Jos Manuel Gameiro

FPISTEMOLOGIA SISTMICA PA PSICOPATOLOGIA CONTEMPORNEA

nti-Psiquiatria, Esquizofrenia e Terapia Familiar como analisadores epistmicos

1990

Jos Manuel Gameiro

EP1SIEM0LQGIA DAfSIQWAIRIA

,990

EPISTEMOLOGIA SISTMICA DA PSICOPATOLOGIA CONTEMPORNEA Anti-Psiquiatria, Esquizofrenia e Terapia Familiar como analisadores epistmicos.

lose Manuel Gameiro

Dissertao de Doutoramento orientada pelo Sr. Prof. Cndido da Agra Centro de Psicologia do Comportamento Desviante. Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao. Universidade do Porto.

Subsidiada pela JNICT

1990

PREAMBULO
Quem corre por gosto no cansa
Ditado popular

Chegado ao fim deste precurso que me afastou quase completamente da clinica e me aproximou dos caminhos da epistemologia, o sentimento que tenho de uma grande satisfao. Satisfao, obviamente por ter atingido a fase em que considero j ser possvel apresentar e discutir este trabalho, mas tambm pela possibilidade que esta investigao me proporcionou de me entranhar na reflexo sobre a psiquiatria. Ao longo destes dois anos de trabalho nunca senti a clivagem entre a teoria e prtica, que imaginara poder vir a sentir. Em quase todos os momentos de elaborao desta tese, balizei o trabalho terico referenciando-o a uma

experincia clinica e de vida que me tem servido para dar Psiquiatria o lugar que entendo que ela deve ter na minha forma de existir. Decididamente no acredito que a profisso possa ser a fonte de todas as satisfaes, mas tambm penso que ela deve ser exercida da forma mais competente e diversificada possvel Este trabalho deve muito ao Prof Cndido da Agra. Em primeiro deve-lhe o seu principal factor desencadeante. Como escrevo na Introduo, foi o ter lido a sua tese que me fez nascer a ideia de empreender um trabalho que, inspirado naquele, trilhasse caminhos diversos. Em segundo lugar deve-lhe a orientao cientifica, formalmente assumida, mas que ultrapassou em muito o que seria de esperar do trabalho de um orientador.

Nos

inmeros

encontros

de

trabalho

que

mantivemos,

a sua

disponibilidade, o seu espirito critico, e sobretudo a sua capacidade humana para ajudar quem, como eu, no tinha o hbito de pensar "epistemologicamente", contriburam decisivamente para levar a termo esta tese. Mas a minha paragem de actividade clinica no teria sido possvel sem que o meu Chefe de Equipe no Hospital Miguel Bombarda, Dr. Joo Azevedo e Silva, tivesse aceite o meu afastamento do hospital. Esta sua atitude foi fundamental para a minha " paz de espirito " e a dedicao quase exclusiva que pude dar a este trabalho. Na fase final desta tese, solicitei Faculdade de Psicologia da Universidade do Porto a nomeao de um pr-juri que avaliasse o meu trabalho. As opinies e sugestes dos Srs. Profs. Bairro Ruivo e Jorge Negreiros em muito contriburam para clarificar pontos menos claros e modificar outros que seriam discutveis. Algumas das ideias, conceitos, associaes que me foram ocorrendo foram alvo de conversas com dois amigos e colegas que se interessam por estes temas e que me ajudaram a ver mais claro alguns pontos: os Drs. Jos Manuel Almeida Costa e Jos Manuel Morgado Pereira passaram alguns seres a discutir e a questionar as minhas ideias. J vai sendo quase uma referncia obrigatria de muitas teses de doutoramento na rea da Psiquiatria e da Psicologia, um agradecimento ao Prof. Luis Soczka. De facto a sua disponibilidade para ajudar nos clculos estatsticos j tradicional, o que tambm aconteceu na parte do meu trabalho referente estatstica dos trabalhos sobre esquizofrenia.

II

Agradeo tambm ao Dr. Paulo Machado do Grupo de Ecologia Social do LNEC a sua ajuda para a elaborao dos grficos de barras no sub-capitulo Esquizofrenia 2. Na fase prvia impresso desta tese o contributo da Ana Paula Tavares, Secretria do Grupo de Ecologia Social do LNEC, foi decisivo para que a sua apresentao grfica fosse substancialmente melhorada. Quero realar neste prembulo o grupo de colegas e amigos que mais de perto me tm acompanhado profissionalmente e que tm tido a pacincia de me ouvir e comigo partilhar as dvidas epistemolgicas que ao longo da minha prtica psicoterapeutica, individual e familiar, fui expressando: Daniel Sampaio, Emilia Ressano Garcia, Helena Silva Arajo, Jos Manuel Almeida Costa e Maria Isabel Fazenda. Para terminar duas importantes referncias institucionais. A Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade do Porto que me aceitou como seu doutorando, sem que eu pertencesse ao seu quadro docente. A Junta Nacional de Investigao Cientifica e Tecnolgica que me

concedeu uma bolsa de estudo que viabilizou a interrupo da minha actividade hospitalar.

III

INTRODUO
" Os sintomas mais manifestos da iminncia duma crise generalizada numa comunidade so pois a acumulao de interpretaes mais ou menos contraditrias do paradigma e o abandono da investigao normal por certos membros da comunidade em benefcio duma interrogao fundamental sobre a natureza e validade da cincia."

Isabelle Stengers

Este trabalho de investigao parte da hiptese, vinda da prtica clnica, de que a psiquiatria est em crise. Crise de que so sinais evidentes as insuficincias na explicao e no tratamento de muitos quadros psiquitricos de que as psicoses so a parte mais significativa. Crise que se arrasta desde o aparecimento dos

neurolpticos que provocaram um passo em frente muito importante no tratamento desta nosologia, mas que rapidamente se verificou no ser suficiente para a sua cura. Crise que patente no debate a que a cincia tem estado permanentemente sujeita e que extravasa em muito o seu discurso interno. Se atendermos aos critrios definidos por R.Thom 1 para caracterizar a

importncia de um descoberta cientfica compreender o mundo e agir sobre o mundo, ou seja encontrar " as causas " e alterar as situaes veremos que desde

h dezenas de anos toda a investigao psiquitrica feita no sentido do reducionismo etilgico numa competio estril da " descoberta " da CAUSA da doena mental.

- Thom.R.La science en crise ? , in Le Dbat, n s 18, Janvier 1982, pg 34-43.

A dupla vertente, de que fala Thorn, e que deve ser entendida de uma forma circular no tem estado presente na psiquiatria actual em que emerge uma crise epistemolgica de que sintoma o leque cada vez maior de terapias propostas correspondentes " verdadeira " compreenso e aco sobre a doena.

Este trabalho partilha da afirmao de Thom de que " no se deve contar com o milagre da receita da moda, mas, ao contrrio fiar-se nas possibilidades imensas da compreenso terica." Os ltimos anos de investigao sobre doena mental so extensos relatrios de observao de dados com concluses que raramente adiantam algo sobre o j conhecido. Para alm desta razo justificativa desta tese outras duas me parecem relevantes. E estas so de ordem mais afectiva. A primeira a j larga experincia de trabalho clnico psiquitrico onde a par de um grande prazer de relao com os doentes se foi instalando um certo mal estar, provocado, medida que o tempo ia correndo, pelas recadas dos psicticos como se a minha aco fosse s a de actuar sem perceber. A segunda da ordem do acaso e comprova aquilo que Bateson
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defende

acerca do nosso pensamento e do processo criativo: h um paralelismo entre este processo e o da evoluo das espcies o acaso selecionado se fizer sentido para a estrutura. E o acaso foi ter-me chegado s mos a tese de doutoramento de Cndido Agra numa poca em as minhas preocupaes encontraram ali um trabalho slido de investigao sobre epistemologia das cincias psicolgicas.

- Bateson,G,Natureza e Espirito, edio original 1979, trad, portuguesa 1987, Publicaes Dom Quixote.

CAPTULO 1

METODOLOGIA GERAL A- Introduo 3 Na introduo a este trabalho escrevi que pretendia analisar o estado actual da psiquiatria partindo da hiptese de que ela se encontra num impasse epistemolgico que tem como consequncia a progressiva esterilidade compreensiva da doena mental. Mas a psiquiatria, sendo um campo de saber muito extenso, torna impossvel o tom-la como um todo para anlise pelo que terei de delimitar as reas onde irei " mergulhar " enquanto observadores e a metodologia que irei seguir. Agra
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na sua tese, inspiradora desta e, esperamos, receptora dos inputs que

receber depois da sua concluso, cria uma metodologia inovadora ao conceber o conceito de analisador epistmico. Tomando a infncia anormal, a deliquncia e a toxicomania como objectos que do informaes sobre o estado da cincia em que se inserem, f-los falar e dar elementos que permitam a sua anlise e a da estrutura em que se encontram inseridos.

- Para a elaborao desta introduo inspirei-me nas obras de Foucualt, Serres e Agra. - Agra, C, Science, Maladie et dispositifs de 1 ' enfance,Instituto Nacional de Investigao Cientifica, 1986.

Tomaremos o trabalho de Agra como " ncleo duro " no sentido que lhe dado por Lakatos 5. Trabalho de investigao que concluiu pela existncia emergente de um novo paradigma o paradigma sistmico deixou em aberto a possibilidade de futuras investigaes que comprovassem e desenvolvessem aquela. O presente trabalho seria, tambm no sentido de Lakatos, a heurstica positiva do trabalho de Agra ao pretender, utilizando outros analisadores epistmicos percorrer um caminho, partida semelhante. Este trabalho insere-se na via da dissociao entre a epistemologia e a filosofia de que fala Piaget na sua obra " Psicologia e Epistemologia"6 " Quanto epsitemologia, ou teoria do conhecimento cientifico, parece-nos no momento actual em vias de dissociao, relativamente metafsica, e pela mesma razo que a psicologia, de que acabamos de falar. Os sintomas desta dissociao so numerosos e todos indicam mais ou menos claramente o desejo experimentado pelos homens de cincia de se encarregarem eles prprios do estudo sistemtico dos processos de investigao e de conhecimento inerentes ao pensamento cientifico, tarefa essencial a que no renunciam, no deixando que se confunda com a da teoria filosfica do conhecimento em geral." No parto, pois, para a anlise da psiquiatria do campo das epsitemologias exteriores tradicionais, que se constituem como saber filosfico especifico para a anlise do estatuto cientifico ou no cientifico das disciplinas. No se trata de saber se a psiquiatria cientfica ou no, se operou ou no o seu corte epistemolgico (anlise Bachelardiana), se a sua linguagem corresponde 5- Lakatos,I., Falsification and the methodology of scientific research programmes, in Criticism and the growth of knowledge, Lakatos e Musgrave ed Cambridge University Press, Cambridge, 1974, p.91-196.
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- Piaget.J,Psicologia e Epistemologia, ed. D. Quixote, Lisboa, 1977, pg. 115.

ou no sua apreenso conceptual da diversidade dos seus objectos (anlise logico-positivista), se estabeleceu um corpo de factos verificados por uma metodologia experimental (anlise positivista); nem mesmo se trata de uma anlise histrico-epistemolgica que situando-a no tempo identifique a fase da sua evoluo. Qual o racional, ento, da anlise que pretendo fazer ? O racional este (identificado pela citao acima de Piaget) , que se situa no interior do prprio discurso cientifico, que utiliza modelos tericos ou conceitos difundidos na linguagem cientfica para criticar uma disciplina cientfica: trata-se para utilizar a expresso de alguns autores (por ex. M. Serres) de uma epistemologia interna ou ainda de uma eco-epsitemologia (C. Agra). Mas donde procede a teorizao de uma tal atitude critica rectiva epistemologia tradicional? Trs momentos caracterizam, a meu ver, no que respeita s cincias humanas e designadamente psiquiatria. a) Michel Foucault Rompendo com as anlise epistemolgicas tradicionais (quer na tradio anglosaxnica, quer na tradio historicista francesa) identifica os perigos da sua v preteno em quererem delimitar a cincia do saber de uma dada cultura: a crena na pura cincia elevada acima das estratgias mesquinhas do poder dos homens, a crena na mentalidade cientfica e tcnica... A anlise genealgica e arqueolgica revela essa indissociabilidade de fundo entre cincias e saberes, entre estratgias de poder e formas de saber. E revela-nos a plataforma geral (epistema) na qual acentuam as diferentes formas dos discursos.

M. Foucault desconstri o prprio conceito de cincia para o reconstruir sob o conceito de formaes discursivas. Muito do seu mtodo nasce precisamente na anlise de objectos que me dizem directamente respeito: a medicina clnica
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e a psiquiatria objecto desta tese 8 ; nestas

duas obras M. Foucault mostra o conjunto de regras e de processos engendradores quer dos objectos quer do " olhar " clnico, quer ainda das formas de enunciao que levaram tftsformao de loucura em doena mental. Tais regras e tais formas de discurso esto profundamente ligadas a prticas institucionais difundidas na cultura e organizadas segundo estratgias que remetem para o controlo normativo. " A posteriori " pode este mtodo de M. Foucault conduzir deciso de que nem a medicina clnica nem a psiquiatria so cientificas (efeito epistemolgico da anlise arqueolgica). b) Michel Serres Ocupando-se menos dos aspectos arquelgicos e genealgicos e mais das relaes entre as disciplinas cientificas (designadamente as cincias da natureza) e destas com a cultura, M. Serres leva por diante o aprofundamento desta ruptura aberta por Foucault na senda de uma anlise critica no epistemolgica (no sentido tradicional). Ao longo dos cinco volumes sob o titulo de Hermes uma mesma ideia de base: no possvel diferenciar cincia e cultura, epistemologia e cincia, objecto de saber e sujeito de conhecimento, cincias humanas e cincias exactas: tudo comunica, interfere, informa, traduz...

- Foucault.M., Naissance de la clinique, PUF, Paris, 1963. '- Foucault.M..Histoire de la folie 1 ge classique, Gallimard, Paris, 1972.

c) Cndido Acra. Contrariamente aos dois autores precedentes Agra opta por uma anlise critica directa das epistemologias tradicionais, procurando encontrar-lhes o elo de ligao no meio das suas diferenas, concluindo que as epistemologias tradicionais so uma " metabiologia." Procura em seguida encontrar modelos de anlise critica alternativas identificando-os em Foucault e Serres. Procede em seguida ao estudo do discurso psiquitrico construdo ao longo dos ltimos cem anos norteado ora por uma anlise de tipo foucauldiana, que faz com que a " Histoire de la Folie " se prolongue atravs de Agra, do final do sculo XIX ao final do sculo XX, ora por uma anlise mais prxima de Serres que faz com que o discurso psiquitrico aparea ao longo da sua obra nas suas relaes de continuidade e descontinuidade com outras disciplinas cientificas, mergulhando-o assim na " rede de comunicao enciclopdica " para utilizar o conceito do autor. Pelo cruzamento destas duas vias de anlise a autor diagnostica grandes " racionalidades " da histria do pensamento psiquitrico concluindo pelo

deslocamento do discurso, do final do sculo XIX ao final do sculo XX, de uma racionalidade biolgica para uma racionalidade sistmica. Ora, chegado ao fim do exercido da aplicao desta epistemologia alternativa, o autor interroga-se sobre o seu mtodo identificando-o com o paradigma e a racionalidade que actualmente o seu prprio objecto de estudo: sistmico informacional comunicacional. E, de facto, assim aconteceu: 1) transformou o seu objecto-psiquiatria num elemento de um sistema mais vasto de saberes e procura dar conta da rede de relaes entre este elemento e os

demais elementos do sistema: com a medicina, com a justia, com a biologia, com a psicologia, com as cincias sociais. Analisou as relaes deste sistema de saber com o sistema de poder e de controle da desordem e da ordem. 2) transformou o mesmo objecto em sistema decompondo-o em elementos e seleccionando alguns desses elementos como pontos carregados de informao capazes de revelar o sistema, forjando assim o conceito de analisador epistmico. Pode-se pois concluir que em Agra surge de uma forma explicita, pela via implcita de Foucault e Serres, um mtodo de anlise critica das cincias, no seu caso a psiquiatria, que se apoia na teoria dos sistemas, da informao e da comunicao, constituindo-se em epistemologia interna. Que pretendo ento eu com este trabalho, que tambm tem por objecto a critica da psiquiatria? a) confirmar ou contrariar as concluses de Agra quanto ao paradigma psiquitrico actual. b) tornar mais explicita a contribuio das teorias sistmicas para o mtodo sistmicoinformacional comunicacional de anlise das disciplinas cientificas. Para dar cumprimento ao objectivo a) tentarei, por um lado, encontrar

analisadores epistmicos diferentes daqueles que Agra trabalhou; por outro elaborar estudos empricos que possam tornai/mais consistentes as concluses extradas pela anlise terica. Para dar cumprimento ao objectivo b) encontrarei alguns conceitos que na teoria dos sistemas possam ter um poder heurstico na sua aplicao metodologia sistmica de anlise critica, como me parecem estar nestas condies o prprio

conceito de sistema, o conceito de auto-organizao e o conceito de mudana do sistema, (ver metodologia geral).

B-Plano Geral da Metodologia. A metodologia como sistema. Cincia independente da medicina h mais de um sculo, cada vez mais influenciada por outros ramos do saber, a psiquiatria complexificou-se nos seus pressupostos tericos transformando-se numa vasta rede de interaces de outras cincias (biologia, bioqumica, sociologia, psicologia, etologia ,...) o que a torna num objecto de estudo fascinante por esta sua caracterstica de encruzilhada de " luzes ." Trata-se pois de desenvolver uma mtodo que " olhe " para a psiquiatria globalmente, como um sistema com vida prpria, de onde emergem factos novos, mas onde no se pode omitir as suas relaes com os outros saberes, assim como a individualidade de muitos dos seus elementos sndromes, teraputicas, escolas de pensamento psiquitrico. Psiquiatria, sistema com fronteiras definidas, com elementos em permanente interaco e comunicao, com ciclos de retroaco organizadores ou destruidores, mas sistema aberto para outros sistemas, para a vida, fim ltimo da sua interveno. Mas para criar uma metodologia de anlise do estado actual da " coisa " psiquitrica tenho de encarar a prpria metodologia como um sistema. Sistema de mtodos de me entranhar nesta teoria-prtica / prtica-teoria que tem sido o meu trabalho profissional. A metodologia que irei aplicar ao estudo da psiquiatria constitue ela prpria um sistema interactivo de concepes que articulados entre si iro relacionar-se com a cincia e desta relao brotar informao nova. abordagens

Metodologia das metodologias ter que me abarcar como objecto observador e pensante em interaco continua com o objecto estudado atravs da elaborao desta tese e da prtica clnica que continua. Irei agir e ser agido pela psiquiatria num movimento continuo e permanente. Bateson disse " as linhas de separao entre o homem, o computador e o ambiente so artificiais e fictcias, o que pensa o sistema inteiro" 10 . Sistema, corpo interactivo e comunicacional de mtodos que se articulem na sua utilizao para o estudo da cincia psiquitrica. Sistema que ponha relao os conceitos de auto-organizao de Maturana e Varela com a perspectiva ecosistmica de Bateson. Mas que simultaneamente permita um cruzamento com as rupturas de Foucault, que autorizam a ligao do saber ao poder. Ficarei, assim, com uma metodologia complexa em que se entrecruzam vrios eixos de estudo, mas que ficar incompleta se no fr capaz' de penetrar nos elementos constituintes do sistema, traz-los superficie, individualiz-los, estudlos nas suas relaes com os outros elementos da cincia, faz-los falar informao sobre o estado do conjunto. Este conceito de analisador epistmico de Agra ser numa perspectiva de camadas o que m ir possibilitar entrar, mergulhar e sair do sistema num movimento continuo de que os outros elementos da metodologia sero a rede.
n 9

e dar-rws

'- Agra.C, obra citada. - Bateson,G. , Vers une cologie de 1 esprit, trad, francesa do original Steps to an ecology of mind. Editions du Seuil, 1977,vol 2, pg.24. *- Agra.ob. citada.

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C- Os conceitos bsicos na elaborao da metodologia sistmica. C-1- A teoria geral dos sistemas Tradicionalmente a cincia clssica do sculo passado tinha como objectivo final do seu estudo o objecto enquanto individualidade. Tratava-se de descrever
fenomenolgicamente e o mais profundamente possvel cada objecto, dando-lhe

atributos, caractrerizando-o, decompondo-o em outros objectos mais simples cujas leis de composio e decomposio era importante descobrir. O objecto vivia assim isolado do contexto de outros objectos, sem relaes aparentes quer com esse contexto, quer com o observador que ficava na posio dita neutra. Cada cincia foi sucessivamente elegendo o seu objecto primordial, cada vez mais pequeno e mais profundamente estudado. A Fisica chegou ao tomo, a Biologia clula. A psiquiatria influenciada por estes movimentos das outras cincias tentava encontrar explicaes ao nvel celular do sistema nervoso central para a doena mental. No inicio do sculo XX esta metodologia para o estudo dos objectos tornou-se insuficiente para o avano da cincia quando na Fsica se compreendeu que o tomo no era a partcula mais pequena conhecida, mas que ele prprio era constitudo por partculas mais pequenas denomidas quarks. Estes novos objectos tornaram-se de caracterizao difcil, pondo em crise essa forma de pensar e avanar nas cincias. Da descrio exaustiva passou-se ao estudo da relao de cada objecto com outros objectos prximos. Nascia a ideia de sistema e de organizao que lhe est subjacente. As propriedades de cada objecto descritos isoladamente se somadas

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no nos do as propriedades do todo o sistema tem atributos que excedem os atributos de cada um dos seus elementos. C-1-1 -Definio de sistema Definido pelo criador da teoria geral dos sistemas, Von Bertalanffy, como "

conjunto de unidades em interrelaces mtuas" 12 e por Morin como " uma interrelao de elementos que constituem uma entidade ou unidade global"^ a noo de sistema, qualquer que seja a definio que lhe dermos, encerra duas ideias: relao e organizao. Relao entre elementos, indivduos, saberes, que com carcter transitrio ou perene vivem em conjunto. A vida de um sistema, como repertrio dos seus factos significativos, a histria da relao entre os seus constituintes, cujas interaces esto em permanente mutao. A interaco de A com B hoje, ser sempre diferente da interaco de A com B amanh. Os sistemas evoluem com o tempo e as interaces esto em constante inovao. Mas as relaes, as interaces em continua mudana tm, diramos quase paradoxalmente, caractersticas de constncia que nos possibilitam o estudo do sistema e que nos do a noo da sua organizao. Para Morin
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a organizao de um sistema " a disposio de relaes entre

componentes ou indivduos, que produz uma unidade complexa ou sistema, dotado de qualidades desconhecidas ao nivel dos componentes ou indivduos."

- Bertalanfy.L.V,Teoria geral dos sistemas.trad.portuguesa, Editora Vozes,1977,ed original 1968,pg 57. '- Morin,E.,0 Mtodo 1,A natureza da natureza, edio original 1977, trad. portuguesa.Publicaes Europa-Amrica, pg. 99. - Morin,E., obra citada pg 101.

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Organizao cuja definio se confunde com a de sistema e simultaneamente actuante a um nivel superior ao de relao. Dois elementos que apresentam uma relao adquirem uma organizao, uma totalidade que sendo de condio diversa de cada elemento nos vai dar uma regra do sistema. Cada sistema portanto um conjunto activo, estruturado, evolutivo, que se define em funo das diferenas que apresenta na relao com o contexto em que vive e nas finalidades que constituem a sua razo de existir. O sistema sendo um todo que por definio est para alm das partes no pode, no entanto, ser reduzido a regras simples organizativas que cairiam facilmente num reducionismo sistmico em que a individualidade desaparecesse. O sistema encarado como grupo de objectos dirigidos pelas leis do todo, cai facilmente num determinismo em que o aleatrio e o individual deixam de contar. Certas teorias grupais so disto um exemplo quando lm a realidade social como espartilhadora, sem sada, e desrespeitam a diferena individual. A complexidade de um sistema a caracterstica original desse sistema que varia em funo do nmero de elementos e das relaes entre eles. A complexidade a dimenso original de cada sistema; limita-nos porque nunca poderemos analisar todos os vectores dessa complexidade mas enriquece-nos porque contamos com o incerto e o aleatrio. desta complexidade de cada sistema que surge o novo,tambm denominado emergncia. Morin define-a como " qualidade ou propriedade dum sistema que apresenta um carcter de novidade em relao s qualidades ou propriedades dos

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componentes considerados isoladamente ou dispostos de maneira diferente num outro tipo de sistema." *5 A emergncia do sistema nasce da riqueza da interaco entre os seus elementos que estudados isoladamente nunca teriam tal abundncia explicativa. A realidade feita das emergncias dos sistemas que assim passam a poder falar sobre si prprios dando ao observador informaes que lhe permitem a construo de uma nova emergncia ao fazerem um novo sistema com o sistema observado. A emergncia retroage sobre si prpria, criando continuamente novas.realidades.

C-1-2- A mudana dos sistemas O novo parte da mudana, qualidade de todo o sistema vivo que implica que um estado do sistema num dado momento tem uma nova dimenso futura. Mudana que pode surgir da capacidade auto-organizativa do sistema (ver adiante) ou ser fruto da interaco com o meio ou contexto em que o sistema vive. Nos sistemas sociais a capacidade de mudana bastante mais rpida do que noutros sistemas,de que as espcies so um exemplo. Mudar a organizao de uma famlia incomparavelmente mais fcil do que mudar uma espcie. A mudana foi encarada nos primrdios da teoria geral dos sistemas como algo que ia no sentido contrrio da estabilidade, da adaptao, talvez porque era importante mostrar que a nova teoria falava da organizao e tudo o que significasse desordem, aleatrio, tornava-se demasiado complexo para ser compreendido. Mas a necessidade de complexificar o estudo dos sistemas permitiu ver como

transformao e homeostase no so propriedades contraditrias, mas antes as duas faces da mudana.

- Morin.E., obra citada, pg. 104.

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O termo homeostase foi pela primeira utilizado por Cannon que a definiu como " conjunto dos processos orgnicos que agem para manter o estado estacionrio do organismo, na sua morfologia e nas suas condies interiores, apesar das perturbaes exteriores"16. Conceito, neste seu original significado, sem dinmica, que fala de

estabilidade, de correco continuas " contra " o exterior que ameaa a organizao interna do sistema. A mudana de um sistema influenciada pelo seu meio exterior e as relaes que tem com os sistemas adjacentes, mas tambm pela sua capacidade autoorganizativa capaz de gerar novas formas, flutuaes correctivas ou dissipativas
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Na ciberntica de 1" ordem (a primitiva) a tnica era posta nas aces e retroaces permanentes do sistema com o exterior em que, por mecanismos de feed-back o sistema se auto corrigia ou se desorganizava consoante o feed-back era negativo ou positivo. Era o conceito de entropia e neguentropia. Com as teorias sobre a capacidade auto-organizativa dos seres vivos surgiu a chamada ciberntica de 2* ordem em cada sistema pode ser estudado isolado do seu contexto. A teoria geral dos sistemas nas suas formulaes iniciais inspirou-se na ciberntica das mquinas artificiais em que o mecanismo simples de " injeco " de inputs gerava outputs que permitiam facilmente a anlise e a direco do sistema. Encarar a teoria geral dos sistemas como um sistema metodolgico de compreenso do estado actual de determinada cincia, mas fech-lo temporariamente e analisar como as capacidades auto-organizativas da nossa metodologia e da cincia nos
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- Cannon, citado por Ausloos in Finalits individuelles,finalits familiales: ouvrir des choix.Thrapie familiale .Genve, 1983, vol. 4 ,n e 2, pg.208. - Prigogine,I.,Stengers,A Nova Aliana, edio original 1980, traduo portuguesa,Gradiva,

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podero ajudar a complexific-la num movimento inverso ao do individuo para o sistema. A interaco dos sistemas constitui uma das suas principais fontes de informao, de troca e de regenerao, mas a sua capacidade de autonomia e de individualidade permite estabelecer limites entre o interior e o exterior. Uma insuficiente compreenso desta relao entre autonomia e interaco leva aos simplismos " sistmicos " de que constitue bom exemplo esta citao de Haley a propsito da interaco de macro-sistemas :"No plano social, a um nivel mais global, a famlia das naes pode, tambm ela, desenvolver modelos de troca conducentes, de forma previsvel, ruptura e guerra: para todas as investigaes neste domnio, convm colocar a tnica na troca interaccional na relao e renunciar a descrever o homem como se ele fosse autnomo." A autonomia e a criatividade do homem obriga-nos a que qualquer metodologia que lhe queiramos aplicar tenha ela prpria em conta os avanos dados aos sistemas vivos pelas teorias da auto-organizao.

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C-2-A auto-oraanizaco dos sistemas. A ciberntica pioneira, tambm chamada de 1" ordem, analisava cada sistema nas suas relaes com o meio envolvente. Os limites do sistema eram definidos pela zona de troca com o exterior e o sistema s teria razo de existir pela sua capacidade de " metabolizar " inputs que transformava em outputs. Neste modo de pensar os sistemas vivos, privilegiam-se as trocas de energia com o exterior, criando uma epistemologia que dificulta o pensar o sistema enquanto entidade autnoma. Em 1959 o bilogo Maturana punha a questo: qual a organizao da vida? Depois de muitos anos de respostas insatisfatrias conclui que a linguagem dos sistemas usada at a no lhe permitia responder pergunta."Eu tinha de parar de olhar para os sistemas vivos como sistemas abertos definidos num meio, e necessitava de uma linguagem que me permitisse descrever um sistema autnomo de uma forma que retivesse a autonomia como uma caracterstica do sistema ou entidade especificada pela descrio. " 1 8 Se a ciberntica de 1 1 ordem tinha postulado a impossibilidade de autoorganizao, as ideias de Maturana e mais tarde de Varela vieram definir sistema como entidade autnoma fechada do ponto de vista operacional e informacional. O sistema tem como nica justificao ele prprio com a capacidade de se autoprogramar e de introduzir-alteraes no seu programa inicial: o sistema tem a possibilidade de se complexificar.

- Maturana,Humberto,Varela.Francisco,Autopoiesis and Cognition,D.Reidel Publishing Company,Boston Studies In Philosophy Of Science,Vol 42,1980,xiii.

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Os estudos de Maturana incidiram na organizao da percepo pelo sistema nervoso central. Como que os estmulos exteriores so percepcionados clulas da retina foi a questo posta na investigao sobre a viso da cor. As concluses foram surpreeendentes:"Mas o que foi mais fundamental foi a descoberta de que temos de fechar o sistema nervoso central para descrever a sua operao, e que a percepo no deve ser vista como reflexo da realidade externa, mas como especifica do prprio, porque no h distino possvel entre percepo e alucinao no funcionamento do sistema nervoso central como rede fechada."
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pelas

As teorias da auto-organizao introduzem uma distino entre os sistemas dividindo-os em alopoticos e autopoticos. Os primeiros so definidos utilizando o meio onde vivem j que o produto do seu funcionamento diferente de eles prprios (um motor no produz motores, mas sim energia). Os sistemas autopoticos ou mquinas autopoticas tm a capacidade, atravs das suas interaces internas um conceito novo da auto-organizao, que iremos aplicar ao nosso objecto de estudo de se transformar e gerar os processos que lhe deram origem. Os sistemas autopoticos retomam assim o conceito de homeostasia da ciberntica de 1" ordem, mas utilizam-na de uma forma auto-referencial; o prprio sistema tem a autonomia de se manter estvelmente organizado apesar das perturbaes do exterior.

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- Maturana,Humberto.Varela,Francisco,op cit.pag xv

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Maturaria e Varela autopotica:

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descrevem quais as consequncias da organizao

- as mquinas autopoticas so autnomas, subordinam todas as mudanas estabilidade da sua organizao, independentemente de poderem ser transformadas profundamente no processo. as mquinas autopoticas tm individualidade e atravs da manuteo da sua organizao conservam a sua identidade. as mquinas autopoticas so unidades, no dependem dos limites que o observador lhes pe. as mquinas autopoticas no tm inputs ou outputs. A cada perturbao do exterior reagem restruturando-se e compensando-se. Esta nova conceptualizao epistemolgicas importantes. dos sistemas vivos tem consequncias apresentam

Os sistemas

auto-referenciais

comportamentos " prprios " que no dependem do observador que os estuda. O objecto deixa de estar em contacto com quem o observa para ter uma realidade prpria objectiva, a organizao interna do objecto que importa e no as suas relaes com o sistema observador. Este " radicalismo " auto-organizativo, de que a frase de Von Foerster
21

"o

ambiente por si no contm nenhuma informao; o ambiente como " constitui um exemplo evidente que mostra bem como as relaes com a realidade externa

20 21

- Op. cit., pg.80-81 - Foerster,H.Von,Thoughts and notes on cognition,in P.Garvin,"Cognition:A Multiple View".Spartan Books.New York 1970 citado por Arriaga in Cognio, autoorganizao e abertura informacional, Filosofia a Epistemologia - II, A Regra do Jogo.pg 210.

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so desvalorizadas, levantou uma polmica que tem feito avanar os modelos epistemolgicos do estudo de cincias.como a biologia e a fisica. De que forma o sistema auto-organizado se articula com a abertura informacional a que no pode escapar. Ou expresso mais simplesmente, como que as relaes entre o sistema e outros sistemas que o contactam afectam a organizao do primeiro? Se nos primrdios da ciberntica, cujo objecto de estudo foram as mquinas artificiais, as relaes entre sistemas diferentes eram vistas em termos de trocas de inputs com consequentes alteraes nos outputs observveis, quando se passou ao estudo dos seres vivos e s teorias da auto-organizao subjacentes

epistemologia aplicada ps-se a questo: de que forma as mquinas vivas integram as perturbaes do meio onde funcionam? A noo de ruido introduzida em 1960 por Von Foerster
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, retomada e

desenvolvida por Atlan permitiu caracterizar e estudar as perturbaes sofridas pelos sistemas vivos no ambiente onde emergem. Perante os ruidos exteriores o sistema organiza uma srie de respostas que sero tanto mais variadas quanto a frequncia e a variedade desses ruidos. Esta organizao do sistema vai-lhe permitir manter-se num estado que no perturbe a sua finalidade enquanto sistema. Este ruido poder surgir do exterior ou do interior do sistema, mas em qualquer dos casos a mquina autopotica capaz de o integrar, conservando-se viva e adquirindo um nivel de organizao superior ao que tinha anteriormente: o sistema complexifica-se a partir do ruido.

- Foerster.H.Von,"On self-organizing systems and their e n v i r o n m e n t s " ^ Selforganizing systems.Yovitz et Cameron(eds),Pergamon, 1960,p.31-50.Cit por Atlan,Henri in Entre le Cristal et la Fume.Editions du Seuil,1979.

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Neste sentido tambm Varela precisou o que entende por isolamento 2 3 do sistema em relao aos sistemas circundantes." preciso notar que o isolamento no um fecho: o termo de isolamento refere-se ao resultado de uma operao que se situa no interior das fronteiras do prprio sistema; no pressupe que o sistema no tenha interaco com o exterior, o que seria o fecho."
24

Esta conceptualizao dos sistemas auto-organizativos possibilitou ultrapassar as dificuldades epistemolgicas postas pela contradio entre o fecho

organizacional e a abertura informacional. O ruido no s passa a fazer parte integrante do sistema e da sua histria como se torna um agente importante da sua organizao. Morin 2 5 fala de uma " ideia aparentemente paradoxal em que se baseia toda a compreenso da relao eco-auto-organizadora: a auto-organizao viva supe e necessita da dependncia em relao eco-organizao de que faz parte, a qual supe e necessita das auto-organizaes que constituem a sua biocenose." A ideia de perturbao exterior (ecolgica) ou interior a ideia de rudo veio introduzir outra noo importante na compreenso dos sistemas: a ideia de complexidade. A cada perturbao aleatria externa ou interna o sistema aumenta a sua variedade, a sua organizao, complexifica-se.

'- Na formulao francesa Varela fala de clture e fermeture dos sistemas; traduzirei respectivamente por isolamento e fecho. -Varela, F., Autonomie et Connaissance, trad, francesa de Principles of Biological Autonomy, Editions du Seuil,Paris 1989. - Morin,Edgar-La Mthode 2La vie de la vie Editions du Seuil 1980.Traduo portuguesa.edt. Europa Amrica s/ data pag.66.

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Para Atlan este processo passa pelo aumento de redundncia do sistema, pela maior quantidade de informao que serviria de proteco " contra " o novo
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critica Morin quando este atribui toda a capacidade de complexificao do sistema ao ruido desprezando " os mecanismos de repetio e reproduo, as memrias " 2 7 Os conceitos de auto-organizao, de ruido, de fecho organizacional interagem com a ideia de eco-auto-organizao numa aparente contradio. A ideia central a meu ver a ideia de complexidade que resulta ela prpria, na metodologia que estou a criar, destas interaces conceptuais. Ao considerar o objecto de estudo um sistema, ao elaborar uma metodologia sistmica para o estudar, serei obrigado a isol-lo do seu contexto, a fech-lo organizativamente, mas terei de observar em que medida que o seu contexto o afecta e lhe introduz mudana na sua organizao. A teoria geral dos sistemas e as teorias da auto-organizao suportam complementarmente a metodologia que estou a elaborar. Mas encarar a cincia como um sistema pressupe penetrar nela. Penetrar no sistema e retirar-lhe elementos para anlise, decidir quais os elementos reveladores tarefa da anlise epistmica.

C-3-Anlise epistmica As cincias como fonte de conhecimento foram-se sucessivamente

complexificando medida que fomos sendo capazes de adquirir novos saberes que permitem cada vez mais uma estrutura comunicacional entre as vrias disciplinas.

- Arajo Jorge.Maria Manuel.0 objecto apesar do sujeito.in 0 Problema epistemolgico da complexidade,Publicaes Europa Amrica s/data. - Atlan.Henri citado por Arajo Jorge em obra citada.

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Esta crescente organizao gerou uma cada vez maior dificuldade em encontrar uma epistemologia, instrumento de aproximao cincia objecto do nosso estudo. Como nos diz Michel Serres
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"at h cerca de vinte anos um

discurso e um s se arrogava o direito de falar de cincia: os manuais que o traziam intitulavam-se lgica, sabe-se l porqu." Actualmente os epistemlogos criam instrumentos de estudo das cincias cada vez mais complexos tentando organizar saberes, eles prprios vindos de origens muito diferentes: das mquinas vivas estudadas pela biologia celular, s organizaes sociais exploradas pela sociologia e pela psicologia social. Se as epistemologias sistmicas e mais recentemente inspiradas nos conceitos de auto-organizao oriundos da biologia, nos permitem entrar nas cincias, detectar as regras que as fazem funcionar e as limitaes das suas finalidades, elas prprias so fortemente limitativas enquanto instrumento de corte transversal desses saberes. Utilizando uma metfora oriunda de uma disciplina mdica, a anatomia patolgica que estuda os tecidos e os rgos, se pretendermos fazer um corte muito fino num tecido para o deslocar para o microscpio,a 1 1 regra saber exactamente o local desse corte. Estudar uma cincia obriga a cortes " histolgicos " no seu saber. Pressupe que se decida por onde vamos passar com a nossa " lmina " epistemolgica. O relatrio final da nossa anlise ser tanto mais valorizado quanto melhor tivermos escolhido a camada do tecido a observar. Nos estudo* de uma cincia, de um conjunto de saberes organizados, o observador no pode abarcar todo o conhecimento, porque se tornaria

- Serres,Michel-Hermes V,Le Passage du Nord-Ouest.Les ditions de Minuit.Paris 1980,pag.ll7.

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humanamente impossvel e porque a informao disponvel tem " poderes de deciso " diferentes na estrutura dessa cincia. Trata-se ento de escolher quais os elementos que vamos recolher de todo o conjunto, e colocar no nosso microscpio epistemolgico. Como refere Morgado Pereira a propsito dos modelos de anlise de inspirao sistmica " as dificuldades residem no facto de a sua viso macroscpica poder tornar-se abstracta e demasiado geral, tornando inoperacional as tcnicas prprias de cada disciplina, agora mais improdutivas do que anteriormente " 2 9 Michel Foucault introduziu uma importante ruptura no estudo das cincias ao colocar " a anlise do saber e do discurso cientifico na fronteira de um novo terreno: os saberes so indissociveis dos poderes "30. A arquelogia e a geneologia do saber interrogam a formao dos discursos de cada cincia a partir do seu saber e do poder a eles associado. Foucault inova quando diz que cada corpo de conhecimentos no atravessa com neutralidade as estruturas humanas, mas d lugar a poderes que se enrazam nesses saberes e que circularmente lhes influenciam os contedos. Agra 31 utiliza um conceito criativo no seu trabalho sobre a doena mental: o conceito de analisador epistmico. Define-o como " o dispositivo que permite a anlise das formaes discursivas " criando uma metodologia original a partir do conceito de epistema de Foucault, do conceito de analisador (da qumica, da ciberntica, da anlise institucional)e das

29- PereiraJ.M., Comentrio ao discurso sobre as cincias. Revista critica de cincias sociais, 27/28/ Junho 1989, pg. 304. 3- Agra.obra citada. 31- ibid.

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teses de Michel Serres que chamam a ateno que todo o corpo de conhecimentos armazena informaes que emite, prontas a serem captadas pelo epistemlogo. Agra serve-se do conceito de analisador como " um dispositivo (um aparelho, uma mquina, uma situao, um sistema fabricado ou natural)que, sem referncia ao sujeito pensante consciente, permite a anlise, revela as formas das redes, fornece informaes, revela e faz falar as estruturas "32 Ao aplicar este conceito aos epistemas aproxima-se da metodologia de Foucault, ao ligar o discurso ao saber e cincia que lhes d existncia. Mas Agra vai mais longe que Foucault. Este autor inventaria os problemas metodolgicos que a histria do saber enfrenta 33 " 1 - constituio de corpos coerentes e homogneos de documentos; 2-estabelecimento de um principio de escolha; 3-definio do nivel de anlise e dos elementos que lhe so pertinentes; 4-especificao de um mtodo de anlise; 5-delimitao de conjuntos e sub-conjuntos que articulem o material estudado; 6-determinao das relaes que permitem caracterizar um conjunto." Agra respeitando estas regras na sua anlise da infncia, da delinquncia juvenil e da toxicomania enquanto analisadores epistmicos que permitem mostrar o estado actual da sade e da patologia mental, reconhece-lhes simultaneamente um forte carcter informacional do sistema de onde emergem. Os analisadores

escolhidos ir-lhe-o permitir chegar concluso que se assiste " a um deslocamento

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- Agra, obra citada,pag.386.

33- MariettiAngle K.,Michel Foucault.Le Livre de Poche,Biblio Essais, 1985,pag.25-26.

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epistmico do biolgico para o sistmico "34 na psiquiatria enquanto cincia da psicopatologia. Aceito o conceito de analisador epistmico, na concepo de Agra, como instrumento fundamental para fazer falar um ramo do saber, mas interrogo-me sobre como delimitar as fontes para anlise no estudo de uma cincia. Sero indiferentes os " territrios " escolhidos? Num vasto campo que a rede informativa de cada disciplina como abarc-la como um todo e ser capaz de retirar o que nos parece significativo? Torna-se necessrio definir os critrios de escolha dos objectos a retirar do sistema e a analisar. Para Agra 35 so trs as condies para validar um objecto analisador epistmico: - deve conter em si uma multiplicidade de teorias e de prticas. - deve conter contradies internas que dm informao e sejam portanto reveladores. - no deve conter elementos dominantes. Cada ramo do saber constitui-se ao longo da sua vida enquanto corpo terico em torno de conceitos chave que mudam ao ritmo dos avanos do conhecimento. Se tomarmos como exemplo a Medicina verificamos que nos ltimos cem anos se passou do estudo da anatomia descritiva ao da biologia celular e imunologia. Ao querermos estudar o saber actual da medicina e as regras epistemolgicas que enquanto

34- Agra.obra citada,pg.494 35- "Comunicao pessoal, 1989

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do sentido no iremos analisar as metodologias da investigao anatmica do sculo XIX, mas sim debruarmo-nos sobre a estrutura do pensar, na actual investigao do nosso sistema imunolgico. O objecto central da medicina mantem-se inalterado, tratar as doenas e prolongar a vida, mas mudou radicalmente o ncleo central do estudo que pode contribuir para que a sua finalidade se cumpra. A epistemologia de cada cincia condiciona e condicionada pelos objectos recentes do estudo dessa disciplina numa circularidade inovadora e criativa. Epistemologia e cincia constituem dois elementos do mesmo sistema que interagem. A anlise epistmica pode constituir-se como anlise sistmica deste conjunto disciplina-regras do saber. Ao dar-nos informaes sobre o sistema da cincia e da sua epistemologia ela estrutura-se como entidade supra-sistmica, sintese informacional coerente desse saber. Quando escolhemos as zonas que iremos submeter a anlise epistmica, fazmo-lo na convico que na profundidade dos epistemas iremos encontrar homologias indiciadoras da regra; regra especifica da cincia estudada, mas integrvel em paradigmas comuns a todo o saber.

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D-A mente e o objecto " 0 novo s pode vir do acaso. Mas para retirar o novo do acaso preciso uma seleco que retenha persistentemente a nova ideia " Gregory Bateson

Na introduo a este trabalho escrevi que o factor acaso tinha contribudo para o seu surgimento. Uma ideia que me era exterior encontrou no meu pensamento um processo selectivo que a reteve. Ento eu poderei dizer que algo de exterior a mim j fazia parte de mim. Este aparente paradoxo pode definir o meu processo de conhecimento inicial ao conhecimento que quis levar mais longe. Dificilmente eu encontraria uma ideia da fisica ou da astronomia que fosse " selecionada " pelo meu crebro: estas ideias no fazem parte do meu patrimnio conceptual e afectivo. Chegou a altura de reflectir sobre como integrar na metodologia que estou a criar o meu pensamento. Ao pensar uma cincia enquanto sistema de saber com regras organizativas prprias, finalidades definidas, ao individualiz-la dos contextos em que se move estou a criar com o objecto de estudo um novo sistema, cuja totalidade mais do que a soma das partes. Seria " injusto " que aps criar uma metodologia de anlise de uma disciplina no pensasse sobre o meu prprio processo mental. A ideia que no fim deste trabalho tiver da psiquiatria ser " a minha ideia ", construda a partir do sistema

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estudado, mas pensado pela minha mente. Von Foerster^6 disse " precisamos no s de uma epistemologia dos sistemas observados mas tambm de uma

epistemologia dos sistemas observadores " e Morin 37 a propsito da reintegrao do sujeito no conhecimento do conhecimento fala de " um sujeito vivo, aleatrio, insuficiente, vacilante, modesto, que introduz a sua prpria finitude." Todo o processo de percepo do exterior subjectivo e fortemente condicionado pela nossa experincia anterior. Longe vo os tempos em que se queria acreditar que os cientistas eram homens frios e objectivos capazes de olhar o objecto de uma forma neutral. A cincia era ento considerada no extremo oposto aos afectos, no campo da racionalidade desprovida de emoes, como refere Morin a propsito de Descartes:"Falei do < grande paradigma do Ocidente > que Descartes formulou quando afirmou a no comunicabilidade entre o domnio do sujeito, que era o da cogitao, da filosofia, e o domnio do objecto, da coisa extensa, que era o domnio da cincia. A disjuno entre o sujeito (ego cogitans) e o objecto (res extensa) remetia o primeiro para a filosofia e o segundo para a cincia, mutilando uma e outra; da este divrcio, trgico para ambas, entre cincia e filosofia." 38 Conhecer construir uma ideia a partir de uma realidade externa, mas formada pela organizao interna do sujeito. Conhecer construir uma ideia a partir de uma realidade e gostar desta ideia, explor-la, permitir que o espirito divague sobre ela. A minha mente ao abordar o terreno que deseja estudar e conhecer, tem uma auto-organizao interna que foi construda a partir de inmeras experincias. O novo sistema, constitudo pela auto-epistemologia do objecto e pela minha eco3 6 - Von Foerster citado por Morin em 0 Mtodo III, 0 conhecimento do conhecimento, edio original 1986, traduo portuguesa Publicaes Europa Amrica, pg 25. 37- ibid. 38- Morin,E.,0 problema epistemolgico da complexidade,Publicaes Europa Amrica.s/data.pg 31

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epistemologia (mtodo de anlise do objecto a estudar) ir fazer emergir uma nova organizao que o conhecimento. Fernando Gil refere que " a cincia moderna est inteiramente dependente de uma concepo do real que, por definio, no pode ser cientfica, visto que no resulta da cincia, mas a precede." 39 Seguirei os critrios de Bateson
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do processo mental para caracterizar/ o

pensamento como parte integrante da metodologia que irei aplicar. Este autor descreveu seis critrios para definir um agregado como um espirito estrutura capaz de pensar: 1) O espirito um agregado de partes ou componentes que actuam entre si. Sem interaco enlre vrias partes no h processo mental 2) A interaco entre as partes do espirito provocada pela diferena O espirito regista diferenas. A homogeneidade no permite a recepo; a figura tem de se distinguir do fundo. Eu conheo A porque diferente de B. 3) O processo mental exige energia colateral A diferena no cria energia. A mente tem energia disponvel que possibilita a interaco provocada pela diferena. Sem capacidade energtica no h pensamento.

39- Gil.Fernando,Histria e prtica das Cincias,pg.l67,A Regra do Jogo,Biblioteca de Filosofia, 1979

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- Bateson.G,Natureza e Espirito,edio original 1979, trad, portuguesa 1987, Publicaes Dom Quixote.

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4) O processo mental exige cadeias de determinao circulares. O pensamento est sujeito a interaces que se relacionam circularmente segundo as leis da ciberntica. 5) No processo mental, os efeitos da diferena devem ser considerados como transformaes da diferena que os precede. A cada nova informao juntam-se as anteriores e as sub-sequentes num processo de redundncia que complexifica o pensamento. 6) A descrio e a classificao destes processos de transformao revelam uma hierarquia de tipos lgicos imanentes aos fenmenos. Quando o espirito capta uma mensagem, para poder interpret-la e construir um pensamento dever ter em conta uma outra informao sobre o contexto em que a mensagem lhe chega. A informao do contexto de um tipo lgico diferente do da mensagem, influenciando o seu significado. O espirito capaz de pensar porque segue na sua organizao estes critrios. Mas se me interessa reflectir sobre a minha capacidade, enquanto sujeito

observador, de pensar o objecto e fazer sistema com ele, a pergunta que devo colocar : como selecionar toda a informao a que vou ter acesso, de forma a reter os pedaos relevantes para a construo de ideias novas. Para Bateson o pensamento um processo estocstico
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cujo mecanismo

semelhante ao da evoluo das espcies. Darwin postulou a capacidade das espcies em selecionarem acontecimentos aleatrios (mutaes)por um processo no aleatrio (gentico ). O espirito teria um funcionamento semelhante: as novas
41

- Bateson define processo estocstico quando uma sequncia de acontecimentos combina uma componente fortuita com um processo selectivo de forma a que s a certos resultados do acaso seja permitido resistir.

31

ideias surgem de uma forma aleatria, mas s so retidas as que forem consideradas relevantes. O sistema de evoluo total combina os dois sub-sistemas: o da evoluo das espcies e da aprendizagem. O pensamento serve-se a todo o momento de caminhos aleatrios que podem desembocar no novo. Mas este novo tem de fazer sentido em relao estrura inicial. Em cincia o processo de investigao testa a hiptese inicial, confirmando-a ou alterando-a. Mas toda a investigao cientfica feita a partir do pensamento humano que constri ideias e as seleciona. Desprezar as ideias que possam parecer desfasadas da hiptese inicial impedir a " evoluo " do pensar para novos caminhos que levem a uma progressiva complexificao da hiptese primeira. Para Morin
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"o pensamento auto-gera-se, a partir de um dinamismo dialgico

ininterrupto, formando anel recursivo, ou antes turbilho. Como todos os processos turbilhonares, mas sua maneira prpria, o pensamento vive necessariamente longe do equilbrio. Tem ento necessidade permanente de regulao. Encontra esta regulao primeiro no seu dilogo com a realidade externa; encontra tambm a sua regulao interna no e pelo jogo turbilhonar dos antagonismos complementares que se entrecontrolam uns aos outros." Morin e Bateson atravs de linguagens diferentes encontram-se. O pensamento um sistema " desiquilibrado " sem ser delirante; antes e prximo da ruptura com a realidade intervm processos reguladores que o impedem de cortar as amarras ao objecto pensado. Mas o objecto pensado s existe porque pensado. Ento a epistemologia do objecto interage com a epistemologia do pensador criando uma auto-eco-epistemologia circular que ir ser aplicada cincia a estudar.

- Morin.E.. obra citada pg.173.

32

E- Concluso. Elaborei uma metodologia de anlise da epistemologia da cincia que a considera como um sistema. Defini o conceito de sistema e discuti a sua limitao enquanto revelador epistemolgico. Ps-se assim a necessidade de a prpria metodologia ser um sistema organizado de diferentes conceptualizaes. Fiz interagir a teoria geral dos sistemas com a teoria da auto-organizao, introduzi neste novo sistema a anlise epistmica que me possibilita retirar elementos da cincia. Finalmente fiz entrar na metodologia o meu prprio pensamento, fechando o grande sistema constitudo pela cincia e pelo observador. Desta interaco de diversos elementos resultou um novo sistema de que passei a fazer parte e que passou a constituir a metodologia de anlise epistemolgica. Elaborada esta metodologia complexa trata-se agora de discutir a sua aplicao cincia a estudar a psiquiatria.

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CAPTULO 2
METODOLOGIA APLICADA PSIQUIATRIA

" A epistemologia, sendo necessariamente uma iluso, uma iluso necessria "

Boaventura Sousa Santos

A- Introduo. Definio de epistemologia No capitulo anterior organizei uma metodologia sistmica que tendo em conta a teoria geral de sistemas, no casse num holismo 4 3 estril. Assim tornou-se possvel delimitar o objecto a analisar criando fronteiras com o eco-sistema que o rodeia, servindo-me das teorias da auto-organizao, mas

tambm escolher de dentro do objecto quais os elementos que iro servir como reveladores da sua organizao. O conceito de analisador epistmico preenche esta necessidade.

- Por holismo quero significar a generalizao abusiva que se faz do todo ignorando as partes.

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O sistema da metodologia fecha-se ao englobar o meu prprio pensamento que ao interagir com o objecto a analisar cria uma realidade de que ir nascer o trabalho que me proponho elaborar. Trata-se agora de explicitar como irei aplicar esta metodologia psiquiatria. Escrevi na introduo a este trabalho que partia da hiptese que a psiquiatria enquanto cincia se encontra em crise, o que leva a que os seus objectivos enquanto saber no sejam atingidos. Os sinais desta aise so numerosos e evidentes, mas no me parece que a sua caracterizao se possa fazer por mtodos " impressionistas " detectando aqui e alm sintomas das suas insuficncias, sem que se aprofunde o estado actual do seu conjunto de saberes. Para estudar a psiquiatria, enquanto conjunto de teorias e prticas elaboradas para explicar e tratar a doena mental, defini como necessrio analisar a sua epistemologia
44

. Epistemologia de que possvel ter inmeras definies. Bateson

considera-a como " um ramo da cincia combinado com um ramo da filosofia. Como cincia, a epistemologia o estudo do modo como organismos particulares ou agregados de organismos, conhecem, pensam e decidem. Como filosofia, a epistemologia o estudo dos limites necessrios e outras caractersticas dos processos de conhecimento, do pensamento e da deciso. " 4 5 A concepo tradicional de epistemologia consiste na pontuao das regras do pensar que levam construo e definio do conjunto de teorias e prticas que possvel encontrar na cincia.
44

- Ver no Captulo I a perspectiva de epistemologia que suporta este trabalho.

45- Bateson, G,Natureza e Espirito, trad, portuguesa de Mind and Nature,1987,Publicaes Dom Quixote,1987.

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Mas ser que a epistemologia se extingue neste nico movimento de aproximao das cincias, de anlise do seu saber e de construo de uma teoria sobre o seu conhecimento? Este movimento de aproximao e de distncia acaba quando a organizao do saber est definida ou, pelo contrrio, possvel devolver cincia saber e partir para a elaborao de novas teorias que a fazem avanar? Agra no seu trabalho " Para uma epistemopsicologia " 4 6 , pretende ultrapassar esta limitao da epistemologia tradicional ao propor, em relao Psicologia, que o movimento epistemolgico seja devolvido cincia. Neste trabalho, introduz as bases para este novo campo disciplinar, que ser constitudo por quatro vectores interdependentes. - 1 a vector, epistemanalitico, de anlise do objecto atravs de uma tomada de distncia em relao a ele que vai permitir a sua desconstruo. Este 1* vector sobrepe-se concepo tradicional da epistemologia. - 2* vector, que denomina de psicologia epistemanalitica, num movimento inverso ao anterior, reconstri os objectos do saber criando uma teoria do psiquismo e uma nova disciplina a epistemopsicologia. - 3" vector, que marca o papel do agente epistemolgico, do Eu que age e decide em conscincia, do desejo consciente de agir. o desejo de se apropriar, de controlar o que Agra chama o " inconsciente epistmico , conjunto de regularidades que determinam a produo dos enunciados " , 4 7 Este desejo a que Agra chama a conscincia epistmica uma acto de poder sobre as condies exteriores de produo de saber.

46

- Agra.C, P a r a uma epistemopsicologia, Revista de Psicologia e Cincias da Educao (1986), 1: 17-27. - I b i d p g . 24

47

36

- 4a vector como que injecta o anterior noutros saberes, na epistemologia em geral criando assim as condies para uma anlise psicolgica da epistemologia, para uma teoria do inconsciente epistmico. Esta conceptualizao circular da epistemologia da psicologia que se inicia num movimento de conhecimento da cincia e termina num movimento, aparentemente inverso, de anlise psicolgica da epistemologia, ultrapassa o seu conceito tradicional para da interaco entre os dois saberes e faz nascer um novo campo disciplinar. Aplicarei a este trabalho o pensar, em quatro movimentos, de Agra sobre Psicologia. A psiquiatria ir assim ser desconstruida, reconstruda num acto deliberado meu, para num ltimo movimento, nas concluses a este trabalho, ensaiar a elaborao de uma Epistemopsiquiatria com a sua psicopatologia prpria. Mas para me distanciar e aproximar da psiquiatria nos dois movimentos propostos por Agra terei de a considerar como um conjunto de saberes e de discursos reveladores desses saberes, que esto organizados numa estrutura interactiva com regras prprias, terei de considerar a cincia como um sistema.

B- A psiquiatria como sistema

O primeiro movimento da metodologia que adoptei obriga a que olhe para a cincia, me distancie e dela retire objectos que analisarei. No capitulo anterior referi como numa metodologia de anlise da cincia o pensamento do observador ter de constituir sistema com o observado. Desta

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interaco brotar um novo sistema em cujo contedo ser possvel encontrar informao sobre a cincia. A minha interaco com a psiquiatria tem catorze anos de histria, de prtica enquanto psiquiatra e de reflexo sobre a sua essncia. Ao longo deste trabalho, a prtica clnica continua numa relao estreita que o condiciona. Mas ser que possvel uma distncia suficiente que me permita entrar e sair da psiquiatria e organizar na minha mente a informao que vou recolhendo nestes movimentos ? a prpria metodologia que estou a criar que me vai permitir esta distncia, que num primeiro momento uma ruptura com a prtica.para depois interagir com ela e modific-la. Para organizar a minha anlise irei considerar a psiquiatria como um sistema. Sistema aberto para outros sistemas, organizado a partir do seu passado, mas tambm da continua transformao a que est sujeito. Sistema que recebe informao das cincias do vivo, da matria, da Biologia, da Fisica, da Qumica, mas que deve fornecer explicaes sobre o comportamento humano. A psiquiatria, que tal como a Psicologia constitue um sistema de saberes em que a separao matria - esprito deixa de fazer sentido. A informao colhida na investigao molecular e bioqumica a nivel cerebral faz parte de um individuo determinado em que possvel obter outra informao acerca das suas relaes, das suas emoes, da sua forma prpria de reagir da sua individualidade. Sendo esta interaco matria-esprito a base da psiquiatria e simultaneamente, afirmei-o na introduo, uma das suas clivagens na investigao mais redutoras, ento um dos pontos de entrada na anlise do sistema, que possibilite estudar a sua epistemologia, o ponto de interaco simtrica ou complementar entre a

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informao recolhida sobre a natureza e o espirito do doente mental. Esta informao irei colh-la na anlise dos objectos que retirar da psiquiatria. Estudar a epistemologia da psiquiatria analisar a regras do seu sistema, a sua organizao, o modo como a cincia elabora as regras que lhe permitem atingir as suas finalidades. Mas ser que uma metodologia em que apenas a teoria geral de sistemas lhe sirva de suporte, se torna suficiente para anlise de uma cincia to complexa? Ser que a concepo da psiquiatria enquanto sistema em relao com outros sistemas possibilita a anlise dos seus contornos, das suas fronteiras por onde entram os conceitos chegados de outras cincias?

