Psicologa Conductual, Vol. 15, N 2, 2007, pp.

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ALTERACIONES COGNITIVAS EN ADOLESCENTES INFRACTORES CON TRASTORNO DISOCIAL DE DIVERSOS NIVELES DE GRAVEDAD Natalia Trujillo, David A. Pineda e Isabel C. Puerta
Universidad de San Buenaventura y Universidad de Antioquia, Medelln (Colombia)

Resumen Se ha postulado que las alteraciones cognitivas en los jvenes con trastorno disocial de la conducta (TDC) pudieran relacionarse con la gravedad de los sntomas. Se busc determinar las diferencias entre grupos de adolescentes varones infractores [AI] con TDC grave y leve con un grupo de adolescentes no infractores [ANI] -sin TDC. La muestra fue de 228 adolescentes; 117 eran AI con TDC y 111 ANI sin TDC. Se aplic una batera neuropsicolgica breve y como patrn de oro una entrevista psiquitrica estructurada. Se identificaron diferencias estadsticamente significativas en comportamiento verbal entre los ANI y ambos grupos de AI con TDC. Al comparar los dos grupos de AI se observa que los AI-TDC grave presentan una menor capacidad de evocacin inmediata de informacin verbal y ms lentitud para la denominacin de colores (p <0,05). En conclusin, se corrobora los hallazgos de otras investigaciones acerca de deficientes habilidades verbales de los AI con TDC; adems se observan deficiencias cognitivas en memoria y velocidad de procesamiento verbal/visual en los AI-TDC grave, lo cual ameritara futuros estudios con diseos experimentales. PALABRAS CLAVE: Cognicin, conducta, infractores, habilidades verbales. Abstract Several cognitive impairments related with conduct disorder (CD) severity have been reported. The present study attempted to determine the differences between groups of adolescent offenders (AO) with mild and severe CD and adolescent nonoffenders (ANO) without CD. The sample was composed of 228 participants aged 12 to 16 years old, grouped in 117 AOs belonging to an education institution for
Correspondencia: Natalia Trujillo, Carrera 56C N 51-90, Medelln (Colombia). E-mail: natalia. trujillo@neurociencias.udea.edu.co Programa jvenes investigadores de Colciencias. Proyecto: Factores de riesgo para la aparicin del trastorno disocial de la conducta en adolescentes del Valle del Aburra. Cdigo de Colciencias # es12550414133 Contrato # 460-2003.

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young offenders (23 were classified as mild CD and 94 as severe CD) according to DSM-IV-TR symptoms) and 111 ANOs from regular education institutions. All participants live in the metropolitan area of Medelln city and belong to low socioeconomic strata. Statistical significant differences were found on verbal behavior tasks, when ANO and AO groups were compared. When the two groups of AOs were compared, the AO with severe CD exhibited significant lesser capacity of immediate verbal information recall and slower speed for color naming (p < 0.05). In our conclusions, findings that report significant lower verbal skills were confirmed, and very specific cognitive deficiencies in memory and verbal/visual speed processing were found in the AOs with severe CD group, which will oblige to design more rigorous experimental studies. KEY WORDS: Cognition, conduct disorder, offenders, memory, verbal skills.

Introduccin El trastorno disocial de la conducta (TDC) es una condicin que se caracteriza por el desajuste en el cumplimiento de normas bsicas e importantes en la convivencia social, lo que genera con frecuencia conductas delincuenciales persistentes y reincidentes en los adolescentes y en los adultos jvenes, que se acompaan generalmente de costos sociales elevados por lesiones o por prdidas econmicas (Vermeiren, Schwab-Stone, Ruchkin, De Clippele y Deboutte, 2002). Algunas investigaciones sobre este problema han buscado identificar la asociacin entre condiciones que pudieran preceder al TDC y la presencia de alteraciones neuropsicolgicas (Burke, Loeber y Birmaher, 2002). As, por ejemplo, Dry, Toupin, Pauz, Mercier y Fortn (1999) intentaron establecer la relacin entre el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), las alteraciones neuropsicolgicas y el TDC. Los autores informan bajas habilidades verbales y no verbales en el grupo con TDC, Adems de un incremento de la gravedad de las conductas antisociales cuando se presenta la asociacin entre TDC y TDAH. En esta lnea, se estudi la relacin entre TDAH-TDC y se pudo sealar la presencia de pocas habilidades comunicativas, sociales, ejecutivas y de reconocimiento de palabras en el grupo de TDC respecto a los TDAH. Estos hallazgos son similares a lo informado por otros investigadores (Clark, Prior y Kinsella, 2002; Dry et al., 1999; Loney, Frick, Ellis y McCoy, 1998; Toupin et al., 2000). Giancola, Martin, Tarter, Pelham y Moss (1996) identificaron que las habilidades de planeacin, atencin, razonamiento abstracto, juicio, automonitoreo y control motor estn alterados en el TDC, en especial cuando este est asociado al TDAH (Schmitz et al., 2002). En el estudio de Sguin, Boulerice, Harden, Tremblay y Pihl (1999) se seal por su parte, que nios con TDC y caractersticas estables de agresin tienen un pobre desempeo en tareas de funcin ejecutiva y memoria general, controlando TDAH, CI y memoria general. Tambin se ha asociado la presencia de TDC con deficiencias en las capacidades intelectuales generales, usando como referencia el coeficiente intelectual (CI). Se ha informado que un coeficiente intelectual verbal (CIV) o total (CIT) bajos o limtrofes generan dificultades en el aprendizaje y desercin escolar, todo lo cual se asoci con

