C

mg
1Centro

ASO CLNICO

Endocarditis infecciosa
Avedillo Carretero MM1, Len Lucas A2, Asensio Prez N3, Martn Gmez C4
de Salud Parada del Molino de Salud de Toro Docente de Zamora de Medicina Interna. Complejo Hospitalario

2Centro 3Unidad

4Servicio

Zamora

HISTORIA CLNICA
Paciente de 61 aos de edad con antecedentes de hemoptisis hace 20 aos, diabetes mellitus no insulndependiente en tratamiento con antidiabticos orales, faringitis crnica, anemia ferropnica en tratamiento con hierro. No hipertensin arterial. No alergias medicamentosas conocidas. Adems est siendo tratado con antidepresivos y con Daktarin. Exfumador. Bebedor moderado. Acude a este Centro de Salud por un cuadro de odinofagia que comenz hace una semana. Desde hace 3 meses presenta febrcula, cansancio generalizado y anorexia. Rectorragia aislada. No regurgitacin ni pirosis. Hace aproximadamente 45 das le aparecieron manchas violceas de pequeo tamao, no dolorosas y muy abundantes en extremidades inferiores que fueron disminuyendo en intensidad y tamao hasta llegar a desaparecer muchas de ellas; tambin se aprecia un ndulo en pulpejo de tercer dedo de la mano derecha doloroso a la palpacin. EXPLORACIN FSICA Consciente y orientado. Colaborador. Buen estado general. Bien nutrido e hidratado. Ligera palidez cutneomucosa. Cabeza y cuello: pupilas isocricas y normorreactivas; no alteracin de pares craneales; no ingurgitacin yugular; no adenopatas laterocervicales ni supraclaviculares; no soplos. En faringe hay lesiones

candidisicas, enrojecimiento y edema; dolor a la palpacin en regin submandibular y tiroidea. Auscultacin cardiaca: ruidos cardiacos rtmicos; soplo pansistlico eyectivo multifocal. Auscultacin pulmonar: ruidos respiratorios conservados; no roncus, ni crepitantes ni sibilancias. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin; no masas ni visceromegalias palpables; no signos de irritacin peritoneal; peristaltismo conservado; no soplos. Extremidades: pulsos perifricos palpables; no edemas; ndulo de Osler en pulpejo del tercer dedo de la mano derecha; mcula periungueal en el mismo dedo; mltiples mculas de pequeo tamao, rojas, no dolorosas, en palmas y plantas. En alguna ocasin durante su estancia hospitalaria presenta temperatura por encima de 38C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma: leucos 16.400 ( S=92%, L=2%, C=6%), hemates 4,160.000, hemoglobina 10,9, hematcrito 32,1, VCM 77,2, plaquetas 360.000, TP 64%. Bioqumica: glucosa 123; funcin renal normal; bilirrubina normal; triglicridos, colesterol y enzimas hepticas normales; fosfatasa alcalina 306; LDH e iones normales; hierro 30; albmina 43,9, alfa-1 5,6, alfa-2 9,7, beta 14,9, gamma 25,9, protenas totales 7,8, IgG 1.570, IgA 693, IgM 63; transferrina 186, ferritina 1.994; hipergammaglobulinemia policlonal; reactantes de fase aguda alterados (PCR, VSG, alfa-2).

ABRIL

2007

94 172

CASO CLNICO

Anticuerpos anti-VIH negativos. Perfil urinario: pH 5, hemates >250, 25 le/l, nitritos (-), protenas 75, glucosa 300. ECG: ritmo sinusal a 106 lpm, PR 0,13, QRS 48, no alteraciones de la repolarizacin. Radiografa de trax: probable ndulo en lbulo superior derecho, tractos fibrosos apicales, atelectasias laminares basales, dudosa adenopata paratraqueal derecha. TAC traco-abdominal: adenopata paratraqueal de menos de 1 cm, hgado sin lesiones ocupantes de espacio, bazo con imagen compatible con infarto esplnico, adenopatas en las cadenas abdominales valoradas; resto normal. Hemocultivos: positivo para S. viridans. Cultivo de exudado farngeo: negativo. Urocultivo: negativo. Cultivo de esputo: negativo. Fondo de ojo: importante desprendimiento de vtreo posterior en ojo izquierdo, con dos hemorragias con centro blanquecino compatibles con manchas de Roth. Ecocardiograma transtorcico: calcificacin en anillo mitral y verruga en valva posterior; en valva anterior artica hay una imagen que parece ser una verruga; regurgitacin mitral ligera. EVOLUCIN Durante su estancia hospitalaria el paciente presenta una evolucin clnica favorable con mejora tanto de su sintomatologa como de la analtica sangunea. Se consigue una curacin de las lesiones candidisicas farngeas tras tratamiento con Loitin y lidocana viscosa. Persistencia de la elevacin de su VSG y desaparicin paulatina de los estigmas cutneos. En los sucesivos controles analticos se observa disminucin de la fosfatasa alcalina y tendencia a la normalidad en el perfil urinario. La VSG permanece sin cambios. JUICIO DIAGNSTICO Endocarditis bacteriana subaguda por S. viridans.