C- Auto-organizaco e psiquiatria. Com referido no capitulo anterior as teorias da auto-organizao vieram permitir que a sistmica encarasse o estudo de sistemas complexos. Antes de aceitar a sua utilizao na anlise da psiquiatria irei discutir a legitimidade da transferncia deste conceito para os sistemas sociais.

C-1-0 transfert conceptual da ideia de auto-organizaco.

Afirmei no captulo anterior que os conceitos da auto-organizao vieram dar um contributo importante sistmica ao permitirem o " fecho organizacional " que d individualidade ao sistema.

39

Como referi ento, este conceito nasceu de investigaes sobre sistemas vivos e desde ento as polmicas no tm cessado sobre a sua aplicabilidade aos sistemas humanos. At que ponto que legitimo transferir um conceito por homologia ? Na polmica viva e criativa que atravessa a epistemologia das cincias diversos autores tm tido posies antagnicas sobre esta questo. Para Michel Gutasatz
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trata-se de um caso de circulao de conceitos entre

disciplinas. Fala de uma autntica " acrobacia conceptual " quando se pretende fazer passar o conceito de auto-organizao aplicado fisico-quimica, que define como a capacidade do sistema que s tem trocas energticas com o exterior, de se estruturar espacialmente, sua extrapolao social. Para este autor o risco desta extrapolao " mais uma vez, em vez de pensar o social a partir de si mesmo, pensa-se a partir do biolgico, como j aconteceu a partir do mecnico " 4 9 Gutsatz na sua linha de pensamento fala mesmo dos riscos de se instaurar um " imperialismo difuso " da matemtica e da fsica sobre os outros campos de conhecimento. Varela, criador e divulgador do conceito de auto-organizao, sustenta que nas criticas que lhe so feitas se confunde autopoiese com auto-organizao.50"A

48

- Gutsatz,M.,Les dangers de 1 'auto, in Colloque de Cerisy L auto-organisation, de la physique au politique. Seuil 1983. pg 29 e seguintes.

49- Ibid, pg. 34-35 50- Varela no distingue entre autonomia e auto-organizao ao contrri de outros autores para quem auto-organizao tem um sentido de conciliao entre a determinao e o aleatrio.

40

autopoiese uma ideia precisa que faz referncia essencialmente a sistemas de relaes qumicas, relaes de ordem, de especificao, de produo. A autonomia um conceito mais vago. Uma generalizao a partir da noo de fecho organizacional que est, verdade, presente na ideia de sistema autopoitico. Este conceito mais geral de autonomia pode servir, parece-me, para a anlise de certas situaes sociais. "51 Varela aceita que o conceito possa ser considerado metafrico, mas considerao uma metfora explicita e til no estudo das cincias sociais. Atlan acompanha Varela quando marca a importncia da ideia de autoorganizao no surgimento de " interaces entre diferentes niveis de integrao, que so ao mesmo tempo niveis diferentes de observao. "52 Considera o funcionamento humano como a integrao de diferentes niveis desde os moleculares at aos sociais, de onde a cada passagem de nivel, emergem novas propriedades que constituem objecto de cada disciplina.5 3 Esta ideia de complexidade est intimamente ligada de auto-organizao, de onde emerge como a consequncia da multiplicidade de interaces e de niveis de observao do jogo interaccional. Alis Atlan pergunta, pertinentemente " em que medida a separao em diferentes niveis de integrao num sistema integrado existe objectivamente ou dependente das tcnicas de observao, de experimentao e de anlise pelas quais temos acesso a diferentes niveis "5 4

51- Varela, ibid pg. 56 52- Atlan,H.,A tort et raison, i n t e r c r i t i q u e de la science et du mythe,Seuil 1986, pg.63 53- Atlan, o b r a citada 5 4 - Ibid pg 65

41

Tambm Agra 55 refere que " por analogia com a cincia dos sistemas vivos as cincias sociais interessam-se pela lgica do social, pela lgica da sua organizao e das suas transformaes. Aqui tambm a explicao inscreve-se numa

organizao por sub-sistemas encaixados hierarquicamente uns nos outros e ligados entre si por um conjunto de ligaes laterais." E explicita o seu pensamento sobre a explicao dos sistemas sociais e d-lhe um contorno auto-organizativo:"A

explicao uma questo de lgica auto-organizativa e auto-reflexiva de sinais e de elementos estruturais. "56 A aplicao da ideia de auto-organizao s cincias sociais permite assim pens-las tendo em conta a sua complexidade e a sua individualidade organizativa que no se coaduna com a ideia simples de sistema.

C-2-A psiquiatria como sistema auto-orqanizado No h dvida que a psiquiatria colhe informao de muitas cincias, umas sociais e outras dos seres vivos. Mas se eu enquanto observador me colocar em interaco com o sistema psiquiatria o que penso a sntese complexa que constitue esta cincia e no as regras organizativas das disciplinas que lhes esto a montante. Deste ponto de vista a cincia autosuficiente na sua capacidade de organizar um saber que lhe prprio e cujas regras, apesar de no poderem ser isoladas do exterior, emergem da sua auto-organizao. Ao entrar na psiquiatria torna-se claro que o meu objectivo no chegar s cincias naturalistas. A psiquiatria est intimamente relacionada com a Biologia (como com outras cincias ), mas no existe confuso possvel, na organizao dos respectivos
55

- Agra.C, Sujeito, cincia e poder, edio do autor, 1989, pg. 117

56-lbid

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saberes e nos seus objectivos enquanto sistemas. A psiquiatria auto-organiza-se enquanto saber sistema com finalidade definida. Mas a psiquiatria vive em sistemas mais alargados, em macro-sistemas sociais, a sua relao com todos estes sistemas circundantes adquire importncia varivel, mas que deve ser tomada em conta. A anlise da epistemologia da psiquiatria implica que se aplique um metodologia que clarifique estas fronteiras do sistema, que o delimite, que distinga a informao que vem de fora e que contribui para a sua complexificao, da informao que colhida e que no influencia a cincia. Tambm aqui o conceito de auto-organizao metodologicamente importante, pois permite conciliar a determinao, o que faz parte da cincia, da sua organizao, com o aleatrio dos encontros com conceitos que dela no fazem parte, mas de que se apropria e faz interagir com os seu patrimnio discursivo. Neste sentido a conceptualizao da psiquiatria enquanto sistema autoorganizado ir-me- possibilitar a delimitao, a porta de entrada e a forma de aplicao de conceitos a si exteriores. Esta caracterizao contribuir decisivamente para a anlise epistemolgica (no seu 1" vector, na formulao de Agra)da cincia.

D- A psiquiatria e a anlise epistmica. Escolha dos epistemas. No captulo anterior referi a necessidade de completar a metodologia sistmica atravs de um mtodo que possibilitasse retirar de dentro da cincia elementos que fazendo parte dela, tivessem individualidade e me possibilitassem colher informao sobre a sua epistemologia. Inspirei-me nos trabalhos de Foucault e de Agra que fiz interagir com a noo de sistema. Chamei ento a ateno para a importncia da anlise epistmica no

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sentido de evitar cair num holismo to pouco conclusivo como as extrapolaes redutoras da anlise do infinitamente pequeno. A psiquiatria uma cincia que trata inmeras situaes psicopatolgicas, com diversas abordagens teraputicas que no tem sido possvel standartisar, que tem sido atravessada por movimentos sociais que a influenciam. Este quadro da cincia exige que ao olhar para o sistema como um todo se retirem elementos para anlise : nisto consiste a anlise epistmica da psiquiatria. Elementos que iro ser analisados um a um, mas cujas concluses

epistemolgicas irei fazer interagir de modo a que a prpria epistemologia se v organizando at serem delineadas as concluses finais. Numa cincia complexa como a psiquiatria a escolha dos objectos a retirar para anlise ter sempre uma componente aleatria que resulta da interaco anterior entre o sistema e o observador. Os contedos afectivos de cada elemento da cincia influenciaro as opes a tomar, para alm de critrios directamente relacionados com o campo de saber da cincia. Tambm neste sentido penso que no devem ser criadas clivagens entre os fundamentos racionais da escolha dos objectos e os fundamentos afectivos. Ambos integram o observador e em conjunto faro sistema com a psiquiatria, sistema de onde emergir " uma " epistemologia da cincia. Mas existem na escolha que fiz critrios que apontam para que os trs analisadores se complementem entre si.

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D-1-Critrios de escolha dos analisadores epistmicos. Na anlise epistmica a que irei proceder escolhi trs analisadores: a esquizofrenia, a terapia familiar e a anti-psiquiatria. Irei justificar em relao a cada um deles os seus critrios de escolha.

D-1-a) Esquizofrenia A psiquiatria, como as restantes especialidades mdicas, descreve e classifica as vrias doenas de que se ocupa e institucionaliza as respectivas teraputicas. Quando pretendo analisar como se organiza o conhecimento psiquitrico uma opo importante " entrar " num dos seus quadros nosolgicos. Quadros nosolgicos que no so organizados aleatoriamente, mas que obedecem a uma lgica interna onde possvel detectar sinais da forma como o seu conhecimento se foi adquirindo, de onde provm os seus elementos bsicos e de que forma a psiquiatria os utiliza para compreender e tratar a psicopatologia. Optei pela esquizofrenia por razes que no respectivo capitulo explicito detalhadamente, mas que sinteticamente so: - o quadro nosolgico mais complexo da psiquiatria. - no existe consenso sobre a sua explicao etiolgica - prolifera a investigao sobre a doena sem resultados significativos. A esquizofrenia pela sua complexidade, pela " confuso " reinante na sua investigao etiolgica, rene as condies necessrias de diversidade discursiva de onde me ser possvel retirar informao rica sobre o conhecimento nesta rea. psiquitrico

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D-1-b) Terapia Familiar Contrariamente s outras especialidades mdicas em que as divergncias sobre as abordagens teraputicas so menores e passveis de consensos, a psiquiatria organizou verdadeiras " religies " teraputicas que se degladiam e se afirmam como incompatveis entre si. As correntes organicistas, comportamentalistas, psicanalticas, cognitivistas, sistemistas tentam implantar-se na psiquiatria e chamar a si a ideia de verdade absoluta. Num sistema atravessado por estes conflitos epistemolgicos parece-me que um dos analisadores epistmicos dever ser uma escola teraputica que se tenha afirmado como inovadora na psiquiatria. A terapia familiar afirmou-se como uma ruptura ao deslocar o objecto de tratamento do individuo para a famlia. Importa analis-la e retirar-lhe informao sobre a epistemologia da psiquiatria. Ao pretender fazer esta ruptura a terapia familiar foi obrigada a " importar " novos conceitos que atravs da sua teoria e da sua prtica introduziu na psiquiatria. Importa analisar como que estes conceitos entraram na cincia, se o seu campo de influncia se restringiu a este mtodo teraputico ou se, pelo contrrio, se alastraram para o conjunto do saber psiquitrico. A escolha da terapia familiar complementa a da esquizofrenia pelo cruzamento destes dois analisadores que ser visvel ao longo do seu estudo.

46

D-1-c) Anti-psiquiatria A esquizofrenia e a terapia familiar revelero informao sobre o interior do sistema, sobre a sua organizao, mas a psiquiatria, ao contrrio das outras especialidades da Medicina, tem fronteiras muito importantes com os sistemas sociais circundantes. Fronteiras por onde entra e sai informao que contribui para a
sua estrutura.

Muito antes dos problemas da sade e da Medicina

serem

discutidos

intensamente nos mdia j a psiquiatria era objecto do interesse social e politico. A contestao do asilo psiquitrico desencadeou um interesse social pelos dispositivos da assistncia psiquitrica, sem paralelo noutras disciplinas. Os modelos do tratamento psiquitrico tm sido alvo do pensamento de intelectuais que no pertencem psiquiatria e Psicologia. Um dos movimentos de contestao da psiquiatria que mais repercusso teve na sociedade foi o denominado de anti-psiquiatria. Importa ento ver quais as repercusses que teve no sistema psiquiatria e de que forma estabeleceu canais de informao com os sistemas sociais. A anti-psiquiatria poder constituir um " analisador de fronteira ", entendendo por fronteira as zonas conceptuais de permeabilidade conceptual e de adaptao dos novos conceitos cincia. Defini a psiquiatria como sistema auto-organizado, mas a auto-organizao no pressupe o isolamento conceptual, antes a entrada no sistema de elementos exteriores que contribuiro para a sua organizao. So os pontos de acoplamento ou " acoplamento pontual " de que fala Varela 57

- VarelaJ., L auto-organisation: de l'apparence au mcanisme, in Colloque de Cerisy L auto-organisation, de la physique au politique. Seuil 1983.

47

A anti-psiquiatria ser neste trabalho o analisador das relaes da psiquiatria com o seu meio social, cultural e politico. Esquizofrenia, terapia familiar e anti-psiquiatria constituiro os trs analisadores epistmicos deste trabalho. Eles prprios sistemas dentro da psiquiatria iro permitir orientar a minha anlise epistemolgica em direces precisas sem cair em territrio vasto com risco de me perder.

E-A psiquiatria, o observador e o orientador : um novo sistema No capitulo anterior escrevi que a metodologia de anlise epistemolgica da cincia supe a integrao do observador no sistema observado. Escrevi ento que " o objecto pensado s existe porque pensado "58 A psiquiatria como sistema complexo existe obviamente para alm de mim, mas ao querer fazer sistema com ela construo-a de uma forma diferente de qualquer outra conceptualizao desta cincia. Como mostrou Bateson 59 e
0 meu

espirito, o meu processo mental que ao

interagir com a psiquiatria tentar aperceber-se da sua estrutura (o que Bateson denominou pattern ), por intermdio da minha cognio. Pensarei as relaes entre os diversos elementos do sistema e ser a anlise destas relaes que me ir fornecer informao sobre as diferenas entre os seus diversos elementos. Como refere Mary Bateson ao escrever sobre a obra de seu pai no que se refere ao processo mental 5 8 - Cap. anterior pg2/
59

- Bateson.G., obra citada

48

" uma outra caracterstica deste sistema a sua capacidade de reagir s diferenas, como um termostato reage s diferenas de temperatura e uma planta s diferenas de luz ou de humidade. " 6 0 Mas se o meu pensamento ir fazer sistema com a psiquiatria neste movimento epistemolgico, importa referir que o sistema total tem tambm como parte integrante o orientador deste trabalho. A aproximao/distncia de que feita a colheita de informao sobre cada um dos analisadores tem os riscos e as limitaes inerentes ao meu prolongado envolvimento com este sistema, antes na sua prtica, agora numa posio diferente, mas igualmente prxima. A postura epistemolgica e a metodologia criada no me abrigam completamente destes " perigos ." O orientador, para alm do seu papel de ajuda na elaborao dos conceitos, regula a minha distncia em relao ao objecto, mantendo-me afastado e prximo dele em distncias igualmente confortveis consoante a fase de construo epistemolgica. Com a interaco do observador com a cincia e do orientador com este subsistema fecha-se o sistema metodolgico que poder ser graficamente representado :

60

- Bateson, M., C, Comment a germ Angels Fear, in Bateson: premier tat d un hritage, Seuil, 1988, pg 27.

49

SISTEMA ORIENTADOR

TOTAL

OBSERVADOR

A PSIQUIATRIA E OS SEUS CONTEXTOS

jnnj esquizofrenia anti -psiquiatria 2 2 ^ terapia familiar psiquiatria

Figura 1- O sistema total.

50

F-Uma metodologia complexa para um sistema complexo Ao terminar a elaborao da metodologia e ao iniciar a anlise epistmica dos objectos escolhidos tenho conscincia das dificuldades do caminho a percorrer. Labirinto informativo de uma cincia antiga e polmica o percurso que desenhei afasta-se dos trilhos habituais que percorro: a clnica com os seus escolhos e as suas gratificaes. Ao decidir fazer uma investigao terica, afastada da prtica clnica interrompo a minha forma de pensar dirigida para a resoluo dos
61

problemas

concretos da clnica, para reflectir sem a presso posta por essa necessidade. O objecto psiquiatria complexo; olhar para ele numa panormica s e m horizonte seria fascinante, mas pouco organizado. Criei uma metodologia, como quem pe umas lentes para ver mais ntido. Lentes que de inicio exigem alguma adaptao a uns olhos habituados a ver doentes, mas que no fim desta investigao sero retiradas de modo a devolver as concluses obtidas clnica e investigao psiquitrica, numa sntese que espero fecunda. Ao aceitar o conceito de Epistemopsicologia de Agra, ao decidir aplic-lo psiquiatria, levarei o meu movimento de aproximao e de distanciao da cincia at ao lanamento das bases de uma Epistemopsiquiatria, que nas concluses deste trabalho espero poder delinear.

- Apesar de nao ser pertinente discutir aqui esta separao entre teoria e prtica cada vez mais penso que uma boa reflexo terica, que implica uma paragem na actividade teraputica, ir contribuir decisivamente para dar um novo contedo a essa prtica.

51

CAPTULO 3
ANTI-PSIQUIATRIA

A-Introduco No capitulo em que descrevi qual iria ser a aplicao da metodologia deste trabalho psiquiatria, referi que um dos analisadores epistmicos seria uma " corrente " da psiquiatria a que se convencionou chamar, e ficou conhecida, como anti-psiquiatria. Conjunto de ideias e de prticas psiquitricas com grande

repercusso na imagem pblica da psiquiatria, desenvolvidas nos anos sessenta e inicio dos anos setenta, actualmente com reduzida influncia, directa, disciplina. Quando se pretende analisar a psiquiatria enquanto cincia e encontrar na sua auto-organizao foras que a tenham pensado como um todo, a anti-psiquiatria constituiu um conjunto de ideias e de prticas que tiveram um importante nesta

desenvolvimento at aos fins da dcada de setenta, que questionaram o conceito de doena mental, a prtica teraputica que lhe tem estado ligada, as relaes tcnicosdoentes subjacentes e as estruturas de assistncia psiquitrica. Se a esquizofrenia e a terapia familiar, no jogo epistmico saber/poder nos permitem concluir sobre a organizao do saber psiquitrico, a anti-psiquiatria, para alm de dar alguma contribuio ao conjunto conceptual da cincia, organiza o seu saber do lado do poder, pondo-o em causa atravs de uma nova formulao do conceito de doena mental.

52

Nunca na histria da psiquiatria a contestao ao seu saber " oficiai " foi to forte, como no auge do movimento anti-psiquitrico. Este corpo de ideias no pretendeu s constituir-se em mais uma alternativa teraputica (como as chamadas escolas da psiquiatria), mas colocou-se a um nvel lgico diferente ao tentar contribuir para a criao de condies para uma nova concepo da psiquiatria. Questionar ideias que tm constitudo os alicerces da psiquiatria desde o seu inicio pretender estruturar um novo pensamento acerca da cincia novas regras para o sistema. Na concluso deste captulo analisarei se o conseguiram. Mas ser o sistema anti-psiquiatria homogneo nas suas ideias e foras? Como todos os sistemas, a diversidade (dos seus elementos) caracteriza-o, mas possvel olhar para a sua totalidade, penetrar nela e complexific-la, pondo-a em interaco com os outros analisadores epistmicos. A anti-psiquiatria nasceu dentro do sistema, props-se transform-lo

radicalmente. Ela prpria, enquanto sistema, se organizou em volta de discursos e prticas diferentes que vou separar, para voltar a unir no fim deste capitulo, quando forem claras as informaes que este analisador epistmico me der sobre a psiquiatria.

B- O Sistema Anti-psiquiatria. Quando de dentro da psiquiatria irrompe o discurso anti-psiquitrico, como a sua prpria denominao indica, ele pretende colocar-se no como mais uma perspectiva da disciplina, mas sim como alternativa sua prpria existncia: deseja destrui-la, atacar os alicerces da sua prpria estrutura. Para alguns ter constitudo,

53

na formulao de Ksensee " um passo na destruio das snteses, das teorias de uma quase cincia " 6 2 . Os textos que irei analisar teorizam sobre o conceito de doena mental, criticando a sua conceptualizao em termos de paralelismo com a doena orgnica, pem em causa a capacidade da psiquiatria e dos psiquiatras enquanto sistema teraputico, propem mudanas estruturais nas organizaes de assistncia psiquitrica. O sistema anti-psiquiatria para organizar o seu discurso e as suas teorias no escolheu ao acaso uma parte da cincia, gerou-se e desenvolveu-se em torno da esquizofrenia. Complexa rede de sintomas, interpretaes e mtodos teraputicos a esquizofrenia tem sido o ponto de confluncia de todas as teorias, ideologias e prticas psiquitricas. Ao organizar parte significativa dos seus enunciados sobre a esquizofrenia, a anti-psiquiatria atinge o ncleo da psiquiatria, fala de dentro dela. Mas se todo o discurso se gerou de dentro da psiquiatria, ele extrasavou para fora dela numa divulgao e discusso publicas que criaram foras de fora do sistema psiquiatria, que o tentaram alterar. A anti-psiquiatria construiu um corpo de conceitos, mas passou prtica criando instituies prprias ou lutando por alterar outras. Saiu do terreno da medicina e da psicologia, colocando-se no terreno social e politico com consequncias que provocaram polmica.

- Ksensee,A.,L 'antipsychiatrie:una rflexion ncessaire,volution Psychiatrique (Toulouse).39( 1):139-149,1974

54

Apesar desta aparente fora que abalou o j de si mal estruturado edifcio da psiquiatria, passados poucos anos a anti-psiquiatria, como movimento organizado desaparece do sistema- psiquiatria. A forma como as suas ideias foram integradas pela psiquiatria e os aspectos organizacionais nas estruturas de assistncia psiquitrica, que os seus herdeiros criaram, constituiro objecto de anlise da parte final deste capitulo.

B-1 - As ideias de Thomas Szasz

" Se algum fala com Deus, reza; se Deus fala a algum, um esquizofrnico." Thomas Szasz

Szasz, psiquiatra americano, tem desenvolvido um conjunto de ideias que questionam o conceito de doena mental e a existncia da psiquiatria enquanto entidade legitima para a tratar. Criticando a psiquiatria e a anti-psiquiatria inglesa, Szasz tem trabalhado isoladamente, nunca organizou uma escola, mas os seus escritos tm tido considervel divulgao na psiquiatria europeia. Partindo da definio clssica de doena, a que corresponde uma leso fsica, orgnica, demonstrvel, Szasz interroga-se se numa situao em que no possvel demonstrar a existncia dessa leso se deve considerar que existe doena.

55

A psiquiatria um conjunto de quadros clnicos em que na grande maioria no possvel localisar qualquer alterao orgnica. Para este autor a psiquiatria serve-se abusivamente de grupos de comportamentos para lhes pr um diagnstico. " Eu considero a doena mental como uma alterao metafrica." 6 3"Para mim, o diagnstico psiquitrico no existe e o tratamento psiquitrico ainda menos; estes termos qualificam unicamente tudo o que fazem os psiquiatras, que gozam de uma legitimao social com os chamados doentes mentais e com o que fazem a estes <doentes> " 6 4 Para Szasz a psiquiatria aproximou-se da medicina e do seu modelo quando foi descoberta a etiologia infecciosa para a paralisia geral. A identificao do agente de sfilis comprovava as teses de Meynert de que qualquer doena mental teria uma traduo lesionai neuro-anatmica. Este caminho epistemolgico j havia sido iniciado por Morel , como reconhece Agra que o cita, referindo que " a verdadeira natureza cientfica da doena deve ser procurada nas suas relaes causais e no na aparncia dos seus sintomas, na sua origem, na sua natureza, nas suas ligaes com outros fenmenos " 6 5. Muitas dezenas de anos antes da identificao de qualquer agente patogneo j Morei trazia a psiquiatria para junto da medicina para em conjunto estabelecerem uma mesma relao entre o sintoma visivel, observvel e a causa , a identificar, no visvel.

63 64 6

- Szasz.Thomas.Le mythe de la maladie mentale.trad. franaise,l975,Payot,pag.l4 - Op. cit., pg.10

5- Agra.C, Science, Maladie mentale et dispositifs de 1" enfance. Instituto Nacional de Investigao Cientifica, 1986, pg. 201

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Magnan e Legrain na sua obra " Les dgnrs " citada por Agra pontuam a importncia das ideias de Morei no advento da moderna psiquiatria -"Ele substitue o mtodo sintomtico por um mtodo etiolgico e clnico que ir provocar nosografia mental o passo mais srio que ela fez desde h muito tempo. A anlise da clinica no lhe suficiente; para Morei qualquer coisa de objectivo que deixa por conhecer o lado subjectivo do doente, at aqui na sombra. O fenmeno palpvel apreciado no seu justo valor, mas o substracto mental passado ao crivo. O efeito ligado sua causa verdadeira. Morei compreende a etiologia no que ela tem de mais amplo e no no que a restringe nos limites das causas banais, mais ocasionais que eficientes. Eis a inovao. " 6 6 As bases de compreenso da doena mental continuaram vlidas at ao inicio do sculo quando Kraepelin descreveu a demncia precoce mais tarde chamada esquizofrenia. Szasz considera que Kraepelin e Bleuler quando estabeleceram os critrios diagnsticos da esquizofrenia cometeram um abuso conceptual. " Assim, o que eles fizeram foi uma redefinio subtil do critrio da doena, passando da histopatologia para a psicopatologia - isto , da estrutura anormal do corpo para o comportamento pessoal anormal " 6 7 . Szasz a partir desta ideia central - sem etiologia conhecida no se pode classificar uma doena - considera a psiquiatria como no legitima do ponto de vista da sua capacidade, enquanto cincia, de diagnosticar entidades nosolgicas.

- Agra, op. cit., pg. 205. - Szasz.ThomasEsquizofrenia,traduo portuguesa,1978,Publicaes Dom Quixote ,pag 26

57

Os exemplos para demonstrao da sua tese so a esquizofrenia e a histeria que so interpretadas como jogos relacionais entre o doente e o conjunto de pessoas que lhe esto prximos. Este autor pretende atingir a psiquiatria num dos seus ncleos centrais : o conceito do seu objecto primordial - a doena mental. No sendo possvel defini-la e classific-la deixa de ter razo de existir a prpria cincia. Szasz, que aparentemente s questiona a definio de doena, indirectamente e como coerncia de pensamento ataca as prticas de interveno e as estruturas de assistncia psiquitrica. No faz mais sentido, para este autor, que haja tcnicos para tratar doentes que no tm nenhuma doena e continuar a ter instituies para o mesmo fim."Eu penso que as intervenes psiquitricas visam problemas morais e no mdicos. Dito de outra forma, penso que a ajuda psiquitrica procurada pelo paciente tem, conjuntamente com a interveno psiquitrica que lhe impem, a mesma relao que as crenas religiosas professadas voluntariamente com as que so impostas fora." 68 Szasz aceita que qualquer individuo que sofra possa procurar ajuda, mas recusa que esta relao seja considerada teraputica no sentido institucional da palavra. Qualquer que seja a patologia em causa, para Szasz no legitimo impor o tratamento. Os psiquiatras no so mais do que burocratas persecutrios."O fim de Estado teraputico no fornecer as condies favorveis procura da liberdade, da vida e da felicidade - mas sim reparar a sade mental das pessoas quando ela. est defeituosa. Os responsveis de um tal estado parodiam o papel do mdico ou do psicoterapeuta. Eles procuram dar um sentido vida de inumerveis burocratas,

- SzaszJhomas.Le mythe de la maladie mentale.traduction franaise, 1975,pg. 15

58

mdicos e trabalhadores da sade mental. Assim , ns contribumos para a perseguio de milhares de pessoas, de drogados, de homossexuais, de candidatos ao suicdio, ao mesmo tempo que nos felicitamos do nosso papel de curadores."
69

Para alm do valor informacional para este trabalho das teses de Szasz, importa marcar o carcter discutvel da sua base conceptual. Se h umas dezenas de anos a medicina se apoiava no encontrar uma etiologia para designar uma doena , actualmente este ponto de vista reducionista est posto de lado. A multicausalidade e a inderteminao etiolgica no impedem a nosologia. No seria concebvel pr-se em causa o diagnstico da maior parte dos carcinomas s porque as investigaes sobre a sua origem ainda no chegaram a bom termo. Mas qual a informao que as ideias de Szasz, na sua contribuio para o sistema anti-psiquiatria, podem dar acerca da psiquiatria?

Numa hiptese prvia que conjugarei com a informao colhida da antipsiquiatria inglesa e italiana, parece-me ser relevante que Szasz ataca o prprio poder da psiquiatria, enquanto ramo da cincia com legitimidade para existir e dar corpo a um conjunto de regras e enunciados que lhe permitem cumprir o seu
objectivo - tratar doentes.

Em Szasz o ataque ao sistema psiquiatria no feito atravs das suas prticas, como se ver noutros autores, mas aos seus conceitos centrais. Se no existe doena na definio que Szasz aceita, ento no h lugar para a cincia que dela se ocupa - a psiquiatria. Para este autor toda a base conceptual da psiquiatria est errada, o sofrimento indevidamente classificado como entidade nosolgica.

- Szasz.Thomas.Entrevista ao Gardes Fous,na8,Editions Solin,Paris,1976

59

Mas o meu objectivo dar voz anti-psiquiatria como analisador epistmico da psiquiatria, e importa, antes de passar a outras correntes deste movimento, retirar informao epistemolgica que conjungada com outra informao me possibilite elaborar concluses. Szasz ao negar o conceito de doena evidencia e torna claro as dificuldades tericas que a psiquiatria tem em " explicar " os seus quadros nosolgicos. A anlise do pensamento de Szasz mostra a vulnerabilidade do sistema psiquiatria na sua organizao e classificao das doenas mentais. Se tomar como exemplo a esquizofrenia, que mais tarde analisarei

detalhadamente, claro como a sua explicao etiolgica cai numa multicausalidade genrica que pouco adianta na sua compreenso. O que este autor mostra na sua obra a profunda insuficincia desta explicao e a fragilidade epistemolgica de um sistema que procura na " causa por encontrar " a definio das doenas sem criar alternativas explicativas.

B-2 - O Grupo Ingls: Laing. Cooper e Esterson Nos anos sessenta em Inglaterra uma grupo de psiquiatras , de que os mais conhecidos so os trs que produziram textos, tentam organizar-se como alternativa psiquiatria hospitalar. Insatisfeitos com o funcionamento dos hospitais psiquitricos decidem ensair novas formas de tratamento da doena mental criando estruturas diferentes em pequenas sectores das instituies onde trabalham.

60

Cooper, servindo-se inicialmente das ideias comunitrias de Maxwell Jones, mas progressivamente afastando-se delas ao ensaiar formas institucionais no hierarquizadas, cria no hospital de Shenley (Londres) um pavilho para tratamento de jovens com um primeiro internamento. Os conflitos com a a admnistrao do hospital arrastam-se at demisso de Cooper em 1966. Na sequncia destes conflitos este grupo de psiquiatras decide abandonar os hospitais psiquitricos e fundar " casas " para receber doentes psicticos que necessitem de acompanhamento.O suporte desta iniciativa a Philadelphia
70

Association que apresenta como objectivos:

1-libertar a doena mental, em particular a esquizofrnica, de todas as descries. 2-empreender a pesquisa das causas das doenas mentais e os meios de as detectar, de as prevenir, de as tratar. 3-organizar locais de acolhimento para pessoas sofrendo ou tendo sofrido de doenas mentais."

Esta introduo serve para localizar, em relao a uma prtica clnica, a produo terica deste grupo de psiquiatras. Com raras excepes,* de que o relato da estadia de Mary Barnes em Kingsley Hall a mais conhecida, nunca publicaram os resultados da sua abordagem da

- Fleming,Manuela,Ideologias e Prticas PsiquitricasJEditora Afrontamneto, 1976,pag .67-68

61

doena mental, mas trouxeram a pblico as suas ideias sobre a psiquiatria e os seus objectos. A anti-psiquiatria inglesa debruou-se e produziu teoria sobre a esquizofrenia e o papel dos tcnicos de sade mental na sua relao com os doentes psiquitricos.

B-2 -1 -A Esquizofrenia como objecto preferencial do questionar do doena mental

conceito de

Toda a histria da psiquiatria e da sua prtica tem tido com linha de fora a interpretao das psicoses, com especial incidncia na esquizofrenia, ainda hoje alvo das ideias mais dispares e das abordagens teraputicas mais variadas. A anti-psiquiatria ao querer contestar a psiquiatria atravs do conceito de doena mental serve-se do seu ponto mais frgil. " A via mais eficaz para explorar as possibilidades de uma tal anti-disciplina, parece-me ser estudar o domnio onde a disciplina contestada se encontra confrontada com um problema maior. Para a psiquiatria, o domnio dito da esquizofrenia."
71

Cooper contesta a prpria classificao de esquizofrenia como conjunto de sintomas que diagnosticados formam uma doena. De acordo com as teses de Thomas Szasz
72

, contesta que a psicose seja classificada nosolgicamente. Na

epistemologia mdica cada doena tem uma etiologia, um quadro clnico e uma teraputica. Na esquizofrenia o nico acordo possvel entre os psiquiatras sobre a

- Cooper,David,Psychiatrie et anti-psychiatrie,Ed. Seuil,1970,pag.10 - Szasz,Thomas.Esquizofrenia,traduo portuguesa,1978,Publicaes Dom Quixote,pag 26

62

sintomatologia. A etiologia desconhecida (a especulao reina, ver Cap. Esquizo ), e a teraputica tem sido uma das questes que mais tem contribudo para o aparecimento das chamadas escolas psiquitricas. Para Cooper, na sua obra " Psiquiatria e Anti-psiquiatria " a esquizofrenia definida como " uma situao de crise microssocial, na qual os actos e a experincia de uma determinada pessoa so invalidados pelos outros, por certas razes culturais e microculturais (geralmente familiares) compreensveis, que finalmente fazem com que esta pessoa seja eleita e identificada mais ou menos precisamente como doente mental e em seguida confirmada (segundo um procedimento de rotulagem

especificvel mas altamente arbitrrio) na identidade de doente esquizofrnico por agentes mdicos ou quase mdicos"7^ Esta definio da doena afasta-se radicalmente de definio dada pelos livros de psiquiatria em que o acento posto na sintomatologia evidenciada pelo individuo nunca aparecendo o contexto em que ele vive. Na definio de Cooper os sintomas (definidos como comportamentos e

experincias) so vistos num contexto relacional de que a famlia constitui o universo mais importante. O psiquiatra limita-se a redifinir relaes patolgicas em sintomas e doena. O individuo no mais do que uma vitima das suas relaes prximas:"a maior parte daqueles de quem vou aqui falar foram precipitados na situao psiquitrica pelos outros, mais frequentemente pela sua famlia. " 7 4 Encontra-se aqui uma tentiva de ruptura com a forma tradicional de encarar a esquizofrenia alargando o contexto da sua definio para os circuitos relacionais que lhes esto prximos e englobando na sua classificao os prprios observadores - os tcnicos.
73- Cooper.David.Obra cit. pag 16 74- Cooper.David.Obra cit.pag 11

63

Este alargamento contextual poderia fazer supor que os parmetros etiolgicos da doena fossem mais alargados numa tentativa de englobar os vrios niveis de influncia que podem provocar distrbios no individuo. Parece-me evidente que o que parecia uma ruptura epistemolgica, mais no foi do que a mudana de campo de observao com as consequentes apressadas concluses causais sobre a esquizofrenia. Influenciado pelos estudos das famlias dos esquizofrnicos nos EUA (ver Cap. Terapia Familiar ), que atribuam s relaes familiares um forte poder etiopatognico na esquizofrenia, Cooper quer redefinir o conceito de doena, mas mantem-se ao mesmo nivel explicativo : uma ou vrias causas produzem determinados efeitos. A familia e/ou a sociedade tm o poder de desencadear comportamentos que classificados como sintomas so uma doena."A familia, a fim de preservar o seu modo de vida inautntico, inventa uma doena. E a cincia mdica sensvel a necessidades sociais to grandes, produz uma disciplina especial, a psiquiatria, para conceptualisar, formalisar, classificar e fornecer tratamentos a esta doena." 7 5 Neste paradigma causal para a explicao da esquizofrenia, Cooper refere que no ser necessrio comparar famlias de psicticos com as dos neurticos e dos normais, de forma a reconhec-las como agentes etiopatognicas pois para este autor todas as famlias " so caracterizadas, na nossa sociedade, por um alto grau de alienao no que respeita realidade pessoal dos seus membros."
76

A esquizofrenia seria uma forma de libertao da familia e a entrada numa vida mais " normal " do que aquela at a vivida. Para a anti-psiquiatria este processo seria interrompido pela hospitalizao e pela interveno dos tcnicos de sade mental. 75- Cooper,David.Obra cit pag45
76_ Cooper,David.Obra citada pag 65.

64

Era a trave mestra da nosologia psiquitrica - a esquizofrenia - transformada em acto libertador de uma sociedade vista como repressiva e alienante : do conceito de doena passa-se ao conceito de sade mental. Tal como em Szasz encontra-se em Cooper uma critica ao conjunto de saberes que contribuem para caracterizar uma situao como doena mental, mas vai mais longe quando pretende justificar os comportamentos patolgicos como nica resposta a uma familia geradora de perturbaes. Nega a doena, como entidade individualizada e com um curso prprio, mas procura-lhe causas; o conceito de doena no aplicado ao individuo, mas familia. No h verdadeiramente uma ruptura com o conceito de doena, mas um deslocamento deste conceito do individuo para a familia e para a sociedade. Na mesma linha de Cooper, Laing refere " conseguimos mais facilmente tornar os nossos filhos loucos do que educ-los. Alis, talvez seja precisamente a maneira como os educamos que os torna loucos..." 77 . Para cimentar a sua teoria conclui a partir de cem casos estudados, com o diagnstico de esquizofrenia, que verificou " sem uma nica excepo que a experincia e o comportamento qualificados de esquizofrnicos representavam uma estratgia particular que uma pessoa inventava para suportar uma situao insuportvel " 7 8 Para Laing tal como Cooper a esquizofrenia no uma doena mas " u m facto social " com implicaes politicas que " obriga " a sociedade a rotular o individuo para

- Laing,Ronald,A psiquiatria em questo,trad, portuguesa de The politics of experience and the bird of paradise.Edit.Presena, 1972,pag 99 - Laing.Ronald.Obra citada pag 107

65

se defender das capacidades transformadoras (revolucionrias)que esse individuo transporta consigo. Ao tentarem redifinir o conceito de esquizofrenia, os autores ingleses da antipsiquiatria, mostraram como a psiquiatria na descrio desta doena se coloca numa perspectiva individual, ao enumerar toda a sintomatologia desligando-a dos contextos relacionais em que se encontra o individuo. Parece-me que a produo terica destes psiquiatras, mais do que a sua prtica, evidenciou tal como em Szasz a necessidade do sistema psiquiatria se munir de diferentes niveis de compreenso da complexidade da doena mental, que extravasem o individual..

B- 2-2 -O doente e o tcnico A psiquiatria, na construo das suas bases terica e prtica apoia-se fundamentalmente nos conceitos de normalidade e de desvio ou patologia. Apesar de estar de acordo com Agra, que ao referir-se desmultiplicao de discursos em torno da medicina enuncia que " as fronteiras dos conceitos de normal e patolgico penetram-se, o conceito de sade fragmenta-se e desmultiplica-se" 79 e sendo esta afirmao bem significativa no domnio da psicologia e da psiquiatria, verdade que quando se trata de organizar um corpo coerente de parmetros que definam uma doena a fronteira entre o normal e o patolgico tem de ser traada.

'- Agra,Cndido,Science,Maladie mentale et dispositifs de l'en fan ce Tese de Doutoramento.INIC 1986,pag. 341

66

Ao longo da histria da psiquiatria os critrios classificativos da incluso de determinados comportamentos do lado da doena tem variado (por ex. a homossexualidade foi retirada do grupo da patologia na DSM III), mas tem-se conservado como verdade que a um determinado grupo de sintomas se chama uma doena. A separao entre os indivduos normais e os doentes a base da aprendizagem da disciplina psiquitrica. Esta clivagem entre a normalidade e a patologia tem como traduo teraputica a clara distino entre os papeis dos tcnicos e os dos doentes: tratar e ser tratado. A anti-psiquiatria inglesa contesta totalmente a separao, que considera artificial entre normalidade e loucura: fala de " louco-so e de so-louco" 80 numa simbiose conceptual em que usando um ditado popular portugus - de mdico e de louco todos temos um pouco - os papis de doente e de tcnico se confundem. Cooper apela ao rompimento da relao tradicional mdico-doente e sua substituio pelo que denomina de relao de reciprocidade. " A reciprocidade impossvel no interior da estrutura paternalista, infantilizante, da instituio psiquitrica, como na maior parte das situaes psicoterapeuticas: a estruturao do contexto exclui a reciprocidade."
81

A anti-psiquiatria prope a mudana radical do contexto de " acompanhamento " dos indivduos com problemas , instalando novas modalidades alternativas aos hospitais psiquitricos.

'- Cooper.David.Une grammaire a lsage des vivants, 1976,Edit Seuil pag.66 - Cooper,David.obra citada pag65

67

As casas comunitrias so as novas estruturas teraputicas."Quando grupos de pessoas vivem em conjunto em comunas, outras possibilidades surgem: nestes grupos, alguns indivduos podem ser <profissionais> e outros <doentes>, segundo as definies do exterior, mas a certo ponto estes papeis exteriores podem ser invertidos e o <profissional> conhecer uma experincia de desintegrao e ver-se tratado por um <doente>."
82

O espao teraputico delineado numa organizao sem hierarquias nem competncias em que as fronteiras entre o sistema teraputico e o sistema cliente se esbatem. Para Cooper estas novas comunidades seriam uma anti-familia teraputica por oposio familia patognea e alienante (ver pg. anterior) -"Esta abolio dos papeis atravs de uma inverso e de uma re-inverso, funciona bem quando um se encontra num equilbrio constante, uma vez que o grupo tenha forjado uma solidariedade suficientemente forte e uma tradio especifica, enquanto antifamilia."83 Encontra-se em Cooper e Laing, tal como em Szasz, um questionar do conceito de doena mental e do papel dos tcnicos de sade mental, mas enquanto que e m Szasz se v uma total recusa de qualquer papel teraputico dos " mdicos burocratas ", nos autores ingleses este corte no vai to longe j que so propostas casas teraputicas, e os tcnicos , apesar da possibilidade de permuta de papeis com os doentes, mantm-se como profissionais. Terminar com a separao entre os papeis dos tcnicos e dos doentes, destruir os espaos teraputicos tradicionais da psiquiatria (sem distino entre asilos

8Z 8

- Cooper,David.o bra citada pag 65

3 - Cooper,David.Obra citada pag.65

68

psiquitricos, comunidades teraputicas, hospitais de dia) tentar uma profunda e radical mudana no sistema. Sistema cujo funcionamento assenta na finalidade de tratar doentes. Ao acabar com o conceito de doena a anti-psiquiatria ataca o sistema numa das suas finalidades desorganizando-o e tentando a sua destruio. Mas esta fora auto-destrutiva nasce de dentro do sistema a partir de elementos seus. E alimentada de fora por contextos sociais propcios (a contestao social e cultural dos anos sessenta e do post-Maio 1968) 8 4 , mas a fora que adquire em locais pontuais custa de tcnicos de sade mental. Como que um sistema organizado com cerca de cem anos de histria pde fazer germinar e crescer dentro de si interaces que o quiseram ameaar? cedo para encontrar uma resposta a esta questo, sem continuarmos a estudar as outras formas de anti-psiquiatria, mas uma primeira hiptese que irei colocar estar relacionada com a eficcia ou ineficcia da psiquiatria enquanto disciplina mdica. Posto de outra forma poderei perguntar-me se a psiquiatria tem cumprido cabalmente a sua finalidade enquanto sistema: tratar as doenas do foro psiquitrico. Se utilizarmos a diviso mais simples da classificao psiquitrica em neuroses e psicoses, englobando nestas as denominadas psicoses sintomticas (de causa exgena que curam com o desaparecimento da etiologia que lhes deu origem ), verificamos que enquanto para as neuroses o consenso teraputico fcil de estabelecer
84 8

5,para as psicoses (especialmente a esquizofrenia) as teraputicas

- Em Portugal as ideias da anti-psiquiatria surgem depois do 25 de Abril atravs de um grupo denominado GODIP

5- Penso que se caminha para um consenso, mas esta afirmao discutvel para muitos tcnicos de sade mental.

69

aconselhadas no s variam, como nenhuma alternativa encontrou a soluo que evite as recadas que podem levar continuao do processo.. Quando uma disciplina se pretende constituir e afirmar como cincia tem de investigar e teorizar de modo a encontrar cada vez mais e melhores respostas para a sua prtica. Depois da " revoluo " surgida com a descoberta dos neurolpticos e dos anti-depressivos, nos anos cinquenta, que permitiu tratar muitos doentes ambulatriamente, poucos avanos decisivos se deram. 86 As tcnicas psicoterapeuticas, muito teis no manejo das situaes neurticas, mostraram-se tal como a terapia medicamentosa, insuficientes nas psicoses. Sistema disfuncionante, atacado de fora e de dentro, a psiquiatria encontrou na chamada anti-psiquiatria uma ponte com o exterior e uma tentativa de alterao da sua prpria finalidade. Cooper escreveu " eu penso que a dificuldade principal est na ideia que preciso tratar os doentes
87

.""O nosso papel de psiquiatras primeiro autorizar, e em

seguida ajudar, o doente a renascer para a vida como individuo atravs de processos de destruturao e de restruturao do seu mundo interior."88 Apesar de nem sempre ter sido claro na anti-psiquiatria inglesa como era feito este " acompanhamento " na psicose, a citao acima no oferece dvidas de que a

interveno teraputica a no interveno farmacolgica evitando parar a regresso. No se trata de mudar os tipos de interveno ou revolucionar os hospitais psiquitricos (como veremos de seguida, finalidade da anti-psiquiatria italiana) mas
86 87 88

- Gameiro,Jos.Comunicao a Congresso - Cooper.David Psychiatrie et anti-psychiatrie.l970.Edit.Seuil,pag 159 - Op. cit., pg 161

70

sim inverter o acto teraputico anulando-o e transformando a no interveno numa teraputica da esquizofrenia. Acrescentarei primeira hiptese uma segunda : o sistema psiquiatria capaz de aceitar dentro de si uma multiplicidade de tcnicas de interveno, enfraquecido como pontua Agra na seu trabalho
89

que o tm

no conteve no seu interior foras

que defendessem mais um modelo de interveno teraputica - a no interveno. Como explicar que esta nova modalidade tivesse tido uma existncia efmera? Deixar a doena mental evoluir sem intervir, no s questiona toda a interveno psiquitrica como todo o modelo e a tica mdica. O sistema psiquitrico existe para tentar compreender e intervir no processo patolgico. Defender a passividade teraputica, apesar das grandes incertezas das prticas psiquitricas na psicose, tentar desorganizar o sistema a um nvel que ameaaria a sua existncia. A anti-psiquiatria inglesa coloca-se do ponto de vista institucional, de fora do sistema. As poucas instituies que lhe deram suporte eram privadas o que levou a que os hospitais psiquitricos no fossem atingidos na sua estrutura teraputica. Ao contrrio da experincia italiana, que teve largas repercusses na assistncia psiquitrica, a influncia dos autores ingleses teve mais repercusso pela sua produo terica. Depois de olhar para a anti-psiquiatria de origem inglesa continuarei a complexificar este analisador fazendo " falar " a experincia italiana.

- Agra.Cndido.obra cit. pag 502

71

B- 3 - A anti-psiquiatria italiana.

" Na minha opinio preciso destruir as instituies porque elas so como uma hidra com mil cabeas, cortam-se dez e nascem mil."

Franco Basaglia.(1976)

Em Itlia no fim dos anos sessenta surgiram movimentos na sade mental, que tendo igualmente ficado conhecidos como anti-psiquitricos, propuseram uma teoria e uma prtica diferentes da experincia inglesa, sendo a sua influncia determinante na actual situao da assistncia psiquitrica italiana. Neste movimento estiveram envolvidos muitos tcnicos, mas os mais conhecidos na sua conceptualizao foram Franco Basaglia e Giovani Jervis. Psiquiatras envolvidos no trabalho institucional nos hospitais psiquitricos influenciaram este movimento no sentido da mudana destas instituies. Interrogando-se acerca da prtica assistencial, contrariamente aos autores ingleses, no se preocuparam com os mecanismos geradores da doena mental, mas sim com as consequncias para o individuo de ser doente.

72

B- 3- 1 - As instituies da violncia Titulo de um texto de Basaglia90 onde feita a critica ao funcionamento dos hospitais psiquitricos, revela a sua preocupao com as condies em que os doentes psiquitricos esto nos hospitais. Basaglia faz a critica das diversas " escolas " de compreenso da doena mental notando que nenhuma delas se preocupa com o que acontece ao doente mental."Quanto a saber o que se fez do doente mental, s nos podemos aperceber nos nossos asilos de alienados, onde nem as denuncias do complexo de dipo, nem os testemunhos do nosso estar-com-no-mundo-da-ameaa no permitiram arrancarlo passividade e objectividade da sua condio."91 Basaglia refere que apesar de toda a fora transformadora que as prticas psicoterapeuticas possam conter, se desvanecem se no forem utilizadas no hospital em sobreposio s tcnicas biolgicas. Instituies com a finalidade de vigiar no permitem no seu interior uma relao teraputica verdadeiramente livre. " Uma vez posta esta impenetrabilidade estrutural das instituies psiquitricas a todo o tipo de interveno que ultrapasse a sua finalidade de vigilncia, devemos obrigatoriamente reconhecer que de momento, e quase em toda a parte, no h abordagem e relao teraputica seno ao nivel do doente mental livre " 9 2

90

- Basaglia,Franco,Les institutions de la violence.in L'institution en ngation,traduction franaise 1970,pag 103. - Op.cit. pag 109 - Op.cit. pag 110

91 92

73

No negando o prprio conceito de doena mental, Basaglia s aceita que o individuo portador de psicopatologia possa estabelecer uma relao teraputica de ajuda, se ela se concretizar fora do asilo. A situao socio-econmica do doente condicionar o tipo de relao que ele ir estabelecer com os tcnicos."lsto significa que tal ou tal tipo de abordagem no decidido pela ideologia mdica mas pelo sistema socio-econmico que determina as modalidades a diferentes nveis. " 9 3 Descreve trs tipos de relao possveis entre o doente e o mdico: a aristocrtica em que o paciente ope ao poder tcnico o seu poder econmico criando uma igualdade na relao teraputica, a relao mutualista em que o mdico tem poder admnistrativo paralelo ao tcnico e s possveis de equilibrar na relao com o cliente, se este se aperceber dos seus direitos e tiver " conscincia de

classe" 94 , e por fim a relao institucional estabelecida nos hospitais psiquitricos em que o poder do doente nulo e o mdico no necessita de usar o seu poder tcnico j que a sua fora ilimitada. Para Basaglia mais importante que a doena a relao do doente com o sistema teraputico."A doena, enquanto entidade mrbida, tem um papel

perfeitamente acessrio " 9 5. O importante a perda de todo o valor social do doente , que ir condicionar o seu prognstico. Mas quais as alternativas que este grupo de psiquiatras italianos props, violncia do asilo?

3 - Op.cit. pag 110 - Op.cit pag 111 5- 0p.cit.pagll2

94 9

74

Inspirando-se nas experincias inglesa das comunidades teraputicas e francesa da psicoterapia institucional, procuraram modificar, a partir de dentro, os hospitais psiquitricos onde estavam inseridos. Inmeras experincias se

reclamaram deste modelo, mas o que ficou mais conhecido, pelo envolvimento de Basaglia e pelo seu pioneirismo foi a de Gorizia em Trieste, provncia do norte de Itlia. Em 1971 Basaglia nomeado para dirigir o hospital e inicia um trabalho de desinstitucionalizao que se traduz na abertura ao exterior, na diminuio do nmero de doentes internados e na progressiva modificao das regras rgidas da instituio. Em cinco anos reduz os doentes hospitalares de 1200 para 500 e estrutura uma rede de atendimento ambulatrio96. O acompanhamento no exterior dos doentes com alta no s evita o seu reinternamento como obriga a equipe teraputica a sair do hospital, a trabalhar em novos moldes com as contradies que isso implica. Mas o investimento dos tcnicos vai para alm das tarefas tradicionais e dado um importante salto qualitativo quando em 1973 se transforma a ergoterapia numa cooperativa de ex-doentes que efectua servios de limpeza. Aps algumas dificuldades a cooperativa consegue um contrato oficial e actualmente constituda por ex-doentes e outros trabalhadores.97 A estruturao do hospital como comunidade teraputica encarada por Basaglia como uma etapa transitria. Em transio para algo que no seria ainda definivel."Pode-se pensar que a comunidade teraputica constitui um passo

- Jones.Kathleen.Poleti.Alison.Understanding the Italian Experience,British Journal of Psychiatry (1985).146.341-347. - Dell'Acqua,G.,Dezza.M.G.,The end of mental hospital.Acta Psych.Scand, 1985 :suppl.316

75

necessrio na evoluo do hospital psiquitrico, tendo em conta sobretudo a funo que ela teve e que tem, na aco de desmascarar as interpretaes falaciosas do doente mental e de pr a nu os papeis que no existiam na dimenso autoritria."
98

Esta astrutura de passagem permitiria clarificar as contradies existentes na psiquiatria, nas relaes dos tcnicos com os doentes, possibilitando a passagem da doena mental, de doena a problema."O papel da psiquiatria actual poderia ser o de recusar a procura de uma soluo para a doena mental como doena, e de abordar este tipo particular de doena como um problema que - s na medida em que est presente na nossa realidade poder representar um dos aspectos contraditrios, para a soluo do qual preciso inventar e elaborar novos tipos de investigao assim como novas estruturas teraputicas."99 Basaglia " retira " a entidade doena mental da esfera privada da medicina e da psiquiatria para a devolver sociedade como problema de toda a comunidade. O encontro destas duas comunidades, a dos hospitais e a exterior, geraria a criao de novas estruturas teraputicas no asilares. Para a melhoria do funcionamento do sistema-psiquiatria esta seria a via a seguir, em alternativa aos " avanos tecnolgicos " da investigao mdica."O perigo, actualmente, de querer resolver o problema do doente mental por meio de aperfeioamentos tcnicos.. O psiquiatra no faria seno perpetuar nas organizaes ultra-modernas e melhor equipadas, ou nas teorias perfeitamente lgicas, uma relao que eu qualificaria de metlica, relao de instrumento a instrumento, onde a reciprocidade continuaria a ser sistematicamente negada. " 1 0

98

- BasagliaJranco.Qu 'est-ce que la psychiatrie?,PUF/Perspectives Critiques,trad. franaise, 1977,pag .23.

" - Op.cit.pag 23-24

10

- Basaglia.Franco.L 'institution en ngation.Seuil.trad. fran aise, 1970, pag. 132

76

Basaglia bate-se pelo reconhecimento da doena mental como " problema " de todos, ao mesmo tempo que tenta influenciar directamente a mudana nas estruturas assistenciais italianas. Basaglia no discute, tal como encontrmos nos autores ingleses e em Szasz, o conceito de doena mental. Aceita-o na sua formulao habitual, mas preocupa-se com a pessoa que tem a doena. Para este autor a ruptura no sistema deve-se dar atravs da mudana das estruturas de assistncia, que considera desumanizadas e anti-terapeuticas. As novas formas institucionais mantm os papeis tradicionais do modelo psiquitrico - tcnicos e doentes com funes definidas. Mas Basaglia introduz um elemento novo na psiquiatria que ir ser determinante no papel da anti-psiquiatria no sistema psiquiatria - traz para o terreno social, politico e para a cultura, a psiquiatria e os seus conflitos. Quando define o doente psiquitrico como problema de todos est a deslocar uma parte importante do sistema para fora dele e atravs deste movimento pe a psiquiatria mais prxima dos seus sistemas contextuais. Ao contrrio do evoluir cada vez mais biologizante da psiquiatria de que fala Castel, encontra-se em Basaglia um caminho diverso. Sem evitar romper a ligao psiquiatria-biologia, que tem dado frutos na investigao da doena mental, este autor abre o sistema psiquiatria ao exterior fazendo-o mergulhar mais profundamente no contexto onde os seus actores se movem - a sociedade. Responsabiliza a colectividade pela gesto dos doentes mentais e apela sua participao na assistncia psiquitrica. Mas outras vises da mudana coexistem na anti-psiquiatria italiana e fazem ouvir a sua voz.

77

B- 3-2 -As iluses do reformismo Se o discurso e a prtica predominantes da anti-psiquiatria italiana se centraram nas ideias de Basaglia, elas prprias geraram no seu interior criticas que poderei designar como auto-referenciais. Discordantes dos limites para a mudana, tentaram levar mais longe a condenao da psiquiatria, pondo em causa as alternativas que estabeleceu ao hospital psiquitrico. Nasceram e desenvolveram-se dentro do movimento da anti-psiquiatria, cujo sistema construiu a sua critica interna que, ao entrar no seu circuito interactivo, a tornou mais rica e mais capaz de informar sobre a psiquiatria. As iluses do reformismo pode ser um titulo que mostra o tipo de critica feita s ideias de Basaglia. Para Giovanni Jervis, o autor mais explicito nestas criticas e companheiro de Basaglia na psiquiatria Democrtica
101

Basaglia

, qualquer nova psiquiatria

102

no mais do

que uma continuao da anterior. A alternativa entre o asilo e novas estruturas mais abertas e menos hierarquisadas uma falsa melhoria. " Em Itlia, nos meios polticos avanados e reformistas (e em particular nos crculos do P.C.I.) quer-se fazer passar por coisas novas e revolucionrias a < comunidade teraputica > de origem britnica, < a higiene mental no territrio >, a < psicoterapia institucional > e o < sector > francs , a psicanlise ou algumas das suas correntes e aplicaes (actualmente de importao sobretudo parisiense), e a terapia 101- Movimento que agrupou em Itlia os tcnicos de sade mental investidos nas mudanas da assitncia psiquitrica,com ideais com base comum. 102. Jervis .Giovanni. Le mythe de 1 'antipsychiatrie.Edit.Solin,trad.franaise,! 977,pag23.

