LA DOULEUR

DU SIDA/VIH
[ Pain in HIV/AIDS ]

Rédaction :
Dr Daniel B. Carr

Edition :
Dr Robert G. Addison

Edition 1996
LA DOULEUR
DU SIDA/VIH
 Comité de Direction

Dr Alain Serrie
Président

Dr Robert G. Addison
Trésorier

Dr N. Timothy Lynch
Secrétaire

Dr Daniel B. Carr
Responsable Projets

Dr Michel Dubois
Ex - Président

Dr Jacques Meynadier

Dr Claude Saint-Maurice

Dr Jean-Marie Besson

ADFA
Dr C. Saint-Maurice
Département Anesthésie Réanimation
Hôpital Saint-Vincent de Paul
Av. Denfert Rochereau
75174 PARIS Cedex 14

2
 LA DOULEUR
DU SIDA/VIH

Rédaction :
Dr Daniel B. Carr

Professeur en charge de la recherche sur la douleur,

Départements d’anesthésie et de médecine,
Faculté de Médecine de l’Université Tufts,
Centre médical de Nouvelle-Angleterre,
Boston,Massachusetts,Etats-Unis

Compte-rendu d’un séminaire organisé par l’Association

Douleur France Amérique (ADFA) au siège du Conseil de
l’Europe, à Strasbourg, et à la Faculté de Médecine de
l’Université de Strasbourg, les 7-9 octobre 1994.
 Dr Robert G. Addison, Editeur

© 1994, Association Douleur France Amérique,Washington,DC.

Tous droits réservés. Aucune partie du présent ouvrage
ne peut être reproduite,stockée dans un système de recherche
documentaire ou transmise par quelque procédé que ce soit,
mécanique,électronique,sous forme de photocopie,
enregistrement ou autre - sans l’autorisation préalable écrite
de l’Association Douleur France Amérique.

PAIN IN HIV/AIDS
Dr Daniel B. Carr, Rédacteur

LA DOULEUR DU SIDA/VIH
Dr Jacques Wrobel, Coordinateur

INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR

128 rue Danton
92500 - RUEIL-MALMAISON

Les notions exposées dans ce livre sont destinées à compléter et

non à remplacer les connaissances médicales des professionnels
formés en la matière.Les auteurs, le rédacteur et l’éditeur
déclinent toute responsabilitié directe ou indirecte dans l’usage
pouvant être fait de cet ouvrage.

ISBN : 2 910844-01 - 3
Conception A Editorial Paris (1) 42 40 23 00
Dépôt légal 1er trimestre 1996
TABLE DES MATIERES

6
■ Auteurs
8
■ Préface
Dr Philippe Douste-Blazy
9
■ Introduction
Dr Daniel B. Carr
10
1. Origines de la douleur du SIDA/VIH
Dr Didier Bouhassira, Dr Matthew Lefkowitz, Dr Jacques Meynadier,
Dr Alain Serrie

2. Exploration de la douleur
15
chez les patients atteints de SIDA/VIH
Dr Thomas De Broucker, Dr Elyse J. Singer, Dr Claude Thurel,
Dr Dominique Valade

3. Traitement pharmacologique
26
de la douleur du SIDA/VIH
Dr Daniel B. Carr, Dr Michel Dubois, Dr Mai Luu,
Dr Kirk V. Shepard

4. Prise en charge non pharmacologique

38
de la douleur du SIDA/VIH
Dr Robert G.Addison, Dr Paul Glare, Dr N.Timothy Lynch,
Dr Brad Manning

5. Prise en charge des symptômes

49
autres que la douleur au cours du SIDA/VIH
Dr William Breitbart, Dr Leonidas C. Goudas,
Dr Alan M. Harvey, Dr André Muller
58
6. La douleur chez l’enfant atteint de SIDA/VIH
Lynn Czarnecki, Dr Catherine Dollfus, Dr Maureen Strafford

■ Médicaments et posologies 65

68
■ Bibliographie
 AUTEURS
Dr Robert G. Addison,
Rehabilitation Institute of Chicago, 345 E. Superior Street,Chicago,
Illinois 60611, U.S.A.
Dr Didier Bouhassira,
INSERM U-161, 2 Rue d’Alésia, 75014 Paris, France
Dr William Breitbart,
Department of Psychiatry, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,
1275 York Avenue,Box 421, New Yo rk ,N ew York 10021, U.S.A.
Dr Daniel B. Carr,
Departments of Anesthesia and Medicine, New England Medical Center,
Boston,Massachusetts 02111, U.S.A.
Mme Lynn Czarnecki,
Pediatric AIDS Program, United Hospitals Medical Center, 15 S. 9 Street,
Newark, NJ 07101, U.S.A.
Dr Thomas De Broucker,
Neurologie, Hôpital de la Fontaine, 92200 Saint-Denis, France
Dr Catherine Dollfus,
Unité d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique, Hôpital A. Trousseau,
26 Avenue du Docteur Arnold Netter, 75012 Paris , France
Dr Michel Dubois,
2205 Foxboro Place, N.W.,Washington, D.C.20007, U.S.A.
Dr Paul Glare,
Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, N.W.S.
2050, Australia
Dr Leonidas C. Goudas,
Department of Anesthesia,New England Medical Center, Boston,
Massachusetts 02111, U.S.A.
Dr Alan M. Harvey,
Department of Anesthesia,Baystate Medical Center, 759 Chestnut Street,
Springfield, MA 01199, U.S.A.
Dr Matthew Lefkowitz,
Department of Anesthesia, State University of New York Medical Center,
97 Amity Street,Brooklyn,New York 11201, U.S.A.
Dr Mai Luu,
Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur,
Hôpital Saint-Antoine, 75012 Paris, France

6
Dr N. Timothy Lynch,
Department of Anesthesia, Medical College of Wisconsin, 8700 W.
Wisconsin Avenue,Milwaukee,Wisconsin 53226, U.S.A.
Dr Brad Manning,
Clinical Psychologist, 595 East Colorado Boulevard, Suite 635, Pasadena,
California 91101, U.S.A.
Dr Jacques Meynadier,
Anesthésiologie,Centre Oscar Lambret,B.P. 307, 59020 Lille, France
Dr André Muller,
Hôpital Civil, Centre de Traitement de la Douleur, Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg, 68000 Strasbourg, France
Dr Alain Serrie,
Département de Diagnostic et de Traitement de la Douleur,
Hôpital Lariboisière,2, Rue Ambroise Paré, 75010 Paris, France
Dr Kirk V. Shepard,
Roxane Laboratories, P.O. Box 16532, Columbus, Ohio 43216, U.S.A.
Dr Elyse J. Singer,
Department of Neurology W 127,Veterans Administration Medical
Center,West Los Angeles, 11301 Wilshire Boulevard, Los Angeles,
California 90073, U.S.A.
Dr Maureen Strafford,
Department of Anesthesia,New England Medical Center, Boston,
Massachusetts 02111, U.S.A.
Dr Claude Thurel,
Département de Diagnostic et de Traitement de la Douleur,
Hôpital Lariboisière,2, Rue Ambroise Paré, 75010 Paris, France
Dr Dominique Valade,
Centre de Traitement de la Douleur, Hôpital Cochin, 75014 Paris, France

7
 PRÉFACE

■ Dr Philippe Douste-Blazy, ancien Ministre de la Santé

L e Professeur Jean Bernard, de l’Académie Française, a déclaré :

“La médecine a davantage évolué ces 50 dernières années qu’au
cours des 50 siècles précédents”. Toutefois,“ … l’intérêt suscité
par la douleur a été plus discret. Considérée comme un symptôme,celle-
ci n’a pas focalisé l’attention des cliniciens et chercheurs ”. Je conviens qu’il
doit cesser d’en être ainsi dans la mesure où les progrès scientifiques
nous ont désormais mieux armés pour comprendre la douleur.
Il n’est plus possible de se résigner ; nous devons permettre à tous les
patients d’accéder à l’ensemble des traitements disponibles pour
combattre la douleur.

Tout clinicien est un Docteur ès douleur. Cette dernière constitue le

premier motif de 67 % des consultations médicales en France. Chaque
année dans notre pays,quatre millions d’interventions sont pratiquées
et 200 000 nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués, auxquels
s’ajoutent plus de 24 000 cas de SIDA recensés depuis le début de
l’épidémie.
Il m’apparaît inacceptable, aussi bien en ma qualité de médecin que de
responsable de la Santé Publique dans ce pays, que nombre de médecins
généralistes n’aient toujours pas en leur possession les formulaires
nécessaires à la prescription d’analgésiques forts. Qu’est-ce qui, dans
l’enseignement sur l’utilisation des analgésiques, rend médecins et
pharmaciens réticents à utiliser les opiacés, qui jouent pourtant un rôle
important dans la lutte contre la douleur ? Cette réticence est en partie
fondée sur un désir compréhensible d’éviter les effets secondaires et la
dépendance, mais les stratégies thérapeutiques évoquées dans cet
ouvrage peuvent permettre de surmonter ces problèmes.
Peut-on justifier de ne pas soulager la souffrance de patients en fin de vie
par la mauvaise connaissance de ces techniques ?