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la presencia de TDC, en un estudio con diseo de caso-control (Clark et al., 2002; Dry et al., 1999; Hogan, 1999; Kennedy, Richardson, Dixon y Kelly, 2003; Wilson y Herrnstein, 1985). En otro estudio transversal en Colombia, con diseo similar, se encontr una prevalencia de deficiencias intelectuales generales, determinadas por puntuaciones limtrofes o bajas en los CI, en el 73% en los jvenes infractores institucionalizados y con TDC (Puerta, Martnez y Pineda, 2002). Estos datos validaran lo planteado por Van Meer y Van der Meere (2004), segn lo cual un CI bajo supone mayores dificultades en el control de impulsos y por tanto favorece la aparicin de TDC. Es importante reconocer que el tema reviste un importante inters para la psicologa y neuropsicologa por su impacto social, precisamente porque su sintomatologa se expresa en la violacin de manera repetitiva y persistente de las normas sociales bsicas y de los derechos de los dems, en forma de intimidacin, provocacin de incendios, daos e invasin de la propiedad ajena, iniciacin de peleas y lesiones fsicas serias a los dems (American Psychiatric Association, 2000). Estas conductas en su conjunto son potencialmente generadoras de un deterioro clnicamente significativo en el funcionamiento cotidiano en la casa y en la escuela; por lo general se vuelven inmanejables por parte de la organizacin social del joven, ocasionando rechazo y marginacin, lo que produce necesariamente un incremento en la gravedad del problema (Caballo y Simon, 2002). Cuando el TDC se encuentra en relacin con otras psicopatologas como TDAH, el trastorno negativista desafiente (TND) o el abuso de substancias, es comn observar la persistencia de los sntomas graves de TDC ms all de los 16 aos, lo cual representa un factor de riesgo para el desarrollo de un trastorno de personalidad antisocial (TPA) en el adulto (Loeber, Burke, Lahey, Winters y Zera, 2000; Mannuzza, Klein, Bessler, Malloy y LaPadula, 1993; Mannuzza, Klein, Bonagura, Malloy, Giampino y Addalli, 1991). Sin embargo, la persistencia y gravedad del TDC no depende fundamentalmente de la presencia de comorbilidades, las cuales pudieran ser parte de las manifestaciones clnicas de un TDC grave. Parecera que la gravedad del trastorno est asociada con una susceptibilidad gentica en interaccin con un ambiente social desestructurado (Thapar et al., 2005) Esta vulnerabilidad gentica a reaccionar emocionalmente mediante la confrontacin con los estresores sociales, en un medio ambiente catico y en condiciones de adversidad social, generara necesariamente una tendencia persistente a responder de manera agresiva y destructiva. A esto se le pudiera denominar como una interaccin transaccional agresiva, posiblemente presente en los nios y adolescentes con TDC con alta predisposicin de sntomas graves, los cuales pudieran persistir en la adultez, hasta convertirse en un TPA (Barkley, 1997; Hill, 2002; Marsh y Graham, 2001; Reiss y Neiderhisen, 2000). La propuesta formulada por Thapar et al. (2005) ampla el concepto de la susceptibilidad gentica, sugiriendo que probablemente una variante del gen de la Catechol-O-Methyltransferasa (COMT) acta de manera directa sobre las funciones de la corteza prefrontal, se acompaa de bajo peso al nacer y por lo general ocasiona un incremento de los sntomas agresivos del TDC en presencia del diagnstico de TDAH. Este complejo comrbido se asocia con un mal pronstico, con la expresin de una conducta antisocial persistente en la edad adulta, a la cual se suma la

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presencia de alteraciones neurocognitivas. Otro estudio sugiere que esta vulnerabilidad se relaciona con el gen de la monoamino-oxidasa A (MAO-A). Algunas formas funcionales de este gen parecen generar una predisposicin a la aparicin de conductas antisociales, con sntomas graves de TDC, en situaciones de adversidad social. Las condiciones de desorganizacin social generan maltrato fsico y psicolgico desde edades muy tempranas en nios cuya MAO-A es insuficiente para evitar la accin del maltrato con cambios en el sistema de neurotrasmisores, que permitan desplegar conductas de neutralizacin de los castigos (Caspi et al., 2002). La insensibilidad emocional (IE), por su parte, juega un papel importante en la comprensin de la gravedad del TDC, pues algunos adolescentes con TDC manifiestan un consistente estilo temperamental caracterizado por baja reactividad emocional ante estmulos que debera generar evitacin (aversivos), con poco temor al riesgo y una rpida habituacin al castigo fsico (Kagan y Snidman, 1991). Este estilo emocional poco reactivo a las seales de peligro y con muy bajos niveles de ansiedad es consistente con la estructura observada en la psicopata (Lahey et al., 1995). La gravedad de los sntomas de TDC, sera explicada como consecuencia de una alteracin en las respuestas emocionales. Esta variacin emocional consistira en una incapacidad para sentir ansiedad, por dificultad para predecir las probables consecuencias negativas de la conducta, lo cual llevara a exposicin permanente e injustificada a situaciones de peligro, a irresponsabilidad en el propio cuidado, adems de generar desconsideracin, o sea desinters acerca del sufrimiento de los dems (Barkley, 1997; Frick, Cornell, Barry, Bodin y Dane, 2003). Por estas razones las personas con IE presentan una pobre empata y bajos niveles de remordimiento (Frick et al., 2003). Como explicacin neurobiolgica del TDC y sus trastornos acompaantes se ha propuesto la hiptesis de la alteracin del funcionamiento cerebral a nivel de los sistemas prefrontales, por modificaciones durante su desarrollo en la niez (Volavka, 1999). Las funciones de los lbulos frontales se estructuran en la infancia, cuando la organizacin social y familiar ensea a inhibir las conductas inapropiadas en cada situacin o contexto, generando normas y restricciones de las conductas sexuales, regulacin de los comportamientos agresivos, para evitar las reacciones violentas y actitudes mezquinas y codiciosas (Elliot, 1988; Lhermitte, Pillon y Serdaru, 1986). Mesulan (1986) y Blake, Pincus y Buckner (1995) sealan que las alteraciones en el desarrollo adecuado de los circuitos prefrontales pueden generar problemas que van desde la pobre organizacin del tiempo hasta dificultades en la regulacin de la respuesta emocional. Estas dificultades pueden afectar la capacidad de tomar decisiones sociales racionales, con drsticos cambios de la personalidad, aun cuando las funciones cognitivas, motoras y lingsticas sean normales o de nivel superior (Blake et al., 1995; Ishikawa y Raine, 2002; Raine, Phil, Lencz, Bihrle, Lacasse y Colletti, 2000; Volavka, 1999). Las personas con TPA, por ejemplo, presentan evidencias de una reduccin en el volumen de la materia gris en ausencia de lesiones, al igual que una reduccin de la actividad autonmica (Raine et al., 2000). En un estudio realizado con asesinos en serie, se ha informado de la reduccin del metabolismo de glucosa en reas prefrontales, utilizando registros con tomografa de emisin de positrones (TEP) (Gatzke-Kopp, Raine, Phil, Buchsbaum y LaCasse, 2001).