78

familiar e relacional, importada sob a influncia das escolas americanas." 103

pragmatistas

Para este autor no h nas tcnicas de interveno uma ruptura com as velhas formas de asilo. No passam de formas suaves do mesmo tipo de aco. " abordagem rude e autoritria dos psiquiatras de ontem substitui-se a interveno, bem mais difusa, capilar e indolor, dos <novos psiquia1ras> e dos psicoterapeutas, psicanalistas mais modernos e terapeutas da familia, sem contar a massa de psiclogos, de assistentes sociais e de estudantes, todos desejosos de colaborar no bem social."
104

Esta uma critica radical de todas as abordagens da doena mental, que tm por base uma atitude de compreenso do individuo. Na concepo de Basaglia, os clientes que criassem com os tcnicos uma relao de igual para igual poderiam ter acesso a uma relao verdadeiramente teraputica. Jervis, apesar de reconhecer que se avanou em relao ao " horror asilar "105 i no reconhece qualquer valor de mudana nova atitude. Para este autor as atitudes de melhor compreenso do doente mental so transitrias se no fr resolvida a sua relao com o poder. O poder, para Jervis , de uma forma ou de outra tender sempre a reprimir e a calar os doentes psiquitricos. Justifica a sua posio com a perda de importncia da psiquiatria dinmica nos EUA e com o recrudescimento da psiquiatria biolgica e das

103-j erv is,Giovanni,obra cit.pag 22

104
10

-Jervis,Giovanni,obra citada pag.23

5 - Op. cit.. p.g.24

79

terapias comportamentais, que na sua opinio esto em vias de se implantar na Europa, como alis demonstraram Agra
106

eCastel

107

A doena mental, nesta concepo, seria sempre incmoda para o poder, que de uma forma ou de outra, criaria solues " autoritrias " para a resolver. O " estado burgus " no tem outra soluo que no seja reprimir violenta ou

suavemente."Porqu ento escandalizar-se se a psiquiatria contempornea, em vez de se destruir, se refora, se torna mais dura, melhor articulada, mas implacvel, mais autoritria? Acabada a euforia da <negao do asilo>, da liberdade para o deficiente, da psiquiatria de rosto humano, est-se a voltar a uma psiquiatria biologizante e autoritria? No se est a voltar porque a velha psiquiatria nunca foi

ultrapassada." 108 Jervis passa da discusso do sistema psiquiatria para a critica do sistemacontexto social em que ela se organiza : numa sociedade autoritria qualquer organizao psiquitrica tem de seguir as regras repressivas do sistema. A psiquiatria comunitria, mesmo quando pretende acabar com o asilo, um mito que nada muda."Um dos equvocos mais comuns, mas hoje em dia em plena crise, diz respeito ao mito de uma psiquiatria <anti-institucional>: quer dizer que pretende negar o seu prprio carcter repressivo no momento em que corrige, ou abole, os aspectos mais tradicionalmente opressivos do asilo. Este erro, particularmente divulgado em Itlia, chega a fazer passar o reformismo institucional (quer dizer a elaborao - ou melhor, a importao - de formas mais modernas de

106_ Agra,Cndido,Science,Maladie mentale et dispositifs de l'enfance.Tese de Doutoramento.INIC 1986,pag. 341

107 108

- Castel,Robert,La gestion des risques.Les ditions de Minuit,1981. - Ibid, pg.26-27

80

organizao da assistncia psiquitrica pblica) por um projecto politico dotado de certa forma de virtudes revolucionrias."
109

Estava feita a critica das ideias da anti-psiquiatria italiana que tiveram maior insero nos tcnicos de sade mental. Jervis fala mesmo de uma anti-psiquiatria como " mal-entendido ." Encarada como o desaparecimento dos asilos, ela nega a prpria existncia da psiquiatria como entidade autnoma. Este autor aproxima-se da anti-psiquiatria inglesa quando a define como pondo em causa o acto terapetico."Esta orientao implica no s a critica do velho conceito de doena mental, mas tambm a critica da ideia de loucura como qualquer coisa que preciso tratar; ela implica a refutao da definio de perturbao mental, e uma tendncia a revalorizar o que o < desvio > psiquitrico e a loucura." 110 Como em Basaglia tambm em Jervis se observa um deslocar da psiquiatria para o terreno social e para a cultura, mas este autor vai mais longe quando defende que o sistema psiquitrico no transformvel se a sociedade no o fr. Ento os tcnicos de sade mental devem ter parte activa na luta politica. E a contextualizao mxima do sistema psiquiatria, em que a doena e o doente mental passam a ser encarados como " uma arma " de transformao social e politica. Mas Jervis, inserido na prtica clnica institucional, hesita em colocar-se de fora da psiquiatria e conota a ideia anti-psiquitrica como " tendncia "."orientao cultural "," fermento critico ." Neste sentido seria mais uma conscincia critica da psiquiatria, uma forma de chamar o exterior do sistema a interferir.

109 110

- Ibid, pg.27-28 - Ibid, pg.31

81

Se no plano terico a pureza das ideias da anti-psiquiatria possvel de manter, na prtica clnica a no interferncia no desenrolar da psicose torna-se mais problemtica. Jervis refere que mesmo em Kingsley Hall se utilizavam tcnicas psicanalticas e se continham os doentes pela fora."E depois o risco (imenso)no vale sem dvida a < chandelle > ; o que faz com que encorajar a viagem na loucura uma tarefa irresponsvel e nociva." 111 Oscilando entre colocar as ideias transformadoras da anti-psiquiatria dentro ou fora do sistema-psiquiatria, a corrente italiana afirmou-se sobretudo na prtica insti* jcional. Se Basaglia e Jervis na sua produo terica interagem de forma conflitual, criando uma riqueza donde brota o novo, na prtica profissional juntaram-se a outros tcnicos de sade mental numa organizao que teve por objectivo a mudana radical da assistncia psiquitrica em Itlia.

B- 3 - 3 - A Psiquiatria Democrtica Agrupando um considervel grupo de tcnicos de sade mental envolvidos nas transformaes da assistncia psiquitrica desde o inicio dos anos sessenta, a psiquiatria Democrtica foi criada em 1974. Baseada nas ideias de Basaglia e de outros autores, comprometidos no movimento, desenvolveu em 1973 uma plataforma programtica que reuniu as diferentes experincias.

11L

Ibid, pg.47

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Partindo da conceptualizao dos hospitais psiquitricos enquanto instituies no teraputicas e violentas, prope-se lutar pela criao de alternativas no institucionais, mas vai para alm da reforma assistencial ao colocar-se no terreno social. " Nesta ptica, o tcnico deve ter uma prtica que possa constituir uma espcie de verificao das instncias politicas no unicamente sanitrias e muito menos apenas psiquitricas. O grupo de trabalhadores psiquitricos que tm a inteno de agir neste sentido no prev a sua constituio em grupo politico at porque nem poderia faz-lo. Isto pressupe, com efeito, que a politizao das suas intervenes consista em propor um terreno de confrontao recproca tcnica e politica pela criao de solues alternativas reveladoras da confrontao de classes acentuando os elementos de uma < luta de classes > que a lgica institucional nega muitas vezes." 112 Trata-se de uma profunda mudana no ponto de entrada no sistema da chamada anti-psiquiatria.A psiquiatria democrtica institucionaliza as ideias que j tnhamos encontrado em Basaglia e Jervis da necessidade de ligar a psiquiatria ao cultural e ao politico. Ao sair da critica tcnica, das condies de assistncia, para o terreno politico, este grupo alarga o seu sistema de actuao extravasando a psiquiatria. Faz sistema entre a psiquiatria e seu contexto socio-politico e adquire como finalidade a interveno no novo sistema global. Insere os d o e n t e s psiquitricos no grupo dos " explorados "(na terminologia da luta de classes de origem marxista)e coloca-se como agente em confluncia com essa luta. Define o interesse dos doentes internados coincidente com os dos trabalhadores e considera artificial a separao dos dois grupos.

- Fleming.M.obra citada pg.137

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A doena mental enquanto entidade discutvel deixa de ter importncia. A psiquiatria democrtica no discute se o sistema psiquiatria tem razo de existir, se a nosologia psiquitrica vlida. No se refere psicose esquizofrnica como ponto " frgil " da cincia psiquitrica, aceita-a e aceita diagnostic-la segundo os critrios tradicionais. Ao eleger como ponto mais " permevel " do sistema a sua organizao hospitalar, a psiquiatria democrtica, dentro do sistema anti-psiquiatria, ope-se aos autores ingleses que atacaram a cincia no seu alicerce terico. Coloca a psiquiatria em interaco com outras cincias - a pedagogia, o direito - intervindo em todas as instituies que " marginalizam." " Quanto extenso aos outros grupos, isto faz parte do nosso programa em parte realizado e em parte por realizar. A psiquiatria democrtica no pretende apenas conduzir uma luta contra as instituies asilares e por um s tipo de assistncia diferente no territrio. Ela pretende lutar contra a marginalizao dos deficientes na escola, contra toda a forma de instituio quer seja, carcral, pedaggica, etc.
nll

Ao colocar a psiquiatria em interaco com outras disciplinas, este grupo de tcnicos toma conscincia que o sistema se enriquece em informao. Este acrscimo informacional tem a vantagem de permitir relacionar e alargar o sistema at ao social e ao politico (macro-sistemas em que a psiquiatria vive ), mas tem simultaneamente o risco de se generalizar demasiado e fazer perder a finalidade do sistema anti-psiquiatria : transformar a psiquiatria. " Parece-me que estamos entre dois fogos: estar no interior de uma especificidade e ter necessidade de demonstrar como os processos, os mecanismos

113- Minguzzi.Gianfranco.Rseau-alternative a la p s y c h i a t r i e , 10/18,1977,pag. 141.

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pelos quais as instituies psiquitricas ou a ideologia psiquitrica so semelhantes aos da educao, da famlia, das mulheres, etc. "H4"A sada da especificidade e a generalizao total dos problemas torna-se ento um alibi."
n

A anti-psiquiatria italiana fez a opo de no se deixar envolver por um discurso ideolgico globalizante e provavelmente estril. Atravs das vrias experincias em diferentes regies italianas (Gorizia, Trieste, Arezzo, Reggio Emilia)intoduziu entropia no sistema psiquiatria. O discurso terico, tendo sido sempre acompanhado da passagem prtica, fez com que a psiquiatria (enquanto conjunto de teorias sobre a doena mental e prticas assistenciais)se desiquilibrasse. O feed-back positivo da interaco da psiquiatria democrtica no sistema ampliou a sua transformao at a mudana ser institucionalizada: a lei da Sade Mental em Itlia foi alterada em 1978.

B - 3 - 4 - A l e i 180 A psiquiatria democrtica generalizou o debate sobre a assistncia psiquitrica aos mass mdia, aproveitando a circunstncia de, na segunda metade da dcada de 70, se assistir a profundas mudanas no terreno social. Muitos dos tcnicos deste grupo estavam ligados ao PCI que, poca, detinha o poder nalgumas cidades e regies italianas. Por razes de interesse politico imediato a nova lei teve o apoio de todos os partidos italianos, com excepo do MSI (movimento neo-fascista).

114 n

- Basaglia.Franca.Obra citada pag. 143

5 - Idem

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No constitui objectivo deste trabalho fazer uma anlise politica da aprovao da lei 180, mas no possvel concluir da penetrao do sistema anti-psiquiatria na psiquiatria italiana sem mostrar como o primeiro, nesta data, controlou uma parte importante dos centros de deciso do segundo. Se verdade que a generalizao ideolgica das ideias da psiquiatria democrtica seria um risco (ver atrs) , no menos verdade que o extravasar para o sistema socio-politico lhe deu uma fora inesperada 116 . No final deste capitulo porei em interaco o que considerei ser os vrios vectores da anti-psiquiatria, mas desde j uma primeira hiptese pode ser colocada: a anti-psiquiatria inglesa ao colocar-se

'- Esta situao foi levada ao extremo na RFA com a psiquiatria politica Se toda a anti-psiquiatria,na sua contribuio terica sempre colocou a tnica no aspecto social da doena mental -o doente tem de se defender de uma sociedade perturbada e perturbante que lhe provoca patologia - raras foram as experincias que levaram at s ltimas consequncias esta conceptualizao. Em 1970,na Clinica Psiquitrica da Universidade de Heidelberg na RFA,um grupo de doentes organizou-se em Colectivo. Exigiram Universidade melhores condies,tendo tido a solidariedade de um dos psiquiatras que foi, de seguida, despedido Na sequncia deste despedimento,tambm os quarenta doentes da clinica tiveram alta compulsiva.Depois de uma greve da fome a Universidade entregou-lhes um apartamento onde se instalaram com o mdico despedido. 0 Colectivo expandiu-se chegando a atingir cerca de duzentos doentes e definiu-se
como socialista. "Ns os doentes do colectivo,somos os p r i m e i r o s a ter utilizado a

nossa doena como uma arma,opondo-nos vigorosamente aqueles que se deixam desarmar por estes porcos mdicos fascistas.Ns compreendemos que a nossa doena era a condio e a consequncia do processo de produo e do valor do capital,e comemos a defendermo-nos com todos os meios nossa disposio." Esta citao,extrada de um manifesto do Colectivo, bem demonstrativa de como o conceito de violncia social sobre o doente mental valorizado.transformando cada paciente num individuo em auto-defesa. "Exigimos quinhentas licenas de porte de arma para os doentes,a fim que possam exercer o seu direito.mil vezes reivindicado,de auto-defesa contra um terror policial sem freio nem medida." 0 Colectivo foi liquidado pela policia a pretexto de terem sido encontradas duas caadeiras nos seus apartamentos.

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fora do sistema no o influenciou, mantendo-se marginal; a anti-psiquiatria italiana soube aproveitar e influenciar a psiquiatria italiana, de forma que ainda hoje, passada uma dcada se assiste discusso das suas ideias fundamentais. A lei 180 previa o fecho todos os hospitais psiquitricos e proibia o internamento de novos doentes em unidades deste tipo. Em alternativa criou em cada hospital distrital pisos para internamento de curta durao destinados a doentes agudos. A lei ps a tnica na interveno na comunidade; os centros de sade mental tinham comeado a ser implementados em 1968, mas em 1978 a sua disperso pelo territrio era ainda insuficiente. Passados dez anos esta lei revelou-se com muitas insuficincias e tem sido alvo de inmeras criticas. No constitui objectivo deste trabalho ver o estado actual da aplicao da lei ou discutir a necessidade da sua reviso. Enumerarei sucintamente as criticas mais importantes de que tem sido objecto: -a proibio de internamentos prolongados fez florescer uma rede de hospitais privados a que s tm acesso as classes mais ricas. -os doentes crnicos sem recursos so admitidos em lares de terceira idade ou para deficientes que tm piores condies que os antigos hospitais psiquitricos. -a rede comunitria no se desenvolveu suficientemente como alternativa, mas nunca seria capaz de dar resposta aos doentes mais dependentes. Mas um dos objectivos centrais da reforma - acabar com a separao secular entre as instituies hospitalares e os asilos psiquitricos, atravs de internamentos dos doentes mentais em hospitais gerais - no foi concretizado na sua essncia terica. O objectivo desta integrao seria humanisar os hospitais e introduzir foras de oposio crescente tecnocratizao destas instituies.

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Michel Legrand em obra que estuda profundamente a psiquiatria italiana 117 refere:" A esperana < louca > dos partidrios da reforma, na poca em que o movimento social tinha ainda alguma ressonncia, foi que a psiquiatria penetrando no espao do hospital geral lhe introduzisse um elemento de contradio, transportasse e difundisse contedos inovadores, a sua mensagem de uma medicina mais humana e menos tcnica. Mas hoje podemos desiludirmo-nos: a medicina hospitalar - a despersonalizao gestionria do ritmo que ela impe, o

empobrecimento que ela provoca nos investimentos vitais, a passividade a que reduz o ser humano tornado objecto de cuidados, o intervencionismo tcnico e frio que ela promove, que absorveu a nova psiquiatria, e poder-se-ia razoavelmente esperar outra coisa quando se conhece a fora macia do hospital ?" De um autor, que na sua obra no esconde a sua simpatia pela reforma italiana, parece-me ser marcante a sua opinio sobre um dos pontos fortes da lei 180, que permite ver at que ponto a psiquiatria na sua face assistencial se deixou penetrar pelo novo que a anti-psiquiatria italiana lhe trouxe.

B- 4 - Rede-alternativa psiquiatria. No inicio de 1975 tcnicos de sade mental de diversos pases europeus constituem-se em organizao que denominam de rede-alternativa. Pretendem, assim, trocar experincias ditas anti-psiquitricas, para alm de reunir " todos aqueles que recusam inscrever-se como agentes de uma ordem

- Legrand, M.,La psychiatrie alternative italienne,Privat.domaines de la psychiatrie, 1988,pg .288

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psiquitrica repressiva e que exigem que sejam tratados os verdadeiros problemas de outro modo que no tecnocrtico."118 Herdeiros e actores dos movimentos iniciados nos anos sessenta, constatam o carcter minoritrio das experincias feitas e a diminuta repercusso no conjunto do sistema assistencial europeu (com excepo de Itlia). Assumem-se como crticos da anti-psiquiatria, falando de dentro dela -"na medida em que a anti-psiquiatria foi na maior parte das vezes um fenmeno jornalstico e literrio e que se apoiou em experincias comunitrias minoritrias, foi por vezes posta ao servio de tarefas de recuperao e de mistificao tendentes a manter o statu quo actual no domnio da psiquiatria e da psicanlise. " 1 1 9 Reconhecem o isolamento em que se encontram na psiquiatria, mas no se juntam a ela. Saiem ainda mais do sistema para o contexto social e politico e afirmam a ruptura com o sistema de onde emergiram e se autonomizaram."A alternativa deve ser encontrada no contexto das lutas sociais e politicas, das lutas quotidianas, quer dizer em ruptura com uma psiquiatria que se apresenta como assunto de especialistas e de instituies especializadas." A sua existncia foi efmera. Aps uma nova reunio em 1976 pouco mais se afirmaram na psiquiatria. Muitos deste tcnicos ligaram-se terapia familiar e posteriormente s terapias de rede (ver capitulo terapia familiar). Fuga para a frente na ruptura com a psiquiatria, a rede alternativa aprofundou as ideias de ligao da cincia ao politico e ao cultural, pretendendo dissolv-la nas lutas sociais. A sua pequena produo terica e a sua diminuta ligao prtica

- Texto constitutivo da rede europeia.Gardes Fous,numro spcial international,abril 1975 '- Texto adoptado pela "rede" em 1976,Rseau-Alternatif la psychiatrie, 10/18,1977,pg.90

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assistencial impedem a anlise do seu papel, para alm da necessidade da sua referenciao.

C-A reaco do sistema anti-psiquiatria Vimos at agora quais foram os principais autores da teoria e da prtica da antipsiquiatria, mas o estudo deste analisador epistmico no fica completo se no olharmos para as reaces que ele desencadeou no sistema psiquiatria. A anti-psiquiatria surgiu na Europa numa poca em que as ideias de " libertao " e " espontaneismo " ganhavam uma progressiva importncia. Estou de acordo com C a s t e l 1 2 0 quando refere que a anti-psiquiatria se inseriu numa temtica antiautoritria generalizada. A ideia de loucura como libertao correspondia aos anseios de muitos jovens que viam na sociedade uma estrutura repressiva de que a psiquiatria seria um dos elementos. A critica dos asilos psiquitricos coincide no tempo com a critica das instituies judicirias e a associao no imaginrio de algumas pessoas, da ideia de doena mental com a ideia de acto rebelde,contribui para uma certa critica social global que caracterizou alguns pases europeus e os EUA nos anos sessenta. Mas o meu objectivo, neste trabalho, a psiquiatria e apesar do seu isolamento do contexto social ser forosamente artificial, irei consider-la como sistema autoorganizado, fechando-a aos sistemas circundantes. Trata-se pois de penetrar no sistema e ver como foi a sua reaco a estas " convulses " que a agitaram.

- Castel,Robert.La gestion des risques.Les Editions de Minuit,1981.

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Na pesquisa bibliogrfica que empreendi sobre a anti-psiquiatria a primeira informao importante (e por isso aqui referida) dada atravs das datas dos artigos e livros sobre o tema. A partir de 1977-78 as referncias quase desaparecem, sendo o maior volume de trabalhos publicados entre 1970 e 1975. Se pensarmos que os movimentos anti-psiquitricos entram em declnio em 1974-76 poderemos pr uma primeira hiptese: os efeitos da anti-psiquiatria no sistema psiquiatria, enquanto preocupao terica (que motivam a produo escrita), desapareceram rapidamente. Hoje, em 1989, as referncias ao tema praticamente nulas. Mas se actualmente os efeitos e a critica anti-psiquiatria so diminutos, tempo houve em que a critica a estas ideias foi intensa e teve importantes ecos na cincia. A anti-psiquiatria colocava-se no terreno politico e social: tudo tem a ver com tudo e a sociedade responsvel pela loucura dos seus elementos, ser uma sntese possvel da sua ideia central. A psiquiatria responde-lhe criticando o seu holismo e denominando-a de louca:" O movimento anti-psiquitrico caracteriza-se por uma espcie de loucura de negaes; negao da sociedade, negao da natureza, negao da verdade, negao da realidade, negao da moral, negao do eu..." 1 2 1 Henri Ey pratica o " diagnstico " da anti-psiquiatria considerando-a patolgica. No compreende como podem os tcnicos que se reclamam desta corrente continuar a tratar doentes se eles prprios perderam a razo. Considera a anti-psiquiatria uma " no razo ", mas vai mais longe ao defini-la como uma " no cincia " por oposio psiquiatria."A psiquiatria faz no s parte da
121

so

- Ey.Henri.Evolution Psychiatrique (Toulouse) 39(1 ):49-67,1974.pg.50

91

medicina enquanto trata doenas, mas ela uma cincia mdica, porque pode dispor de um modelo terico vlido do seu saber " 1 2 2 E a resposta a uma das criticas mais incisivas feita pelos anti-psiquiatras: a doena mental no existe enquanto entidade classificvel, pelo que a cincia que tem como finalidade ocupar-se dela tambm no faz sentido. A anti-psiquiatria no fez uma critica epistemolgica cientificidade da disciplina psiquitrica. Negou o direito psiquiatria a ser considerada como cincia , mas no definiu as normas a que devia obedecer " a nova psiquiatria " para ser considerada cientfica. 1 2 3 O sistema anti-psiquiatria pretendeu abalar at destruio a psiquiatria, mas desapareceu antes de produzir sobre as alternativas possveis. Para Ey a psiquiatria tem uma histria feita de conhecimentos que considera cientficos."O que define uma cincia, o progresso acumulado de conhecimentos que se relacionam com o seu objecto; pelo que se distingue das ideologias metafsicas ou politicas essencialmente variveis reversveis e oscilantes entre as antinomias da Razo. " 1 2 4 Os anti-psiquiatras consideraram que a acumulao de conhecimentos em nada tinha contribudo para a melhoria da assistncia psiquitrica. Tendo sido o sistema anti-psiquiatria um conjunto de foras que tentaram ocupar o sistema e corro-lo, no completamente verdadeiro que no tenham
122

- Op. cit.. pg.52

123- Um dos anti-psiquiatras franceses,Roger Gentis.escreveu um Tratado de psiquiatria provisria.alternativo aos "oficiais" em que a tese central a de que os psiquiatras so trabalhadores sociais e como tal devem praticar a luta de classes ao lado dos trabalhadores.
124

- Op. cit.

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produzido algumas teorias explicativas da doena mental. Laing, Cooper e Esterson procuraram encontrar na comunicao e na estrutura familiares causas para o desencadear da doena mental, investigaes pioneiras das importantes

contribuies dos estudos de comunicao familiar nas famlias dos esquizofrnicos (ver capitulo esquizofrenia ). Mais tarde esta conceptualizao seria alargada sociedade -agente patogneo etiolgico da psicose. Estas novas formulaes surgem numa poca em que na psiquiatria se assistia a um grande incremento da investigao biolgica (bioqumica, gentica, neurofisiolgica)e encontram o sistema com muita da sua capacidade de investigao para a dirigida. As ideias causalistas familiares e sociais nunca aparecem baseadas num suporte metodolgico que possibilite o seu controle. So criticadas como " um novo determinismo social " 1 2 5. Se olharmos para o sistema anti-psiquiatria - psiquiatria, possvel enriquecer a informao j dada pela anti-psiquiatria, ao vermos como os dois sub-sistemas (a psiquiatria e a anti-psiquiatria)interagem. O eixo fundamental da produo terica da anti-psiquiatria - o contexto familiar e social como causa da doena mental - passa assim a poder ser visto como uma reaco simtrica s teses
M

organicistas " que aumentaram a escalada de oposio

(epistemologicamente falsa)entre as vrias teorias que tm atravessado a psiquiatria. Se analisarmos umas e outras teorias nas suas concepes encontramos uma grande semelhana : todas elas pretendem reduzir a vida e a doena a pequenas partes disfuncionantes. Qual a diferena epistemolgica entre considerar uma famlia capaz de provocar uma doena grave e um gene com capacidade de condicionar a vida de forma semelhante.
125

- Roth.Martin.Psychiatry and its critics.British Journal of Psychiatriy (1973).122,373-8.pg.375.

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Ao pormos em interaco a anti-psiquiatria com a psiquiatria revela-se-nos como as diferenas entre ambas, no modo de pensar a doena mental, so mais aparentes que reais. A interaco, a relao, d-nos informao a um nvel superior do que cada um dos sistemas isolados. Informa-nos sobre o pensamento subjacente a cada um: reducionista e determinista. A metodologia que criei para este trabalho e que agora estou a aplicar confirmada na sua aplicao " prtica ": a relao permite mudar de nvel de compreenso da vida. As diferenas de discurso entre a anti-psiquiatria e a psiquiatria criaram diferenas na minha mente que me possibilitaram p-las em relao e aceder sua compreenso epistemolgica. Estou de acordo com Henri Ey quando ele fala da necessidade de uma forma de pensar que ultrapasse o dualismo cartesiano -"E tempo de os psiquiatras decididamente anti-psiquiatras, tendo tirado de todas estas fermentaes antipsiquitricas, no fundo salutares, a lio que se impe compreendam que a psiquiatria ,e no pode ser seno um ramo da Medicina, pois a doena mental no um fenmeno cultural, mas o efeito de uma desorganizao do ser psquico que deve ser encarada noutra perspectiva que a oferecida pelo dualismo cartesiano."126 Mas a anti-psiquiatria tambm contestou as instituies psiquitricas asilares. E neste terreno props alternativas concretas que chegaram a ser institucionalizadas (ver lei 180). Para continuar a pr em interaco o sistema anti-psiquiatria com a psiquiatria importante ver como, neste vector, a relao se constri.

'- Ey,Hen ri. Artigo citado pg. 66-67

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Se olharmos para a situao actual das instituies psiquitricas hospitalares parece ser consensual que os velhos asilos deixaram de ser defendidos pelos tcnicos de sade mental. Nos ltimos vinte anos as alternativas institucionais foramse construindo em torno do ambulatrio, dos hospitais de dia, dos hospitais gerais e de hospitais psiquitricos mais " humanizados ." O nmero de doentes internados em asilos diminiu. A psiquiatria e os doentes psiquitricos comearam a sair do isolamento em que se encontravam para se aproximarem das restantes estruturas de sade. Seria forado atribuir esta evoluo contestao anti-psiquitrica 127 , mas a sua influncia no descrdito do hospital psiquitrico como espao teraputico parece-me no deixar lugar a dvidas. No entanto nem todo o sistema reage positivamente a esta contestao. A ideia de a doena mental no poder ser tratada em instituio posta em causa por quem tem responsabilidades na psiquiatria -" verdadeiramente arbitrrio tomar os efeitos pelas causas e imaginar que a tomada a cargo pela instituio que faz adoecer e que basta suprimir esta instituio para suprimir a doena. " 1 2 8 Ey ligado ao grupo da chamada Psicoterapia Institucional francesa, percursores da lei de sector, pensa que as instituies no podem ser destrudas at pela proteco que proporcionam aos doentes em estado psictico. Comparando a influncia da anti-psiquiatria em Frana e em Itlia conclumos como no estado actual de uma e de outra se detectam sinais muito diferentes dessa

- Um exemplo de que a evoluo anterior ao desencadear da anti-psiquiatria encontra-se em Portugal onde, no fim dos anos cinquenta Corteso e outros psiquiatras fizeram um importante trabalho de mobilizao dos doentes internados sem no entanto contestarem a instituio como teraputica. - Ey.Henri.artigo citado pg 60

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influncia. Em Frana a Rede-Alternativa extingui-se quase sem deixar marcas, sendo o Sector a doutrina oficial, enquanto que em Itlia a lei 180 foi a aplicao das ideias de Basaglia e dos seus colegas (ver lei 180). A " destruio " por fora de lei dos hospitais psiquitricos trouxe novos problemas que podem ser reveladores da interaco entre os dois sistemas que estou a estudar. Com uma desinstitucionalizao forada, os doentes sem apoios familiares viram-se obrigados a sobreviver desprovidos do apoio institucional a que estavam habituados. Os reinternamentos, sempre de curta durao (em hospitais gerais)no foram capazes de solucionar as recadas dos doentes psicticos. Criaramse novas instituies, que sob o disfarce de lares se transformaram em casas para crnicos. Volta a pensar-se em reabrir os hospitais psiquitricos. Passados dez anos da aplicao da lei comea a sentir-se necessidade de a rever pelos problemas que levantou, dos quais o mais importante ser o dos doentes crnicos " na rua " 1 2 9 e em novas instituies to asilares como as anteriores, mas com outra designao. A tese, um pouco simplista e reducionista, da anti-psiquiatria, de que os hospitais psiquitricos " fabricavam os seus loucos " no se revelou profunda. Itlia mostra-nos como esta teoria insuficiente. No contou com estado da psiquiatria enquanto cincia capaz de tratar os seus doentes. A psicose, sobretudo a esquizofrenia mantm-se como " terra desconhecida longe de evitar as recadas e a possvel cronificao. Novamente ao pr em relao os dois sistemas colhi informao nova que me permite afirmar que a anti-psiquiatria contribuiu para uma certa mudana da estrutura assistencial psiquitrica, mas ao no fazer avanar a compreenso da doena mental no introduziu grandes modificaes na epistemologia da psiquiatria. A investigao etiolgica continuou a marcar passo, por razes que irei analisar adiante (ver capitulo
129 M

e a soluo teraputica est

- Situao semelhante de certos Estados dos EUA.

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sobre esquizofrenia), tendo sido insuficiente como avano teraputico os novos dispositivos de tratamento. A anti-psiquiatria enquanto teoria etiolgica da doena mental no fez avanar o estado da cincia. O estudo dos dois outros analisadores epistmicos que escolhi para este trabalho, e a posterior interaco circular entre eles, iro revelar novos elementos sobre a psiquiatria, mas parece-me j evidente uma das vias onde ser necessrio procurar e complexificar nova informao: o estado actual da investigao psiquitrica. Estou de acordo com Grinker quando escreve " O futuro da psiquiatria depende obviamente do desenvolvimento da investigao neste campo, que necessita de investigao intensiva. No entanto, o aumento do saber no campo da psiquiatria, s pode ser conseguido atravs do incremento da sofisticao nos

objectivos da investigao e nos conceitos tericos. No h mais lugar para correlaes superficiais que nos satisfizeram at agora."130

D-Concluses Escrevi no inicio deste capitulo que a anti-psiquiatria me iria dar informao sobre a psiquiatria. Tendo sido um dos analisadores epistmicos escolhidos, foi-o na hiptese de encerrar dentro de si elementos que questionavam sobretudo a rea do poder na cincia - psiquiatria. Mas ao longo do fazer do sistema constitudo pelo meu pensamento, pela antipsiquiatria e pela psiquiatria verifiquei que tambm do lado do saber este analisador contm revelaes.
13

- Grinker.Roy.Psychiatrists on Psychiatry,edit. by Michael Shepherd.Cambridge University Press,1982,pg.35

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Sistema complexo que gerou na sua interaco com a psiquiatria um aumento de complexidade, no uniforme, mas diverso consoante o pas e a cultura onde esteve inserido. Diferente de local para local, mas igual numa certa ideia de contestao que lhe esteve associada. Foi esta ideia que extravasou do sistema psiquiatria para o contexto social e se disseminou na sociedade. Penso poder tirar uma primeira concluso, que no fim deste trabalho ir contribuir para a anlise da epistemologia da psiquiatria: a anti-psiquiatria trouxe a psiquiatria ao terreno social, numa discusso polmica que nenhum outro ramo da medicina teve. A anti-psiquiatria mostrou ser um revelador das relaes entre a psiquiatria e a cultura. A anti-psiquiatria adquire assim o seu valorj por mim posto em hiptese, de am ser um importante analisador epistmico da psiquiatria. Este movimento tornou claro, como at ento no tinha acontecido, como tnue a separao entre a psiquiatria enquanto cincia autnoma e a cultura enquanto conjunto de ideias e crenas de determinados grupos humanos. A psiquiatria e a cultura esto em profunda interaco e o que a anti-psiquiatria mostrou que um discurso diferente do discurso cientifico que atravessa a medicina, penetra o sistema e agita-o. Foi atravs deste movimento que a psiquiatria se tornou um centro do interesse cultural das sociedades ocidentais e plo de acesas polmicas. A psiquiatria nos anos sessenta e setenta, na Europa e nos EUA, constitui assunto preferencial dos mdia, como at a nunca tinha acontecido. A contestao psiquiatria, vinda de dentro do sistema, reverberou para fora dele, aumentou-lhe a entropia e contestou o seu poder teraputico.

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Esta interaco perdurou para alm das circunstncias histricas do surgimento da anti-psiquiatria, assumindo actualmente formas que podem ser encontradas em certas organizaes de doentes mentais ou de famlias com doentes psiquitricos. A idntica concluso chegou Legrand que na sua obra sobre a anti-psiquiatria italiana refere " Pode-se dizer que a contribuio mais decisiva do movimento anth institucional foi de que atravs dele a psiquiatria e outros sectores de assistncia entraram no campo da historicidade, da auto-instituio da sociedade. E isto de uma forma simultaneamente muito alargada pois como vimos, mais na Europa do que em outros locais, a psiquiatria mobilizou os cidados, tocou a opinio pblica em geral , mas ainda inacabada, se dermos conta que so sobretudo os psiquiatras que falaram em nome dos utentes e das suas necessidades."131 Mas uma grande parcela do discurso da anti-psiquiatria constitui-se em ideologia. Os tericos desta corrente da psiquiatria pouco se preocuparam em

legitimar pela investigao as suas afirmaes. Cooper e outros afirmaram que a famlia era causa de psicose, que a sociedade era alienante e que os sintomas esquizofrnicos se tornavam a nica resposta possvel " saudvel ." Para Fourez " discursos ideolgicos so os discursos que se apresentam como uma representao adequada do mundo, mas que tm mais um carcter de legitimao do que um carcter unicamente descritivo."132 Estou de acordo com este autor que considera que " uma proposio ideolgica se veicula uma representao do mundo que tem por efeito motivar as pessoas, legitimar certas prticas e mascarar uma parte dos mtodos e critrios

3 1 - Legrand.M., obra citada, pg. 404 32- Fourez.Grard.La Construction des Sciences.Editions Universitaire s. Le Point Philosophique, 1988,pg.129.

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utilizados. Ou, no que a mesma coisa,quando ela tem por principal efeito o reforo da coeso de um grupo em detrimento de uma descrio do mundo.
nl

33

As fortes caractersticas ideolgicas das propostas anti-psiquitricas retiraramIhe credibilidade no seio da psiquiatria e impediram que o seu carcter desorganizador do sistema atingisse maiores propores. A anti-psiquiatria inglesa nas suas propostas mais radicais, ao considerar que a psicose no necessitava de tratamento procurou romper, como atrs referi, com a psiquiatria e quebrar o seu objectivo fundamental enquanto sistema. Mas ao atacar o sistema desta forma, no criou alternativas que pudessem ser validadas em investigaes clinicas, nem construiu novos modelos de assistncia psiquitrica como aconteceu com a corrente italiana. Mas se isto verdade, tambm no se deve escamotear, numa anlise que pretendo sistmica, as razes da importncia que a anti-psiquiatria chegou a ter numa larga faixa de tcnicos de sade mental. Ou ser imaginvel que uma outra especialidade mdica seja algum dia atravessada por um discurso contestador deste tipo? A informao sobre a psiquiatria saiu de uma circulao restrita aos tcnicos que lhe esto prximos, para penetrar e passar a fazer parte do tecido social. A anti-psiquiatria assumiu em relao psiquiatria um papel de arauto ao anunci-la populao. Segunda concluso desta anlise que se aproxima da primeira. A psiquiatria tem-se defrontado nas ltimas dezenas de anos com grandes dificuldades em ser eficaz enquanto conjunto de saberes com capacidade para tratar

133- ibid.

100

a doena mental. Esta situao contribuiu para que a sua capacidade organizativa enquanto sistema fosse enfraquecendo. Por outro lado, como j vimos, a loucura, nos anos sessenta, foi uma das ideias de que se apropriou a cultura, uma certa cultura dita vanguardista, que a erigiu em estado libertador. Penso que se criaram condies para que a frgil cincia-psiquiatria fosse penetrada pela ideologia anti-psiquiatria. A psiquiatria no foi capaz de exercer uma critica anti-psiquiatria que implicasse um ruptura epistemolgica. No suficiente contestar as teorias causalistas da anti-psiquiatria (familiares ou sociais) opondo-lhe outras teorias (biolgicas ou psicolgicas) de confirmao duvidosa. Este movimento de oposio simtrica no contribui para se avanar no conhecimento psiquitrico. O futuro mostrou que algumas das ideias da anti-psiquiatria constituram, concomitantemente e nos anos seguintes, vias de investigao promissoras - as famlias dos esquizofrnicos.(ver capitulo sobre terapia familiar). Mas a sua fragilidade conceptual no permitiu que a psiquiatria apresentasse " pontos de ruptura, mutaes ou reorganizaes do saber "134 emergente. Novamente a metodologia que propuz se confirma na sua aplicao prtica: a anti-psiquiatria em interaco com a psiquiatria deu-me informao sobre o sistema total e possibilita-me enunciar uma concluso a um nvel da sua organizao epistemolgica: a psiquiatria no atingiu uma epistemologia complexa e sistmica que lhe permita integrar as diversas vias de investigao que a atravessam e que dentro dela se opem em simetrias estreis. A separao conceptual das diversas vias de investigao sobre a psicose sem uma linguagem que as una e que permita constituir sistema entre elas um bom exemplo desta minha concluso. Mas ao deslocar o eixo da investigao sobre a doena mental do individuo para contextos 134_ Agra.Cndido.Para uma Epistemopsicologia.Revista de Psicologia e de Cincias da Educao (1986),l:17-27,pg.l8
s j n tomas

para Agra, de uma nova organizao

101

mais alargados, a anti-psiquiatria revela-me que a psiquiatria poder conter dentro de si nova informao que contribuir para o desenvolvimento de tnues esboos epistemolgicos de novo tipo. Alarga predominncia de uma conceptualizao causalista na explicao da doena bem demonstrada pelo eco que a critica que Szasz faz ao conceito de doena mental, tem na psiquiatria. Ao negar-lhe estatuto de coisa definivel,por no se conhecer a sua causa,Szasz mostra bem as limitaes que o sistema se impe a si prprio auto-limitando o seu horizonte epistemolgico. Este autor revela-nos, tal como os outros estudados, a necessidade de novas regras no funcionamento da cincia. Mas ser que a anti-psiquiatria s interagiu com a psiquiatria ao nvel do seu saber? Referi anteriormente que muita da energia anti-psiquitrica foi utilizada na necessidade de grandes mudanas nas instituies de assistncia psiquitrica. Os asilos-hospitais psiquitricos, como tinha sido reconhecido por Gofman 1 ^ j h muito que no eram reconhecidos como teraputicos. A distncia entre

reconhecer a sua inutilidade e a criao de alternativas manteve-se grande. A resistncia mudana, utilizando uma linguagem da anlise institucional, foi fazendo com que os hospitais gerais com valncia psiquitrica e os Centros de Sade Mental atravessassem dificuldades. A anti-psiquiatria ao trazer para fora do sistema esta problemtica fez avanar este processo irreversvel, mas lento. As discusses pblicas e o mostrar as condies, por vezes sub-humanas, com que os doentes psiquitricos so tratados,"obrigaram " o sistema a reogarnizar-se na sua face assistencial.
135

- Gofman,E.,Asiles,Minuit,Paris 1968.

102

Em Itlia esta influncia atingiu o seu ponto mximo. Basaglia e os seus colaboradores foram na prtica os autores da lei 180. Mas estes avanos, estas mudanas, tero perdurado no tempo ou foram circunstanciais? Como j refer^quando descrevi a aplicao da lei 180, a situao italiana gerou um novo estado da psiquiatria que , neste momento, motivo de fortes polmicas. Os hospitais psiquitricos fecharam oficialmente, mas mantm-se e m funcionamento com os doentes crnicos denominados " visitas "; no lhes so feitas quaisquer reparaes e o pouco pessoal que l trabalha est desmotivado. Por outro lado os novos Centros de Sade Mental defrontam-se com falta de verba e com a resistncia activa dos tcnicos que nunca estiveram de acordo com a lei. O Censo italiano de 1982 confirmou que cerca de 35000 doentes ainda esto hospitalizados. As criticas mais incisivas referem que " a nova lei desorientou completamente mdicos e psiquiatras; houve uma sbita disrupo do sistema prvio de cuidados psiquitricos...no houve nenhum programa de reintegrao do doente no seu ambiente social...pode afirmar-se que nenhum dos objectivos desta lei foi atingido, e que h um declnio grave na qualidade dos cuidados psiquitricos "136 Mas a realidade italiana multiforme, variando fortemente de umas regies para outras, no se podendo, a meu ver, tirar uma concluso genrica. Legrand que a estudou profundamente, cauteloso nas suas concluses sobre a aplicao da lei 180 quando escreve " toda a descrio pretensamente objectiva arrisca-se a estar subordinada a um interesse , ou pelo menos a servir os argumentos 136- Sarteschi,P.,Cassano,G. e ai,citados porJones,Kathleen,Poieti,Alison,Understanding the Italian Experience,British Journal of Psychiatry (1985),146,341-347.

103

de uns e de outros, a alimentar os seus julgamentos de valor ou as suas tomadas de posio."137 Mas para alm das polmicas sobre a aplicao da lei, que no so objectivo desta investigao, interessa reter o que ela significou em termos epistemolgicos no sistema psiquiatria. Mais do que uma ruptura, no sentido de corte inovador e construo de um novo sistema com novas regras, a anti-psiquiatria na sua vertente institucional (a italiana) questionou o poder assente na estrutura asilar dando um avano significativo necessidade de reformas que j se vinha sentindo h muito. Ento uma terceira concluso se pode tirar. A anti-psiquiatria penetrou

fortemente na psiquiatria, tocando-a num movimento, que estava em curso, de mudana das estruturas de assistncia, mas acelerando-o. Ter, porventura defendido propostas cuja eficcia se mostrou duvidosa (experincia inglesa de Kingsley Hall ), mas na sua parte mais estruturada (Itlia)modificou a rede assitencial dos cuidados psiquitricos. Pode-se concluir desta anlise da importncia da anti-psiquiatria como revelador epistmico da psiquiatria, que a cincia um conjunto de enunciados e de estruturas de aplicao do seu saber a que falta uma linguagem comum que lhes d a possibilidade de serem um corpo mais plstico e criativo. O que a anti-psiquiatria parece mostrar a extrema dificuldade da psiquiatria em se aceitar como cincia especifica, fortemente atravessada pela cultura e pelos movimentos sociais e que, condicionada pela sua incapacidade em dar resposta

37

- Legrand.M., obra citada pg. 289

104

plenamente eficaz doena mental deve estar organizada em sistema flexvel que abra pontes de comunicao com o exterior. A anti-psiquiatria na sua interaco com a psiquiatria, ao traz-la para o terreno do social reforou o seu carcter multidisciplinar de sistema aberto para outras realidades.

105

CAPTULO 4 ESQUIZOFRENIA

A-INTRODUO A esquizofrenia tem constitudo, ao longo da histria da psiquiatria, o seu ponto central. Central, no sentido de local de onde irradia muito do conhecimento desta cincia, e central como alvo dos ataques vindos de dentro e de fora que pretendem question-la nos seus resultados. Desde o conceito de demncia precoce, de Kraepelin, muito se avanou na investigao da doena, nos aspectos etiolgicos, clnicos e teraputicos, mas a sua resoluo - cura est longe de ser atingida. A esquizofrenia tem-se mantido como um sistema complexo em que muito se especula, mas pouco se conhece. O longo caminho percorrido, desde a quase no actuao teraputica, at ao emprego dos neurolpticos, marcou a mudana em curso na psiquiatria, mas no deixa de mostrar as grandes insuficincias ainda existentes na investigao sobre a doena. Neste trabalho em que pretendo fazer sistema com a psiquiatria, entrar e m relao com a cincia e atravs desta relao tirar concluses sobre o seu estado epistemolgico, a esquizofrenia constitui um analisador muito rico em informao que me ir permitir, em conjunto com os outros analisadores epistmicos fazer u m sistema capaz de pensar a psiquiatria.

106

Se olharmos de uma forma grosseira, sem qualquer metodologia que nos apoie, para o panorama das investigaes sobre a esquizofrenia uma constatao imediata a da total separao entre os " diversos " ramos dos estudos. Gentica, bioqumica, neurofisiologia, psicognese, sociognese, dinmica familiar so eixos de pesquisa que raramente comunicam entre si. As grandes linhas de investigao coexistem, de uma forma nem sempre pacifica, sem que uma linguagem comum as faa comunicar. Correspondem aos paradigmas que tm coexistido na psiquiatria: biolgico, psicolgico e social. Em nenhuma outra entidade nosolgica da psiquiatria to ntida esta separao paradigmtica que tem traduo nas diversas teorias coexistentes, que se agrupam em " escolas " que competem pela supremacia explicativa desta nosologia. Utilizarei na anlise da esquizofrenia o conceito de paradigma no sentido que lhe dado por Kuhn de " empenhamentos partilhados por um grupo cientifico ^38
ou

de Morin " tipo de relaes instituda entre algumas categorias ou noes chave , que dirigem os discursos, os pensamentos e as teorias que lhes obedecem " 1 39. Partirei da hiptese que a investigao da esquizofrenia se encontra dividida em conjuntos de convices que tm por base diferentes formas de encarar a doena mental. Para alm da partilha de convices, como refere Stengers " o paradigma tambm e sobretudo a verdadeira < regra do jogo > da investigao conduzida no seio da comunidade "140 Parece-me ser evidente na investigao da esquizofrenia, e denomina a

tentarei demonstr-lo ao longo deste capitulo, o que Stengers

'- Kunh, T., A tenso essencial, trad, de The essencial tension: selected studies in scuientific tradition and change (1977), Edies 70,s/d, pg. 354. '- MorinJE., Sur la dfinition de complexit, in Science et pratique de la complexit, Actes du Colloque de Montepellier, Mai de 1984, La Documentation Franaise, pg. 82. '- Stengers, I.,A descrio da actividade cientifica por T.S.Khun,in Histria e prtica das cincias,Bibliotecade Filosofia 2, Editora A Regra do Jogo, pglOl.

107

irrefutabjlidade do paradigma " a existncia de uma outra regra possvel, dum outro paradigma que pudesse ter xito onde o seu falha, para ele, embora reconhea por vezes a possibilidade terica, essencialmente inimaginvel ."
141

A riqueza informacional deste analisador epistmico entronca nesta diversidade de abordagens que a doena tem tido a que correspondem diversas formas de a pensar e investigar.142 A psiquiatria, tal como as outras cincias humanas, no tem estado imune s mudanas epistemolgicas que tm influenciado o pensamento contemporneo. Como vimos na introduo a este trabalho a ciberntica, a comunicao e a teoria geral dos sistemas introduziram novas formulaes no pensar a cincia. Trata-se de organizar um novo saber mais " totalisador e conciliador " 1 4 3de que fala Agra. Num trabalho que pretende " olhar " para o estado epistemolgico da psiquiatria a esquizofrenia vai-me permitir colher elementos que conjugados com os dos outros analisadores formaro sistema capaz de informar sobre a totalidade da cincia.

B - Grelha de anlise Antes de penetrar neste analisador importa ver de que modo irei fazer sistema com ele, qual a informao que dele irei retirar, como vou organiz-lo de forma a poder complexific-lo e assim enriquecer o seu valor informacional.

141

- Ibid.

142. pjo discutirei neste capitulo as diferentes concepes e critrios de diagnstico da esquizofrenia; adopto o conceito geralmente aceite e referido na maior parte da literatura psiquitrica. 143- Agra,Cndido,Science,maladie et dispositifs de 1 enfance,INIC1986, pg.372

108

A esquizofrenia, como ponto polmico e criativo da psiquiatria, tem sido objecto de mltiplos trabalhos de investigao que procuram dar alguma luz a um territrio ainda to obscuro. Palco do cruzamento das hipteses explicativas mais dspares, importa saber como analisar os diferentes discursos que a atravessam: biolgico, psicolgico e social. Tentar encontrar em cada um deles as linhas centrais do seu pensamento; aprofund-los na sua diversidade de teorias e estabelecer os elos significativos que as unifiquem no mesmo paradigma. Distinguir os que se organizam em torno de hipteses explicativas causalistas dos que ensaiam novas formulaes circulares. Encontrar nesta distino indicadores de mudana epistemolgica da psiquiatria. Ser que cada trabalho, cada eixo de investigao sobre a doena se confina ao seu paradigma original ou pelo contrrio j possvel encontrar investigaes que tenham sub-jacente um novo paradigma que estabelea comunicao entre os diferentes trabalhos? O aprofundamento das pesquisas sobre as vrias vertentes em causa na esquizofrenia ter levado a um esgotamento paradigmtico ou os paradigmas tradicionais da psicologia e da psiquiatria mantm-se vivos e fecundos fazendo avanar o conhecimento nesta rea? Se na cincia existe um deslocamento de paradigmas, que Agra no seu trabalho " Cincia, Doena Mental e Dispositivos da Infncia " 1 , verificou

encontrar-se na psiquiatria, ento poderei pr como hiptese que no estudo da etiologia da esquizofrenia esse movimento tambm se esteja a verificar. Agra
constatou que nos dispositivos da infncia e na toxicomania esse deslocamento se

tinha iniciado a caminho de um novo paradigma totalisador. Irei, em relao

*- Agra.Cndido.ob. cit..

109

esquizofrenia, empreender uma investigao semelhante. Ao estudar os trabalhos de investigao sobre a doena publicados nos ltimos anos, ao dividi-los em colocarei hipteses sucessivas que me levaro

paradigmas subjacentes,

confirmao ou desconfirmao da hiptese inicial: o novo paradigma sistmico est j a ser aplicado nestes estudos permitindo uma comunicao e uma

complexificao das investigaes entroncadas nos velhos paradigmas. As concluses que retirar da anlise epistmica da esquizofrenia iro contribuir decisivamente para o objectivo deste trabalho: o estado actual da epistemologia psiquitrica.

110

ESQUIZOFRENIA 1

Ao longo deste sub-capitulo

analisarei sucessivamente

os

paradigmas

biolgico, psicolgico e social da investigao etiolgica da esquizofrenia. A- O paradigma biolgico na esquizofrenia.

" O crebro uma enorme promessa onde se agitam misturados a origem das doenas mentais, o porqu da inteligncia, o pensamento objecto de estudo do pensamento, o conhecimento dos sonhos ou da memria..."

Edouard Zarifian

A.1 .-Introduo. Considerarei ao longo deste sub-captulo os trabalhos de investigao da esquizofrenia que se unificam na tentiva de encontrar uma explicao biolgica para a doena. Consideram o comportamento humano regido pelo funcionamento cerebral, passvel de ser condicionado por mecanismos genticos ou agentes infecciosos. Nas investigaes biolgicas as outras variveis, psicolgicas ou sociais, no so tidas em considerao. Como sintetisa Agra " a clula, ponto de partida e de chegada. A partir dela nascem novos objectos: ncleo, cromossomas, genes,

enzimas, protenas. Da clula parte-se nos dois sentidos : para as populaes, para a

111

espcie pela via da gentica; para as reaces qumicas, as molculas, os cidos nucleicos pela via da bioqumica. " 1 4 5 Desde Kraepelin at aos nossos dias que a investigao sobre a esquizofrenia se tem desenvolvido intensamente em torno do estudo do funcionamento cerebral.
Se em 1899, quando este autor escreveu o seu tratado de psiquiatria, a capacidade

de estudar os mecanismos que nos permitem pensar e agir, era muito limitada, actualmente o nivel de anlise possvel j bastante profundo. Mas antes de analisar o estado actual das investigaes que se entroncam no paradigma biolgico importa dar uma breve panormica de como tem sido a sua evoluo desde o conceito de " demncia precoce." Depois de Kraepelin, Bleuler reafirmou o carcter lesionai da doena :"Devemos compreender que uma grande parte dos quadros clnicos que denominamos de demncia precoce repousam numa aco txica ou num processo anatmico que surge independentemente de influncias psquicas."146. Estava bem marcado o paradigma a utilisar nas investigaes sub-sequentes; era preciso ir cada vez mais fundo na anlise do crebro e nas suas possveis leses provocadas por factores exgenos. Se observarmos um quadro das diferentes causas biolgicas, propostas ao longo dos anos para a esquizofrenia, verificamos que no se afastam da ideia de Bleuler.

5- Agra,Cndido,ob.cit.,pg.l37 - Bleuler.Eugene..citado in New Perspectives in Schizophrenia.Edit.Morton N. Mennuck e Mary Setman.Mac Millan Publishing Company,New York 1985.

46

112

CAUSAS BIOLGICAS PROPOSTAS PARA A ESQUIZOFRENIA 14?

Constitucionais Neurohistopatologia Alterao endcrina Hipoplasia cardiovascular (Alzeimer, 1913) (Mott, 1919) (Lewis, 1925)

Alterao da macroestrutura e do metabolismo cerebral (Jacobi e Winkler, 1927) Alterao metablica Hereditariedade Disfuno electrofisiolgica Factores proteicos Ambienciais Factores sasonais Infeco Factores perinatais (Tramer, 1929) (Loewenstein, 1933) (Pollin, 1966) (Gjessing, 1935) (Kallman, 1938) (Heath, 1954) (Heath, 1957)

Quadro I
- Obra citada,pg.5

113

Destes factores, alguns esto completamente ultrapassados, mas outros mostraram-se suficientemente importantes para se manterem como linhas de investigao biolgica. O avano do conhecimento biolgico, da gentica humana e da gentica molecular reforou esta linha de investigao numa procura etiolgica e de cura clnica para a doena. Actualmente a investigao etiolgica da esquizofrenia, na sua vertente biolgica desenvolve-se em torno da investigao gentica, bioqumica e de factores externos que possam determinar alteraes cerebrais (virus).

A.2.-lnvestigaco gentica

Os estudos genticos sobre a esquizofrenia existem desde o inicio do sculo, com a constante preocupao de encontrar correlaes significativas entre o eclodir da doena e a incidncia familiar desta nosologia. Trata-se de estudar famlias em que seja diagnosticada esquizofrenia e procurar taxas de incidncia da doena, maiores que as da populao em geral. Estes valores confirmariam a hiptese comum, sub-jacente a todos estes trabalhos, de que a esquizofrenia uma doena gentica, inscrita no genoma do doente desde o nascimento. As metodologias destes trabalhos, empreendidos desde o principio do sculo 148 , tm variado com as criticas metodolgicas que lhes so feitas.

- Os primeiros trabalhos de epidemiologia gentica na esquizofrenia foram elaborados por Rudin em Munique antes da 1* Grande Guerra.

114

A maior parte dos autores deste tipo de estudos utilizam trs metodologias: os estudos de consanguinidade, de gmeos e os de crianas adoptadas.

Os estudos de consanguinidade so baseados na constatao de que os familiares de esquizofrnicos apresentam mais alta taxa de prevalncia da doena que a populao em geral. Desde 1912 que este tipo de estudos se desenvolve na tentativa de demonstrar a etiologia gentica da doena. As taxas de prevalncia da esquizofrenia nos familiares de 1 ! gerao dos doentes, variam com os critrios dos vrios trabalhos, mas so indicativas de que existem famlias onde a esquizofrenia " se propaga". (Rosenthal, 1971) 149 . Consoante a distncia generacional aumenta e a consanguinidade diminui as taxas da doena aproximam-se das da populao. Apesar da evidncia de que a doena familiar estes estudos no provaram que a sua transmisso fosse gentica. Nas relaes familiares passa-se uma interaco emocionalmente intensa que no permite concluir que 00 quadros psicopatolgicos se transmitam apenas por um desconhecido gene. Passados alguns anos as criticas a estes estudos surgem na bibliografia sobre a esquizofrenia. Cancro 150 sintetiza-as desta forma: " Uma das maiores falhas dos estudos de consanguinidade que as famlias partilham mais do que genes. B bvio que existe um ambiente social e psicolgico l1*9- Rosenthal,D.Genetic research in the schizophrenic syndrome.In R. Cancro (ed.),The Schizophrenic Reactions:A Critique of the Concept.Hospital Treatment.and Current Research .New York:Brunner Mazel,1970,pp.245-258. 150- Cancro,R.The Schizophrenic Disorders:Nosology and Etiology,pg.35,in New Perspectives in Schizophrenia,Ed.Mennuck,M.,Seeman,M.Mac Millan Publishing Company,New York 1985

115

que partilhado, e que quanto maior a ligao gentica maior a similariedade no ambiente familiar. Os estudos de consanguinidade no excluem um factor gentico mas no so persuasivos da sua presena. Indicam meramente que os genes podem operar na transmisso da doena." Os estudos genticos so criticados pela sua rigidez de convices, pelo seu paradigma dominante, que impedem que outras variveis os possam complexificar. Apesar dos partidrios de uma causalidade gentica replicarem que as eventuais disfunes interaccionais nas relaes pais-filhos poderem ser

secundrias a uma personalidade precoce do futuro esquizofrnico, estes estudos foram abandonados em favor dos de gmeos e crianas adoptadas. Os paradigmas biolgico e psicolgico no comunicaram. Mas do ponto de vista deste trabalho, as dificuldades conclusivas a que chegaram estes estudos permitem ver e referenciar um dos maiores conflitos que tem atravessado a psiquiatria e clivado as linhas de investigao em campos at ao momento dificilmente conciliveis: o inato e o adquirido (ver quadro pg.188). Como se ir tornando claro, ao longo desta anlise da investigao etiolgica sobre a esquizofrenia, este conflito no tem possibilitado um maior avano da cincia neste campo. Pode-se aqui colocar uma hiptese que posteriormente irei cruzar e complexificar com outras que enunciarei ao longo deste analisador. A critica fundamental a estes estudos foi a de que apenas se analisava a carga gentica familiar e no as interaces familiares tambm passveis de contribuir para a doena. Em resposta a esta critica a linha de investigao respondeu, no com uma mudana de paradigma capaz de integrar nos estudos genticos os factores interaccionais, mas sim com uma mudana metodolgica no mesmo paradigma: os estudos de gmeos. A incapacidade de mudana paradigmtica, nesta fase das

116

investigaes sobre a esquizofrenia bem sintomtica

da

irrefutabilidade

paradigmtica de que fala Khun e que, possivelvelmente. irei encontrar numa parte substancial dos trabalhos publicados sobre a etiologia da doena. Como refere Chalmers " os homens de cincia normal devem pressupor que um paradigma fornece o meio de resolver os enigmas que se colocam no seu seio. O falhano de resoluo de um enigma sentido como um falhano do cientista mais do que uma fraqueza do paradigma.
ul

51

O inato e o adquirido mantm aqui a sua clivagem e comeam a delinear-se como conceitos chave desta linha de investigao da esquizofrenia. A.2.2.-Estudos de gmeos Os estudos de gmeos analisam as taxas de concordncia para a esquizofrenia em gmeos mono e dizigticos. Consideram que, sendo os gmeos monozigticos geneticamente iguais, a sua taxa de concordncia dever ser superior dos heterozigticos, apesar de, em ambos os casos as crianas serem educadas junto das respectivas famlias. Kessler(1981) 152 resume num quadro alguns dos estudos de gmeos.

