Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA EN URGENCIAS A LOS PACIENTES CON FIBRILACIN AURICULAR CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCE
Julio 2011

Cristina Flao Fernndez Mdico Adjunto de Urgencias Javier Ochoa Gmez Mdico Adjunto de Urgencias

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

NDICE

1. INTRODUCCIN 2. CLASIFICACIN: TIPOS DE FA 3. CAUSAS Y DESENCADENANTES DE LA FA 4. EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON FA 5. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 6. TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA FASE AGUDA DE UN PACIENTE CON FA 7. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA FA 8. TRATAMIENTO DE LA FA EN SITUACIONES ESPECIALES 9. CRITERIOS DE INGRESO EN PACIENTES CON FA 10. MANEJO TRAS EL ALTA DEL SU o UCE 11. ANEXO I: CARDIOVERSIN ELCTRICA 12. ANEXO II: FA EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 13. BIBLIOGRAFIA

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

1. INTRODUCCIN
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente en los Servicios de Urgencias (SU). Se estima que la FA afecta al 2% de la poblacin (ms de seis millones de europeos) y su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando el 10% en los pacientes mayores de 80 aos de edad. Los expertos creen que la FA ser una de las epidemias del siglo XXI y que uno de cada cuatro europeos la sufrir en algn momento de la vida. Las principales complicaciones de la FA son la insuficiencia cardiaca (IC) y la enfermedad tromboemblica arterial (ETEA), a partir de trombos en la aurcula izquierda. En el 75% de los casos, la ETEA secundaria a FA afecta a la circulacin cerebral: los pacientes con FA tienen una riesgo de ICTUS cinco veces mayor que la poblacin general. Adems, la FA aumenta el riesgo de muerte (al doble), el riesgo de precisar hospitalizacin y se asocia a mayor deterioro cognitivo y a una menor calidad de vida, incluyendo menor capacidad para el ejercicio fsico. El diagnstico de la FA se realiza mediante el electrocardiograma (ECG), que se caracteriza por la ausencia de ondas P y la existencia de una lnea de base con oscilaciones de baja amplitud (ondas f o fibrilatorias) con respuesta ventricular irregular, a menudo rpida.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

En algunos casos se puede requerir monitorizacin Holter para evidenciar crisis de FA paroxstica recurrente que no han podido ser documentadas con anterioridad mediante ECG. Existe una gran heterogeneidad en el manejo de la FA entre los diferentes mdicos que atienden a estos pacientes en los SU. Por ello se presentan las siguientes recomendaciones para los mdicos del SU del Hospital San Pedro de Logroo, basadas en las Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular del Grupo de trabajo para el manejo de la fibrilacin auricular de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), publicadas en Rev Esp Cardiol 2010: 63 (12) e1-e83.

2. CLASIFICACIN: TIPOS DE FA
El patrn de FA puede cambiar a lo largo del tiempo entre sus diferentes tipos: paroxstica, persistente, persistente de larga duracin y permanente, que se definen en la siguiente figura.
TIPOS DE FIBRILACIN AURICULAR TIPOS DE FIBRILACIN AURICULAR
EPISODIO DE FA DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ

PAROXSTICA
Normalmente, resolucin espontnea < 48h (hasta 7 d). El paciente puede estar aos con crisis paroxsticas. La tasa de recurrencia es 10% el primer ao y del 5% los siguientes aos.

PERSISTENTE
Episodios de 7 o ms das o que requiere cardioversin para finalizar

PERSISTENTE DE LARGA DURACION

De mas de un ao pero en la que se desea alcanzar RS

PERMANENTE
FA SILENTE: ASINTOMTICA, PUEDE DIAGNOSTICARSE POR SUS COMPLICACIONES O MEDIANTE ECG CASUAL.

FA aceptada por el paciente y el medico. No se pretende RS

A la FA que cursa con 2 o ms episodios clnicos de arritmia intercalados con periodos de ritmo sinusal se le denomina FA RECURRENTE.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

3. CAUSAS Y DESENCADENANTES DE LA FA
Las principales situaciones clnicas asociadas a episodios de FA se presentan en la siguiente tabla (en negrita las ms frecuentes):

CONDICIONES ASOCIADAS A LA FA CONDICIONES ASOCIADAS A LA FA

ENVEJECIMIENTO ENVEJECIMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA VALVULOPATAS VALVULOPATAS HTA HTA ENFERMEDAD CORONARIA ENFERMEDAD CORONARIA MIOCARDITIS/PERICARDITIS MIOCARDITIS/PERICARDITIS CARDIOPATAS CONGNITAS CARDIOPATAS CONGNITAS MIOCARDIOPATA MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA HIPERTRFICA MIOCARDIOPATADILATADA MIOCARDIOPATA DILATADA CIRUGA CARDIACA CIRUGA CARDIACA TRAUMATISMO CARDIACO TRAUMATISMO CARDIACO SNDROME DE PRESNDROME DE PREEXCITACIN EXCITACIN ARRITMIAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES SUPRAVENTRICULARES DIABETES DIABETES OBESIDAD OBESIDAD HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO FEOCROMOCITOMA FEOCROMOCITOMA TRASTORNOS DE LOS TRASTORNOS DE LOS ELECTROLITOS ELECTROLITOS INGESTA EXCESIVA DE INGESTA EXCESIVA DE ALCOHOL ALCOHOL CONSUMO DE DROGAS CONSUMO DE DROGAS (COCANA, ANFETAMINAS, (COCANA, ANFETAMINAS, ETC.), CAFENA ETC.), CAFENA NEUMONA NEUMONA EPOC EPOC APNEA DEL SUEO APNEA DEL SUEO EMBOLISMO PULMONAR EMBOLISMO PULMONAR CIRUGA TORCICA CIRUGA TORCICA ENFERMEDAD RENAL CRNICA ENFERMEDAD RENAL CRNICA HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SUBARACNOIDEA ICTUS ICTUS