TRATAMIENTO Penicilina: 16 millones UI en 500 cc, perfusin continua a pasar en 24 horas. Gentamicina: 80 mg IV cada 8 horas. Se mantiene este tratamiento durante dos semanas. Al alta hospitalaria: amoxicilina 1 g cada 12 horas durante 4 semanas, ranitidina 300 por la noche, fluoxetina 20 mg por la noche, lactulosa dos sobres con el desayuno, analgsicos habituales en caso de dolor.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ETIOLOGA El 70% de las endocarditis es producido por estreptococos, ms frecuentemente por S. viridans (40% de todas las endocarditis). Son habitantes normales de la bucofaringe y producen hemlisis alfa. S. mitior (31%), S. sanguis (24%), S. bovis (27%), S. mutans (7%), S. milleri (4%), Enterococcus faecalis (7%), S. salivarius y otros (2%) son ms resistentes a penicilina (IMC >0,12 g/ml). El10% se debe a enterococos y 20% son causadas por estafilococos (en mayor medida por S. aureus). Otro grupo est constituido por las endocarditis con hemocultivo negativo producidas habitualmente por el grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae). Dependiendo de algunos factores de riesgo se encuentran distintos grupos de microorganismos: Estafilococos: usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) y portadores de catteres. Estafilococos coagulasa negativa: endocarditis de prtesis valvular y endocarditis nosocomial. S. bovis: se asocia con enfermedades intestinales (ms frecuentemente neoplasias y plipos), sobre todo en ancianos. Estreptococo del grupo B: en enfermos con patologa intestinal baja.

Endocarditis infecciosa 9 4 173

ABRIL

2007

C
mg

ASO CLNICO

Gramnegativos y hongos: en UDVP y enfermos portadores de prtesis valvular. Enterococo: individuos que han sido sometidos a algn procedimiento gnito-urinario. Adems, en UDVP son frecuentes las endocarditis por Pseudomonas aeruginosa, por otros bacilos gramnegativos y por algunas especies de Candida. Existen factores de mal pronstico relacionados con el padecimiento de la endocarditis infecciosa: edad avanzada, presencia de infeccin sobre material protsico, etiologa no estreptoccica, afectacin artica y presencia de insuficiencia cardiaca. La cardiopata arteriosclertica ha sustituido a la reumtica como principal factor de riesgo (7-9 de cada 10 casos de endocarditis infecciosa en mayores de 65 aos). CLASIFICACIN - Agudas (3-10 das): debidas a grmenes agresivos, como S. aureus, que no necesitan la existencia de una cardiopata previa. - Subagudas (semanas): producidas ms frecuentemente por S. viridans: Sobre vlvula nativa: un 60-80% tiene lesin predisponente detectable. Se debe a S. viridans, estreptococos grupo D (no enterococos: S. bovis), Enterococcus spp, S. aureus. Sobre vlvula protsica: la incidencia en el primer ao tras ciruga es del 1-2 %. Precoz (en los dos primeros meses): S. epidermidis, S. aureus, gramnegativos y hongos. Tarda (a partir de los dos primeros meses): en el primer ao los microorganismos que ms frecuentemente la producen son S. epidermidis, Corynebacterium spp, hongos. - UDVP sin cardiopata previa: S. aureus (endocarditis derecha). Los microorganismos en el lado izquierdo del corazn son prcticamente los mismos que en la endocarditis de vlvula nativa, aunque existe mayor incidencia de S. aureus, estreptococos hemolticos, gramnegativos y hongos. - Endocarditis con hemocultivos negativos.

