TULBURARILE DISPOZITIEI CIM-10 DSM-IV EPISODUL DEPRESIV

durata - min 2 sapt

dispozitie depresiva scaderea interesului si a placerii scaderea/cresterea apetitului alimentar si scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o luna) insomnie sau hipersomnie retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie fatigabilitate, pierderea energiei Sentimente de inutilitate, culpabilitate autostima scazuta scaderea capacitatii de concentrare, ambivalenta ideatie suicidara, TS (tentative suicid) Simptomele provoaca suferinta sau incapacitare familiala, sociala, profesionala

TRASATURI
Intensitate: episod depresiv (ED) usor, mediu, sever ED sever fara/cu simptome psihotice: idei delirante (congruente, incongruente), halucinatii ED cu trasaturi: catatonice, melancolice, atipice (depresia - intensitate nevrotica/ psihotica)

EPISOD DEPRESIV
ELEMENTE DE MELANCOLIE

Pierderea placerii in toate ariile lipsa reactivitatii depresia mai accentuata dimineata insomnii matinale (trezirea cu 2 ore mai devreme) retard psihomotor marcat/agitatie scaderea marcata a apetitului si a G culpabilitate ++ scaderea marcata a libidoului

EPISOD DEPRESIV
ATIPIC
Reactivitate emotionala cresterea apetitului +/- crestere in G Hipersomnie senzatie de greutate in membre senzitivitate in relatiile interpersonale Femei, debut timpuriu, personalitate Hy

TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTA (MAJORA) EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta: 15%
15% - 25% pt femei (5-12% barbati)

doar 50% primesc tratament specific de 2 ori mai frecventa la femei varsta de debut 20-50 ani, medie: 40 riscul creste cu varsta, dar actualmente se observa cresterea incidentei la tineri mai frecvent la cei singuri nu sunt confirmate corelatii socio-culturale

ETIOLOGIE
Factori biologici

Factori genetici Factori psihosociali

Determinism bio-psiho-social

FACTORI BIOLOGICI
Anomalii ale aminelor biogene: norepinefrina, serotonina, dopamina Anomalii neuroendocrine
50% nu au un raspuns normal la adm dexametazonei 30% raspuns slab la adm TRH; asoc cu hipotiroidia

Anomalii ale somnului: EEG, miscari rapide oculare (REM) Arii posibil implicate: sistem limbic, ganglionii bazali, hipotalamus

FACTORI GENETICI
Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3 ori mai mare de TDM Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc crescut Studii gemeni:
monozigoti - 46-50% dizigoti 10-25%, medie 20%

Studii de linkaj

FACTORI PSIHOSOCIALI
Evenimente de viata: mai degraba preced I-ul episod
pierderea unui parinte inainte de 11 ani pierderea partenerului

Personalitatea premorbida: obsesiv-compulsiv, histrionic Teoria cognitiva: distorsiuni ale experientelor de viata, autoevaluare negativa, pesimism

DIAGNOSTIC
(Tulburare depresiva majora - episod unic)

Tulburare depresiva recurenta, episod depresiv (actual) usor/mediu/sever

episoade cu interval de min 2 luni de remisiune

Caracteristici:
remisiune totala, partiala pattern sezonier cicluri rapide (4 episoade/12 luni)

TULBURARE DEPRESIVA
PATTERN SEZONIER
Legatura temporala cu un anotimp (toamna, iarna) in cel putin 2 ani Remisiunile - in aceeasi perioada (vara) episod depresiv (ED) - frecvent cu trasaturi atipice 60-90% femei

CLINICA
60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se sinucid 90% anxietate adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante varstnici:
prevalenta 25-50% subdiagnosticata, subtratata acuze somatoforme care pot masca depresia pseudodementa

Aspect: facies depresiv, retard psihomotor Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe Atentie si memorie: afectate (70-80%) Constiinta bolii: prezenta Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate, idei suicidare (de evaluat!!)

Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:

daca ideile exista, daca are un plan antecedente de TS idei ++ de inutilitate abuz de substante izolare sociala grad ++ de anxietate, panica, neliniste majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautt ajutor intr-un interval de o luna

In formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate Activitate: lentoare, fatigabilitate Ritm nictemeral: tulburari de somn Apetit alimentar: afectat

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburari cu substrat organic: Parkinson, dementa, tulburari endocrine Tulburari induse de substante:clonidina, propranolol, rezerpina,
barbiturice, benzodiazepine, corticosteroizi, antineoplazice

(10-15% din cazuri = secundare boli organce/substante)

Episodul depresiv sever cu elemente psihotice - dg diferential cu tulburari psihotice in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv Alte tulburari ale dispozitiei: distimie (simptome depresive usoare timp
de minim 2 ani)

Doliu necomplicat

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutie de lunga durata, cu recaderi, uneori cronica (2 ani fara remisiuni) ED devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta ED netratat: 6-13 luni, tratat max 3 luni Tratamentul de intretinere (profilactic) scade frecventa recaderilor Factori de prognostic favorabil: episoade usoare, spitalizare scurta, suport social + familial, complianta la tratament

EPISODUL MANIACAL durata - min 1 saptamana

Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila cresterea autostimei, idei de grandoare scaderea nevoii de somn logoree fuga de idei distractibilitate implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie Implicare excesiva in activitati cu potential nociv superficializarea judecatii: cheltuieli, investitii dezinhibitie pulsionala (sexuala), comportament inadecvat afectarea functionarii sociale, profesionale, familiale

TRASATURI
EM usor, moderat, sever EM sever fara/cu simptome psihotice (congruente/incongruente)

EPISODUL HIPOMANIACAL
durata - min 4 zile
Dispozitie euforica, expansiva, iritabila autostima crescuta, grandoare scaderea nevoii de somn presiune de a vorbi distractibilitatea atentiei

implicare excesiva in activitati, neliniste Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri superficializarea judecatii Modificare in functionarea persoanei tulb sunt observabile de catre ceilalti Nu duce la disfunctii importante, nu necesita spitalizare, nu are elemente psihotice

EPISODUL MIXT
durata - min 1 sapt
Criteriile unui episod maniacal si depresiv E mixt: usor, moderat, sever fara/cu simptome psihotice (congruente, incongruente)

TULBURAREA BIPOLARA I
TULBURAREA BIPOLARA II

CLINICA
60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se sinucid 90% anxietate adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante varstnici:
prevalenta 25-50% subdiagnosticata, subtratata acuze somatoforme care pot masca depresia pseudodementa

Aspect: facies depresiv, retard psihomotor Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe Atentie si memorie: afectate (70-80%)

Constiinta bolii: prezenta Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate, idei suicidare (de evaluat!!) Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:
daca ideile exista, daca are un plan antecedente de TS idei ++ de inutilitate abuz de substante izolare sociala grad ++ de anxietate, panica, neliniste majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautt ajutor intr-un interval de o luna

In formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate Activitate: lentoare, fatigabilitate Ritm nictemeral: tulburari de somn Apetit alimentar: afectat

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburari cu substrat organic: Parkinson, dementa, tulburari endocrine Tulburari induse de substante:clonidina, propranolol, rezerpina,
barbiturice, benzodiazepine, corticosteroizi, antineoplazice

(10-15% din cazuri = secundare boli organce/substante)

Episodul depresiv sever cu elemente psihotice - dg diferential cu tulburari psihotice in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv

Alte tulburari ale dispozitiei: distimie (simptome depresive usoare timp

de minim 2 ani)

Doliu necomplicat

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutie de lunga durata, cu recaderi, uneori cronica (2 ani fara remisiuni) ED devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta ED netratat: 6-13 luni, tratat max 3 luni Tratamentul de intretinere (profilactic) scade frecventa recaderilor Factori de prognostic favorabil: episoade usoare, spitalizare scurta, suport social + familial, complianta la tratament