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

4. EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA

La evaluacin clnica de los pacientes que acuden al SU con FA incluye: HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES RADIOGRAFA DE TRAX ANALITICA ECOCARDIOGRAMA OTRAS PRUEBAS

Tras esta evaluacin, el mdico de urgencias deber definir la antigedad de la FA, su posible causa, su repercusin clnica, sus riesgos y segn estas condiciones su tratamiento ms apropiado, tanto en el SU, como tras el alta del mismo. HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA: La ANAMNESIS debe incluir los ANTECEDENTES PERSONALES del paciente, su MEDICACIN, HBITOS TXICOS y ALERGIAS. Se deben identificar CONDICIONES ASOCIADAS a la FA como las que se describen en la tabla precedente. Respecto a los episodios de FA, se debe interrogar al paciente sobre los sntomas (si siente el ritmo cardiaco irregular, mareo, palpitaciones, dolor torcico, astenia, etc.) y el momento de su inicio, para intentar precisar la ANTIGEDAD PRESUMIBLE DE LA FA. Tambin debe indagarse sobre si ha tenido episodios previos similares (y de cuanta duracin) y si identific algn desencadenante de los mismos (ingesta de alcohol, ejercicio, etc.). Debe valorarse la REPERCUSIN DE LA ARRITMIA mediante la escala de la European Heart Rhythm Association:
SIN SNTOMAS SNTOMAS LEVES: LA ACTIVIDAD DIARIA NO EST AFECTADA SNTOMAS GRAVES: LA ACTIVIDAD DIARIA NORMAL EST AFECTADA SNTOMAS INCAPACITANTES: INTERRUMPEN LA ACTIVIDAD DIARIA NORMAL

EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV

Debe valorarse el RIESGO DE COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS de cada paciente mediante la escala CHA2DS2-VASc, que se muestra en la siguiente pgina:

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

VALORACIN DEL RIESGO TROMBOEMBLICO EN FA: VALORACIN DEL RIESGO TROMBOEMBLICO EN FA: CLASIFICACIN CHA2DS2-VASc CLASIFICACIN CHA2DS2-VASc
INSUFICIENCIA CARDIACA HTA EDAD >74 DIABETES ICTUS O AIT EDAD 65-74 ENFERMEDAD VASCULAR1 SEXO FEMENINO Mxima puntuacin posible 1 1 2 1 2 1 1 1 9

Una puntuacin 0 se corresponde Una puntuacin 0 se corresponde conbajo riesgo. No se recomienda con bajo riesgo. No se recomienda tratamiento (se puede dar AAS). tratamiento (se puede dar AAS). Una puntuacin 1 tiene riesgo Una puntuacin 1 tiene riesgo intermedio.Se recomienda ACO o intermedio. Se recomienda ACO o (menos recomendable) AAS. (menos recomendable) AAS. Una puntuacin 2 o ms tiene alto Una puntuacin 2 o ms tiene alto riesgo por lo que se recomienda riesgo por lo que se recomienda ACO ACO

Se considerarn enfermedad vascular: IAM, placa artica compleja en ECO TE, enfermedad arterial perifrica (revascularizacin previa, amputacin, datos de angiografa)

El riesgo anual de sufrir un ictus, segn la puntuacin CHA2DS2-VASc es el siguiente:

PUNTUACIN CHA2DS2-VASC

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

0% 1,3 % 2,2 % 3,2 % 4% 6,7 % 9,8 % 9,6 % 6,7 % 15,2 %

RIESGO ANUAL DE ICTUS

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES: El ECG sirve para diagnosticar la FA, cuantificar su respuesta ventricular y para valorar signos de cardiopata estructural (BRI, hipertrofia ventricular, ondas Q, etc.). RADIOGRAFA DE TRAX: Sirve para valorar el tamao de la silueta cardiaca (como signo de cardiopata estructural) y signos de IC o patologa pleuropulmonar. ANALITICA: Se recomienda la determinacin de glucosa, iones, funcin renal, GOT, GPT, hemograma y estudio de coagulacin, proBNP y marcadores de dao miocrdico. En algunos pacientes estarn indicadas las determinaciones de dmero D (en sospecha de tromboembolismo pulmonar) y digoxinemia (en pacientes que toman dicho frmaco) u otras. A todos los pacientes se les deben determinar T4 y TSH: en el SU si se sospecha patologa tiroidea urgente o, de forma ambulatoria, en su Centro de Salud, tras el alta (consignar esta recomendacin en el informe de alta).

ECOCARDIOGRAMA: Se debe realizar a TODOS los pacientes con FA, pero no se realiza de urgencia, salvo casos excepcionales, de acuerdo con el cardilogo. En la mayora de los pacientes se realizar de forma ambulatoria en las consultas externas de Cardiologa, o durante el ingreso si el paciente precisa ingreso hospitalario. OTRAS PRUEBAS Otras pruebas (estudio Holter, ergometra, estudio electrofisiolgico, etc.) no son imprescindibles para el inicio del tratamiento. Su indicacin debe individualizarse por el cardilogo y no se realizan en el mbito de Urgencias.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

5. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Los objetivos generales que se persiguen con el tratamiento de la FA en Urgencias son: reducir el riesgo de muerte y complicaciones por la arritmia (insuficiencia cardiaca e ictus), reducir las hospitalizaciones innecesarias y proponer cuando no se requiera tratamiento hospitalario - el mejor tratamiento para el alta. Estos objetivos se consiguen especficamente mediante: LA PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA ARTERIAL. EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAUSAL y OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES asociados. EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR de la FA En determinados pacientes, LA SUPRESIN DE LA ARRITMIA mediante la CARDIOVERSIN A RITMO SINUSAL.

