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-MINSA/DGSP-V.01
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
NTS N -MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo
Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo
I. FINALIDAD
Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo, segn su nivel de complejidad, cuentan con capacidades para brindar prestaciones de calidad sobre la base del cumplimiento de estndares nacionales previamente definidos.
II. OBJETIVOS
1. Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que las decisiones clnicas, no
clnicas y preventivo-promocionales se manejan con atributos de calidad y se otorgan con el compromiso y la orientacin de maximizar la satisfaccin de los usuarios.
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6. Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. 7. Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales.
8. D.S. N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios Mdicos de Apoyo.
V. DISPOSICIONES GENERALES
1. El proceso de acreditacin comprende dos fases: autoevaluacin y evaluacin externa. 2. El proceso de acreditacin para el primer nivel de atencin comprende una microrred. En el caso del subsector privado u otros pblicos, cualesquiera sea el nivel de atencin, el proceso de acreditacin comprende a un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. 3. El Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud, la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud y las unidades orgnicas de las Direcciones Regionales de Salud son las instancias que comparten responsabilidades para el desarrollo de la acreditacin de establecimientos de salud y servicios de mdicos de apoyo. 4. Las acciones de evaluacin de cada fase del proceso de acreditacin estarn a cargo de evaluadores previamente certificados, cuyas funciones sern sujetas de vigilancia y control por la autoridad sanitaria a nivel nacional y regional. 5. La evaluacin para la acreditacin se realizar en base a estndares previamente definidos por la Autoridad Sanitaria nacional y contenidos en el Listado de Estndares de Acreditacin. 6. El Listado de Estndares de Acreditacin se constituye como el nico instrumento para la evaluacin peridica de los elementos relacionados con la calidad estructura, procesos y resultados que deben cumplir los establecimientos de salud.
7. La revisin de los estndares de acreditacin se realizar mnimo cada tres aos, la cual
contar con la participacin de diversos actores sociales. 8. Los estndares de acreditacin deben tener un alcance integral del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo y deben estar prioritariamente enfocados en procesos, como punto central de la metodologa de mejoramiento continuo y basado en el enfoque al usuario. 9. El establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo puede solicitar asistencia tcnica a las instancias nacional, regional o local para el desarrollo del proceso de acreditacin.
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10. El proceso de acreditacin debe ser realizado a cabo con absoluto respeto, imparcialidad, transparencia y confidencialidad para los solicitantes.
Principios
El proceso de acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo se orientar por los siguientes principios:
Definiciones operacionales
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10. Estndar de proceso: Nivel de desempeo deseado de todos los pasos que se deben
realizar para desarrollar la labor asistencial, recuperativa, rehabilitadora o de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
13. Estndares genricos: Niveles de desempeo deseado y definido de manera amplia, que
abarcan los diferentes componentes de la prestacin.
14. Evaluacin por pares: Procedimiento de evaluacin opcional del proceso de acreditacin
de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo. Tiene como finalidad contar con la opinin de evaluadores internos de otros establecimientos de salud de similar categora, considerados pares. Su importancia est dada por el mejoramiento de la consistencia de la evaluacin interna, como un paso previo a someterse a la evaluacin externa, incrementando la oportunidad del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo para ser acreditado.
15. Evaluacin externa: Fase final de evaluacin del proceso de acreditacin que se orienta a
confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto al cumplimiento de los estndares de acreditacin en las fases anteriores, autoevaluacin o evaluacin por pares (opcional). Es una fase necesaria para acceder a la Resolucin Ministerial otorgada por el Ministerio de Salud o Resolucin Presidencial otorgada por los Gobiernos Regionales.
17. Gua del evaluador: Documento tcnico que describe la metodologa de las diversas fases
de evaluacin para la aplicacin de los criterios de evaluacin con la finalidad de garantizar la total objetividad.
19. Informe Tcnico de la Evaluacin Externa: Documento que contiene los resultados de la
evaluacin externa realizada por evaluadores externos y que sirve para precisar el desarrollo del proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones para conocimiento de la autoridad institucional, incluyendo la opinin de calificacin para la acreditacin.
