniul fetal.

Fig. 378 Leifibromioame uterine calcificate 450

Radiografia simpl abdominal n obstetric nu se mai efectueaz fiind nlocuit de ecografie. HISTEROSALPINGOGRAFIA ne ajut la diagnosticul modificrilor de volum, form sau alte patologii ale cavitii uterine, malformaiile cervico-uterine, sterilitate, procese inflamatorii cronice, tumori. Histerosalpingografia const n injectarea, sub presiune, n cavitatea uterin a unei substane opace lipo- sau hidrosolubil prin intermediul unei sonde metalice, lung de 30 cm, trecut printr-un dop conic de cauciuc care are rolul de a obtura orificiul extern al colului i s mpiedice refluxul substanei opace n vagin. Injectarea se face cu ajutorul unei seringi de 20cc n prezena unui manometru. Examenul radiologic const n radioscopii scurte n cursul crora se urmrete acumularea i progresiunea substanei opace, se pune n eviden cavitatea uterin, se face explorarea trompelor i se urmrete permeabilitatea lor - proba COTTE. Se vor face radiografii la momentul oportun.

Fig. 379 Histerosalpingografia

Contraindicaii: sarcin, n hemoragiile uterine abundente, n infeciile n evoluie, intoleran la substanele de contrast.

Fig. 380 Anomalii uterine

Tuberculoza genital este evideniat radiologic prin modificrile cavitii uterine care prezint neregulariti de contur, cu tergerea limitelor
451

i obstruarea uni sau bilateral a trompelor ce apar rigide, ncurbate, cu lumen moniliform sau filiform. Tumorile benigne, mai ales polipii, apar ca lacune bine delimitate pe cnd tumorile maligne se evideniaz prin imagini lacunare cu contururi neregulate i semitonuri. ULTRASONOGRAFIA ajut, n ginecologie, n diagnosticul tumorilor ovariene, cervico-uterine, inflamaii iar n obstetric pune diagnosticul de sarcin, unic sau multipl, precizeaz vrsta sarcinii, prezentaia, greutatea, sexul i malformaiile fetale, aspectul placentei i a lichidului amniotic.

Fig. 381 Chiste ovariene

Examenul radiologic al GLANDEI MAMARE Poate furniza informaii importante i precoce mai ales cnd se integreaz ntr-un complex de investigaii ce vor confirma existena i localizarea leziunii. Ca metod de examinare, mamografia reprezint explorarea radiologic a snului fr substan de contrast, dar care pentru efectuarea corect necesit un aparat special care produce raze X cu lungime de und mare, deci cu penetrabilitate redus. Mamografia poate evidenia tumorile mamare ca opaciti cu contur net cnd sunt benigne i contur difuz, neregulat, care poate avea prelungiri pn la piele i eventual microcalcificri cnd sunt maligne (microcalcificrile pot aprea i izolate).

452

Fig. 382 Mamografia cancer mamar

Galactografia pune diagnosticul tumorilor canaliculare care apar ca lacune, stopuri sau stenoze ale canalelor galactofore sau rigiditi ale traiectelor canaliculelor.

Fig. 383 Galactografia

Mamografia este aceea care poate ridica procentul de diagnostic corect la 85-90%. Asocierea cu ecografia poate crete procentul de depistare ajungndu-se pn la 100%, cu condiia existenei unui ecografist cu experien i o examinare atent i minuioas att a snului ct i a axilei.
453

La aceste metode trebuie adugat explorarea prin IRM cu substan de contrast, care pare a fi cea mai performant n diagnosticul tumorilor.