151

- Chamers A., Qu est-ce que la science ?, Tit. original What is this thing called science a? An assessment of the nature and status of science and its methods. Editions La Dcouverte, Paris, 1987, pg.125

*52- Kessler.Seymour.The Genetics of Schizophrenias review,in Special Report:Schizophrenia 1980,National Institute of Mental Health USA 1981.

117

Taxas de concordncia em estudos recentes de gmeos com esquizofrenia

Estudos

Local

Gmeos MZ n9 de pares %

Gmeos PZ nB de pares % 90 41 15 26

Kringlen(1968) Noruega Fischer, Harvald, and Hause(1969) Tienari(1971) Finlndia Pollineal.(1969)USA GottesmaneShieds(1972)U.K. Dinamarca

55 21

45 56

17 95 22

35 43 58

20 125 33

13 9 12

Quadro II

A diferena nas percentagens das taxas de concordncia entre MZ e DZ mostram que a semelhana gentica aumenta substancialmente o risco de esquizofrenia.

118

Estas concluses foram reforadas por Fischer(1973) 153 que estudou os pares MZ no concordantes e concluiu que os seus desdendentes esto em igual risco para a esquizofrenia que os descendentes dos pares MZ concordantes. Mas medida que a metodologia aplicada se foi aperfeioando e as sries de casos estudados aumentando, as taxas de concordncia diminuram. Em revises recentes estas concluses tm-se acentuado :"Tanto as criticas tericas como os estudos empricos documentaram claramente que os estudos de gmeos mais antigos, devido a vrias fontes de erro, apresentaram resultados que sobreestimaram o factor gentico.Investigaes mais recentes que tentaram evitar as ratoeiras de amostras no significativas e diagnstico de zigoticidade incerto chegaram a valores significativamente mais baixos de taxas de concordncia em gmeos monozigticos com respeito esquizofrenia. Nas investigaes em curso este padro parece consistente: quanto mais precisa e cuidadosa a amostra, mais baixa a taxa de concordncia." 154 Apesar destas constataes continua a verificar-se uma taxa de concordncia para os gmeos com esquizofrenia superior da populao em geral o que constitue uma hiptese forte a favor da transmisso gentica. Mas a no existncia de taxas de concordncia de 100% para os gmeos monozigticos no exclui, antes aponta no sentido da influncia de factores de outro tipo no aparecimento da doena."Os estudos familiares de gmeos tm uma grande falha. Ambos os tipos no conseguem

153- Fischer,M.Genetic and environmental factors in schizophrenia.Acta Psychiatr.Scand.(Suppl)238:1.1973.

154

- Kringlen,E.,Contributions of genetic studies on schizophrenia,in Search for the causes of schizophrenia,Edit. Hafner.GattazJanzanik.SpringerVerlag.Berlin,1987,pag.136.

119

diferenciar entre as influncias do que herdado biologicamente do que cada individuo adquire do contexto sociocultural e familiar onde educado" 155. Os estudos de gmeos, feitos na tentativa de ultrapassar o binmio inatoadquirido, tiveram resultados que no permitiram confirmar a hiptese prvia de uma causalidade gentica para esta doena. Se olharmos para a metodologia empregue verificamos que no possibilitou a introduo de variveis destinadas a avaliar a influncia de factores no genticos no eclodir da esquizofrenia. A procura de uma causalidade nica, posta como hiptese inicial acabou por gerar resultados que apontaram para uma multicausalidade e para a necessidade de metodologias complexas nas investigaes futuras. Tal como escrevi na anlise das investigaes dos estudos genticos de consanguinidade tambm aqui se encontra a mesma incapacidade de o paradigma utilizado - o biolgico - no ser capaz de integrar novas metodologias destinadas a complexificar o inato e o adquirido. A tentativa feita para ultrapassar estas dificuldades centrou-se nos estudos de adoptados.

A.2.3.-Estudos de adoptados Os estudos de crianas adoptadas incidem no diagnstico dos filhos de doentes esquizofrnicos que foram precocemente retirados da relao com os pais e criados em famlias sem patologia.

155- Fisher,art. cit.,pg.l6

120

Este tipo de trabalhos desenvolvidos principalmente por Heston156, Kety e Rosenthall57 tentou demonstrar que apesar de no haver interaco pais- filhos, a doena se manifesta em percentagens de prevalncia superior s da populao em geral. Se a esquizofrenia fr uma doena geneticamente transmitida ento os filhos de esquizofrnicos adoptados precocemente, tero uma percentagem de incidncia da doena semelhante das crianas educadas pelos pais. Se, pelo contrrio, a doena tiver uma etiologia em que os factores adquiridos forem predominantes essa taxa baixa nas crianas adoptadas. Mas tambm estes estudos no foram isentos de criticas metodolgicas que os puseram em causa. Wynne, Singer e Toohey 158 analisaram os pais biolgicos e adoptivos dos indivduos que desenvolveram esquizofrenia, em estudo cego, e foram capazes de os destrinar dos pais do grupo de controle (pais adoptivos de crianas normais). Surpreendemente no encontraram diferenas substanciais na

psicopatologia dos pais biolgicos e adoptivos dos doentes esquizofrnicos. Apesar de outros trabalhos (Wender e ai., 1977)159 terem por sua vez posto este em causa, o que importa realar na metodologia de estudos genticos atravs de crianas adoptadas que, tal como nas duas metodologias anteriores, apresentam uma insuficincia conclusiva. Mantiveram viva a hiptese de transmisso gentica 156- Heston.LL.Psychiatric disorders in foster home reared children of schizophrenic mothers.British Journal Psychiatry 112:819-825.1966. 157- D.Rosenthal and S.S.Kety(eds),The Transmission of Schizophrenia.Oxford:Pergamon Press, 1968. 158- Wynne,LC.;Singer,M.T.; e Toohey,M.Communication of the adoptive parents of schizophrenics.InJorstad,J.,e Ugelstad.E,edit.Schizophrenia 75 Psychoterapy,Family Studies,Research.Oslo:University of Oslo Press,1976.pg.413-451.
159

- Wender,P.H.;Rosenthal,D.;RainerJ.D.;Greenhill,L;and Sarlin.B.Schizophrenics'adopting parents:Psychiatric status.Archives of General

Psychiatry,34;777-784,1977.

121

para a esquizofrenia, mas no permitiram excluir outros factores na complexa causalidade da doena. Alis as investigaes mais recentes de adoptados na esquizofrenia apontam no sentido de uma interaco de factores genticos e ambienciais no desencadear da doena -"h um efeito interactivo e parece que indivduos com predisposio gentica so particularmente vulnerveis a um ambiente familiar perturbado. Os descendentes de mes esquizofrnicas que foram criados em famlias adoptivas altamente perturbadas, atingem taxas de doena de 63% e s 6% so saudveis, em contraste com o grupo de control onde 37% eram doentes e 23% saudveis."160 Se certo que os estudos de adoptados surgiram na sequncia dos de gmeos, na tentativa de separar a varivel ambiencial de uma causalidade gentica para a esquizofrenia, no h dvida que eles trouxeram novos dados ao no confirmarem a sua hiptese inicial (a causalidade gentica como nica)e ao mostrarem que a etiologia da esquizofrenia bastante mais complexa do que se pensava. Mas a constatao desta multicausalidade no lhes permitiu, at ao momento, sair do paradigma biolgico e encontrar uma nova forma paradigmtica que permitisse " cruzar " as percentagens de indivduos doentes com a realidade concreta das famlias adoptivas onde cresceram. Ao limitarem-se a estabelecer percentagens de indivduos em que se desencandeia a doena, filhos de pais esquizofrnicos, estes estudos anulam a importncia, j demonstrada noutras investigaes, das interaces emocionalmente intensas do meio onde crescem. Como irei descrever adiante (ver paradigma social) a interaco familiar passvel de ser estudada e quantificada.

- Kringlen,E.,Contributions of genetic studies on schizophrenia.in Search for the causes of schizophrenia,Edit. Hafner.GattazJanzanik.SpringerVerlag.Berlin,1987,pg.132.

122

Parece-me ser tambm aqui clara a insuficincia explicativa do paradigma biolgico.

A.2.4.-Hiptese epistemolgica prvia acerca dos estudos genticos. Depois desta descrio dos vrios estudos genticos elaborados, importa ensaiar algumas concluses epistemolgicas que posteriormente articuladas com as extradas da anlise de outros trabalhos etiolgicos sobre a esquizofrenia, me permitam colher informao deste analisador epistmico. A procura de uma causalidade gentica para a doena insere-se epistemologia causalista que tradio da cincia de raiz aristotlica. O fenmeno da esquizofrenia assim analisado enquanto consequncia de uma causalidade externa: os pais esquizofrnicos atravs dos seus genes so a causa da doena nos filhos. Esta forma de pensar gera o que Morin chama o " principio do determinismo causal " 1 6 1 . Este principio " comandava a cincia clssica no cessava de abrandar-se em causalidade probabilitria de carcter estatstico, a prpria ideia de causalidade conservava-se rigida, linear, estvel, fechada e imperativa: em toda a parte, sempre, nas mesmas condies, as mesmas causas produzem os mesmos efeitos; no podia acontecer que um efeito desobedecesse causa; no podia acontecer que um efeito retroagindo produzisse efeito sobre a causa e, sem deixar de ser efeito, se tornasse causal da causa que se torna o seu efeito, embora permanecendo causa. " 1 6 2 numa

161

- Morin, E., 0 mtodo I ,trad. port, edio original.La mthode 1 ,1977,Publicaes Europa-Amrica,pg. 238. - Ibid

162

123

No jogo interactivo hereditariedade - individuo - meio os estudos genticos surgem a tentiva de explicar a doena por factores externos ao prprio individuo: o seu patrimnio gentico, sobre o qual no pode ter qualquer controle. A esquizofrenia como doena grave sem teraputica que a solucione tem sido alvo de inmeras investigaes. No paradigma biolgico, que estou a analisar, a

gentica ocupa um lugar destacado. Mas o que os trabalhos estudados demonstram que nem sempre um genotipo patolgico se transforma num fenotipo doente. Dito de outra forma, nem sempre se d uma activao do genotipo pelo ambiente. Ambiente pleno de varveis das quais a mais importante a familia." E importante reconhecer que o ambiente no activa passivamente o gene. H uma unio entre os constituintes bioqumicos do ambiente do gene e o gene. Esta unio como do esperma e do ovo. E uma unio biolgica e no uma interaco matemtica. O banho bioqumico que activa o gene obviamente influenciado pela variedade dos eventos psico-sociais que afectam a bioqumica do corpo."163 Estas investigaes procuram na sua essncia uma causalidade externa, no sentido que lhe dado por Morin, anulando a causalidade interna dos fenmenos que interagindo de uma forma complexa com a primeira lhe pode anular os efeitos. Como j referi to importante analisar os indivduos que se tornaram

esquizofrnicos como os que ficaram sos. Como diz Morin possvel encontrar " uma causalidade que provoca um efeito contrrio aquele que deveria ter provocado
164

16

3- Andeasen,Nancy C,Structural brain abnormalities in schizophrenia,in New perspectives in schizophrenia,Edit.Mennuck,Seeman,Mac Millan Publishing,New York,1985. <- Ibidpg. 239

16

124

Qual o papel regulador da gentica no fenotipo dos futuros esquizofrnicos uma pergunta a que estes estudos no permitem responder. Os estudos genticos ao se constiturem em trabalhos influenciados pelo paradigma biolgico no tm a possibilidade de estudar a interaco circular entre o inato e o adquirido. No so acesso do conhecimento psiquitrico causalidade circular que Morin define como "a transformao permanente de estados geralmente improvveis em estados local e temporariamente provveis. " 16 5 Se no h dvida que os genes tm um papel importante no desencadear da doena seria importante investigar como o cdigo gentico
166

dos futuros doentes

activado/influenciado por factores ambienciais. Mas j possvel encontrar algumas vozes que se levantam a apontar novos caminhos: caminhos de cruzamento de variveis adquiridas em investigaes de diferentes paradigmas que se procura unificar. O futuro da investigao etiolgica aponta neste sentido como reconhecido por um dos seus autores mais citados - Kringlen -"A tarefa agora definir os factores biolgicos e psicosociais especficos envolvidos e estabelecer o mecanismo pelo

165- ibid 166_ Recentemente surgiram na literatura trabalhos de investigao que referem ter sido localizado no cromossoma 5 um gene de susceptibilidade para certo tipo de esquizofrenia- Gurling.Sherrington e ai. .Recent and future molecular genetic research into schizophrenia. Schizophrenia Bulletin,Vol. 15, n a 3. 373-382, 1989 este estudo feito em familias britnicas e da Islndia, no confirmado por um outro elaborado na Sucia em que no foi possivel estabelecer a ligao a maracadores do referido cromossoma - Kennedy e ai. Molecular genetic studies in schizophrenia, Schizophrenia Bulletin, Vol. 15. n a 3, 383-391, 1989. Esta linha de investigao muito importante porque permitir confirmar a implicao gentica na esquizofrenia, com consequncias importantes ao nvel da sua preveno, mas mantm-se em aberto o mecanismo interactivo com o exterior que possibilitar explicar a expresso fenotipica da doena.

125

qual interagem no desenvolvimento das vrias formas da esquizofrenia." 167 Est apontado o caminho da circularidade. Se olharmos para estes trabalhos verificamos que apesar de ter ficado claro que os factores ambienciais so etiolgicamente importantes, no se assiste, nesta fase, a uma mudana paradigmtica que os permita integrar com os biolgicos. Os trabalhos dos vrios autores, aliados aos diferentes paradigmas, sucedem-se em tentativas de contradio estril. Mais no so do que a velha querela inato-adquirido da biologia. Uma primeira observao se pode retirar desta anlise: os estudos genticos sobre a etiologia da esquizofrenia, como j atrs pontuei, introduzem na investigao da doena o conceito de inato etm-se. na sua parte fundamental, centrado numa prtica reducionista que no foi capaz de ultrapassar as dificuldades postas por uma causalidade mltipla. Prtica reducionista que como refere Atlan " consiste em separar o todo nos seus constituintes com a esperana de encontrar propriedades dos constituintes com que tudo explicar. " 1 6 8 Mais tarde irei ver se o paradigma dos estudos genticos se tem mantido constante ou pelo contrrio a cincia evolui no sentido de novos paradigmas integradores capaz de resolver a complexidade crescente dos diversos nveis de estudo do psiquismo, no caminho j apontado por Kriglen. nas

- Kringlen,E.,Contributions of genetics on schizophreniain Search for the causes of schizophrenia.Edit. Hafner.GattazJanzanik.SpringerVerlag Berlin, 1987,pg. 140.. - Atlan, H., A tort et raison, Editions du Seuil, 1986, pg.55,

126

A.3.-Estudos bioquimicos No paradigma biolgico explicativo da esquizofrenia os estudos bioquimicos tm desde os anos cinquenta tido um papel de destaque. A investigao da bioqumica cerebral tem permitido e alargado as tcnicas de anlise do nosso funcionamento emocional. O conhecimento neuro-fisiolgico e neuro-quimico tem avanado decisivamente levando, por vezes a interpretaes da nossa vida afectiva e relacional. Assiste-se a uma grande divulgao, fora dos circuitos da cincia, das tentativas de explicao do comportamento humano pela qumica dos mediadores cerebrais o que tem gerado polmica. Fala-se mesmo de uma " biologia das paixes"169, numa tentativa de explicar os afectos atravs de aminas, que transmitidas de " sinapse em sinapse ", regulariam a nossa vida relacional. Na psiquiatria a investigao bioqumica tem acompanhado este movimento com o sucessivo aprofundamento de hipteses explicativas dos diversos quadros nosolgicos. A esquizofrenia, cuja hiptese etiolgica aceite por muitos psiquiatras, est relacionada com alteraes dos mediadores sinpticos, tem constitudo um terreno de investigao muito importante. Desde a descoberta de substncias denominadas neurolpticos, por Delay e Deniker 170, que se tem especulado sobre a hiptese de a esquizofrenia ter como etiologia disfunes na bioqumica cerebral.

'- Biologie des Passions.Jean Didier Vincent.Edit.ions Odile Jacob,Seuil.Paris 1986. '- Delay ,J.,Deniker,0.:Caractristiques psycho-physiologiques des mdicaments

neuroleptiques,in The Psychotropic DrugsEdited by Garattini S.Ghetti V.Amsterdam.Elsevier Publishing Co,1957,pp485-501.

127

Os neurolpticos tm um efeito anti-psictico, ao diminurem acentuadamente os sintomas produtivos da doena. A sua aco bioqumica principal consiste na inibio dos circuitos dopaminrgicos provavelmente ao nvel das pores

mesolimbica e nigrostriatal. Com base neste efeito construiu-se a chamada hiptese dopaminrgica para a esquizofrenia. Esta hiptese centra-se na presuno de que nos estados psicticos agudos os circuitos dopaminrgicos esto superactivados por uma excessiva libertao de catecolaminas sobretudo dopamina. Neste modelo explicativo, o comportamento delirante e a restante sintomatologia seriam justificados por estas alteraes. A reforar esta teoria desenvolveram-se trabalhos tendo como base a aco da anfetamina que induz nos humanos um quadro psictico semelhante ao da esquizofrenia e que apresenta como aco bioqumica a libertao de dopamina. Apesar das recomendaes de autores ligados a este tipo de investigaes, como Carlsson que afirma " no se demonstrou existir nenhuma leso bioqumica ligada esquizofrenia, a chamada hiptese dopaminrgica da esquizofrenia repousa unicamente numa evidncia farmacolgica"i7i, esta hiptese continua a dominar as investigaes psico-farmacolgicas."A hiptese dopaminrgica tem sido uma ideia extremamente generosa na investigao neuropsicofarmacolgica e ainda o guia proeminente dos investigadores neste campo."172 Mas com recentes tcnicas como a PET (positron emission tomography) as investigaes sobre os mecanismos dopaminrgicos passaram de dedues a partir da aco dos neurolpticos para a identificao e quantificao dos receptores

- Carlsson.A.,Antipsychotic drugs.neurotransmitters.and schizophrenia.American Journal of Psychiatric 135:2,Fevereiro 1978,pg.l64. - Bowers,Malcom.Biochemical processes in schizophrenia:an update,in Special Report:Schizophrenia 1980,National Institute of Mental Health USA 1981,pg.28

128

cerebrais da dopamina. Estes receptores foram esquizofrnicos no medicados

estudados

em

indivduos

e constatou-se que o seu nmero estava

substancialmente elevado."A descoberta de que os receptores de dopamina esto substancialmente aumentados em doentes que nunca receberam medicao

neurolptica sugerem que os receptores de dopamina possam estar envolvidos no prprio processo da doena."173 Estes trabalhos foram confirmados em contagens de receptores de dopamina em esquizofrnicos crnicos I 7 4 . Mas a hiptese dopaminrgica no est isenta de contradies e polmicas. Apesar de, como referi, a PET ter dado origem a trabalhos em que os os receptores de dopamina estavam aumentados em estudos post-mortem, outros autores pe como hiptese a existncia de dois tipos de esquizofrenia: o tipo I e o tipo II (Crow, 1980) 17 5. o tipo I corresponderia aos surtos agudos com aumento dopaminrgico e o tipo II aos estados crnicos ou de defeito com destruio celular e alteraes cerebrais estruturais (Crow, 1986) 176 . Para outros autores a hiptese dopaminrgica " to vaga que impossvel de testar " 1 7 7 . Referindo estudos contraditrios, que apresentam resultados contra esta

173- Wong.Dean e ai.Positron emission tomography reveals elevated D2 dopamine receptors in drug-naive schizophrenics,Science 234:1558-1563.Dec 19,1986.
174

_ Mita.Tatsuo e al.Decreased serotonin S2 and increased dopamine D2 receptors in chronic schizophrenics.Biologic Psychiatry 21:1407-1414,December 1986.

175- Crow.T.J.Molecular pathology of schizophrenia;more than one disease process? British Medical Journal,280,66-68.1980
176

-Crow,T.J..Positive and negative symptons and dopamine.In Contemporary issues in schizophrenia.edit. Alan Kerr e Philip Snaith,Gaskell,Royal College of Psychiatrists, 1986. -Skrabanek,P.,Biochemistry of schizophrenias pseudoscientific mo del. Integrative Psychiatry .November-December,1984,pg .227.

177

129

hiptese

178

Skrabanek refuta-a, referindo-a como s fazendo sentido num " modelo

bioqumico." Esta hiptese, a mais divulgada e investigada na bioqumica da esquizofrenia, est longe de recolher a aceitao da investigao biolgica. Irei analisar se conjugada com outras investigaes cerebrais fez avanar o conhecimento sobre a doena. As alteraes bioqumicas observadas na esquizofrenia no se espalham por todo o tecido cerebral. Tm localizaes determinadas que a serem confirmadas poderiam explicar determinados tipos de comportamentos e sintomas em detrimento de outros. O estudo das localizaes cerebrais remonta a Marc Dax e a Paul Broca que fizeram os primeiros estudos sobre a afasia. Bem distantes no tempo, mas na mesma linha paradigmtica os investigadores da localizao da esquizofrenia tm tentado localiz-la. Os estudos feitos apontam no sentido da existncia de leses pr-frontais (Morihisa, 1985 , Weinberger e al, 1986 179 , e Shelton e al. 1 8 0 ) e da regio temporolimbica (Stevens, 1983
181

e Crow, 1982 1 8 2 ) .

178

-Como exemplo foi publicado no American Journal of Psychiatry,em 1982,um ensaio em que 1/3 dos doentes esquizofrnicos a quem era admnistrada anfetamina melhoravam clinicamente,o que surpreendente pois esta substncia induz estados psicticos semelhantes aos da esquizofrenia.

* 79 - Can schizophrenia be localized in the brain?,edit. por Nancy Andreasen.The Progress in Psychiatry series,American Psychiatric Press,Inc,USA 1986. l80-Shelton,R.C. e al.Cerebral strctural pathology in schizophrenia:evidence for a selective prefrontal cortical defect.American Journal of Psychiatry 145:2,February 1988. 181_stevens,J.R.,An anatomy of schizophrenia?Archives General of Psychiatry 29:177-189,1983.

130

Estas leses seriam de tipo atrfico com reduo cortical e sub-cortical nas reas referidas. Parecem ter inicio precoce em relao ao primeiro surto da doena, j que se encontrou alargamento dos ventrculos (sinal de atrofia cortical) em doentes no 1 a episdio. A conjugao da hiptese dopaminrgica com a localizao cerebral das leses ligadas esquizofrenia levou a que esta corrente de investigao, assente no paradigma biolgico, elaborasse uma teoria patognica da doena. Patognica, mas no etiolgica, pois o suposto agente da doena no est identificado.(veremos a seguir como as hipteses em relao a uma etiologia se tm colocado). Para Weinberger183"qualquer teoria sobre a patogenia da esquizofrenia deve ter em conta dois factos indesmentveis acerca da doena : primeiro, a muito alta probabilidade de que se torna clinicamente aparente na fase tardia da adolescncia, segundo, a eficcia teraputica dos medicamentos neurolpticos. " 1 8 4 Uma das criticas mais frequentes s hipteses biolgicas da doena a falta de explicao para o eclodir da sintomatologia se dar na fase tardia da adolescncia ou no inicio da vida adulta. As teorias assentes no paradigma psicolgico e social (como se ver adiante) defendem que os conflitos intrapsiquicos e familiares deste poca da vida explicariam um aumento substancial do stress que desencadearia a esquizofrenia. Verei a seguir quais as bases de investigao para estas afirmaes, por agora importa ver como o paradigma biolgico resolve este problema.

15Z

- Crow.T.J.Jhe biology of schizophrenia.Experentia 38:1275-1282,1982.

183- Weinberger,D,The pathogenesis of schizophrenias neurodevelopmental theory.In The Neurology of Schizophrenia,edit. por Nasrallah e Weinberger,Elsevier, 1986.
184

- Op. cit., pg.397.

131

Para esta " teoria neurodesenvolvimental " as leses cerebrais localisadas na regio pr-frontal levariam a uma desinibio dos ncleos limbicos e meso-limbicos com o consequente aumento da actividade dopaminrgica." O inicio dos sintomas da esquizofrenia no funo do inicio da leso, que suposto ter acontecido cedo no desenvolvimento. B antes uma manifestao do tempo em que as reas envolvidas pela leso atingiram a sua maturidade fisiolgica."185 Para Weingerger a maturao das zonas cerebrais que mediatizam os sintomas esquizofrnicos no se tornam maduros at adolescncia."Isto pode estar ligado s influncias hormonais nos neurnios e receptores dopaminrgicos ou reflectir mais simplesmente a histria natural da actividade dopaminrgica subcortical. Os resultados de estudos recentes in-vivo da actividade dopaminrgica subcortical sugerem que tm um pico por volta dos vinte anos." 186 Nesta formulao a correlao entre o inicio dos sintomas e a maturao de certas zonas cerebrais, ligadas aos comportamentos patolgicos, surge como forma de colmatar um dos pontos frgeis das teorias organicistas da esquizofrenia. Com esta explicao o paradigma biolgico como que " dispensa " uma perspectiva biopsicosocial para numa autonomia explicativa, justificar a patogenia da doena. Para os investigadores da biologia da esquizofrenia o eclodir da doena seria completamente independente da vida relacional do doente. A uma leso precoce, de origem no esclarecida, seguir-se-ia uma fase subterrnea patolgica (no sentido neuro-fisiolgico)at ao aparecimento dos sintomas.

18

5 - Op. cit., pg.405. - Op. cit., pg.404

186

132

Nestes estudos, para alm do nmero de doentes estudados ser muitas vezes diminuto, a sua histria pessoal nunca aparece. O que importa o seu perfil biolgico. A psiquiatria evidencia-se neste paradigma como uma cincia inteiramente dependente da biologia, da qumica, da neurofisiologia. Todas as contribuies da psicologia (em sentido lato) so escamoteadas. No porque os investigadores se oponham, por um qualquer acto de vontade criticvel, mas a prpria lgica do paradigma que o impede. O paradigma biolgico no comunica com os paradigmas psicolgico e social recebendo destes os resultados das suas investigaes sobre a esquizofrenia. Os doentes investigados so isolados enquanto entidades biolgicas numa total clivagem entre corpo e mente. O individuo mais uma vez objecto de uma causalidade externa tal como referi nos estudos genticos. Tal como a investigao gentica, a investigao bioqumica da esquizofrenia tem contribudo com resultados de investigao, que apesar de contestados e polmicos, mostram que no decurso da doena existem perturbaes do

funcionamento cerebral. So no entanto estudos importantes na medida em que se inserem no que Atlan 1 8 7 denomina a prtica cientfica reducionista. Reducionista de tipo fraco , segundo este autor, mas que faz avanar a cincia na medida em que acumula dados, mas em que as ilaes etiolgicas destes resultados esto longe de ser aceites. A investigao bioqumica da esquizofrenia pretende, demonstrei-o ao longo desta anlise, extrapolar estes dados para concluir sobre uma causalidade linear da doena.

- Atan, H., A tort et raison. Editions du Seuil, 1986.

133

Verifica-se, tal como nos trabalhos sobre gentica da esquizofrenia, uma no comunicao com a restante investigao da doena, provocada pela

impossibilidade de sair do paradigma em que se desenvolvem.

A.4.-Hiptese infecciosa. O paradigma biolgico, apesar das vrias hipteses explicativas para a esquizofrenia que tem elaborado, tem procurado uma " causa nica " para a doena. Nesta busca a etiologia infecciosa uma das linhas de investigao j antigas 188 , mas que recentemente encontrou nova fora. Um dos factos que tem contribudo para reforar esta hiptese a de grande nmero de esquizofrnicos nascerem nos meses de inverno. Daqui se poderia inferir que havendo maior frequncia de viroses nesta poca do ano a etiologia infecciosa seria de alta probabilidade. Foram feitas tentativas para identificar o virus em causa, sem sucesso
189

Vrias tcnicas foram utilizadas, comuns aos estudos de identificao virai: titulaes no soro e no liquido cefalo-raquidiano de anticorpos anti-virais, culturas celulares, experincias de contgio em animais. 190 Mas " apesar de estas vrias abordagens

'- Lo even stein, quando trabalhou na identificao do bacilo de Ko eh,ps como hiptese a esquizofrenia ser provocada por este agente. '- Shrikhande,S. e ai..Cytomegalovirus and schizophrenia.a test of a viral hypothesis.British Journal of Psychiatry (1985).146,503-506. '- Crov,T.J.,A re-evaluation of the viral hypothesises psychosis the result of retroviral integration at a site close to the cerebral dominance gene?.Comtemporary Issues in Schizophrenia,Gaskell,Royal College of Psychiatrists, 1986,pg.244

134

possvel etiologia viral ter revelado pistas que justificam mais investigaes, nenhuma mostrou forte evidncia da presena de um agente infeccioso." 191 Mas estudos sobre a possvel etiologia virai continuaram, em combinao com os estudos de gmeos. Primeiro numa hiptese de contgio para o aparecimento da doena, depois em estudos de retrovirus com capacidade de influenciar o genoma."A psicose devida expresso de um retrovirus ou de um outro transposon que integrado num local crtico no genoma, quer por hereditariedade quer como resultado de um acontecimento de integrao/transposio (influenciado pela estao do ano) que ocorre precocemente na ontogenia." 192 A hiptese virai est assim longe de qualquer comprovao laboratorial, no passando actualmente de mais um grupo de investigaes que coerentes com o paradigma biolgico tentam contribuir para o esclarecimento da " etiologia " da doena. O estabelecimento de uma correlao entre a maior incidncia de nascimento de esquizofrnicos no inverno e a possvel etiologia virai da doena, com a consequente linha de investigao a ela associada um exemplo de causalidade silogistica que no encontrou resposta satisfatria nos estudos feitos, apesar da preocupao etiolgica posta nestes estudos como patente neste titulo de um artigo encontrado na pesquisa bibliogrfica que empreendi para este captulo : Novos elementos em favor da causa orgnica e da origem virai lenta na esquizofrenia procura da causa como objectivo da investigao sobre a doena.
19

3. A

191 192 19

- Art. cit. pg.245. - Art. cit. pg.247.

3- Castillo,M., Niebla,A.,0., Nuevos elementos en favor de la causa orgnica y del origen viral lento en la esquizofrenia. Observaciones ai microscpio electrnico. Revista del Hospital Psiquitrico de La Habana, 1985, Jan-Mar., vol. 26(1) 47-53.

135

A-5-Modelo etolgico. O modelo etolgico de compreenso das doenas mentais parte dos estudos de etologia animal e humana e procura dar " uma descrio das analogias entre atitudes bio-sociais e psicopatolgicas " 1 9 4 e " estabelecer homologias, mediante um estudo comparado que tem em conta, principalmente, a < intencionalidade > contida nos comportamentos animais e, paralelamente, mrbidos.Hl95 Bracinha Vieira, que tenho vindo a citar, procura na investigao que levou ao seu " modelo bio-comportamental da psicopatologia", integrar conceitos diversos. - os comportamentos sofrem uma evoluo filogentica idntica das estruturas morfolgicas, que decorre do jogo selectivo-adaptativo. - o sistema nervoso humano integra estruturas sobrepostas de diversas idades filogenticas. -o programa socio-comportamental humano comporta desde simples reflexos e automatismos elementares at atitudes muito complexas. No termo da ontogense normal, certas formas arcaicas de reaco submetem-se ao domnio cortical e permanecem inactuais e latentes. - certos comportamentos regressivos podem emergir. - muitos comportamentos psicopatolgicos correspondem a uma intruso dos niveis biolgicos da personalidade nos seus niveis psquicos e anmicos, tornando-se em determinados fenmenos

194. Vieira,A.,B,Psiquiatria e etologia.Para um modelo bio-comportamental da psicopatologia.Dissertao de doutoramento. 1979,pg.xiv.

19

5- ibid pg.xv

136

susceptveis de homologia com comportamentos no humanos, primticos, bem como esquemas motores remotos da ontogense.196 A partir destes conceitos Bracinha Vieira estabelece uma teoria em que os quadros psicopatolgicos podem corresponder a regresses, no sentido filogentico do termo, desencadeadas por factores constitucionais e ambienciais."Sobre estes conceitos apenas enunciados fundamentamos a teoria segundo a qual

comportamentos e vivncias psicopatolgicas bsicas e expressos como sndromos a considerar como totalidades significativas - podem corresponder emergncia de atitudes e disposies comportamentais outrora fixadas filogenticamente, mas no j adaptativas no Homem actual." 197 Para a compreenso da doena esquizofrnica o modelo etolgico de Bracinha Vieira parte do conceito de territorialidade individual de Hediger que ser a minima distncia de segurana no espao partilhado com outros 1 9 8 . Na esquizofrenia paranide " tudo se passa como se o doente fosse re-habitado por uma motivao territorial e deslocado por vector desconhecido para os confins do seu dominio, e enfim para um territrio hostil." 1 9 9 A etiologia da doena seria multicausal, mas desencadearia comportamentos filogenticos regressivos que teriam expresso sintomtica no quadro nosolgico da esquizofrenia paranide."A perspectiva actual que propomos a de uma emergncia do engrama territorial que, sob determinismo gentico e ambiencial, reaviva condutas arcaicas de vinculao ao espao. Na

196_ Resumido da obra de Bracinha Vieira. 197_ Vieira,obra citada pg.xiii.

198

- Este espao de segurana varia consoante a cultura como demonstrou Edwuard Hall nos seus estudos de proxmia,nomeadamente em The hidden dimension.

199_ Vieira,obra citada pg.47.

137

esquizofrenia paranide, um vector centrfugo, desvinculador, impeleria o doente para um territrio adverso." 200 Bracinha Vieira esboa uma integrao de factores quando refere o determinismo gentico e ambiencial gerador de alteraes na noo territorial do esquizofrnico, mas no explicita no seu modelo a necessria interaco entre estas diferentes variveis. A noo de territrio atravessa esta conceptualizao; o doente atingiria a zona limite do seu territrio e atravessaria as suas fronteiras numa viagem para o desconhecido e ameaador."Na evoluo da esquizofrenia paranide, o doente comportar-se-ia de certa forma como um animal territorial (grupal)desalojado, i.e., que comea a no reconhecer os acidentes do seu prprio domnio, de tal forma que se sente cada vez menos seguro ao abeirar-se dos seus limites e, por fim, ao transplos. "201 A perspectiva etolgica aceita o que denomina de determinismo gentico e ambiencial para dar s relaes de espao (territrio)um papel importante no eclodir da doena e na sua moldagem sintomtica. Como referi acima, no bem claro neste autor como so articuladas as variveis etiolgicas. Por que processo o gentico e o ambiente determinam " condutas arcaicas de vinculao ao espao " fica por esclarecer. O modelo etolgico das doenas mentais, como a etologia humana, nasceu a partir dos trabalhos de etologia animal. A passagem do animal ao humano tem sido criticado por muitos etlogos que vm a comparao entre comportamentos animais

200 201

- Ibid,pg.48. - Ibid.pg.48.

138

e humanos como homoplastias e no como homologias202. Para alguns etlogos o facto de o homem compartilhar com os animais algumas estruturas neurolgicas homlogas faz com que se possa interpretar comportamentos sociais tambm como homlogos. Para outros este seria um raciocnio analgico j que os comportamentos sociais humanos so muito mais do que simples expresso das estruturas

cerebrais."Sendo as nossas estruturas nervosas centrais idnticas ao nvel especifico, como explicar ento a espantosa plasticidade e variabilidade dos nossos comportamentos sociais, seno justamente pelo facto de a evoluo se ter encaminhado para a elaborao de computadores orgnicos (crebros) cujas pontencialidades de processamento de informao adquirida se desenvolveram a tal ponto que no h mais lugar para a programao sociobiolgica ainda encontrvel em espcies cujas estruturas neuronais centrais lhes permitem muito menos margem de deciso20^? A investigao sobre a esquizofrenia na perspectiva etolgica est ainda pouco desenvolvida. Bracinha Vieira prope uma teoria que se afasta das teses etolgicas mais prximas da sociobiologia. O gentico e o ambiente so conjugados em

causalidade que no explicitada. O modelo bio-comportamental pretende ser um modelo integrado da doena, mas no tendo uma epistemologia complexa que lhe d suporte, no capaz de explicitar como se fazem as articulaes entre as diversas variveis e quais os eventuais papeis reguladores de umas em relao s outras. Um modelo do tipo do proposto por este autor ter mais desenvolvimento quando for possvel estabelecer como so activados comportamentos (filogenticos

Z02

- Soczka define caracteres homlogos quando provm de um antepassado comum e homoplsticos quando existe semelhana de caracteres sem que tal implique a existncia filtica comum.

203- Soczka.L..Subverso da etologia,Psicologia (1980)l,2:pg.124.

139

ou outros)cujo " molde " esteja eventualmente pronto a ser usado nos complexos mecanismos genticos da nossa espcie.

A.6.-Concluses A anlise dos trabalhos de investigao da psiquiatria biolgica mostra que a sua epistemologia subjacente no difere da do modelo neurolgico : a uma leso cerebral corresponde uma modificao comportamental e um conjunto de sintomas. Os estudos das hipteses gentica, bioqumica e infecciosa, apesar da sua aparente diversidade, entroncam numa ideia comum: possvel determinar e isolar alteraes orgnicas que transmitidas geneticamente so responsveis pelo eclodir da esquizofrenia. Encontra-se neste paradigma o que Zarifian enuncia como os princpios da psiquiatria biolgica: - todos os comportamentos so regidos pelo crebro. - o conhecimento cerebral dever permitir compreender os comportamentos. - certos comportamentos anormais (doenas mentais)so melhorados pelos medicamentos. - conhece-se o mecanismo de aco cerebral destes medicamentos. -portanto, estas mecanismos cerebrais so deterministas em relao s doenas mentais." 204

Zarifian,E.,Les j a r d i n i e r s de la folie.Editions Odile Jacob.Paris 1988,pg.108.

140

As diversas vertentes de investigao do paradigma biolgico mostram que estas permissas esto sempre presentes. Mas as hipteses iniciais afirmadas pela biologia esto longe de estar confirmadas. Os trabalhos contradizem-se nos seus resultados, at actualidade no foi possvel encontrar um marcador biolgico para a doena. Apesar do grande suporte financeiro que este tipo de investigao tem no ocidente, os resultados obtidos ficam muito aqum das expectativas. 2 ^ A investigao gentica no prova que a transmisso da doena se d por esta via em 100% dos casos. Nos casos no concordantes as metodologias propostas no possibilitam estudar quais os eventuais factores protectores e nos casos concordantes tambm no possivel identificar os desencadeantes. A investigao bioqumica provou que na doena as vias dopaminrgicas esto alteradas, mas apesar da sua divulgao na literatura psiquitrica, o seu valor etiolgico muito duvidoso. A hiptese infecciosa no conseguiu at agora isolar o virus que seria eventualmente responsvel pela esquizofrenia. O modelo etolgico, bio-comportamental, parte da pr-determinao gentica para uma hiptese que pretende ser articulada com o ambiente, mas no explicita de que modo esta interaco acontece. O conhecimento da psiquiatria, enquanto cincia, dado pelos trabalhos biolgicos, tem sido construdo de uma forma causalista linear. Como escrevi nas hipteses prvias sobre este paradigma, toda a investigao tem procurado

205- Robert Castel no seu livro "La gestion des risques" refere que.no inicio da dcada de 80.o INSERM (organizao de topo nas investigaes mdicas em Frana) colocou a psicofarmacologia em I e lugar na prioridade de investigao, frente do cancro.

141

encontrar causas para a doena. Ao faz-lo ignora que o conhecimento sobre o homem complexo e cada vez mais exige uma epistemologia que integre essa complexidade. Mesmo dentro do sistema de investigao biolgica no se encontra uma circularidade que possibilite a interaco dos resultados dos diversos trabalhos. Os quatro grupos de investigao que estudei no tm conseguido completar-se com trabalhos elaborados noutros paradigmas de que resultasse uma informao mais complexa que desencadeasse novas hipteses na etiologia da esquizofrenia. Pode-se afirmar que o paradigma biolgico da investigao da esquizofrenia tem sub-jacente uma ideia de determinismo biolgico em prejuzo da ideia de pontencialidade biolgica, utilizando conceitos de Gould, pertinente recordar aqui a critica que este autor faz a Wilson a propsito das suas teses socio-biolgicas :"a minha critica a Wilson no envolve um ambientalismo no biolgico; apenas ope o conceito de potencialidade biolgica - um crebro capaz de todo o espectro dos comportamentos humanos, e que no est rigidamente predisposto para nenhum - ideia do determinismo biolgico gene especifico para caractersticas

comportamentais especificas. " 2 0 6 As hipteses gentica, bioqumica, infecciosa e etolgica da esquizofrenia colocam-se como tentativas de legitimao na psiquiatria do conceito de inato centrado na capacidade biolgica do individuo enquanto sistema director da sua vida psquica, clivando-o das suas experincias interactivas e interpretando-as como simples reflexos do agir biolgico. Numa representao grfica simples esta concluso poder ser expressa da seguinte forma:

- Gould.S.J., 0 mundo depois de Darwin, trad, do original Ever since Darwin reflections in natural history. Editorial Presena, 1988, pg. 225

142

Hereditariedade I Bi os-Inato |

Meio-adquirido Social,Familiar

Individuo
Figura 2-Representao grfica do paradigma biolgico na esquizofrenia.

B- Paradigma Psicolgico O paradigma psicolgico, entendido como o grupo de trabalhos e investigaes que procuram explicar/compreender a esquizofrenia em termos de mecanismos psicolgicos e emocionais, tem dado lugar a algumas reas de conhecimento sobre a doena. Quase simultaneamente com as investigaes biolgicas iniciou-se a

investigao psicolgica da esquizofrenia. Este ramo do saber psiquitrico sofreu um grande incremento com a psicanlise, que nas suas formulaes originais se interessou pelas neuroses, mas que posteriormente produziu teoria sobre a psicose esquizofrnica. Desenvolveram-se ento teorias sobre a personalidade do

esquizofrnico e sobre as formas teraputicas de o tratar. Mais tarde um ramo da psicologia, a psicofisiologia tambm investiga a doena tentando contribuir para a sua compreenso etiolgica.

143

Trata-se portanto de um conjunto de investigaes que tendo como regra comum o pretenderem explicar a doena pelos conhecimentos da psicologia individual, se tm desenvolvido em reas diferentes deste saber. Tal como fiz em relao ao paradigma biolgico irei descrever as principais linhas de investigao nesta rea e analisar a epistemologia que lhes est subjacente. B-1- Estudos psicofisiolgicos Os estudos psicofisiolgicos da esquizofrenia tem-se centrado em trabalhos que pretendem demonstrar deficites de ateno em doentes que apresentam este diagnstico.
207

Utilizando a tcnica " smooth-pursuit eye movement (SPEM)" 2 0 8 vrios investigadores tem comparado a capacidade de ateno de esquizofrnicos com indivduos normais. Diversos trabalhos publicados (Holzman, 1974
210 209

,lacono, 1985

, Siever e Coursey, 1985 2 1 ^mostraram que essa capacidade est diminuda nos

esquizofrnicos. A percentagem em que estes resultados so positivos atinge o valor 207_ A par dos estudos sobre a ateno outros tm sido elaborados acerca da capacidade de conduo da pele em esquizofrnicos. No os tratarei aqui por me parecer que os primeiros do suficiente informao epistemolgica, no pretendendo este trabalho ser uma reviso exaustiva de todas as investigaes sobre a etiologia da esquizofrenia. 2 8 - Sem traduo oficial em portugus,mas que se pode denominar de "movimentos oculares de busca fina". 209_ Holzman.P.S. e ai.Eye tracking dysfunctions in schizophrenic patients and their relatives.Archives of General Psychiatry,31:143-151,1974,cit in Special Report:Schizophrenia 1980,National Institute of Mental Health USA 1981,pg.49 210- Iacono.W.G..Psychophysiological markers of psychopathology:a review.Can Psychology ,26:96-112.
211

- Siever.L.J,Coursey ,R.D,Biological markers for schozophrenia and the biological high risk approach.Journal Nervous Mental Diseases,173:4-16,1985.

144

de 85% 2 1 2 , para os doentes, e de 45% para os familiares em 1* grau

21

3 , o que fez

com que fosse posta a hiptese de se estar em presena de um marcador gentico

214

da doena. Esta hiptese nunca foi confirmada, mas tentou-se interpretar os

resultados no sentido de relacion-los com as dificuldades precoces experimentadas pelos doentes esquizofrnicos em integrar os estmulos exteriores. Esta dificuldade contribuiria para, nas aises, se retirarem numa atitude autista. Outras investigaes no mesmo sentido tm sido conduzidas de modo a medir a " distractibilidade " dos esquizofrnicos. Esta caracterstica, para alguns autores hereditria, estaria acentuada no s nos doentes como nos seus familiares directos e nas crianas em risco de terem a doena. E medida em laboratrio e alguns estudos apontam no sentido de uma melhoria, com a medicao neurolptica 21 ^. Estes resultados so interpretados como um reforo de uma hiptese etiolgica da esquizofrenia: a hiptese dopaminrgica."A noo de distractibilidade que responde medicao uma caracterstica central do sndrome esquizofrnico, muito credvel, pois a medicao anti-psictica afecta a actividade dopaminrgica e o excesso de actividade dopaminrgica um dos modelos etiolgicos da esquizofrenia que tm tido suporte." 216

212- Venables.P.H.,Cognitive and attentional disorders in the development of schizophrenia.in Search for the causes of schizophrenia.Edit. Hafner.GattazJanzanik. Springer- Verlag. Be rlin,1987,pg. 209.
21

3-Holzman,art.citado. - Um maracador gentico uma caracterstica possivel de identificar no fenotipo em que se transmite de acordo com as leis da gentica. De acordo com Zubin e Spring (1977) um marcador definido como uma manifestao mensurvel de uma predisposio para a esquizofrenia.

21<

215- OltmannsX e al.The effect of antipsychotic medication and diagnostic criteria on distractibility in schizophrenia.Journal of Psychiatric Reseach, 14,81-91. 216- Harvey.H., e al,Psychological markers of vulnerability to schizophrenia:research and future directions,in Progress in experimental personality reseach,Academic Press,Vol.14,1986,pg.241.

145

Concluso abusiva e apressada na procura reducionista de uma etiologia para a esquizofrenia que seja acompanhada de uma caracterstica mensurvel em laboratrio. A hiptese dopaminrgica tem sido muito contestada como hiptese etiolgica, por um dos seus principais autores -Carlsson-, (ver estudos bioqumicos) e a diminuio da capacidade de ateno nos esquizofrnicos no os afecta na sua totalidade. Partir, depois de constatar que nalguns indivduos os neurolpticos melhoram a sua capacidade de ateno, para a uma hiptese bioqumica da esquizofrenia uma deduo reducionista de tipo causa-efeito simples. Provavelmente em todos os estados de ansiedade a capacidade de ateno est atingida e pode ser melhorada com drogas que diminuam a ansiedade. Tambm a distractibilidade tem sido investigada no sentido de poder constituir um marcador gentico para a esquizofrenia. As medies so feitas em filhos de esquizofrnicos, comparando-os com as feitas em crianas normais e filhos de doentes com outras patologias. Os resultados so contraditrios consoante os laboratrios. Para alguns trabalhos a distractibilidade maior nos filhos de esquizofrnicos do que nos filhos de normais, mas no difere da obtida nos filhos de doentes com outras patologias, nomeadamente manaco-depressivos
217

. Para

outras investigaes a distractibilidade maior do que nos normais e filhos de doentes com PMD 2 1 8 . Estes resultados foram comparados com os encontrados em indivduos com esquizofrenia e psicose maniaco-depressiva diagnosticadas.

217- Winters.K.C. e ai,Cognitive and attentional deficits in children vulnerable to psychopathology.Journal of abnormal child psychology,9,435-453,cit. in Progress in experimental personality reseach,Academic Press.Vol.l4,1986,pag.241. 218- Harvey,P. e al.Distractibility in children vulnerable to psychopathology.Journal of abnormal psychology,90,298-304,in Progress in experimental personality reseach,Academic Press,Vol.14,1986,pg.241.

146

Tambm aqui os resultados eram semelhantes o que no permite concluir da especificidade destes valores em relao esquizofrenia e assim consider-los como marcador gentico. Estas investigaes mantm-se em curso na perspectiva de encontar um marcador gentico. Um marcador, que um indicador de vulnerabilidade, para ser vlido deve ser encontrado em todos os indivduos que tenham , ou venham a ter, esquizofrenia. Para Harvey " dada a diversidade da esquizofrenia na idade de inicio, quadro sintomtico e evoluo, no parece razovel ter como objectivo encontrar um nico marcador de vulnerabilidade para a doena." 219 Mas este autor pe como hiptese que os diferentes marcadores psicolgicos em investigao possam corresponder a uma nica causa orgnica." possvel que a variao psicolgica/sintomtica no fenotipo da esquizofrenia esteja condicionada por um nico deficit bioqumico ou estrutural" 220 Mas para que os estudos de marcadores sejam vlidos duas condies devem ser preenchidas:"a primeira que o marcador seja discriminado de manifestaes episdicas ou fenotipicas de esquizofrenia; a segunda que no caso de marcadores geneticamente mediados, a caracterstica seja pelo menos potencialmente

transmitida geneticamente." 221 Como referi atrs as investigaes para encontrar marcadores em todos os indivduos doentes e numa parte dos filhos deste doentes no foram conclusivas.

Z19

- Harvey .P..Psychological markers of vulnerability to schizophrenia:research and future directions,in Progress in experimental personality reseach.Academic Press.Vol.14,1986,pg .234. 220- ibid 221- Ibid,pg.235.

147

At actualidade, a falta de um marcador gentico para a esquizofrenia, tem impedido a sua preveno. O paradigma psicolgico utilizado nestes estudos tenta articular-se com os estudos genticos e encontrar uma expresso psicofisiolgica do genoma alterado. Esta hiptese permitiria unificar a doena - esquizofrenia para alm da heterogeneidade dos seus quadros clnicos -"A etiologia distai e a perturbao inicial poder ser homognea, e a heterogeneidade derivar das vrias formas patogneas e dos processos adaptativos que marcam as reaces individuais presena da esquizofrenia"222. Est assim expressa uma mesma preocupao, semelhante dos estudos biolgicos, de encontrar a " etiologia " da doena. A partir de investigaes que mostraram existir nalguns esquizofrnicos deficites da ateno, extensveis a familiares prximos, pretende-se atribuir um valor de expresso fenotipica especifico a estes resultados o que legitimaria a hiptese gentica da doena. Tal como nos estudos genticos, a predominncia do conceito de inato se encontra nestes trabalhos que pretendem mostrar que o potencial gentico explica a doena. Nos trabalhos psicofisiolgicos no se integram outras variveis que

seguramente contribuiriam, no para encontrar uma causa, mas sim para estabelecer uma rede interactiva de resultados, obtidos a diversos nveis, que organizados em sistema fizessem avanar o conhecimento da doena. Os estudos psicofisiolgicos tm tido um papel importante no esclarecimento da esquizofrenia. Se forem articulados com outros dados podero esclarecer o que se pensa ser as dificuldades muito precoces de comunicao me-filho nas crianas futuros doentes. Mas tal como escrevi nas concluses da anlise do paradigma

- Carpenter,WT,Psychological and psychophysiological models of schizophrenia:discussion.in Search for the causes of schizophrenia.Edit. Hafner,GattazJanzanik.Springer-Verlag.Berlin,1987,pag.216.

148

biolgico, s por si contribuiro apenas para enriquecer esta linha de investigao e empobrecer uma rede comunicacional necessria na investigao da etiologia da esquizofrenia.

B.2.-Estudos de personalidade Muitos dos estudos de personalidade na esquizofrenia derivam das

investigaes sobre a estruturao do ego e das suas relaes de objecto. Do ponto de vista psicanaltico uma das caractersticas dos doentes

esquizofrnicos sua incapacidade em lidar com o ambiente que os rodeia.Todos os estmulos so sentidos como ameaadores e passveis de provocar stress e desorganizar a frgil a estrutura mental destes doentes. Para alguns autores o futuro esquizofrnico teria dificuldade em sair da fase de indiferenciao simbitica com a me, para um outro estdio de relaes objectais com nitida separao entre o eu e o objecto. Foi Mahler este processo, que observou em crianas psicticas. Muita da investigao sobre o desenvolvimento da personalidade destes
22

3quem primeiro descreveu

doentes centra-se nesta linha, procurando construir teorias psicolgicas que justifiquem o seu aparecimento. Um dos autores que desenvolveu uma teoria psicolgica acerca d a esquizofrenia foi Silvano Arieti
224

223- Mahler,M.,Furer,M,Observations on reseach regarding "the symbiotic syndrome" of infantile psychosis.Psychoanalitic Quartely,29:317,1960.
224

- Arieti,Silvano .An overview of schizophrenia from a predominantly psychological approach.American Journal of Psychiatry,131:3.Marco 1974.

149

Este autor, Sullivan

22

de formao

psicanaltica,
226

influenciado pelos trabalhos

227

de

5 , Frieda Fromm-Reichmann

, Harold Searles

, comea por se

definir, no seu paradigma, em relao ao paradigma biolgico."Tendo em vista o crescente interesse dos estudos bioqumicos e genticos sobre a esquizofrenia, pertinente reavaliar a posio da abordagem predominantemente psicolgica a este psicose major " 2 2 8 . A r i e t i reconhece e aceita que a investigao sobre a esquizofrenia tem abordagens diferentes consoante as posies tericas dos autores. Encontra-se assim em Arieti a clara distino de paradigmas e a aceitao desta separao. Os estudos genticos merecem-lhe considerao, afirmando que provavelmente os factores hereditrios da doena so um facto."E importante referir que a maioria dos autores que se centram no aspecto psicolgico da esquizofrenia no denegam uma componente no psicolgica, muito provavelmente hereditria." 229 Poder-se-ia esperar que este autor, a partir destes pressupostos, tentasse uma integrao dos factores psicolgicos com a componente gentica, num cruzamento paradigmtico que se revelaria enriquecedor. Mas Arieti depois de referir as percentagens mdias de concordncia para o eclodir da esquizofrenia em gmeos monozigticos, chama a ateno para a percentagem no concordante." Os resultados so certamente impressionantes, mas na minha opinio o facto ainda mais impressionante que em 64% dos gmeos monozigticos, um dos gmeos no sofre
22

5- Sullivan, H,S., Schizophrenia as a human process.The Norton Library,New York,1974. -Fromm-Reichmann,F..Psychoanalysis and psychoterapy.Selected papers.The University of Chicago Press,1959. - Searles.H.,L'effort pour rendre l'autre fou, Collected Papers on Schizophrenia and related Subjects, 1965,traduo francesa Editions Gallimard, 1977. - Art. cit., pg. 241 - Art. cit., pg. 241

226

227

228 229

150

nem vai sofrer de esquizofrenia"230. Esta a critica dos autores do paradigma psicolgico aos estudos genticos, plenamente justificada, mas Arieti coloca-se numa posio simtrica face aos autores da investigao gentica marcando a maior importncia dos resultados no concordantes. A importncia desta percentagem no concordante deveria ser explorada no sentido de tentar encontrar variveis diversas que tivessem anulado o pontencial gentico transmitido pelos progenitores; trata-se de encontrar as razes internas que impedem a causalidade externa de que fala Morin. Irei mostrar como ao longo de seu artigo, este autor, apesar do pressuposto inicial, no integra os resultados aparentemente discordantes dos estudos de gmeos, antes constri um teoria de cariz unicamente psicolgico para a doena. Arieti, justifica a necessidade de uma compreenso psicolgica para a esquizofrenia porque " os autores, incluindo eu prprio, que estudaram casos de esquizofrenia intensamente e psicodinmicamente, no encontraram um nico caso que no proviesse de um ambiente muito perturbado e que no apresentasse uma histria psicodinmicamente reveladora."231 Arieti 2 32
n o

clarifica o que considera

uma " histria psicodinmicamente reveladora", mas considera-a potencialmente capaz de precipitar uma predisposio gentica para a esquizofrenia -"a combinao ou o encontro casual da gentica e dos factores ambienciais, ou a ausncia de oportunidades compensatrias, pode determinar a doena"233.

230- Art. cit., pg.241 231- Art. cit., pg.242 232_ h uma certa confuso n a teoria da esquizofrenia de Arieti e n t r e factores ambienciais - familiares e factores psicolgicos. Considerei que este autor se desenvolve dentro do paradigma psicolgico da compreenso da esquizofrenia porque a sua a teoria uma teoria de personalidade. 233- Art. cit., pg. 242

151

Arieti introduz assim o conceito de adquirido tentando a sua conjugao com o inato. Se verdade que esta conceptualizao do paradigma psicolgico se tenta articular com o paradigma biolgico ao lhe reconhecer um papel importante no desencadear da esquizofrenia, esta articulao d-se a um nvel que no faz avanar a cincia, como se colocassem lado a lado, vendo-se mutuamente mas no interferindo nos caminhos de cada um. As pontencialidades interactivas entre o biolgico e o psicolgico so anuladas. As metodologias de investigao so radicalmente diversas e os objectivos claramente demarcados: a investigao gentica preocupa-se em encontrar num genoma alterado a razo para o adoecer, a investigao psicolgica procura compreender o individuo doente e desta forma contribuir para a remisso sintomtica."Como actualmente no podemos mudar o cdigo gentico das pessoas, parece mais prometedor mudar os factores

psicolgicos." 234Confundir a aco e a compreenso parece ser o pensamento de Arieti. A separao reducionista entre factores genticos e psicolgicos, entre genotipo e fenotipo, aliada a uma necessidade de interveno teraputica fazem com que a investigao da esquizofrenia se tenha parcelizado. Inato e adquirido mantm a sua clivagem. As duas vertentes da doena so compreendidas numa perspectiva atomista e reducionista, como se o todo fosse a simples soma das partes -"a permissa bsica do psiquiatra que adopta uma abordagem predominantemente psicolgica que, se a esquizofrenia o resultado de factores etiolgicos orgnicos e psicolgicos, suficiente remover um dos dois tipos de componentes para prever a ocorrncia da doena." 235

234- Art. cit., pg.242 235- Art. cit., pg. 242

152

Arieti, colocando-se sempre numa perspectiva teraputica, tenta explicar a doena partindo da construo do intra-psiquico infantil. Na vida infantil do futuro doente, ele tem de lidar com sentimentos negativos, como " tenso, medo, ansiedade, hostilidade" 2 36 que lhe vo afectar o seu desenvolvimento psicolgico. Estes

sentimentos nascem com a relao materna, com mes que so habitualmente vividas e descritas como hostis, agressivas e frias. John Rosen criou o conceito de " me esquizofrenizante " 2 37, para as mes dos esquizofrnicos capazes de provocar a doena nos filhos. Evidentemente que este conceito to absurdamente reducionista foi abandonado, mas manteve-se como uma referncia. Arieti refere que apenas 25% das mes de esquizofrnicos que encontrou correspondem aquele tipo de personalidade. Mas, para este autor, as mes conservam caractersticas negativas, que os doentes transformam em imagens ainda mais negativas."S retm as partes negativas, porque so as partes que doem, a que ele responde profundamente. Ele utiliza o seu processo primrio de cognio que possibilita e perpetua esta clivagem a relao parcial de objecto para usar a terminologia de Melanie Klein." 238 O futuro esquizofrnico desencadearia, na relao com a me, sentimentos de hostilidade e ansiedade."Um circulo vicioso assim organizado que produz progressivas e intensas distorses e inadaptaes."239 Este processo que se passa na infncia precoce do esquizofrnico, levaria estruturao de quatro fases no desenvolvimento da personalidade at ao eclodir da psicose. A doena surge como um mecanismo de defesa contra um self frgil e
236- Art. cit., pg.242 237_ Rosen,J.,The concept of early m a t e r n a l e n v i r o n m e n t in direct psychoanalysis.Doylestown,Pa,Doylestown Foundation, 1963. 238- Arieti,art. cit.pg.243 239- Art. cit., pg. 243

153

indefeso, incapaz de integrar as emoes e os sentimentos vividos na relao com o mundo exterior; as alteraes de pensamento da esquizofrenia so conceptualizadas como dissoluo das funes cognitivas."Situaes familiares e experincias de infncia, adolescncia e inicio da vida adulta tornam-se uma cadeia de causas e efeitos que eventualmente levam a uma precria forma de viver. Ao longo da sua vida a pessoa vulnervel tenta construir defesas psicolgicas pelas quais tenta proteger a sua auto-identidade, individualidade e auto-estima. Quando as outras defesas provam ser insatisfatrias e ele no se pode aceitar a si prprio, desencadeia o que se denomina de uma defesa psictica. Os sintomas da esquizofrenia aparecem e permitem-lhe viver de uma forma menos infeliz." 240 Arieti reduz o processo de formao do pensamento esquizofrnico ao processo intra-psiquico que lentamente se vai estruturando no doente. Coerente com esta ideia defende a psicoterapia individual como meio de cura. No exclue a medicao, mas considera que se deve reconstruir a personalidade atravs de uma relao dual teraputica. Outros autores de formao psicanaltica constroem teorias sobre a esquizofrenia que no diferem substancialmente da de Arieti. Frieda FrommReichman preocupou-se sobretudo com os aspectos teraputicos da doena, investigando o manejo da contra-transferncia na psicoterapia dos esquizofrnicos, mas com pressupostos interpretativos semelhantes."O doente esquizofrnico, com a sua frgil organizao do ego, sente as suas fronteiras ameaadas se fica prximo de outra pessoa." 241

'- Arieti,S.,Understanding and helping the schizophrenic.A guide for family and friends,A Touchstone Book.New York,1979.pg .99 - Fromm-Reicman,F.,Psychoanalysis and psychotherapy .Selected papers.The University of Chicago Press.1959,pg.212.

