Correo de Fratura em Mandibula Atrfica com Auxlio da Prototipagem Rpida Correction of Atrophic Jaw Fracture with Aid of Rapid

Prototyping

Everton Luis Santos da Rosa | Mestre em CTMBF e Staff do Servio de CTBMF do Hospital de Base de Braslia-DF Csar Oleskovicz | Esp e Mestre em CTMBF e Staff do Servio de CTBMF do Hospital de Base de Braslia-DF Fabrcio David Jorge | Residentes de CTBMF do Hospital de Base de Braslia-DF Hlio Igor Melo de Albuquerque | Residentes de CTBMF do Hospital de Base de Braslia-DF
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V11 N1 P 23 - 28 - Recebido em 25/08/10 - Aprovado em 30/03/11 .

Resumo
Apresenta-se um caso de fratura unilateral em mandbula atrfica. A fratura ocorreu aps dois meses da remoo de dois dentes inclusos na regio do corpo mandibular direito. Devido ao pequeno volume sseo mandibular, uma anlise tridimensional foi realizada e, a partir das imagens de tomografias computadorizadas, gerou-se um biomodelo fsico, o qual permitiu o planejamento cirrgico. A reduo e estabilizao da fratura foram obtidas com placa de titnio do sistema 2.0 mm e goteira acrlica intra bucal imobilizada por amarrias circumandibulares. No se utilizou bloqueio maxilomandibular. Aps dois anos de proservao, observou-se clnica e radiograficamente a neoformao ssea estvel, com o restabelecimento funcional da mandbula. Unitermos: Mandbula; Tcnicas de fixao da arcada ssea-dentria; fixao interna de fraturas.

Abstract
A case of unilateral atrophic jaw fracture is presented. The fracture occurred after two months of the removal of two subemerged teeth in the region of the right jaw body. Due to the small volume jaw bone analysis was performed in three-dimensional images from CT scans from the computer, generated is a biomodel physical, which led to the planning of surgery. The reduction and stabilization of the fracture were obtained with the system titanium plate, 2.0 mm in acrylic splint immobilized by circumandible wire. No intermaxillary immobilization. After two years of follow-up it was observed clinically and radiographically the bone neoformation stable with the functional restoration of the jaw. Keywords: Mandible; Jaw Fixation Techniques; Fracture Fixation, Internal.

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Introduo
O tratamento dos pacientes com fraturas mandibulares atrficas controverso, devido idade cronolgica do paciente, s condies sistmicas, a quantidade, qualidade e vascularizao ssea, rea reduzida dos cotos fraturados e os princpios de fixao interna rgida, aplicveis a esses tipos de fraturas.

A mandbula comea a formar-se no feto antes dos dentes se desenvolverem. Esse osso forma uma estrutura dentoesqueltica anatmica e funcional, contendo potentes inseres musculares. Os dentes so necessrios para o desenvolvimento do osso alveolar, mantendo sua densidade e volume 14. A relao entre o dente e o osso alveolar continua

pela vida toda. A lei de WOLFF afirma que o osso remodela-se em direta relao com as foras aplicadas sobre o mesmo. A cada alterao na funo do osso, ocorre uma modificao na arquitetura interna e externa. O osso precisa de estmulo para manter a sua forma 15. As conseqncias do edentulismo so 15:

ximo foras sobre os dentes j que a mandbula era edntula e atrfica. Para tanto, a osteotomia foi de pequena ordem e os dentes removidos com odonto-seco.