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En lo que se refiere al TDC se cree que la presencia de alteraciones de las actividades ejecutivas aplicadas al comportamiento, se expresara como una pobre regulacin de la conducta, con la aparicin de respuestas impulsivas, desorganizadas y episodios de violencia no premeditada (Volavka, 1999); e incluso, la aparicin de comportamientos delictivos mayores (Giancola et al., 1996). Como elemento adicional para apoyar la hiptesis de la alteracin prefrontal en interaccin con desorganizacin social, se ha informado que las fallas en el aprendizaje escolar y la delincuencia juvenil precoz suelen estar relacionadas con historia de disfuncin cerebral infantil y adversidad social (Lara, Aceves y Munguia, 1997; Marsh y Graham, 2001). Cabe sealar que las alteraciones en la funcin ejecutiva (FE) pueden ocurrir, en el caso del TDC y la TPA, slo a nivel de la conducta y de la regulacin emocional, disocindose de la FE encargada de la organizacin cognitiva; por esto, no en todos los casos se identifican alteraciones en las pruebas neuropsicolgicas (Barkley, 1997; Raine y Scerbo, 1991). Se ha mencionado en algunas investigaciones la presencia de alteraciones cognitivas de leves a moderadas en la dimensin intelectual y ejecutiva de nios y adolescentes con TDC (Clark et al., 2002; Dry et al., 1999; Hogan, 1999; Kennedy et al., 2003; Sguin et al., 1999; Wilson et al., 1985). Los autores sugieren que existe alguna forma de relacin entre las alteraciones cognitivas, las condiciones precedentes y la gravedad del trastorno. El presente estudio pretende hacer una aproximacin inicial para determinar cules son las alteraciones cognitivas que diferenciaran a un grupo de adolescentes infractores (AI) con TDC de un grupo de Adolescentes no infractores (ANI) sin TDC; y, subsiguiente a esto, observar si hay alteraciones puntuales entre un grupo de AI clasificados como con TDC leve con otro clasificado como con TDC grave, de acuerdo con el tipo y el nmero de sntomas presentados, segn lo establecido en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Mtodo Participantes La muestra estaba formada por 228 participantes de 12 a 16 aos, de sexo masculino, residentes en la ciudad de Medelln y de estratos socioeconmicos bajos, de acuerdo con la clasificacin de planeacin del rea metropolitana de la ciudad. Los estratos socioeconmicos bajos tienen ingresos familiares entre 100 y 400 dlares al mes, aunque disponen de servicios y trasporte pblicos, las condiciones de hacinamiento, la falta de oportunidades de estudio y de trabajo son la constante. De ellos, 111 participantes eran adolescentes no infractores (ANI) sin TDC, los cuales asistan de manera regular a colegios de educacin pblica, y 117 adolescentes infractores (AI) con TDC, quienes se encontraban internos en instituciones de reeducacin al menor infractor. Los adolescentes infractores son definidos por la ley colombiana como aquellos jvenes entre los 14 y 18 aos, que han trasgredido la ley penal juvenil y, por tanto, han sido detenidos y encontrados responsables de un delito mayor [secuestro, homicidio y extorsin] (Ley de infancia y adolescencia, 2006)

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a. Entrevista psiquitrica estructurada EDNA IV-RP (Palacio et al., 2004) Es una entrevista aplicada a padres y adolescentes, la cual establece un diagnstico de psicopatologa para menores de 18 aos, cuyas preguntas se agrupan con el sistema de clasificacin categrica siguiendo los criterios diagnsticos del DSM-IV y DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994, 2000). Esta entrevista y su versin en espaol tiene un nivel de concordancia kappa entre 0,6 y 1, con buena consistencia interna y confiabilidad test/ re-test para cada uno de los trastornos, examinados de forma independiente (Fristad, Cummins, Verducci, Teare, Weller y Weller, 1998; Renou, Hergueta, Flament, Mouren-Simeoni y Lecubrier, 2004), y ha sido usada en Colombia en nios y adolescentes con trastorno de atencin - hiperactividad para el diagnstico estndar de oro en un estudio gentico (Palacio et al., 2004) b. Evaluacin neuropsicolgica breve b.1. Capacidad intelectual Escala de Inteligencia de Weschler-Revisada WISC-R (Wechsler, 1993) abreviado: se aplicaron subpruebas de la escala verbal: vocabulario y semejanzas, y subpruebas de la dimensin de ejecucin: Diseo con cubos y figuras incompletas. Se estimaron de manera independiente el CIV, CIE y el coeficiente total (CIT), usando las tablas de prorrateo consignadas en el manual (Sattler, 1996). Esta estrategia ha sido usada en Colombia en estudios anteriores con nios y adolescentes (Gmez, Pineda y Aguirre, 2005; Pineda, Ardila, Rosselli, Puerta, Meja y Toro, 2000; Pineda, Restrepo, Henao, Gutirrez-Clellen y Snchez, 1999). b.2. Atencin Prueba de ejecucin continua visual (tachado de cuadros): En ella se utiliza una matriz de 140 cuadrados, los cuales deben ser sealados por el sujeto segn las instrucciones de la prueba (McCarthy y Warrington, 1990). Esta prueba ha sido utilizada en la evaluacin de la atencin sostenida visual (Ardila, Pineda y Rosselli, 2000; Duarte, Gmez, Aguirre y Pineda, 2006; Pineda, Puerta y Romero, 1999). Prueba de ejecucin continua auditiva: se presenta una serie de letras al azar, la tarea consiste en responder a la presentacin oral del la letra A, se puntan las respuestas correctas y los errores por omisiones y adiciones (Ardila y Rosseli, 1992). La prueba ha sido usada en Colombia como parte de las bateras de evaluacin de TDAH en nios (Bar, Vicua, Pineda y Henao, 2003; Lpez, Gmez, Aguirre, Puerta y Pineda, 2005; Ramrez, Arenas y Henao, 2005; Duarte et al., 2006).

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b.3. Memoria Prueba de memoria semntica con incremento asociativo: Evala la capacidad de evocacin y almacenamiento con clave u organizacin semntica, a partir de la presentacin controlada visual y verbal de 16 estmulos (Pineda y Ardila, 1991). Ha sido utilizada en nuestro medio en la evaluacin de deterioro cognitivo leve, y de pacientes dializados (Ardila y Pineda, 2000; Duarte et al., 2006; Lara et al., 2006). b.4. Habilidades visomotoras Copia y Memoria de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth: se aplica mediante copia del modelo para medir las destrezas visomotoras y por reproduccin diferida para evaluar la memoria no verbal (Spreen y Strauss, 1991). Esta prueba tiene normas para nuestra poblacin (Rosselli y Ardila, 1991) y ha sido utilizada en la evaluacin de TDAH, de adultos dializados, de alteraciones no verbales y enfermedad de Alzheimer (Ardila et al., 2000; Bar et al., 2003; Duarte et al., 2006; Snchez y Sayago, 2000). b.5. Comportamiento verbal (lenguaje) Test de vocabulario Boston: Es un test estandarizado para la evaluacin del repertorio verbal del paciente afsico (Pineda y Ardila, 1991). En Colombia se ha usado con fines clnicos e investigativos (Duarte et al., 2006) y se han establecido normas para su uso en nuestra poblacin (Pineda, Meja, Rosselli, Ardila, Romero y Prez, 1998; Roselli, Ardila, Flores y Castro, 1990). Token Test: evala comprensin verbal, usando rdenes que aumentan su complejidad. Se ha usado en el estudio de las afasias y demencias (Ardila y Rosselli, 1992), en la evaluacin de comportamientos verbales en nios (Pineda et al., 1999), en pacientes dializados (Duarte et al., 2006) y en el establecimiento de perfiles neuropsicolgicos en TDAH (Bar et al., 2003). b.6. Funcin ejecutiva Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin [del original Wisconsin Card Sorting Test (WCST)] (Heaton, 1981): es una prueba con una alta especificidad para la evaluacin de la capacidad de flexibilidad y abstraccin cognoscitiva y perseveraciones (Pineda et al., 1999; Spreen y Strauss, 1991). En Colombia se ha usado en la evaluacin de alteraciones de conducta, en el TDAH, y en estudios de cognicin no verbal (Bar et al., 2003; Duarte et al., 2006; Lpez et al., 2005; Pineda, Ardila et al., 2000). Fluidez verbal (FAS): se divide en dos componentes el primero informa sobre la capacidad de encontrar palabras, siguiendo redes semnticas asociadas a un contexto o categora, y el segundo se encarga de evaluar la capacidad de utilizar estrategias de bsqueda de informacin en la memoria mediante una gua