154

Harold Searles chamou a ateno para o papel que uma pessoa significativa pode ter no desencadear da doena. Aquilo a que este autor denominou de " o esforo para tornar o outro louco " j influenciado pelas investigaes familiares ento em curso nos EUA. Para Searles trata-se de um processo inconsciente que sintetizado da seguinte forma -"a instaurao de qualquer interaco pessoal que tenda a favorecer um conflicto afectivo no outro, que tende a fazer agir umas contra as outras as diferentes reas da sua personalidade, tende a torn-lo louco (quer dizer esquizofrnico)" 2 4 2 E possvel ver em Searles uma ponte entre o paradigma psicolgico e o paradigma social na sua vertente micro-social. Para as teorias analticas a esquizofrenia expresso de sentimentos

inconscientes que se transformam em sintomas, e que so interpretados pelas correntes psicodinmicas tal como qualquer outra sintomatologia. Ao reduzir o quadro clnico de uma doena to complexa como a esquizofrenia expresso simples da manifestao exterior sintomtica e comportamental o paradigma psicolgico tenta encontrar-lhe uma causalidade : a deficiente

organizao mental fruto de experincias precoces patolgicas. O individuo doente assim reduzido a uma pequena rede relacional (a me, e nalgumas concepes o pai) que constituem o objecto de estudo.

B.3.-Concluses

- Searles,H.,obra citada pg.157

155

A investigao etiolgica da esquizofrenia

elaborada

pelo

paradigma

psicolgico centra-se no estudo do individuo nas suas vertentes psicofisiolgicas e psicodinmicas. Se no paradigma biolgico era possvel encontrar como seu conceito chave, o conceito de inato, neste paradigma, apesar das tentativas de conjugao, encontrase o conceito de adquirido como caracterstica pertencente ao patrimnio psicolgico individual. Como referi anteriormente as tentativas de ultrapassar a clivagem destes dois conceitos falharam. verdade que o paradigma psicolgico tenta, em Arieti e nos estudos psicofisiolgicos, encontrar uma correspondncia fenotipica de um genoma alterado, mas esta interaco entre o inato e o adquirido no explicada. No entanto possvel encontrar nestas investigaes uma preocupao de articulao entre o individuo e a sua hereditariedade, entre o inato e o adquirido, o significa um inicio de mudana epistemolgica em relao ao paradigma biolgico. O paradigma psicolgico da investigao etiolgica da esquizofrenia esboa uma causalidade circular, mas pe de lado na cadeia interactiva os factores ambienciais.

156

Meio-adquirido Social,Familiar

Figura 3-Representaco grfica do paradigma psicolgico na esquizofrenia. O individuo interage com o seu patrimnio gentico, mas pensado isoladamente do seu meio envolvente.

C.-Paradigma social C.1-lntroduco " A esquizofrenia considerada como doena incurvel e progressiva do espirito de um individuo completamente diferente da esquizofrenia considerada como a nica reaco possvel a um contexto onde a comunicao absurda e insustentvel....Existe igualmente uma oposio muito marcada nas implicaes etilgicas e teraputicas que decorrem destes pontos de vista diferentes."243

243- Watzlawick.P. e al,Une logique de la communication,Editions du Seuil,1972,pg.42-43,traduo francesa de Pragmatics of Human Communication A Study of Interactional Patterns.Pathologies and Paradoxes, 1967,W.W.Norton & c Compagny.inc.New York.

157

Se os paradigmas biolgico e psicolgico consideravam a esquizofrenia com uma entidade que diz respeito ao prprio e aos seus sistemas, cerebral e espiritual, o paradigma social considera que a doena no pode ser separada do contexto social em que surge. O paradigma social da investigao da esquizofrenia rene diversos estudos que tm em comum a partilha de uma ideia central : a doena provocada, ou possvel encontrar correlaes significativas, por causas de tipo social, micro ou macro-social. Da citao de Paul Watzlawick decorre uma noo chave que vai atravessar toda a investigao que tem sido desenvolvida, neste paradigma, em relao esquizofrenia: a noo de interaco.244 Conceito que surge nas cincias humanas nos anos quarenta e que, desde ento tem " invadido " progressivamente a psicologia e a psiquiatria. 2 4 5 Consequentemente desenvolveram-se investigaes que tentam compreender o quadro esquizofrnico nos diversos contextos sociais em que a actividade humana decorre. Pode-se dividir estes trabalhos em macro-sociais e micro-sociais. Os primeiros estudam a esquizofrenia nos contextos de toda uma sociedade e da sua cultura: so os estudos de sociologia das doenas mentais e da etnopsiquiatria. Os segundos investigam no meio social natural: a famlia.

244

- Esta noo definida e desenvolvida no capitulo sobre a terapia familiar.

245- E interessante verificar como a prpria psicanlise,nos ltimos anos,comea a falar de interaco como factor de estruturao da personalidade,quando anteriormente a primazia era dada fantasia da relao e no s respostas reais que os pais,ou as figuras significativas,do criana.

158

C.2.-Estudos Macro-sociais C.2.1-Etnopsiquiatria. A etnopsiquiatria tem pretendido ser uma cincia que no dizer de Agra " pretende ter autonomia cientfica com fronteiras precisas que a delimitam em relao s outras cincias humanas e em relao medicina e psiquiatria, na medida em que o seu objecto fundamental de estudo , nas palavras de Devereux a condio humana. " 2 4 6 Cincia da " compreenso etnolgica da doena mental" 247 tenta interpret-la como " fenmeno de rejeio cultural, excesso cultural ou como conformidade a modelos culturais de inconduta".248 Partindo da anlise dos contextos culturais envolventes ao adoecer a etnopsiquiatria no pretende dar-lhes um contedo de causalidade nica, antes integr-los com outros factores desencadeadores da psicopatologia."O que a etnopsiquiatria pe em evidncia, precisamente um < quadro etiolgico de mltiplas entradas > (Bastide) na qual a micro-sociedade e a macro-sociedade se articulam uma com a outra, estando o biolgico, o familiar, o econmico e o politico numa dependncia recproca tal, que se torna presunoso dizer qual comeou, qual o responsvel" 249 . Esta afirmao de principio, em que aparentemente a etno-psiquiatria se propunha fazer interaco com o micro-social e o biolgico, contraditria com o

246_ Agra,Cndido,Science,maladie et dispositifs de 1 enfance,INIC,1986, pg.369. 24?- Laplantine,F.,Etnopsiquiatria,Editorial Vega, 1978,traduo da edio f r a n c e s a L'thnopsychiatrie,Editions Universitaires,indice. 2*- Ibid.
249

- Ibid,pg.88-89.

159

que me parece

ser

uma

proximidade

terica

com

as

teses

da

anti-

psiquiatria."Vivemos todos hoje na Europa e nos Estados Unidos uma forma crnica de psicose que ainda de fraca intensidade. Se os caracteres manifestamente paranoides e esquizides dos nossos comportamentos quotidianos no so sentidos pelo que so (isto : comportamentos patolgicos), porque so comuns a todos ns. "250 Para a etno-psiquiatria a sociedade ocidental causadora de psicopatologia, estamos todos possudos de sintomatologia que no nos permite ver claro. O diagnstico social levado longe:"a nossa angstia tipicamente psictica minuciosamente negada e recoberta por um delrio paranide praticamente

inabanvel porque sistematicamente confirmado e mantido pelos modelos culturais mais caractersticos da nossa sociedade."251 Laplantine fala mesmo de uma " sociedade esquizofrnognica"252 Os pressupostos que pareciam apontar a etno-psiquiatria como um modelo de anlise da doena mental em que era j possvel detectar sinais de uma preocupao circular em que os factores culturais interagissem com outros provenientes da investigao elaborada noutros paradigmas, so negados pelas afirmaes de nitido contedo causal em que sociedade imputada a capacidade de gerar a esquizofrenia. A etnopsiquiatria como compreenso da doena mental e da esquizofrenia, tendo como paradigma o social, no ultrapassa algumas teses gerais sobre o eventual papel da cultura no adoecer psiquitrico. Se este papel interfere na plastia sintomtica ou no desencadear da doena a etnopsiquiatria no esclarece. E certo

250- ibid pg.130. 251- Ibid.pg.135 252- Ibid pg.M3

160

que assiste a uma mudana dos quadros clnicos com a mudana de contexto cultural, mas nada prova que esta mudana atinja o sistema etiolgico."No grupo da esquizofrenia os sub-tipos catatnico e hebefrnico tornaram-se menos frequentes. Ao contrrio o sub-tipo paranide ocorre mais frequentemente."253 Como refere Agra esta cincia tem como objecto " o que se pode chamar um antroposistema composto pela interveno de um sub-sistema de factos psquicos universais e de um sub-sistema de factos socio-culturais "254
mas as

reg-as de este

antroposistema e as interaces reguladoras dos dois sub-sistemas no foram investigadas. Em relao esquizofrenia, e apesar de estudos contraditrios, o contexto cultural parece no alterar substancialmente o nmero de casos diagnosticados."Os dados estatsticos demonstram que a prevalncia no muda em valores significativos. No h picos sbitos de ocorrncia. A esquizofrenia mais estvel atravs das culturas que, por exemplo o alcoolismo.255 Na etno-psiquiatria outro autor se debruou sobre a compreenso da esquizofrenia: D ever eux. Em relao esquizofrenia Devereux prope uma teoria explicativa,

sociolgica, socio-cultural, que relaciona a doena com o desenvolvimento cultural. Coloca-se do lado dos ambientalistas, na polmica inato-adquirido:"considero a esquizofrenia como uma disfuno exclusivamente funcional " 2 5 6 . Faz a critica das teorias organicistas/genticas da doena considerando-as como no provadas. Ao 253- Tseng,W.,McDermott,J,Culture,Mind & Therapy ,An introduction to cultural Psychiatry,Brunner/Mazel,Publishers,New York,1981,pag.276. 254- Agra.ob.cit., pg.371 255- Tseng,W.,McDermott,J..obra citada pg.133 256- Devereux,G..Essais d 'ethnopsychiatrie gnrale,GallimardTroisime dition,1977,pg .215

161

argumento da constncia estatstica da esquizofrenia em todas as culturas, responde -" evidente que esta teoria pressupe implicitamente uma entidade

simultaneamente gentica e constitucional de todas as naes e de todas as raas o que manifestamente falso, pois, para citar apenas um facto, a distribuio do grupo sanguneo O difere de uma raa para a outra. "257 Para justificar a sua teoria em que correlaciona esquizofrenia e por

desenvolvimento cultural, Devereux comea por definir o que entende

cultura."Soma de todas as tcnicas que no so biologicamente transmissiveis."258 Cada individuo vive num meio cultural que varia na sua riqueza em traos culturais e na complexidade da sua organizao, a dificuldade de orientao nesta

organizao que provocaria as alteraes psicticas."A constatao de que no h verdadeira esquizofrenia nas sociedades primitivas, salvo quando so submetidas a uma aculturao brutal que leve necessariamente a uma multiplicao de traos sem que haja uma coordenao imediata de novos traos com os modelos pr-existentes, esta constatao permite-nos concluir sobre a relao entre a frequncia elevada de esquizofrenia nas culturas evoludas e os problemas de orientao."259 Mas a esquizofrenia, nesta concepo, seria igualmente uma recusa em aceitar a progressiva complexidade cultural das sociedades actuais."A sintomatologia da esquizofrenia pode ser interpretada como tentativa individual ou colectiva para se adaptar a um meio onde est desorientado e neutralisar a disforia que resulta desta desorientao." 2 6 0 A doena explicada como uma regresso infantil defensiva perante a agresso social que o individuo no consegue controlar."A fim de conseguir esta regresso o esquizofrnico dever previamente excluir do seu

257- ibid pg.216 258- I b i d p g 218 259_ ibid pg.221

260

- Ibid pg.235.

162

consciente qualquer estimulo susceptvel de lhe lembrar que est em 1970 e no em 1916. Tambm a sua reaco aos estmulos - em particular aos que so indicativos da data real - ir-se- atenuando. Mesmo os estmulos que continuam a provocar nele uma reaco no so avaliados em termos adultos e no desencadeiam reaces adultas. A partir de agora estes estmulos suscitam nele uma reaco infantil, porque so interpretados e avaliados em termos infantis." 261 Devereux , sem o explicitar, partilha das teses que a esquizofrenia seria como que um barreira sensorial ao exterior e uma construo da realidade feita apenas a partir de dados internos."O esquizofrnico est em breve reduzido a operar unicamente com recordaes e estmulos susceptveis de serem interpretados em termos infantis e mesmo de ser desculturados."262 Mas para este autor as consequncias desta interpretao da doena pem-se no plano da teraputica, quando a considera dificilmente tratvel."Penso na

esquizofrenia como praticamente incurvel, no por ser provocada por factores orgnicos, mas porque os seus principais sintomas so sistematicamente mantidos por alguns dos valores mais caractersticos, mais poderosos, da nossa sociedade mas tambm os mais insensatos e disfuncionais - da nossa civilizao."263 Teoria sociolgica da esquizofrenia, baseada na vertente cultural da sociedade, a conceptualizao de Devereux, parte das investigaes da etnopsiquiatria, para considerar a doena como uma " desculturao ." Tese criativa, que introduz no estudo da esquizofrenia uma dimenso original, mas longe de se poder consider-la como componente etiolgica da doena. Est por provar que a " regresso cultural " de que fala Devereux se passe e que os doentes queiram voltar a um estado social

261 262 26

- Ibid pg.235 - Ibid pg.236.

3 - Ibid pg.248.

163

menos complexo que o actual. Estou de acordo com Weiner quando refere " se a incidncia de doena mental em duas culturas ou subculturas difere

significativamente, possvel identificar a varivel ou variveis especificas responsveis por esta discrepncia, um trabalho que ainda no foi feito para a esquizofrenia." 264 O principio apriorstico que este autor coloca que a esquizofrenia seja uma doena funcional, pe de lado a hiptese de compreeder como eventuais factores orgnicos ou genticos podero ser activados/interagidos por factores sociais. Neste sentido, este tipo de investigao/tese coloca-se de um dos lados das lutas que tm atravessado os trabalhos de investigao sobre a doena , no a fazendo avanar. Estou de acordo com Soczka no seu trabalho " A perspectiva ecolgica em Psicologia " 2 6 5 quando refere que " o reconhecimento da importncia dos factores ambienciais no significou que , a partir dai, se dispusesse de uma teoria suficientemente integrada do comportamento humano. Como evidente, essa teoria est por construir e a sua construo ser a histria da construo da prpria Psicologia ao longo dos tempos, da construo de uma cincia unificada do Homem, nas suas mltiplas vertentes bio-psico-sociais. " 2 6 6 O objecto da investigao etiolgica da esquizofrenia desloca-se do individuo e dos seus sistemas internos, biolgicos ou psicolgicos, para o terreno social na perspectiva de conjunto organizado de interaces, mitos e verdades a que se chama cultura. A etnopsiquiatria ao operar este deslocamento introduz na explicao da doena a ideia de meio envolvente patogneo, ideia que como iremos ver

264. Weiner,H.,Schizophrenia:etiology,in Comphreensive Textbook Psychiatry,ed. Kaplan eal.Willians t*. Wilkins,1980.

265 266

- Soczka.L-, A perspectiva ecolgica em Psicologia, LNEC, 1989. - Ibid pg.65

164

partilhada por outras investigaes que se tm mostrado importantes no avano da cincia (ver os estudos familiares da esquizofrenia). O paradima social da investigao da doena introduz e refora o conceito de adquirido neste campo de anlise.

C.2.2.-Socioloqia das doenas mentais. No paradigma social autores e correntes de pensamento tm chamado a ateno para a necessidade de uma sociologia das doenas mentais. Cruzamento da sociologia e da psiquiatria, mais influenciada por uma ou por outra destas cincias, esta disciplina tenta explicar a doena mental atravs da sua casualidade ou correlao com factores socio-culturais e socio-econmicos. Afim da ecologia social preocupa-se com " as reas ecolgicas urbanas e a distribuio das doenas mentais nas cidades" 2 6 7 , e o " lugar da sociognese na patogenia das perturbaes mentais."
268

Para Agra a sociologia das doenas mentais constitue " uma abordagem estrutural, sistmica, desde a disperso dos seus objectos, at concepo e interveno na doena passando pelas normas de construo do objecto" 269 . As investigaes sobre as relaes entre a esquizofrenia e a classe social tm sido inspiradas pelos estudos epidemiolgicos da doena que tem procurado estabelecer correlaes entre o adoecer e o nivel socio-econmico.

Z67

- Bastide,R .Sociologia das doenas mentais,trad, portuguesa de Sociologie des maladies mentales.Flammarion, 1965 Edio portuguesa s/data.Cap.IV.2

268_ obra citada Cap.III.2. 269_ Agra.Cndido,Science,maladie et dispositifs de 1 enfance,INIC,1986,pg.368.

165

Estes estudos tm procurado classificar o estatuto social dos esquizofrnicos e apesar de os seus resultados serem contraditrios alguns apontam para uma menor prevalncia da doena nas classes mais altas. A mais alta prevalncia surge, em especial nas mulheres das classes mais baixas. A interpretao destes resultados polmica:"vrias interpretaes foram dadas a estes resultados, que vo desde o stress profissional at ao pouco prestigio de certas profisses " 2 7 0 Ainda neste ramo da investigao se tem procurado provar uma etiologia ecolgica para a doena. Em estudos ecolgicos a mais alta taxa de esquizofrenia encontrada nas zonas das cidades mais pobres, mais perifricas e mais desorganizadas. Tambm aqui se abriu a polmica sobre se estes resultados so causa ou consequncia; a esquizofrenia ao cronificar marginalizaria os indivduos atirando-os para as zonas das cidades mais degradadas. Weiner na sua reviso sobre este tema conclui que " no existe uma simples relao entre classe social e esquizofrenia. Muitas crianas com talento e no vulnerveis nascem em famlias de baixo nvel socio-econmico. Famlias com crianas esquizofrnicas podem ter outras crianas que so talentosas, criativas e imaginativas" 271 Dunstan
272

, citado por Soczka, encontrou correlaes significativas entre o

isolamento social e a esquizofrenia, mas Soczka chama justamente a ateno para as concluses apressadas que se possam extrair destes resultados :"No podemos, ainda assim, falar neste caso de uma relao linear de causa a efeito, mas antes de 270- Weiner,H.,Schizophrenia:etiology,in Comphreensive Textbook Psychiatry, ed. Kaplan eal.Willians U Wilkins,1980,Pg. 667. 271- Ibid pg 668 272- Dunstan J.,The effect of crowding on behaviour: empirical measures for testing theoretical models.Urban Studies,16(3)299-308,1979, cit. por Soczka em obra citada.pg. 132.

166

uma dramtica circularidade: o isolamento social induz a patologia, e a patologia induz o isolamento social. Qual deles o ovo ou a galinha, ningum sabe ao certo. O que se sabe que os fenmenos esto fortemente ligados, e que sociologicamente se associam a reas urbanas onde fraca a integrao social, com fraca coeso e organizao comunitria, marginalizao em relao vida comum do tecido urbano, habitao degradada e debilidade socio-cultural. " 2 7 3 Tal como nas investigaes etnopsiquitricas da esquizofrenia a investigao socio-econmica desloca o objecto de estudo do individuo para o seu contexto envolvente, mas os resultados encontrados se utilizados numa tentativa explicativa causal caem no domnio da linearidade reducionista como muito bem Soczka chama a ateno. Tambm aqui se encontra a entrada e predomnio do conceito de adquirido.

C.2.3.-concluses dos estudos macro-sociais. As investigaes macro-sociais sobre a esquizofrenia mostram que o paradigma social tem procurado estabelecer correlaes entre a doena e factores socioculturais e socio-econmicos. Ao faz-lo operam um deslocamento da psiquiatria, visivel na investigao deste seu analisador, dos sistema individuais para os macro-sistemas em que o individuo cresce e vive. As concepes explicativas da doena so diversas consoante os modelos em que o paradigma social se organiza.

27

3 - Soczka.L.ob.cit. pg. 132.

167

As perspectivas cultural e socio-econmica possibilitam a passagem do estudo do individuo ao contexto em que nasce e vive, (o que constitui uma mudana de objecto significativa em relao aos paradigmas biolgico e psicolgico) , obtm resultados que apontam para significativas correlaes, mas caem num impasse epistemolgico quando pretendem fazer interagir as suas concluses com o conhecimento adquirido ao nivel individual. Denotam no entanto uma preocupao em que se comea a delinear a necessidade de um novo paradigma capaz de operar esta integrao e complexificao. Esta preocupao evidente em Soczka com a sua metfora do ovo e da galinha.

168

C.3.-Estudos micro-sociais

" Quando se observa o esquizofrnico no seu contexto familiar, faz-se a descoberta que o seu comportamento apropriado ao contexto particular no qual evolui." Don Jackson 2 7 4

C.3.1 .-Introduo

27

Os trabalhos de investigao sobre a etiologia da esquizofrenia elaborados no paradigma micro-social tm como matriz unificadora o dirigirem o seu objecto de estudo para o meio prximo envolvente do individuo - a famlia. Assim, os estudos sobre a familia como meio social fundamental de

crescimento, tornaram-se desde os anos cinquenta um dos sectores de investigao mais importantes sobre a doena. De acordo com Scheflen
276

pode-se classificar os trabalhos que relacionam

familia com esquizofrenia em trs grupos: 1-Trabalhos que estudam a interdependncia entre os membros da familia.

274

- Jackson,D.,Schizophrnie:1e noeud nosologique.in Sur 1 interaction,trad.francesa The interactional view.Seuil 1981.

27

5- Apesar de alguns autores que tm investigado sobre a familia dos esquizofrnicos serem terapeutas familiares, este tipo de investigao preenche um lugar cada vez maior nas pesquisas sobre a doena sem que daqui advenham ilaes sobre a necessidade de fazer terapia familiar na esquizofrenia. - Scheflen.A,Levels of schizofrenia,Brunner/Mazel,New York,1981.

276

169

2-Trabalhos que aplicam s famlias os conceitos de homeostase e de transformao. 3-lnvestigaes sobre a comunicao familiar: double-bind e mais recentemente os trabalhos sobre os desvios de comunicao (CD)

C.3.2.- A interdependncia familiar como processo patolgico. As investigaes sobre a dada me-filho, influenciadas pelo pensamento psicanaltico, evoluram no sentido do alargamento do nmero de pessoas

significativas cuja interaco passou a ser considerada determinante. Nos anos cinquenta nascia o movimento das terapias familiares, que

reclamando-se do novo paradigma, (ver cap.terapia familiar), impulsionou os trabalhos sobre as famlias dos esquizofrnicos. Murray Bowen
277

t e m sido um dos autores que ao longo do seu trabalho com

famlias com doentes esquizofrnicos construiu uma teoria acerca da origem da doena. Para Bowen cada individuo expressa nas relaes com os outros necessidades fusionais e de autonomia. Consoante cada individuo mais ou menos dependente da relao com outrem, assim apresenta um grau de diferenciao do self menor ou maior
277 278

- Psiquiatra e terapeuta familiar, Director do Georgetown Family Center,Georgetown University,Washington DC,USA.

278_ Para Bowen o conceito de diferenciao do self a capacidade que cada individuo tem,em maior ou menor grau.de escolher entre o funcionamento emocional e o racional.As pessoas pouco diferenciadas teriam um maior funcionamento emocional acompanhado de ansiedade.

170

Quando uma relao entre duas pessoas se organiza de uma forma intensa e duradoura (por ex. no casamento)pode acontecer que as necessidades mtuas no fiquem satisfeitas. Surge ento o conflito que pode ser resolvido de diversas formas, uma das quais vai atingir um dos filhos: a projeco da imaturidade."O ingrediente principal deste processo de projeco de imaturidade a no diferenciao entre a me e um dos filhos, que, em geral, nasce num momento em que a me tem necessidade de uma forte unidade sob o plano emocional e fusionai. O factor que determina a escolha do filho que ser a <vitima> como se fosse uma programao relacionada com um momento da histria passada da me." 2 7 9 Este processo projectivo diminuiria a tenso conjugal, mas levaria

organizao psquica de um individuo com baixo grau de diferenciao. Para Bowen haveria lugar a sucessivas repeties deste processo de projeco, que transmitidos de gerao em gerao acabariam por " criar " um

esquizofrnico."Este processo de projeco multigeracional e agrava-se de gerao em gerao; isto acaba por ser dominante em relao a outros filhos, at que se chega a uma gerao na qual, no dispondo de mecanismos compensatrios, manifesta-se uma caso de esquizofrenia.... quase impossvel seguir todo o processo do inicio at ao fim, porque pode acontecer ao longo de muitas geraes (at 10).
280

Encontra-se assim em Bowen um deslocamento do espao de investigao do individuo (objecto primordial dos paradigmas anteriores)para a interaco familiar. Bowen opera este deslocamento e tenta encontrar na caracterizao das relaes significativas do futuro esquizofrnico um modelo etiolgico da doena. A

Z79

- Bowen,M.,Il processo di proiezione d immaturit nella formazione di un sistema schizofrenico.Terapia Familiare,Junho 1978,pg.77. - Bowen,M.,art.cit. pg.78.

280

171

esquizofrenia seria para este autor como que a resposta a interaces consideradas como patolgicas. A esquizofrenia assim reduzida a um processo emocional, que teoricamente, seria transmitido generacionalmente sem interferncia gentica, por interaco. Mais no seria do que a expresso de uma famlia disfuncionante ao longo de vrias geraes."A sintomatologia alcolica ou esquizofrnica que prejudica toda uma vida um extremo. No inicio do seu desenvolvimento, ambos os grupos de sintomas foram criados para adaptao a uma situao emocionalmente carregada, mas ao longo do tempo a situao e os mecanismos tornaram-se exagerados. Defini-los como situaes patolgicas falhar no reconhecimento do problema no sistema alargado que criou a necessidade para estes mecanismos e tambm os aspectos adaptativos do comportamento."28 * A esquizofrenia surge aqui pensada como o resultado de uma longa srie de interaces. psicopatologia. Aqui no seria o orgnico ou o intra-psiquico etiolgicamente importante, mas sim a famlia ainda que num processo longo. Se aparentemente se procura uma circularidade, quando se elege a famlia como objecto de investigao, (ver capitulo Na dualidade inato-adquirido este segundo conceito explica a

da terapia familiar)d-se-lhe um contedo causalista que em nada difere dos outros paradigmas estudados. Continuo de acordo com a critica que fiz a esta conceptualizao em obra anterior -"Bowen considera que um filho esquizofrnico o produto de vrias geraes de crescente projeco familiar de cada vez menores

281

- Family systems theory and therapy,Kerr,M.,in Handbook of Family Therapy,edit.Gurman,A..Kniskern.D,Bru nner/Mazel,New York,1981,pg.235.

172

nveis de diferenciao, colocando-se aqui no nosso entender numa perspectiva muito reducionista da compreenso da gnese da esquizofrenia."282 As famlias estudadas por Bowen no so controladas nas suas variveis interactivas, formam um sistema que este autor considera disfuncionante, mas quais as premissas de uma famlia patolgica no sabemos. O estudo de cada famlia com doente esquizofrnico feito num determinado momento (fase curta do seu ciclo vital ), mas Bowen parece aceitar que as interaces analisadas so verdadeiras ao longo de toda a histria da famlia. Quando se pretende incluir dados da vida familiar de vrias geraes atrs depara-se com um problema metodolgico importante: esses dados so recolhidos a partir de relatos das geraes actuais. As investigaes de Bowen tiveram o mrito de chamar a ateno para os estudos familiares, que nos trabalhos em curso sobre a esquizofrenia tem vindo a adquirir progressiva importncia.

C.3.3.-Trabalhos baseados nos conceitos de homeostase e transformao A aplicao da teoria geral dos sistemas e da ciberntica psiquiatria abriu novas perspectivas, criando modelos capazes de permitir o estudo das famlias portadoras de doentes com psicopatologia. A partir destes modelos e por inferncia de outros sistemas nasceram os conceitos de homeostasia e transformao aplicados s famlias.283

Z8Z

- Sampaio,D.,Gameiro,J.,Terapia familiar Edies Afrontamento.Biblioteca das Cincias do Homem, 1985,pg.59.

283- Propostos por Jackson estes conceitos foram posteriormente interpretados de diversas maneiras,mas continuam a ser uma referncia importante nas terapias familiares sistmicas.

173

Um dos grupos de investigao que mais produziu sobre a esquizofrenia foi o grupo de Milo liderado por Mara Selvini Pallazoli. Influenciados pelos estudos de Paio Alto(ver a seguir)estudaram as famlias com esquizofrnicos, afirmando colocarse numa perspectiva sistmica e abandonar a perspectiva causal." hiptese aqui descrita implica da parte dos terapeutas uma mudana epistemolgica no sentido original do verbo grego pistm, o que significa pr-se em posio de superioridade para melhor observar qualquer coisa. A mudana consiste em abandonar a viso mecanicista-causal dos fenmenos que dominou a cincia at ao presente, a fim de adquirir uma viso sistmica. " 2 8 4 Selvini pretende introduzir a perspectiva sistmica na investigao da esquizofrenia. Afirma a sua vontade de iniciar uma ruptura com o pensamento causal trazendo para a esquizofrenia uma nova epistemologia j aplicada ao estudo de outras cincias. Este movimento de " importao " para a psiquiatria das conceptualizaes oriundas da teoria geral dos sistemas muito importante pelas consequncias que ir ter na sua investigao. Selvini demarca-se de outros estudos sobre a esquizofrenia em que o objectivo era encontrar " uma ou vrias causas " para a doena. " Dizer que o comportamento de um individuo a causa do comportamento de outro individuo um erro epistemolgico."285 O que se pretende contribuir para definir o tipo de relao encontrado nestas famlias. O paradigma social na sua aplicao investigao, com Selvini, reclama-se de uma nova epistemologia: a

epistemologia sistmica."Uma tal epistemologia permite ultrapassar o dualismo cartesiano cuja persistncia a partir de agora um obstculo, mais do que uma ajuda ' 8 *- Selvini Palazzoli.M., e al..Paradoxe et contreparadoxe,traduo francesa de Paradosso e controparadosso.Les Editions ESF,1978,pg.l4.
285

- Obra citada,pg.l4.

174

para o progresso. Com efeito quando num circuito sistmico cada elemento est inserido e que interage com a sua totalidade, as dicotomias orgnico-psiquico ou consciente-inconsciente perdem todo o seu significado."286 Selvini introduz no estudo da esquizofrenia, um novo paradigma - o social quando estuda as famlias dos doentes, e uma nova epistemologia - a epistemologia sistmica. A ideia de sistema surge como unidade totalizadora das perspectivas biolgica e psicolgica. O paradigma social seria deste forma supra-sistmico aos outros dois ao pretender abarc-los e acabar com " as falsas dicotomias." Selvini parece caminhar no sentido de uma perspectiva, nova, integradora que seja capaz de abranger todos os dados conhecidos da doena. A nova epistemologia sistmica aplicada s famlias, no numa tentativa de as " responsabilizar " pela doena, mas de descrever o circuito interactivo que possa ter alguma elo significativo com a esquizofrenia.

C.3.4.-lnvestigaces sobre a comunicao familiar. C.3.4.1.-0 double bind. Nos anos cinquenta um grupo de tcnicos nos EUA publica um artigo que ficou como um marco na histria das investigaes sobre a esquizofrenia:"Para uma teoria da esquizofrenia."
287

286_ Obra citada pg.16

287

- Bateson.G.,Jackson,D.,Haley,J.,Weakland,J.,Toward a t h e o r y of schizophrenia,Science,1956.

175

Elaborado a partir das investigaes sobre a comunicao nas famlias com doente esquizofrnico, partiu da teoria dos tipos lgicos de Russel 2 8 8 , para descrever a situao que ficou conhecida como " double-bind " 2 8 9 . Nestas famlias estudaram a interaco entre me e filho e concluram que haveria um tipo de comunicao repetitivo."Desenvolvemos a hiptese acerca da situao familiar que leva a que um individuo sofra de esquizofrenia."290 Esta citao do artigo referido encerra, ela prpria alguma ambiguidade que se relaciona com a confuso epistemolgica desencadeada pela descrio do " doublebind ." colocada uma hiptese -"a situao familiar que leva a que um individuo sofra de esquizofrenia "- sem que se torne claro que se lhe pretende atribuir um papel etiolgico no desencadear da doena. Para compreender esta confuso torna-se necessrio compreender que o contexto da poca deste trabalho, ao nivel da psiquiatria era dominado pelo pensamento cartesiano. Estavam a nascer as primeiras ideia sobre os sistemas e as noes cibernticas aplicadas s cincias humanas davam os primeiros passos.

288. Esta. teoria postula que no pode haver confuso entre uma classe e os seus membros. 289_ o double bind, que se pode traduzir por dupla injuno, uma situao que ocorre quando se do as seguintes permissas: a-duas ou mais pessoas b-experincia repetida c-uma injuno primria negativa d-uma segunda injuno que conflitua com a primeira a um nivel mais asbracto.e tal como a primeira reforada por punies ou sinais. e-uma terceira injuno proibindo a vitima de se retirar do terreno 290- Bateson e ai,artigo citado,in Double bind the foundation of the communicational approach to the family,edit. Sluzki.C,Ransom,D.Grune U Stratton.New York,1976,pg.11.

176

Bateson

291

e os outros investigadores, fizeram uma mudana importante ao

passarem do estudo do esquizofrnico ao estudo da dada me-filho. Mas a familia tem outros elementos significativos, como se refere em artigos posteriores 2 9 2 . A no incluso do pai nas investigaes iniciais marcou definitivamente esta hiptese. Uma hiptese coerente familiar tem de incluir todos os elementos significativos da familia. Apesar da inteno de um novo pensamento circular, a anlise da interaco familiar excluiu um elemento emocionalmente importante usando metodologia semelhante dos estudos psicanalticos que privilegiavam a relao me-filho. Bateson vem mais tarde chamar a ateno para um certo abuso causalista que se fez destas investigaes, como se a comunidade cientfica estivesse sedenta de uma causa para a esquizofrenia."O que mais importante no nosso trabalho, e no foi suficientemente enfatizado ou clarificado no artigo de 1956, que se trata de uma abordagem comunicacional ao estudo de uma vasta rede de comportamento humano (e algum animal), incluindo a esquizofrenia como um dos mais importantes."293 Estes trabalhos, feito no paradigma social, mas que pretenderam impor uma nova epistemologia no estudo da esquizofrenia, so bem um exemplo que Kuhn referiu na sua obra 2 9 4 , do aproveitamento pelo antigo paradigma das investigaes feitas no novo. O double bind, nunca assumido como hiptese etiolgica da esquizofrenia, torna-se a partir de ento mais um trabalho de um conjunto que 291- Bateson o criador do conceito de double-bind e f-lo a partir dos estudos que empreendeu com Margaret Mead em Bali.Estudam e fotografam as interaces das mes com os filhos pequenos e concluem que frieza emocional dos adultos homens est relacionada com duplas comunicaes repetidas dessa relao. 292. VeaklandJ.The double bind hypothesis of schizophrenia and three-party interaction ,in obra citada, 1960 293- Bateson,G.Jackson,D.,HaleyJ.,Weakland,J.,A note on the double bind(1962),in obra citada,pg.39 294- Kuhn,Thomas,La structure des rvolutions scientifiques,trad.francesa,Flammarion,1983.

177

pretende justifica r o a pa recimento da

doena . O contexto onde se pretendeu

desenvolver uma nova forma de pensar a doena e delinear uma nova epistemologia para a psiquia tria , a nulou esta vonta de de ruptura introduzindo o a ntigo pa ra digma nas nova s investiga es. Posteriormente teoria do double bind desenvolvera m-se tra ba lhos de a nlise da intera co fa milia r que tenta ra m esta belecer p dres rela ciona is da s fa mlia s a

com doente esquizofrnico. Na scem a ssim conceitos como de " fa mlia s pseudomutuais "295> fa mlia s cindida s e skewed " 2 9 6 , " fa mlia s consensua is -

sensitivas " 2 9 7 , conceitos que so posteriormente a ba ndona dos.

C.3.4.2.-lnvestigaes sobre desvios de comunica o. Desde a s investiga es de Ba teson e outros a utores sobre a comunica o na s famlias com doente esquizofrnico, que os tra ba lhos neste ca mpo se tm desenvolvido na tenta tiva de confirma o da hiptese que os desvios de

comunicao fa milia r a fecta m o curso da doena , aumentando o nmero de recadas, ou tm mesmo um pa pel etiolgico no seu desenca dea mento. Estas investiga es tm incidido na a nlise e qua ntifica o de trs va riveis mesurveis na comunica o fa milia r: desvio de comunica o (CD) (AS) 2 " e emoo expressa (EE) 300 295. Wynne,L.,Singer,M,Thought disosder and family relations of scizophrenics.I.Research strategy Archives General Psychiatry,9:191-198,1963.
296 298

, estilo a fectivo

- Lidz,T.,The origin and treatment of schizophrenic disorders,New Y ork,Basic Books.1973.

297- Reiss.D,Varieties of consensual experience.I.A theory for relating family interaction to individual thinking.Family Process.10:1-28,1971. 298_ Estudada sobretudo por Wynne ic Singer. ^"-estudada sobretudo por Doane

178

O desvio de comunicao mede a capacidade para estabelecer e manter um foco de ateno partilhado durante a transaco com outra pessoa 301 Singer e

ai 302 estudaram um grupo de 600 famlias e encontraram desvios de comunicao numa percentagem significativa. Goldstein confirma estas observaes num estudo prospectivo, onde ao longo de quinze anos seguiu famlias com adolescentes em risco de esquizofrenia -"De facto quando expandimos a nossa anlise para l dos casos originais que eram o nosso foco intensivo de estudo e inclumos os seus parentes, o alto padro de CD parental mostra uma forte correlao com o subsequente aparecimento de doenas do espectro da esquizofrenia nalguns dos descendentes da familia." 303 O estilo afectivo e a expresso emocional esto directamente relacionados e exprimem atitudes criticas e negativas dos pais."0 mais mensurvel componente da emoo expressa o nmero de comentrios crticos feitos pelos parentes prximos acerca do doente "304 Neste trabalho os autores concluram que um nvel elevado de emoo expressa est fortemente associado com uma recada nos nove meses que se seguem alta. Esta correlao independente das alteraes comportamentais e da adaptao ao trabalho dos doentes. Estes resultados foram confirmados noutros

300. Estudada sobretudo por Vaughn , Leff e Brown 301- Definio de Rund in Rund,B.,R,Communication dviances in parents of schizophrenicsjamily Process,Vol.25,nQl,Maro 1986. 302- Singer,MT.,Winne,L.C.,Toohey,ML..Communication disorders and the families of schizophrenics,in The nature of schizophrenia.New aproaches to research and treatement.New York,Willey,1978. 303- Goldstein,M..Family factors that antedate the onset of schizophrenia and related disorders;the results of a fifteen year prospective longitudinal study Acta Psychiatrica Scandinavica.Supplementum N319,Vol.71.1985:7- 18,pg. 16. 30<- Brown,G.W.,Birley,J.L.T.,Wing.J.K.,Influence of family lifeon the course of schizophrenic disorders:a replication.British Journal of Psychiatry, 121,241.258.pag.253.

179

trabalhos 305 306

em

q U e 92% dos doentes com famlias que apresentavam um

valor elevado de EE recaiam, enquanto que apenas 15% tinham novo surto em

famlias com valor baixo de EE. Posteriormente foram individualizadas quatro caractersticas que distinguem os familiares de esquizofrnicos que apresentam valores elevados de expresso emocional negativa dos familiares com valores baixos : reaco emocional doena, legitimidade da doena, nivel de tolerncia/expectativa e nivel de intrusividade em relao ao doente 307" Podemos predizer que os doentes esquizofrnicos com parentes que so avaliados pelo clnico como no intrusivos, tolerantes aos comportamentos sintomticos, e compreensivos em relao doena ficaro melhor depois da alta, enquanto que os que provm de ambientes conflituosos ou intrusivos esto em maior risco de recada e muitos necessitam de medicao protectora e suporte clnico." 308 A influncia da expresso emocional negativa no decurso da doena no exclusivo da esquizofrenia. Em doentes deprimidos em que foi medida a EE do conjugue no doente em relao ao doente tambm se encontraram correlaes significativas com as recadas. 309

305- Vaughn,C.E.,Leff,J.P.,The influence of family and social factors on the course of psychiatric ilness:A comparison of schizophrenic and depressed neurotic patients.British Journal Psychiatry 129:125-137,1976. 36_ Koenigsberg,H.,Handley JR.,Expressed Emotion:from predictive index to clinical construct.American Journal of Psychiatry 143:1361-1373,November 1986. 307- Vaughn,C.,Leff,J.,Patterns of emotional response in relatives of schizophrenic patients,Schizophrenia bulletin,National Institute of Mental Health,Vol 7,n 8 l,1981,pag 43-44 308- Ibid pg 44. 309- Hooley,J.,Orley,J.,Teasdale,J.,Levels of expressed emotion and relapse in
depressed patients.British J o u r n a l of P s y c h i a t r y (1986),148,642-647.

180

Estes estudos foram completados por outros em que se tentou associar recadas com nveis de expresso emocional e proteco neurolptica 3 1 0 . E m doentes

esquizofrnicos que habitam com parentes, no protegidos por neurolpticos, quer um stress agudo ou um acontecimento de vida 311, quer um stress crnico ou uma exposio a valores elevados de EE eram suficientes para provocar uma recada.312 Mas alguns autores criticam estes trabalhos por serem cupabilizantes para as famlias e por escamotearem o papel interactivo familia-doente, onde o

esquizofrnico tem um papel importante nas reaces de hostilidade familiar. Kanter e ai 313 chamam a ateno para a necessidade de avaliar as respostas familiares no contexto do comportamento do doente antes de ajudar a familia a desenvolver novas estratgias. Com base nestes trabalhos, desenvolvidos num novo paradigma - o paradigma social - , tem sido possvel elaborar modelos explicativos da evoluo da doena. Ao correlacionarem o grau de EE, os " life events " 3 1 4
e a

proteco neurolptica,

organizam previses de recada que mostram que a interaco dos trs elementos influencia o curso da doena. Estas investigaes mostram que o paradigma social deslocou o objecto de estudo na esquizofrenia para a familia e para o contexto social que envolve o doente. 31- Schooler,N.,The efficacy of antipsychotic drugs and family therapy in the maintenance treatment of schizophreniajournal of clinical psychopharmacology,Vol.6,nl,February 1986,supplement,pg.lls-19s. 311- Traduo da exprsso inglesa life event 312- Leff,J..Recent research on relatives 'expressed emotion in Comtemporary Issues in Schizophrenia,Gaskell,Royal College of Psychiatrists, 1986,pg 339 313- Kan ter,J., e al,Expressed emotion in familiesa critical review.Hospital Community Psychiatry 38:374-380,April 1987. 314- No h traduo portuguesa desta expresso inglesa,mas utilizarei os termos : acontecimentos de vida.

181

Ao faz-lo procurou abandonar a pesquisa etiolgica da esquizofrenia,

objectivo

central da investigao biolgica e psicolgica, e colocar-se no terreno da evoluo, introduzindo uma clivagem entre a ideia de " causa " e a ideia de " percurso ." Estuda vrias variveis que podem influenciar a evoluo e organiza-as em sistema interactivo. Aplica este sistema ao sistema doena e d-lhe um carcter regulador - no provoCa a doena, mas influencia o seu curso. Procura penetrar no domnio da preveno, ao fazer dimuinir os factores de risco. F-lo no de uma forma biolgica, como na psicose manaco-depressiva em que uma substncia qumica - o ltio - utilizada para evitar ou atenuar as crises , mas alterando a interaco familiar de modo a que as recadas diminuam. Mas o paradigma social no interage com o conhecimento adquirido nos outros paradigmas. Aceita que a etiologia da esquizofrenia est relacionada com factores biolgicos, inatos ou adquiridos, mas no procura interagir, fazer sistema com eles. Constitui sistemas parte : o sistema " etiolgico " e o sistema " desencadeador ." Como bem evidente em Leff que afirma " a assumpo bsica deste modelo que existe uma falta biolgica de base, inata ou adquirida, que confere ao individuo a vulnerabilidade para desenvolver os sintomas esquizofrnicos em resposta a stesses ambienciais particulares."315 Se se pensar nos estudos genticos da esquizofrenia e nas suas percentagens de concordncia e de discordncia torna-se imperioso admitir que a aplicao de uma nova epistemologia complexa tentaria cruzar resultados e encontrar nos factores de proteo e de agravamento familiar e social razes para as discrepncias que apontei na investigao gentica da esquizofrenia e na incapacidade do paradigma biolgico em as resolver. 315- Leff,J.,A model of schizophrenic vulnerability to environmental factors,in Search for the causes of schizophrenia,Edit. Hafner.GattazJanzanik.SpringerVerlag.Berlin,1987.pg.323

182

O paradigma social no contm em si a capacidade de organizar

uma

metodologia que aplique uma nova epistemologia capaz de integrar a falsa dicotomoia inato-adquirido. Aceita-a como dois compartimentos estanques obrigados a comunicar mas sem nenhuma capacidade reguladora mtua." evidente da discusso precedente que a natureza especifica da esquizofrenia tem de repousar na falha biolgica e no nas caractersticas dos agentes de stress. "316 refere Leff. Aplica-se um modelo causalista para separar o biolgico do social. S ao primeiro compete ser etiologia. O paradigma social, nestas investigaes no integrou o aparecimento de novas disciplinas complexas como a bio-psico-sociologia, capazes de pensar o objecto na sua totalidade. Numa representao representada assim: grfica a ideia que tenho vindo a expressar ser

Hereditariedade Bi os-Inato
sistema etiolgico

Meio-adquirido Social,Familiar

condiciona a

ndi/iduo

evoluo

Figura 4-Representaco grfica do paradigma social na esquizofrenia.

316- Artigo citado pg.323-324.

183

Mas se uma parte substancial das investigaes do paradigma social abandona o terreno etiolgico, desenvolveram-se trabalhos relacionados com o papel dos factores ambienciais na doena que pretendem construir modelos conceptuais causalistas da esquizofrenia.

C.3.4.3.-Stress e esquizofrenia. A importncia dos agentes de stress nas doenas psiquitricas, como factores de desencadeamento/causa, tem sido estudada em praticamente toda a patologia existente. Tambm na esquizofrenia se tem procurado identificar o seu papel no eclodir da doena. Desde 1968 317 q U e sentido.Trabalhos
s0

regularmente publicadas investigaes neste na observao de quadros psicticos

fundamentados

sintomaticamente semelhantes esquizofrenia, ocorridos em situao de grande stress (guerras, cataclismos naturais ), cujo papel desencadeador da psicopatologia aceite pela comunidade psiquitrica. No entanto investigaes subsequentes pretenderam dar-lhe um lugar na etiologia da esquizofrenia."Na base das nossas anlises de estudos controlados, publicaes que reportam casos de situaes limite, dados de estudos transculturais, conclumos que o consenso de que os factores de stress tm apenas um papel ocasional ao causarem episdios de esquizofrenia prematuro.H318

- Brown,G.W.,Birley,J.,Crises and life changes and the onset of schizophrenia.Journal of health and social behavior,9:203-2H,1968. '- Dohrenwend,B.,Egri,GRecent stressful life events and episodes of schizophrenia.Schizophrenia Bulletin,National Institute of Mental Health.Vol 7,n e l,1981,pg.l2.

184

Com base em dois estudos de casos de esquizofrenia, em Inglaterra e USA, tentou-se investigar o papel dos agentes de stress no desencadear da doena. As concluses apontam no sentido da etiologia da doena compreender estes

agentes."Os acontecimentos de vida cuja ocorrncia est fora do controle do individuo tem uma parte na causalidade dos episdios de esquizofrenia."319 Mas a insuficincia das metodologias empregues que permitam cruzar os dados concludos com eventuais factores predisponentes limita a possibilidade de compreenso do papel destes factores conjugados com outros." Em virtude de os recentes acontecimentos de vida no terem sido testados contra os factores predisponentes, no sabemos at que ponto esses acontecimentos so formativos para alguns indivduos que desenvolvem episdios de esquizofrenia, factores importantes para outros, e virtualmente irrelevantes para outros indivduos que desenvolvem a doena."320 De dentro do prprio paradigma social surge a necessidade de cruzar resultados, de fazer interagir variveis estudadas em paradigmas diferentes enfim a procura de uma causalidade circular que faa avanar o conhecimento etiolgico da esquizofrenia. Esta vontade contrasta com a insuficincia j encontrada vrias vezes ao longo deste trabalho, de paradigmas diferentes, mas que so semelhantes nas suas limitaes ou no seu reducionismo etiolgicas especulativas. quando pretendem suportar investigaes

319. ibid pg.21 320- ibid pg.21-22

185

No entanto, e apesar das dificuldades epistemolgicas, os estudos que avaliam os agentes de stress na esquizofrenia tentaram criar um modelo conceptual, que denominaram de interactivo, explicativo da doena.

AGENTES STRESS

SUPORTES

ESTADOS STRESS

PADRES ADAPTATIVOS
(normais-anormais)

Quadro III -Esquema interaccional de compreenso da esquizofrenia proposto por Marsella e Snyder321

321

- Marsella,A,Snyder,K,Stress,social supports.and schizophrenic disorderstoward

an i n t e r a c t i o n a l model.Schizophrenia Bulletin,National Institute of Mental

Health ,vol7,n e 1,1981,152-161.

186

Para estes autores possvel explicar a esquizofrenia como um processo adaptativo que interage circularmente com os agentes de stress e com os factores de suporte que por sua vez interagem com os estados de stress. "As alteraes esquizofrnicas podem ser conceptualizadas como esforos adaptativos que reflectem a complexa interaco de vrios parmetros, agentes de stress, suporte social e estados de stress."322 Parece ser nitida uma inteno de abandonar a " querela " anterior entre o que faz parte do sistema etiolgico e o que pertence evoluo para esboar novas linhas de investigao prenunciadoras de um novo paradima integrador ."Esta abordagem est intimamente relacionada com uma nova estratgia terica e de investigao, que pe nfase as relaes interactivas entre diferentes variveis , diferentes categorias.Este artigo o primeiro passo para o desenvolvimento de um modelo interactivo das doenas esquizofrnicas."323 E assim delineada uma circularidade que se ir manifestar claramente nas recentes investigaes sobre a etiologia da esquizofrenia (ver Esquizofrenia II ).

C.4.-Concluses do paradigma social. As investigaes etiolgicas da esquizofrenia feitas sob o paradigma social deslocam, como vimos, o objecto de anlise do individuo e dos seus sistemas internos para os seus contextos envolventes. Famlia e sociedade so investigadas enquanto factores desencadeadores ou causadores da doena. Esta dualidade entre agentes etilgicos, causais e agentes
322_ ibid pg 160. 323. Ibid pg 160.

187

que neles actuariam activando-os, reforada no paradigma social da esquizofrenia. O paradigma social no consegue, tal como os paradigmas biolgico e psicolgico resolver a dualidade inato-adquirido.

Hereditariedade Bi os-Inato

o
^

Meio-adquirido . Social,Familiar

ndividuo
Quadro IV-Representaco orfica da interaco difcil entre o inato e o adquirido na esquizofrenia. Mas simultaneamente encontra-se tambm nestes estudos linhas de fora que apontam no sentido da necessidade de uma perspectiva sistmica na anlise das variveis em causa. A esta vontade no ser alheia uma ideia de sistema que lhes est sub-jacente. O todo mais do que as partes parece ser a trave mestra das investigaes que querem dar ao sistema familiar e ao sistema social um papel preponderante no desencadear e no curso da doena. No entanto o paradigma social no implica o individuo no que lhe acontece. Como diz Agra " o individuo posto entre parntesis "324 como se fosse agente passivo, sem sistemas biolgicos e psicolgicos com capacidade de influenciarem o que lhe acontece. O paradigma social bem revelador da polmica que tem atravessado a cincia com o debate entre o holismo e o reducionismo que a teoria geral dos sistemas introduziu e que as ideias da auto-organizao procuraram resolver (ver captulo 1 ). 324- Agra.C, comunicao pessoal, 1989.

188

Este debate entrou na psiquiatria e prenuncia a necessidade de uma nova epistemologia de que j se encontram alguns sinais de vida em investigaes sobre a esquizofrenia como irei analisar de seguida. Ser ou no um novo caminho para a psiquiatria paralelo a uma nova percepo do mundo de que fala Agra ?"A nova percepo do mundo introduz, pois, o paradoxo, no seio dos objectos tansformando-os de objectos simples em objectos complexos, ao mesmo tempo homogneos e heterogneos, os quais se por um lado e enquanto todo possuem propriedades que no esto nos seus elementos constitutivos, por outro lado esses elementos contm propriedades que no esto presentes no todo. "325

D- Explicao biolgica, explicao psicolgica, explicao social: a mesma explicao causa-efeito ?. a mesma dualidade inato- adquirido ? Depois de analisar os paradigmas biolgico, psicolgico e social da

esquizofrenia e antes de verificar como tem sido a sua evoluo, importa sintetizar em duas ideias o que me parece ser mais importante de retirar enquanto informao do analisador epistmico esquizofrenia. 1) Ao longo dos trs paradigmas apesar da explicao para a esquizofrenia ser diferente, foi possvel encontrar na maior parte das investigaes referidas uma mesma preocupao causalista, que num caso se confundia com uma explicao evolutiva sem ficar clara a sua articulao (ver figura 5 ). S no paradigma social, nos estudos sobre stress e esquizofrenia se detecta uma preocupao circular que escapa lgica da causalidade linear.

325

- Agra.C, Sujeito, Cincia e Poder, I a volume Cincia do Sujeito, 1989, pg. 108.

189

Paradigmas

Explicao causal Explicao evolutiva. Efeito Gentica

Biolgico

Bioquimica Infecciosa Deficit cognitivo Personalidade Familiar Comunicao

;

E S Q U Z 0

Psicolgico

Social

Socio-cultural

F.

Quadro V - Sinopse' das explicaes dadas pelos diferentes paradigmas explicativos da esquizofrenia.

2) Os trs paradigmas estudados tm em comum a introduo neste campo do saber dos conceitos de inato e de adquirido transportando para a psiquiatria esta dualidade que tem atravessado o conhecimento sobre o comportamento humano.

ESQUIZOFRENIA 2
A-UMA NOVA EPISTEMOLOGIA NA INVESTIGAO DA ESQUIZOFRENIA? A.1 .-Introduo. Propus-me neste captulo analisar as investigaes etiolgicas sobre a esquizofrenia e a partir desta anlise poder recolher elementos que me possam fazer concluir sobre o estado actual epistemolgico da psiquiatria.

190

No sub-capitulo anterior, para cada um dos trs paradigmas que tm atravessado a psiquiatria, descrevi e pensei as diversas investigaes em curso e as teorias que lhes esto ligadas. Desta anlise ressaltou a insuficincia explicativa destas abordagens paradigmticas que tm cado em reducionismos que no so compatveis com a complexidade da esquizofrenia, apesar de, dentro de cada paradigma, os estudos interactivos comearem a surgir na literatura. Cruzam dados colhidos em diferentes pesquisas, mas escamoteiam outros dados que no esto contidos no mesmo paradigma. Revelam-se igualmente insuficientes, mas ensaiam uma nova epistemologia, circular, sistmica que pretendeu ultrapassar o modelo causa-efeito que dominou a investigao psiquitrica e a cincia durante largo tempo. Ao longo da anlise dos trabalhos que tenho vindo a citar, clara na forma de construo de pensamento de uma grande maioria deles - na sua epistemologia - a distino entre o que Halbwachs 326 classifica de acontecimentos causas e

acontecimentos efeitos. Quando se pensa que a aco de um virus pode provocar a esquizofrenia est-se a estabelecer uma relao de causalidade simples entre as duas entidades. Como se no encontro do sistema virus com o sistema humano nenhuma varivel influenciasse a sua interaco e sempre que este encontro se desse a doena aparecesse. Mas a investigao da doena tem mostrado que no possvel estabelecer uma conexo deste tipo to simples entre causa e efeito. H necessidade de uma causalidade que tenha em conta a circularidade das causas e dos efeitos, que pense a multicausalidade em termos de sistema interactivo em que as diversas causas interagem anulando-se ou potenciando-se. Como refere Halbwachs " a um certo grau

326_ Halb-wachs.F., Causalit l i n a i r e et causalit circulaire en p h y s i q u e , in Les thories de la causalit, PUF,1971, pg. 39-111.

191

de desenvolvimento de uma cincia, j no so as relaes causais que do a chave da explicao, mas as conexes de que nos podemos aperceber entre elas. "327 Esta nova epistemologia, sendo sistmica, deve fazer interagir todos os elementos conhecidos sobre a etiologia da doena, no fazendo mais sentido as clivagens entre o inato e o adquirido, entre o biolgico e o ambiencial, entre o psicolgico e o social. Como refere Hafner 328- 0
vasto

nmero de resultados

isolados, obtidos pelos grupos de investigao aplicando diferentes abordagens, transmite a impresso um pouco confusa de que existe uma pletora de dados no relacionados que no podem ser integrados num nico modelo." Trata-se ento de analisar o que, em relao esquizofrenia, se passa j tendo subjacente esta nova epistemologia. Em 1981 o Boletim sobre a Esquizofrenia publicado pelo National Institute of Mental Heath dos EUA escrevia " ns no precisamos apenas de estudos que reunam o critrio estricto de anlise comparativa, mas tambm necessitamos de um modelo de outro tipo para analisar sistemas to complexos que simultaneamente involvem a qumica, gentica, fisiologia, psicologia, sociologia e a culturologia da esquizofrenia." 329 Wolpe chamava a ateno para esta necessidade ao comentar estudos etiolgicos sobre a esquizofrenia e ao constatar as dificuldades metodolgicas do

327. ibid pg.72 328- Hafner,H.,Search for the causes of schizophrenia:summary and outlook,in Search for the causes of schizophrenia.Edit. Hafner,Gattazjanzanik.SpringerVerlag.Berlin,1987,pg.366 329- Wolfe,A.,Discussion,Schizophrenia Bulletin,National Institute of Mental Health.Volume 7,n e l,1981,pg.l74.