EPISODUL MANIACAL durata - min 1 saptamana

Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila cresterea autostimei, idei de grandoare scaderea nevoii de somn logoree fuga de idei distractibilitate implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie Implicare excesiva in activitati cu potential nociv superficializarea judecatii: cheltuieli, investitii dezinhibitie pulsionala (sexuala), comportament inadecvat afectarea functionarii sociale, profesionale, familiale

TRASATURI
EM usor, moderat, sever EM sever fara/cu simptome psihotice (congruente/incongruente)

EPISODUL HIPOMANIACAL
durata - min 4 zile
Dispozitie euforica, expansiva, iritabila autostima crescuta, grandoare scaderea nevoii de somn presiune de a vorbi distractibilitatea atentiei implicare excesiva in activitati, neliniste Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri superficializarea judecatii Modificare in functionarea persoanei tulb sunt observabile de catre ceilalti Nu duce la disfunctii importante, nu necesita spitalizare, nu are elemente psihotice

EPISODUL MIXT
durata - min 1 sapt
Criteriile unui episod maniacal si depresiv E mixt: usor, moderat, sever fara/cu simptome psihotice (congruente, incongruente)

EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta 1% % similara femei/barbati varsta medie de debut: 30 ani mai frecvent la persoane singure

ETIOLOGIE
Factori biologici Factori genetici

Factori psihosociali

FACTORI GENETICI
Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM Studii familiale:
rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si de 2-10 ori de TDM riscurile unei tulb dispoz: un parinte - 25%, doi parinti 50-75%

Studii de adoptie: mai putine Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25%

DIAGNOSTIC
Tulburare bipolara I, episod unic maniacal Tulburare bipolara I, recurenta: episoade depresive, maniacale, hipomaniacale, mixte -cu perioade de remisiune intre ele
cu cicluri rapide (4/an) - disfunctie tiroidiana, ttm cu AD

Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacale

CLINICA
Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila labilitate emotionala + + depresia pandeste mania risc + + de consum/abuz de substante la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK risc mare de suicid Dependenta de alcool si alte substante !! Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta, hiperactivitate, uneori o buna dispozitie contagioasa Perceptie: tulb psihotice - formele severe Atentie si memorie: afectate in depresie si manie Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe

Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate ++, labilitate emotionala, furie - slaba toleranta la frustrare Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburari fond organic Tulburari induse de substante Schizofrenia Tulburarea schizoafectiva tip bipolar Alte tulburari psihotice Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara min. 2 ani)

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutie marcata de recaderi, mai frecvente cu inaintarea in varsta Incepe frecvent cu un episod depresiv: 60-70% din cazuri Episoade depresive, maniacale, mixte 10-20%: doar episoade maniacale Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni Prognostic mai slab TB fata de TDM Tratamentul timoregulator amelioreaza evolutia si prognosticul; 50-60% controleaza semnificativ simptomatologia 15% evol buna 45% buna, cu episoade multiple 30% remisiune partiala 10% cronic Important: personalitatea premorbida, consumul de alcool

TRATAMENTUL TULBURARILOR DE DISPOZITIE

Siguranta pacientului evaluare diagnostica plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) - prevenirea recaderilor spitalizarea: evaluare, risc suicid, homicid, incapacitatea de a se intretine farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau in functie de efectele secundare optim: farmacoterapie + psihoterapie (psihoterapia, sustinerea - pot ameliora complianta)

TRATAMENTUL DEPRESIEI
Antidepresive
60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani

anxiolitice, sedative - durata delimitata !! Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente: se asociaza timoregulatoare Depresile severe cu simptome psihotice: se asociaza antipsihotice (olanzapina etc) ECT: electroconvulsoterapie - indicatii precise

ANTIDEPRESIVE
Triciclice: clomipramina: 75-150 mg/zi doxepina: 50 - 75 mg/zi amitriptilina: 75-150 mg/zi Tetraciclice: depresii usoare mianserina: 30-60 mg/zi maprotilina: 75-150 mg/zi Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii atipice: moclobemid (reversibil) Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI): fluoxetina: 20-80 mg/zi sertralina: 50-200 mg/zi paroxetina: 20-60 mg/zi

fluvoxamina: 50-150 mg/zi Serotonina + norepinefrina: venlafaxina: 75-200 mg/zi, chiar 300 mg/zi