8
INTRODUCTION

■ Dr Daniel B. Carr

L a prise en charge de la douleur constitue un élément

fondamental de la qualité de vie chez tous les patients,
notamment ceux atteints d’affections telles que le SIDA/VIH,
pour lesquelles aucun traitement n’est encore disponible. La douleur est
présente chez plus d’un tiers des individus infectés par le VIH. Elle peut
avoir diverses origines, dont l’infection VIH elle-même, les traitements
antiviraux, antibiotiques et anticancéreux, ou encore les infections
secondaires et les traitements invasifs ou chirurgicaux qu’elles
entraînent.

Evaluer et traiter de façon optimale la douleur associée à l’infection VIH

réclame, comme dans nombre d’autres contextes cliniques complexes,
les connaissances et les talents de plus d’une spécialité. C’est la raison
pour laquelle l’Association Douleur France Amérique (ADFA) a organisé
un séminaire interdisciplinaire en vue d’élaborer un document
consensuel sur le diagnostic et le traitement de la douleur et autres
symptômes associés au SIDA/VIH chez l’adulte et l’enfant.
Des locaux de réunion ont été généreusement fournis à cet effet les 7-9
octobre 1994, à Strasbourg, par le Conseil de l’Europe et la Faculté de
Médecine de l’Université de Strasbourg. Les spécialistes conviés se sont
assidûment employés à rédiger les manuscrits de chaque session avant la
fin du séminaire. Les pauses ménagées par les petits-déjeuners et les
dîners leur ont permis - si brièvement, il est vrai ! - de savourer l’admirable
ambiance et l’excellente cuisine de Strasbourg.
Au cours des quatre mois qui ont suivi,la collaboration franco-américaine
s’est poursuivie pour compléter ce compte-rendu.
Le produit final, ce traité de poche, est destiné à tous les médecins
concernés par la prise en charge et le traitement de la douleur.

9
 1. ORIGINES DE LA DOULEUR
DU SIDA/VIH

■ Dr Didier Bouhassira, Dr Matthew Lefkowitz,

Dr Jacques Meynadier, Dr Alain Serrie

La douleur est fréquente au cours de l’infection VIH (Tableau 1).

De façon générale,trois types de douleurs peuvent être distingués :
les douleurs nociceptives signalent une lésion tissulaire par l’intermé-
diaire de nerfs et de voies de conduction centrales par ailleurs intacts,
les douleurs neuropathiques traduisent un dysfonctionnement des
nerfs périphériques ou du système nerveux central,
les douleurs idiopathiques se manifestent en l’absence d’atteinte orga-
nique connue, ou de façon disproportionnée par rapport à cette dernière
(Lebovitz, 1989 ; O’Neill, 1993 ; Rozenbaum, 1993 ; Singer, 1993).

Tableau 1. Syndromes douloureux

couramment observés au cours du SIDA/VIH

■ DOULEUR ABDOMINALE 26 %
■ NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE 25 %
■ DOULEUR LARYNGÉE 20 %
■ CÉPHALÉES LIÉES AU VIH 17 %
■ CÉPHALÉES NON LIÉES AU VIH :
• Céphalées psychogènes 63 %
• Migraine avec aura 12 %
• Céphalées inclassifiables 10 %
• Migraine sans aura 5%
■ CÉPHALÉES INDUITES PAR L’AZT 16 %
■ ARTHRALGIES 5%
■ DOULEURS ZOSTÉRIENNES 5%
■ DORSALGIES 5%

10
 Tableau 2. Sources
de douleurs nociceptives
La douleur nociceptive au cours du SIDA/VIH

La douleur nociceptive est induite

par un traumatisme tissulaire, ou ■ CAUSES CUTANÉES
encore par des stimuli ther- • Sarcome de Kaposi
miques, mécaniques ou chi- • Douleurs de la cavité
miques (Serrie, 1994). L’activité buccale
nociceptive est renforcée par des
substances :
■ CAUSES VISCÉRALES
• libérées à partir des tissus
lésés : potassium, histamine, • Tumeurs
acétylcholine, sérotonine et • Gastrites
ATP ; • Pancréatites
• produites par les tissus lésés : • Infections
bradykinine,prostaglandines ; • Affections biliaires
• libérées par des nocicepteurs :
neuropeptides, notamment la ■ CAUSES SOMATIQUES
substance P (SP). La SP pro-
PROFONDES
longe et intensifie la douleur ;
elle provoque également la • Manifestations
libération d’histamine, elle- rhumatologiques (par
même à l’origine d’une vaso- exemple, arthralgies)
dilatation et d’un œdème. • Dorsalgies
• Myopathies
Le tableau 2 recense les quatre
principales sources de douleurs
■ CÉPHALÉES
nociceptives au cours du
SIDA/VIH (Schoffermann, 1988 ; • Liées au VIH (par
Lebovitz, 1989 ; Moss,1990). exemple, méningite,
encéphalite, néofor-
Les douleurs de la cavité buccale mation)
constituent l’une des mani-
• Non liées au VIH
festations douloureuses les plus
(par exemple, cépha-
déroutantes de l’infection VIH
(Connolly, 1989). L’étiologie des lées psychogènes,
ulcérations à type d’aphtes migraine)
récidivants est obscure. Les • Iatrogènes
candidoses et la colonisation (par exemple, liées à
directe de l’oropharynx ou de l’AZT)

11
 l’œsophage par le Cytomégalovirus (CMV) ou le virus herpès simplex
(VHS) sont autant de sources de dysphagie et (s’agissant des virus)
d’infection douloureuse des glandes salivaires (Barone, 1986 ; Edwards,
1990). Le sarcome de Kaposi peut être asymptomatique ou engendrer
diverses manifestations douloureuses, notamment des dysphagies.
L’ œ s o p h agi t e u l c é ra n t e e s t ex t r ê m e m e n t d o u l o u re u s e e t s o u ve n t
réfractaire au traitement symptomatique (Friedman,1989).

Les arthrites réactionnelles et le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter,

souvent inaugurés par une diarrhée, sont des douleurs rhumatologiques
fréquentes dans l’infection VIH. La douleur articulaire est intense et
réfractaire aux AINS. Les patients présentent fréquemment une
antigènémie HLA-B27 positive. Des polyarthralgies non spécifiques
peuvent s’observer à la phase aiguë.
Ultérieurement, un syndrome articulaire douloureux lié au VIH peut
donner lieu à d’intenses douleurs aiguës intermittentes au niveau des
grosses articulations des membres inférieurs et, parfois, des épaules. Dans
cette arthrite à VIH, le liquide synovial ne permet pas de fonder de
diagnostic. L’atteinte psoriasique liée au VIH se manifeste fréquemment
avec la même intensité au niveau de la peau et des articulations.La douleur
de l’arthrite psoriasique liée au VIH est souvent sévère,les patients pouvant
développer des lésions érosives et autres handicaps invalidants.

Les myopathies douloureuses observées aux stades précoces ou

intermédiaires de l’infection VIH peuvent avoir une origine inflam-
matoire ou toxique ; dans ce dernier cas, elles sont souvent secondaires
à un traitement par la zidovudine et caractérisées par une faiblesse de la
musculature proximale. Une myopathie inflammatoire diffuse
(polymyosite) peut s’observer à tous les stades de l’infection VIH. Les
céphalées sont abordées au chapitre suivant.

Douleur neuropathique

Les principales causes de douleurs neuropathiques associées à l’infection

VIH sont les neuropathies à VIH, les névralgies post-zostériennes, les neu-
ropathies toxiques secondaires aux traitements antiviraux et (en raison
de leur forte prévalence dans la population générale) les neuropathies
diabétiques (Léger, 1990).

12
Fréquemment, la douleur neuropathique :

• apparaît en l’absence de lésions tissulaires évolutives décelables

(Bailey, 1988) ;

• donne lieu à des sensations désagréables de caractère anormal ou

inhabituel,souvent à type de brûlures, de décharges électriques,
d’élancements, ou de fulgurances et de tiraillements ;

• peut survenir longtemps après un traumatisme favorisant,alors

que les lésions sont cicatrisées ;

• est ressentie dans une zone de sensibilité cutanée diminuée ;

• est déclenchée par des stimuli de faible intensité tels qu’un frotte-
ment au niveau de la peau (“ allodynie ”) ;

• s’aggrave et persiste sous l’effet de stimuli répétés (sommation).