21. Listado de Estndares de Acreditacin: Documento que contiene los estndares, los
atributos relacionados, las referencias normativas y los criterios de evaluacin en funcin de los macroprocesos que se realizan en todo establecimiento de salud o servicio mdicos de apoyo y que sirve como instrumento para las evaluaciones.
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22. Servicios mdicos de apoyo: unidades productoras de servicios de salud que funcionan
independientemente o dentro de un establecimiento con o sin internamiento, que brindan servicios complementarios o auxiliares de la atencin mdica, que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnstico y tratamiento de los problemas clnicos.
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d. Microrred de Servicios de Salud: Ejerce funciones relativas al proceso de acreditacin a travs del Jefe del Establecimiento de Salud, cabecera de microrred. 3. Constituyen parte de la organizacin los evaluadores, quienes son profesionales de la salud y/o tcnicos asistenciales y administrativos del sector salud, pblicos y privados, formados y autorizados. a. Evaluadores internos: realizan la evaluacin interna, o autoevaluacin en los lmites del establecimiento de salud/microrredes o servicio mdico de apoyo donde laboran, aplicando los estndares de acreditacin. b. Evaluadores pares: realizan la evaluacin opcional en un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo de categora similar, al concluir la autoevaluacin. Se seleccionan a partir de los evaluadores internos de los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo. c. Evaluadores externos: realizan la evaluacin externa de la calidad de un establecimiento de salud/microrredes o servicio mdico de apoyo, y cumplen con criterios de elegibilidad relacionados con la independencia, autonoma y experticia.
Fases de la acreditacin
1. Autoevaluacin. Inicio del proceso, a cargo de un equipo de evaluadores internos, el cual se conforma mediante un proceso de seleccin. a. La fase de autoevaluacin se realizar mnimo una vez al ao. b. La fase de autoevaluacin puede ser sometida a un proceso de evaluacin por pares a criterio del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. c. Los establecimientos de salud, pblicos y privados podrn realizar la autoevaluacin las veces necesarias en un ao, con la finalidad de verificar el cumplimiento de las recomendaciones del Informe Tcnico de Autoevaluacin y lograr el nivel aprobatorio mnimo para poder someterse a una evaluacin externa.
2. Evaluacin externa. Proceso de evaluacin, a cargo de un equipo de evaluadores externos seleccionados. a. La evaluacin externa es de carcter voluntario y deber ser realizada en el plazo no mayor a doce meses de la ltima autoevaluacin con calificacin aprobatoria.
Resultados de la evaluacin
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a. Acreditado: calificacin igual o mayor a 85% del cumplimiento de los estndares. b. No Acreditado: menos de 85% del cumplimiento de los estndares. 2. En el caso de que la evaluacin externa califique al establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo como NO ACREDITADO, los plazos y los procedimientos de evaluacin que debe cumplir el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo que desee continuar el proceso para lograr la acreditacin, segn puntajes alcanzados, son los siguientes: a. Puntaje obtenido entre 70% y menor de 85% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y someterse a la evaluacin externa en un plazo mximo de seis meses. b. Puntaje obtenido entre 50% y menor de 70% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y someterse nuevamente a una evaluacin externa en un plazo mximo de nueves meses. c. Puntaje menor a 50% de los estndares. Estos establecimientos de salud deben subsanar los criterios observados y reiniciar el proceso desde la autoevaluacin
3. En el caso de que los plazos no se cumplan, el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo deber reiniciar el proceso desde la autoevaluacin. 4. La presentacin de resultados de la acreditacin en los mbitos regional y nacional ser anual y contar con la participacin de diversos actores como: los establecimientos de salud, los aseguradores de la salud, las universidades, los gremios profesionales, los usuarios y los evaluadores.