Los tres primeros objetivos deben realizarse en TODOS los pacientes con FA. El intento de cardioversin a ritmo sinusal se realizar en los pacientes que cumplan unos criterios determinados. En una primera evaluacin, el mdico debe determinar si existe compromiso hemodinmico que requiera CARDIOVERSIN URGENTE y tambin, si el paciente presenta INSUFICIENCIA CARDIACA, lo que va a condicionar la eleccin de los frmacos apropiados para conseguir los objetivos teraputicos propuestos

Criterios de inestabilidad hemodinmica en la FA: Descenso sintomtico de la presin arterial (PA) de 30 mmHg respecto a la previa o PAS < 90/50 mmHg. Repercusin orgnica: angina de pecho, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca grave o compromiso de la perfusin perifrica, con oligoanuria, frialdad cutnea, disminucin del nivel de conciencia o acidosis lctica.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

Para determinar si existe INSUFICIENCIA CARDIACA, pueden emplearse los criterios de Framingham (sensibilidad 100%, especificidad 78%). La presencia simultnea de dos criterios mayores o de un criterio mayor y dos menores indica insuficiencia cardiaca:

CRITERIOS MAYORES Disnea paroxstica Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia en Rx Edema agudo de pulmn Galope por tercer ruido Reflujo hepato-yugular

CRITERIOS MENORES Edema bilateral en EEII Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural en Rx Disminucin de la capacidad vital Taquicardia >120

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

10

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

6. TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA FASE AGUDA DE UN PACIENTE CON FA

Si el paciente presenta INESTABILIDAD HEMODINMICA se realizar, lo antes posible, CARDIOVERSIN ELCTRICA URGENTE, en la sala de reanimacin de Urgencias, del modo que se detalla en el anexo I.

Si el paciente NO PRESENTA INESTABILIDAD HEMODINMICA, los objetivos son: A. PROFILAXIS TROMBOEMBLICA mediante la administracin de 1 mg/Kg de peso/12h de enoxaparina (clexaneR) SC. La anticoagulacin posterior ms apropiada se individualizar para cada paciente segn su riesgo, segn las recomendaciones que se comentan ms adelante. B. CONTROLAR LA RESPUESTA VENTRICULAR. El tratamiento adecuado exige acreditar la presencia de insuficiencia cardiaca, para elegir los frmacos ms seguros y efectivos: PACIENTES SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA: o Se recomienda DILTIAZEM 0,25 mg/Kg EV en dos minutos (3/4 de vial para un adulto de 70 Kg). Si es necesario, 15 minutos despus, puede administrarse un segundo bolo de 0,35 mg/Kg EV en dos minutos (un vial para un adulto de 70 kg). Se puede continuar con perfusin de 5-15 mg/h (5 viales en 100 ml de glucosado al 5%, a 5-15 ml/h) o pasar a diltiazem oral. o Tambin pueden utilizarse BETABLOQUEANTES, por ejemplo atenolol (5 mg EV en 5-7 min, repetibles a los 10-15 min). o Si con las opciones previas (diltiazem o betabloqueantes) no se reduce la respuesta ventricular a 80-100, puede asociarse DIGOXINA para controlar la respuesta ventricular. Se administran 0,25 mg cada 2-4h, hasta una dosis de 1,25-1,5 mg en 24h. La digoxina es INEFICAZ en situaciones con tono simptico elevado (fiebre, hipoxia, hipertiroidismo) y est CONTRAINDICADA en la miocardiopata hipertrfica obstructiva y el sndrome de WPW.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

11

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA o AMIODARONA (TrangorexR) 5 mg/kg EV en 30 min, seguidos de una perfusin de amiodarona en suero glucosado al 5% a 50 mg/h. o Si no se obtiene respuesta en 2-4 h puede asociarse DIGOXINA (ver apartado anterior para dosis y contraindicaciones). En pacientes ancianos con hipotensin puede ser preferible comenzar con digoxina y reservar amiodarona para la falta de respuesta.

C. CARDIOVERSIN ELECTIVA: para PACIENTES CON FA DE <48H de DURACIN tras la administracin de heparina de BPM, se puede intentar la cardioversin a ritmo sinusal: PACIENTES SIN CARDIOPATA ESTRUCTURAL o Pueden utilizarse antiarrtmicos clase I: FLECAINIDA, 300 mg VO o 2 mg/kg EV o PROFAFENONA 600 mg VO o 2 mg/Kg EV, que tienen una efectividad cercana al 90%. Ambas tienen efectos proarritmicos (ensanchamiento del QRS, prolongacin del QT) y pueden precipitar un flutter rpido. Estn contraindicadas en cardiopata estructural (incluida HTA con posible HVI), en especial cardiopata isqumica, y la propafenona, adems, en pacientes con EPOC. PACIENTES CON CARDIOPATA ESTRUCTURAL o AMIODARONA, a la dosis recomendada anteriormente.