Une mononévrite multiple de stade précoce peut être la conséquence

d’une lésion vasculaire auto-immune. Le stade tardif est souvent contem-
porain d’une infection à CMV et évolue sur un mode progressif, plus
malin.
Les neuropathies distales, essentiellement sensorielles et axonales, sont
davantage responsables de symptômes sensitifs à type de brûlures ou de
sensibilité diminuée (hypoesthésie) que de troubles moteurs tels qu’un
déficit modéré. Les neuropathies distales peuvent directement résulter
de la fixation du VIH-1 sur le nerf ou le ganglion de la racine dorsale,mais
ne répondent que médiocrement, voire pas du tout, à la zidovudine.
Les autres neuropathies incluent les polyradiculopathies ascendantes
liées au CMV et les neuropathies périphériques d’origine toxique
(induites, par exemple, par la didanozine (ddI) ou la zalcitabine (ddC) qui
sont toutes deux responsables de dégénérescence axonale.
Les symptômes, à type d’endolorissement, de brûlure ou de podalgies
pseudo-contusionnelles,peuvent s’aggraver à l’arrêt de la thérapeutique.
Les neuropathies végétatives peuvent provoquer une diarrhée chronique
ou une hypotension allant du trouble léger ou postural au collapsus
cardio-vasculaire déclenché à l’occasion de gestes médicaux.
Le tableau 3 décrit les neuropathies susceptibles d’apparaître au cours de
l’évolution d’une infection VIH.

13
 Tableau 3. Neuropathies douloureuses
selon le stade de l’infection VIH

■ PHASE AIGUË OU DE SÉROCONVERSION

• Mononévrite, atteinte du plexus brachial

• Polyneuropathie aiguë démyélinisante (syndrome de
Guillain-Barré)

■ PHASE LATENTE ASYMPTOMATIQUE (CD4 + > 500/mm3)

• Polyneuropathie aiguë démyélinisante (syndrome de
Guillain-Barré)
• Polyneuropathie inflammatoire chronique
démyélinisante (PICD)

■ PHASE DE TRANSITION (200 < CD4 + < 500)

• Herpès zoster (zona)
• Mononévrite multiple

■ PHASE TARDIVE (CD4 + < 200/mm3)

• Polynévrite à prédominance sensitive
• Neuropathie végétative
• Polyradiculonévrite à cytomégalovirus (CMV)
• Mononévrite multiple (sévère)
• Mononévrite associée à une méningite aseptique
• Mononévrite secondaire à une méningite
lymphomateuse
• Neuropathie toxique liée aux nucléosides (ddI, ddC)

14
2. EXPLORATION DE LA DOULEUR CHEZ LES
PATIENTS ATTEINTS DE SIDA/VIH

■ Dr Thomas De Broucker, Dr Elyse J. Singer,

Dr Claude Thurel, Dr Dominique Valade

L’exploration de la douleur chez un patient atteint de SIDA/VIH peut

constituer un processus potentiellement astreignant, complexe et
onéreux, susceptible par lui-même d’accroître le mal-être du sujet. La
mise en pratique des principes ci-après peut contribuer à réduire la gêne
et les coûts occasionnés par ce processus :
• Les patients VIH-positifs ambulatoires non immunodéprimés ont
peu de risques de développer des tumeurs ou des infections oppor-
tunistes mettant en jeu le pronostic vital. Bien que la survenue occa-
sionnelle d’affections auto-immunes ait été rapportée chez de tels
sujets,nombre de manifestations douloureuses affectant cette popu-
lation (par exemple, le zona) peuvent être traitées sans avoir à recou-
rir à des explorations diagnostiques poussées. Dans ce groupe,le trai-
tement des problèmes douloureux bénins (telles les migraines) peut
être abordé de la même façon que chez les patients non infectés par
le VIH. Chez les sujets infectés par le VIH et immunodéprimés,
l’apparition d’une douleur peut être le signe avant-coureur d’une
affection potentiellement fatale (par exemple, céphalées de novo
marquant le début d’une méningite cryptococcique) dont le traite-
ment est essentiel (Lipton, 1991). Les signes et symptômes cliniques
présents lors de l’installation de certains syndromes douloureux
chroniques chez les patients VIH-positifs immunodéprimés (par
exemple, neuropathies sensorielles douloureuses des dégénéres-
cences axonales distales liées au VIH) permettent le diagnostic sans
avoir à recourir à des explorations biologiques approfondies et peu-
vent donner lieu à un traitement palliatif s’il s’agit de la seule option
thérapeutique envisageable.

• Le rôle du médecin de la douleur dans l’évaluation de celle-ci chez le

patient atteint de SIDA/VIH, consiste à privilégier l’exploration des
problèmes complexes de façon à pouvoir formuler un diagnostic per-

15
 tinent en évitant les procédures inutiles, de faible valeur diagnostique
ou susceptibles de causer au patient plus de désagrément que ne le
justifie la gravité potentielle du problème médical.

• Le personnel soignant doit faire de la prévention des douleurs iatro-

gènes (y compris celles induites par des gestes médicaux) une prio-
rité chez tous les patients, en particulier ceux atteints de SIDA/VIH.

• S’agissant de patients au stade terminal de SIDA/VIH, le confort est

normalement plus important que le diagnostic. Il est hautement sou-
haitable que le moment où doit intervenir ce changement d’orienta-
tion dans la stratégie thérapeutique soit débattu à l’avance entre le
patient, ses proches et le personnel soignant.

Exploration de syndromes douloureux spécifiques

❚ La céphalée constitue un symptôme aux multiples causes

potentielles. L’évaluation d’une céphalée de survenue récente
(Figure 1) doit prendre en compte la présence éventuelle d’une
immunodépression, de signes et symptômes (convulsions,hémiparésie)
témoignant d’une atteinte focalisée du système nerveux central (SNC),
ou encore d’une fièvre (Rosenblum,1988).
Le médecin doit également garder à l’esprit que les images radiologiques
ne fournissent pas de diagnostic tissulaire ; ainsi, il n’existe actuellement
aucun procédé totalement fiable permettant de différencier un
lymphome du SNC d’une toxoplasmose en imagerie par résonance
magnétique (IRM) cérébrale.De même, l’étude des paramètres classiques
du LCR, tels la numération des éléments cellulaires et la protéinorachie,
peut être mise en défaut par l’infection VIH (Marshall, 1993) ; aussi,pour
diagnostiquer l’infection cérébrale, est-il souvent plus utile de recourir à
des explorations spécifiques du virus telles que la culture de LCR et la
réaction de polymérisation en chaîne (RPC).

16
Figure 1 LES CÉPHALÉES

CHEZ TOUS :(VDRL/FTA),

ANTIGÈNE CRYPTOCOC-
IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ
CIQUE
CUTIRÉACTION

E XAMENNEUROLOGIQUE EXAMENNEUROLOGIQUE E XAMENNEUROLOGIQUE

NORMAL ; ABSENCE DE ANORMAL, FIÈVRE , NORMAL ; ABSENCE DE
FIÈVRE, CONVULSIONS, CONVULSIONS, SIGNES FIÈVRE, CONVULSIONSET
SIGNES MÉNINGÉS MÉNINGÉS SIGNES MÉNINGÉS

SI SOUS AZT,
PAS D’AZT ARRÊTEROURÉDUIRE
LA POSOLOGIE

LA PROBABILITÉ SI AMÉLIORATION, RÉDUIRE

D’INFECTIONOPPORTUNISTE PAS
TDM OU IRM LA POSOLOGIEOU TRAITER
OU DETUMEUR DU SNC D’AMÉLIORATION
LACÉPHALÉE PAR LESAINS
EST FAIBLE

ELIMINER UNESYPHILIS
( VDRL/FTA), UNE SI ANORMAL
TUBERCULOSE

NÉOFORMATIONOU EXAMEN NORMAL

SI NÉGATIF, ÉLIMINER HYPERTENSION OUABSENCE
UNESINUSITE INTRACRANIENNE D’EFFET DEMASSE

SI NÉGATIF, TRAITER PL,COMPTAGE CELLULAIRE , PROTÉINORACHIE,

COMME UNECÉPHALÉE
PAS DEPONCTION
GLYCORACHIE, VDRL, CULTURES (BACTÉRIES ,
LOMBAIRE
BÉNIGNE LEVURES, BACILLE ACIDORÉSISTANT),
RPCPOUR CMV/HERPÈS, CYTOLOGIE.

TRAITEMENT EMPIRIQUE
D’UNETOXOPLASMOSE ,
ANALGÉSIQUES

SI LETRAITEMENT DIAGNOSTICSPÉCIFIQUE : PAS DE

SI AMÉLIORATION, ÉCHOUE, BIOPSIE TRAITERLA CAUSESOUS - DIAGNOSTIC
TRAITER À VIE CÉRÉBRALE JACENTE ET PRESCRIREDES SPÉCIFIQUE
STÉRÉOTAXIQUE ANALGÉSIQUES

TRAITER PAR
ANALGÉSIQUES

17
 ❚ Les neuropathies périphériques douloureuses (Figures 2 à 5)
doivent être explorées en se fondant sur une anamnèse approfondie et
un examen neurologique ciblé (fonctions motrices,sensorielles,réflexes
et neuro-végétatives) (Miller, 1988 ; Schaumburg,1992). Cette approche
permet au médecin d’éliminer des affections simulant une neuropathie,
telles que myélopathie, myosite,arthrite ou vasculopathie périphérique.
La démarche diagnostique doit être orientée en s’attachant clairement au
diagnostic différentiel. Par exemple, si un électromyogramme avec étude
de la vitesse de conduction nerveuse (EMG/VCN) est programmé, il
convient de demander à l’électromyographiste de bien distinguer entre
neuropathie et radiculopathie,entre mononévrite et polynévrite, et entre
lésions démyélinisantes et axonales. L’identification précise du processus
neuropathique circonscrit le diagnostic différentiel et limite les
ex p l o ra t i o n s c o m p l é m e n t a i re s . L e s s u j e t s V I H - p o s i t i f s n o n
immunodéprimés sont davantage enclins à développer des neuropathies
démyélinisantes auto-immunes et des processus neuropathiques
caractéristiques des individus non infectés par le VIH ; de leur côté, les
patients immunodéprimés sont également exposés au risque de
neuropathies axonales liées au VIH et de neuropathies secondaires à des
infections opportunistes telles que le CMV (Rosenblum,1988 ; Académie
Américaine de Neurologie,1991).