Otorgamiento de la Acreditacin
1. La acreditacin se otorga mediante una Constancia de Acreditacin, expedida por el Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud segn corresponda. 2. La Constancia de Acreditacin es otorgada luego de aprobar el puntaje mnimo establecido en el proceso de evaluacin externa. 3. Para el caso de los establecimientos de salud nacionales, categora III-2, se emitir la Constancia de Acreditacin mediante Resolucin Ministerial a cargo del Ministerio de Salud. 4. Para el caso de los establecimientos de salud regionales, se emitir la Constancia de Acreditacin por Resolucin Presidencial y estar a cargo de los Gobiernos Regionales. 5. La Constancia de Acreditacin aprobada por Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional, segn corresponda, tiene TRES AOS de vigencia, los cuales se cuentan a partir de la fecha de su expedicin. 6. La Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno Regional, segn corresponda, debe exhibirse en un lugar visible y al alcance de los usuarios del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo.
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2. Las visitas de seguimiento a los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo acreditados estarn a cargo de un equipo evaluador externo. 3. El plazo para la visita de seguimiento se contabiliza a partir de la emisin de la Constancia de Acreditacin y debe realizarse antes de cumplirse los doce meses. 4. Durante la vigencia de la Constancia de Acreditacin se realizarn dos visitas de seguimiento.
Reclamos
1. Los reclamos pueden presentarse durante el proceso de evaluacin externa, a la presentacin del Informe Tcnico de Evaluacin Externa, a la denegatoria de otorgamiento de la Constancia de Acreditacin y ante la sancin que cancela la Constancia de Acreditacin obtenida. 2. Los reclamos que surjan durante el proceso de evaluacin externa sern presentados ante el evaluador lder en primera instancia, y en caso no sea resuelto ante el Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente.
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c.
El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales a travs de las DISAS/DIRESAS debern publicar, para conocimiento del pblico, la relacin de establecimientos de salud acreditados.
d. El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales a travs de las DISAS/DIRESAS podrn establecer mecanismos adicionales de reconocimiento para los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo acreditados.
2. Incentivos mediatos: Las siguientes son fuentes posibles de incentivos, cuya viabilidad
deber ser negociada, consensuada y concertada en un plazo no mayor a doce meses, tal como est estipulado en el numeral de Disposiciones Finales de la presente norma: a. Tarifas escalonadas de seguros: Las financiadoras de prestaciones de salud, aseguradoras pblicas y privadas, podrn promover el establecimiento de tarifas con incentivos de acuerdo con la condicin de estar acreditado. b. Intercambio de servicios de salud: Los convenios de intercambio de servicios entre establecimientos pblicos de salud como EsSalud, Sanidad de las FFAA y Policiales y la red asistencial del Ministerio de Salud, considerarn compromisos relacionados a la acreditacin.
Infracciones y sanciones
1. Constituyen infracciones a las disposiciones contenidas en la presente norma las siguientes: a. Adulteracin de la informacin presentada en las evaluaciones. b. Incumplimiento de las condiciones que permitieron ser acreditados. c. Incumplimiento de las recomendaciones del equipo evaluador externo.
2. En caso de falsificacin o adulteracin de la informacin presentada la aplicacin de una sancin administrativa no eximir al infractor de las acciones judiciales a que hubiera lugar.
Instrumentos de la acreditacin
1. Para la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo se har uso de un conjunto de instrumentos: Listado de Estndares de Acreditacin, Gua del Evaluador, el aplicativo para el registro de resultados y otros documentos de soporte para el desarrollo del proceso.
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2. El listado de Estndares de Acreditacin ser de tres tipos: para categoras I-1 hasta III-1, para categoras III-2 segn especialidades, y para servicios mdicos de apoyo.
