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Melanoma (continuación)

Melanoma nodular

El melanoma nodular es la segunda forma de melanoma en


frecuencia, representando un 10-15% de los casos. Puede desarrollarse en
cualquier localización, siendo más frecuente en el torso de los varones y en
las piernas de las mujeres. Se caracteriza por su rapidez de crecimiento y
por su capacidad para metastatizar. Tienen poco crecimiento radial pero
invaden desde el principio, rompiendo la basal y penetrando en la dermis.

Clínicamente la lesión suele tener entre 1 y 2 cm de diámetro y


aparece como una lesión papulo-nodular, muy pigmentada, de coloración
marrón oscura, negra con áreas sonrosadas y que protuye mucho sobre la
superficie cutánea. Tiene tendencia hemorrágica, puede ulcerarse y sangrar.

Aunque las metástasis pueden asentar sobre cualquier órgano, es


muy frecuente que aparezcan metástasis cutáneas más o menos próximas
al melanoma inicial. Esto recibe el nombre de satelitosis (es un signo de mal
pronóstico).

El profesor comentó que no todos los melanomas son de color


oscuro. Existen melanomas amelánicos, típicos de pacientes de piel muy
clara, rubios o pelirrojos.

Melanoma lentiginoso acro

Este melanoma es el menos frecuente (2-8%), pero es la forma más


frecuente en personas de raza negra y asiáticos.
Es la forma de melanoma menos fotodependiente de todas. Se
localiza especialmente en las regiones palmo-plantares y en la periungueal.
Generalmente se observa en personas mayores, con una media de edad de
65 años, y un periodo de evolución de 2.5 años.

Clínicamente se manifiesta como una mancha oscura, policroma; una


lesión plana e irregular. Con el tiempo aparecen pápulas y lobulaciones en
su superficie.

Existe una variedad de este melanoma que es el melanoma


subungueal, que deriva de los melanocitos de la matriz subungueal.
Comienza como una pigmentación en la matriz o en la raíz de la uña (esto
es bastante característico), que se confunde fácilmente con un hematoma
subungueal y conforme evoluciona va destruyendo la uña (hay que hacer
diagnóstico diferencial con otras enfermedades ungueales pigmentadas,
como el hematoma subungueal).

La afectación del pliegue posterior de la uña se denomina signo de


Hutchinson, y es un signo de mal pronostico, típico del melanoma, que
indica que la lesión esta en una fase avanzada.

El sustrato histológico de este melanoma son melanocitos


uniformemente atípicos y grandes a lo largo de la unión dermoepidérmica,
con una epidermis hiperplásica.

Entre el 10-15% de estos melanomas son amelánicos, con apariencia


carnosa, lo que dificulta el diagnóstico. Debido a que el diagnóstico es tardío
(y no a la naturaleza biológica del mismo), el pronóstico de este tipo de
melanomas es malo.
Pronóstico de los melanomas

El melanoma es un tumor impredecible, muy anárquico. Tumores


pequeños pueden haber metastatizado y tumores grandes puede que no.
Para hablar del pronóstico de estos tumores vamos a estudiar dos grandes
clasificaciónes en relación a su nivel de invasión: Los niveles de Clark y el
espesor de Breslow.

Niveles de Clark

Clark reconoce 2 fases principales en el desarrollo del tumor, una fase


de crecimiento radial (u horizontal) y otra fase de crecimiento vertical
(invasión).El crecimiento radial se caracteriza por la proliferación de los
melanocitos neoplásicos en el espesor de la epidermis, sin invasión de la
dermis papilar. El crecimiento vertical, muestra una proliferación de los
melanocitos malignos que se originan en la epidermis, expandiendose por el
espesor de la piel. Para el crecimiento vertical Clark hizo una clasificación
según niveles de invasión y las medidas de espesor tumoral, que son
factores pronósticos muy importantes. Así, los niveles de invasión se dividen
en 5:

- Nivel I: Melanoma In situ. Se localizan en la Epidermis. Poco


espeso, poco invasores. Curables 100%. No produce metástasis.
Raro encontrarlo en esta fase porque pasan desapercibidos
clínicamente.
- Nivel II: Epidérmico con invasión de la dermis papilar. Rompe la
hilera basal y entre en la dermis. Buen pronóstico pero a partir de
este nivel puede metastatizar.
- Nivel III: Nódulos en expansión por la dermis papilar, que se
encuentra ensanchada.
- Nivel IV: El tumor infiltra la dermis reticular.
- Nivel V: Invasión del tejido celular subcutáneo.
Espesor de Breslow

Es una escala que mide el grosor desde la capa córnea hasta la


profundidad mediante un micrómetro de la pieza extirpada. Es una
clasificación más específica y más real que la de los niveles de Clark porque
la piel no tiene el mismo grosor en toda la superficie cutánea.

- Grado I: Tumores de < 0’76 mm  Bajo riesgo, buen pronóstico

- Grado II: Tumores 0’76-1’5 mm  Riesgo intermedio

- Grado III: Tumores de >1’5 mm  Alto riesgo, pronóstico malo

Actualmente se utilizan ambas escalas, ya que así tenemos una mejor


idea de la supervivencia del paciente y del pronóstico del tumor. Signos de
mal pronóstico son la satelitosis, la ulceración y el sangrado del tumor;
aunque realmente lo que va a determinar el pronóstico es la presencia de
metástasis. Lo normal es que los melanomas más metastatizantes sean los
que más tiempo de evolución tengan.
El melanoma es un tumor metastático (tiende a metastatizar). Las
metástasis pueden ser por:

- Continuidad (Satelitosis)
- Vía linfática
- Vía sanguínea

Los melanomas pueden obviar las vías normal y producir una


metástasis sanguínea en cualquier zona sin haberlo hecho por continuidad o
por vía linfática. Los órganos que con más frecuencia metastatiza son:

- Higado
- Cerebro
- Pulmón
- Hueso
- Piel (satelitosis) y tejido subcutáneo.

Hay veces que quitas el tumor y al tiempo se pueden observar


metástasis que se estaban produciendo cuando se extirpó el tumor. Estas
metástasis se denominan metástasis en tránsito.

Las metástasis pueden ser únicas o múltiples (hasta centenares). A


veces pueden ser lesiones no pigmentadas y otras veces pueden ser
subcutáneas (pigmentadas o no). Esto hace que sea más difícil su
descubrimiento y su diagnóstico, por lo que las podemos pasar por alto.
Morfológicamente pueden ser como pápulas o nódulos.

Las metástasis a veces van directamente a la zona ganglionar, dando


metástasis ganglionares.
Tratamiento del melanoma

Cirugía  Constituye la base fundamental del tratamiento y consiste en la


resección en bloque del tumor intacto o del punto de biopsia con un margen
de piel normal y tejido celular subyacente. El objetivo es eliminar todas las
células neoplásicas en la ubicación primaria, con objeto de curar a los
pacientes con bajo riesgo de albergar enfermedad metastásica y controlar a
largo plazo la enfermedad local en los casos poco susceptibles de curación.

El margen quirúrgico ha sido muy controvertido, y aunque


actualmente se han definido pautas más definidas, el margen de resección
que se recomienda es de 1 a 3 cm los márgenes laterales de la lesión.

Técnica del ganglio centinela  En aquellos melanomas superiores a


0.76 mm en la escala de Breslow, se recomienda utilizar esta técnica.
Consiste en buscar la zona del drenaje y el ganglio más cercano. Se estudia
y si esta afectado, se hace una linfadenectomía radical. Normalmente, en
tumores de grado I de Breslow no se realiza esta técnica, pero también
depende de otros factores como son la edad, si está ulcerado o no, etc.

Tratamiento de los tumores metastáticos  La quimioterapia es


poco efectiva. No hay estudios que digan que la supervivencia se vea
aumentada con ningún tratamiento médico.

Para terminar, el profesor dijo lo siguiente: Los melanomas son tumores


sorprendentes. Tumores metastáticos pueden no ser tan mortales y el
paciente tener gran supervivencia. Lo más importante en el melanoma es el
diagnóstico precoz, así como la educación sanitaria  La protección solar
es importante, porque quemaduras repetidas dan lugar a lesiones
cancerosas.

Diego Gómez Gallego