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Processo de reabsoro contnua na mandbula desenvolve-se aceleradamente pelo uso de aparelhos protticos. Os resultados so volume e resistncia diminudos do osso residual, com perda da dimenso vertical, oclusal e da face; Funo mastigatria danificada; Dificuldade de escolher uma dieta equilibrada; Figura 1 - Panormica dos maxilares demonstrando a Fonao prejudicada; presena de 4 dentes inclusos na mandbula. Alteraes na esttica facial; Possibilidade de fraturas. O ps-cirrgico imediato transcorreu sem complicaes, sendo que as suturas intra bucais foOs autores propem discutir e relatar caso ram removidas aps sete dias. clnico de reconstruo de mandbula severamente Passados cinqenta dias do ato cirrgico a atrfica com fosfato triclcico e implantes osseoinpaciente relatou que ao tentar mastigar um detertegrados. minado alimento de maior consistncia percebeu um estalido (rudo) na regio mandibular do lado direito. As imagens das radiografias solicitadas deRelato do caso clnico monstraram que ocorrera uma fratura do corpo Paciente leucoderma, gnero feminino, 53 mandibular na regio onde os dentes inclusos foanos de idade compareceu ao ambulatrio de ram removidos( Fig. 2). CTBMF do HBDF em maro de 2000 queixando-se de dores na mandbula do lado esquerdo ao tentar colocar sua prtese total inferior. Ao exame fsico observou-se aumento de volume na superfcie superior do rebordo alveolar inferior direito, com dor intensa a palpao nessa rea. O aspecto radiolgico demonstrou a presena de dois dentes inclusos no corpo mandibular do lado direito, e outros dentes inclusos na regio sinfisria e do corpo mandibular do lado esquerdo (Fig.1). Foi indicada a remoo dos dentes inclusos Figura 2 - Panormica dos maxilares demonstrando a sob anestesia loco-regional, evitando-se ao m- presena de fratura de corpo mandibular do lado direito.

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Figura 4 - Adaptao da membrana de reabsoro lenta, a qual permitiu o recobrimento da rea do corpo mandibular que recebeu implante de Fosfato Triclcico.

Figura 3 - Posicionamento da mini-placa com parafusos, da goteira prototipada com as cerclagens e bem como de fosfato triclcico.

Com a paciente sob anestesia geral e entubao naso-traqueal procedeu-se a antissepsia do campo cirrgico, com soluo iodada tpica. Inciso e divulso por planos teciduais, obedeceram a rea do ramo marginal do nervo facial. Os fragmentos sseos foram aproximados e reduzidos, afastando-se o nervo alveolar inferior para evitar leses no mesmo. Aps a reduo as cavidades sseas foram preenchidas com fosfato triclcico. Durante o ato-cirrgico foi utilizada uma membrana de reabsoro lenta, a qual permitiu o recobrimento da rea do corpo mandibular que recebeu implante de Fosfato Triclcico( Fig. 4). O paciente foi mantido sem bloqueio maxilo-

Aps bipsia incisional, realizada aps 6 meses do procedimento cirrgico de reconstruo do local fraturado obteve-se desmineralizao pelo EDTA a 8% e colorao com hematoxilina e eosina da pea biopsiada. Observaram-se nos cortes histolgicos: formao de osso compacto lamelar, ostecitos vitais e escassa medula ssea fibrosa. A proservao do caso, aps um ano, demonstrou clnica e radiograficamente que houve preenchimento das cavidades sseas com osso e a mandbula executava os movimentos fisiolgicos adequadamente( Fig. 5).

Figura 5 - Panormica dos maxilares aps um ano da reconstruo mandibular.

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Em virtude da atrofia do corpo mandibular, para a reduo e estabilizao cirrgica da fratura, foi sugerida a utilizao de uma mini-placa de titnio 2.0 mm, na superfcie lateral do corpo mandibular e a colocao com cerclagens, com fios de ao fixando uma goteira de acrlico sobre o rebordo alveolar, bilateralmente. Um biomodelo da mandbula da paciente foi obtido com prototipagem rpida e a simulao do ato cirrgico foi realizada, permitindo o correto posicionamento da mini-placa com parafusos, da goteira, das cerclagens ,bem como de fosfato triclcico (Fig. 3).

mandibular com dieta liquida e pastosa por quarenta e cinco dias.