192

seu cruzamento. E referindo-se a outro autor, Maruyama 330

c ita-o

para referir a

necessidade de " um paradigma diferente que permita pressupostos realistas tais como o haver anis de feed-back de desvio-amplificao componentes deste sistema complexo. " 3 3 1 A nova epistemologia agora a ser construda e testada ter de ultrapassar a tendncia de que fala Pardes " da medicina e psiquiatria pensarem que os determinantes biolgicos do comportamento actuam a nveis diferentes da mente, dos determinantes sociais e funcionais"332 $e
a

entre

os

vrios

circularidade desta

nova

epistemologia vai permitir fazer interagir um grande nmero de variveis, tambm se torna importante que os novos conhecimentos da biologia sejam integrados na psiquiatria levando a uma no separao, como antagnicos, entre o inato e o adquirido.

A.2.- O inato e o adquirido A investigao sobre o funcionamento cerebral tem possibilitado demonstrar que, ao contrrio do que se pensava, no est pr-determinado nascena e que a experincia molda numa parte significativa as suas capacidades. A experincia molda o funcionamento cerebral, o que significa que a sua interaco com os neurnios obedece a um dos princpios da cibernrtica: qualquer aco desencadeia uma reaco que por sua vez vai influenciar a 1* aco.

330_ Maruyama.que investiga em paradigmatologia e a sua aplicao em estudos multidisciplinares. 331- Wolfe.A.ibid. 332_ Pardes.H.,Neuroscience and psychiatry:marriage or coexistence?The American Journal of Psychiatry. 143:10,October 1986,pg.l207.

193

Kandel, citado por Pardes 333 refere trs princpios importantes nas relaes entre o crebro e o seu funcionamento: 1) a estrutura bsica do crebro num grau importante especificada processos gentico e de desenvolvimento. 2) o pacfro de ligaes entre os neurnios depende da experincia (o crebro marcadamente plstico e capaz de alterar a sua capacidade e at as suas estratgias como resultado da experncia). 3) o grau em que temos representao interna surpreendente. Do mesmo modo que Kandel, Changeux afirma que " no ser possvel fazer corresponder um gene a uma estrutura ou a uma funo. O gene da loucura, o da linguagem ou da inteligncia no existem. "334 Se pensarmos nestes princpios aplicados investigao sobre a etiologia da esquizofrenia veremos como muita desta investigao no tem em conta os conhecimentos actuais da biologia. Como refere Kandel " todos os processos mentais so biolgicos e qualquer alterao nestes processos orgnica. Pode-se perguntar em que extenso que um dado processo biolgico determinado por factores genticos e de desenvolvimento e por agentes txicos ou infecciosos, ou em que medida determinado socialmente ou pelo ambiente? "335 pelos

333- ibid 334- Changeux,J.,P., 0 homem neuronal,edio original 1983, trad, portuguesa Publicaes Dom Quixote,1985, pg 208. 335- Kandel,citado Pardes em artigo citado.

194

Desde a dcada de setenta que se desenvolvem trabalhos tendentes a compreender o papel da experincia, no moldar da organizao cerebral. Estas investigaes foram iniciadas por Hubel e Wiesel que descreveram os mecanismos da viso em gatos. 336 Ao privarem os gatos recm nascidos da viso de um dos olhos verificaram que esta privao tem repercusso cerebral se fr feita at ao quatro ms de vida. Posteriormente no afecta organizao cerebral como se o crebro tivesse uma certa plasticidade na sua vida precoce. Posteriormente outros investigadores puseram uma questo que iria abrir caminho hiptese de que o cdigo gentico cerebral no esteja escrito nascena e permita rearranjos nos primeiros meses de vida. " Que mecanismos moleculares traduzem a experincia visual durante o perodo critico em arquitecturas neuronais? "337 Apesar de no haver ainda certezas neste campo foi identificada uma protena (MAP2, microtubule associated protein)que ter um papel importante no rearranjo dos dentritos provocado pela experincia da ocluso de um dos olhos. Esta protena teria assim um papel mensageiro. A concluso do artigo que tenho vindo a citar bem elucidativo das mudanas que esto a ocorrer de como no compreender

cerebral."Estamos s no inicio da compreenso

acontecimentos mudanas

moleculares influenciam a estrutura dos neurnios e como estas

estruturais so transformadas em mudanas na funo cerebral. A medida que tentamos responder a estas questes esperamos ficar mais perto da compreenso de como o mundo exterior se espelha na estrutura microscpica do crebro. A resposta

336_ Hubel e Wiesel ganharam o prmio Nobel da Medicina pelas suas investigaes nesta rea. 337. Aoki,C.,Siekevitz,P.,Plasticity in brain development.Scientific American,December 1988,pg. 37.

195

levar a uma profunda apreciao de como cada pessoa , apesar de ser formada por processos genticos inexorveis , tambm o produto nico da experincia." 338 Altman refere num artigo, cujo ttulo significativo " Uma revoluo silenciosa no pensamento "339 q U e a jd e j a antiga que o cortex uma mquina neuronal com as suas operaes moldadas fundamentalmente pela evoluo e pelo desenvolvimento est a dar lugar a um conceito de processos bsicos continuamente modificados pela retroaco e por interaces laterais. "340 Est a nova concepo justificaria a plasticidade cerebral necessria aprendizagem e aos comportamentos adaptativos. Experincias conduzidas em chimpanzs na Universidade da Califrnia pelo grupo de Merzenhich 341 mostraram que a estimulao da extremidade de um dedo do animal aumenta significativamente a sua representao no crtex somatosensorial, invadindo as reas do resto do dedo e parte da mo. Este dado experimental pe a hiptese que a resposta neuronal, que vai condicionar cognies e comportamentos, possa estar dependente de toda a histria de inputs dessa rea. Todos estes dados que tenho vindo a citar justificam que no futuro prximo as expectativas de investigao na psiquiatria aumentem e as separaes, quase lutas, que atravessam esta cincia terminem para dar lugar a um novo pensamento mais criativo e frutfero.

338. ibid,pg.42 339. Altman,J,A quiet revolution in th in kin g, Nature Vol.328,13 Agosto 1987,572-573. 340. Art. cit. pg.572. 341- Merzenich.M.M., in The neural and molecular bases of learning Dahlem Konferenzen LS38 (eds ChangeuxJ.P. & Konoshi.M.) 337c 358,Chichester, 1987,citado por Altman em artigo citado.

196

Os esboos do que vir a ser no futuro a investigao na psiquiatria e na esquizofrenia j se vislumbram nalguns estudos que se tm publicado. Kandel prentendeu ultrapassar a clssica diviso da psiquiatria em biolgica e psicolgica procurando explicaes neuro-fisiolgicas para os processos

psicoterapeuticos.

" Quando falo com algum e ele ou ela me escutam, temos no

s contacto visual e auditivo, mas a aco neuronal dos meus mecanismos cerebrais est a ter uma aco directa, e espero duradoura, no seu crebro e vice-versa." 342 A aprendizagem fica inscrita em moldes cerebrais pr-existentes e interage com eles. Para Kandel, que baseia as suas concepes em experincias de privao sensorial e de sensibilizao, estas tm " profundas consequncias biolgicas, provocando efectiva disrupo das conexes sinpticas sob algumas circunstncias e reactivao das conexes sob outras."343 Como referi anteriormente assiste-se j a investigaes que pretendem

ultrapassar estas falsas dicotomias e estudar a interaco entre os factores genticos e psicosociais na esquizofrenia, ensaindo uma nova epistemologia. Irei de seguida analisar alguns destes trabalhos.

342- Kandel.E.,Psychotherapy and the single synapse,the impact of psychiatric thought on neurobiological research.The New England Journal of Medicine,Nov. 1979.pag.1037.

197

A.3.- Estudos de adoptados. Na Finlndia Tienari e c o l . 3 4 3 estudaram uma amostra nacional de filhos de mes esquizofrnicas que foram criados em famlias de adopo. Partiram dos resultados obtidos em estudos de gmeos monozigticos em que as taxas de concordncia so inferiores a 100% (ver estudos genticos)e valorizaram a

percentagem no concordante. A hiptese inicial foi a de que se os gmeos monozigticos so iguais do ponto de vista gentico, ento existem outros factores que contribuem para o desencadear da doena. A metodologia de adopo permitiu-lhes excluir os factores relacionais com os pais biolgicos e assim isolar o inato do adquirido e observar a sua interaco. A partir do registo finlands de internamentos por esquizofrenia, em mulheres, selecionaram cerca de trezentas cujos filhos foram adoptados. Destes estudaram os que nasceram em 1968 e comparam-nos, em estudo cego, com crianas filhas de pais normais, mas tambm adoptadas. Verificaram, depois de analisar a patologia familiar de um e de outro grupo, que a possibilidade de encontrar crianas perturbadas crescia com a adopo por famlias
H

gravemente perturbadas ." Esta concluso permite pr a hiptese que

factores familiares interagiram com factores genticos agravando-os. Por outro lado observaram que as famlias saudveis poderiam ser protectoras em relao ao risco de doena, interagindo com os factores genticos, mas diminuindo a s u a incidncia."lsto pode significar que a vulnerabilidade gentica e o ambiente familiar tenham interagido mutuamente ."

343- Tienari,P.,e ai..Interaction of genetic and psychosocial factors in schizophrenia.Acta Psychiatrica Scandinavica.Supplementum n 8 319.Vol.71.1985:19-30.

198

E certo que este estudo apresenta muitas insuficincias, algumas reconhecidas pelos seus autores,"todos estes resultados necessitam ser reavaliados pela confirmao diagnostica das mes biolgicas do registo, e mais importante, quando tivermos acesso ao diagnstico dos pais "344
mas

g u m ^os trabalhos pioneiros na

tentativa de empregar novas metodologias que sirvam uma causalidade circular. A necessidade destes estudos tem sido confirmada por outros autores, como Lourie que refere " a ltima resposta aplicao clnica dos deficites genticos no a nica base para o resultado final; muito determinado pela sua interaco com os factores ambienciais "345 Se a premncia de estudos interactivos se comea a pr, no inicio do que se pode denominar por uma ruptura epistemolgica, vai-se tornando cada vez mais clara a complexidade desta interaco, o que torna necessrio ter modelos que

conceptualizem o efeito conjunto dos factores genticos e ambienciais Para Kendler e Eaves 346 n a trs modelos interactivos na etiologia da doena psiquitrica: modelo aditivo, controle gentico da sensibilidade ao ambiente e controle gentico da exposio ao ambiente. Nos dois primeiros modelos a probabilidade de exposio a um ambiente independente do genotipo e portanto igual para todos os genotipos, enquanto que no terceiro o genotipo interage com o ambiente mudando a probabilidade de exposio a um ambiente predisponente.

3 - Ibid pg.29 3<5- Lourie ,R,Genetics and mental h e a l t h .Overview.Year book of P s y c h i a t r y and applied mental health.Year Book Medical Publishers,Inc.,1988. 346_ Kendler,K.,Eaves.L.,Models for the joint effect of genotype and e n v i r o n m e n t on liability to p s y c h i a t r i c ilness.American J o u r n a l of P s y c h i a t r y 143:279-288,March 1986.

199

Como todos os modelos, so construes tericas cuja aplicao no terreno da investigao s agora se inicia. As possibilidades interactivas entre o inato e o adquirido so inmeras e os sistemas que formam so demasiado complexos para poderem ser reduzidos a modelos to simples. Est por esclarecer o que se passa na esquizofrenia nas primeiras semanas de vida. Aqui estar o ponto em que a interaco gentico-adquirido poder ter a su intensidade mxima, perdendo sentido a separao que a cincia tem feito entre estas duas instncias. Como refere Changeux a propsito da organizao cerebral " o poder dos genes, como sabemos, garante a perpetuao dos traos importantes desta organizao, a forma do crebro e das circunvalaes, a disposio das suas reas, a arquitectura geral do tecido cerebral. Mas escapa a este poder uma grande variabilidade, evidenciada nos gmeos verdadeiros. Esta variabilidade surge logo que a anlise atinge o nivel celular ou sinptico. " 3 4 7 Mas se o meu objectivo fazer falar a investigao sobre a esquizofrenia enquanto revelador do estado epistemolgico da esquizofrenia, devo pontuar que estes estudos que agora referi ao nascerem num novo paradigma - o paradigma sistmico, interactivo - saem da lgica da causalidade nica para pensarem o objecto em termos de causalidade circular prenncio de que na psiquiatria j se encontram sinais de uma nova epistemologia - a epistemologia sistmica. O inato e o adquirido fazem interaco numa circularidade em que as noes de causa e efeito deixam de fazer sentido. A.4 -Um modelo psicanaltico interactivo para a esquizofrenia.

347- Changeux,J.,P., 0 homem neuronal.edio original 1983, trad, portuguesa Publicaes Dom Quixote,1985. pg.248

200

A psicanlise, cincia que tem como objecto o estudo da construo precoce da personalidade, tambm se tem preocupado em construir modelos interactivos que possam confirmar mais seguramente a suas teses, to acusadas de falta de cientificidade. Grotstein 348 tentou ultrapassar as limitaes da teoria psicanaltica sobre a esquizofrenia, que como teoria psicolgica sofre de dificuldades de integrao com os conhecimentos biolgicos e sociais. Este autor reconhece que as conceptualizaes tradicionais da metapsicologia analtica, em teoria dos instintos e complexo de dipo, no servem para explicar a esquizofrenia. Grotstein considera que previamente ao eclodir da doena h uma psicose infantil muito precoce. Parte das investigaes psicofisiolgicas sobre as crianas com deficit psictico, mesmo que no diagnosticado. Como referi (no paradigma psicolgico) as crianas em risco de esquizofrenia desenvolvem dificuldades de integrao visual-proprioceptiva. Estas dificuldades, agravadas pelos deficites de ateno leva-las-iam a uma progressiva retirada relacional. A esquizofrenia seria assim um estado de privao sensorio-perceptual provocado pelos ataques capacidade de aprender, sentir e experimentar o estimulo do conhecimento. Esta falncia da orientao sensorial faz com que " o esquizofrnico no possa dirigir-se para os objectos satisfatrios porque no consegue percepcion-los atravs das suas distores bizarras. No pode entender o que sente e no pode encontrar o que necessita, portanto no pode conceptualizar. No pode fazer uma representao (da constncia do objecto). No sente a sua dr e no se permite perder o seu

3* 8 - Grotstein,J.,The psychoanalytic concept of schizophrenia;I the dilemmajl Reconciliation.The International Journal of Psycho-analysis,Volume 58,Part 4,403-452.1977.

201

objecto num tempo de separao, no podendo fazer o seu luto e simbolizar o objecto. "349 Grotstein sintetisa a formao da personalidade esquizofrnica como : " a) uma inadequada barreira de limiar, constitucional e/ou b) uma sensibilidade precoce constitucional a percepes ao nascer que predispem a criana, em risco de esquizofrenia, a uma catstrofe perceptiva, provocada pela filtragem inadequada. "350 Organiza uma teoria unificada psicanaltica que pe em interrelao narcisismo, psicose infantil e desenvolvimento infantil. Pretende " introduzir uma teoria unificada psicanaltica, actualizada, modificada que possa ser reintroduzida harmoniosamente com as cincias do comportamento afins para formar uma entidade

neurocomportamental onde as caractersticas invariveis da esquizofrenia e da psicose possam ser localizadas e marcadas hologrficamente, quer dizer, simultaneamente de todos os pontos de vista, como manifestaes do psiquismo."351 A teoria de Grotstein procura conciliar o modelo de compreenso psicanaltico com falhas cognitivas precoces que levariam na vida adulta esquizofrenia. A " catstrofe perceptiva " de que fala este autor levaria s especificas alteraes do pensamento dos esquizofrnicos. nesta correlao que a teoria de Grostein tem o seu ponto inovador, mas tambm o seu ponto frgil. Deficites cognitivos precoces vo contribuindo para estruturar uma personalidade autista, sem redes relacionais, mas a forma como estas etapas de desenvolvimento se vo desenrolando no clara.

349. Artigo citado pg .441

35

- Artigo citado pg .448 - Artigo citado pg .450

351

202

A possibilidade de fazer interagir o modelo psicanaltico com outros modelos, na esquizofrenia, fica assim limitada construo de uma teoria inovadora, mas longe de conter em si potencialidades para modificar as metodologias empregues na investigao da etiologia da doena. Mas pode-se-lhe atribuir valor epistemolgico ao valoriz-lo como um dos sinais que o pensamento psiquitrico em relao esquizofrenia inicia uma mudana no sentido da confluncia de diversas linhas de investigao. O pensamento

psicanaltico que tem sido acusado de se fechar num autismo que impede a prova da sua cientificidade e dificulta a sua interaco com outras linhas de investigao da psicologia e da psiquiatria, comea a abrir-se a outros paradigmas.

A.5.-Modelos interactivos da esquizofrenia. Tenho vindo a analisar alguns trabalhos que nos ltimos anos tm surgido e demonstram como na investigao da esquizofrenia se est a assistir a um deslocamento no sentido da necessidade de interaco dos diferentes paradigmas num novo, integrador, capaz de orientar os trabalhos futuros. O objecto actual da investigao j no ir mais longe em cada direco j estudada, mas ensaiar modelos complexos em que os dados obtidos faam sistema organizando-se num todo coerente. Irei analisar os vrios modelos j existentes.

203

A. 5.1.- Modelo evolutivo de Warner. Um destes modelos o de Richard Warner 352 q U e v a j d 0 perodo prenatal at ao perodo post-psictico. Este modelo procura integrar 4 nveis implicados na esquizofrenia, que vo desde a predisposio gentica at aos factores de stress.

NVEL 1 perodo prnatal e perinatal Predisposio gentica Factores intrauterinos Traumatismo de parto Ligao parental PREDISPOSIO PARA A ESQUIZOFRENIA

NVEL 2 perodo de desenvolvimento Traumatismo craneano Infeces Aprendizagem no adaptada Padres de comunicao familiar VULNERABILIDADE A ESQUIZOFRENIA 352_ Citado por Sheperd.M., in Formulation of new research strategies on schizophrenia.Search for the causes of schizophrenia,Edit. Hafner,Gattaz,Janzanik.Springer-Verlag.Berlin, 1987,pg3 3.

204

NVEL 3 precipitantes da psicose Uso de drogas Acontecimentos de vida que provocam stress Ambiente que provoca stress EPISODIO ESQUIZOFRNICO

NVEL 4 perodo psictico e post-psictico Uso de drogas Episdios de stress Familia stressizante? Rtulo e estigma social Isolamento social ou reintegrao Reabilitao Padres de cuidados institucionais EVOLUO E PROGNOSTICO

Figura 5 - Modelo evolutivo de Warner.

205

Para este autor este modelo interactivo e procura explicar a evoluo da doena desde a predisposio gentica at evoluo. E verdade que tenta conciliar e organizar os conhecimentos sobre a doena, que ao longo dos diversos paradigmas fui descrevendo e analisando. Um modelo interactivo se quer fazer sistema deve ser complexo e compreender anis de retroaco e no uma cadeia de factores que se alinham uns com os outros sem qualquer deles influencie os outros, com excepo do que se lhe segue. Se, como referi, (ver A. 2.)a dicotomia inato-adquirido comea a ser posta em causa

importa organizar sistemas etiolgicos em que cada elemento da cadeia interactiva faa sub-sistema com vrios dos outros elementos. Mas se o modelo de Warner enferma destas insuficincias ele simultaneamente mostra uma preocupao da psiquiatria, na investigao da esquizofrenia, em passar dos paradigmas reducionistas a um novo paradigma sistmico. Um novo paradigma que possibilite a organizao de uma enorme quantidade de conhecimento

acumulado sobre a doena e que no deve ser desprezado pelo facto de ter sido encontrado atravs de paradigmas considerados reducionistas. O reducionismo dos paradigmas que analisei, na investigao da esquizofrenia, s pode ser considerado como limitante da cincia na medida em que extrapolam para o geral estudos parcelares da realidade. O conhecimento psiquitrico ensaia a utilizao de um novo paradigma que possa dar ao sistema uma nova epistemologia, mas no despreza os inmeros dados que acumulou, reorganiza-os. A.5.2.- Modelo de vulnerabilidade/stress Outros modelos sistmicos so os modelos denominados de

vulnerabilidade/stress, que procuram conjugar os factores predisponentes com os ambienciais na precipitao dos episdios esquizofrnicos.

206

O que est representado na Figura 6 de um grupo de investigadores da Universidade de UCLA, Nuechterlein, Liberman e Dawson, e inclui quatro classes de variveis em interaco: factores de vulnerabilidade pessoal, factores protectores pessoais, factores protectores ambienciais e potenciadores ambienciais.

Factores pessoais de vulnerabilidade Disf.dopam

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Protectores pessoais

Protectores ambienciai

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Stress e potenciadores ambienciais

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Figura 6 - Modelo interactivo do crupo de UCLA. 353 Modelo misto de sistema etiolgico e de evoluo, esta proposta aproxima-se mais de uma epistemologia ciberntica que a anterior. Aqui j se encontram loops rectroactivos que saem da concepo linear habitual na cincia psiquitrica. J possvel considerar que a posio central da psiquiatria de que fala Agra est em deslocamento -"A posio central e fundamental que ela ocupou durante mais de um 353- Nuechterlein.K.,Vulnerability models for schizophrenia:state of the a r t i n Search for the causes of schizophrenia.Edit. Hafner,Gattaz,Janzanik.SpringerVerlag.Berlin,1987,pag. 307.

207

sculo e meio como mediadora entre o biolgico e o social (atravs do psicolgico) est em vias de se afundar. A cincia tem-se tornado estrutura de comunicao permite operar e teorizar a interferncia directa do biolgico e do sociocultural evitando as mediaes do psicolgico e do individuo "354 Evitar as mediaes do psicolgico e do individual enquanto objecto de efeito de causalidades diversas. E o prprio individuo que ao constituir-se em sistema engloba dentro de si, numa rede comunicacional rica e criativa, todas as variveis que o tornam uma organizao complexa. As interrogaes de Agra fazem ento sentido:" Quem sou eu enquanto objecto informacional/comunicacional seno o devir mltiplo de sucessivas multiplicidades organizadas sob o fundo de uma rede de enunciao? Como sou eu individuo seno pela descoberta da divisibilidade que me atravessa?"355 Os modelos interactivos de que este ltimo (UCLA) um exemplo, significam um avano epistemolgico importante na tentativa de explicar a esquizofrenia e daqui tirar significativas ilaes teraputicas. No entanto no resolvem o problema da linguagem de conhecimento, comum a todas as investigaes parcelares sobre a doena, e necessria para que todos os factores, protectivos e de vulnerabilidade, possam ser agrupados num sistema - esquizofrenia em que seguramente eles no se agrupam lado a lado, mas estabelecem relaes entre si complexas, com diferentes nveis hierrquicos e, como em qualquer outro sistema, com uma histria que influencia o seu devir.

354- Agra.Tese pg501. 355- Agra.CPara uma epistemopsicologia.Revista de Psicologia e de Cincias da Educao (1986),l:pg.22.

208

A.5.3. -Conceito de nveis de esquizofrenia. Com base no conceito de nveis de organizao da teoria geral dos sistemas Albert Scheflen 356 prope uma compreenso da esquizofrenia fazendo-a atravessar por nveis diversos que, aps serem descritos um a um, so analisados nas suas interrelaes. Scheflen descreve oito nveis que vo desde o social at ao molecular: nfveU- social, define a doena como desvio em relao a uma determinada cultura. nvel 2- institucional, descreve as instituies mdicas, psiquitricas ou de

justia que tm como papel social controlar a doena."Infelizmente as mesmas medidas que melhoram a psicose podem manter a esquizofrenia." 357 Q
a u tor

chama assim a ateno para a importncia que as instituies de assistncia psiquitrica tm muitas vezes na manuteno e cronificao dos quadros de esquizofrenia. nvel 3- familiar. Quando referi as investigaes sobre as famlias de doentes esquizofrnicos ficou bem clara a importncia que este nvel tem na organizao da doena. nvel 4- didico. A relao precoce me-filho como nvel de organizao da doena."Se examinarmos o comportamento destas dadas, observamos uma intensa afiliao e hiperdependncia mtua, mas os parceiros no se voltam muito um para o

356- Scheflen.A.,Levels of schizophrenia,Brunner/Mazel,Inc.,1981

357

- Obra citada pg.153

209

outro em interaco face a face."358 S\e comportamento vai, na opinio de Scheflen, ter repercusso no desenvolvimento cognitivo e psicomotor da criana. nvel 5- individual, o nivel de descrio do comportamento individual do

esquizofrnico. Scheflen distingue o comportamento psictico (na crise) do comportamento do esquizofrnico. Refere-o como caracterstico :"H uma relativa inabilidade em completar sequncias lineares sem comandos. Existe um problema de relacionar aces a contextos e de modular funes emocionais e racionais."359 nivel 6- do sistema nervoso central. E o nivel neuro-fisiolgico que este autor localiza nas dificuldades de integrao hemisfrica e de funcionamento do sistema fronto-temporo-limbico. nveis 7 e 8- das vias. neuronais e dos neurotransmissores. A investigao da bioqumica da esquizofrenia e a eficcia teraputica dos neurolpticos mostraram que h na doena alteraes a estes nveis. Scheflen partilha da opinio que o inato e o adquirido, a este nvel de organizao esto em interaco."Os campos

neuronais corticais desenvolvem-se com. a apredizagem e a experincia. Este desenvolvimento depende do contacto interacional precoce.... O que prolifera so os dentritos dos neurnios, as clulas gliais e o nmero de sinapses. Com a proliferao das sinapses, tem de se dar um aumento do metabolismo da dopamina e da norepinefrina. O facto que os campos neuronais se desenvolvem desta forma no nos permite dicotomizar entre deficincias genticas e adquiridas. Um

desenvolvimento que se inicia no periodo pr-natal deve continuar pela experincia interaccional e pela aprendizagem solitria....As conexes dentriticas e o

desenvolvimento neuroendocrine inadequados pode ser pr e post natal."3 60

358- Obra citada pg.154 359_ obra citada pg.154 360- obra citada pg.155

210

A descrio de Scheflen dos niveis 7 e 8 confirmada pela teoria da epignese por estabilizao selectiva de Changeux que procura dar unidade e complexificar o inato e o adquirido na organizao cerebral. O patrimnio gentico condiciona a estrutura da rede sinptica cerebral, mas a experincia seleciona quais os conjuntos neuronais activados."A teoria, tal como acaba de ser formulada, tem duas importantes aplicaes no plano biolgico. Uma primeira de tornar plausvel o registo de uma sequncia temporal do influxo nervoso sob a forma de um trao estvel que possvel descrever em termos de geometria sinptica. H passagem da actividade < estrutura > a partir de uma organizao anatmica integralmente preexistente < experincia >. Esta seleciona combinaes de conexes que a antecedem, sem que seja necessrio qualquer sintese < induzida > de uma molcula ou estrutura nova. Segunda consequncia, que foi objecto de uma demonstrao matemtica rigorosa: a mesma mensagem que entre, pode estabilizar organizaes conectivas diferentes, mas sem deixar de conduzir a uma relao entrada-sada idntica. Esta variabilidade da conectividade justifica apenas a variabilidade fenotipica indivduos isognicos. "361 Estes diferentes nveis em que deve ser investigada a esquizofrenia so articulados numa conceptualizao baseada na ciberntica. A interaco entre as alteraes que se passam nos vrios nveis constante e permite que cada nvel potencie os outros e seja por eles tambm influenciado. Cada nvel tem os seus feed-backs positivos e negativos e em cada um se pode entrar em desvios que so progressivamente ampliados e vo interagir com outro ou outros nveis desencadeando processos semelhantes. Tal com referi na metodologia deste trabalho (ver Cap. 1)a ideia de sistema complexo pressupe que a sua redes verificada entre

361- Changeux,J.,P., 0 homem neuronal,edio original 1983, trad, portuguesa Publicaes Dom Quixote,1985. pg. 231

211

interactivas se organizem em niveis hierrquicos de onde emergem novas propriedades. Scheflen v a possvel evoluo de um doente esquizofrnico desta forma -"A pessoa esquizofrnica, dependente de sinais para uma ordem cognitiva, rompe com o parceiro e experimenta a desorganizao do pensamento. Isto acompanhado por pnico, e o psictico foge da familia. A desorganizao cognitiva piora e as actividades cortico-sensoriais produzem uma reverso das prioridades perceptivas, resultando em distorses paranoides. O individuo psictico ataca ento os objectos de dependncia e depois inicia a escalada da alienao.
'JZJ-

Uma

extrema

hiperactividade dos campos neuronais pode provocar

' '
fit,-

uma depleo dos

neurotransmissores, que resulta num acrscimo de desorganizao cerebral, at que a capacidade de contacto social virtualmente perdida."3&2 O percurso para a desorganizao esquizofrnica pode pois iniciar-se num dos pontos de nivel descritos e atingir todos os outros at ruptura. Mas de igual modo cada nivel pode, em vez de ampliar, corrigir o nivel que lhe est imediatamente abaixo " travando " o desenvolvimento da doena."A instituio que falha deve receber apoio e informao mais adequada da sociedade como um todo. A relao me-filho inadequada deve ser corrigida pela familia e o desenvolvimento do campo neuronal inadequado deve ser melhorado pelos sistemas neuronais e por interaces compensadoras. "36 3 Scheflen prope um modelo sistmico que pe em evidncia que as diversas linhas de investigao da esquizofrenia no se excluem. Se os paradigmas em que se tm desenvolvido so diferentes e contraditrios, os seus resultados comeam a ser articulados, com o apoio de um novo paradigma que os coloca em interaco.

36Z 36

- Obra citada pg.157.

3-Obra citada pg.158.

212

Como refere Scheflen " no h um nivel de disfuncionamento na desventura da esquizofrenia. E no h um nivel de causalidade, mesmo se demostrarmos uma herana gentica ou constitucional."364 O conceito de nveis de esquizofrenia de Scheflen representa um avano epistemolgico importante na conceptualizao desta unidade nosolgica. Ao procurar integrar o conhecimento acumulado ao longo da investigao sobre a etiologia, o processo e a teraputica da esquizofrenia Scheflen elabora uma grande sistema - a esquizofrenia - e d-lhe uma organizao com regras prprias e simultaneamente abre uma hiptese de tnvestigai futura que, a partir deste sistema, procure encontrar-lhe novos nveis r Jf complexidade organizativa. Em Scheflen possvel detectar , tal como j se vinha adivinhando nos modelos interactivos que anteriormente analisei, a entrada da ideia de sistema, nas suas

concepes mais recentes que pr^viligiam as retroaces positivas e que antecederam a ideia de auto-organizao e de complexidade (ver Cap.1)."Utitlizamos o modelo ciberntico da retroaco positiva para explicar a lenta escalada do desvio." 365 o conceito de nivel possibilita a ultrapassagem das limitaes de outros modelos interactivos em que a causalidade circular no era suficientemente explicada pela conceptualizao da 1* ciberntica -"o processo ou funo adequada em qualquer nivel constrangida ou limitada pela adequao dos seus processos componentes nos sub-niveis "366 Como refere Morin " o problema da complexidade surgiu na ideia d e organizao a partir do momento em que se concebeu, via teoria dos sistemas e da ciberntica, que as totalidades organizadas no eram redutveis s suas partes

364- Obra citada pg.158

365

- Obra citada pg. 157 366. I b i d

213

constituintes, mas que detinham propriedades emergentes que elas prprias retroagiam sobre as partes constituintes " 3 6 7 A investigao biolgica, psicolgica e social adquire assim uma nova riqueza que lhe advm da entrada do novo paradigma.

A.6- Concluses. Na concluso do sub-capitulo Esquizofrenia I referi que a anlise dos trabalhos de investigao sobre a esquizofrenia feita segundo os trs paradigmas mostrava que a ideia que lhes estava sub-jacente tinha um contedo de procura de uma relao de causa-efeito. A psiquiatria revela-se, neste analisador, dominada por uma epistemologia causalista. Mas os sistemas so complexos, aparentemente contraditrios, integram dentro da sua organizao estruturas diversas que lhes do a complexidade que os fazem viver. A psiquiatria no foge a esta descrio. Se, como referi, a epistemologia dominante na cincia ainda marcada pelo pensamento cartesiano, tambm verdade que na investigao da esquizofrenia se comeam a vislumbrar trabalhos que pretendem abrir caminho a uma nova epistemologia - a epistemologia sistmica. O analisador esquizofrenia mostra que a psiquiatria iniciou um movimento de apropriao de conceitos como sistema, interaco, nivel hierrquico, e complexidade, que esto a penetr-la atravs da largamente

investigao deste quadro nosolgico, procurando fazer avanar o conhecimento

367_Morin,E., Sur la dfinition de complexit, in Science et pratique de la complexit. Actes du Colloque de Montepellier, Mai de 1984, La Documentation Franaise, pg.81

214

neste ponto da cincia. Os trabalhos que referi neste sub-capitulo so disto prova evidente. A hiptese inicial que coloquei neste sub-capitulo - o novo paradigma sistmico est j a ser aplicado na esquizofrenia - comea a desenhar-se. Tal como Agra verificou na sua anlise epistmica dos dispositivos da infncia e da toxicomania, tambm aqui o movimento paradigmtico j se iniciou. A psiquiatria,vista pela objectiva do analisador epistmico que fiz falar, revela-se como uma cincia que comea a dar os primeiros passos na integrao dos novos conceitos, oriundos da teoria geral dos sistemas e dos seus desenvolvimentos subsequentes, em que a circia contem^rnea h muito evolui.

B- Estatstica da anlise bibliogrfica dos trabalhos publicados sobre etiologia da esquizofrenia entre 1965-1989. Se certo que ficou claro na anlise anterior que a investigao da esquizofrenia tem sofrido uma mudana nos seus paradigmas dominantes,

comeando a despontar o novo paradigma sistmico, interessa concretizar como nas bases de dados acessveis aos utilizadores, esta realidade se pode mostrar. Para a observao do analisador epistmico esquizofrenia consultei todos os trabalhos referenciados na base de dados Dialog 368 a p5 S cruzar duas palavras chave: etiologia e esquizofrenia. A pesquisa referenciou-me todos os trabalhos listados entre 1965 (inicio da base da Dialog)e 1989.

- Base de dados dos EUA, considerada a mais completa em Psiquiatria e Psicologia.

215

O total de trabalhos referenciados foi de 581 distribudos em grupos de 5 anos da seguinte forma: 1965-1969= 115 1970-1974= 85 1975-1979= 119 1980-1984= 104 1985rl989= 158

IT

A partir dos resumos que acompanham cada trabalho classifiquei-os e m paradigmas utilizando a mesma diviso usada na anlise epistemolgica anterior. Numa primeira anlise a distribuio dos trabalhos pelos diversos paradigmas e ao longo do tempo referenciado mostra que as investigaes elaboradas no

paradigma biolgico so em muito maior nmero que qualquer dos outros trs paradigmas, e tm vindo a crescer as referncias na base de dados no ltimo quinqunio, aps alguma estabilidade nos quinqunios anteriores (quadro VI).

216

EVOLUO DOS* PAftADGMAS

120

100

biolgico

E3 psicologia M soci l a E3 sistmico

1965- 1969 1 970- 1974 1975- 1979 1980- 1984 1985- 1 989

Anos Quadro VI

217

Esta evoluo do paradigma biolgico pode ser observada no quadro VII

PARADIGMA
120

BIOL0GICO

100 -

80 -

60 -

biolgico

40 -

20 -

1965- 1 969 1 970- 1974 1975- 1979 1 980- 1 984 1 985- 1 989
Anos

Quadro VII

Tal como fiz na anlise dos trabalhos do paradigma biolgico dividi-os em subparadigmas: gentico, bioqumico, infeccioso 369 Observando o quadro VIII verificase que os sub-paradigmas infecciosos e gentico registaram as maiores subidas de trabalhos referenciados com uma relativa diminuio das investigaes bioqumicas

3 6 9 - Os artigos r e f e r e n c i a d o s como outros desenvolvem l i n h a s de investigao biolgica que no podem ser integrados em n e n h u m dos sub-paradigmas referenciados.

218

que perderam muito do seu valor com a desvalorizao da hiptese dopaminrgica (ver Esquizofrenia 1).

EVOLUO DOS SUB-PARADIGMAS

40

BIOL0GICOS

30

20

gentico bioqumico infeccioso outros

10

0 1965-19691970-1974197 A nos g1950-19841985-1989

Quadro VIII

Idntica anlise pode ser feita para o paradigma psicolgico em que a sua subdiviso em sub-paradigmas de estudos de personalidade e psicofisiolgicos confirma o que se tornou evidente na anlise epistemolgica dos trabalhos publicados: a progressiva perda de importncia deste paradigma que nos anos oitenta entra em declnio

219

SUB-PARADIGMAS

PSICOL0GICOS

Estudos Pe Psicofisiol

1965- 1969 1970- 1974 1975- 1979 I 980- 1 984 1 985- 1989 Anos

Quadro IX

A evoluo do paradigma social nos seus sub-paradigmas macrosocial e familiar (quadro X) irregular mas possibilita a verificao da suas posies relativas ao longo dos quinqunios estudados. Nos ltimos trs quinqunios d-se uma descida do sub-paradigma macro-social e uma subida do sub-paradigma familiar.

220

SUB-PARADIGMAS

SOCIAIS

1965- 1969 1 970- 1 974 1 975- 1 979 1980- 1 964 1 965- 1 989 Anos

Quadro X

Estes resultados coincidem com o que se tornou evidente na anlise dos trabalhos familiares relacionados com a etiologia da esquizofrenia ao verificar-se que os estudos da expresso emocional nas famlias dos esquizofrnicos se

transformaram num objecto preferencial deste sub-paradigma (ver Esquizofrenia 1) Para terminar esta referncia evoluo dos trabalhos referenciados etiologia da esquizofrenia observe-se a evoluo do paradigma sistmico. Apesar do ainda pequeno nmero de investigaes deste paradigma possvel verificar que desde 1965 as referncias tm vindo a aumentar progressivamente o que confirma que um novo paradigma se fortalece no campo da investigao da doena, (quadro XI )

221

PARADIGMA

SISTMICO

Sistmico

1965- 1969 1 970- 1 974 I 975- 1979 1980- 1984 1985- 1989 Anos Quadro XI

Complementarmente foi aplicada ao conjunto dos sub-paradigmas biolgicos, psicolgicos e sociais e ao paradigma sistmico, uma Anlise Factorial

Multidimensional de Correspondncia (AFC)adequada classificao taxonmica em questo.

222

A matriz analisada era constituda pelos oito sub-paradigmas e pelo paradigma sistmico acima referidos, cruzados em frequncia com os perodos quinquenais
l

compreendidos no intervalo 1965-1989. Foram extrados dois factores responsveis por 88.2% de inrcia da nuvem de pontos, sendo que o primeiro factor responde por 65.3% e o segundo por 22.9%. Uma soluo a trs factores responderia por 96.9% da inrcia total, mas a incluso de um terceiro factor (8.7%) no acrescentaria substancialmente relevante no modelo. O plano assim obtido (quadro XIl^ permite constatar a separao dos subparadigmas e paradigma sistmico em quatro grandes perodos distintos: o perodo 1965-69, caracterizado pela prevalncia dos sub-paradigmas " estudos de personalidade " e " psicofisiolgico "; o perodo 1970-74 onde outros "; os perodos de 1975-79 e 1980-84 onde dominam os sub-paradigmas prevalecem os sub-paradigmas " familiar " e " informao

" bioqumico " e " macrosocial ." No ltimo perodo analisado confirma-se o resultado da anlise epistemolgica ao ser ntida a dominncia dos sub-paradigmas

gentico " e " infeccioso " e do paradigma sistmico.

223

Bio- bioqumico Gen-gentico Inf-infeccioso Out-outros Per-estudos de personalidade Pfl-psicofisiolgico Fam-familiar Msl-macrosocial Sis-sistmico 224

Quadro XII - Anlise factorial multidimensional de correspondncia dos paradigmas.

Os resultados da anlise dos trabalhos publicados, completam a informao do analisador epistmico esquizofrenia reforando assim, atravs deste exerccio de epistemologia concreta, prtica, as concluses a que j tinha chegado: a dimuio da importncia do paradigma psicolgico, a manuteno dos paradigmas biolgico e social e a crescente importncia do paradigma sistmico revelam que n a esquizofrenia se iniciou um movimento epistemolgico na direco da integrao das investigaes delineadas. A esquizofrenia passa assim a ser considerada na sua totalidade bio-psico-social.

225

CAPTULO 5
TERAPIA FAMILIAR

A-Introduco. Ao propr-me fazer neste trabalho uma anlise da epistemologia actual da psiquiatria e ao justificar na metodologia a forma como iria faz-lo, referi que um dos analisadores epistmicos a " observar " seria a terapia familiar. Depois de ter retirado informao, da anti-psiquiatria e da esquizofrenia porqu a terapia familiar? Tal como escrevi na introduo a esta investigao no me parece ser possvel separar os afectos da razo como pretende a cincia positivista; com efeito impossvel dissoci-los fazendo uns e outros parte de uma mesma pessoa. Ao decidir quais os analisadores epistmicos a estudar para retirar informao sobre a epistemologia da psiquiatria regi-me no s por critrios de eficcia quanto ao contedo de cada um deles, mas tambm por razes de afecto que me fazem estar ligado a determinadas " partes " do sistema. Este observador, que se pretende neutro nunca o , no sentido em que a sua prpria ligao ao campo de observao o vai influenciar numa interaco circular.

226

Estes pressupostos, j descritos na metodologia, so agora reforados neste capitulo sobre a terapia familiar por este tema ter para mim uma importncia afectiva relevante, dentro da psiquiatria.370 A terapia familiar pretendeu ser uma ruptura com a perspectiva individual da psiquiatria, ao passar do individuo, enquanto objecto teraputico, para a famlia e posteriormente para outros sistemas mais alargados. Mas simultaneamente pretendeu tambm ser inovadora na sua teoria ao passar da concepo dos sintomas psiquitricos enquanto consequncia de uma disfuno, fsica ou psquica do doente, para uma conceptualizao interactiva em que a sintomatologia compreendida enquanto correlao com um sistema disfuncionante. Evidentemente que esta alternativa demasiado simplista, tornando-se necessria analis-la em profundidade. Importa ver, neste captulo, se estas mudanas de objectivo teraputico correspondem a uma mudana epistemolgica com consequncias importantes na psiquiatria ou, se pelo contrrio, a passagem do individuo famlia uma mudana transitria sem repercusses na forma de conceptualizar e tratar a doena mental. 370- p u j c o m outros colegas , um dos fundadores da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar em 1979, que a par de alguns seminrios sobre o tema organizados pelo Prof. Pina Prata, introduziu a terapia familiar em Portugal.. Acompanhei desde o inicio as dificuldades da sua implantao e as reaces do sistema (psiquiatria) . Apesar de ser meu objectivo analisar os seus conceitos mais importantes no me possivel separar esta anlise da experincia clinica do trabalho com familias, dos seus sucessos e insucessos. Ao longo destes dez anos de experincia clinica com familias tomei contacto com a distncia que muitas vezes separa a teoria da prtica. As ideias que irei expressar ao longo deste capitulo so tambm fruto de uma reflexo clinica que tenho vindo a fazer, estimulado pelas reaces das familias a esta abordagem. Como todos os mtodos teraputicos, s adquire um sentido se a sua eficcia se comprovar e se trouxer para a cincia conceitos que impliquem rupturas e mudanas com o conhecimento anterior.

227

Irei tambm analisar de que modo a conceptualizao da doena mental enquanto disfuno do circuito interactivo familiar alterou os conceitos da nosologia psiquitrica, introduzindo-lhe novas variveis que mudem substancialmente a forma de pensar a doena mental. Verificarei se a concluso a que irei chegar se aproxima da de Agra que refere que se assiste a um deslocamento da racionalidade da psiquiatria:"A psiquiatria j no simplesmente psicolgica, orgnica ou sociolgica. Ela transdisciplinar, o seu objecto a interaco dos sistemas biolgicos, antropolgicos, sociais. Bioantrosociatria. Ela no visa j directamente os indivduos, nem os meios ou as relaes de causalidade linear entre os indivduos e os meios, mas os conjuntos de indivduos (os sistemas humanos), os modos e as redes das suas existncias ."371 Para atingir estes objectivos de anlise da terapia familiar irei sucessivamente estudar os seus conceitos fundamentais- sistema, homeostase e interaco - , a conceptualizao do seu processo teraputico, Ysua evoluo como abordagem teraputica na psiquiatria. A medida que fr avanando nesta anlise irei elaborando hipteses sobre o carcter informacional que possvel retirar deste analisador. Trata-se de encontrar na cincia os conceitos bsicos de que a terapia familiar se tem servido, ver o modo como os aplica na sua prtica teraputica e na sua reflexo terica para depois analisar como estes conceitos so introduzidos na psiquiatria repercutindo-se na sua organizao enquanto saber.

371. Agra, C, Science, Maladie mentale et dispositifs de 1 ' enfance. Instituto Nacional de Investigao Cientifica, 1986, pg 379.

228

B - Os conceitos fundamentais da terapia familiar. 372 A terapia familiar nasce nos EUA no final dos anos cinquenta, num contexto de mudana de paradigma373. Ao paradigma causal em que a noo de energia dava suporte compreenso dos fenmenos da mente, com a expresso mais evidente no pensamento de Freud, sucede o paradigma sistmico fundamentado na teoria geral dos sistemas de Bertalanffy , na ciberntica e na teoria da informao. O Dicionrio clnico das terapias familiares sistmicas 374 define terapia familiar como " uma terapia que integra uma epistemologia, um corpo terico e uma abordagem teraputica. A epistemologia circular, no causalista e sistmica. Estipula que os problemas humanos no tm s um sentido, mas uma funo no contexto mais alargado onde surgem." O individuo passa a ser considerado como um elemento de um grupo - a familia - em que est em interaco 375 emocionalmente intensa com os outros membros do agregado familiar. O doente como entidade isolada portadora de sintomatologia deixa de ter interesse conceptual ; apenas um dos elos de um sistema disfuncionante ele prprio gerador de sofrimento e doena.

372_ A terapia familiar nasceu e desenvolveu-se assente em conceitos que lhe deram suporte. Os conceitos de sistema, homeostase e interaco constituem os pilares em que assenta a construo terica deste modelo teraputico, elaborando-se em torno deles toda a elaborao deste analisador. 373- Ver definio de paradigma no capitulo sobre a esquizofrenia 374. Dictionnaire clinique des thrapies familiales systmiques.Edit. Benoit.Malarewicz.Beaujan .Colas,Kannas.Editions ESF,1988,pg. 514 375. Adiante se encontrar a explicao do termo de interaco.

229

Como escrevi com Sampaio em 1981 a propsito deste modelo de interveno " um dos seus mais importantes contributos diz respeito perspectiva de interaco que domina toda a sua filosofia de interveno. Queremos com isto dizer que a terapia familiar pe claramente em questo o conceito de causa-efeito que deriva do modelo mdico e que tem impregnado a interveno em sade mental. Assim, o psiquiatra tradicional aceita que o comportamento descrito pelo doente na sua frente determinado por um conjunto de factores numa sequncia linear. E sempre nesta perspectiva de linearidade, qualquer que seja a sua ideologia ou tcnica de interveno, que alguns valorizaro mais o conflito intra-psiquico, outros a sociognese, mas no exploraro o componente interactivo da situao." 376 Andolfi exprime uma ideia semelhante quando escreve " afirmar que o comportamento de um individuo causa do comportamento de um outro individuo um erro epistemolgico ( aplicar um modelo conceptual ultra-simplificado que artificialmente reduz a complexidade da realidade a relaes lineares de causa efeito) , assim como por exemplo dizer que uma criana m na escola porque a famlia no a educou adequadamente (segundo a lgica linear: falta de educao familiar - mau comportamento da criana na escola)." 377 Esta mudana de objecto do sujeito/individuo para o grupo/sistema/familia, a ser posta em prtica implicava uma ruptura epistemolgica com uma longa tradio de pensamento sobre a doena. O objecto da medicina, da psiquiatria e da psicologia clnica tem sempre sido o individuo. A terapia familiar prope-se romper com esta conceptualizao e passar a considerar cada individuo com parte de sistemas mais

376- Sampaio .D.GameiroJ,Do mito da familia unida terapia familiar,Psicologia (1981) 11,1:9. 377- Andolfi,M.,A terapia familiar .Editorial Vega.trad. portuguesa de La terapia con la famiglia,1981,pg.27

230

vastos a que se aplica a regra da totalidade : o sistema est para alm dos seus elementos constituintes. Ao analisar os conceitos fundamentais da terapia familiar irei procurar encontrar os seus pontos de entrada no sistema psiquiatria de forma a permitir pensar a sua influncia na epistemologia da psiquiatria.

B.1-A famlia como sistema A passagem do individuo famlia enquanto objecto da cincia psiquitrica fezse na prtica concreta da clnica, mas no sem um conceito bsico que lhe possibilitasse a conceptualizao do seu novo objecto teraputico. A familia uma rede complexa de relaes e emoes na qual se passam sentimentos e comportamentos que no so possveis de ser pensados com os instrumentos criados pelo estudos dos indivduos isolados. Conceitos importantes como o de personalidade no so aplicveis ao estudo da familia. A simples descrio dos elementos de uma familia no serve para transmitir a riqueza e a complexidade relacional desta estrutura. O modelo individual psiquitrico em que, histria gentico-evolutiva se sucede, com mais ou menos convico consoante as orientaes, a elaborao de uma justificao para a psicopatologia baseada na construo da personalidade do doente, na sua matriz familiar e social, no tem aplicao quando se pretende descrever transaces entre indivduos. O modo de pensar individualista da psicologia e da psiquiatria no serve terapia familiar. Tornou-se necessrio utilizar outra conceptualizao.

231

Jackson justificava assim esta necessidade:"temos necessidade de medidas que no reduzam a unidade familiar soma dos indivduos; temos necessidade de medir as caractersticas da unidade familiar supra-individual, para as quais no temos actualmente quase nenhuma terminologia. Podemos fazer apelo nosso bom senso : o todo mais do que a soma das suas partes, tudo o que nos interessa."378 A terapia familiar foi buscar teoria geral dos sistemas a sua noo fundamental - o sistema. 379 Na famlia considerada como sistema os elementos so os indivduos e as relaes so as interaces vividas ao longo da vida comum. A partir de uma definio de sistema que foi criada para descrever sistemas fsicos passa-se sua extrapolao para sistemas humanos. Evidentemente que uns e outros so muito diferentes, mas a operacionalizao deste conceito tornou fcil a possibilidade de intervir em terapia familiar com esta referncia terica. 380 A terapia familiar quis abrir uma nova perspectiva teraputica, mas tambm criar uma teoria sobre a familia que se tornasse um novo modelo nas cincias psicolgicas. O conceito de sistema possibilitou no s pensar a familia como u m todo organizado, mas tambm permitiu criar teorias sobre o funcionamento familiar alargando assim ao seu meio natural, a familia, a compreenso do individuo.

378_ jackson,D.,L 'tude de la famille,in Sur l'interaction.Editions du Seuil.Paris 1981,pg.27, edio original Family Process, 1965 379. jjaii
e

Fagen definiram sistema como "conjunto de objectos e de relaes entre

estes objectos e os seus atributos". 380- Ver na metodologia aplicada psiquiatria a discusso desta deslocao de
conceitos

232

Vetere 381

entre

outros, considera que uma teoria familiar deve satisfazer os

seguintes requisitos: 1- descrever e explicar a estrutura familiar, a sua dinmica, processo e mudana. 2- descrever as estruturas interpessoais e as dinmicas emocionais dentro da famlia e a transmisso de ansiedade aos indivduos. 3- ter em conta a familia como ligao entre o individual e a cultura. 4- descrever o processo de individuao e de diferenciao dos membros da familia. 5- prever a sade e a patologia dentro da familia, isto , ter um conjunto de hipteses acerca do funcionamento familiar e as causas da disfuno. 6-prescrever estratgias teraputicas para lidar com a disfuno familiar. No conjunto destes itens considerados importantes na construo de uma teoria familiar, encontra-se a vontade de, a partir da anlise da familia, explicar a aparecimento da psicopatologia. a noo de sistema, com a sua organizao e estrutura, que vai permitir passar do individuo familia ensaiando a ruptura epistemolgica anunciada. A terapia familiar " apropria-se " da ideia de sistema, que vai buscar fisica e biologia, aplica-a s famlias, ensaiando uma mudana epistemolgica que ir tentar introduzir na psiquiatria.

381. Vetere,A..General system theory and the family: a critical evaluation,in Ecological studies of family life.John Wiley & Sons,1987. c

233

Irei analisar, no sub-capltulo seguinte, aplicando e desdobrando em sub-conceitos.

como esta noo de sistema se foi

B-1-1- Sub-sistema e limites do sistema A familia um sistema que vive mergulhado noutros sistemas com que interage numa relao circular que afecta a sua organizao. Se a teoria geral dos sistemas tem muita da sua origem no estudo dos sistemas fechados, fsicos, na sua aplicao familia teve de considerar a sua abertura a outros sistemas que lhe esto circundantes. A possibilidade teraputica, na maior parte das situaes restringe-se ao sistema familiar pelo que se torna obrigatrio definir os seus limites e as interaces significativas com o exterior. Dentro do prprio sistema familiar criaram-se as noes de sub-sistema e de limite para caracterizar partes da familia em que a interaco mais intensa por proximidade geracional e definir as fronteiras destes sub-sistemas dentro do sistema e deste com o exterior. " O estudo das fronteiras da familia permite o marcar de uma das propriedades essenciais de um sistema familiar, dos seus sub-sistemas e das suas relaes com o meio e com os outros sistemas familiares e sociais. As fronteiras, ou limites , so os envelopes dos territrios, fisicos e psquicos, materiais e fictcios. "382 Trata-se claramente de delimitar o que pertence ao sistema e o que pertence ao meio (sistemas circundantes), e dentro do prprio sistema caracterizar as seus elementos que possam ter autonomia.

382- Dictionaire des thrapies familiales, thories et pratiques, org. de Jacques Miermont, Payot 1987, pag.245.

234

A ideia de autonomia surge assim associada de limites do sistema o que bem evidente numa outra definio de fronteiras -"a organizao familiar comporta relaes entre indivduos, dadas e sub-grupos, os quais constituem sub-sistemas separados por limites ou fronteiras ou barreiras. Estas so objecto de regras que gerem a sua funo: proteger a diferenciao no sistema e manter a autonomia e a competncia adquiridas pelos sub-sistemas. "383 Estes sub-conceitos do sistema tm em terapia familiar uma aplicao directa na clinica. Minuchin 384 r e f e r e
na

descrio de cada famlia os sub-sistemas parental e

filial, definindo os limites de cada um deles. Este conceito de limite ou limite de sub-sistemas tem uma directa consequncia na classificao das famlias em terapia. Quando os limites geracionais no so bem definidos, Minuchin considera que a familia disfuncional, tendo mesmo criado uma tipologia familiar em que os sistemas familiares so considerados aglutinados ou desagregados consoante os limites mais ou menos difusos entre os seus membros; as famlias desagregadas tm os limites muito marcados, no permitindo trocas afectivas e vivendo cada membro da familia afastado do conjunto familiar. A familia normal estaria a meio caminho entre estes dois poios, teria limites claros, mas permeveis, que permitem o contacto entre os sub-sistemas, mas mantendo a individualizao das funes. Esta tipologia familiar baseada nas noes de sub-sistema e de limite permite pensar a familia em termos geracionais, o que trs vantagens teraputicas, pois

383- Dictionnaire clinique des thrapies familiales systmiques.Edit. Be noit.Malarewicz,Beau jan,Colas,Kan nas Editions ESF,1988,pag 227 384- Minuchin,S..Families and Family therapy,Londres,Tavistock,1974.

235

muitas das famlias com indicao para terapia familiar mostram transgresses geracionais que se traduzem em alianas e coligaes entre os seus membros. Neste sentido uma tipologia operacional que possibilita uma forma de interveno que este autor denomina da estrutural e que visa a restruturao geracional. Mas simultaneamente uma classificao muito simplista porque no tem em conta a cultura de cada familia, onde os limites geracionais se pe de forma diferente. As regras do sistema familiar, que governam os seus limites, no surgem analisadas nesta classificao; o sistema influenciado at chegar a uma destas tipologias por regras que lhe condicionam a organizao e a estrutura. A classificao de Minuchin no tem em conta esta complexidade. As noes de sub-sistema e de limite apontam no sentido da necessidade de aplicar conceitos que tenham em contam a capacidade do sistema de se diferenciar dos seus contextos. A sua aplicao s famlias mostra que a terapia familiar necessitou de definir mais precisamente a ideia de sistema dando-lhe j contornos que prenunciam a ideia de autonomia. O problema dos limites exteriores do sistema familiar tem colocado dificuldades na descrio e utilizao teraputica da familia como entidade autnoma. Onde acaba o sistema familiar e comeam os sistemas circundantes, qual o grau de autonomia organizativa dos sistemas em relao s interaces e retroaces exteriores?

236

B-1-2- Autonomia dos sistemas, autonomia das familias Baseada nos trabalhos de biologia de Maturana e Varela (ver metodologia) tem havido uma evoluo nas concepes primitivas de sistema e na sua aplicao
terapia familiar.

Das ideias de Bertallanfy,

de Jackson e de Minuchin em que o sistema/familia

estava imerso em relaes com o exterior tem- se vindo a evoluir para uma conceptualizao de familia enquanto sistema autnomo. Keeney
385

considera que a familia no seu nivel mais elevado de recursividade

um sistema autnomo."Como organismo social, o seu nivel mais elevado de processo retroactivo serve para manter a sua unidade como conjunto familiar. Dito recursivamente a familia est organizada para manter a organizao que a define como f a mi lia. "3 8 6 A organizao da organizao do sistema familiar que lhe d o seu carcter autnomo. E a este nivel, o seu nivel organizativo mais elevado, que a familia no pode sofrer alteraes; estas implicariam a sua destruio. Como refere Keeney " isto no significa que a familia no mude. O que muda a sua estrutura ou a forma de manter a sua organizao." 387 Em terapia familiar o objectivo de mudana centra-se na estrutura familiar, mantendo intacta a sua organizao. Utilisando uma terminologia proposta por Bateson, a organizao familiar o seu ponto mais alto de calibrao que condiciona todos os outros niveis onde o sistema teraputico vai interagir.