EN TODOS LOS CASOS (CON o SIN CARDIOPATA), COMO ALTERNATIVA A LOS FRMACOS, O TRAS SU FRACASO, PUEDE REALIZARSE CARDIOVERSIN ELCTRICA La CARDIOVERSIN ELCTRICA es una tcnica efectiva (>95%) y segura (tasa de complicaciones <3%: embolismo, edema pulmonar, bradiarritmias, fallo de MP transitorio, quemaduras cutneas, etc.). Su tcnica se describe en el ANEXO I de este documento. NO SE RECOMIENDA CARDIOVERSIN EN URGENCIAS A LOS PACIENTES CON FA DE >48h o DESCONOCIDA, a menos que hayan estado anticoagulados durante las 3 semanas previas, pues

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

12

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

tienen un alto riesgo de tener trombos en auricula izquierda u orejuela, que pueden embolizar al restaurarse el ritmo sinusal. Antes de la cardioversin farmacolgica o elctrica se debe administrar tratamiento anticoagulante (INR 2-3) durante las 3 semanas previas y mantenerla al menos las 4 posteriores a la CV. Incluso si se produce reversin espontnea no deseada a ritmo sinusal, deber instaurarse dicho tratamiento anticoagulante oral (ACO) durante 4 semanas para evitar el embolismo post-cardioversin. La anticoagulacin previa (no las 4 semanas posteriores) puede obviarse con seguridad si se descarta la existencia de trombos mediante ecocardiografa transesofgica (ECO TE). El resumen de la estrategia de CARDIOVERSIN para pacientes estables con FA se presenta en la siguiente figura

CARDIOVERSIN DE FA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE

DURACIN <48H

SI

NO
ACO o ECO TE

HEPARINA

ACO DURANTE 3 SEMANAS

ECO TE

CARDIOVERSIN SINUSAL

HEPARINA

SIN trombos AI

CON trombos AI

FA ACO DURANTE 3 SEMANAS

FACTORES DE RIESGO

SI

4 SEMANAS DE ACO

REPETIR ECO TE

NO

CON trombos AI
VALORAR SI EST INDICADA LA ACO A LARGO PLAZO

CONTROL DE FRECUENCIA

SIN ACO

NO

FACTORES DE RIESGO

SI

ACO A LARGO PLAZO

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

13

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

Por ltimo, el resumen de la actuacin completa en el SU ante pacientes con crisis de FA se presenta en la siguiente figura:

ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON FA

sala REANIMACIN, monitorizacin, sedacin, HBPM y

INESTABILIDAD HEMODINMICA? INESTABILIDAD HEMODINMICA?

SI NO

Dolor torcico Signos de bajo gasto Hipotensin (TAS<90) Edema de pulmn Hemograma, coagulacin, urea, glucosa, iones, GOT, GPT, marcadores miocrdicos, pro BNP, digoxinemia, dmero D

CARDIOVERSIN ELECTRICA INMEDIATA CARDIOVERSIN ELECTRICA INMEDIATA

HISTORIA CLNICA, RX DE TRAX, ANALTICA HISTORIA CLNICA, RX DE TRAX, ANALTICA Puntuacin EHRA

DURACIN DE LA FA DURACIN DE LA FA

48 DESCONOCIDO >>48 hhDESCONOCIDO

NO CONTROL DE FRECUENCIA CONTROL DE FRECUENCIA yy
CHA2DS2 -VASc

48 <<48 hh interesa CARDIOVERSIN? interesa CARDIOVERSIN?

SI ELCTRICA ELCTRICA
consentimiento informado, monitorizacin, sedacin, HBPM

PROFILAXIS TROMBOEMBLICA
TIENE SIGNOS DE INS. CARDIACA? TIENE SIGNOS DE INS. CARDIACA? SI FARMACOLGICA FARMACOLGICA
TIENE HTA con HVI, INSUFICIENCIA TIENE HTA con HVI, INSUFICIENCIA CARDIACA o CARDIOPATA? CARDIACA o CARDIOPATA?

NO
BETABLOQUEANTE: ATENOLOL 2,5 BETABLOQUEANTE: ATENOLOL 2,5 mg EV en 5 min 50 mg VO mg EV en 5 min 50 mg VO CALCIOANTAGONISTA: DILTIAZEM CALCIOANTAGONISTA: DILTIAZEM 3ml EV. Se puede repetir 1 amp EV a 3ml EV. Se puede repetir 1 amp EV a los 15 min los 15 min

DIGOXINA: 2 amp.EV en 20 min, DIGOXINA: 2 amp.EV en 20 min, seguido de 1 amp/4h (4 dosis) seguido de 1 amp/4h (4 dosis) Si no se controla asociar Si no se controla asociar AMIODARONA AMIODARONA

NO
FLECAINIDA: 300 mg VO FLECAINIDA: 300 mg VO PROPAFENONA: 600 mg VO. Se PROPAFENONA: 600 mg VO. Se pueden repetir 300 mg VO a las 6h pueden repetir 300 mg VO a las 6h

SI
AMIODARONA AMIODARONA 2 amp. en 20 min seguido de 1200-1800 mg en 24h

TRAS LA CARDIOVERSIN, VALORAR: TRAS LA CARDIOVERSIN, VALORAR:

InhECA o ARAII, ESTATINAS, BETABLOQUEANTES InhECA o ARAII, ESTATINAS, BETABLOQUEANTES DRONEDARONA y PROFILAXIS TROMBOEMBLICA.. DRONEDARONA y PROFILAXIS TROMBOEMBLICA.. En FA RECURRENTE, valorar ABLACIN En FA RECURRENTE, valorar ABLACIN

Si no se controla asociar Si no se controla asociar DIGOXINA o AMIODARONA DIGOXINA o AMIODARONA

Una vez realizado el tratamiento agudo de la FA, el mdico debe determinar si el paciente precisa INGRESO HOSPITALARIO y, en caso contrario, cul es el tratamiento al ALTA que debe recomendarse al paciente.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