PROCESOS CARDIOLGICOS CON ALTO RIEGO DE DESARROLLAR ENDOCARDITIS INFECCIOSA Vlvula protsica. Historia previa de endocarditis. Enfermedad cardiaca congnita: enfermedad cardiaca congnita ciantica, defecto septal ventricular, ductus arterioso persistente, coartacin artica, vlvula artica bicspide. Enfermedad cardiaca reumtica. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Prolapso mitral con regurgitacin significativa y engrosamiento. Reparacin quirrgica de defectos intracardiacos con alteracin hemodinmica residual. LOCALIZACIN La localizacin principal es la vlvula mitral seguida de la artica y en tercer lugar se encuentra la endocarditis que se produce de manera simultnea en ambas vlvulas. La endocarditis de vlvulas derechas es rara. Se da con mayor frecuencia en usuarios de drogas por va parenteral y en hospitalizados con catteres vasculares. CLNICA La sospecha de endocarditis se establece ante la existencia de fiebre asociada a algn dato de los siguientes: fiebre sin focalidad infecciosa aparente, soplo cardiaco, lesiones cutneas, lesin cardiaca o patrn de conducta predisponente, bacteriemia, fenmenos emblicos, datos de un proceso endocrdico activo. De esta manera podemos decir que los signos ms caractersticos de endocarditis infecciosa son: - Soplo cambiante. Indica destruccin del aparato valvular y puede dar lugar a insuficiencia valvular progresiva. Puede que no exista soplo, suceso que ocurre ms frecuentemente en fases precoces de endocarditis bacteriana sobre vlvulas previamente sanas, infeccin del endocardio mural, endocarditis tricuspdea y endocarditis en personas ancianas.

ABRIL

2007

9 4 Endocarditis infecciosa 174

CASO CLNICO

- Fiebre. Puede preceder al soplo. En ocasiones no se objetiva fiebre (insuficiencia cardiaca, fracaso renal, ancianos, uso previo de antibiticos). - Fenmenos emblicos. Pueden dirigirse hacia cualquier rgano (frecuentemente lo hacen al SNC): Embolismos perifricos: manchas de Roth (lesiones hemorrgicas retinianas, no patognomnicas, ya que tambin se observan en colagenopatas vasculares, alteraciones hematolgicas o anemia), lesiones cutneas (hemorragias en astilla o subungueales; ndulos de Osler en pulpejos de los dedos, que tambin aparecen en lupus eritematoso sistmico, endocarditis marntica, gonococia diseminada, zonas distales de los catteres arteriales infectados; lesiones de Janeway; hemorragias y petequias en conjuntiva palpebral, mucosa bucal y palatina. Embolismos esplnicos: dolor en cuadrante superior izquierdo, hombro izquierdo y derrame pleural izquierdo. Renales: pueden ser asintomticos o producir dolor en flanco, incluso llegar a una hematuria macro o microscpica. Enfermedad cerebro-vascular: frecuentemente en arteria cerebral media. Enfermedades coronarias: hallazgo frecuente en necropsias, aunque no aparezca sintomatologa clnica. Extremidades: dolor e isquemia. Arterias mesentricas: dolor abdominal, leo paraltico, prueba de guayaco positiva. Arteria retiniana central: ceguera monocular repentina. - Sntomas neurolgicos (sobre todo por S. aureus): infarto o hemorragia intracerebral o subaracnoidea; embolia; hemorragias intracraneales por rotura de aneurisma mictico, de una arteria por arteritis sptica en el punto de oclusin emblica o de una hemorragia en un infarto; encefalitis con microabscesos (no abscesos cerebrales grandes); meningitis purulenta con perfil de LCR asptico; cefalalgia intensa; convulsiones, encefalopata. - Insuficiencia cardiaca congestiva: se produce por destruccin de las vlvulas, distorsin o rotura de las cuerdas tendinosas o por fstulas intracardiacas, miocarditis o embolia coronaria.