Figure 2 MONONÉVRITE

IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ

ELIMINERSYPHILIS , TDM /IRMPOUR ÉLIMINER

TUBERCULOSE , HERPÈS, SI SYMPTÔMES INHABITUELS UNENÉOFORMATION
COMPRESSION MÉCANIQUE ( PAR EX. LYMPHOME)

ABSENCE DE NÉOFORMATION,
SIAUCUNE CAUSE PL (COMPTAGE CELLULAIRE
SI UNE CAUSETRAITABLE GLYCORACHIE), VDRL ;
TRAITABLE N’EST
ESTDÉCOUVERTE CULTURES ( CMV, VZV, BACILLE
DÉCOUVERTE
ACIDORESISTANT, LEVURES)

TRAITER, SI POSSIBLE, LA
CAUSE SOUS-JACENTE (PAR
TRAITEMENTSYMPTOMATIQUE
DELA DOULEUR
TRAITERSIPOSSIBLELA CAUSE
EX. ZONA) ETPRESCRIRE DES SOUS -JACENTE
PARANALGÉSIQUES
ANALGESIQUES.

18
Figure 3 PARALYSIES MULTIPLES DES NERFS CRANIENS

CHEZ TOUS : VDRL/FTA,

CUTIRÉACTION, LDH

CHEZ TOUS : TDM/ IRM AVEC P. DE CONTRASTE

SI ABSENCEDE NÉOFORMATION

CHEZ TOUS : PL AVEC COMPTAGE CELLULAIRE, GLYCORACHIE,

PROTÉINORACHIE, VDRL, CULTURES, PCR, CYTOLOGIE

ENVISAGER UNEBIOPSIENERVEUSE

AT RAITER, SI POSSIBLE, LACAUSE SOUS-JACENTE ;

TRAITERLA DOULEUR PAR LESANALGÉSIQUES

Figure 4 MONONÉVRITE MULTIPLE

CHEZ
TOUS : VDRL/FTA,
CUTIREACTION, B 12,
ANTICORPS ANTINUCLÉAIRES

IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ

EXPLORATIONSPLUS
ELIMINERCAUSES
APPROFONDIES À LA ELECTROMYOGRAMME
MÉCANIQUES DE
RECHERCHE D’AUTRES VITESSE DE CONDUCTION
COMPRESSIONNERVEUSE ;
CAUSESDE NEUROPATHIE NERVEUSE ( TOUS)
ENVISAGEREMG , VCN
(P. EX. DIABÈTE)

ENVISAGER
BILAN VASCULAIRE À LA
RECHERCHE D’UNE
AFFECTION AUTO- IMMUNE ;
RECHERCHE DE CMV/
HERPÈS : PONCTION
LOMBAIRE, BIOPSIENERVEUSE

19
 Figure 5 POLYNÉVRITES
C HEZTOUS : VDRL/FTA,
CUTIRÉACTION , B 12,
FOLATES, VS
IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ

L’EXAMENMETEN
ÉVIDENCE UNE
NEUROPATHIE MIXTE, UN
L’EXAMEN MET L’EXAMENMET FAIBLE TAUX DECD 4 L’EXAMEN MET EN
EN ÉVIDENCE EN ÉVIDENCE (<100), UNEDORSALGIE , ÉVIDENCEUNE
UNE NEUROPATHIE UNE NEUROPATHIE À DES SYMPTÔMES POLYNÉVRITE
A DOMINANTE DOMINANTE MOTRICE INTESTINAUX/VÉSICAUX, ESSENTIELLEMENT
SENSORIELLE OUMIXTE OU DESSIGNES SENSORIELLE
D’INFECTION
SYSTÉMIQUES À
CMV/HERPÈS

EMG/ VCN,
L’EMG/ V C NR É V È L EU N E
PONCTIONLOMBAIRE EMG/VCN
POLYRADICULONÉVRITE
(COMPTAGE CELLULAIRE
PROTÉINORACHIE, ETC.)

IRM DES RACINES

NERVEUSES
LOMBO-SACRÉES (AVEC
CONTRASTE) ET PL
EMG, VCN FACULTATIFS (COMPTAGE CELLULAIRE,
PROTÉINORACHIE,
GLYCORACHIE), VDRL,
CULTURES, CYTOLOGIE,
CMV/HSV
EN CASDE
NEUROPATHIE N EUROPATHIE AXONALE
DÉMYÉLINISANTEAUTO - DISTALE
IMMUNE AVEC INFLAM- SI UNE PATHOLOGIE
MATION, TRAITER LA ASSOCIÉE ESTDÉCOU -
NEUROPATHIE VERTE, TRAITER L’AFFEC-
PAR PLASMAPHÉRÈSE, TION SOUS-JACENTE ET
IgG IV ET TRAITER LA DOULEUR : PAR EX.,
LA DOULEUR SI CMV, TRAITER PAR
DHPG (GANCICLOVIR) ;
E N CAS DE SI HERPÈS, TRAITER PAR
NEUROPATHIE AXONALE L’ ACICLOVIR ; SI
NONLIÉE À UN LYMPHOME, TRAITER PAR
PROCESSUS CHIMIOTHÉRAPIES
PATHOLOGIQUE
SPÉCIFIQUE AUTREQUE
L’INFECTION VIH,
SI LE PATIENT ESTSOUS d d I, ddC, D4 T OUAUTRE
TRAITER PAR
THÉRAPEUTIQUENEUROTOXIQUE , TENTERRÉDUCTION /ARRÊT
ANALGÉSIQUES ,
DU TRAITEMENT ; TRAITER LADOULEUR . NEUROPATHIE
TRICYCLIQUES, ETC .
SENSORIELLE DOULOUREUSELIÉE AU VIH,
PL FACULTATIVE, TRAITER LA DOULEUR.
SI LE PATIENT NE REÇOIT PAS DE THÉRAPEUTIQUE
NEUROTOXIQUE, LACAUSE ESTPROBABLEMENT
L’INFECTION VIH, ETC.

20
 ❚ Les myalgies (Figure 6) sont fréquentes au cours de l’infection
VIH. Une myopathie auto-immune (“ myopathie liée au VIH ”)
ressemblant à la polymyosite a été rapportée chez des patients infectés
par le VIH à tous les stades de la maladie, quoique de façon peu
courante (Rosenblum, 1988). Des myopathies liées à l’emploi de la
zidovudine ont également été signalées ; leur fréquence augmente
proportionnellement aux doses administrées.Certains sujets atteints de
neuropathies dégénératives font état de crampes musculaires pouvant
simuler une myopathie primitive. Les patients immunodéprimés à un
stade avancé de la maladie sont exposés aux dénutritions (se reporter
au chapitre 5), aux atteintes endocriniennes telles qu’insuffisance
surrénale ou troubles électrolytiques, et aux atrophies “ d’inactivité ”
liées à l’alitement et à l’immobilité prolongés, qui peuvent tous
engendrer ou aggraver une myalgie.

Figure 6 MYALGIES

CHEZ TOUS : ÉPREUVES

FONCTIONNELLES THYROÏDIENNES,
CPK, ALDOLASE, VS
IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ

D OULEURGÉNÉRALISÉE
ANOMALIES DES FOYER DOULOUREUX
NÉGATIF OUPROXIMALE ,
CPK/ALDOLASE/VS BIEN LOCALISÉ
SYMÉTRIQUE ; ATROPHIE

MÊMESEXPLORATIONS / S I LE
PATIENTEST TRAITÉ RECHERCHERUNE
EMG, VCN ;
TRAITEMENTQUE PAR LA ZIDOVUDINE , PATHOLOGIE
ENVISAGER BILAN
POUR LA INTERROMPRE CELLE -CI MUSCULO-SQUELETTIQUE
VASCULAIRE
POPULATIONGÉNÉRALE PENDANT 3-6 SEMAINES LOCALE

SI AMÉLIORATION,
BIOPSIE MUSCULAIRE PAS D’AMÉLIORATION CHANGER
DE MÉDICAMENT

E N CAS D’ INFLAMMATIONDIFFUSE (POLYMYOSITE), TRAITER L’AFFECTION PAR LA

-
PREDNISONE +/ AINS CONTRELA DOULEUR , OU ENVISAGER IgG IV, PLASMA-
PHÉRÈSE. SI PRÉSENCE DEFIBRES DYSTROPHIQUESDE COLORATIONROUGE EN
MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE, TÉMOIGNANTDELÉSIONS MITOCHONDRIALES
TOXIQUES LIÉES À LA ZIDOVUDINE, ENVISAGER L’ ARRÊTCOMPLET DECELLE -CI .