14

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

7. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA FA

El tratamiento a largo plazo de la FA incluye: La PROFILAXIS DE ETEA, El CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR VS EL CONTROL DEL RITMO SINUSAL y EL TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES CARDIOVASCULARES ASOCIADOS. LA PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO Debe individualizarse segn el riesgo de cada paciente en FA. Se deben anticoagular todos los pacientes con valvulopata. Para pacientes NO VALVULARES, el riesgo se estima mediante la escala CHA2DS2-VASc:
VALORACIN DEL RIESGO TROMBOEMBLICO EN FA: VALORACIN DEL RIESGO TROMBOEMBLICO EN FA: CLASIFICACIN CHA2DS2-VASc CLASIFICACIN CHA2DS2-VASc
INSUFICIENCIA CARDIACA HTA EDAD >74 DIABETES ICTUS O AIT EDAD 65-74 ENFERMEDAD VASCULAR1 SEXO FEMENINO Mxima puntuacin posible 1 1 2 1 2 1 1 1 9

Una puntuacin 0 se corresponde Una puntuacin 0 se corresponde conbajo riesgo. No se recomienda con bajo riesgo. No se recomienda tratamiento (se puede dar AAS). tratamiento (se puede dar AAS). Una puntuacin 1 tiene riesgo Una puntuacin 1 tiene riesgo intermedio.Se recomienda ACO o intermedio. Se recomienda ACO o (menos recomendable) AAS. (menos recomendable) AAS. Una puntuacin 2 o ms tiene alto Una puntuacin 2 o ms tiene alto riesgo por lo que se recomienda riesgo por lo que se recomienda ACO ACO

Se considerarn enfermedad vascular: IAM, placa artica compleja en ECO TE, enfermedad arterial perifrica (revascularizacin previa, amputacin, datos de angiografa)

o Una puntuacin 0 se corresponde con bajo riesgo. Es preferible no administrar tto., aunque se pueden dar 72-325 mg/d de AAS. o Una puntuacin 1 tiene riesgo intermedio. Se recomienda ACO con SINTROMR (para INR 2-3) - o 110 mg/12h de dabigatrn, si se aprueba o (la opcin menos recomendable) 72-325 mg/d de AAS. o Una puntuacin 2 o ms tiene alto riesgo por lo que se recomienda ACO. Si se aprueba, se puede dar dabigatrn (110 o 150 mg/12h, en funcin del riesgo de sangrado)

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

15

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

El INR ptimo para los pacientes con FA es 2-3. La ACO debe interrumpirse 5 das antes de procedimientos invasivos y reintroducirse sin dosis de carga a la maana siguiente de la intervencin. Los pacientes de riesgo (p.ej.: valvulares) deben recibir HBPM es sustitucin de ACO durante el tiempo sin ACO. La adicin de antiagregantes a la ACO aumenta el riesgo de sangrado pero no reduce el riesgo de ACV El riesgo general de hemorragia cerebral por ACO es <1%. Aumenta con INR>3,5. El control ptimo (INR 2-3) prcticamente no se asocia a incremento de riesgos de sangrado. El riesgo es individualizable, mediante la aplicacin de la escala HASBLED, validada a partir de 4.000 pacientes europeos.

PUNTUACIN HAS-BLED DE RIESGO PUNTUACIN HAS-BLED DE RIESGO DE SANGRADO POR EL TRATAMIENTO DE SANGRADO POR EL TRATAMIENTO
HTA Alteracin renal o heptica Stroke Bleeding Labilidad en INR Edad>65 Drugs o alcohol
Antiagregantes, AINEs y abuso de alcohol Activo o reciente TAS>160 mmHg Paciente trasplantado o en dilisis, o con creatinina>2 o cirrosis o bilirrubina>2 y adems GOT/GPT o FA >triple valor referencia 1 1o2

1 1 1 1 1o2

PUNTUACIN MX. POSIBLE 9 PUNTOS. PUNTUACIN >2 RIESGO ELEVADO DE SANGRADO

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

16

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

ANTICOAGULACIN EN PACIENTES CON FA que sufren un SCA o ICTUS Los pacientes con infarto anticoagulados por FA deben mantener su ACO y asociar clopidogrel y AAS durante 3-6 meses, seguir 6 meses ms con ACO + clopidogrel y luego ACO de por vida. En pacientes que requieran intervencionismo coronario (ICP) y estn con ACO por FA, se deben evitar los stents farmacoactivos. Se tratarn un mes con triple terapia (ACO + clopidogrel + AAS), despus un ao con clopidogrel + ACO y luego ACO de por vida. Si el paciente precisase un stent farmacoactivo a juicio del hemodinamista (por ejemplo diabticos con varias lesiones complejas), se recomienda administrarle triple terapia el primer mes, para despus continuar con ACO + clopidogrel durante 3 meses (para liberadores de olimus) o 6 meses (para los que liberan paclitaxel). En pacientes con ICTUS y FA, una vez descartado el sangrado mediante TAC o RNM, iniciar ACO a partir de DOS semanas. En pacientes con AIT y FA iniciar ACO en cuanto se descarte sangrado cerebral. EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR Varios ensayos clnicos (AFFIRM, RACE, AF-CHF, etc.) han demostrado IGUAL MORTALIDAD y MORBILIDAD cardiovascular y general, a largo plazo, en pacientes con FA sometidos a control de la frecuencia o del ritmo (intentar conseguir ritmo sinusal), incluyendo a los pacientes con insuficiencia cardiaca Parece que el mantenimiento del ritmo sinusal mejora la calidad de vida. Se recomienda intentar el control de ritmo, especialmente, en pacientes jvenes, en pacientes con FA secundaria a factores (isquemia, hipertiroidismo, etc.) ya corregidos y en pacientes con insuficiencia cardiaca que no mejoran con control de la frecuencia