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fonolgica (Ardila Rosselli y Puente, 1994). En Colombia es utilizado en el estudio del TDAH (Bar et al., 2003; Gmez et al., 2005; Lpez et al., 2005; Pineda et al., 1999) Prueba de conflicto color/ nombre (Stroop Test): mide la capacidad para generar control inhibitorio sobre estmulos predominantes y automatizados, para producir una respuesta programada y no predominante. En Colombia se ha usado una versin abreviada con 3 tarjetas de 50 estmulos, para leer, denominar colores y establecer control de estmulos en conflicto (Bar et al., 2003; Duarte et al., 2006; Pineda, Merchn, Rosselli y Ardila, 2000). Procedimiento Este estudio fue una investigacin de fuente secundaria, derivado del proyecto denominado: Factores de riesgo para la aparicin del trastorno disocial de la conducta en adolescentes del valle del aburr. Se revis la base de datos acerca de la seleccin de los participantes, el cumplimiento de la firma de los consentimientos informados, y se compararon los datos de los protocolos originales con los consignados en la base de datos en un 40% de los participantes elegidos de manera aleatoria, con el fin de garantizar la calidad de la informacin a estudiar; a continuacin se describen los pasos para el establecimiento del diagnstico, distribucin de los grupos y anlisis estadsticos. Determinacin del diagnstico estndar de oro El diagnstico de TDC se estableci mediante la Entrevista psiquitrica estructurada para nios y adolescentes (Diagnostic interwiev for children and adolescents, DICA-PR) aplicada de forma independiente a las madres o a las abuelas maternas y a los adolescentes (Reich, 2000). Esta versin fue adaptada al espaol como una entrevista estructurada psiquitrica para nios con las siglas de EDNA-IV (Palacio et al., 2004), la cual permite el establecimiento del diagnstico de TDC a partir del cumplimiento de 3 o ms sntomas, los cuales son homologables a los establecidos por el DSM IV y DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994, 2000). En este estudio se decidi dar mayor credibilidad a la informacin proporcionada en la entrevista por los adolescentes, pues muchas madres o abuelas desconocan las actividades disociales de los muchachos. La razn de entrevistar a las madres o abuelas, y no a los padres, se decidi como parte del diseo del estudio de factores de riesgo biolgicos para TDC, pues muchos de estos riesgos estaban relacionados con el embarazo, el parto y los primeros aos de vida de los jvenes. Para esta investigacin se consider que aquellos ANI que tenan 2 o menos sntomas del apartado para TDC fueron clasificados como controles. Un ANI con ms de 3 sntomas del apartado de TDC de la entrevista estructurada fue excluido del grupo. Los AI que tuvieron 4 o ms sntomas fueron clasificados como casos de TDC. Los AI con 3 o menos sntomas del apartado de TDC en la entrevista estructurada fueron excluidos del estudio, en total se excluyeron 13 AIs.

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Grupos de gravedad de los AI-TDC 23 sujetos AI-TDCs con respuestas a los tems del EDNA (Palacio et al., 2004; Reich, 2000) para TDC que agruparon de forma exclusiva para los sntomas del A11 al A15 (violacin seria de normas) del criterio A para TDC del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), se clasificaron como con TDC leve. De otro lado, 94 sujetos AI-TDCs con respuestas al EDNA que agruparon para 3 o ms sntomas del A1 al A10 (Agresin a la gente y a los animales con destruccin a la propiedad), independiente de si tenan sntomas adicionales del apartado de violacin seria de normas, del criterio A para TDC del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), fueron clasificados como TDC grave. La muestra del estudio inicial de factores de riesgo asumi un poder mnimo del 80% y mximo del 90%, para un alfa del 95% al 99%, suponiendo que la prevalencia de factores de riesgo era del 1% para los controles y del 10% para los casos. Para la comparacin se supuso un nivel de significacin estadstica para una p < 0,05, y se consider que el tamao de las muestras seleccionadas en el estudio inicial era suficiente para hacer las comparaciones de las variables cognitivas. Anlisis estadstico Los datos obtenidos a partir de los cuestionarios en papel se consignaron en una base de datos de Excel y fueron procesados con el programa estadstico SPSS 14.0 para Windows. Se determinaron los promedios y desviaciones estndar de los datos demogrficos como: edad y escolaridad. Se realiz el clculo de las medidas de tendencia central. Se corri la pruebas estadstica de Kolmogorov Smirnov para determinar la normalidad y la homogeneidad de las varianzas de las variables que se iban a comparar entre los grupos. Esta prueba rechaz la hiptesis de normalidad y de homogeneidad de las varianzas para la mayora de las variables. Por est razn las comparaciones para los tres grupos se hizo con anlisis univariado de varianza (ANOVA) no-paramtrico de Kruskall Wallis. Para las comparaciones entre dos grupos se us la prueba no-paramtrica U de Mann Withney. Se acept como nivel de significancia estadstica un valor de p <0,05, al comparar los promedios.. Resultados El promedio de edad de los AI-TDC fue 15 1 aos y para los ANI sin TDC de 14 1,5 aos. La escolaridad de los AI-TDC fue significativamente menor (X = 7 1,5 grados) que la de los ANI sin TDC (X = 8 1,4), (p< 0,001), con un tamao del efecto de 0,7, el cual se estima como moderado. El CIV de los AI-TDC grave fue de 68 23,2 y el de los AI-TDC leve fue de 63 17,8, el CIE fue de 75 21,5 y 74 19,8, y un CIT de 65 22 y 68 17 respectivamente. Estas caractersticas intelectuales son significativamente ms bajas (p< 0,001) que las de los controles (CIV: 88 24,3, CIE: 90 18,4 y CIT: 87 21,2), con tamaos de los efectos grandes, entre 0,8 y 0,85, al comparar los dos grupos de AI-TDC con el grupo control.