21
 ❚ Une douleur abdominale survenant chez un patient infecté par le
VIH doit être explorée de la même façon que chez un sujet séronégatif.
Comme dans la population générale, le siège de la douleur a, chez le
patient atteint de SIDA/VIH, une très grande valeur prédictive (Levine,
1992). Une évaluation gastroentérologique structurée (Figure 7) permet
de porter un diagnostic spécifique dans la plupart des cas. Les patients
atteints de SIDA/VIH et immunodéprimés sont fortement exposés aux
risques d’infections opportunistes et d’affections malignes (par exemple,
sarcome de Kaposi et lymphome), qui peuvent, au début, se manifester
par une occlusion ou une perforation intestinale. Parmi les autres patho-
logies, il faut noter l’incidence relativement élevée des infections inhabi-
tuelles ou opportunistes du foie (mycobacterium,CMV,agents fongiques)
et de la vésicule biliaire (cryptosporidies, CMV) (Wyatt, 1994 ; Parent,
1994). Du fait de leur toxicité,certaines thérapeutiques (ddI, pentamidi-
ne) peuvent provoquer des lésions hépatiques ou une pancréatite. Une
douleur abdominale peut accompagner une diarrhée infectieuse liée au
VIH lui-même ou à des agents pathogènes opportunistes, notamment
parasitaires. Chez tout patient présentant une douleur abdominale aiguë,
qu’il soit séropositif ou non, il est essentiel de déterminer si le sujet a un
abdomen «chirurgical» (par exemple, une perforation intestinale) ou s’il
peut être exploré et traité médicalement. L’intervention chirurgicale ne
doit pas être retardée en raison de l’infection VIH du patient.La survenue
d’une douleur abdominale aiguë au cours du SIDA est habituellement
liée à l’infection VIH et est responsable d’une espérance de vie réduite.

❚ Les douleurs thoraciques, fréquentes chez les patients atteints de

SIDA/VIH,peuvent être secondaires à diverses atteintes des organes intra-
thoraciques ou intra-abdominaux (Figure 8). L’interrogatoire doit préciser
le type de douleur, ses caractéristiques temporelles, (localisation,
irradiations,intensité), les circonstances qui la déclenchent,l’exacerbent
et la soulagent, ainsi que l’existence de fièvre, dyspnée,toux, dysphagie,
etc. Les patients infectés par le VIH sont sensibles à des pathologies
prévalentes dans la population générale,telle l’angine.Certaines affections
comme le zona peuvent survenir à tout stade de l’infection VIH ; d’autres,
telles que la pneumocystose, l’infection à CMV ou la candidose
œsophagienne, ne se développent que dans un contexte d’immuno-
dépression, établi par le faible taux de cellules CD4 et/ou la présence
d’autres pathologies définissant le SIDA. Les sujets VIH-positifs
immunodéprimés présentant, par exemple, une douleur œsophagienne

22
Figure 7 DOULEUR ABDOMINALE

A NAMNÈSE, EXAMENPHYSIQUE ,
RADIOGRAPHIES DE L’ABDOMEN
ENPOSITIONS COUCHÉE/DEBOUT
OUTDM

ABDOMEN “CHIRURGICAL”
ABDOMEN NON CHIRURGICAL
(PERFORATION, OCCLUSION)

E VALUATIONMÉDICALE D’UNEDOULEUR
CHIRURGIE
NON LOCALISÉE

DOULEUR DE
DOULEUR DOULEUR
L’HYPOCONDRE
ÉPIGASTRIQUE ABDOMIINALEBASSE
DROIT

RECHERCHER UNE
RECHERCHER UNE HÉPATOPATHIE
INFECTION (PAR EX., ENZYMES RECHERCHERUNE
ŒSOPHAGIENNE, HÉPATIQUES, INFECTION/TUMEUR
GASTRIQUE SÉROLOGIE PAR
(PAR EX., DEDÉPISTAGE COLONOSCOPIE,
TOMOGRAPHIES DU DES HÉPATITES COPROCULTURES
TRACTUS DIGESTIF INFECTIEUSES) ET/ OU
HAUT, ENDOSCOPIE) UNE AFFECTION
BILIAIRE

BIOPSIE HÉPATIQUE

SI NÉGATIVE, ENVISAGER UNE CHOLANGIOPANCRÉATOGRAPHIE

RÉTROGRADE ENDOSCOPIQUE

23
 doivent être explorés à la recherche d’une œsophagite infectieuse
(candidose, herpèsSimplex, CMV), d’une tumeur (sarcome de Kaposi,
lymphome) ou d’une affection auto-immune (ulcère). Les autres causes
infectieuses de douleur thoracique sont les péricardites (virales,
bactériennes ou tuberculeuses), les douleurs du zona et les pneumonies
(notamment la pneumocystose, qui peut être associée à un
pneumothorax non traumatique). Les patients immunodéprimés sont
également exposés au risque d’embolie pulmonaire secondaire à une
endocardite bactérienne ou à une thrombose veineuse profonde.

Figure 8 DOULEUR THORACIQUE

ANAMNÈSE ET EXAMEN CLINIQUE

LOCALISATIONENFONCTION DELA ZONE ANATOMIQUE

ŒSOPHAGE :
CŒUR,
PAROITHORACIQUE POUMON VOIR “ DOULEUR
MÉDIASTIN
ABDOMINALE”

RADICULALGIE : HERPÈS RADIOGRAPHIE RADIOGRAPHIE

ZOSTER, CMV, THORACIQUE THORACIQUE, ECHO-
RADICULITE, TUMEUR, CARDIOGRAMME, ECG
INFILTRATION
(LYMPHOME, SARCOME
DE KAPOSI)
GAZ DU SANGARTÉRIEL

SYNDROMEDE TIETZE
MUSCULO - INFECTION EMBOLIE PULMONAIRE
SQUELETTIQUE
ANGOR NON
LIÉAU VIH,
INFARCTUS DU
EXPECTORATION, MYOCARDE
BRONCHOSCOPIE

IMMUNODÉPRIMÉ NON IMMUNODÉPRIMÉ

MYCOBACTERIUM •TUBERCULOSE
• AVIUMCOMPLEX • STREPTOCOQUE VIH
• TUBERCULOSIS • PNEUMONIE MYCOBACTERIUM
CMV • H AEMOPHILUS INFLUENZAE • AVIUM COMPLEX
AGENTS FONGIQUES TUBERCULOSE
• COCCI CAUSE VIRALE
• C RYPTOCOCCOSE • VIH
• H ISTOPLASMOSE • CMV
TUMEUR TUMEUR
• LYMPHOME • LYMPHOME
• S ARCOMEDE K APOSI • SARCOMEDE KAPOSI
24
Conclusion

Certains objectifs de l’évaluation diagnostique chez les patients atteints

de SIDA/VIH s’imposent d’eux-mêmes ; il en va ainsi de la nécessité de
contrôler la douleur lors des procédures ou explorations (biopsie, EMG)
invasives.
Un but tout aussi important, mais moins bien défini,est l’élaboration d’al-
gorithmes diagnostiques favorisant la mise en œuvre de soins efficaces au
meilleur coût, comme cela a déjà été réalisé pour de nombreuses autres
affections médicales.
Bien que les arbres décisionnels proposés plus haut aient été conçus
dans cet esprit, des études rigoureuses du devenir des patients sont
nécessaires afin de définir les stratégies diagnostiques les plus rentables
et de déterminer les rapports risque/bénéfice et coût/bénéfice de ces
explorations.
Enfin, de la même façon que les recherches fondamentales et cliniques
menées sur d’autres types de douleurs (par exemple,neuropathie diabé-
tique, douleur postopératoire) ont permis d’améliorer le traitement de
ces pathologies, il importe d’entreprendre des études fondamentales et
cliniques axées sur les mécanismes des syndromes douloureux associés
au SIDA/VIH afin d’enregistrer des progrès similaires dans ce domaine.

Le travail du Dr Singer a été en partie financé par des dotations du

NINDS (N° P01 NS32228-01), du NIMH (N° MH47281-04) et de
l’HRSA (N° 5D35 PE 00106).