4. Los evaluadores internos formulan el plan de autoevaluacin, el cual debe ser aprobado por la autoridad institucional. 5. El Comit de Acreditacin, con el auspicio de la autoridad institucional, promueve la difusin y el conocimiento del Listado de Estndares de Acreditacin entre el personal del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. 6. La autoridad sanitaria designa los responsables de cada servicio/rea/departamento para interactuar con los evaluadores internos y posteriormente los externos. 7. Es obligatorio el reporte del inicio de la autoevaluacin. Para el caso de los establecimientos de salud de la red asistencial del Ministerio de Salud el reporte se enviar a la instancia responsable de calidad de la Red de Servicios de Salud, y para el caso de los establecimientos de otros sectores informarn a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien ejerza funciones similares en la DIRESA/DISA segn corresponda. 8. El equipo evaluador interno realiza las acciones de evaluacin segn el plan elaborado y concluye con la emisin de un Informe Tcnico de Autoevaluacin que har de conocimiento a la autoridad institucional para las acciones de mejoramiento continuo y el desarrollo de planes de accin. 9. Cuando el establecimiento de salud/cabecera de microrred o servicio mdico de apoyo haya demostrado en un proceso de autoevaluacin el puntaje necesario para acreditar solicita la evaluacin por pares de considerarlo pertinente. De lo contrario solicitar la
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evaluacin externa a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien haga sus veces en la DIRESA/DISA segn corresponda. 10. La Direccin de Calidad correspondiente presenta la solicitud de evaluacin externa al Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud.
17. La Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien ejerza funciones similares
en la /DIRESA/DISA, segn corresponda, en el plazo de siete das hbiles, verifica la conformidad de la documentacin presentada, registra los resultados, y procede a enviar el Informe Tcnico al Comit Sectorial de Servicios de Acreditacin de Salud correspondiente.
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22. La Direccin de Calidad en Salud del MINSA o quien ejerza funciones similares en la DIRESA/DISA, segn corresponda, se reserva el derecho a realizar evaluaciones aleatorias de los establecimientos de salud/microrredes o servicios mdico de apoyo acreditados.
23. En caso de que la evaluacin aleatoria encontrara discordancia respecto de los resultados
de la evaluacin externa que permiti al establecimiento de salud ser acreditado, la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o la instancia correspondiente en la DIRESA/DISA est facultada a solicitar informacin sustentatoria al grupo de evaluadores externos responsables y a la Direccin de dicho establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo y procede a informar al Comit Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente.
VII.RESPONSABILIDADES
Del Comit Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de Salud: 1. Confiere o niega la Constancia de Acreditacin para los establecimientos de salud nacionales. 2. Evala el avance del proceso de acreditacin en el mbito nacional. 3. Propone medidas complementarias para favorecer el proceso de acreditacin. 4. Propone incentivos de aplicacin nacional para la sostenibilidad del proceso de acreditacin. 5. Convoca y selecciona evaluadores conjuntamente con la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud para conformar el Listado nico de Evaluadores Externos. 6. Promueve la participacin social en los procesos de acreditacin y en la revisin peridica de los estndares. Del Comit Sectorial Regional de Acreditacin de Servicios de Salud: 1. Confiere o niega la Constancia de Acreditacin para los establecimientos de salud servicios mdicos de apoyo regionales pblicos o privados. y
2. Propone al nivel nacional aspectos de la acreditacin que deben ser regulados, modificados o incorporados. 3. Propone incentivos de aplicacin regional para la sostenibilidad del proceso de acreditacin en los mbitos regional y local. 4. Define y propone estndares especficos regionales a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud. 5. Promueve la participacin social en los procesos de acreditacin y en la revisin peridica de los estndares del mbito regional. De la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud: 1. Conduce el proceso de acreditacin de alcance nacional. 2. Brinda asistencia tcnica a las DIRESAS, DISAS, establecimientos de salud pblicos y privados con relacin al proceso de acreditacin. 3. Actualiza peridicamente la norma de acreditacin y los instrumentos tcnicos. 4. Define los conceptos, la metodologa y el procedimiento para la acreditacin. 5. Define el enfoque, el alcance y el contenido de los estndares. 6. Actualiza los estndares y criterios de evaluacin cada tres aos.