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Al comparar las ejecuciones en las diversas tareas neuropsicolgicas, se observan diferencias estadsticamente significativas en algunas de las dimensiones cognitivas entre el grupo control y los dos grupos de AI-TDC leve y TDC grave. Las mayores diferencias (p< 0,01) se encuentran en las tareas que miden habilidades visomotoras, lenguaje y funcin ejecutiva. Las dos dimensiones de lenguaje evaluadas (comprensin y denominacin) muestran una ejecucin significativamente menor en ambos grupos de adolescentes con TDC. Hay ejecuciones deficientes en las tareas de funcin ejecutiva, en las de fluidez verbal mediante gua fonolgica, en las que miden habilidades de control de informacin conflictiva o interferente (control inhibitorio), en la capacidad de categorizacin visual y en la flexibilidad cognitiva observada a partir de los errores y porcentaje de perseveraciones medida con el WCST (vase Tabla 1). Tabla 1 Descripcin estadstica de tareas cognitivas de los adolescentes entre los 12 y 16 aos, pertenecientes al grupo control y casos con TDC leve y grave. Comparacin con ANOVA no-paramtrica de Kruskal Wallis para 3 grupos V. Cognitivas Atencin Auditiva Prueba de ejecucin auditiva contina. Puntuacin omisiones comisiones Visual Prueba de ejecucin continua visual Tiempo Omisiones Comisiones Errores Memoria Control N= 111 Media (DT) DT DT) G. TDC leve N= 23 Media (DT) DT DT) G. TDC grave Chi N= 94 cuadrado Media (DT) DT DT)

14,4 (2,1) 1,41 (1,6) 1,27 (2,2)

14,34 (2,4) 1,17 (1,4) 1,60 (2,5)

14,40 (1,6) 1,54 (1,5) 1,61 (2,3)

0,6 1,6 0,5

0,727 0,437 0,751

158,05 (48,81) 5,46 (4,64) 0,78 (1,47) 6,25 (5,26)

147,82 (60,77) 7,82 (6,02) 1,17 (2,91) 9 (8,29)

170,27 (74,96) 7,43 (5,78) 1,52 (4,23) 8,95 (7,85)

2,82 8,03 1,03 7,75

0,24 0,01 0,597 0,021

Verbal Prueba de memoria semntica con incremento asociativo Evocacin libre 1 10,29 (3,1)

10,47 (3,1)

9,6 (3,2)

3,49

0,174

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307 7,22 2,17 3,08 0,027 0,337 0,214

Evocacin libre 2 Evocacin inmediata con clave Evocacin diferida con clave Visomotora Figura de Rey memoria Tiempo de Figura de Rey memoria Habilidades visomotoras Figura de Rey copia Tiempo de copia Figura de rey Funcin ejecutiva n Verbal Fluidez Verbal (FAS) Fonolgico Semntica Prueba de Stroop Tiempo de Lectura Errores de lectura Tiempo de denominacin de colores Errores de denominacin Tiempo de conicto Errores de conicto Visomotora Wisconsin Aciertos Categoras Ensayos Respuestas perseverativas Errores perseverativos Errores no perseverativos Porcentaje de perseveracin

13 (2,9) 14,62 (2) 14,53(2,13)

13,47 (2,6) 14,60 (2,1) 14,34 (2,5)

11,91 (3,2) 14,37 (1,90) 14,13 (2,07)

18,5 (6,4) 16,47 (7,0) 15,60 (7,6) 132,35 (68,6) 120,60 (43,9) 127,7 (59,3)

7,22 0,38

0,027 0,825

30,06 (4,5)

28,17 (6,0)

27,6 (5,5)

11,1

0,004 0,033

164,42 (75,4) 166,7 (61,5)

192,91 (86,2) 6,8

25,83 (8,2) 29,3 (6,3) 29,61 (13,1) 0,16 (0,41) 40,43 (15,8)

24,08 (9,1) 28,04 (6,2) 29,91 (12,6) 0,13 (0,344) 38,91 (12,3)

22,02 (9,2) 27,50 (5,8) 34,36 (20,5) 0,27 (0,59) 43,26 (16,5)

9,40 4,07 3,45 1,90 5,71

0,009 0,130 0,178 0,386 0,057

1 (1,3) 69,33 (20,3) 4,25 (3,1)

0,82 (1,1) 71,17 (20,8) 4,7 (3,1)

1,47 (1,4) 76,60 (25,1) 6,30 (5,0)

9,25 5,49 9,79

0,010 0,064 0,007

73,55 (11,6) 5 (1,5) 109,6 (19,3) 20,24 (15,37)

67,82 (17,9) 4,26 (1,5) 118,30 (14,4) 27,72 (23,08)

69,34 (12,9) 4,10 (1,8) 116,02 (18,8) 31,22 (24,65)

4,18 13,87 11,24 12,58

0,123 0,001 0,004 0,002 0,002 0,157 0,002

18,52 (12,65) 24,50 (17,68) 27,06 (19,06) 12,63 16,87 (11,29) 21,09 (12,18) 18,41 (10,30) 3,7 15,92 (9,15) 20 (13,19) 22,03 (14,14) 12,13

308 Conceptualizacin Respuestas del nivel conceptual Porcentaje de conceptualizacin Fallas en el mantenimiento del principio Lenguaje Token test Test de Boston

TRUJILLO, PINEDA Y PUERTA

19,34 (21,05) 17,50 (18,96) 27,93 (29,06) 6,93 61,14 (17,01) 56,13 (14,91) 50,66 (19,85) 17,77 58,47 (20) 1,27 (1,29) 49,31 (17,16) 46,65 (23) 1,18 (1,09) 1,15 (1,18) 16,08 0,460

0,031 0,000 0,000 0,794

33 (2,7) 51,30 (5,1)

31,40 (2,9) 47,21 (6,0)

31,21 (3,3) 43,80 (12,8)