25
 3. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
DE LA DOULEUR DU SIDA/VIH

■ Dr Daniel Carr, Dr Michel Dubois, Dr Mai Luu,

Dr Kirk V. Shepard

Actuellement, les recommandations en matière de traitement pharmaco-

logique des syndromes douloureux liés au SIDA/VIH (contrairement aux
thérapeutiques des douleurs aiguës ou d’origine cancéreuse) ne peuvent
s’appuyer sur des essais contrôlés randomisés ou des études d’évolution
au sein de populations, de tels travaux n’étant pas encore disponibles.
Les présentes propositions sont donc fondées sur l’expérience et les
impressions cliniques telles qu’elles s’expriment à travers l’opinion des
experts. Cette opinion peut traduire certains biais, liés à l’observateur,
dans l’appréciation qu’ont les spécialistes du traitement de la douleur,
c’est-à-dire une sur-représentation des patients hospitalisés et de ceux en
phase terminale.

La douleur associée au SIDA/VIH est-elle identique à

celle du cancer ?

En l’absence de protocole validé de traitement des douleurs liées au VIH,

le schéma de traitement de la douleur cancéreuse élaboré par
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) peut être utilisé comme base
de départ.
Cette “ échelle ” d’analgésie applicable aux douleurs cancéreuses a été
validée dans le monde entier (Ventafridda,1987). Les similitudes existant
entre la douleur cancéreuse et celle associée au SIDA/VIH sont les
suivantes :

• évolution potentielle vers une phase de soins palliatifs après échec

du traitement curatif ;

• phases au cours desquelles les tableaux aigus, épisodiques, liés à des

gestes médicaux, ou chroniques,stables,peuvent prédominer (Carr,
1992) ;

26
 • co-morbidité ou modifications pharmacocinétiques liées à une affec-
tion intercurrente et/ou à des médicaments ;

• aggravation de la souffrance du fait du retentissement de la douleur ;

• lourdes conséquences économiques et humaines pour le patient,ses

proches et la société,en raison du mauvais contrôle thérapeutique de
la douleur.

Notion d’une extrême importance,qui,d’ailleurs, s’applique également

au traitement des douleurs cancéreuses et chroniques, le traitement de la
douleur associée au SIDA/VIH doit prendre en compte les dimensions
affective, psychologique et spirituelle, et ne peut être limité à la seule
pharmacothérapie. Le traitement non pharmacologique est abordé au
chapitre suivant.

Les différences entre la douleur d’origine cancéreuse et celle liée au

SIDA/VIH sont d’abord d’ordre épidémiologique : les sujets susceptibles
d’être infectés par le SIDA/VIH sont plus volontiers des hommes jeunes
appartenant à un groupe minoritaire. Bien que les caractéristiques
démographiques de l’affection évoluent rapidement, il existe une
probabilité encore plus forte pour que le patient atteint de SIDA/VIH ait
des antécédents de toxicomanie, de traumatisme ou d’intervention
chirurgicale ayant nécessité une transfusion, d’hémophilie ou de maladie
sexuellement transmissible (Lebovitz,1989).
De même, les patients ayant un SIDA/VIH sont davantage susceptibles de
développer la maladie au cours des années productives de leur vie.Même
si les antiviraux et autres thérapeutiques peuvent prolonger la surv i e ,i l
n’est actuellement pas possible de guérir le SIDA/VIH, alors que la
guérison est l’objectif visé au moment du diagnostic de nombreuses
affections malignes.
Toutefois, le délai écoulé entre le diagnostic et la phase terminale est
habituellement de plusieurs années dans le cas du SIDA/VIH, mais peut
ne pas excéder quelques mois chez les patients atteints de cancer.
Les diverses thérapeutiques utilisées pour traiter l’infection VIH et ses
complications peuvent interférer, de façons variées, aussi bien entre elles
qu’avec les analgésiques.
Alors que, dans le cas du cancer, l’altération immunitaire peut résulter de
l’affection elle-même ou de son traitement, elle constitue toujours un élé-

27
 ment central dans le SIDA/VIH. L’atteinte cognitive et les autres symp-
tômes neurologiques liés à l’affection primitive ont une moindre préva-
lence chez les patients cancéreux que chez ceux atteints de SIDA/VIH.
Les différences présentes entre les populations respectivement concer-
nées par les diagnostics de cancer et de SIDA/VIH influencent également
l’attitude de la société et des professionnels de santé à l’égard du traite-
ment de la douleur dans ces deux groupes, en particulier si le patient
atteint de SIDA/VIH a des antécédents de toxicomanie et/ou a contracté
la maladie dans des circonstances jugées condamnables.
Du fait de ces différences,et compte tenu de l’absence d’études cliniques
démontrant que le schéma de prise en charge de la douleur cancéreuse
proposé par l’OMS peut être efficacement appliqué à la douleur liée au
SIDA/VIH, le recours à ce schéma ne peut être envisagé de façon
systématique et universelle dans le SIDA/VIH.

L’ “échelle” d’analgésie de l’OMS : AINS plus mor-

phiniques

Le premier niveau du schéma de traitement de la douleur cancéreuse

élaboré par l’OMS fait appel à l’utilisation de paracétamol ou d’un AINS,
approche qui, au cours du traitement de l’infection VIH, doit être
envisagée avec prudence en raison des interactions médicamenteuses
possibles entre le paracétamol et l’AZT (Steffe, 1990 ; Ameer 1993) et du
risque d’hépatotoxicité lié au surdosage en paracétamol (Shepard,1993).
L’utilisation prolongée des AINS est également sujette à caution du fait de
la morbidité gastro-intestinale et rénale qui lui est associée. Néanmoins,si
la surveillance de la fièvre ne constitue pas un objectif, une cure brève de
paracétamol peut être utile pour réduire un épisode fébrile.

Le niveau II du schéma de l’OMS comporte l’introduction d’un

morphinique “ faible ” - par exemple,codéine, oxycodone, hydrocodone
ou dextropropoxyphène - en plus du paracétamol ou d’un AINS.Cette
stratégie est utile en cas de douleur légère à modérée chez des patients
capables de prendre du paracétamol ou un AINS par voie orale. Chez de
tels patients, les morphiniques “ faibles ” peuvent être utilisés seuls, à la
place du paracétamol ou d’un AINS, si ces molécules sont contre-
indiquées. Ces associations morphiniques sont inscrites sur la Liste 1.
Par ailleurs, le traitement associant un morphinique faible et un AINS a

28
peu de chance d’être efficace chez les patients hospitalisés ou à un stade
plus avancé de la maladie, quand le traitement par le paracétamol ou
l’AINS n’est que partiellement suivi ou implique l’utilisation de doses
potentiellement toxiques, si la douleur est très intense, ou encore si la
voie orale est inutilisable, toutes éventualités fréquentes à ce stade.
C’est pourquoi, pour traiter la douleur au cours d’une infection VIH
évoluée,les cliniciens préfèrent recourir à un morphinique fort tel que la
morphine,le fentanyl ou l’oxycodone (sous forme isolée,sans association
de paracétamol) (McCormack,1993).Les doses initiales de morphiniques
et autres médicaments sont fournies en fin de volume.

Le traitement morphinique doit obéir aux diverses règles de prise en

charge de la douleur cancéreuse, dont celles édictées par l’OMS, qui
préconisent notamment un ajustement personnalisé des posologies,des
prises à heures fixes et l’administration de doses supplémentaires en cas
de poussée douloureuse.
Si la fonction rénale ou hépatique s’altère, la posologie et la périodicité
d’administration du morphinique doivent être réévaluées et, si possible,
revues à la baisse. La péthidine n’est, en général, pas appropriée au
traitement des douleurs liées au cancer ou au SIDA/VIH, en raison du
risque d’accumulation d’un métabolite toxique (la normépéridine),
responsable de dysphorie,d’agitation, voire de convulsions.
Bien que les morphiniques agonistes-antagonistes tels que le
butorphanol ou la nalbuphine, ou les agonistes partiels du type de la
buprénorphine constituent, en théorie, des thérapeutiques légitimes en
première intention,il n’existe aucune donnée publiée quant à l’évolution
clinique des douleurs liées au SIDA/VIH traitées par de telles molécules.
Ces deux catégories de morphiniques présentent un “ effet plafond ”, ce
qui signifie que l’augmentation des doses au-delà d’un certain seuil
n’entraîne pas d’effet analgésique accru, mais augmente les effets
indésirables ; de ce fait, il peut être nécessaire de remplacer
secondairement ces agents par un morphinique fort. En revanche,
l’attitude inverse (à savoir le passage d’un morphinique fort à un
agoniste-antagoniste ou à un agoniste partiel) est dangereuse car elle
risque de déclencher un phénomène de sevrage.