La FA rpida puede causar palpitaciones, disnea, cansancio y mareo. El control de la frecuencia reduce estos sntomas y mejora la hemodinmica. En la actualidad se recomienda un control de la respuesta ventricular <110 en reposo, menos estricto (60-80 en reposo), que el que se recomendaba antes.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

17

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

Los frmacos ms recomendados para el control de frecuencia en FA son:

FARMACO METOPROLOL BISOPROLOL CARVEDILOL DILTIAZEM DIGOXINA AMIODARONA EV 2,5 a 5 mg NO NO 25 mg 0,5-1 mg Oral/mantenimiento 100-200 mg 2,5-10 mg 3,125-25 mg/12h 60 mg/8h a 360 retard 0,125-0,5

5 mg/kg en una hora y 100-200 mg despus 50 mg/h 400 mg/12h

DRONEDARONA NO

La eleccin del frmaco apropiado para cada paciente con FA se determina conforme a las siguientes recomendaciones:
FARMACOS PARA EL CONTROL DE LA FRECUENCIA EN LA FA FARMACOS PARA EL CONTROL DE LA FRECUENCIA EN LA FA SEGN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES SEGN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES
FA

INACTIVIDAD FISICA

ESTILO DE VIDA ACTIVO

EPOC SIN ENFERMEDADES o SOLO HTA DIGITAL BETABLOQUEANTE DILTIAZEM VERAPAMILO o DIGITAL
En pacientes que no responden puede utilizarse AMIODARONA

INS. CARDIACA

DIGITAL BETABLOQUEANTE
En pacientes que no responden puede utilizarse AMIODARONA

DILTIAZEM VERAPAMILO DIGITAL

En pacientes que no responden puede utilizarse BETABLOQUEANTE SELECTIVO A DOSIS BAJAS.

En pacientes con FA recurrente, tambin puede usarse DRONEDARONA para control de frecuencia

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

18

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

EL CONTROL DEL RITMO SINUSAL A LARGO PLAZO Para pacientes con FA que se cardiovierten a ritmo sinusal y en los que se prefiere una estrategia de CONTROL DE RITMO a largo plazo, en lugar de control de la respuesta ventricular, se recomiendan los siguientes frmacos, en funcin de la existencia de distintas cardiopatas:

CONTROL DEL RITMO A LARGO PLAZO CONTROL DEL RITMO A LARGO PLAZO
SIN cardiopata CON cardiopata

Inh ECAs o ARA-II/estatinas o betabloqueante si est indicado

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD SUBYACENTE, Inh ECAs/ARA-II/estatinas o betabloqueante si procede

HTA CORONARIO Sin HVI DRONEDARONA, FLECAINIDA, PROPAFENONA, SOTALOL Con HVI DRONEDARONA SOTALOL INSUFICIENCIA CARDIACA

NYHA I/II estable

NYHA III/IV o I/II inestable

DRONEDARONA

DRONEDARONA

AMIODARONA

AMIODARONA

AMIODARONA

En algunos pacientes, el cardilogo puede indicar la ABLACIN de las venas pulmonares - mediante radiofrecuencia, crioablacin o ciruga como tratamiento definitivo para mantener al paciente en ritmo sinusal. La tasa de complicaciones de esta tcnica es <1% pero incluye problemas serios, como ETEA, estenosis de vena pulmonar, taponamiento cardiaca, fstula auriculoesofgica, lesin del frnico dcho., etc.) La ablacin es EFECTIVA en 70-90% de las FA paroxsticas recurrentes y del 20-30% de las persistentes o permanentes.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

19

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LOS PACIENTES CON FA No se debe olvidar el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular (diabetes, HTA, tabaquismo, obesidad, dislipemia, etc) en los pacientes con FA. Adems, los inhECAs y ARA II han demostrado que reducen las recurrencias de la FA en pacientes con HTA o Insuficiencia cardiaca y las estatinas previenen la FA tras la ciruga coronaria y valvular y en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca.

8. TRATAMIENTO DE LA FA EN SITUACIONES ESPECIALES

En el anexo II se aportan ideas para adaptar el tratamiento de la FA en determinadas circunstancias clnicas particulares: atletas, embarazo, EPOC, etc.

9. CRITERIOS DE INGRESO EN PACIENTES CON FA

INGRESO HOSPITALARIO Se recomienda en pacientes con: Complicaciones de la FA, como angina grave, insuficiencia cardiaca o tromboembolismo arterial. Falta de control de la respuesta ventricular de la FA a pesar del tratamiento en el SU durante 24h. Conversin de la FA a fltter auricular 1:1 como consecuencia del tratamiento con frmacos de clase IC, que resiste a las medidas teraputicas realizadas en le SU. Patologa concomitante importante, como insuficiencia cardiaca, neumona, descompensacin diabtica, hipertiroidismo, etc.