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7. Revisa y aprueba los estndares especficos propuestos por el nivel regional. 8. Define los criterios para la seleccin y control de los evaluadores. 9. Define y disea los contenidos para la formacin de los evaluadores. 10. Realiza acciones de control del desempeo de los evaluadores en el mbito nacional por muestreo. 11. Realiza acciones de verificacin de la calidad de los resultados de las evaluaciones por muestreo. 12. Evala sistemticamente y da a conocer los resultados del proceso de acreditacin a nivel nacional.
3. Maneja la informacin generada en el proceso. 4. Registra el inicio de las autoevaluaciones en los establecimientos de salud/microrredes o servicios mdicos de apoyo de la red asistencial del MINSA de su jurisdiccin e informa a la DIRESA/DISA correspondiente. 5. Recepciona y registra los Informes Tcnicos de Autoevaluacin de los establecimientos de salud. 6. Informa a la DIRESA/DISA correspondiente los resultados de las evaluaciones. 7. Promueve la implementacin de las recomendaciones de los equipos evaluadores en los establecimientos evaluados.
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Del Jefe del Establecimiento de Salud o Microrred: 1. Define las acciones de planificacin para la acreditacin. 2. Lidera la formulacin del plan de autoevaluacin para la acreditacin y del proceso de acreditacin. 3. Designa formalmente al Comit de Acreditacin del establecimiento de salud/microrred. 4. Promueve el cumplimiento de los estndares de acreditacin en el establecimiento de salud/microrred. 5. Destina recursos para la realizacin de la autoevaluacin, evaluacin externa, y para las acciones de mejoramiento continuo. 6. Solicita la convocatoria de los evaluadores externos al nivel que corresponda. Del Comit de Acreditacin de la Microrred y/o Establecimiento de Salud: 1. Coordina con evaluadores internos el cronograma y la secuencia de la autoevaluacin. 2. Analiza los resultados del Informe Tcnico para ser presentados a la Direccin de la Red de Servicios de Salud/DIRESA/DISA segn corresponda. 3. Proporciona la informacin relacionada a la acreditacin que le sea solicitada por la Red de Servicios de Salud y/o DIRESA/DISA. De los Evaluadores para la Acreditacin: 1. Realiza acciones de evaluacin interna y externa segn sea el caso. 2. Propone acciones de mejoramiento continuo. 3. Emite un Informe Tcnico de Evaluacin. 4. Rinde cuentas de su desempeo a la Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o su equivalente en las DIRESAS/DISAS.
VIII.
DISPOSICIONES FINALES
1. Todos los actores del sector salud tienen el derecho de canalizar propuestas de ajustes a la regulacin para la consolidacin del proceso de acreditacin.
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X. ANEXOS
Anexo 1: Fluxograma del Proceso de Acreditacin
Inicio
No Prestador solicita Acredit a
No
DCS-Direccin de Calidad en Salud de MINSA o la instancia correspondiente en la DIRESA/DISA CA Constancia de Acreditacin; RM/PGR Resolucin Ministerial o Presidencia de Gobierno Regional 19
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1. Ley N 26454, Ley que declara de orden pblico e inters nacional la obtencin, donacin,
conservacin, transfusin y suministro de sangre humana. 2. Ley N 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud N 26842, respecto de la obligacin de los establecimientos de salud a dar atencin mdica en casos de emergencias y partos
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18. R.M. N 897-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud N 037-MINSA/OGDNV.01, para sealizacin de seguridad de los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. 19. R.M. N 970-2005/MINSA, que aprueba la NTS N 038-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para proyectos de arquitectura, equipamiento y mobiliario de establecimientos de salud del primer nivel de atencin. 20. R.M. N 996-2005/MINSA, que aprueba el "Compendio de Guas de Intervenciones y Procedimientos de Enfermera en Emergencias y Desastres". 21. R.M. N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Lineamientos de Poltica Tarifaria en el Sector Salud. 22. R.M. N 597-2006/MINSA que aprueba la NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. 23. R.M. N 974-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 043-2004-OGDN/MINSA-V-01, Procedimiento para la elaboracin de planes de respuesta frente a emergencias y desastres.
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Anexo 3: Listado de Estndares de Acreditacin para Establecimientos de Salud con Categora I-1 a III-1
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