[Curs 4]

Ameţeala
= simptom descris ca „plutire”,”cap gol”,stare de ebrietate,senzaţie de clătinare,slăbiciune,leşin
-determinată de mai multe afecţiuni->dezechilibrul aparatului cohleo-vestibular
-etiologie:
1. afecţiuni cardio-vasculare
-tulburări de ritm şi de conducere
-valvulopatii esp.aortice->stenoză şi insuficienţă
-HTA,hTA
2. boli digestive
-colică biliară
-stază duodenală
-parazitoze
3. boli endocrine
-hiper- sau hipotiroidism
-boala Addison
-hiperfoliculinism la ♀
-ameţeala poate fi persistentă sau tranzitorie
-întotdeauna nu este însoţită de nistagmus
-manifestările vegetative lipsesc sau sunt minime
-tratament:
-etiologic
-simptomatic->vasoreglatoare cerebrale:
-secatoxin
-DH-ergotoxina
-sermion
-pentoxifilin
-nifedipin

Vertijul
= senzaţie eronată de deplasare a corpului în raport cu mediul şi invers
-poate fi însoţit de tulburări de echilibru,de auz,neuro-vegetative,psihice
-este un simptom şi are rol de semnal de alarmă
-trebuie diferenţiat de :
-ameţeală
-sindroamele fobice
-vertijul aură al răului comiţial
-tulburări de echilibru:
-sindromul radiculo-cerebral posterior
-sdr.cerebelos
-paralizii oculare bruşte
-patogenetic vertijul rezultă din excitaţia sistemului vestibular care poate fi datorită:
-acţiunii directe a unor procese intracraniene
-influenţelor hormonale
-toxicelor
-impulsurilor provenite de la distanţă
-aceste impulsuri (excitaţii) acţionează producând leziuni,modificări de irigaţie,iritaţie,tulburări în
presiunea endolimfei,fenomene transudativ-exudative locale
-uneori participă un mecanism histamino-toxic local sau alergic
-există un vertij fiziologic,reflex apărut în condiţii şi circumstanţe fiziologice
-se datoreşte excitării sistemului vestibular de impulsuri neobişnuite:
-schimbarea bruscă de altitudine,direcţie
-privire în jos de la o altitudine foarte mare
-deplasare cu vapor,avion
-vertijul patologic este determinat de leziuni intrinseci sau extrinseci ale aparatului vestibular
-poate fi de origine centrală->procese centrale cerebrale ce determină leziuni ale centrilor vestibulari
-poate fi de origine periferică->leziuni labirintice,leziuni retrolabirintice
1. vertijul central
-leziuni inflamatorii:
-meningoencefalite
-abces cerebral
-scleroză în plăci
-boli vasculare cerebrale:
-sdr.insuficienţei vertebro-bazilare
-ATS arterei vertebro-bazilare
-HTA,hTA
-tumori cerebrale
-traumatisme cerebrale
2. vertijul periferic
-afecţiuni otolabirintice de tip inflamator:
-scleroza otică
-otite acute/cronice
-labirintite acute infecţioase->febra tifoidă,TBC,sifilis
-disfuncţii tubare
-afecţiuni vasculare labirintice:
-tromboza a.labirintice
-hidrops labirintic
-embolia a.labirintice
-traumatisme labirintice:
-comoţii
-fracturi de stâncă a temporalului
-tumori labirintice
-leziuni ototoxice->intoxicaţii cu alcool,tutun,CO,medicamente (indometacin,streptomicină,kanamicină)
-afecţiuni retrolabirintice:
-neurinom de nerv acustic
-neuronita vestibulară
-arahnoidita ponto-cerebeloasă
-anamneza:
-durata vertijului + caracterul lui
-factori declanşanţi/agravanţi
-fenomene asociate vertijului
-APF,APP
-clinic : un bolnav în marea criză vertiginoasă este:
-imobil
-palid
-prezintă transpiraţii
-prezintă greţuri,vărsături alimentare,apoi bilioase
+/- tulburări de echilibru,de auz (de la o bâzâitură până la hipoacuzie,surditate de percepţie)
+/- tulburări neurologice
-examen obiectiv pe aparate:
-nistagmusul = „marele semn vestibular”