La Unidad de ingreso ms adecuada para cada paciente se determinar junto con el cardilogo o, si se precisa, otros especialistas de guardia.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

20

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

INGRESO EN UNIDAD DE CORTA ESTANCIA

Se recomienda en pacientes con: FA de ms de 48h de duracin o duracin desconocida con respuesta ventricular rpida y estabilidad hemodinmica, a pesar del tto. en el SU, para control de la frecuencia cardiaca e iniciar profilaxis antitrombtica antes del ALTA. FA de <48h de evolucin con estabilidad hemodinmica con el objetivo de: o CARDIOVERSIN ELCTRICA de la FA. o Para vigilar la aparicin de efectos adversos derivados del tratamiento antiarrtmico instaurado (proarritmia, hipotensin, etc.). o Para AJUSTAR el tratamiento ms adecuado tras la cardioversin (por ejemplo, diurticos, inhECA, etc.) previo a ALTA o ingreso directo en HAD

10. MANEJO TRAS EL ALTA DEL SU o UCE.

Los pacientes atendidos por FA en el SU o UCE deben tener un seguimiento mdico tras su ALTA. Los pacientes con FA de reciente diagnstico precisan como norma una evaluacin cardiolgica en consultas externas para completar el diagnstico, establecer el tratamiento antiarrtmico y antitrombtico, e indicar posibles cardioversiones elctricas de forma diferida o alternativas teraputicas no farmacolgicas (ablacin). Por este motivo, al alta del SU/UCE se gestionar a los pacientes una cita para la consulta externa de Cardiologa. Sin embargo, algunos pacientes (por ejemplo ancianos con limitacin previa de su movilidad) pueden recibir un seguimiento apropiado por su mdico sin necesidad de valoracin en la consulta de cardiologa. Tambin suele requerirse cita para la consulta de anticoagulacin (SINTROM) para pautar dicho tratamiento ACO.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

21

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

En todos los casos, el informe de ALTA del SU y de UCE deber reflejar: Los controles mdicos que el paciente debe recibir: a qu mdico y en cuanto tiempo debe acudir, necesidad de solicitar hormonas tiroideas u otras pruebas, controles de anticoagulacin, etc. Tratamiento administrado y propuesto al ALTA, con su posologa Signos de alarma (por ejemplo: frecuencia cardiaca <60 o >120, disnea, hemorragias, etc.) y la actuacin recomendada (por ejemplo avisar a emergencias al telfono 112 o acudir al SU) para las siguiente horas, antes de la prxima visita mdica.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

22

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

ANEXO I: PROCEDIMIENTO PARA CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA

Confirmar que el paciente permanece en ayunas desde seis horas antes. Comprobar que se encuentra correctamente anticoagulado y que ha firmado su consentimiento informado. PARA UNA CV URGENTE POR INESTABILIDAD HEMODINMICA NO SON NECESARIOS LOS DOS PUNTOS ANTERIORES. Trasladar al paciente al rea de reanimacin. Se debe comprobar el funcionamiento correcto del equipo de aspiracin y la disponibilidad de todo el material de reanimacin cardiopulmonar (RCP). Es imprescindible la presencia de un mdico adjunto del SU experto en el procedimiento y tcnicas de RCP. Administrar oxgeno al paciente, mediante gafas nasales a 4 litros/min. Monitorizar la saturacin de oxgeno y tensin arterial y conectarle al Monitor/Desfibrilador/MP, seleccionando la derivacin II. Colocar al paciente los dos parches-electrodo de marcapasos transcutneo en posicin subclavicular derecha y pex o anteroposterior. Cuando se emplea energa bifsica, la efectividad de la posicin subclavicular dcha./pex es ms efectiva que la anteroposterior. Se prefiere la aplicacin de la descarga de cardioversin (CV) a travs de estos parche-electrodos de marcapasos a las palas porque se reduce la variabilidad de las descargas, se aumenta la seguridad ante eventuales bradicardias tras la CV y se produce menos quemadura cutnea a los pacientes Debe administrarse al paciente una dosis SC de enoxaparina de 1 mg/Kg de peso. Sedar al paciente con: midazolam, 0,15 mg/Kg; propofol, 1 mg/Kg o etomidato, 0,15 mg/Kg por va endovenosa. El frmaco de uso ms habitual en nuestro medio es el MIDAZOLAM. Determinadas circunstancias clnicas (edad avanzada, insuficiencia cardiaca, etc.), requieren reducir estas dosis. Se puede asociar fentanilo (50-100 mcgr) al hipntico seleccionado. Conectar el Conmutador de Sincronizacin (SINC) del Monitor/Desfibrilador. Comprobar que aparece un punto sobre la onda R de todos los complejos QRS, lo que indica que la sincronizacin es correcta. En algunos casos puede ser necesario cambiar la derivacin de la monitorizacin para conseguirlo.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

23

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

Conmutador de SINC

Comprobar la correcta SINCRONIZACIN con la onda R

Un minuto despus de la administracin del hipntico, comprobar la hipnosis del paciente (no debe abrir los ojos a la llamada o suave estimulacin tctil). Tras comprobar que el paciente est dormido, seleccionar el nivel de energa adecuado para la primera descarga de cardioversin: niveles de 100 y 150 J de ENERGIA BIFSICA consiguen un 68 y 100% de efectividad, respectivamente Pulsar el botn de carga de la consola del desfibrilador (se identifica con el nmero 2 y la leyenda CARGA). Avisar de la descarga con la orden todos fuera. Comprobar visualmente que nadie toca la cama o al paciente.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

24

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

Presionar el botn de descarga del desfibrilador, mantenindolo hasta que se produzca el choque elctrico. Tras la descarga, comprobar el pulso y el ritmo electrocardiogrfico del paciente. Una vez comprobado el paso a ritmo sinusal, administrar antagonistas de la sedacin con MIDAZOLAM (una amp. EV de flumazenilo) para conseguir una apropiada dinmica respiratoria y normalizar el nivel de conciencia del paciente. Puede ser necesario administrar posteriormente una infusin de 3 amp. ms de flumazenilo en 100 ml a 30 ml/h. Obtener un electrocardiograma completo de 12 derivaciones. Informar al paciente de que la tcnica ya se ha realizado y, en su caso, ha tenido xito. Si tras la descarga de cardioversin se ventricular, el mdico debe DESCONECTAR MONITOR, SELECCIONAR UNA ENERGA DE BIFSICA y APLICAR DE INMEDIATO DESFIBRILACIN, continuando con RCP segn produjese una fibrilacin EL SINCRONIZADOR DEL 150 JULIOS DE ENERGA UNA DESCARGA DE el resultado.