19,77 36,90

0,000 0,000

Cuando se midi al tamao del efecto (TE) de las funciones cognitivas que mostraron diferencias estadsticas, al comparar el grupo control y cada uno de los grupos de casos, se identifico un TE de bajo a medio, lo que hablara de la presencia de entre un 40 y un 75% de caractersticas compartidas entre los grupos. El lenguaje fue la nica de las dimensiones que produjo un tamao del efecto mayor de 0,80. Cuando se comparan los grupos con TDC leve y con TDC grave slo se encuentran diferencias estadsticamente significativas en memoria inmediata y denominacin de colores en el test de Stroop, alcanzando un tamao del efecto medio (TE = 0,50). Cuando se midi el TE para el resto de las tareas, se clasificaron como negligentes, lo cual significa que los grupos comparten la mayora de las caractersticas cognitivas, con diferencias muy puntuales en una tarea que parece relacionarse con memoria operativa y en otra que evala probablemente velocidad de procesamiento viso/ verbal. Discusin Los datos de este estudio muestran diferencias en memoria inmediata verbal evaluada con la prueba de memoria semntica con control de los procesos de almacenamiento y evocacin; adems, en tareas de denominacin de colores del test de Stroop. Dichas diferencias producen un TE de 0,50; es decir, se estima como un efecto medio, lo que indicara que las diferencias pudieran estar determinadas por factores subyacentes a estas tareas, de acuerdo con los supuestos del modelo de dimensiones mltiples de la cognicin (Kim y Mueller, 1978; Ardila, Rosselli y Puente, 1994; Ardila, 1995; Ardila, Galeano, y Rosselli, 1998) y de la conducta (Caballo y Simon, 2002) En otras palabras, es posible que las diferencias aparezcan por alteraciones cognitivas necesarias para la retencin inmediata de informacin codificada semnticamente, por ejemplo, deficiencias en el asa verbal de la memoria operativa (MO) (Castellanos y Tannock, 2002), o por problemas especficos relacionados con la retencin de la informacin (almacenamiento a corto plazo) (Pineda, Puerta, Aguirre, Garca-Barrera y Kamphaus, 2007), o por problemas emocionales/

Gravedad del trastorno disocial y cognicin

309

motivacionales relativos al tipo de tarea o de informacin (rechazo o aversin a la tarea) (Finn, Mazas, Justus y Steinmetz, 2002). En esa misma direccin, las diferencias, con un TE modesto, en una tarea de denominacin de colores pudieran indicar que algunos de los elementos cognitivos necesarios para su ejecucin pudieran ser los alterados, como por ejemplo, la capacidad de reconocimiento cromtico (Tannock, Martinussen y Frijters, 2000).), la velocidad de procesamiento visual o verbal (Rowe y Hermens, 2006), o la aversin al tipo de tarea (Sonuga-Barke, Taylor y Heptinstall, 1992; Nigg, 2003). De acuerdo con le modelo de dimensiones mltiples, la memoria no es una actividad categrica nica, ni es un solo proceso, sino que estara integrada por una serie de operaciones cognitivas propias o principales y algunos elementos compartidos con otras funciones; es decir, la memoria est estructurada por mltiples elementos que estn influidos por otras actividades cognitivas, emocionales y conductuales (Spreen y Strauss, 1991). La naturaleza de la prueba de memoria semntica con incremento asociativo (Pineda y Ardila, 1991) est orientada a controlar, desde la misma tarea, la activacin de operaciones especficas propias de los componentes de la memoria, tales como: 1) el registro o codificacin en todas sus modalidades, mediante la identificacin visual icnica/ grfica, visual lexical y auditivo fonmica; 2) su retencin, a travs de la repeticin oral de cada tem presentado; 3) la evocacin inmediata sin ayuda externa, lo que implicara un esfuerzo organizativo propio del evaluado; 4) la evocacin inmediata con clave, que da apoyo de organizacin semntica, que actuara como facilitador de las huellas de las palabras almacenadas; 5) la evocacin diferida con clave despus de tareas interferentes, que permitira observar la influencia de la inhibicin cognitiva sobre el almacenamiento y la evocacin de la informacin; y finalmente, 6) el reconocimiento de las palabras, que permitira establecer el volumen real de palabras almacenadas a largo plazo y organizadas semnticamente (Pineda y Ardila, 1991; Ardila y Pineda, 2000; Duarte et al., 2006; Lara et al., 2006). En el caso de la investigacin actual, se observ que los AI con TDC grave tienen mayores dificultades en una tarea que evala la evocacin inmediata de una serie de palabras, cuya codificacin y retencin fue previamente controlada por la forma en la que se presentaron las palabras. Luego se puede establecer que para esta operacin cognitiva especfica slo juegan dos factores cognitivos y un factor emocional/ motivacional. Los dos factores cognitivos son: 1) el esfuerzo cognitivo para mantener las palabras en memoria a corto plazo, el cual sera un elemento bsicamente de atencin selectiva verbal (Nigg, 2003) y 2) la MO verbal (Kalff et al., 2002), la cual se correlaciona con elementos de la FE. El factor emocional/ motivacional se relacionara con la aversin o rechazo relacionado con el tipo de tarea, que es uno de los elementos presentes durante las evaluaciones neuropsicolgicas, pues son tareas presentadas en un contexto que pudiera resultar carente de sentido prctico para la persona evaluada (Finn et al., 2002). A favor de que las alteraciones en las tareas de evocacin inmediata se relacionen con una alteracin de la atencin selectiva verbal estn otros estudios que han informado que en sujetos con TDC grave hay mayores alteraciones en sostenimiento atencional, planeacin, memoria verbal y funcionamiento del lenguaje

310

TRUJILLO, PINEDA Y PUERTA

que en sujetos sanos (Olvera, Semrud-Clikeman, Pliszka y ODonnell, 2005); sin embargo, en el estudio actual no se encontraron diferencias entre los grupos de TDC leve y grave en la tarea que especficamente evalu atencin verbal, como la prueba de ejecucin continua auditiva. Infortunadamente no se usaron tareas para medir el esfuerzo mental, como la tarea de control mental de la escala de memoria de Weschler (EWM) (Wechsler, 1945), la cual tiene la limitante de tener una gran carga relacionada con la escolaridad y con la presencia o no de dificultades de aprendizaje (Ardila, Rosselli y Puente, 1994). A favor de que se trate de un problema de MO verbal existen estudios que sealan que los adolescentes con TDC grave presentan alteraciones en tareas en el enganche ejecutivo atencional y pobre inhibicin de la conducta en tareas verbales (Finn et al., 2002). Nigg (2003), propone que en el TDC la inhibicin ejecutiva es la que permite la supresin deliberada del comportamiento motor inmediato en funcin de la memoria operativa, junto con una ligera activacin de la ansiedad. En nuestro estudio no utilizamos la prueba de retencin de dgitos en progresin, la cual ha sido descrita como una de las tareas ms sensibles para sustentar el concepto del asa fonolgica en el modelo multimodal de MO de Baddeley (1994). De otro lado, pudiera tratarse de una alteracin del ejecutivo central de la misma MO, o de otras actividades ejecutivas de control y organizacin. A favor de esta hiptesis un estudio que evalu FE y agresin fsica, controlando TDAH, CI y memoria general, seal que nios con TDC y caractersticas estables de agresin, tienen un pobre desempeo en tareas de funcin ejecutiva y memoria general, a diferencia de aquellos que presentan TDC con pocos comportamientos agresivos, en quienes dichas alteraciones de memoria no estaran presentes. Por tanto el dficit en la memoria en los AI con TDC podra asumirse como un componente de FE relacionado con la organizacin de la memoria, que contribuye, de alguna manera no establecida, a la expresin de la gravedad de los sntomas (Sguin et al., 1999). En este mismo sentido, desde el modelo neurolgico lesional, se ha postulado como hiptesis explicativa del TDC la presencia de alteraciones de las FE aplicadas al comportamiento, se expresara como una pobre regulacin de la conducta, con la aparicin de respuestas impulsivas, desorganizadas y episodios de violencia no premeditada (Volavka, 1999); e incluso, la aparicin de comportamientos delictivos mayores (Giancola et al., 1996). Como elemento adicional para apoyar la hiptesis de la alteracin prefrontal en interaccin con desorganizacin social, se ha informado que las fallas en el aprendizaje escolar y la delincuencia juvenil precoz suelen estar relacionadas con historia de disfuncin cerebral infantil y adversidad social (Lara, Aceves y Munguia, 1997; Marsh y Graham, 2001). En contra de esta hiptesis ejecutiva asociada a la gravedad del TDC estara la evidencia de nuestros datos, los cuales no mostraron diferencias significativas entres los grupos de TDC leve y grave, en las pruebas especficas utilizadas para medir FE como son el WCST y la fluidez verbal Los factores emocionales y motivacionales han sido asumidos por la neuropsicologa como elementos bsicamente tcnicos a controlar tangencialmente durante la aplicacin de las pruebas (Gross, 1998), partiendo del supuesto de que al influencia de estos factores se puede neutralizar gracias a los procedimientos de estandariza-