385- Keeney,B.,Aesthetics of change,The Guilford Press, 1983. 386- Obra citada,pg.86 387.
Idem

237

A autonomia do sistema familiar representa a expresso na terapia familiar do que se denomina por 2" ciberntica. Se na 1 1 ciberntica era possvel pensar a famlia enquanto grupo permevel s interaces externas que lhes poderiam condicionar a organizao, o que se pensava acontecer na prpria interveno teraputica, na 2 1 conceptualiza-se a interveno em termos de uma " couplage entre dois sistemas , o familiar e o teraputico que mantm intactas as suas organizaes. O que j se adivinhava aconteceu: a terapia familiar acompanhou a evoluo da teoria geral dos sistemas e passou dos conceitos de sistema aberto/fechado para o conceito de auto-organizao. Com refere Cecchin 38 8 terapeuta familiar,"o paradigma da primeira

ciberntica est presentemente definitivamente perdido. Era o tempo feliz em que se podia observar um sistema, descobrir as suas regras e depois tentar mud-las adoptando uma posio exterior de observador."389 As concepes iniciais da terapia familiar ao aplicarem a teoria geral dos sistemas familia davam-lhe um carcter mecanicista que derivava de uma ideia de organizao imutvel do sistema. No tendo em conta a capacidade de autoorganizao dos sistemas, estes eram vistos como estruturas simples em que a complexidade no existia e portanto com tendncia repetio comportamental. Jackson escrevia que " a tese essencial da teoria familiar que a familia um

sistema regido por regras: os seus membros comportam-se entre eles de uma forma

388_ Cecchin,G.,La famille peut-elle tre considre comme un systme autopoitique.Thrapie familiale.Vol III,1987,nfil,99-106. 389. Artigo citado pg.103

238

repetitiva e organizada, e este tipo de estruturao dos comportamentos pode ser isolado como um principio director da vida familiar."390

Esta uma forma de determinismo sistmico incompatvel com a complexidade dos sistemas familiares e com as noes de aleatrio e de ruido organizativo. Conceber o sistema como estrutura interactiva estvel e no ter em conta o carcter aleatrio , no sentido de provocar alteraes na sua organizao, das suas relaes com o exterior dar-lhe um contedo mecanicista mais prprio de explicaes de tipo causa-efeito. A terapia familiar trouxe para o campo da psiquiatria estes conceitos introduzidos nas cincias por Monod, Atlan, Morin e outros."Os efeitos que o meio, sede de acontecimentos e de objectos estveis ou mutveis, desencadeia na familia, podem ser considerados como agresses aleatrias, imprevisiveis."391 Q aleatrio, aceite como fazendo parte da concepo da familia como sistema, junta-se histria do sistema - o seu determinismo - para o complexificar, para intervir na sua organizao. " Dentro das flutuaes do meio, o sistema familiar opera uma seleco. Seleco imposta a todo o momento pela sua histria, os seus mitos, as suas regras de funcionamento, em resumo pela sua prpria organizao. "392 A criatividade e a imprevisibilidade das famlias so-lhe assim devolvidas atravs da sua autonomia sistmica. Para Cecchin este modelo de autonomia obriga-nos a localisar, ter em ateno e respeitar, no sistema de acontecimentos que

390. Jackson,D.,L tude de la famille ,in Sur l'interaction,Edition s du Seuil,Paris 1981,pg.29. 3 9 1 - Dictionaire des thrapies familiales, thories et pratiques, org. de Jacques' Miermont, Payot 1987, pg 22 392. ibid

239

escapam nossa descrio, nossa tentativa mecanicista e reducionista, eventos que fazem parte integrante da actividade auto-criativa da familia."393 Mas a aplicao de conceitos como o de auto-organizao terapia familiar levanta algumas objeces que se inserem no que se denomina por " migrao de conceitos." O conceito de auto-organizaco vem da biologia, das investigaes sobre os processos cognitivos, do funcionamento do sistema nervoso central como estrutura autnoma , e a sua migrao para os sistemas familiares toma a sua aplicao extensiva a um sistema social. As dificuldades postas por esta mudana de objecto de aplicao do conceito, so discutidas por Varela 394
um

d o s investigadores da biologia de cognio que

tem desenvolvido a ideia de auto-organizao. Varela refere que " a relao entre a cincia cognitiva e a terapia familiar no uma simples aplicao de conceitos de uma para a outra, mas uma complexa circulao onde os conceitos tm ressonncia e as passagens tm de ser negociadas." O sistema familiar envolve aces humanas que so muito complexas e variveis. O sistema torna-se assim muito instvel o que dificulta a sua descrio, ento necessrio o principio denominado por Varela de " principio de observador dentro/sistema fora "395 que sintetisa o que se passa quando o observador se liga ao sistema para o descrever. O que importa para o terapeuta familiar colocar em fundo as aces, relaes entre os diversos membros da famlia e captar o todo 393_Cecchin,artigo citado pg.104-105 394_ VarelaJ.,Reflection s on the circulation of concepts between a biology of cognition and systemic family therapy .Family Process 28:15-24,1989. 395_ Traduo de observer in/system-out principle.

240

organizativo devolvendo-o familia."A terapia eficaz uma forma de acoplamento que evita os extremos quer do simples comentrio quer da procura de regras profundas. "3 96 A " migrao de conceitos " passaria ento por esta necessidade de

acoplamento estrutural entre a familia e o terapeuta, que possibilite a sua descrio e a interveno teraputica, o que pressupe considerar quer um, quer outro, como sistemas humanos com capacidade auto-organizativa. Confirma-se assim a importncia adquirida pelo conceito de auto-organizao na terapia familiar com a sua aplicao ao prprio acto teraputico. A experincia clnica de terapia familiar mostra, no entanto, que a concepo de familia como sistema aberto em troca informativa com o exterior e a concepo como sistema auto-organizado com autonomia organizativa no so iricompativeis. Estou de acordo com Morin quando diz que " um sistema aberto um sistema que pode alimentar a sua autonomia mas atravs da dependncia em relao ao meio exterior."397 A familia mais do que a sua organizao e cada um dos seus elementos interage com outros sistemas , individualmente, trazendo para o sistema familiar novas informaes que podem implicar a sua organizao.398 396_ Varela.art. citado pg 24. 3 9 7 - Morin,E.,Peut-on concevoir une science de 1 autonomie?,in L 'auto-organization de la physique au politique.Seuil 1983,pg.320.
398

- Se descermos dos conceitos abstractos realidade da vida fcil dar um exemplo de uma situao deste tipo.Numa familia em que um dos conjugues conhece uma terceira pessoa e rompe a relao conjugal.se no houver filhos,o sistema familiar inicial desaparece para dar lugar a um sistema cuja organizao inteiramenmte nova.No tempo de passagem de um sistema ao outro fundamental a informao que advm do exterior do primeiro sistema para compreender o seu funcionamento.

241

Como refere Morin

" ao contrrio oposio simplificadora

entre

uma

autonomia sem dependncia e um determinismo de dependncia sem autonomia, vemos que a noo de autonomia no pode ser concebida seno em relao com a noo de dependncia, e este paradoxo fundamental invisvel a todas as vises disociadas para quem h antinomia absoluta entre dependncia e independncia." Qualquer psicoterapia com sucesso no mais do que a construo de uma realidade comum ao terapeuta e ao cliente. Cada um uma entidade autnoma e o sistema que constroem passa por uma das vrias " couplages " possveis. Como refere Elkaim 399 no quadro da psicoterapia, no a verdade ou a realidade que importa, mas a construo mtua do real, o <multiverso> de Maturana e Varela. Couplagens diferentes fazem emergir mundos diferentes, e portanto compatveis." O conceito de auto-organizao, que tem actualmente larga influncia na investigao biolgica, entra na psiquiatria, tal como o conceito de sistema atravs da terapia familiar. A sua aplicao investigao da doena mental comea agora a esboar-se, mas ir adquirir cada vez maior importncia com a necessidade de encarar cada individuo como uma entidade autnoma, complexa, em que a doena e a sade depende de um grande nmero de sistemas que se organizam circularmente.

3 " - Elkaim,M.,Si tu m'aimes ne m'aime pas.Approche systmique et psychothrapieditions du Seuil 1989,pg.90-91.

242

B.2-Homeostase. O conceito de homeotasia aplicado s famlias deriva de conceito idntico oriundo da ciberntica e do estudos dos sistemas. Na sua formulao original pretende definir a capacidade que os sistemas tm para se manter em nveis organizativos viveis para a sua existncia. Walliser define-a como a propriedade que permite a
M

adaptao de um sistema

manuteno de um estado interno constante ; as propriedades homeostticas de um sistema permitem-lhe desenvolver mais livremente as suas outras

potencialidades." 400 Todos os organismos vivos ao interagirem com outros sistemas que lhes so circundantes, recebem e enviam informao que alteram o estado e a evoluo do sistema. Os mecanismos de feed-back positivo e negativo equilibram-se de forma a que o sistema no entre em decomposio. Bertallanfy chama a ateno para a importncia da ciberntica no estudo da regulao biolgica " o modelo ciberntico permitiu explicar um bom nmero de regulaes biolgicas que se agrupam sob o termo de homeostasia, quer o manter dos parmetros fisiolgicos importantes a um nvel constante." 401 A partir desta conceptualizao dos sistemas biolgicos os percusores da terapia familiar aplicaram-na ao estudo da familia.

400_ Walliser.B,Systmes et modles.Introduction critique analyse des sistmes.Editions du Seuil.Paris 1977.

401

- Bertalanffy.L.Des robots des esprits et des hommes.trad. francesade Robots.Men and MindsXes Editions ESF,1982,pg 76.

243

A clnica psiquitrica, em especial a infantil que comeava a dar os seus primeiros passos (no inicio dos anos 50), comeou a fazer sentir a necessidade de compreender as relaes entre as queixas apresentadas e a vida familiar. A psiquiatria do individuo apresentava limitaes de compreenso que se tornavam patentes quando se verificava agravamento dos quadros clnicos aps interferncia da famlia. O contexto cientifico do final dos anos cinquenta, tambm na psiquiatria iniciava algumas mudanas que se traduziam nesta insatisfao em ver o individuo isolado do seu grupo natural. Mas os conceitos tericos da psicopatologia individual no eram aplicveis famlia ; no fazia muito sentido falar de uma famlia esquizofrnica ou manaca. Era necessrio " descrever
M

a organizao familiar e " romper " com o

enumerar de sintomas e de comportamentos. Don Jackson

402

criou o conceito de homeostasia familiar, " importando-o " dos

trabalhos sobre a constncia do meio interno de Claude Bernard e da ciberntica de Cannon. Define este conceito como " a relativa constncia do meio interno, uma constncia mantida por todo um jogo de foras dinmicas. Poder-se-ia tambm abordar a expresso nos termos da teoria da comunicao: seria ento necessrio descrever a interaco familiar com um sistema de informao fechado, onde as variaes de comportamento, ou output, so reintroduzidos [feed-back] no sistema a fim de lhe corrigir as reaces."43 Esta definio de homeostasia ir permitir aos terapeutas familiares pensar o individuo doente enquanto um dos elos de um sistema, em que todos afectam todos.

402. Psiquiatra americano.percursor da terapia familiar.ligado a Bateson e ao grupo de Paio Alto. 403- Jackson,D.,La question de 1 'homostasie familiale,trad, francesa.in La nouvelle communication,organizao de Yves inkin,pg.225, edio original 1969.

244

Deu-se assim um encontro entre a prtica clnica, em que o modelo individual comeava a apresentar insuficincias explicativas, e a teoria oriunda da conceptualizao dos sistemas fisicos aplicada psiquiatria. Foi a experincia clnica vivida, em que a cada tratamento individual se sucedia uma profunda repercusso familiar, que levou alguns tcnicos a deterem-se neste conjunto interactivo e a criar uma metodologia que permitisse a sua descrio."O estudo da homeostasia familiar no consiste numa abordagem sociolgica da famlia americana (por exemplo). Dirige-se a um problema muito prtico ao qual quase todo o psiquiatra deve ser confrontado: qual o efeito que o doente provoca na sua famlia desde o momento em que entra no cabinete do psiquiatra." 404 Desta preocupao sobre a repercusso familiar do tratamento individual passou-se possibilidade de encarar a familia como um todo passvel de ser tratado. O conceito de homeostasia familiar ir permitir terapia familiar pensar a familia enquanto sistema evolutivo e sistema disfuncionante. Quando uma familia pensada em termos de um sistema vivo em relao com outros sistemas, a personalidade de cada um dos seus membros no serve para a sua conceptualizao. O sistema est para alm da soma das suas partes constituintes, diz-nos o principio da totalidade, sendo necessrio para o descrever um conjunto de caractersticas que ajudem a elaborar uma resposta teraputica. A homeostase tem vindo a ser largamente utilizada para caracterizar famlias com psicopatologia."Trata-se de uma familia em crise, cujos mecanismos habituais de resoluo dos problemas esto bloqueados (diz-se que a homeostase da familia

o*- Ibid.

245

est perturbada)" 405 , escrevemos a propsito de uma familia com uma doente com anorexia mental. Andolfi e ai. 4 0 6 define as famlias que desenvolvem patologia psiquitrica como rigidas em alternativa s famlias flexveis que teriam a capacidade de se adaptarem a novas situaes e de criarem novas regras de funcionamento que permitam ultrapassar os problemas. Esta diviso das famlias tem como suporte a sua capacidade homeosttica e de transformao. O conceito de homeostase a partir desta classificao das famlias tambm utilizado no processo teraputico (ver processo teraputico). Considera-se que o terapeuta e a familia formam um novo sistema - o sistema teraputico - que contem em si foras homeostticas e de transformao contraditrias. deste "jogo" que resultar a activao da capacidade de transformao do sistema familiar e a sua evoluo para formas sem psicopatologia."Se a T
407

do terapeuta activa em vez

disto um sistema familiar cuja T est sufocada por uma rigida regulamentao interna, a T teraputica ser encarada como uma grande ameaa e acabar por ser paralisada pela homeostase familiar." 408 Qualquer familia atravessa, ao longo da sua existncia, um ciclo vital em que possvel determinar fases de estabilidade e fases em que se torna necessrio ao sistema familiar sofrer modificaes importantes na sua estrutura e nas suas regras. O nascimento dos filhos, a sua adolescncia e sada de casa, os netos e a morte dos

5- Sampaio,D..Gameiro, J.Do mito da familia unida terapia familiar.Psicologia (1981) II,l:7-ll.pg.9. - Andolfi.M., e al,A interaco nos sistemas rigidos:um modelo de interveno na familia com paciente esquizofrnico .Psicologia (1981) 11,29-46. - Designa-se por T a capacidade de transformao do sistema e por H a sua capacidade homeosttica. - Andolfi e al.artigo citado pg.30.

406

407

408

246

avs so exemplos de pocas da vida familiar em que o sistema, para funcionar sem disfuno, deve manter-se aberto a retroaces positivas que o modifiquem e lhe permitam viver com novas regras surgidas da sua evoluo natural."A homeostasia designa por um lado um fim, a existncia de uma certa constncia apesar das mudanas, e um meio para atingir esse fim: os mecanismos reguladores, os anis de retroaco negativa que atenuam as repercusses de uma mudana, e tendem a trazer ou a manter o sistema num estado estvel. " 4 0 9 A experincia clnica mostra que alguma da psicopatologia infantil, juvenil e adulta eclode em fases do ciclo vital em que exigido ao sistema uma maior plasticidade adaptativa que no leve nem ruptura do sistema nem sua rigidificao geradora de sofrimento. O conceito de homeostasia possibilita pensar a familia como totalidade sem separao artificial entre o individuo e os que o rodeiam. A terapia familiar pretendeu que a ideia de homeostasia aplicada s famlias tivesse um alcance epistemolgico que provocasse uma ruptura com a

conceptualizao tradicional. O portador de psicopatologia, ou paciente identificado como se denomina o doente em terapia familar, deixaria de ser considerado como alvo de uma qualquer alterao cerebral ou gentico- evolutiva, para adquirir uma funo importante no sistema familiar: portador de sintomas, que so informao para o interior e exterior da familia , de que o sistema entrou em disfuno. Tal como o conceito de sistema e os seus sub-conceitos que analisei anteriormente, tambm o conceito de homeostasia faz a sua entrada na terapia familiar como instrumento terico para compreender a familia. Compreend-la no seu

409

- Dictionaire des thrapies familiales, thories et pratiques, org. de Jacques Miermont, Payot 1987, pg 266

247

disfuncionamento e nos mecanismos produtores de sintomas. A homeostasia explica a psicopatologia pela sua capacidade de regulao do sistema familiar.

B-2-1- Evoluo do conceito de homeostasia. A homeostasia nesta sua formulao inicial aparece como um conceito simples, facilmente operacionvel, mas que no responde necessidade de compreender a mudana. Primitivamente o conceito de homeostase familiar esteve ligado ideia de situao estvel - sistema equilibrado pelas retroaces negativas que no permitem grandes mudanas na sua organizao. Watzlawick refere a "homeostasia como meio, quer dizer os mecanismos de relroaco negativa que servem para atenuar as repercusses de uma mudana" 410 . Para este autor a retroaco positiva estaria ligada mudana, contrrio da homeostasia."No entanto numa famlia h tambm fenmenos de aprendizagem e de crescimento e neste ponto que um simples e puro modelo de homeostasia nos pode induzir em erro, pois estes efeitos relevam de uma retroaco positiva."
4l1

A homeostasia como oposio mudana tornava-se demasiado restritiva, levando a que as famlias fossem analisadas enquanto sistemas interactivos em que deviam ser privilegiadas as intervenes teraputicas que estimulassem as retroaces negativas. As positivas enquanto "anti-homeostticas" seriam perigosas podendo levar desagregao do sistema. A experincia clnica mostra que

410- Watzlawick,P.,Beavin,J.,Jackson,D.,Une logique de la communication,1972,traduo francesa,pg. 144, edio original 1967.

41

L Ibid.pg 144-145

248

nalgumas famlias so precisamente os desvios , as rupturas , as grandes alteraes organizativas que levam a que o sistema readquira um funcionamento adequado. 412 Elkaim prope uma concepo da famlia em que sejam consideradas as flutuaes na linha dos trabalho em Qumica de llya Prigogine;"A teoria dos sistemas em equilbrio ou prximo do equilbrio aplica-se a sistemas submetidos a um jogo de flutuaes que os leva ao mesmo estado estvel para determinadas condies. Ora, longe do equilbrio, as flutuaes podem, em condies especificas, ser amplificadas at que o sistema evolua para um novo regime, qualitativamente diferente."413 Para
este autor as famlias so muitas vezes sistemas longe do equilbrio em que o

conceito de homeostase associado estabilidade insuficiente para explicar a sua evoluo."Nos estados afastados do equilbrio (Prigogine e a sua equipe ), a evoluo de um sistema no est ligada a uma lei geral, mas s propriedades intrnsecas deste sistema, como a natureza das interaces entre os seus elementos. -414 Quando Elkaim refere a individualidade de cada sistema no submetido a uma lei geral, est a introduzir na terapia familiar a necessidade de ultrapassar os conceitos simples de sistema e de homeostasia em que as trocas com o exterior lhe condicionavam a estabilidade, para um conceito mais complexo em que o sistema tem capacidade de "auto-governar-se" pelas suas interaces internas, no fundo a sua autonomia. Do conceito inicial de homeostasia, associado ideia de estabilidade e de "defesa" em relao aos sistemas circundantes, procurou-se evoluir no sentido de compreender as capacidades de mudana de cada sistema familiar. *12_ m certas famlias em que o conflito se arrasta indefenidamente por vezes a ruptura que lhe pe termo levando a um rearranjo do sistema mais saudvel;este um exemplo de uma retroaco positiva que leva homeostase do sistema.
41

3- Elkaim,M.,Si tu m'aimes ne m'aime pas,Approche systmique et psychothrapie .Editions du Seuil 1989,pg 41-42 - Ibid pg. 48

414

249

Outro terapeuta familiar, Ausloos

41

5 fala de duas componentes da homeostase

- a tendncia manuteno e a tendncia mudana."A equilibraco homeosttica resultaria ento da tenso entre estas duas tendncias fundamentais"416. O terapeuta familiar coloca-se enquanto sistema que ao interagir com a familia lhe "injecta" informao que vai intervir neste jogo dinmico de regulao sistmica."Segundo as situaes, segundo as famlias, a balana pende mais para ou outro dos lados, quer dizer que, ou prevalece a tendncia manuteno e s retroaces negativas, ou a tendncia mudana e s retroaces positivas, para o bem da homeostase, da estabilidade sistmica." 417 Dell 4 1 8 no concorda com o conceito de homeostase e prope em alternativa o conceito de coerncia. Para este autor a homeostase tem sido utilizada pelos terapeutas familiares de uma forma causalista e reducionista. Quando se tenta descrever a dificuldade de um sistema em mudar na relao com o seu meio (teraputico ou outro) e se utiliza a propriedade homeosttica para o fazer, cai-se, na opinio de Dell, numa forma de vitalismo."Responder que estes sistemas so estveis porque tm uma fora homeosttica ou um principio homeosttico uma forma de vitalismo." 419 Dell refora a ideia de Ausloos de que a homeostasia no serve para descrever um sistema quando este se transforma e evolui. uma noo esttica que no tem

415- Ausloos,G.,Systemes-homeostase-equilibration(essai).Thrapie Familiale.Genve, 1981,vol 2,n e 3,pg. 187-203. 416- Ibid pg.190 417- Ibid pg.191 418- Dell.P.,Beyond homeostasisitoward a concept of coherence.Family Process.Vol. 21, n e l , Maro 1982,pg.21-42. 419- Ibid,pg.25

250

em conta a capacidade de transformao de todos os sistemas humanos."O sistema no resiste ( mudana) ; apenas se comporta de acordo com a sua coerncia organizativa. Parece resistir por trs razes: a) a nossa leitura errada, influenciada pelo Lamarkismo, da relao entre o sistema e o seu ambiente; b) a nossa falha de ver o sistema como um todo - sistema mais contexto; c) a nossa incapacidade para aceitar que os sistemas so mecnicos."420 Para Dell o sistema/familia muda e transforma-se porque contm em si essa capacidade, no porque o seu meio envolvente lhe desencadeie mudana. A causalidade sub-jacente noo de meio causador de evoluo no faz sentido, para este autor, j que depende da organizao do sistema e da criao de uma nova rede interactiva que d suporte s transformaes."Qualquer sistema (individuo, familia, gene) pode apenas comportar-se de acordo com a sua organizao - no importa qual o poderoso estimulo do ambiente que o atinja." 421 Dell com o seu conceito de coerncia aproxima-se da noo de autoorganizao de Maturana e Varela 422 aplicada aos sistemas familiares ao considerlos como organizativamente fechados e autnomos. A informao vinda do exterior (input) no considerada como externa ao sistema, mas como fazendo parte dele prprio."O sistema tornou-se nico com o seu ambiente. Os inputs do ambiente no so inputs, mas so internos ao funcionamento e organizao do

sistema/ambiente."423 O conceito de coerncia do sistema serviria para ultrapassar a falsa diviso entre sistema e meio, considerando-o como um todo:"coerncia implica

420 421

- Ibid,pg.26 -ibid,pg.29.

4 2 2 _ v e r metodologia 423-ibid,pg 29

251

simplesmente uma interdependncia congruente no funcionamento de modo a que todos os aspectos do sistema se conjuguem" 424 . Qualquer comportamento do sistema afecta recursivamente a prpria coerncia do sistema, no fazendo sentido, para Dell, as separaes entre homeostase de manuteno e de mudana, propostas por vrios autores como Ausloos, Winne e outros. Verifica-se aqui claramente um paralelismo na evoluo de conceitos oriundos das cincias bsicas e na sua aplicao famlia pela terapia familiar, que assim os faz entrar na psiquiatria.

B-2-2- A homeostasia como conceito informador da epistemologia da terapia familiar. A passagem da 1* ciberntica para a 2* ciberntica, cujo ponto fundamental a ideia de auto-organizao dos sistemas e o abandono progressivo da importncia dada aos mecanismos de feed-back como reguladores dos sistemas, tem uma directa repercusso na evoluo da aplicao da teoria geral dos sistemas terapia familiar. A anlise que desenvolvi da evoluo do conceito de homeostase confirma este percurso, alis paralelo ao do conceito de sistema. Para analisar o valor epistemolgico da terapia familiar enquanto sistema

informador sobre a psiquiatria importa pontuar em relao a cada um dos conceitos que a organizam, o seu carcter de continuidade ou de ruptura na rede de processos teraputicos que esta cincia utiliza. O conceito de homeostase familiar no pode ser desligado do de sistema familiar que analisei anteriormente.

424

- Ibid.pg 31.

252

Ao passar do individuo famlia enquanto objecto teraputico a terapia familiar tentou fazer um corte profundo na forma de pensar a doena psiquitrica. Houve necessidade de tornar operacionais conceitos que tivessem aplicao aos sistemas familiares. Como referi, a homeostasia tem traado uma diviso nas famlias entre rgidas e flexveis, sendo as primeiras as "geradoras" de patologia. Andolfi refere que " a diferenciao entre sistemas familiares rigidos e flexveis nasce de uma exigncia teraputica e do pressuposto que a rigidez um componente da patologia e um obstculo interveno " 4 2 5 Este " pressuposto " ele prprio um sistema rigido para utilizar a mesma terminologia. Rigido no sentido em que pretende criar uma tipologia familiar que pode facilmente resvalar para um determinismo sistmico: uma familia dita flexvel no apresenta psicopatologia porque as suas regras maleveis no o permitem. A psicopatologia certamente mais complexa que a caracterizao propriedade dos sistemas: a sua homeostase. Mais uma vez se verifica a insuficincia da aplicao da 1* ciberntica s famlias e a necessidade da terapia familiar fazer penetrar o conceito de autoorganizao neste campo do saber. Se verdade que a valorizao do sintoma enquanto informao inserida num determinado circuito interactivo representou uma mudana epistemolgica de uma

considervel em relao s concepes tradicionais da medicina, no se pode simplificar a sua complexidade reduzindo-o a uma expresso relacional familiar. Tentar discutir se a sintomatologia psicopatolgica provoca rigidez nos sistemas familiares ou se, pelo contrrio, as famlias cujas regras de funcionamento emocional

425- Andolfi e ai. artigo citado pg.30

253

no tm maleabilidade evolutiva apresentam a capacidade de gerar psiquitricos, ensaiar uma forma de epistemologicamente. causalismo sistmico

quadros

incongruente

Como analisarei, mais tarde neste capitulo, a terapia familiar tem cado muitas vezes num " famialismo " que apenas acrescenta mais uma " causa " possvel j longa lista da etiologia das doenas mentais -a famlia. Fiz uma reviso da introduo do conceito de homeostasia na terapia familiar. Conceito oriundo da biologia, aplicado s famlias, apesar das vrias formulaes propostas tem sido utilizado na caracterizao e na compreenso da dinmica familiar. Pretende explicar a estrutura familiar dando mais contedo noo de sistema. Possibilitou a classificao das famlias consoante a sua rigidez e flexibilidade. A partir desta diviso, que j considerei simplista, tentou relacionar umas e outras com a presena ou ausncia de psicopatologia. A homeostasia aplicada aos sistemas familiares foi a ideia fundamental que possibilitou terapia familiar a tentativa de criao de uma nova nosologia psiquitrica baseada na descrio de tipos de famlia. Esta nosologia falhou, no tendo conseguido penetrar na psiquiatria, como adiante mostrarei. O conceito de sistema mostra assim uma maior permanncia e constncia do que o de homeostasia, que se desvalorizou quando se procurou compreender a mudana.

254

B.3- Interaco. Se os conceitos de sistema e de homeostase permitem apreender o conjunto da famlia, as suas regras, a sua estrutura e organizao, o conceito de interaco leva possibilidade de estudar a relao entre os seus membros. Conceito oriundo da sociologia e da psicologia social teve em autores como Parsons, Pareto, Goffman e outros as suas formulaes originais. Goffman define interaco social como a " que surge unicamente nas situaes sociais, quer dizer em contextos nos quais dois ou mais indivduos esto fisicamente na presena da resposta de um e de outro. " 4 2 6 Esta definio exclui a interaco simblica para restringir o conceito presena real dos intervenientes. B neste sentido que o conceito de interaco tem sido aplicado ao estudo das relaes familiares. O estudo da familia parte da anlise da sua histria, do seu passado, mas tambm da observao na sesso de terapia familiar da relao entre os seus membros. Watzlawick definiu interaco como " srie de mensagens trocadas entre indivduos " 4 2 7 . O Dicionrio clinico das terapias familiares sistmicas define-a como

<26_ Goffman.E., Les moments et leurs hommes, org. Yves Winkin,Seuil/Minuit,1988,pg.l91. 427_ Watzlawick,P.,Beavin,J.,Jackson,D.,Une logique de la communication, 1972,traduo francesa.pg. 47, edio original 1967.

255

" elemento essencial na teoria ecosistmica da comunicao, a interaco uma noo de ordem comportamental e facilmente utilizvel pela abordagem

sistmica, onde conta no s a linguagem digital mas tambm a analgica." 428 Se no tratamento individual da doena mental a relao se passa entre duas pessoas, na terapia familiar as comunicaes so mltiplas ao passar-se da dada a um nmero indeterminado de participantes, mas que normalmente de cinco ou seis pessoas. O conceito de informao, que est subjacente ao de interaco, surge simultaneamente com a ciberntica e na psiquiatria anterior terapia familiar. Alguns psicanalistas como Sullivan e From m- Rei eh m an, sem abandonarem os conceitos de matria e energia que levaram s ideias de libido e a toda a metapsicologia analtica, j tinham chamado a ateno para a importncia da interaco familiar e social no desencadear da doena mental
429 4

30

O estudo da interaco para alm da anlise da relao entre os intervenientes tambm o estudo da diferena. A nossa percepo s apreende diferenas. Como refere Bateson em " Mind and Nature " eu s posso " ver " o teclado onde escrevo este trabalho porque ele diferente de outros objectos que lhe esto prximos. Quando estamos perante a interaco entre duas pessoas reconhecemos facilmente as suas diferenas pelas mensagens que enviam, pela forma como recebem a mensagem do outro, pelo seu comportamento durante a relao ; passado 428_ Dictionnaire clinique des thrapies familiales systmiques.Edit. Benoit,Malarewicz,Beaujan,Colas,Kannas.Editions ESF,1988,pg. 269
429

- Sullivan,H.,S.,The interpersonal theory of mental disorder.in Clinical studies in psychiatry,The Norton Library ,New York 1973 pig.3-11. 430- Fromm-Reichmann,F.,Psychoanalysi and psychotherapy .selected papers/The University of Chicago Press, 1959

256

algum tempo de observao podemos colocar algumas hipteses sobre a natureza da sua interaco. A anlise da interaco permite inferir sobre a relao. Bateson refere que " entre todos os elementos e todas as periprcias de formao e da reformulao das relaes humanas, o processo mais interessante talvez aquele em que os indivduos instauram regras comuns para a criao e a compreenso das mensagens." 431

B-3-1 - A comunicao como ingrediente da interaco. O estudo da interaco passa pela anlise da comunicao entre os elementos interactivos. Os estudos da comunicao na psiquiatria, iniciados nos anos cinquenta , representaram uma abordagem inovadora da cincia. At aqui o paradigma

psicolgico, com especial incidncia em Freud e nos seus seguidores, tinha tentado ir mais alm no estudo da relao humana do que a clssica perspectiva mdica leso interna=doena - mas a psicanlise apesar de pr uma tnica na anlise da transferncia remetia-a para o seu contedo latente considerando a comunicao expressa como manifestao do inconsciente. Igualmente o valor da comunicao no verbal , cujo contedo definidor da relao fundamental , no era considerado. Os estudos sobre a comunicao humana vieram provocar um movimento de dentro para fora, no sentido em que deixaram de privilegiar o interno, para analisarem o externo que se manifesta em jande parte na relao com os outros.

431- Bateson,G.,Communication,in La nouvelle communication.edit. Yves Winkin,Seuil 1981,pg.130-131.

257

A sua aplicao psiquiatria e medicina em geral levou a que, a ideia d e comunicao se ligasse de patologia. Definiu-se comunicao normal e patolgica e associou-se uma e outra sade e doena. 432 As dificuldades de comunicao geram erros de aprendizagem que podem levar patologia."Se se quer estabelecer uma ponte entre o estudo da patologia funcional em psiquiatria e as patologias da comunicao necessrio insistir sobre a existncia de factos constitudos pela aprendizagem e pelo condicionamento." 433 Bateson considera que a comunicao inadequada leva no s a dificuldades de aprendizagem , mas tambm, a um nivel hierrquico mais alto, a erros na aprendizagem da aprendizagem. A distino que Bateson faz entre graus I e II de aprendizagem tem uma importante repercusso na conceptualizao da patologia psiquitrica em termos de teoria comunicacional: os quadros mais graves psiquitricos (por exemplo a esquizofrenia) seriam manifestaes de erros de aprendizagem de grau II. Os doentes tinham aprendido mal a aprender o que levaria s ideias delirantes. Esta perspectiva tem uma traduo na clnica bem vincada por Ruesch quando escreve que " o psiquiatra tem como papel ajudar o doente a adquirir os meios de comunicao que lhe permitam adaptar-se rede global e cultural dominante no seu

432- A teorio do double bind (cap. esquizofrenia) um bom exemplo desta conceptualizao. 433- Bateson,ob.cit. pg.134.

258

meio. Fundamentalmente qualquer pessoa pode beneficiar de uma ajuda para melhorar os seus meios de comunicao."434 Observa-se aqui, claramente, no um deslocamento dos objectivos da psiquiatria, que permaneceram sem grandes alteraes, mas uma entrada do conceito de comunicao no seu sistema. O valor, que a partir dos anos cinquenta, dado anlise da comunicao no diagnstico e na teraputica psiquitrica, aos estudos de comunicao institucional nos asilos psiquitricos 435 , mantm-se na psiquiatria como parte da sua organizao conceptual. A terapia familiar rompe com a tradio psicoterapeutica de orientao analtica recusando a anlise do contedo latente e da transferncia e opta por estudar a relao entre os diversos membros da famlia atravs da anlise da sua comunicao. Mas este novo paradigma supe um aprofundamento dos estudos e das teorias sobre a comunicao humana. Em qualquer comunicao entre dois indivduos possvel isolar o contedo do que transmitido na mensagem, da relao que lhe est sub-jacente. Diz um dos axiomas da comunicao humana que toda a comunicao supe uma relao. O nivel de comunicao que define a relao um nivel superior ao do contedo informativo, assim possvel falar de metacomunicao no sentido de comunicao sobre a comunicao. Toda e qualquer relao pressupe a no existncia de neutralidade nas suas mensagens. O mito da neutralidade nas relaes teraputicas tem vindo a ser desfeito com as constataes feitas no estudo da comunicao humana. A terapia

434- RueschJ,Communication et maladie mentalein Communication et socit.Seuil 1988,traduo francesa de Communication.The Social matix of psychiatry,New York 1951. 435- Goffman.E,Asiles.Les Editions de Minuit

259

familiar rompeu com o mito da neutralidade do analista na situao psicanaltica, quando referiu que o setting da anlise e todas as regras de funcionamento, sendo definidos pelo analista, lhe davam todo o poder na relao. 4 3 6 O que verdade em todas as relaes teraputicas sejam de que tipo forem, mas imcompativel com uma das referncias tericas importantes das escolas analticas: a neutralidade do terapeuta. Os valores do terapeuta, transmitidos verbalmente e no verbalmente influenciam a conduta do doente na sua relao com o tcnico."Com razo ou sem ela, a ideia que valor e cdigo so fenmenos diferentes modifica o comportamento em psiquiatria. Os seres humanos na sua interaco em terapia e na vida quotidiana, fazem reciprocamente inferncias sobre os seus valores e as suas motivaes ; formulam estas inferncias em termos de valor e de percepo - quer dizer em termos que pressupe uma diviso naquilo que deve ser definido como codificaoavaliao."437 Esta distino, aparentemente simples entre mensagem e contedo, tem uma importncia relevante quando se passa da psicoterapia individual familiar. Numa familia em que a relao emocionalmente muito intensa todas as mensagens tm uma elevado valor de metacomunicao, sendo reveladoras da relao que lhes d suporte. 4 38 Como referirei na anlise do processo teraputico, as comunicaes
436

- Watzlawick,P.,Beavin,J.,Jackson,D.,Une logique de la communication, 1972,traduo francesa.

437. Bateson,G..Information et codage,in Communication et socit.Seuil 1988, pg. 208, traduo francesa de Communication The Social matix of psychiatry,New York 1951 438_ Nos casais h inmeros exemplos do que referi.H no entanto uma situao de uma terapia de casal que segui h algum tempo,que sem ter grande importncia conflitual bem reveladora.Numa acalorada discusso o marido "acusava" a mulher de ela comprar iogurtes a mais e acabarem por ficar fora de prazo;a mulher rapidamente retorquiu que isso no era verdade,ele que comia poucos iogurtes o que fazia com que acabassem por ficar fora de prazo .Neste exemplo irrelevante o contedo -os iogurtes- que fica totalmente submerso pela relao do casal.

260

repetidas em sesso teraputica permitem concluir sobre a relao e iniciar o trabalho teraputico. Bateson refere que " as qualidades e as caractersticas da metacomunicao entre as pessoas dependem das qualidades e do grau de

conscincia que elas tm das suas percepes mutuas."439 Mas o contedo comunicacional de cada mensagem trocada no

independente dos elementos que a trocam. Cada comunicao presupe uma relao, mesmo que efmera e esta relao < comunicao-relao > rica de informao sobre a interaco em causa. o que est expresso num outro axioma da comunicao que nos diz que a natureza de uma relao depende da pontuao das sequncias de comunicao entre os parceiros. Numa srie de comunicaes entre dois indivduos, cada um

deles pontua de forma idntica ou diferente o contedo expresso. Esta pontuao uma componente fundamental da interaco. Watzlawick considera que a pontuao comunicacional condiciona os

comportamentos dos intervenientes na interaco."Com efeito uma evidncia indiscutvel que a pontuao estrutura os comportamentos e que ela essencial ao prosseguir de uma interaco."
44

Do ponto de vista epistemolgico o conceito de pontuao e a sua relao com as interaces humanas rompe com a forma tradicional da psiquiatria definir o comportamento humano. Cada individuo no apenas ele prrio, mas tambm as suas respostas

interactivas ao comportamento dos outros que por sua vez influenciado pelo prprio

439. Bateson,G.,artigo citado, pg.239 .

44

- Watzlawick,P.,Beavin,J.,Jackson,D.,Une logique de la communication, 1972,traduo francesa.pg. 53.

261

individuo. Esta cadeia circular de sequncias comportamentais regulada por nveis de interaco superiores que fazem parte da relao, a aplicao de uma epistemologia circular, sistmica, ao estudo do individuo. Com este novo modo de pensar, no continua a ser possvel observar um doente desligado " das suas sequncias interactivas significativas " ou expresso de outra formandas suas relaes. Esta a ruptura profunda que os estudos sobre a comunicao introduzem em dezenas de anos de pensamento linear, em que cada fantasia ou comportamento individual eram analisados numa espcie de circuito-fechado, servindo-se do modelo esttico da personalidade como referencial explicativo da psicopatologia.
tom

A anlise da comunicao humana, entra na psiquiatria, conjuga-se^o conceito de sistema, e opera um deslocamento para o espao interindividual, relacional, da compreenso dos pensamentos e dos comportamentos humanos. A terapia familiar ao ter i necessidade de novas conceptualizaes aplicadas s relaes familiares, estimulou e desenvolveu os estudos sobre a comunicao, facilitando assim a sua entrada na psiquiatria.

B-3-1-1 - Comunicao patolgica. Se o estudo da comunicao se tornou num dos pontos centrais da anlise da interaco humana e se esta passou a ser uma das concepes que contribuem para a definio da psicopatologia, a distino entre comunicao normal e patolgica teria de ser feita.

262

Baseado nos diferentes axiomas da comunicao humana Watzlawick

441

definiu que a comunicao pode ser patolgica e que este tipo de comunicao est associada a quadros psiquitricos. Este autor fala de " esquizofrens " como comunicao prpria dos doentes esquizofrnicos, que ao contrrio do pensamento psiquitrico tradicional, considerado intelegvel e deve ser tomado como uma forma de comunicao que d informao sobre o sistema familiar. O contedo dos delrios dos esquizofrnicos so valorizados, no enquanto expresso de projeces do inconsciente dos doentes como faz a psicanlise , mas como informao sobre a relao dos sintomas com os contextos onde surgem. Toda e qualquer comunicao, verbal ou no verbal, s deve ser interpretada em ligao com o contexto que a envolve. A relao da comunicao com o contexto importante para os autores da terapia familiar. O contexto d significado comunicao produzida, moldando-lhe o valor informativo. Se determinados comportamentos podem ser considerados patolgicos num dado contexto, no o so noutro. Os sintomas psiquitricos podem ento fazer sentido em certos contextos familiares, como nica resposta possvel a conflitos e tenses que o sistema atravessa.442 O sintoma do paciente identificado, interpretado como comunicao de todo

o sistema familiar para o exterior. O sintoma tem uma dupla funo: alarme do sistema e porta de entrada neste mesmo sistema, do sistema teraputico.

441

- Ibid.

442- Foi esta a concepo de toda a investigao que levou teoria do double-bind.

263

Andolfi refere que " numa abordagem sistmica, o problema j no encarado como sinnimo duma perturbao mental inerente a um individuo, mas como um n interactivo das tenses familiares e extrafa mi liares " 4 4 3 . Sintoma, contexto e familia como sistema interactivo marcam novos conceitos que levam a uma viso da doena mental radicalmente diferente. Interaco, comunicao normal e patolgica so conceitos que a psiquiatria foi buscar sociologia e psicologia social, aplicou ao estudo das famlias, deu-lhe um sentido teraputico nas tcnicas de terapia familiar e aplicou na definio da psicopatologia. Ao contrrio dos conceitos de sistema e homeostase, vindos da fisica e da biologia e posteriormente adaptados aos sistemas humanos, o conceito de interaco era j oriundo das cincias humanas, implicando apenas a sua aplicao ao grupo natural que a familia. Erving Goffman, um dos tericos da interaco, escrevia no seu derradeiro artigo " quando os indivduos se encontram na presena imediata um do outro qualquer que seja a razo - , uma das condies fundamentais da vida social tornase extremamente ntida: trata-se do seu carcter indicador e promissrio. No s o facto de a nossa aparncia e das nossas maneiras fornecerem indicaes sobre o nosso estatuto e as nossas relaes. Assim a linha da nossa ateno visual, a intensidade do nosso cometimento e a forma das nossas aces iniciais, permitem aos outros adivinhar a nossa inteno imediata e o nosso propsito, e tudo isto

3 - Andolfi.M.A t e r a p i a familiarJEditorial Vega.trad portuguesa de La terapia con la famiglia, 1981, pg. 101.

264

independentemente do facto de estarmos ou no numa conversa verbal com eles."

444

Esta citao mostra bem o valor que a anlise da interaco tem no conjunto das cincias sociais e humanas. Como j referi este movimento para fora, para a relao, sucedeu na psiquiatria, a uma outra fase de interesse pelo interior do homem. Uma e outra perspectiva completam-se, constituindo um sistema mais global e mais fecundo para a compreenso da doena mental. Uma das portas de entrada deste conceito, na psiquiatria, foi a terapia familiar
44

5. Por necessidade metodolgica e por inteno de ruptura epistemolgica, que o

no chegou a ser, os terapeutas familiares sistmicos trouxeram para a cincia este conceito agora utilizado por toda a investigao psiquitrica qualquer que seja a sua orientao. Todas as " escolas psiquitricas " falam de interaco : a psicanlise fala da interaco precoce me-filho e comea a atribuir significado s interaces actuais dos seus clientes, os investigadores da biologia cerebral falam de interaco molecular. A interaco passou a ser elemento presente na cincia do homem. Mas paradoxalmente a terapia familiar que trouxe para o campo da psiquiatria a ideia de interaco aplicou-a na prtica de uma forma demasiado simplificadora. Ao centrar a sua anlise da interaco familiar na comunicao entre os seus membros
444

- GoffmanX, L'ordre de l'interaction.in Les moments et leurs hommes,Seuil/Minuit,1988,pg 193-194, edio original 1983. - Nas longas horas de discusso deste trabalho com o meu orientador, Prof. Cndido Agra, este foi um dos pontos em que da interaco no resultou uma sintese fecunda. Para Agra os conceitos entram nas disciplinas sem grande conscincia e premeditao, antes num movimento subterrneo associado ao que ele denomina por inconsciente epistmico. Creio que nem sempre a entrada se faz desta forma e que no caso da terapia familiar e da psiquiatria a migrao de conceitos foi deliberada e consciente.

445

265

no conjugou esta ideia com a de sistema e com a de niveis de organizao, omitindo (como se ver na anlise do processo teraputico) , que a famlia apenas um dos niveis de anlise do processo complexo de produo da doena mental. A terapia familiar ao reduzir toda a ideia de sistema famlia " caiu " em explicaes de causa-efeito a que tanto se tinha oposto.

B-4-Concluso - conceitos para um novo conceito da psiquiatria ? Passei em revista os conceitos fundamentais da terapia familiar sistmica, ensaindo hipteses sobre a contribuio de cada um para a epistemologia da psiquiatria. Sistema, homeostase; limite, coerncia, autonomia, interaco e comunicao so conceitos oriundos de outros ramos do saber humano que passaram a fazer parte do patrimnio conceptual da psiquiatria. Tm vindo a substituir outros conceitos como matria, energia, morfologia, num movimento inovador que tem trazido psiquiatria a capacidade de relacionar inmeros sectores de investigao que confluem para o esclarecimento do nosso funcionamento mental. A terapia familiar, ao mudar de objecto teraputico, foi buscar a outras cincias estes conceitos e trouxe-os para a psiquiatria. Ao servir de porta de entrada conceptual na psiquiatria a terapia familiar contribuiu para mudanas epistemolgicas importantes desta cincia.
446

446_ discutvel se a psiquiatria ou no uma cincia, mas esta discusso no objecto deste trabalho.

266

Os conceitos que analisei implicaram para a psiquiatria, no s uma mudana de objecto teraputico - a famlia - , mas tambm um deslocar de um pensamento centrado na descoberta das causas - da causa nica - para um pensamento em que se passa a aceitar a complexidade como regra e a importncia da anlise dos vrios nveis possveis de interaco dos sistemas e a relevncia de encontar a sua estrutura hierrquica. Sem estes conceitos, este novo modo de pensar, circular e complexo (ver a sua importncia na investigao da esquizofrenia, no capitulo aflBOto)no seria possvel.

C- PROCESSO TERAPUTICO. A terapia familiar tem-se afirmado na psiquiatria e na psicologia como mtodo teraputico, e tem sido esta sua prtica que ao introduzir a passagem do individuo famlia a transformou numa forma de psicoterapia diferente. Desde o inicio da terapia familiar, h cerca de trinta anos, que muitos autores tem elaborado modelos e teorias que pretendem ser as mais eficazes no tratamento das famlias. Para alm das suas diferenas tericas e da necessidade evidente de afirmao dos seus autores num novo territrio, todas apresentam em comum ter a familia como objectivo teraputico e a consideram como um sistema. 447

447

- Gurman e Kniskern na sua obra " Handbook of family therapy ".recolha muito completa das diversas escolas de terapia familiar,referem a existncia de cerca de quinze diferentes autores que se afirmam com tcnicas de interveno originais e que criaram em torno de si prprios grupos de tcnicos que se definem como pertencentes a cada grupo.

267

Para poder retirar informao do analisador terapia familiar, que me permita inferir sobre a sua influncia na epistemologia da psiquiatria, no posso deixar de analisar como este modelo colhe informao do sistema, como organiza o seu processo teraputico, como em face das diferentes psicopatologias contribui para o seu tratamento, quais as suas indicaes e contra-indicaes, como se articula com outros modelos teraputicos.

C- 1- A sesso de terapia familiar Na anlise de textos tericos que do suporte tcnica de entrevista em terapia familiar inferirei como na prtica clnica feita a colheita de informao da familia para posteriormente se concluir sobre a organizao interactiva do sistema. A complexidade interactiva de uma familia evidente pelo nmero de elementos que a compem, pelas comunicaes verbais e no verbais, simultneas e isoladas que se do numa sesso de terapia familiar. O modelo clssico da comunicao humana - emissor- receptor- mensagem- que tem aplicao numa dada no extrapolvel para um grupo. Mas tambm, quanto maior em elementos um sistema, maior grau de indeterminao existe neste sistema. Numa familia as comunicaes que organizam a interaco so tambm metacomunicaes importantes sobre a relao familiar. Qualquer comunicao

entre dois elementos da familia na presena de um terceiro,metacomunica sobre a relao entre os dois primeiros e destes,com o terceiro. Quando um terapeuta faz uma pergunta a um membro da familia a resposta que obtm d-lhe informaes sobre a relao deste elemento com outros membros da familia.

268

Ricci e Selvini sintetisaram as dificuldades de anlise da interaco familiar :"A complexidade interaccional de um sistema baseada em pelo menos trs factores interligados: a) o nmero de partes, componentes ou jogadores; b) a natureza da interdependncia entre as partes; c) o grau de incerteza que afecta o comportamento do sistema." 448 Os terapeutas familiares na conduo das sesses teraputicas correm o risco de ser inundados de informao, difcil de posterior organizao. O paradigma sistmico supe que toda a informao colhida contribua para a definio da relao. esta definio que ao ser relacionada com sintoma apresentado, vai permitir tratlo. Este um dos pontos de ruptura epistemolgica que a terapia familiar quis introduzir. Ao querer introduzir este corte epistemolgico na psiquiatria, ao querer relacionar a nosologia psiquitrica com a anlise da interaco familiar o modelo sistmico foi levado a organizar novos instrumentos de colheita de informao que permitissem a passagem da entrevista individual familiar. Importa analisar como se organiza uma sesso teraputica, em que o nmero de elementos presentes complexifica o sistema habitualmente constitudo por uma dada. Uma forma de colher informao e de a tratar " circularmente " tem sido preocupao da terapia familiar.

448. Ricci,C.,Selvini-Palazzoli,M.,Interactional complexity and communication.Family Processjune 1984,Vol.23,nQ 2,pg.l69.

269

Selvini-Palazzoli e a l . 4 4 9 propuseram um " guia " de conduo das sesses que pretende obviar a estas dificuldades. Partindo de trs permissas centrais - hiptese, circularidade e neutralidade - organizam um " organizador " informativo que d oportunidade ao novo sistema terapeuta - famlia de gerar entropia negativa e ser eficaz.

C-1-1- Hiptese A abordagem inicial do sistema familiar pressupe a existncia de alguma informao prvia 1* sesso que ir ser a base da organizao de uma hiptese preliminar. Contrariamente abordagem individuarem que a disponibilidade para colher informao no exige ateno a interaces cruzadas, a abordagem familiar sistmica exige uma " hiptese que estabelece um ponto de partida para a sua investigao, assim como a possibilidade de verificar a validade desta hiptese baseada em mtodos e tcnicas especificas. Se a hiptese se mostrar falsa, o terapeuta deve formar uma segunda baseada na informao obtida enquanto testava a primeira." 450 A sesso assim conduzida no mtodo experimental, aberto, a novas informaes que em qualquer momento invalidem as hipteses iniciais ou subsequentes. Este sempre um processo aberto a novas interaces entre o sistema familiar e o sistema teraputico que levem a uma hiptese " definitiva " de onde sairo as intervenes teraputicas.
449

- Selvini-Palazzoli.M., e al.Hypothetisation-Circularite-neutralite,guides pour celui qui conduit la sance .Thrapie Familiale,Genve,1982,vol.3.ne 3,pg.l 17-132.

450- Ibid.pg.118.

270

Selvini atribui ainda hiptese um valor funcional. Tem a funo de manter o terapeuta activo a fazer circular a informao e assim evitar que a famlia caia no pensamento tradicional psiquitrico do doente mental portador de toda a carga sintomtica."Se o terapeuta se comportasse de forma passiva, como um elemento observador e no motor, seria a famlia que, de acordo com a sua prpria hiptese linear, imporia o seu prprio texto, consagrado exclusivamente designao de quem louco e de quem culpado e no traria nenhuma informao ao terapeuta. " 4 51 Encontra-se nesta formulao, de uma das terapeutas familiares com maior influncia terica neste movimento, uma clara inteno de no aceitar o desfilar sintomtico que habitualmente as famlias trazem aos tcnicos, mas de utilizar o pontencial informacional do sistema familiar organizando-o de forma a gerar alternativas a novas redes interactivas que dispensem a existncia de um sintoma e de um paciente identificado na organizao do sistema. Trata-se de dar ao sistema a oportunidade de se reorganizar a partir da sua " couplage " com o sistema teraputico. Parece-me encontrar-se nesta tcnica de interveno uma confirmao do que j tinha observado na anlise dos conceitos tericos : a ideia de ruido organizativo aplicada ao encontro da famlia com o terapeuta e s potencialidades que esta interaco pode trazer. Mas o risco desta conceptualizao do sintoma psiquitrico dar ao sistema familiar e sua interaco toda a capacidade explicativa do desencadear de psicopatologia Se a hiptese inicial sempre e s familiar, e se os terapeutas partem para a colheita de informao com o pressuposto que o comportamento sintomtico est

451- lbid.pg.120.

271

relacionado com a interaco familiar, obviamente que iro desencadear perguntas que os levem a encontrar respostas nesse nvel de compreenso. A realidade fica assim estreitada por um dos niveis possveis da sua anlise. O individual e o social fica de fora deste sistema de colheita de informao. Como referi^/ quando estuda/ o analisador epistmico - esquizofrenia - as investigaes feitas sobre este quadro psicopatolgico no se coadunam com hipteses simplistas que muitos dos terapeutas familiares tm posto acerca da doena, diferente do ponto de vista epistemolgico dizer que a esquizofrenia surge num contexto interactivo de diferentes niveis em que o familiar apenas um, do que afirmar a doena mental como sintoma de sistema relacional perturbado.

C-1-2- Circularidade " Por circularidade entendemos a capacidade do terapeuta a conduzir a sua investigao baseando-se nas retroaces da famlia em resposta s informaes que ele solicita sobre as relaes e, por consequncia, sobre a diferena e a mudana nas prprias relaes." 452 Selvini parte de dois conceitos explicitados por Bateson sobre a informao e sua recepo : s possvel colher informao se houver diferena e toda a diferena uma relao. Trata-se ento de aplicar estes princpios na colheita de informao durante a interaco com a famlia. O terapeuta elabora uma rede de perguntas em que cada elemento da familia questionado sobre a relao de outros dois. Pretende-se assim colher informao sobre a relao de todo o sistema."Convidando formalmente um membro da familia a
4

52- Ibid.pg 124.

272

metacomunicar sobre a relao de outros dois, na sua presena, ns estamos no s a quebrar uma das regras ubiquitrias das famlias disfuncionais, mas tambm a cumprir o primeiro axioma da lgica da comunicao: numa situao de interaco, os diferentes participantes, faam o que fizerem, no podem evitar comunicar." 453 Esta metodologia de circulao de informao contribui para a organizao do sistema aumentando-lhe a sua entropia negativa. A terapia familiar assume como verdade que as famlias disfuncionantes, com problemas psicopatolgicos, se desorganizam aumentando a sua entropia e que, esta desorganizao do sistema ela prpria criadora de sintomas. A necessidade de fazer circular a informao coerente epistemologicamente com uma das definies deste tipo de interveno:"a definio da patologia deixa de ser centrada num conflito intrapsiquico ou defeito na estrutura psicolgica, para ser considerada relacionada com a disfuno do sistema em causa; o objectivo da terapia no o de promover discernimentos sobre a vida de cada um, mas sim o de conseguir modificaes nos processos de comunicao e modelos de interaco de modo a haver correo na disfuno do sistema."
454

Se aparentemente a ideia de circularidade representa uma forma adequada de retirar e elaborar informao do sistema familiar, numa anlise sistmica importante reflectir, tal como fiz em relao hiptese, quais os niveis de informao colhida. A doena mental, que da psiquiatria que estou a tratar, demasiado complexa para poder ser pensada unicamente no seu contexto familiar. Passar, numa simetria reducionista, da teoria da construo da personalidade na infncia ou das teorias bioqumicas da psicopatologia, a uma teoria familiar " usando " o argumento da circularidade sistmica pretender simplificar a ideia de sistema.

453. ibid.pg.125. *54- Sampaio ,D.,Gameiro ,D.,Terapia Familiar .Edies Afrontamento, 1985,pg.14.

273

O individuo, o doente psiquitrico, faz parte de uma famlia, mas tem uma individualidade prpria, que se pode definir em mltiplos " cortes " transversais. A organizao do sistema nervoso central, o sistema imunolgico, as interaces precoces, o patrimnio gentico, etc., so sistemas dentro do sistema-individuo, que interagem circularmente. 455
A ideia de circularidade possibilita, quando fr encontrada uma linguagem

comum, a interaco de todos estes niveis. Neste sentido fez mudar a epistemologia da psiquiatria, ao ser introduzida num dos seus pontos fulcrais : a colheita de informao que precede o diagnstico e a elaborao da teraputica.

C-1-3- Neutralidade A ideia de neutralidade tem presidido a grande parte das abordagens psicoterapeuticas para traduzir a necessidade do tcnico se abster de intervir directamente na vida do doente, sugerindo comportamentos ou concepes. Neste sentido no se trata de um conceito novo, apesar de todas as escolas

psicoterapeuticas se lhe refererirem de forma nem sempre coincidente. Quem faz clnica conhece bem a distncia entre este ideal e a necessidade de, em situaes de gravidade existencial, estimular formas mais saudveis de viver. Mas no modelo familiar o conceito de neutralidade define-se em relao ao sistema.

*55- No capitulo sobre a esquizofrenia analisjtfei o conceito de niveis de esquizofrenia, introduzido por Albert Scheflen e que pe em interaco todos estes sistemas individuais.

274

Em terapia familiar sistmica, neutralidade significa " o efeito pragmtico especifico que o seu comportamento total produz na famlia durante a sesso, e no a sua disposio intra-psiquica." 4 56 No relao teraputica de apoio psicolgico encontra-se a necessidade do terapeuta " controlar " as suas fantasias e os seus afectos na relao contratransferencial com o cliente. Agora no paradigma familiar o conceito de neutralidade pe-se face ao sistema. O terapeuta no se deve aliar a nenhuma das foras do sistema, mantendo-se equidistante entre os seus membros. As tentativas de aliana que algum dos membros da famlia faz com o terapeuta devem ser goradas pela sua posio de metanivel em relao ao sistema. O sistema teraputico interage com o sistema familiar, mas mantm-se distinto dele, controlando em todo o momento as suas interaces.4^^ A neutralidade na interaco um conceito inovador na relao com as famlias. A aliana teraputica que numa relao individual fundamental para a xito do tratamento, em terapia familiar epistemologicamente desajustada : dois sistemas no se aliam, interagem. No se considerando que existe um doente, mas sim uma famlia disfuncional, a neutralidade sistmica importante porque permite contrariar o pensamento linear da famlia que " trs o doente ao mdico." As questes que se podero colocar so : ser que as famlias com doentes psiquitricos so passveis de dar " este salto epistemolgico " num mundo marcado

456

- Selvini-Palazzoli.M., e al.Hypothetisation-Circularite-neutralite,guides pour celui qui conduit la sance.Thrapie Familiale,Genve, 1982,vol.3.ne 3,pag 130.

*57_ Como irei ver quando,adiante, analisar o processo teraputico,a terapia familiar utiliza tcnicas de controle supra-sistmico quer atravs da co-terapia quer atravs da colocao de um dos terapeutas atrs do espelho unidireccional.

275

pela ideia de causa-efeito? A neutralidade face ao sistema familiar, que se pressupe disfuncionante contribui de algum modo para a criao de uma realidade construda em comum necessria ao xito de qualquer psicoterapia? A ideia de neutralidade constitui um instrumento tcnico importante na abordagem familiar, mas no me parece que possibilite a formao de uma concepo diferente da doena mental. O conceito tcnico de neutralidade na entrevista familiar pretende criar uma barreira na confluncia dos sistemas observador-observado, esquecendo as virtualidades do novo sistema criado diferente, mais rico e mais complexo que os iniciais. Tal como Selvini a explana a neutralidade herda conceptualizaes antigas de total separao sujeito-objecto e no tem em conta a necessidade de considerar como Agra que " a relao sujeito-objecto uma rede de comunicao onde no h seno objectos que circulam e armazenam e emitem mensagens. " 4 5 8

C-2- Escolas de terapia familiar. " No se conhece verdadeiramente ningum at conhecer os seus pais."

Cari Whitaker

Na impossibilidade de analisar todos os modelos teraputicos da terapia familiar opto por descrever e retirar informao dos trabalhos de um dos autores que penso ser dos mais representativos : Cari Whitaker. 458. Agra, C. Science, Maladie mentale et dispositifs de 1 ' enfance. Instituto Nacional de Investigao Cientifica, 1986, pg 80.