-prezintă o secusă lentă şi o secusă rapidă
-poate fi orizontal / vertical,unilateral / bilateral,rotator orar / antiorar,neregulat / asimetric
-mersul bolnavului
-nesigur cu ochii deschişi,foarte dificil pe întuneric
-proba mersului orb (Babinski-Weil):
-vertij periferic->mers în stea
-vertij central->mers anarhic
-manevra Romberg
-vertij periferic->bolnavul cade pe partea urechii afectate
 -vertij central->cade anarhic
-deviaţia indexului:
-vertij periferic->indexul deviază către urechea bolnavă
-vertij central->deviere anarhică
-examinări paraclinice:
-examinări de laborator
-examen ORL:
-otoscopie
-audiogramă
-stimulare calorică bilaterală
-nistagmografie,electronistagmografie
-examen oftalmologic->FO,TAR
-clinica vertijelor periferice:
-nistagmus orizonto-rotator,unilateral,unidirecţional
-vertij sistematizat->obiectele se învârt în aceeaşi direcţie
-bolnavul tinde să cadă într-o singură direcţie
-semne cohleare:
-zgomote auriculare
-hipoacuzie->surditate de percepţie
-tulburări vegetative:
-transpiraţii
-hTA
-lipotimie
-dureri abdominale cu diaree
-nu există semne neurologice
-boala Méniére:
-vertij periferic sistematizat,rotator
-tulburări cohleare->bâzâitură,surditate de percepţie
-examen obiectiv->mers în stea,Romberg (+),deviaţia indexului
-evoluează în paroxisme->criza vertiginoasă se estompează în câteva ore / zile
-crizele apar la intervale foarte variabile
-crizele apar şi dispar brusc
-etiologie diversă:
-mecanisme alergice
-tulburări hidro-electrolitice
-tulburări endocrine
-distonie neuro-vegetativă
-diagnostic diferenţial cu sdr.Méniére:
-vertij periferic + semnele bolii de bază
-apare în toate afecţiunile inflamatorii,vasculare,traumatice labirintice,oto-toxice
-manifestări clinice mult mai atenuate decât în boală dar mai persistente
-se ameliorează progresiv
-clinica vertijului central:
-vertij nesistematizat->tendinţă la cădere în orice direcţie,rotirea obiectelor cu orientare diversă
-vertij atipic
-nistagmus neregulat,asimetric,puţin marcat
-lipsesc semnele cohleare şi tulburările vegetative
-apar semnele neurologice:
-diplopie
-pareze,paralizii
-tulburări de echilibru
-tulburări de motilitate,de reflexe
-este necesar examen neurologic de specialitate->semne neurologice de focar
-este mult mai grav decât vertijul periferic
-tratament:
-trebuie acordată o atenţie deosebită constituţiei psihice a bolnavului->psihoterapie
-măsuri generale:
-raţionalizarea alimentaţiei->suprimarea tuturor excitanţilor : sare,grăsimi,condimente,exces de carne
-raţionalizarea eforturilor fizice şi psihice
-raţionalizarea eforturilor vizuale
-raţionalizarea muncii intelectuale,a tensiunii nervoase
-reglementarea somnului şi a odihnei
-interzicerea fumatului
-gimnastică
-tratament etiologic->tratamentul bolilor cauzatoare de vertij:
-tratamentul suferinţelor oto-labirintice
-ochelari corectori
-asanarea focarelor infecţioase
-corectarea tulburărilor digestive
-tratamentul bolilor cardio-vasculare
-tratament patogenetic->tratamentul crizei vertiginoase:
-repaus la pat->cameră semiobscură
-dietă hiposodată
-reechilibrare hidro-electrolitică orală,uneori parenterală
-vasoreglatoare cerebrale:
-Cavinton
-DH-ergotoxină
-Hydergin,Sermion (3 * 1 tb./zi),nicergolină
-Secatoxin 3 * 10 pic.
-pentoxifilină
-anticolinergice->foladon,scobutil,atropină
-AINS->diclofenac,piroxicam,indometacin
-steroizi->HHC 100 mg (4 fiole) i.v.
-medicaţie depletivă->diuretice de ansă : 1-2 fiole furosemid i.v.