Gravedad del trastorno disocial y cognicin

311

cin (Beer, Knight y DEsposito, 2006). Sin embargo, es creciente la evidencia de que los factores emocionales pudieran estar en la base o en el ncleo de algunos trastornos, principalmente de la conducta, con impacto cognitivo, especialmente en el rendimiento acadmico o en los aprendizajes, como el caso del TDAH y el TDC (Barkley, 1997; Marsh y Graham, 2001; Ollendick, 2001). Pudiera ser que las alteraciones en la FE ocurran, en el caso de TDC grave, exclusivamente a nivel de la conducta y de la regulacin emocional, disocindose de la FE encargada de la organizacin cognitiva; lo cual pudiera explicar porqu no en todos los casos se encuentren alteraciones en las tareas cognitivas que la evalan (Barkley, 1997; Raine y Scerbo, 1991). En el estudio actual se encontraron diferencias significativas en la denominacin de colores en el test de Stroop. Como se dijo antes, se podra decir que este resultado es un indicador de dificultades en el ajuste y modulacin perceptual. Es decir, en los adolescentes con TDC grave de la muestra, la regulacin perceptual controlada esta comprometida, lo que no se precisara es si dicha condicin es una consecuencia de problemas de atencin visual, de alteraciones en la FE visual, o en la velocidad de ejecucin, o estrictamente perceptual. Hay estudios que han informado alteraciones visomotoras y visoperceptuales asociadas al TDC (Murray, Cermak y OBrien, 1990; Benton y Tranel, 1993; Pineda et al., 2007), en especial cuando coexisten trastornos atencionales, hecho que afecta mltiples funciones de la vida diaria (Crawford, Kaplan y Dewey, 2006). Tambin se encontrado que el desempeo en tareas atencionales y auditivas en adolescentes con trastornos de conducta se relaciona con los procesos de enganche y ajuste atencional, sin que la habilidad cognitiva este afectada como tal (Draeger, Prior y Sanson, 1986)). La asociacin entre TDC grave y problemas visoespaciales y visomotores ha sido poco informada (Olvera et al., 2005). Estas alteraciones pudieran explicarse por alteraciones inhibitorias globales (Barkley, Grodzinsky y Du Paul, 1992; Schmitz et al., 2002), o por alteraciones en la velocidad de procesamiento o de ejecucin (Rowe y Hermens, 2006). Los datos de las ejecuciones por parte de los TDC leves y graves en el WCST no apoyan las hiptesis de problemas de FE, ni la del trastorno perceptual. Aunque la velocidad de procesamiento en las tareas de fluidez verbal no muestran diferencias, quedara por comprobar si se trata de una alteracin especfica en el procesamiento perceptual, como la informada por Toplak, Rucklidge, Hetherington, John y Tannock (2003), quienes encontraron dificultades en la discriminacin y precisin de la percepcin del tiempo en nios con TDAH y dificultades especificas de la lectura. Hallazgos similares, que informan la existencia de estas diferencias sutiles, relacionadas con los diversos tipos, han sido descritos adolescentes con TDAH. En un meta anlisis hecho por Sergeant, Geurts y Oosterlaan (2002) que identifico el numero de sujetos, clasificacin, edad, variables, tipo de tareas de FE y resultados de 67 investigaciones publicadas entre 1990 y 2000, buscando reconocer la presencia de dficit en la FE en nios y adolescentes con TDAH y TDC. Se inform un mayor nmero de errores en las tareas de conflicto del test de Stroop en los sujetos con TDAH y con TDC que en los controles. En otro meta anlisis realizado por Van Mourik, Oosterlaan y Sergeant (2005), en el cual se analizaron el numero de parti-