276

Psiquiatra americano e um dos pioneiros da terapia familiar tem desenvolvido um modelo teraputico original em que o trabalho com famlias surge como uma nova forma de encarar a psiquiatria. Apesar de afirmar que,"a minha teoria que todas as teorias so ms excepto para os jogos preliminares conosco prprios, at termos a coragem de deitar fora as teorias e vi ver" 4 5 9 Whitaker nos seus artigos marca claramente que no s um terapeuta familiar, mas que para si o trabalho com famlias constitue uma alternativa em sade mental, ao trabalho com indivduos." muito difcil para os indivduos mudar e manter essa mudana se a famlia no mudar tambm." 460 A importncia da anlise da interveno deste autor, no contexto deste trabalho, advm de a sua perspectiva romper completamente com o individuo enquanto objecto teraputico. Whitaker no segue indivduos, f-lo sempre com toda a famlia e no caso desta recusar pede ao doente que traga um amigo ou um vizinho. Whitaker est interessado em trabalhar sobre a informao que lhe dada pela interaco. Para a elaborao do seu processo teraputico Whitaker conceptualiza a famlia como um sistema. Sistema em que pelo menos trs geraes so necessrias para o compreender. A propsito dos problemas surgidos no contexto do casamento refere :"Uma das formas de ver a etiologia afirmar que no existe tal coisa como o casamento; so meramente dois bodes expiatrios famlias para as perpetuar." 461 enviados pelas respectivas

459_ From psyche to system.the evolving therapy of Carl Whitaker.Edited by Jonh Neil and David Kniskern.The Guilford Press,1982.pag367.
46

- Napier.A.,Whitaker,C.The family crucible,Harper 6c Row,Publishers, 1978,pg .271. - Whitaker ,C..Keith,D,Symbolic-experiential family therapy.in Handbook of family therapy .edited by Alan Gurman and David Kniskern.Brunner/Mazel,Publishers,pg. 195

461

277

Para este autor o individuo em grande parte aquilo que a sua familia de origem representa. A disfuno dos membros da familia est sempre relacionada com uma disfuno familiar. Whitaker chega a criar uma nova nosologia coerente com a sua forma sistmica de conceptualizar a disfuno psicolgica. Fala de sndromes como " pai s, me cansada de batalhas, e sndrome da infidelidade, que sempre bilateralmente estabelecida pelos dois parceiros."
462

Os comportamentos individuais so sempre pensados em termos interaccionais. O sistema sobrepe-se ao individuo, possibilitando a integrao de todos os elementos da familia em comportamentos que so habitualmente considerados como parte de cada um. As nosologias metafricas de Whitaker querem ultrapassar o diagnstico individual, da psiquiatria oficial, e partir para novas formas de compreenso. Os actos anti-sociais de um adolescente podem ser vistos como um " sndrome de David e Golias ": a me tem medo do pai e educa os filhos para a defenderem do marido; na adolescncia o filho mais no faz do que corresponder expectativa da familia que espera que ele defenda a me do pai. A psicopatologia individual , para Whitaker, surge quando a familia perde a sua capaciadade criativa e de mudana e se enquista numa rigidificao prolongada. "O esforo para manter a qualidade homeosttica ou o disfarce pseudo-mutual no permite o esforo de mudana."
463

Aplica a ideia de sistema s famlias e atravs do

conceito de homeostase fala das suas capacidades de mudana. Aplica esta conceptualizao psicopatologia. Mesmo em quadros psicopatolgicos de extrema complexidade, como a esquizofrenia,Whitaker considera toda a familia como " louca.""Assumimos sempre que toda a familia louca. O doente apenas a cobertura para uma variedade de
< 6 2 - Ibid, pg.195
46

3 - Ibid pg.195.

278

lutas na famlia. Somos muito cuidadosos para evitar desenvolver um novo bode expiatrio individual. O bode expiatrio deve ser o grupo familiar, habitualmente um grupo tri-geracional. " 4 6 4 Whitaker fala de famlias esquizofrenognicas em que possvel falar de " grau de loucura medido pela integrao da criatividade, impulsividade no racional na famlia e adaptao psicosocial; algumas famlias so altamente criativas, mas tal como os indivduos que so loucos, desligam da estrutura social." 465 Whitaker no aceita o prprio conceito de psicopatologia individual. O individuo no est doente; os seus sintomas no tm qualquer importncia, todo o sistema familiar que est doente e daqui a necessidade de uma nova nosologia. O diagnstico individual do " paciente identificado " irrelevante at porque " n o acreditamos que haja membros sos numa famlia patolgica".466 A terapia familiar, atravs deste autor, faz nestas concepes uma ruptura completa com o pensamento tradicional da psiquiatria. Whitaker prope claramente a entrada de todo o sistema familiar na nosologia psiquitrica. A ideia de sistema penetra no mago da organizao da psiquiatria tentando alterar as bases da sua classificao nosolgica. Sintoma, doena, no so mais um problema do individuo em que a familia o suporte que colabora no tratamento, mas no objecto dele, para passarem a ser um diagnstico para toda a familia que coerentemente deve procurar os tcnicos.

464

- Keith,D.,Whitaker,C.,Add craziness and stirpsychoterapy with psychoticogenic family,in Dimensions in family therapy .Zwerling,I. & Andolfi,M. (Eds),The c Guilford Press.New York,1980 pg.

46

5- Whitaker,C.,Keith,D,Symbolic-experiential family therapy.in Handbook of family therapy .edited by Alan Gurman and David Kniskern,Brunner/Mazel,Publishers,pag 194

< 6 6 - Ibid p g . 1 9 6

279

Aparentemente trata-se de uma mudana epistemolgica subsequente a uma mudana de paradigma. A critica do reducionismo individual em que cada individuo surge desligado das suas relaes emocionalmente significativas, em que os seus sintomas so interpretados como disfunes orgnicas ou manifestaes do inconsciente, gerou como alternativa esta nova forma de encarar a doena mental que Whitaker aqui representa. Encontramos assim em Whitaker a entrada na psiquiatria, atravs da sua formulao do processo teraputico, dos conceitos fundamentais da terapia familiar. Tal como anteriormente referi, estes conceitos, oriundos de outras cincias, so aqui aplicados no tratamento de indivduos com psicopatologia. Forma que se pretendeu inovadora, sistmica, mas que caiu num reducionismo
467

semelhante aquele a que pretendeu contrapr-se. A famlia no vista como um dos niveis hierrquicos de um sistema mais

alargado que vai do individual ao social, mas pretende-se que ela seja uma estrutura simples onde a simples anlise da interaco leve compreenso da sintomatologia. A noo de sistema, homeostase e interaco tem uma aplicao ao nivel familiar, escamoteando o nivel individual de compreenso. A ideia de sistema autoorganizado, em que a par da compreenso da famlia, se torna importante o individuo, no surge ainda em Whitaker. Dizer que numa relao conjugal cada um dos conjugues um bode expiatrio da sua familia de origem sem dvida inovador e chama ateno para a importncia
467

- Sempre que neste trabalho emprego o termo reducionismo -o no sentido que lhe dado por Atlan em " A tort e raison ", que consiste em separar o todo nas suas partes e encontrar nas propriedades das partes a explicao para tudo. A familia uma das partes constituintes do individuo, que se prethde que explique tudo.

280

para os modelos interactivos que cada um de ns adquire at idade adulta. Mas simultaneamente redutor no sentido em que reduz a autonomia individual e a capacidade de pensamento e de reflexo que impede que nos tornemos " autmatos " de um qualquer sistema que nos dirige. Mas Whitaker ao organizar o seu pensamento da psiquiatria de forma a definir novos sndromes que no seu prrio enunciado nos chamam a ateno para a importncia da interaco familiar, introduz, atravs da terapia familiar um novo elemento na epistemologia da psiquiatria: o valor do contexto no aparecimento da sintomatologia e das doenas mentais. Qualquer aco humana surge num dado contexto que com ele interage e por ela interagido. A terapia familiar ao chamar a ateno para o contexto onde nascem os sintomas que agrupados organizam a psicopatologia, rompeu com um longo perodo de pensamento individual onde cada individuo era estudado isolado do sistema onde existia. A famlia como sistema natural de crescimento e de desenvolvimento dos indivduos, que j era aceite como importante na construo da personalidade passa assim a ser considerada como sistema capaz de, pelas suas interaces, contribuir para o surgimento de doena mental.

C-3- O processo teraputico em terapia familiar e a psiquiatria. Na anlise do processo teraputico torna-se tambm importante analisar qual tem sido a aplicao desta modalidade teraputica no terreno da clnica psiquitrica. Quais as indicaes e contraindicaes da terapia familiar, qual o seu lugar nas diferentes modalidades teraputicas da psiquiatria? Qual tem sido a insero da terapia familiar enquanto interveno teraputica no sistema teraputico da psiquiatria?

281

Compreender esta insero, referir os quadros psicopatolgicos com indicao para terapia familiar, ir permitir aclarar at que ponto a psiquiatria aceitou mudar a sua forma de pensar a doena, colocando a famlia como objecto teraputico. Se verdade que a terapia familiar, a par de outros modelos teraputicos ditos psicoterapeuticos, tem aplicao em muitas situaes psicolgicas como alternativa ao seguimento individual, o que importa quando se pretende analisar o seu impacto na epistemologia da psiquiatria retirar informao da sua influncia no sistema teraputico dos quadros psiquitricos. As relaes da terapia familiar com a psiquiatria tm apresentado grandes dificuldades. Se no inicio das investigaes sobre a familia dos esquizofrnicos o futuro parecia apontar para um grande encontro, as desiluses com a teoria do double -bind e o seu aproveitamento reducionista (ver cap. esquizofrenia) fizeram com que cada vez mais se pusesse em causa a sua aplicao directa como alternativa teraputica nos quadros psiquitricos de gravidade (psicoses). Isto reconhecido por Lansky
468

que refere " A terapia familiar e a parte da

clnica psiquitrica que se preocupa com a patologia major so agora disciplinas distintas, cada uma com as suas prprias metodologias, atitudes para com filiaes profissionais, padres de competncia, pontos de vista sobre a doena e atitudes para com os critrios de validade nas investigaes."
469

A terapia familiar tem dificuldade de penetrar na psiquiatria. Aps alguns anos de forte interaco entre os dois sistemas em que as psicoses constituram um ponto de encontro assiste-se agora a um afastamento.

468

- Lansky ,M,Major psychopathology and family t h e r a p y , G r u n e & Stratton.New York 1981. - Ibid pg. 3

469

282

Este

processo

de afastamento

deve-se

uma

profunda

diferena

epistemolgica entre a terapia familiar e a psiquiatria. A forma de pensar a doena mental de uma e de outra radicalmente diferente e a terapia familiar tem-se afastado do tratamento dos quadros psicopatolgicos para oferecer como suas indicaes primordais as terapias de casal e as terapias para situaes existenciais sem psicopatologia. Lansky marca bem estas diferenas epistemolgicas quando escreve " a terapia familiar tornou-se interaccional, dinmica, intuitiva, interpessoal, e dialctica. O padro em clinica psiquitrica (em relao com a psicopatologia major) Kraepeliano - orientado para a classificao e observao, com os observados definidos isoladamente das suas relaes inter-pessoais. Estas diferenas tornam difcil a relao das duas disciplinas."470 importante referir que a terapia familiar se reclama da teoria geral dos sistemas, considerando a familia como sistema, mas ela prpria colocando-se de uma forma linear no sistema psiquiatria. Compreender os sintomas na sua relao eventual com a interaco familiar importante, mas existem outros niveis hierrquicos de anlise que so escamoteados.471 O individuo enquanto entidade autnoma esquecido, nas suas vrias vertentes levando a que a terapia familiar seja na maior parte dos casos clnicos utilizada em exclusividade num autismo teraputico que tem contribudo para o seu isolamento da psiquiatria.

470. ibid.
471

- A este respeito ver no capitulo sobre a esquizofrenia a teoria de Schefflen sobre os diversos niveis em que possvel compreendera esquizofrenia e da importncia da interaco desses niveis.

283

Os novos movimentos, de que a terapia familiar foi pioneira, vieram implantar-se num territrio em que toda a importncia era dada individualidade. A sua relao com o j estabelecido foi de simetria, caindo facilmente num holismo redutor por contraposio ao reducionismo das teorias analticas, como patente nesta citao :" Tanto quanto um grupo humano qualquer tem uma histria e um futuro comuns, o tipo de trocas gerado neste sistema pode ser determinante para saber se resultaro relaes amigveis e uma colaborao productiva ou ento um conjunto de indivduos perturbante e pesado para todos os participantes "
472

O autor citado, Jay Haley, cai num determinismo e simplismo redutores como se o sistema fosse por si s " capaz " de gerir os indivduos evitando o aleatrio e o novo.O sistema adquiria assim a direco completa dos seus membros. Lansky reconhece este estado de coisas quando chama a ateno para que " o movimento da terapia familiar cresceu enormemente, mas em direces que a isolaram do eixo da psiquiatria e dos cuidados de sade mental"473 Ver e tratar famlias tornou-se um objectivo nico da terapia familiar isolando a conceptualizao do sistema familiar da aplicao da teoria sistmica aos indivduos: de sistemistas que se propunham, os terapeutas familiares passaram a familialistas, numa atitude anti-individuo enquanto entidade autnoma,que os afastou da medicina e da psiquiatria. Novamente Lansky reconhece isto quando escreve " a psiquiatria encaminhouse na exacta direco oposta do movimento da terapia familiar; quer dizer para o

472

-Haley,J.,Pour une thorie des systmes pathologiquesin Sur 1 'interaction.edit. Watzlawick e Weakland,Seuil,1981,pg.64.

47

3-Lansky,M.,Major psychopathology and family therapy,Grune & Stratton,New York 1981,pg 6

284

modelo mdico, para a classificao, fenomenologia, histria natural e tratamento especifico do individuo." 474 O autor que tenho vindo a citar, Lansky, sendo terapeuta familiar e psiquiatra, fala de dentro dos dois sistemas tentando atravs da sua critica e numa posio sistmica chamar a ateno para a evoluo que a relao entre os dois sistemas tomou. Parece-me claro que de uma relao que se pretendeu complementar no inicio, se passou a relao de simetria que tem aumentado o afastamento. Este resultado da interaco entre o sistema psiquiatria e o sistema terapia familiar de certa forma surpreendente se pensarmos na influncia que cada vez mais se atribui famlia como " caldo de cultura " insubstituvel no desenvolvimento da personalidade dos indivduos. Depois dos movimentos culturais de contestao famlia nos anos sessenta (ver cap. anti-psiquiatria) assiste-se a uma cada vez maior importncia dada familia nas nossas sociedades. O movimento da terapia familiar insere-se nesta cultura vindo ao encontro de preocupao de resoluo dos problemas familiares e maritais , tendo encontrado nestes territrios (no psicopatolgicos) um grande acolhimento. Mas a terapia familiar tinha nas suas origens uma vertente fortemente ligada psiquiatria (a teoria do double-bind) que se num primeiro tempo teve uma larga repercusso no sistema psiquiatria depois se verificou no poder explicar a esquizofrenia. Actualmente, se verdade que os estudos sobre o tratamento da esquizofrenia voltaram a fazer sentir a necessidade de um trabalho com a familia em conjunto com neurolpticos (ver capitulo sobre a esquizofrenia) , importa pontuar que estas terapias propostas se afastam da ideia inicial de considerar os sintomas psicticos como sinal de uma familia disfuncionante.

< 7 4 - Ibid pg.6

285

Mudar o sistema familiar para acabar com o denominado paciente identificado, tentando intervir nas regras de funcionamento da famlia, j no constitui o objectivo teraputico, mas sim uma atitude muito mais prxima da pedagogia:"explicar " famlia que as expresses emocionais negativas podem levar ao desencadear de novos surtos esquizofrnicos e assim evit-los. Baseando-se nestas investigaes sobre a esquizofrenia Lansky fala da necessidade de um novo ecletismo " baseado em estratgias racionais desenhadas para ultrapassar obstculos psico-patolgicos especficos que aparecem como dificuldades teraputicas."
47

5 Assim prope a utilizao de terapia familiar como

parte da abordagem teraputica de situaes psiquitricas como a psicose manacodepressiva, o suicdio, adolescentes borderline, casais em que um dos elementos alcolico, sndromes orgnicos cerebrais, etc. uma nova relao profcua que se prope entre a terapia familiar e a psiquiatria em que a familia surge como um dos niveis abordados sem excluir outros em que a interveno teraputica se deva fazer. Reconhece-se assim a

complexidade da doena mental e necessidade de estratgias no redutoras na sua abordagem. Tambm nesta perspectiva de multi-abordagem teraputica j Sampaio
476

na

sua investigao sobre as tentativas de suicdio de adolescentes tinha proposto a utilizao da abordagem familiar nestas situaes. Ao investigar as tentativas de suicdio em adolescentes, f-lo numa perspectiva sistmica fazendo interagir a dimenso interna, to importante na adolescncia, com o contexto interactivo familiar. Coerente com esta metodologia prope como interveno teraputica " a interveno

475- I b i d p g 11 476_ Sampaio.Daniel.Tentativas de suicdio n a adolescncia:interpretao sistmica e redefinio de estratgias teraputicas Tese de doutoramento.Lisboa 1985,pg.271.

286

sistmica, que ao actuar simultaneamente nas vertentes individual, familiar e social do adolescente suicida, o mtodo teraputico mais indicado no manejo desta situao, devendo ser sistematicamente utilizada, pelo menos na fase de avaliao." Os caminhos propostos por Lansky e Sampaio so semelhantes ; propem novas modalidades de interaco ente a terapia familiar e a psiquiatria que possam introduzir na cincia uma nova forma de pensar e abordar a doena mental.

C-4-Concluses sobre o processo teraputico em terapia familiar. A anlise do processo teraputico em terapia familiar e a sua repercusso no tratamento e na classificao das doenas mentais permite retirar concluses sobre a sua influncia na psiquiatria. A ideia central de tratar famlias em alternativa a tratar indivduos, nos quadros psiquitricos, no teve continuidade e repercusso no conjunto da psiquiatria. As indicaes de terapia familiar na psicopatologia so diminutas, e nas situaes em que a famlia deve ser abordada a relao com o sistema deve ser cautelosa evitando grandes mudanas estruturais. Tal como noutras formas de psicoterapia a terapia familiar pode ser utilizada em situaes de conflito interpessoal em que o diagnstico psiquitrico no de psicose. O movimento da terapia familiar, a par de outras correntes psicoterapeuticas contribuiu para a entrada na psiquiatria das ideias de contexto e de interaco que tm feito avanar a compreenso dos factores interrelacionais, na gnese e desenvolvimento de sistemas mais alargados de etiologia das doenas mentais. algumas

287

A anlise do processo teraputico em terapia familiar permite concluir que a epistemologia da psiquiatria est em mudana. No se assistiu a uma ruptura com a desejada passagem do objecto teraputico do individuo famlia, mas a psiquiatria na sua longa interaco com a terapia familiar apropriou-se da ideia de contexto e f-la sua passando a integr-la no seu modelo de compreenso - na sua epistemologia. A terapia familiar retirou a noo de contexto teoria geral dos sistemas, elaborou-a e introduziu-a na psiquiatria.

D- Uma nova nosoloaia psiquitrica ? Apesar desta nova perspectiva da utilizao da terapia familiar como

instrumento teraputico, a par de outros, no encontramos ainda nos manuais de psiquiatria a sua indicao frequente como visvel em relao s vrias formas de terapia individual: o objecto teraputico continua a ser o individuo. Uma das formas de observarmos a repercusso do estudo das famlias como factor psicopatologia) vermos a DSMIII 4 7 7 . ADSM III uma classificao individual de doenas mentais que no pretende ser, nem um manual de etiologia psiquitrica, nem um manual teraputico. Considera-se aterica no sentido em que refere que os factores etiolgicos das doenas psiquitricas so em parte desconhecidos ou provocados " pela interaco repercusso da teoria sistmica familiar na

477

- DSM III,Manual de diagnstico e estatistica dos distrbios mentais,traduo portuguesa da 3* edio do Diagnostic and statistical manual of mental disorders.Editora portuguesa de livros tcnicos e cientificos,Lda.Lisboa 1986.

288

de factores psicolgicos, sociais e biolgicos" 478 . Estruturada numa avaliao multiaxial, prope no Eixo IV a avaliao da gravidade dos stress psicossociais a "
ser utilizado em situaes especiais, tanto em clnica, como em investigao, e

fornecem informaes adicionais aos diagnsticos oficiais do DSM III, teis na prescrio do tratamento e na previso do resultado" 479 Apesar da utilizao proposta para este eixo ainda conter uma

conceptualizao da doena mental em que os factores ditos inatos se separam dos adquiridos, ao postular que " o prognstico pode ser melhor quando o distrbio se desenvolve em consequncia de um factor de stress grave, do que quando ocorre por aco de um factor insignificante ou na sua ausncia" 480 , a sua utilizao reconhece que o contexto individual influencia o desencadear e o curso da patologia psiquitrica. O pensar o individuo enquanto elemento de um sistema familiar, profissional, social, significa o reconhecer que todos estes sistemas o afectam. Encontramos assim na DSM III o que j tnhamos concludo na anlise do pensamento Whitaker: a importncia dada, pela psiquiatria, ao contexto na doena mental. No caso de crianas e adolescentes os factores familiares enumerados permitem concluir da importncia dada famlia no desenvolvimento dos futuros adultos:"relao entre os pais fria e distante, relao entre os pais abertamente hostil, comportamento frio ou distante dos pais com as crianas. " 4 8 1 A DSM III continua a ser uma classificao de doenas que afectam indivduos, e neste sentido no mostra ter qualquer influncia das conceptualizaes da famlia de

478- Ibid pg. 22 479- Ibid pg. 24 480_ Ibid pg. 42 481- Ibid pg. 44

289

enquanto sistema

gerador de psicopatologia." No entanto a considerao de

factores de stress psico-social em que a famlia um dos mais importantes, mostra que se passou a considerar que o contexto individual relevante no pensar a doena mental. A implicao teraputica deste pensar evidente, como alis dito na DSM III :"esta informao pode ser importante na elaborao de um plano teraputico que inclua tentativas, quer de eliminar o factor de stress psicosocial, quer de ajudar o individuo a aceit-lo." 482 A DSM III como um dos documentos base da psiquiatria mostra como est a assistir a uma evoluo nas formas de pensar o doente e a sua doena, no sentido de incluir na elaborao do diagnstico psicopatolgico os sistemas envolventes de cada individuo e assim se caminhar na direco de uma forma de pensamento menos reducionista e mais circular.

E- Da terapia familiar consulta de sistemas. Depois de analisar quais os conceitos fundamentais utilizados pela terapia familiar sistmica, o seu processo teraputico e a sua repercusso na perspetiva teraputica da psicopatologia psiquitrica, no fundo a sua influncia no sistema psiquiatria, importa observar como se deu a sua evoluo nos ltimos anos em que se assiste a uma maior procura de pontos de vista integrados que levem a uma eficcia acrescida da cincia. A infncia da terapia familiar levou construo de hipteses tericas sobre a etiologia familiar de algumas das doenas mentais que a experincia e a investigao no provaram. A pouca influncia deste sistema na psiquiatria levou a radicalizaes que constituram respostas simtricas perspectiva individual. Mas a

< 8 2 - I b i d p g . 42

290

cincia avana e o conhecimento cientifico actual tem tendncia a tornar-se complexo no que a ideia de complexidade significa de integrao de nveis diferentes e hierarquicamente organizados de conhecimento. A terapia familiar, enquanto sistema de saber e de tcnicos, no podia deixar de evoluir sob pena do seu isolamento na psiquiatria aumentar. Vrios autores tm proposto uma deslocao do objectivo e da metodologia do sistema terapia familiar para uma nova forma: a consultoria de sistemas. Um dos percusores da terapia familiar Lyman Wynne
483

chama a ateno para

o exagero e a falta de rigor epistemolgico no uso da expresso terapia familiar:"Talvez os terapeutas familiares tenham hipervalorizado o termo terapia familiar. Para muitos de ns a palavra familia demasiado restrictiva porque ns trabalhamos com uma grande diversidade de sistemas relacionais, em que nem
todos so famlias."
484

o reconhecimento do reducionismo em que caiu o movimento da terapia familiar levando-o a considerar como nico sistema a familia quando se tratava de pensar as doenas mentais. Tal como referi anteriormente, este reducionismo tem tido importncia nas relaes entre a psiquiatria e a terapia familiar. As doenas psiqutricas so mais complexas,que " simples " desorganizaes do sistema familiar que provocam sintomas.

483- Wynne,L.,McDaniel,S.,Weber,T..Professional politics and the concepts of family therapy,family consultation,and systems consultation,Family Process, Vol.26,nB2.153-168,June 1987. 484- Ibid pag.153.

291

Mas a relao entre uma abordagem teraputica

e o sistema

de

conceptualizao psiquitrico tambm passa pela forma como o pensamento numa determinada cultura elaborado com directa repercusso no pensamento cientifico. Tal como refere B. Sousa Santos 4 8 5 "a cincia ps-moderna procura reabilitar o senso comum por reconhecer nesta forma de conhecimento algumas virtualidades para enriquecer a nossa relao com o mundo ." Quando a cincia psiquitrica pensa o individuo doente, f-lo num sistema que o modelo conceptual que relaciona a doena com o individuo. Esta ligao cincia- cultura torna-se muito importante quando se pretende ver as repercusses que teve a tentiva de passar do individual ao familiar."Na cultura ocidental o conceito de doena individual, ou patologia individual est bem estabelecido, mas o conceito de patologia ou doena familiar j no aceite da mesma forma pelo pblico e pelos terapeutas familiares. " 4 8 6 A terapia familiar introduziu a famlia no pensamento da psiquiatria, mas no teve em conta o sistema cultural onde se insere. A famlia como sistema patogneo e objecto de terapia uma ideia que vai contra a cultura onde a psiquiatria se tem desenvolvido. A terapia familiar que se tem reclamado da teoria geral dos sistemas no foi na sua insero cultural circular na medida em que no pensou e reorganizou os feed-backs negativos que recebeu. Continuo a citar Winne que refere " talvez ainda mais dominante foi o conceito de famlia como sistema patogneo que indubitavelmente formula a ideia que a

4&

5- Santos,B.,S.,Um discurso sobre as cincias.Edies Afrontamento,1987,pg.55-56 486_ Wynne.L.,McDaniel,S.,Weber,T,Professional politics and the concepts of familytherapy,family consultation,an d systems consultation,Family Process,Vol.26,ns2.153-168,June 1987, pg. 154.

292

familia gera ou causa patologia no sistema familiar " 4 8 7 . Esta permissa bsica da terapia familiar sistmica paradoxalmente anti-sistmica ao reduzir a patologia a um s nivel disfuncional. No mesmo sentido reflectiu Selvini que, ao descrever a organizao de um centro de sade mental, apontou os riscos das indicaes de terapia familiar:"0 facto de se enviar algum em terapia familiar implica inevitavelmente uma pesada mensagem de acusao familia e sobretudo aos pais, que so assim

implicitamente etiquetados, no minimo como incapazes. Esta mensagem provoca duas reaces bastante frequentes: a) recusa da proposta de uma terapia familiar; b) aceitao passiva desta proposta, seguida de comportamento defensivo e reticente que dissimula um desafio secreto: < se a terapia familiar no resultar a seu falhano demonstrar que a familia no era a culpada>. " 4 8 8 Mas muito do que se passa no encontro entre um terapeuta e uma familia definido pelas epistemologias de cada um dos sistemas. Ao pr uma indicao de terapia familiar para uma determinada situao clnica o terapeuta familiar est a definir que a familia apresenta uma disfuno que implicitamente provoca o quadro nosolgico. A epistemologia da familia (do senso comum)e do terapeuta no coincidente, o que provoca um desfasamento epistemolgico que bloqueia o processo teraputico e/ou culpabiliza a familia. Na tentativa de ultrapassar estes erros do encontro de epistemologias diferentes e de facilitar a insero dos conceitos da terapia familiar sistmica na psiquiatria e nos clientes, alguns autores tm proposto que em alternativa terapia familiar se fale de consulta familiar ou de consulta de sistemas.

7 - Ibid 488_ Selvini-Palazzoli.M.,La naissance d'une approche systemique globale. Thrapie familiale, Genve, 1983, vol. 4, n e 1, pg.12-13

293

Esta mudana de nome implica obviamente uma mudana de atitude epistemolgica que leva a que os terapeutas passem a considerar na suas formulaes outros sistemas para alm do familiar e possam na fase inicial do encontro teraputico estar numa atitude mais " sistmica ", quer dizer com o pensamento menos espartilhado por um nico nvel de observao."A consulta familiar constitue um quadro de referncia inicial para o profissional e para a famlia que deixa opes abertas at que um consenso sobre o caminho a seguir seja atingido." 489 Passados os anos iniciais de um certo radicalismo familialista a terapia familiar compreende os erros cometidos e aceita mudar a sua identidade, construda a partir da inovao que tinha sido tratar famlias em vez de tratar indivduos. O isolamento dentro do sistema psiquiatria lev-la-ia a ser mais uma das mltiplas tcnicas psicoterapeuticas que a psiquiatria aceita, mas que no a fazem avanar em nada como cincia. Um dos fundadores da terapia familiar Salvador Minuchin escreveu recentemente " o nosso questionar circular consegue cada vez mais informao - a propsito de crculos cada vez mais pequenos."
49

A consultoria de sistemas sai do sistema familia para se colocar numa posio supra-sistmica em relao ao pedido-doena."lsto significa dar ateno a sistemas mais alargados que a familia, tais como a familia alargada e as redes comunitrias, e ao que mais negligenciado pelos terapeutas familiares, os sistemas mais pequenos dos indivduos e da sua biologia."
491

489 49

- Ibid pg.156 by Wynne, McDaniel.Weber.The Guilford Press, 1986, pg. xi.

- Minuchin.S..Systems consultation, a new perspective for family therapy, edited

491- Ibid

294

O simplismo inicial do movimento da terapia familiar complexifica-se com a necessidade de anlise de outros niveis de organizao da doena mental. Pode-se falar de cada entidade nosolgica como sistema auto-organizado com os seus feedbacks recursivos e evolutivos em que os diversos niveis organizativos se

interpenetram em hierarquias circulares. O consultor sistmico ser assim u m analisador inicial deste sistema definindo-o e defirdo-se em relao a ele ao propor os niveis de interveno. As formulaes tericas da consultoria de sistemas aproximam-se das concepes de Agra sobre a personalidade como sistema auto-organizador quando refere a ncessidade de pensar o individuo enquanto entidade

complexa:"Entendemos a personalidade como um sistema auto-organizador de estrutura hierrquica maneira de todos os sistemas complexos. O sistema de personalidade compe-se de vrios niveis ou estratos de integrao organizando cada nivel os elementos que o constituem, prestando servio ao estrato que lhe sucede e sendo servido pelo estrato que o antecede. " 4 9 2 A consultoria de sistemas vai para alm da aplicao inicial da teoria geral dos sistemas s famlias para introduzir na psiquiatria as ideias de auto-organizao e de complexidade. Quando defende a necessidade de pensar a familia como um dos niveis de abordagem, entre outros, est a " injectar " estes novos conceitos no sistema psiquiatria. Esta pode ser uma nova proposta da psiquiatria que acabe com a sua diviso em escolas-ideologias que tm levado a clivagens entre os " clssicos " e os " dinmicos " e entre estes e os " sistmicos ." Nas concluses finais deste trabalho analisarei o possvel futuro destas concepes.
492

- Agra,C.,Adolescncia,comportamento desviante e auto-organizado: modelo de psicologia epistemanalitica.Cadernos de Consulta Psicolgica 2, 1986, pg.85

295

Mas a passagem da denominao terapia familiar para consulta familiar tem tambm implicaes no prprio trabalho com famlias. Com j referi terapia implica doena e a designao de paciente identificado implica que existam outros no identificados. Isto referido lucidamente por Winne que refere " poucos terapeutas familiares parecem reconhecer esta implicao " 49 3.A consulta familiar constitue uma alternativa a este erro epistemolgico."Devemos reconhecer que por vezes a oferta, inicio, ou continuao de terapia familiar pode ser desapropriada ou at anti-terapeutica. Nalgumas circunstncias, a consulta familiar e a consulta de sistemas pode ter um efeito mais salutar e mais teraputico."
494

Assiste-se assim a um deslocamento do movimento da terapia familiar, na sua " couplage " com o sistema psiquiatria. De uma posio de conflito interior com a psiquiatria, a terapia familiar passa a colocar-se no sistema de forma a aceitar outros modos de encarar a doena mental. No jogo interactivo entre a psiquiatria a terapia familiar, ambas adquiriram novos conceitos que as levaram a organizar a lgica de um novo sistema com valores de uma e de outra. Neste jogo sistmico a terapia familiar ao iniciar o novo caminho da consultoria de sistemas aceita pensar a psicopatologia a niveis diversos e hierarquicamente organizados, renunciando sua formulao inicial de considerar a famlia como etiologia dos quadros psiquitricos. A consultoria de sistemas simultaneamente, assim,

uma continuidade e uma reparao da terapia familiar:

continuidade porque foi a partir da ideia de sistema aplicada s famlias que se pde aperceber que outros sistemas influam no disfuncionamento individual, reparao

493- ibid 494. I b i d p g . 165

296

porque reps a ideia de sistema na sua pureza epistemolgica complexificando-a e fazendo vir luz a capacidade de integrao de sistemas que funcianam a niveis diversos.

F-Concluses. Ao propor a terapia familiar como analisador epistmico da psiquiatria referi que a sua escolha se deve a constituir uma modalidade teraputica e uma forma de pensar a doena mental que se tem reclamado da teoria geral dos sistemas e assim tem pretendido introduzir na psiquiatria uma nova epistemologia. Passei em revista os seus conceitos fundamentais, o seu processo teraputico, a sua insero na classificao das doenas psiquitricas e as evolues recentes da sua conceptualizao. Fui elaborando hipteses sobre a informao que retirei da sua insero na psiquiatria. Trata-se agora de sintetisar sobre as revelaes que a terapia familiar me forneceu sobre a epistemologia da psiquiatria. A terapia familiar foi buscar biologia e fisica conceitos como sistema, homeostase e interaco,aplicou-os ao estudo da dinmica familiar e ao pensamento da psicopatologia e da sua abordagem teraputica. Atravs destas aplicaes os conceitos foram introduzidos na psiquiatria, que passou a considerar a ideia de contexto como sua, introduzindo-a no seu pensamento da doena mental.A interaco terapia familiar - psiquiatria, que desenvolvi neste capitulo, mostra claramente como a introduo destes novos conceitos foram muito para alm da ideia de familia, para passarem a constituir uma importante mudana no modo de pensar o individuo e a sua doena. As ideias de auto-organizao e complexidade, posteriormente introduzidas na terapia familiar, contriburam para ultrapassar a falsa dicotomia individuo- familia e ao penetrarem na psiquiatria deram suporte terico s

297

noes de niveis de organizao da psicopatologia. A recente evoluo da terapia familiar no sentido da consultoria de sistemas aproxima-a da psiquiatria e a sua aceitao pela cincia mostra como tambm aqui se encontra a necessidade de caminhar no sentido de fazer interagir dados adquiridos em diversos niveis de aproximao da doena. Poderei assim concluir que a anlise da terapia familiar revela que a epistemologia da psiquiatria est em mutao fazendo seus, conceitos que provm de uma nova racionalidade, a racionalidade sistmica.

298

CAPTULO 6
PARA UMA EPISTEMOPSIQUIATRIA

A- Introduo Chegou a altura de ensaiar concluses sobre o objectivo deste trabalho - a epistemologia da psiquiatria. Ao longo do estudo dos trs analisadores epistmicos escolhidos fui elaborando a informao colhida de modo a me permitir pensar algumas concluses prvias sobre o estado epistemolgico da cincia. Estas subconcluses iro agora ser postas em interaco fazendo nascer um novo sistema de ideias que cumpriro o primeiro movimento da aplicao da metodologia psiquiatria tal como descrevi no captulo II. Chegarei assim a uma epistemanlise da psiquiatria, condio de partida para o movimento seguinte,o da elaborao de uma Epistemopsiquiatria.

B- Epistemanlise da psiquiatria. Na introduo a este trabalho pus como hiptese que a forma de pensar a psiquiatria, a sua epistemologia, est em crise. Crise que se arrasta e de que h inmeros sinais. Esta crise leva a uma necessidade de reflectir sobre o modo como a cincia tem nos ltimos anos elaborado a sua compreenso e teraputica da doena mental.

299

Os trs analisadores epistmicos, escolhidos segundo critrios que na altura justifiquei, na sua diversidade,iro possibilitar a organizao do sistema conceptual da epistemanlise. Anti-psiquiatria, esquizofrenia e terapia familiar so sub-sistemas da psiquiatria onde procurei informar-me da lgica da cincia e da eventual entrada de novos conceitos oriundos de outras cincias. Conceitos inovadores que impliquem rupturas epistemolgicas com contribuio decisiva para a compreenso da doena psiquitrica. Mas ser que a psiquiatria j dominada pela entrada destes novos conceitos? Os trs analisadores tm em comum o mostrarem claramente que o a cincia ainda largamente dominada por. uma epistemologia causal linear tendente a explicar a doena mental por um raciocnio de causa-efeito.

B.1.- A causalidade linear na psiquiatria. Uma psicopatologia epistemolgica. Encontramos esta epistemologia na anti-psiquiatria quando pretende explicar a doena mental como causa de uma sociedade disfuncionante, encontramo-la na terapia familiar quando coloca a famlia como entidade patolgica e geradora de sintomas psiquitricos, finalmente deparamos com idntica epistemologia em grande parte da investigao da esquizofrenia em que os diferentes paradigmas - biolgico, psicolgico e social - coincidem na sua tentativa de explicar a doena pelo objecto da sua investigao. Se nos trs analisadores que investiguei possvel detectar estes traos organizativos do pensamento que lhes preside., ento poderei concluir que toda a

300

cincia ainda tem uma larga parte do seu sistema de pensamento dominada pela epistemologia cartesiana. E esta epistemologia tem feito avanar a compreenso da doena mental? Muito pouco como demonstrei ao longo deste trabalho. Creio que chegmos na psiquiatria ao ponto de erro epistemolgico de que Bateson fala a propsito da epistemologia ecolgica :"o erro epistemolgico no tem problema, corre bem at ao momento em que nos apercebemos que cremos em torno de ns, um mundo em que este erro se tornou imanente s mudanas monstruosas deste universo que cremos, e no qual tentamos agora viver. "
495

Esta citao tem plena aplicao na psiquiatria se pensarmos que dezenas de anos de investigao compartimentada fica acantonada no seu reduto paradigmtico sem qualquer hiptese de conhecer outros dados adquiridos. Posso ento falar de uma verdadeira
496

patologia

da

epistemologia, utilizando

uma

expresso

de

Bateson

, para mostrar que a psiquiatria no sofre de falta de investigao

publicada, mas sofre sim de uma disfuno no seu sistema de pensamento que se traduz na forma como os dados so pensados. Na investigao que fiz dos diferentes analisadores esta patologia evidente em todos eles. Na anti-psiquiatria quando os seus autores mais representativos defendem que a loucura deve ser deixada sem tratamento porque no mais do que a expresso saudvel de uma sociedade perturbada, chamando a ateno para a possvel implicao do social e do familiar no eclodir da doena mental (de uma forma evidentemente reducionista), a psiquiatria contrape numa interaco simtrica, os
49

5- Bateson.G., Pathologies de 1 pistmologie, in Vers une cologie de 1 'esprit 2, trad, francesa, Editions du Seuil, 1980, pg. 243.

496_ Ibid

301

dados biolgicos e psicolgicos conhecidos tentando assim anular a intuio dos autores da anti-psiquiatria que mais tarde se verificou terem algum fundamento com os estudos das famlias dos esquizofrnicos. patologia epistemolgica da antipsiquiatria a psiquiatria ops uma outra epistemologia igualmente patolgica. Na terapia familiar a mudana de objecto teraputico do individuo para a famlia deslocou o eixo de abordagem tradicional da medicina e da psicologia. Este deslocamento teve como objectivo ir para alm do individuo e tentar compreender o seu circuito interaccional, mas ao faz-lo afastou esta forma de interveno teraputica de uma certa epistemologia do senso comum, caindo naquilo a que ento referi como uma certa cupabilizao das famlias. A famlia surgiu assim como nivel disfuncionante que foi erigida em causa de doena mental. Apesar dos resultados clnicos da terapia familiar, nas situaes de psicose, serem Sfenimadores esta forma de interveno teraputica caiu numa forma de patologia epistemolgica ao tentar reduzir a doena mental a uma mera consequncia de uma famlia patolgica. Na esquizofrenia bem evidente que o conjunto de conhecimentos biolgicos, psicolgicos e sociais acumulados representam um importante grupo de dados correlacionados com a doena. Na investigao biolgica passou-se do microscpio ao molecular e os recentes avanos da gentica permitem supor que este campo de investigao promissor. Mas ser que a maior parte dos trabalhos publicados apontam para a integrao destes conhecimentos, para a no separao entre o inato e o adquirido como as investigaes da biologia molecular apontam? No me parece que na esquizofrenia este seja o caminho principal. Existiro j alguns atalhos que levam a pontos de integrao, mas a estrada principal ainda uma via de separao, de no relao, de uma epistemologia patolgica bem evidente na estanquicidade paradigmtica que referi.

302

Anti-psi qui atria, terapia familiar e esquizofrenia coincidem nesta revelao da patologia epistemolgica da psiquiatria. Mas ser que o sistema psiquiatria uniforme na sua organizao

epistemolgica e se encontra totalmente dominado pelo pensamento de causaefeito? Tambm aqui os analisadores epistmicos me mostraram que coexistem na psiquiatria sistemas de conhecimento que interagem num processo lento de mudana.

B.2- A caminho de uma nova epistemologia da psiquiatria. A anti-psiquiatria, a terapia familiar e a esquizofrenia mostraram-me como o epistema da psiquiatria est em mudana integrando um contemporneo - o epistema sistmico. Na anti-psiquiatria, quando deliniei as suas concluses, apontei como este analisador revela que a psiquiatria est intimamente ligada cultura onde se encontra inserida e como a cincia se abriu ao exterior, deixando penetrar dentro de si novas formas de organizao de servios de sade mental que questionaram a sua estrutura de poder. Com todas as limitaes e dvidas que exprimi nas concluses do capitulo III sobre a reforma da assistncia psiquitrica em Itlia parece claro que, nos locais em que a reforma foi implantada, a estratgia de controle da doena mental se deslocou do asilo psiquitrico para servios centrados no ambulatrio e muito mais prximos da estrutura social. Esta mudana corresponde a uma ruptura epistemolgica, no que ela representa de evoluo da perspectiva da doena mental centrada no individuo e nos seus sistemas biolgicos para uma novo epistema

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perspectiva integrada em que o biolgico se encontra em interaco com o psicolgico, com o familiar e com o macro-social.
497

Nas concluses do analisador terapia familiar escrevi " o movimento da terapia familiar trouxe para a psiquiatria a ideia de contexto e de interaco que tem feito avanar a compreenso dos factores interrelacionais na gnese e desenvolvimento de sistemas mais alargados das doenas mentais" 498 - A terapia familiar ao se constituir enquanto sistema teraputico inspirado na teoria geral dos sistemas, foi buscar a esta teoria as ideias de contexto e de interaco e introduziu-as na

psiquiatria contribuindo para o deslocamento da sua epistemologia no sentido de um conhecimento mais global e complexo. Mas este deslocamento surgiu num segundo momento de reflexo

epistemolgica da terapia familiar sobre si prpria. Como acima referi a ideia de familia como sistema desencadeou em grande parte do sistema terapia familiar um pensamento causal em que a familia surgia como etiologia da doena mental. Recentemente parte do sistema comea a interrogar-se sobre se a familia ser o nico nivel implicado na compreenso da doena psiquitrica. Trata-se ento de uma autntica reflexo interna da cincia que atravs do pensar uma parte da sua prtica - a terapia familiar - introduz novos conceitos - auto-organizao e complexidade dentro de si. Como referi nas concluses ao Captulo V " a consultoria de sistemas vai para alm da aplicao inicial da teoria geral dos sistemas s famlias para introduzir na psiquiatria as ideias de auto-organizao e de complexidade " 4 9 9

497

- Ser muito i n t e r e s s a n t e no futuro em relao a r e f o r m a dos servios de sade mental em Portugal fazer uma anlise epistemolgica da sua aplicao.

498-Captulo V, p g 2 * ? 499- Capitulo V p a g . l f l f

304

A terapia familiar " injectou " na psiquiatria as bases do conhecimento que iro levar a que o individuo doente seja considerado na sua globalidade em que os diversos niveis de observao no se incompatibilizam, antes so aceites como partes interactivas de um sistema complexo. Esta nova epistemologia emergente levar ao irremedivel acabar da clivagem da psiquiatria em escolas de pensamento,com traduo em formas reducionistas de abordagem da doena mental. Tambm na esquizofrenia encontrei sintomas desta nova epsitemologia emergente. Escrevi ento que " o analisador esquizofrenia mostra que a psiquiatria iniciou um movimento de apropriao de conceitos como sistema, interaco, nvel hierrquico, emergncia e complexidade, que esto a penetr-la atravs da investigao deste quadro nosolgico"500
0 q u e a n tes

tinha demonstrado quando dei

conta do movimento que se comea a desenhar na investigao etiolgica da esquizofrenia no sentido de constituir sistema a partir dos dados adquiridos nos diversos paradigmas. Tambm a anlise estatstica dos trabalhos cientficos nesta rea apontam em direco idntica, ao mostrarem que nos ltimos anos so publicados e referenciados nas bases de dados,um crescente nmero de trabalhos que revelam esta nova epistemologia. Os trs analisadores epistmicos escolhidos organizam-se num sistema coerente revelador da emergncia de um novo epistema na psiquiatria. Sendo assim, enum segundo movimento de nova aproximao cincia, como poderei devolverIhe informao que contribua para que o futuro conhecimento da psiquiatria seja organizado sem clivagens paradigmticas que ainda o dominam?

500- Captulo IV, p g M

305

C- Para uma Epistemopsiquiatria. Bateson na sua lucidez epistemolgica escreveu na sua derradeira obra " O que crucial a pressuposio de que as ideias (no sentido mais vasto da palavra)so dotadas de irrefutabilidade e de realidade. Elas so o que ns podemos conhecer, e ns no podemos conhecer nada mais. As regularidades ou < leis > que ligam as ideias entre si - essas so as < verdadeiras >. Esto tanto mais perto, quanto mais perto ns estivermos da verdade final. "501 Bateson pe o dedo na ferida da maior dificuldade epistemolgica da cincia ao fazer incidir a sua objectiva nas leis que presidem ligao das ideias que o conhecimento humano vai adquirindo. A psiquiatria, demonstrei-o ao longo deste trabalho, um corpo de ideias dispersas, acantonadas em escolas de pensamento, organizadas em paradigmas redutores, ideias cuja organizao reflecte os debates que noutras cincias se vo desenvolvendo. Surge a necessidade de elaborar as novas regras que devem presidir sua relao, sendo necessrio que fique claro que no cabe nesta tarefa o delinear de programas de investigao sectoriais, antes a organizao do conhecimento j adquirido. E da prpria metodologia que apliquei a esta anlise da cincia que derivam as bases conceptuais de uma futura Epistemopsiquiatria, NUM caminho semelhante ao de Agra quando lanou as bases de uma epistemopsicologia 502. Quando decidi, num acto de conscincia epistmica, elaborar uma metodologia sistmica complexa que teve em conta as capacidades auto-organizativas da

psiquiatria, iniciei o percurso que me permite agora devolver cincia o saber

501- Bateson,G.,Natureza e espirito, trad, portuguesa, Publicaes Dom Quixote, 1987,pg.l69. 502- Ver cap. II p g s . ^ 6 - 3 ^

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organizado exposto neste trabalho. As concluses epistemolgicas que atrs enunciei resultaram do encontro entre a cincia e o meu processo mental. do meu pensamento, depois depois desta interaco j longa no tempo, que nascero as ideias que contribuiro para esta epistemologia nascente - a epistemopsiquiatria. Epistemologia que se foi tornando latente ao longo deste caminho e que agora irei tornar manifesta num conjunto de alicerces para desenvolvimento em futuros trabalhos.

C.1- Alicerces de uma futura Epistemopsiquiatria.

A - A psiquiatria uma cincia auto-organizada no que isto implica de diversos niveis de integrao e de observao do seu saber. No h conhecimento que deva ser desprezado, antes deve ser analisado na sua relao com outro conhecimento de nivel semelhante e na sua relao hierrquica com conhecimento de nivel diferente. O homem continua a ser um inesgotvel campo de observao e de anlise em que metodologicamente o mtodo experimental se mantm como instrumento prviligiado de descoberta de novos dados. Estas novas informaes devem ser includas num todo - sistema - que possibilitem que as interaces surgidas desencadeiem avanos significativos na compreenso da doena mental. A psiquiatria far confluir no seu sistema informativo,conhecimento oriundo de disciplinas, que consideradas nesta relao, se denominam de sub-disciplinas. A bioqumica, a gentica, a neuro-fisiologia, a imunologia faro sistema com a psiquiatria constituindo seus sub-sistemas.

307

B - A psiquiatria continua a ter como objecto o homem e a sua complexidade. A compreenso da doena mental no deve implicar rupturas entre a individualidade e os sistemas circundantes. Os contextos em que o homem se insere devem constituir niveis de observao do funcionamento humano. A reflexo epistemolgica que a terapia familiar tem em curso com o retorno ao individuo mostra que este o caminho epistemolgico a seguir. Na compreenso do funcionamento humano a separao entre o individuo e o seu contexto reducionista. A individualidade interage com o relacional e as " explicaes " que pretendam sobrepor uma vertente outra no tm em linha de conta a evoluo epistmica da psiquiatria em que possvel mostrar que cada individuo constitue um sistema a que se liga outro/outros sistemas que so os contextos em que ele vive. Observado do " lado " do contexto o individuo um sub-sistema de um conjunto mais vasto. Observado do " lado " do individuo o contexto um outro sistema em interaco.

C- todo e qualquer programa de investigao sobre a compreenso da doena mental deve abolir da sua epistemologia a separao entre o determinado e o no determinado, entre o inato e o adquirido. A epistemopsiquiatria deve inspirar-se no conhecimento adquirido nas cincias bsicas e j objecto de estudo na epistemanlise que acaba definitivamente com estas clivagens. Toda a organizao do saber futuro da psiquiatria deve apropriar-se desta regra epistmica.

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A clivagem entre o que considerado como patrimnio gentico e o que se considera experincia est a desaparecer. A psiquiatria tem sido atravessada no seu epistema por esta separao. O homem um todo em que herana se junta a vida/experincia.

D - a investigao etiolgica da esquizofrenia mostrou como a separao entre crebro e meio ambiente artificial. O caminho actual das neurocincias que preconiza a interaco circular entre estes dois sistemas dever ter uma repercusso decisiva na Epistemopsiquiatria. O funcionamento cerebral assenta na sua capacidade de receber informao do exterior, process-la e emitir novas informaes. Os mecanismos auto-organizativos cerebrais que fazem com que no dependa do exterior para a sua operao no implicam a secundarizao do seu papel fundamental: fornecer as bases do pensamento. Este caminhar da informao de fora para dentro e novamente de dentro para fora fazem com que a psiquiatria seja uma cincia do neuropsicosocial " sem qualquer ruptura entre as suas trs componentes.

E- a Epistemopsiquiatria deve analisar as formas descritivas e interpretativas do funcionamento cerebral e reorganiz-las de acordo com o seu prprio conhecimento oriundo da epistemanlise da psiquiatria. A psiquiatria ao fazer a anlise das condies do seu conhecimento pode ter um papel importante no fazer sistema nico das vrias vertentes do viver do homem: o neuro, o psico e o social.

309

F- a Epistemopsiquiatria deve ter como objectivo central o enunciar das regras organizativas do conhecimento conducente explicao da doena mental. Decorre deste alicerce que a doena mental s existindo como forma emocional e comportamental de um individuo, cada doente dever ser considerado como um sistema nico e complexo. A Epistemopsiquiatria contribuir para a ^abolio no pensamento psiquitrico das generalizaes conceptuais feitas a partir de sries de " casos clnicos " em que as percentagens no concordantes ruido organizativo. A complexidade do homem e da vida no deve ser atenuada e reduzida at que a uniformizao dos indivduos seja possvel. Os rudos organizativos e o aleatrio devem ser considerados to importantes quanto o ordenado e o previsvel. so desprezadas. A Epistemopsiquiatria ter em linha de conta o aleatrio e o

G- a Epistemopsiquiatria criar as condies epistmicas para que o seu trabalho de reflexo sobre a cincia tenha repercusso na epistemologia geral fechando assim o anel epistemolgico que me propus na elaborao da metodologia desta tese.

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NDICE INTRODUO __
1

CAPTULO 1 - METODOLOGIA GERAL A- Introduo B- Plano Geral da Metodologia. A metodologia como sistema C- Os conceitos bsicos na elaborao da metodologia sistmica C-1- A teoria geral dos sistemas C-1-1- Definio de Sistema C-1-2- A mudana dos sistemas C-2- A auto-organizao dos sistemas_ C-3- Anlise epistmica D- A mente e o objecto E- Concluso__ CAPTULO 2 - METODOLOGIA APLICADA A PSIQUIATRIA A- Introduo B- A psiquiatria como sistema C- Auto-organizao e psiquiatria . C-1- O transfert conceptual da ideia de auto-organizao C-2- A psiquiatria como sistema auto-organizado____ D- A psiquiatria e a anlise epistmica. Escolha dos sistemas D-1- Critrios de escolha dos analizadores epistmicos D-1-a) Esquizofrenia D-1-b) Terapia Familiar D-1-c) Anti-psiquiatria E- A psiquiatria, o observador e o orientador: um novo sistema F- Uma metodologia complexa para um sistema complexo CAPTULO 3 - ANTI-PSIQUIATRIA A- Introduo B- O Sistema Anti-psiquiatria
52 53 34 37 39 3

9 11
11

12 14 17
22 28 33

39 42 43 45 45 46 47 48 . 51

B-1- As ideias de Thomas Szasz B-2- O Grupo Ingls: Laing, Cooper e Esterson B-2-2- O doente e o tcnico B-3- A anti-psiquiatria italiana B-3-1- As intituies da violncia B-3-2- As, iluses do reformismo B-3-3- A psiquiatria Democrtica B-3-4- A lei 180 B-4- Rede-alternativa psiquiatria C- A reaco do sistema psiquiatria D- Concluses CAPTULO 4 -ESQUIZOFRENIA A- Introduo B- Grelha de anlise ESQUIZOFRENIA 1 A- O paradigma biolgico na esquizofrenia A-1- Introduo A-2- Investigao Gentica ,

55 60 66 72 73 78 82
85

88 90 97

106 108

111 111 111 ]]

4

A-2-2- Estudos de Gmeos 1 '7 A-2-3- Estudos de adoptados 120 A-2-4- Hiptese epistemolgica prvia acerca dos estudos genticos 123 A-3- Estudos bioqumicos A-4- Hiptese infecciosa A-5- Modelo etolgico A-6- Concluses B- Paradigma psicolgico B-1- Estudos psicofisiolgico B-2- Estudos de personalidade C- Paradigma social C-1- Introduo C-2- Estudos Macro-sociais C-2-1- Etnopsiquiatria _ 1 - 1 J27 134
13

4 0 4 3

144
4 9

157
157

159 159

C-2-2- Sociologia das doenas mentais _______ C-2-3- Concluses dos estudos macro-sociais C-3- Estudos micro-sociais C-3-1- Introduo C-3-2- A interdependncia familiar como processo patolgico C-3-3- Trabalhos baseados nos conceitos de homeostase e transformao C-3-4- Investigaes sobre a comunicao familiar 1

165 167 169 169 170

7 3

175

C-3-4-1- O duble bind 175 C-3-4-2- Investigaes sobre os desvios de comunicao 178 C-3-4-3- Stress e esquizofrenia 184 C-4- Concluses do paradigma social 167 D- Explicao biolgica, explicao psicolgica, explicao social: a mesma explicao causa efeito? A mesma dualidade inato-adquirido? ESQUIZOFRENIA 2 A- Uma nova epistemologia na investigao da esquizofrenia ? A-1A-2A-3A-4Introduo O inato e o adquirido Estudos de adoptados Um modelo psicanaltico interactivo para a esquizofrenia A-5-1- Modelo evolutivo de Warner A-5-2- Modelo de vulnerabilidade / stress A-5-3- Conceito de nveis de esquizofrenia A-6- Concluses esquizofrenia entre 1965-1989 CAPTULO 5 - TERAPIA FAMILIAR A- Introduo B- Os conceitos fundamentais da terapia familiar B-1- A famlia como sistema \ B-1-1- Sub-sistema e limites do sistema 226 229 -231 234 189

190 190 193 198 200 203 204 206 209 214 21 5

A-5- Modelos interactivos da esquizofrenia

B- Estatstica da anlise bibliogrfica dos trabalhos piblicados sobre etiologia da

B-1-2- Autonomia dos sistemas, autonomia das famlias

237

243 B-2- Homeostase B-2-1- Evoluo do conceito de homeostasia 248 B-2-2- A homeostasia como conceito informador da epistemologia da

terapia familiar. B-3- Interaco . B-3-1- A comunicao como ingrediente da interaco B-3-1-1- Comunicao patolgica B-4- Concluso conceitos para un novo conceito da psiquiatria? C- Processo teraputico C-1- A sesso de terapia familiar C-1-1- Hiptese C-1-2- Circularidade C-1-3- Neutralidade C-2- Escolas de terapia familiar C-3- O processo teraputico em terapia familiar e psiquiatria C-4- Concluses sobre o processo teraputico em terapia familiar D- Uma nova nosologia psiquitrica? E- Da terapia familiar consulta de sistemas F- Concluses CAPTULO 6 - PARA UMA EPISTEMOPSIQUIATRIA __

252 ____255 257 _262 266 267 268 270 272 274 276 281 287 288 290
297

299

A- Introduo 299 B- Epistemanlise da psiquiatria 299 B-1- A causalidade linear na psiquiatria. Uma psicopatologia epistemolgica 30 0 B-2- A caminho de uma nova epistemologia da psiquiatria C- Para uma Epistemopsiquiatria C-1- Alicerces de uma futura Epistemopsiquiatria Bibliografia 303 306 307
311

INDICE DE FIGURAS Figura 1- O sistema total Figura 2- Representao grfica do paradigma biolgico na esquizofrenia Figura 3- Representao grfica do paradigma psicolgico na esquizofrenia Figura 5- Modelo evolutivo de Warner Figura 6- Modelo interactvo do grupo de UCLA 157 204-205 207 Figura 4- Representao grfica do paradigma social na esquizofrenia _ 18 3 14 3 ,. 50

INDICE DOS QUADROS

QUADRO I QUADRO II

Causas bilgicas propostas para a esquizofrenia Taxas de concordncia em estudos recentes de gmeos com esquizofrenia

113

118

QUADRO III

Esquema internacional de compreenso da esquizofrenia proposta por Marsella e Snyder 186

QUADRO IV

Representao grfica da interaco difcil entre o inato e o adquirido na esquizofrenia 188

QUADRO V

Sinipse das explicaes dadas pelos diferntes paradimas explicativos da esquizofrenia 190 217 218 219 220 .221 222

QUADRO VI QUADRO VII QUADRO VIII QUADRO IX QUADRO X QUADRO XI QUADRO XII

Evoluo dos paradigmas Paradigma biolgico Evoluo dos sub-paradigmas biolgicos Sub-paradigmas psicolgicos Sub-paradigmas sociais Paradigma sistmico Anlise factorial multidimensional de correspondncia dos diferentes paradigmas

_224