-sedative->bromură de Ca,extraveral,fenobarbital
-antihistaminice->Romergan,clorfeniramină,Tavegyl
-tratamentul bolii Méniére:
-tratamentul crizei vertiginoase->antiinflamatoare,depletive,anticolinergice,antihistaminice,sedative
-profilaxia crizelor->aceeaşi medicaţie dar în doze mai mici:
-emetiral 1-2 tb./zi
-torecan 1 drj./zi
-foladon,scobutil 1-2 tb./zi
-antihistaminice->Tavegyl seara la culcare
-reglatoare ale metabolismului neuronal->piracetam,Encefabol,Meclofenoxat
-antiagregante plachetare->aspirină
-Betaserc 3 tb./zi->vasodilatator central cu efecte foarte bune în criza vertiginoasă din boala Méniére
-prevenirea crizelor vertiginoase->1 tb./zi
-tratamentul sdr.Méniére:
-tratament etiologic (al bolii de bază)
-tratamentul crizei vertiginoase
-tratamentul vertijului central:
-tratament etiologic:
-medicamentos->antibiotice (etiologie infecţioasă),AINS,steroizi (etiologie inflamatorie)
-chirurgical->tumoră cerebrală,traumatism cerebral
-tratament simptomatic->vasodilatatoare cerebrale

Sindromul febril
-în cazul oricărui sdr.febril sau sdr.subfebril trebuie să stabilim:
-dacă febra este de natură infecţioasă sau neinfecţioasă
-durata sindromului febril:
 -stări febrile de scurtă durată->sub 2 săptămâni
-stări febrile de lungă durată (prelungite)->peste 2 săptămâni
-există stări febrile cu caracter recidivant sau recurent
-clinic:
-simptomul dominant este febra,care poate fi:
-în platou
-intermitentă
-ondulantă
-recurentă
-febra se poate însoţi de frisoane,frisonete,cefalee,astenie
-tulburări dispeptice,anorexie,inapetenţă,limbă uscată
-transpiraţii
-facies congestionat
-tahicardie,tahipnee
-senzaţie de sete
-manifestări ale aparatului afectat->este importantă detectarea cauzei sdr.febril
-manifestări digestive->TIA,hepatită acută,angiocolită,neoplasme digestive (colon),TBC digestiv
-manifestări cardio-vasculare:
-endocardită bacteriană (valvulopatii,anomalii congenitale)->febră ondulantă,subfebrilităţi
prelungite,febră intermitentă cu perioade de afebrilitate
-pericardită acută
-infarct miocardic acut
-la început,în primele ore,poate exista sdr.febril
-la 2 săptămâni după IMA dacă apar subfebrilităţi + dureri toracice intense + frecături
pleurale şi pericardice->sdr.Dressler postIMA
-miocardite acute virale sau bacteriene
-hiperpirexie
-sdr.subfebril prelungit
-manifestări respiratorii->tuse,expectoraţie,dureri toracice,dispnee
-infecţiile tractului respirator superior->rinofaringită,angină streptococică,traheită
-infecţiile tractului respirator inferior->pneumonie,TBC pulmonară
-pleurezie
-neoplasm pulmonar
-embolii pulmonare
-afecţiuni generale:
-colagenoze (LES,PAR)
-neoplasme
-afecţiuni hematologice
-limfogranulomatoză
-boala Hodgkin,leucemie acută,leucemie cronică acutizată
-TBC secundară->digestivă,renală,uterină
-examinări paraclinice:
-hemoculturi,uroculturi,culturi din spută,însămânţări,coproculturi
-teste imunologice
-dozarea enzimelor hepatice->amilaze,fosfataze,transaminaze
-Rx toracice,osoase
-coronarografii,aortografii
-bariu pasaj
-echografie abdominală,echocardiografie
-scintigrafie
-CT
-principii de tratament:
-tratamentul poate fi o urgenţă în caz de :
-febră > 40°C
-sdr.febril + şoc
-sdr.febril + hemoliză acută
 -sdr.febril + pierderea cunoştinţei,convulsii,HTIC
-sdr.febril + abdomen acut
-sdr.febril + insuficienţă respiratorie,cardiacă,renală,insuficienţă hepatică acută
-sdr.febril + deshidratare masivă,hiperhidratare
-sdr.febril +acidoză
-transport rapid la spital
-tratament simptomatic al febrei:
-împachetări cu alcool
-tratament cu antipiretice->paracetamol
-tratament etiologic:
-procese infecţioase->antibioterapie
-conform antibiogramei
-doze minime dar eficiente
-durata tratamentului->până la vindecarea cauzei
-tratament antiinflamator:
-AINS
-steroizi->HHC injectabil
-infecţie specifică (TBC)->tuberculostatice în doze eficiente (sunt hepatotoxice)
-vitaminoterapie->pt.↑ rezistenţei organismului
-tratament ambulator->sdr.febrile uşoare