29
 Utilisation des morphiniques chez le toxicomane
potentiel ou avéré

Le dilemme fréquent que pose l’administration de morphiniques à des

sujets suspectés ou convaincus de toxicomanie peut, pour complexe
qu’il soit, être surmonté par la mise en pratique de recommandations
générales,originellement élaborées pour la prise en charge des douleurs
aiguës ou cancéreuses :
• choisir le médicament initial en fonction du type de douleur (par
exemple,une douleur nociceptive aiguë est davantage susceptible de
répondre à un traitement morphinique qu’une douleur neuropa-
thique chronique, pour laquelle un antidépresseur tricyclique peut
représenter la meilleure option en première intention) ;
• calculer la posologie initiale en fonction du niveau présumé d’ac-
coutumance aux morphiniques (par exemple, recourir à une dose
plus élevée si le patient a activement suivi un traitement morphi-
nique de façon journalière) ;
• choisir une voie d’administration et une présentation réduisant les
risques de détournement d’utilisation et de toxicomanie (par
exemple, une forme orale à libération prolongée, ou transcutanée,
chez un patient ayant des antécédents d’auto-injection intraveineuse
de morphiniques) ;
• limiter fermement la latitude offerte au patient pour négocier une
escalade des doses de morphinique. Une façon d’y parvenir consiste
à employer des thérapeutiques adjuvantes renforçant l’effet analgé-
sique du morphinique, plutôt que de s’en remettre à la simple aug-
mentation des doses de ce dernier. De même, il est toujours préfé-
rable de traiter la composante physiopathologique sous-jacente,
chaque fois que cela est possible, en ayant, par exemple, recours à
une antibiothérapie ou à un traitement chirurgical ;
• prescrire les morphiniques par cycles courts,réclamant de fréquents
contrôles et une surveillance afin de s’assurer de l’observance du trai-
tement ;
• formuler, si possible par écrit, le contrat précis passé entre médecin
et patient, de même que les conséquences d’une rupture de ce
contrat (par exemple,orientation vers un autre médecin en cas de

30
 remise en cause de la relation de confiance, ou notification systéma-
tique de tout agissement illégal aux autorités) ;

• envisager des examens toxicologiques en cas de dégradation du

niveau de vigilance pouvant être imputable à l’utilisation clandestine
d ed ro g u e s( p a r exemple,cocaïne, benzodiazépines, etc.).
L’exploration proprement dite des symptômes neurologiques est
abor dée au chapitre 2.

Utilisation coordonnée des morphiniques et des

“ adjuvants ” non morphiniques

Les thérapeutiques adjuvantes sont de deux types : agents dotés d’effets

antalgiques (par exemple, antidépresseurs, antiépileptiques) et médi-
caments prescrits en vue de neutraliser les effets secondaires des
morphiniques (par exemple : laxatifs,antiémétiques,stimulants).
Ces deux types d’adjuvants peuvent être administrés conjointement, en
plus d’un morphinique, à titre de traitement initial pour contrôler une
douleur neuropathique sévère.
Les antidépresseurs tricycliques jouent un rôle important dans le
traitement de la douleur du SIDA/VIH,en raison de la prépondérance
des douleurs neuropathiques et de la forte prévalence des dépressions
(le traitement des symptômes non douloureux associés au SIDA/VIH
est abordé au chapitre 5).
L’inhibition de la motricité intestinale par l’amitriptyline, un tricyclique
conventionnel, peut constituer un effet secondaire utile chez les patients
présentant une diarrhée réfractaire aux autres thérapeutiques.
La prudence s’impose lors de la prescription de benzodiazépines à visée
antiépileptique, ou de psychostimulants, tels que les amphétamines,
notamment chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie.La
carbamazépine, un antiépileptique n’appartenant pas à la famille des
benzodiazépines, est souvent efficace sur les douleurs neuropathiques,
mais elle doit être utilisée avec prudence en raison des aplasies qu’elle
peut induire.
D’autres agents oraux tels que la méxilétine (un antiarythmique) ou les
antagonistes calciques ont été utilisés avec succès dans les douleurs neu-
ropathiques associées à des pathologies autres que le SIDA/VIH ;leur rôle
dans le traitement de la douleur neuropathique liée au SIDA/VIH n’est

31
 pas encore défini. La capsaïcine sous forme topique est parfois utile, mais
son application pluriquotidienne sur de larges zones cutanées est aussi
coûteuse qu’irréalisable. Les doses initiales de certaines thérapeutiques
adjuvantes sont fournies en fin de volume.

Le choix des thérapeutiques de première intention et l’ajustement de

leurs posologies doivent être fondés, chaque fois que cela est possible,
sur l’étiologie spécifique de la douleur.
Lorsque le symptôme est la conséquence d’une pathologie identifiée,
responsable de douleur nociceptive,telle une mucite,il est licite d’utiliser
un AINS ou le paracétamol, en associant précocement un morphinique
en cas de douleur modérée à sévère, ou s’il existe une contre-indication
au traitement non morphinique.
Quand la douleur est sous-tendue par un processus neuropathique et est
d’intensité légère à modérée, il y a lieu d’introduire un antidépresseur
et/ou un antiépileptique en ajustant la posologie en fonction de
l’évolution de la symptomatologie et des effets indésirables ;
l’introduction ultérieure d’un morphinique sera envisagée, si nécessaire,
pour contrôler la douleur résiduelle.
Quand le recours aux morphiniques s’impose pour traiter une douleur
neuropathique imparfaitement soulagée par l’administration d’un
analgésique adjuvant, l’expérience clinique privilégie l’utilisation
d’emblée d’un morphinique fort, vraisemblablement parce que la
douleur neuropathique est relativement morphino-résistante et donc
peu susceptible de répondre à un morphinique faible (Hanks, 1991).

EXEMPLES (voir chapitres 1 et 2) :

Douleur gastro-intestinale

❚ Les douleurs oropharyngées ou œsophagiennes observées au

cours du SIDA/VIH sont habituellement liées aux Candida, CMV, HSV, ou
à des lésions aphteuses ulcérées (Connolly, 1989).
La cause spécifique doit être recherchée par l’anamnèse, l’examen
physique et des explorations complémentaires appropriées (par
exemple, endoscopie). Outre le traitement primaire (par exemple,
thérapeutique antivirale en cas de CMV, antifongique dans le cas du
Candida ; la thalidomide est actuellement testée contre les lésions

32
aphteuses), il convient de tenter une thérapeutique symptomatique,
spécifique de la localisation, tels un antiacide ou le gel de xylocaïne en
application locale. Si la douleur persiste, il est possible de recourir à une
association de paracétamol ou d’AINS et de morphinique faible, si elle
n’est pas contre-indiquée.
Habituellement, cette stratégie n’est pas suffisante et ne doit pas être
testée plus d’un jour, avant de passer à un morphinique fort tel que la
morphine orale, si le patient peut déglutir. Si ce dernier a de la difficulté
à avaler les comprimés, il est possible de lui prescrire la morphine sous
forme de solution ou de concentré aqueux (éviter les formulations
contenant de l’alcool, celui-ci pouvant aggraver les ulcères). Si la sévérité
de la douleur buccale est telle qu’elle interdit l’utilisation d’une
thérapeutique orale (ce qui est fréquent), il y a lieu de recourir à la voie
parentérale (par exemple, injections transdermiques, sous-cutanées ou
intraveineuses).
Ces syndromes douloureux oraux persistant aussi longtemps que la
pathologie primitive est présente, le traitement morphinique doit être
également continu (c’est-à-dire couvrir le nycthémère).

❚ Les douleurs abdominales idiopathiques sont fréquentes chez

les patients atteints de SIDA/VIH (Barone, 1988) (se reporter aux
chapitres 1 et 2). Il est essentiel d’éliminer une cause curable, par
exemple une infection secondaire au CMV ou une affection maligne telle
qu’un sarcome de Kaposi ou un lymphome. Lors de cette évaluation,
surtout si elle motive des gestes invasifs telle une endoscopie, une prise
en charge optimale peut être assurée en recourant à une courte
anesthésie générale, à l’administration d’un analgésique intraveineux
et/ou à une anesthésie au moyen d’un agent intraveineux de courte
durée d’action (par exemple,propofol ou midazolam) sous couvert d’une
surveillance étroite, notamment pour dépister une dépression
respiratoire en cas de traitement morphinique concomitant, ou si le
patient présente des troubles de la conscience.
Une autre option consiste à ajuster le traitement morphinique par la
répétition des injections intraveineuses. Si, par élimination, la douleur
abdominale est imputée à des causes idiopathiques ou liées au VIH, et si
elle est d’intensité légère à modérée, il convient d’effectuer un traitement
d’essai par antispasmodique oral.
En l’absence de réponse, il y a lieu de recourir à un traitement
morphinique par voie générale. Si la douleur est légère à modérée,

33
 l’utilisation d’un agoniste morphinique partiel tel que la buprénorphine
peut permettre d’éviter la constipation ou les spasmes biliaires induits
par la codéine. Un morphinique mixte, agoniste-antagoniste, est
théoriquement tout aussi intéressant, mais il n’existe aucune donnée
quant aux conséquences cliniques de l’emploi de ces deux classes
pharmacologiques dans le cadre de la douleur du SIDA/VIH. Face à une
douleur modérée à sévère, le traitement morphinique par voie générale
devra faire appel à la morphine ou à un agoniste total voisin de cette
dernière, administrés de façon à couvrir le nycthémère.