Fig. 384 Echografia mamar

CAPITOLUL 14 RADIOLOGIA INTERVENIONAL Radiologia intervenioal reprezint cel mai nou capitol al disciplinei, care tinde s se dezvolte vertiginos i s preia o parte din activitatea chirurgilor. Astzi, sunt utilizate diferite procedee pe care le reamintim dup cum urmeaz: A. Proceduri de recanalizare a stenozelor i ocluziilor arteriale angioplastia cu balon - este metoda standard pentru dilatarea att a stenozelor de arter iliac ct i a stenozelor i ocluziilor scurte ale arterelor femuro-poplitee, subclavie, humeral, renale, mezenterice. pentru recanalizarea ocluziilor arteriale, s-a introdus angioplastia laser i aterectomia prin cateter. recanalizare mecanic i aspiraie de trombi care folosete un sistem rotator sau pulsatil pentru a permeabiliza o zon de ocluzie. Metoda const n introducerea unui ghid urmat de angioplastie cu balon pentru finalizarea procedurii. tromboliz - fibrinoliz local folosind Urokinaz i rt-RA sunt cele mai frecvente metode. stenturi din oel inoxidabil cu filamente de Tantalium sau Nitinol care sunt intoduse percutan. B. Proceduri de embolizare.
454

embolizarea pentru sngerri - tratamentul transcateter pentru sngerarea gastrointestinal include ageni farmacologici pentru vasoconstricie i materiale embolizante. Sngerrile traumatice ale unor organe cum ar fi rinichiul sau ficatul produse iatrogen, secundar punciilor sau biopsiilor de organ, dup care se pot forma fistule arteriovenoase sau false anevrisme - pot fi tratate cu succes prin embolizare prin cateter. embolizarea tumorilor este indicat pentru sngerrile acute din tumor, pentru reducerea vascularizaiei tumorale naintea operaiei sau pentru tratamentul tumorilor primare inoperabile i secundare C. Proceduri gastrointestinale. gastroenterostomie percutan la pacienii care necesit terapie nutriional pe temen lung. Pentru tulburri de deglutiie sau pentru tumori obstuctive de esofag - plasarea percutan a unui tub de alimentare pn n stomac sau jejun sub control fluoroscopic dilatare sau stenting de stricturi esofagiene folosind tehnica dilatrii cu balon pentru stricturile esofagiene benigne tratamentul prin puncie transcutan al chistelor hidatice drenajul transcutan al abceselor i chistelor hepatice, pseudochistelor pancreatice, a chistelor renale, ovariene, etc. drenajul transcutan al cilor biliare, n caz de obstrucii biliare distale, montarea de stenturi la nivelul cilor biliare.

CUPRINS INTRODUCERE........................................................................................ 3

455

CAPITOLUL 1 1.1 Razele ROENTGEN....... ... 5 1.2 Imaginea radiologic i formarea ei................................................... 7 1.3 Protecia n radiodiagnostic i radioterapie..................................... .29 CAPITOLUL 2 2.1 Metode de explorare radioimagistic..................................................35 CAPITOLUL 3 Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor aparatului respirator ..........57 CAPITOLUL 4 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor mediastinale ...........................157 CAPITOLUL 5 Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor diafragmului ..........................178 CAPITOLUL 6 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor cordului i vaselor..................182 CAPITOLUL 7 Examenul radioimagistic al tubului digestiv..................... .226 CAPITOLUL 8 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor ficatului i cilor biliare..........313 CAPITOLUL 9 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor pancreasului............................329 CAPITOLUL 10 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor splinei.336 CAPITOLUL 11 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor aparatului urinar.....................340 CAPITOLUL 12 Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor osteoarticulare....376

456

CAPITOLUL 13 Examenul redioimagistic n specialiti 13.1 Examenul redioimagistic n stomatologie...........................................433 13.2 Examenul redioimagistic n O.R.L.....................................................439 Examenul redioimagistic n oftalmologie...................................................443 13.3 Examenul redioimagistic n neurologie i neurochirurgie..................444 13.4 Examenul redioimagistic n obstetric i ginecologie......................451 CAPITOLUL 14 RADIOLOGIA INTERVENIONAL....................456

UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA DISCIPLINA DE RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Domnue rector,

V rog s aprobai tiprirea, prin Litografia Institutului de Medicin i Farmacie Timioara, a unui curs de radiologie i Imagistic Medical. Menionez c ultimul curs editat de discilina noastr este epuizat Iar studenii au nevoie de un curs care s uneasc, ntr-o singur carte, multiplele metode de examinare care, datorit pregreselor tehnice, se inmulesc extrem de repede

457

V mulumesc, Conf. Dr. Magda Pscu TIMIOARA, 29.09.2005

Domnului Rector al UMF TIMIOARA, Prof. Dr. Med. DAN POENARU

458