- Insuficiencia renal: por glomerulonefritis producida por inmunocomplejos circulantes que daan el rin. Adems de este patrn tpico, otras manifestaciones de la endocarditis infecciosa son: esplenomegalia, sobre todo en las formas subagudas; sntomas msculoesquelticos (artralgias y mialgias, artritis verdadera ocasional con datos inflamatorios no diagnsticos en lquido sinovial, lumbalgia sin datos de infeccin en cuerpos vertebrales, espacio discal o articulaciones sacroiliacas). SINTOMATOLOGA Efectos destructivos locales de la infeccin intracardiaca. Se produce un rango de gravedad que oscila desde una simple vegetacin infectada hasta alteraciones catastrficas, como es una infeccin destructiva o infeccin ms all de la valva cardiaca. La infeccin en la vlvula artica o prtesis valvular puede extenderse al tejido paravalvular y dar lugar a abscesos, fiebre persistente, cambios en el sistema de conduccin con anormalidades electrocardiogrficas y arritmias, y pericarditis purulenta. Las vegetaciones grandes, sobre todo en la vlvula mitral, dan lugar a una estenosis valvular funcional y a un deterioro hemodinmico. Embolia de fragmentos blandos o spticos de las vegetaciones hacia regiones distales. Las vegetaciones de mayor tamao (ms de 10 mm) y las hipermviles tienen una mayor frecuencia de embolizacin. Diseminacin hematgena hasta puntos lejanos. Respuesta de anticuerpos al microorganismo causal (IgG, IgM e IgA); hiperglobulinemia y crioglobulinas. La frecuencia y titulacin del complejo inmunitario circulante es mayor en manifestaciones extravasculares y en endocarditis infecciosa del lado derecho. Los anticuerpos disminuyen con antibioterapia y aumentan o reaparecen cuando falla el tratamiento antibitico, aunque no son tiles para vigilar el xito del tratamiento. Los inmunocomplejos circulantes adquieren importancia cuando junto con el complemento se depositan en la regin subepitelial a lo largo de la membrana basal glomerular, y ocasionan glomerulonefritis difusa o focal. Tambin dan lugar a las

Endocarditis infecciosa 9 4 175

ABRIL

2007

C
mg

ASO CLNICO

manifestaciones reumatolgicas y a algunas manifestaciones perifricas, como los ndulos de Osler (aunque stos tambin se han vinculado a la embolia sptica por S. aureus). CRITERIOS DE DIAGNSTICOS DE DUKE CRITERIOS MAYORES Hemocultivo positivo. Microorganismo tpico de endocarditis infecciosa en dos hemocultivos: S. viridans, S. bovis, grupo HACEK o S. aureus o enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de un foco primario. Hemocultivo positivo persistente, que se define como la obtencin de un microorganismo que concuerda con endocarditis infecciosa a partir de hemocultivos con ms de 12 horas de diferencia, o bien los tres o la mayor parte de cuatro hemocultivos, de los cuales el primero y el ltimo se extraen con 1 hora de diferencia. Datos de dao endocrdico: absceso, dehiscencia parcial reciente de una prtesis valvular, insuficiencia valvular de nueva aparicin (no es suficiente con que aumente o cambie un soplo preexistente). CRITERIOS MENORES Predisposicin: cardiopata predisponente o uso de drogas intravenosas. Fiebre superior a 38,0 C. Fenmenos vasculares: embolias arteriales, infartos pulmonares spticos, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway. Fenmenos inmunitarios: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide, demostracin microbiolgica (hemocultivo positivo sin cumplir criterios mayores). Evidencia serolgica de infeccin activa con un microorganismo que concuerda con endocarditis infecciosa. Ecocardiograma: coincide con endocarditis infecciosa, pero no satisface los criterios mayores.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA Criterios patolgicos: los microorganismos: se demuestran por cultivo o histologa de una vegetacin, o en una vegetacin que ha embolizado, o en un absceso intracardiaco; se observan vegetaciones o abscesos intracardiacos con endocarditis activa segn el estudio histolgico. Criterios clnicos, utilizando las definiciones especficas enumeradas ms adelante. Dos criterios mayores, o bien un criterio mayor y tres menores, o bien, cinco criterios menores. ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE Los datos concuerdan con endocarditis infecciosa sin llegar a endocarditis definitiva, pero no se excluyen. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EXCLUIDA Otro diagnstico firme que explique las manifestaciones de la endocarditis, o bien resolucin sostenida de las manifestaciones de endocarditis, con antibioterapia durante cuatro das o menos, o bien no hay datos patolgicos de endocarditis infecciosa en la ciruga o la necropsia despus de la antibioterapia durante cuatro das o menos. DIAGNSTICO - Clnica. - Bacteriemia (hemocultivo): Sospecha de endocarditis infecciosa en pacientes no graves y sin tratamiento antibitico: 3 hemocultivos en 45 minutos y otros 3 a las 24-48 horas segn el resultado previo. Sospecha de endocarditis infecciosa en pacientes no graves y con tratamiento antibitico: suspender tratamiento 24-48 horas y extraer hemocultivos en 3 das consecutivos. Sospecha de endocarditis infecciosa en pacientes graves: 3 hemocultivos en 45 minutos e iniciar tratamiento emprico. Se debe conservar el cultivo 3-4 semanas para detectar microorganismos de crecimiento lento (Brucella,