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU AD

Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD Se iau in consideratie:
starea somatica a pacientului efectele secundare ale AD interactiunile posibile potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa: SSRI) complianta accesul la tratament, costul

doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina) doza eficienta se mentine minimum 4 saptamani, inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -9 luni, pentru a preveni recaderea !!! daca evolutia e favorabila, dupa 6-9 luni ttm se poate reduce treptat, dar se ia in consideratie ttm intretinere daca au existat 2 sau mai multe episoade tratamentul poate fi permanent Ttm de intretinere = profilactic: scade frecventa, amplitudinea, durata episoadelor Precautii,CI: gravide, perioada de alaptare, tulb renale, hepatice grave

Educarea pacientilor cu privire la riscurile si beneficiile ttm Alcoolul poate exacerba depresia si poate interfera cu ttm

psihoterapiile amelioreaza adaptarea, complianta

INDICATIILE ANTIDEPRESIVELOR
DEPRESIE: Tulburarea depresiva recurenta EDM din tulburarea bipolara I sau II - atentie la virajul afectiv !! Tulburari de dispozitie pe fond organic ANXIETATE Tulburarile anxioase: tulburarea de panica, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea obsesiv-complusiva

EFECTE SECUNDARE ALE AD

Triciclice: risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari
precautie la cei cu boli c-v

anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara

CI in glaucom, Hipertrofie prostata

sedare, tremor viraj afectiv in cazul diatezei bipolare scaderea pragului convulsivant NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT Precautii: insuficienta renala, hepatica

SSRI: fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli

sindrom serotoninergic (intreruperea brusca a ttm): mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune

ECT
Indicatii: TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie, refuzul alimentarii, rezistent la ttm AD, contraindic. ttm cu AD TDM, TB I - ED cu simptome psihotice SK catatonica, tulb SK af depresiva Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica prelungita, deces: 1/1000 - 1/10.000

ECT
Consimtamant informat, eval. medicala 3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total NU e ttm de intretinere se suprima NL, AD, timoregulatoarele, bz premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina, +/-curarizant monitorizare EEG, EMG, C-V o faza tonica si una clonica eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect imediat

PSIHOTERAPIE
Terapii scurte:
Terapia cognitiva Terapia interpersonala Terapia comportamantala

Terapii de orientare psihanalitica Terapie familiala

TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I

Timoregulatoare: saruri de litiu (carbonat de litiu), valproat, carbamazepin

Tratamentul de intretinere: obligatoriu daca a existat mai mult de un episod

SARURILE DE LITIU
Litemia: 0,8-1,2 mEq/l Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice la initierea ttm - evaluare medicala : renal, tiroidian, test sarcina dozele se cresc treptat 300 mg x 3/zi efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm Efecte secundare:
gastro-intestinale eruptii cutanate edeme tulburari cognitive minore (hipoprosexie) tremor, ataxie, dizartrie efect hipotiroidian scade capacitatea concentrare urina

Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta

sechele neurologice, deces lavaj gastric/dializa

ALTE TIMOREGULATOARE
Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi (monitorizare hepatica) Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi Lamotrigina

TRATAMENT ADJUVANT
Antipsihotice - in mania severa (agitatie, simptome psihotice)se poate incepe/asocia:
olanzapina

dar si risperidona, haloperidol, clopixol

NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!! Anxiolitice - clonazepam, lorazepam Antidepresive - in ED sever (alaturi de timoregulatoare)

TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

Cele mai frecvent utilizate: benzodiazepinele Efecte: scaderea anxietatii, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante Ttm = durata scurta, delimitata potenteaza efectele alcoolului

INDICATII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

Tulburarile de anxietate - initial insomnie - este un simptom!! Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian) Sevrajul alcoolic simplu sau complicat agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc) miorelaxante, anticonvulsivante

EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE

Sedare, ataxie, ameteli usoare deficite cognitive - varstnici reactii paradoxale - microleziuni cerebrale toleranta, dependenta, sevraj