312

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cipantes, la edad, el CI, las variables de anlisis, los resultados y las sugerencias de 17 estudios independientes publicados entre 1990 y 2002, se pudo establecer que el grupo control tuvo un mejor o, en ocasiones, igual desempeo que el grupo de casos, en las tareas relacionadas con lectura de colores. Como se puede observar, no se describen de manera consistente alteraciones en la ejecucin del test de Stroop, lo cual pudiera indicar que el ncleo del problema pudiera relacionarse con componentes comunes a otros dominios, y no a alteraciones medidas directamente por la prueba, como es el control inhibitorio (Sergeant et al., 2002). La comparacin entre los grupos de AI con TDC (casos) y los ANI sin TDC (controles), mostraron una ejecucin significativamente inferior por parte de los casos. Especficamente, tuvieron unos CIV y CIT ms bajos, lo cual, por lo general, se correlaciona con bajos logros acadmicos. Esto tambin ha sido informado antes por otros autores (Clark et al., 2002; Dry et al., 1999; Hogan, 1999). Un estudio con AI de Medelln encontr alteraciones cognitivas globales en el 73% de los infractores de sexo masculino con TDC (Puerta, Martnez y Pineda, 2002). Esta relacin entre TDC, desercin escolar y la baja capacidad intelectuales general ha sido un hallazgo comn en mltiples estudios (Clark et al., 2002; Dry et al., 1999; Hogan, 1999; Kennedy, Richardson, Dixon y Kelly, 2003; Wilson y Herrnstein, 1985). Tambin se ha establecido la relacin TDC, TDAH con problemas intelectuales y la resistencia y gravedad de los sntomas de ambos trastornos en los adultos (Loeber, Burke, Lahey, Winters y Zera, 2000; Mannuzza, Klein, Bessler, Malloy y LaPadula, 1993; Mannuzza, Klein, Bonagura, Malloy, Giampino y Addalli, 1991), incluyendo la presencia de otras psicopatologas de los padres, de los nios y de los adolescentes condiciones de adversidad social (Thapar et al., 2005). En el estudio actual se encontraron adems ejecuciones pobres en la vigilancia continua visual, la memoria verbal inmediata, en la memoria visomotora, en las habilidades visomotoras, en la fluidez verbal fonolgica, en la flexibilidad cognitiva. Estos hallazgos corroboran los resultados de otros autores, quienes han afirmado que las alteraciones de la FE, los problemas de memoria y las alteraciones de la fluidez verbal y el lenguaje narrativo estara relacionados con el TDC aislado, o con el TDC asociado al TDAH (Giancola et al., 1996; Schmitz et al., 2002; Sguin et al., 1999). Estos elementos apuntan por tanto a que la bsqueda de alteraciones cognitivas en el TDC debe orientarse hacia el desarrollo de un modelo que implique dimensiones controladas de atencin, memoria, FE y del lenguaje. Este modelo debe partir del supuesto que el ajuste social es un constructo cognitivo elaborado en la interaccin regulada por las normas a travs del lenguaje, para disear representaciones mentales que permitan generar estrategias de afrontamiento para la solucin flexible de problemas sociales. Un pobre desarrollo de estas representaciones, con incapacidad para elaborar destrezas metacognitivas, causara alteraciones en las predicciones de ajuste, con un deficiente control inhibitorio, lo cual conducira a respuestas conductuales agresivas y desadaptativas. Estas alteraciones pudieran estar asociadas con factores genticos de vulnerabilidad en interaccin con un ambiente social y una cultura que refuerzan y validan este estilo de conducta descontrolado e intemperante (Barkley, 1997; Caspi et al., 2002; Marsh y Graham, 2001; Thapar et al.. 2005).

Gravedad del trastorno disocial y cognicin

313

Los datos de esta investigacin son consistentes con los descritos por Burke et al. (2002), quienes han informado problemas neuropsicolgicos similares en el TDC, especficamente en las tareas de FE. Sin embargo Toupin, et al. (2000) mencionan que slo algunas reas especficas de la FE se comprometen en el TDC. De otro lado, algunos autores coinciden en que el CI verbal estara especialmente alterado en los adolescentes con TDC, hecho que se constituye en uno de los principales factores que predicen la persistencia de los sntomas a lo largo del tiempo, lo que a su vez podra relacionarse con fallas en el desarrollo moral, la metacognicin, as como en procesos bsicos de adaptacin al medio social (Lahey et al., 1995; Marsh y Graham, 2001). En este estudio la presencia de diferencias estadsticamente significativas (p< 0,01) y un tamao del efecto superior a 0,80 son evidencias de que el lenguaje es el elemento con mayor compromiso en el grupo de casos de TDC con respecto al grupo control. Hallazgos similares en el razonamiento verbal han sido descritos por Loney et al. (1998). Estos datos sustentara la idea de que el lenguaje es el elemento primordial en la construccin de modelos sociales de comportamiento, para el desarrollo de constructos morales, que son abstracciones conceptuales que deberan tener el poder de inhibir las conductas violentas y desajustadas al orden social, a travs de la nica va de control disponible por el cuerpo humano: la activacin de las respuestas emocionales (Kagan y Snidman, 1991; Lahey et al., 1995; Marsh y Graham, 2001). Se plantea, entonces, que una limitacin en las habilidades lingsticas puede reducir la capacidad de regulacin social, con dificultades en las estrategias de afrontamiento asertivo en la resolucin de problemas sociales (Marsh y Graham, 2001; Ollendick 2001). Por esta razn los nios que no estn en capacidad de pensar sobre sus propias conductas, si no tienen mecanismos de regulacin externo que les permita frenar sus impulsos, pueden llegar a promover el uso directo de la agresin y generar un menor nmero de acuerdos verbales (Hill, 2002). Tambin se encuentra un bajo CIV, lo cual es concordante con el supuesto de que una pobre inteligencia verbal es uno de los elementos que se suma al desarrollo de conductas disruptivas en el adolescente, con estilos cognitivos y conductuales irresponsables y explosivos (Wilson y Henry, 1985). Al mismo tiempo que habilidades verbales significativamente bajas y dificultades en tareas de este tipo, pueden traer consigo mal desempeo acadmico, lo cual predice desercin escolar y persistencia del TDC (Clark et al., 2002; Dry et al., 1999; Kennedy et al., 2003; Toupin et al., 2000). Adicionalmente, se estima que el 57% de los nios con trastornos emocionales y del comportamiento presentan diagnsticos simultneos de alteraciones pragmticas del lenguaje, tanto en lo receptivo y como en lo expresivo (Benner, Nelson, Ron y Epstein, 2002). En sntesis, hay alteraciones cognitivas especficas y sutiles que caracterizan a una proporcin de los sujetos con TDC grave. Estas alteraciones se podran hacer ms evidentes si las pruebas utilizadas son lo suficientemente sensibles al dficit, y se controlan elementos como el tiempo de presentacin y de ejecucin, as como los factores emocionales y motivacionales frente a las tareas. Estos elementos pueden ser medidos de manera ms precisa con diseos experimentales, si es posible con registros neurofisiolgicos, para hacer las correlaciones con las reas especficas de activacin cerebral.

314 Limitaciones

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En este estudio se aceptan las siguientes limitaciones, que hacen que los resultados deban ser aceptados con cautela: 1. Por tratarse de un anlisis secundario hay que admitir que hubo una falla desde el diseo, al no establecer previamente los criterios de gravedad, eso implica que los criterios usados en este trabajo son relativamente arbitrarios, aunque se apoyan en las directrices del DSM IV. 2. La falta de exploracin de las comorbilidades asociadas al diagnstico de TDC a la hora de clasificar los grupos. Estas comorbilidades estn relacionadas directamente con la gravedad y la presencia de trastornos cognitivos. 3. La ausencia de datos acerca de los aspectos emocionales que influyen en el diagnstico de TDC, su gravedad y las alteraciones cognitivas 4. El hecho de no haber registrado la edad de inicio del TDC, variable que se asocia con la gravedad y con la presencia de alteraciones cognitivas importantes. Referencias
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Gravedad del trastorno disocial y cognicin

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