ABRIL

2007

9 4 Endocarditis infecciosa 176

CASO CLNICO

HACEK, estreptococos con deficiencias nutricionales). Un 10% de los hemocultivos es negativo, debido a tratamiento antibitico previo, infeccin por microorganismos de crecimiento lento o por Legionella, Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, Spirillum, Bartonella y hongos filamentosos (Aspergillus, Mucor). Algunos crecen en cultivos celulares (Coxiella burnetti y Chlamydia psittaci). Si la debida a S. aureus persiste tras tratamiento con cloxacilina, se debe considerar la existencia de absceso paravalvular. El seguimiento se har al finalizar el tratamiento antibitico y al cabo de 1-2 meses; eventualmente est indicado practicar determinaciones del poder bactericida del suero en el pico y/o el valle. Se puede realizar la tincin de Gram y cultivo del material obtenido de una metstasis sptica, de mbolo o de vegetacin, extrados durante el acto quirrgico (si el hemocultivo es negativo es aconsejable remitir el material obtenido durante el acto quirrgico a laboratorio de referencia para estudio mediante tcnicas especiales como PCR o hibridacin). - Ecocardiograma transtorcico. En l se observan las vegetaciones o verrugas, las cuales pueden permanecer sin cambios por lo menos 3 aos despus de la curacin clnica. Este procedimiento diagnstico tambin tiene falsos positivos (degeneracin mixomatosa valvular, rotura de cuerdas tendinosas y mixomas auriculares). Su fiabilidad en endocarditis protsica est limitada por el efecto sombra que tiene la prtesis de la mitral. La valoracin del grado de regurgitacin valvular, de la dilatacin y de la funcin ventricular, los signos de sobrecarga aguda de volumen en ventrculo izquierdo y el cierre precoz de la vlvula mitral dan el perfil de riesgo de insuficiencia cardiaca y la necesidad de ciruga en fase aguda. Si el curso clnico es satisfactorio se debe repetir en el momento del alta hospitalaria. En la endocarditis artica, si queda regurgitacin valvular grave, existe alta probabilidad de requerir recambio valvular en los dos primeros aos de seguimiento. Se debe repetir dentro del hospital si se sospecha complicacin intracardiaca, si la situacin hemodinmica empeora bruscamente, si persiste el sndrome febril y si existe roce pericrdico o trastornos en la conduccin elctrica.

- Ecocardiograma transesofgico: se debe realizar en las siguientes circunstancias: Cuadro clnico sugestivo y eco transtorcico negativo. Sospecha de endocarditis protsica, sobre todo con prtesis mecnica. Sospecha de complicaciones intracardiacas no visualizadas con tcnica habitual, en especial si se sospecha absceso perivalvular. No permite distinguir entre vegetaciones infecciosas y lesiones marnticas en vlvulas naturales, ni diferencia vegetaciones de trombos o pannus en una prtesis; tampoco distingue vegetaciones activas de las cicatrizadas en endocarditis sobre vlvulas nativas. Determina exactamente el tamao (si son grandes y pedunculados existe alta incidencia de episodios emblicos y muerte). - Datos de laboratorio: Hemograma: anemia normoctica normocrmica; leucocitosis con desviacin a la izquierda; trombopenia (rara); hierro reducido y capacidad captadora restringida. Hipergammaglobulinemia; la concentracin elevada de inmunocomplejos circulantes ayuda a distinguir la bacteriemia transitoria de la endocarditis. fracciones del complemento (asociado a la aparicin de crioaglutininas y de anticuerpos antinucleares son inespecficos, eventualmente tiles para valorar la respuesta al tratamiento); aumento de protena C reactiva. Orina: cilindruria, proteinuria, microhematuria. - Radiografa de trax: datos de insuficiencia cardiaca y embolismos pulmonares spticos. - ECG: puede ser normal o mostrar datos de complicaciones cardiacas. - Gammagrafa con Galio 67, Indio 111, o plaquetas marcadas. - Resonancia magntica: detecta la extensin paravalvular de la infeccin y la presencia de aneurisma de la raz artica o de fstula. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en erradicar el agente causal y tratar las complicaciones invasoras y destructivas de