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Discusso

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da fratura.19 Em fraturas classe I, foram utilizados Mtodos de reduo fechada em fraturas materiais de 1.0mm. J nas classes II e III foram remandibulares atrficas tm perdido espao com queridos materiais com maiores dimenses. 19 Porm, outros preconizam a instalao de pladesenvolvimento dos materiais de fixao e surgi2 , 13 cas com dimenses maiores. 5 ,11 mento de novas tcnicas cirrgicas. O uso de uma placa do sistema 2.0 com 6 As tcnicas cirrgicas para reparo em fraturas mandibulares atrficas melhoraram conside- parafuso e splint intra bucal em acrlico neutraliza ravelmente nos 25 anos. A reduo aberta e fixa- as foras que agem em uma mandbula edntula. o interna rgida para as fraturas mandibulares Esse sistema fornece estabilidade para neoformaatrficas foram realizadas independente da altura o e remodelao ssea. Muitos indicam osteossntese mais resistente em fraturas mandibulares mandibular4. A reduo cruenta tem demonstrado resulta- atrficas.17 O uso de uma nica placa com sete dos mais previsveis. A escolha entre acesso cirr- furos poderia no fornecer estabilidade mandibular gico intrabucal ou extrabucal est na dependncia devido s foras de toro, promovendo instabilido tipo e localizao da fratura; do grau de atrofia dade no local da fratura. O uso do splint de acrlico ssea; e do material de osteossntese utilizado. 8, 9 forneceu estabilidade estrutura ssea. Por isso, , 13 nenhum bloqueio maxilo-mandibular foi necessO protocolo de tratamento em pacientes com rio. A colocao de trifosfato de clcio poroso nas depresses mandibulares, no local da fratura, defraturas mandibulares atrficas edntulas deve7: monstrou que regenerao tecidual guiada auxiliou Usar prteses como guias de suspenses es- na deposio e remodelao ssea da regio. O modelo de prototipagem mandibular, indiquelticas e cerclagens mandibulares; Reduo anatmica utilizando placa no com- cado neste caso, mostrou a altura ssea exata no pressiva (2.0 longas ou 2.4mm), seguindo o local da fratura e proporcionou condies para um princpio de Load bearing, cujo sistema de planejamento cirrgico mais preciso. O tamanho dos parafusos no poderia ser colocado prximo fixao suporta toda carga funcional; fratura, pois poderiam ocorrer outras fraturas du Enxertos sseos nas pseudoartroses; Acesso cirrgico intrabucal nas fraturas no rante fixao interna rgida e, no haveria como imobiliz-las com qualidade e quantidade ssea sucominutivas da regio anterior; Acesso cirrgico extrabucal nas fraturas de ficiente. Deve-se avaliar o sentido e funcionamento das foras musculares que agem na mandbula e corpo, ngulo e quando forem cominutivas. no local da fratura. Os tipos de materiais de fixao interna rgida variam entre os autores de 0, 5 mm a 3,5 mm, sendo que alguns autores preferem utilizar sistemas Concluso O tratamento das fraturas mandibulares atrcom dimenses menores. 9 , 17 O uso de placas menores importante para ficas estaria na dependncia do grau de atrofia, fraturas em mandbulas atrficas.17 Outros preferem materiais de osteossnteses, disponibilidades de enmateriais mais rgidos.5 Alguns advogam o uso de xertos e experincia do cirurgio. Em fraturas tipo placa de titnio associado a enxerto sseo de crista I, o uso de placas de 1.0mm fornecem estabilidailaca.13 O tipo de material utilizado est na depen- de adequada, devido altura ssea satisfatria da dncia do grau de reabsoro mandibular e o local mandbula. Nas classes II e III, usa-se fixao inter-

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na com maior rigidez devido quantidade ssea limitada. O uso de tela de titnio ou de poligalactina associado a enxerto sseo autgeno mostraram bons resultados em fraturas complexas com avulso ou cominuio.18 No caso clnico descrito nesse artigo, mostrou que a prototipagem, splint em acrlico, fixao interna rgida e enxerto base de trifosfato de clcio foram de suma importncia para o sucesso clnico.

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Referncias

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Endereo para correspondncia

Dr. Everton Luis Santos da Rosa E-mail: zazai547@terra.com.br TEL: (61) 9974-1956
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Fabrcio David Jorge E-mail: fabriciobmf@hotmail.com TEL: (61) 3344-3744

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