Si tras la descarga de cardioversin el paciente presenta una bradicardia extrema, debe activarse el MP transcutneo hasta conseguir captura, continuando con el resto de medidas de RCP segn el resultado. o Si tras la primera descarga persiste la arritmia inicial, aplicar hasta 2 descargas ms de 150-200 J. La efectividad de la serie de 3 descargas de energa bifsica es superior al 98% en nuestra casustica. El procedimiento finaliza con la informacin a los familiares del paciente, el registro del procedimiento en su historia clnica y el traslado desde la sala de reanimacin a su cama de observacin de procedencia para mantener 3h ms su vigilancia clnica y ECG.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

25

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

ANEXO II: FA EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES

FA EN ATLETAS La FA es casi 10 veces ms frecuente en deportistas en activo o retirados y en quienes realizan entrenamientos intensos en su tiempo de ocio. Se puede recomendarles la autoadministracin de flecainida (pastilla en el bolsillo) antes de acudir al hospital. En FA recurrente o flutter se considerar la ablacin (IIa). No se les debe permitir actividad deportiva si se marean o si existe una causa especfica de la FA por ejemplo hipertiroidismo hasta su resolucin.

FA EN EPOC La FA es muy frecuente en pacientes con EPOC y empeora el pronstico de las exacerbaciones. Su tratamiento incluye: Corregir hipoxemia y acidosis Evitar teofilinas y dosis altas de beta-2 No utilizar betabloqueantes, adenosina ni propafenona. El DILTIAZEM es de eleccin para control de frecuencia

FA EN EL SNDROME WOLFF-PARKINSON-WHITE Los pacientes con pre-excitacin tiene riesgo de FA rpida conducida por las vas accesorias, con riesgo de muerte por FV. El tto. de eleccin es la cardioversin elctrica y/o la amiodarona EV. La eficacia de la ABLACIN es >95%, por lo que es el tratamiento de eleccin, aunque permanece controvertida su indicacin en nios o jvenes asintomticos.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

26

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

FA EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO El 2-21% de los pacientes con SCA tiene FA. La FA aumenta la mortalidad e ictus en estos pacientes. Se debe hacer CV elctrica si existe deterioro hemodinmico o si la isquemia no se controla bien y con rapidez con frmacos. La amiodarona y los betabloqueantes son los frmacos de eleccin para enlentecer la FA. La flecainida y la propafenona estn contraindicadas en pacientes con FA y SCA La digoxina puede usarse pero es poco til para frenar la respuesta ventricular (clase IIb)

FA EN LA EMBARAZADA La CV elctrica es segura en embarazadas. Para prevenir ETEA se usan ACO excepto en el primer trimestre y un mes previo al parto, que se utiliza HBPM. Se han utilizado diltiazem, atenolol y flecainida en mujeres embarazadas con FA, pero hay que sopesar el riesgo durante el primer trimestre. La amiodarona slo se puede utilizar en emergencias, por su toxicidad sobre el feto.

FA EN EL HIPERTIROIDISMO El 10-25% de los pacientes con hipertiroidismo tienen FA. Hay que conseguir el estado eutiroideo, pues se asocia a conversin a RS y se reducen las recurrencias de la FA. Los betabloqueantes son los frmacos de eleccin.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

27

Hospital San Pedro

Servicio de Urgencias

Protocolos

BIBLIOGRAFIA

Taquiarritmias. En Garca-Gil D, Mensa J. Teraputica mdica en Urgencias 2010-2011. Panamericana S.A. Madrid: 2010; 50-9 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. Grupo de trabajo para el manejo de la fibrilacin auricular de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC). Rev Esp Cardiol 2010; 63 (1): 1-83 Muoz-Martnez T, Castaeda-Saiz A, Vinuesa-Lozano C et al. Estudio aleatorizado sobre la posicin de los electrodos en la cardioversin elctrica electiva de la fibrilacin auricular. Med Intensiva 2010; 34 (4): 225-30 Moro Serrano C, Hernndez-Madrid A. Fibrilacin auricular: estamos ante una epidemia? Rev Esp Cardiol 2009; 62 (1): 10-4 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran vs warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51 Crijns HJGM, Allessie MA, Lip GYH. Fibrilacin auricular: epidemiologa, patogenia y diagnstico. En: Camm AJ, Lscher TF, Serrays PW. Tratado de Medicina Cardiovascular de la European Society of Cardiology. Madrid: 2008; 939-59 Aliot E, de Chillou Ch. Jas P, Olsson SB. Fibrilacin auricular: tratamiento. En: Camm AJ, Lscher TF, Serrays PW. Tratado de Medicina Cardiovascular de la European Society of Cardiology. Madrid: 2008; 961-1003 Botkin SB, Dhanekula LS, Olshansky B. Outpatient cardioversion of atrial arrhythmias: efficacy, safety and costs. Am Heart J 2003; 145 (2): 233-8 Burdich W. Carotid sinus massage and cardioversin. EN: Roberts JR, Hedges JR. Clinical procedures in Emergency Medicine. W. B. Saunders Company 1998; 173-185. Tratamiento elctrico de las arritmias. En: Ochoa FJ. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar, 2 edicin. Logroo: Hospital San Milln-S. Pedro 1998; 115-116.

c/ Piqueras, 98 26006 Logroo La Rioja Tel: 941.298.000 www.riojasalud.es

28