Endocarditis infecciosa 9 4 177

ABRIL

2007

C
mg

ASO CLNICO

la infeccin, adems de poner en prctica medidas cardiacas o quirrgicas. En las vegetaciones las bacterias se multiplican hasta alcanzar una densidad de poblacin aproximadamente de 1091.010 microorganismos por gramo de tejido. Se deben emplear antibiticos bactericidas o combinacin de antimicrobianos. Los antibiticos alcanzan las regiones centrales de las vegetaciones avasculares por difusin pasiva y la concentracin eficaz del antibitico en la vegetacin equivale a una concentracin srica alta. Se deben realizar pruebas cuantitativas de sensibilidad de antimicrobianos, determinar los niveles sricos y la actividad bactericida del frmaco y efectuar mediciones de la VSG de forma seriada. Para el S. viridans se emplea penicilina G (20 millones UI/ da IV, en 4-6 dosis o continua) + gentamicina (1 mg/Kg/8 horas IV) durante 2 semanas. En pacientes con factores de riesgo para toxicidad por aminoglucsidos es preferible un rgimen de monoterapia con penicilina durante 4 semanas. En infecciones con cepas relativamente resistentes a penicilina (CMI=0,1-0,5 mcg/ml), nutricionalmente deficientes y/o en pacientes con curso clnico complicado y evolucin mayor de 3 meses, se recomiendan 4 semanas de penicilina y 2 semanas con aminoglucsidos. En pacientes con antecedente de reacciones alrgicas inmediatas (urticaria o reacciones anafilcticas) a alguna penicilina o cefalosporina, se recomienda recurrir a la vancomicina. En los enfermos con otros tipos de alergia a la penicilina (eritema cutneo maculopapular retardado) se puede recurrir al esquema de ceftriaxona o de cefazolina en dosis de 2 g. IV cada 8 horas durante 4 semanas.

EVOLUCIN Un 75% evoluciona hacia la ausencia de fiebre al final de la primera semana. El 90% se encuentra apirtico al final de la segunda semana. La recidiva se produce antes de 2 meses despus de la interrupcin del tratamiento. PROFILAXIS - Procedimientos dentales (pacientes con cardiopata de riesgo moderado y elevado): Extracciones dentales, procedimientos periodontales que incluyan ciruga, rascado y alisado radicular, sondaje y visitas de mantenimiento, colocacin de implantes dentales y reimplantacin de dientes avulsionados. Instrumentalizacin endodntica (tratamiento de conductos) o ciruga apical. Colocacin subgingival de fibras o tiras de antibiticos, colocacin de bandas ortodncicas pero no de hierros, inyecciones de anestsico local intraligamentosas, limpieza profilctica de dientes o implantes con sangrado. - Otros procedimientos: Tracto respiratorio: tonsilectoma y/o adenectoma, procedimientos quirrgicos que afecten a mucosa respiratoria, broncoscopia con fibrobroncoscopio rgido. Tracto gastrointestinal (en pacientes con cardiopata de riesgo elevado y opcional en pacientes con cardiopata de riesgo moderado): esclerosis de varices esofgicas, dilataciones de estenosis esofgicas, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con obstruccin de la va biliar, ciruga de la va biliar, intervenciones quirrgicas que afectan a la mucosa digestiva. Tracto genitourinario: ciruga prosttica, cistoscopia, dilatacin uretral.

BIBLIOGRAFA
Manual MERCK. Edicin del Centenario . Rods Guardia. Medicina interna. 2 Edicin. Farreras Rozman. Decimoquinta Edicin. Harrison. Decimoquinta Edicin.

ABRIL

2007

9 4 Endocarditis infecciosa 178