❚ Les douleurs pancréatiques peuvent être provoquées par les

thérapeutiques antivirales, auquel cas la première mesure consiste à
arrêter le médicament. La pancréatite constitue l’effet indésirable le plus
sérieux de la didanosine (ddI), survenant chez 7 à 9 % des patients traités ;
elle est moins fréquente sous zalcitabine (ddC) ou starnoline (< 1 % des
patients traités, dans les deux cas).
Parmi les autres causes curables de pancréatite figurent les infections
opportunistes (CMV, Mycobacterium avium intracellulare [MAI],
cryptocoque), les triglycéridoses d’origine médicamenteuse et
(rarement) le sarcome de Kaposi ou les lymphomes.
Une douleur pancréatique persistante peut être prise en charge par
l’ajustement progressif des doses de morphinique, en surveillant
l’amylasémie et les signes cliniques. Si la douleur augmente clairement
après chaque dose de morphinique, il est licite de suspecter un spasme
du sphincter d’Oddi induit par la thérapeutique, et de recourir à un autre
morphinique ou (en l’absence des contre-indications décrites plus haut)
à un agoniste partiel ou un agoniste-antagoniste.

❚ Les douleurs proctologiques doivent être prises en charge en

fonction de l’étiologie. La douleur secondaire à une infection constitue
une indication de l’acyclovir par voie générale.
Les abcès bactériens peuvent répondre à une antibiothérapie systémique
et aux irrigations et bains tièdes, l’excision chirurgicale avec drainage
étant réservée aux patients non-répondeurs.
Au cours de tels traitements primaires, il est souvent nécessaire de
prendre parallèlement en charge les symptômes associés, ce qui peut
être réalisé en combinant les thérapeutiques locales tel le gel de xylocaï-
ne par voie locale et les AINS par voie générale,s’il n’existe pas de contre-
indication. Si la douleur persiste,il y a lieu d’administrer un morphinique.

34
Douleurs neurologiques

L’incidence des céphalées et des neuropathies douloureuses augmente

parallèlement à la progression de l’infection VIH vers les stades de syndrome
associé au SIDA (ARC) et de SIDA avéré (se reporter au chapitre 2).

❚ Les céphalées s’observent chez environ 10 % des patients VIH-

positifs par ailleurs asymptomatiques et chez 40 % de ceux présentant un
ARC ou un SIDA (Goldstein, 1990). La toxoplasmose cérébrale, le
lymphome intracérébral et la méningite cryptococcique sont les trois
pathologies intracrâniennes les plus couramment observées chez les
patients VIH-positifs et répondant à des traitements spécifiques. Le
traitement de la toxoplasmose cérébrale associe pyriméthamine,
sulfadiazine et acide folique. Le traitement de choix de la méningite
cryptococcique est le fluconazole ou l’amphotéricine B. Les
glucocorticoïdes et l’irradiation intracrânienne peuvent améliorer de
façon spectaculaire les symptômes liés à un lymphome intracérébral.

❚ La prévalence des douleurs neuropathiques est en augmentation

constante chez les patients atteints de SIDA/VIH, cela en raison de
l’amélioration de la survie, liée à la plus grande efficacité des
thérapeutiques de l’infection VIH et des pathologies associées. Le
traitement des neuropathies périphériques induites par le VIH varie en
fonction du type de syndrome et de l’étiologie (Cornblath,1988).

Des polyneuropathies symétriques distales sont diagnostiquées chez plus

de 30 % des patients ayant un SIDA/VIH. Elles peuvent être provoquées
par l’infection VIH ou par les thérapeutiques utilisées contre cette
dernière. Parmi les médicaments responsables figurent les analogues des
nucléosides (ddC, ddI, d4T, ARA-C), des anti-infectieux (INH, dapsone,
métronidazole) et des agents anticancéreux tels que la vincristine et le
cisplatine. Si le contexte clinique est en faveur d’une douleur
neuropathique d’origine médicamenteuse, la thérapeutique suspectée
doit être arrêtée.

Les polyradiculonévrites progressives induisent classiquement une

douleur initialement localisée dans le territoire de la queue de cheva l ,e t
progressent de façon ascendante en provoquant paralysie et douleur.
Outre le traitement de la douleur neuropathique, des thérapeutiques

35
 antivirales sont prescrites s’il existe une infection à CMV documentée.
Une forme de mononévrite intéressant habituellement la face, le pied ou
le poignet est également observée chez les patients sidéens. Elle évolue
classiquement vers la rémission en quelques mois, cela qu’une
thérapeutique immunomodulatrice soit ou non instaurée.
Des polyneuropathies démyélinisantes inflammatoires sont également
observées chez les patients infectés par le VIH ; elles surviennent
toutefois à un stade plus précoce que les autres neuropathies et
répondent habituellement au traitement immunomodulateur.

Douleurs rhumatologiques

❚ Une myopathie peut apparaître à tout stade de l’infection VIH

(Lange,1988).Des myalgies nécessitant les recours aux analgésiques sont
présentes chez 25 à 50 % de ces patients. Le traitement antiviral par la
zidovudine (ZDV) peut induire une polymyosite, qui s’améliore à l’arrêt
de la thérapeutique.

❚ Les douleurs arthritiques répondent habituellement aux AINS,

associés, si nécessaire, aux morphiniques (Kaye,1989). L’injection intra-
articulaire de corticoïdes peut être bénéfique chez les patients
présentant une arthrite réactionnelle. D’autres thérapeutiques classiques
de l’arthrite (aziathoprine, méthotrexate, sels d’or) ont été proposées
pour traiter les douleurs arthritiques au cours du SIDA/VIH. Une fois
l’inflammation aiguë jugulée, une physiothérapie peut être prudemment
tentée (se reporter au chapitre 5).

Douleurs généralisées

Les douleurs généralisées ou cutanées diffuses constituent un problème

fréquent chez les patients institutionnalisés (Moss, 1991). Au stade
terminal de SIDA/VIH, le patient éprouve communément un inconfort
généralisé, justifiant de s’intéresser aux facteurs psychologiques,
spirituels et affectifs. Des soins infirmiers et un matériel de couchage
appropriés sont essentiels pour prévenir les escarres. AINS et
morphiniques sont utiles.

36
Douleurs liées à des gestes médicaux

Les patients atteints de SIDA/VIH posent de fréquents problèmes

diagnostiques, imposant le recours à des explorations invasives
(endoscopie, bronchoscopie, biopsie) ou à des gestes chirurgicaux
(par exemple, drainage d’abcès). Ces patients sont exposés à de
nombreux syndromes douloureux, et ne peuvent pas toujours
exprimer verbalement leur douleur et leur angoisse.
Il est de ce fait essentiel, quand des gestes invasifs sont nécessaires,de
les expliquer et d’en discuter soigneusement au préalable,de recourir
à une prémédication appropriée, et d’effectuer une surveillance
satisfaisante alors que l’analgésie ou l’anesthésie imposée par
l’intervention est conduite par un personnel qualifié,en utilisant des
agents prêts à l’emploi et de courte durée d’action (midazolam,
propofol,etc.).
Une prise en charge efficace de la douleur postopératoire,adaptée aux
impératifs spécifiques du patient (par exemple, besoins accrus en
morphinique,en cas d’accoutumance),est tout aussi primordiale.

37
 4. PRISE EN CHARGE NON PHARMACOLO -
GIQUE DE LA DOULEUR DU SIDA/VIH

■ Dr Robert G. Addison, Dr Paul Glare,

Dr N. Timothy Lynch, Dr Brad Manning

La perception de la douleur au cours du SIDA/VIH est,comme dans

toute affection,influencée par des facteurs psychologiques,sociaux et
spirituels (Singer, 1993 ;Breitbart,sous presse ;Glare,communication
personnelle).

Bien que le profil psychologique moyen et le degré du handicap soient

similaires à ceux d’autres populations de patients douloureux, les
sujets atteints de SIDA/VIH avec douleur associée sont dysphoriques
et fréquemment portés au désespoir et aux idées suicidaires ;ils sont
sujets à une angoisse d’intensité modérée à sévère, considèrent leur
douleur comme irrémédiable et mystérieuse.
Plusieurs auteurs ont noté, chez les patients sidéens,l’existence d’une
corrélation significative entre la douleur, le désarroi moral et la sévéri-
té des symptômes.Ces problèmes peuvent être source de dépression
et de souffrance, voire déboucher sur des idées suicidaires et une
demande de suicide médicalement assisté.
Même si les patients atteints de SIDA/VIH recevant uniquement des
thérapeutiques à visée antalgique signalent une diminution de
l’intensité douloureuse,cela ne modifie en rien leur détresse ou leur
incapacité.
La prise en charge non pharmacologique de la douleur, par
l’exploration de problèmes complexes (souvent subjectifs),permet de
traiter la détresse, et favorise le développement d’une relation de
confiance mutuelle entre patient et soignant.

Les méthodes non médicamenteuses de contrôle de la douleur font

appel à diverses stratégies : hypnose,biofeedback,stimulation électrique,
acupuncture et psychothérapie individuelle et de groupe,anesthésiques
locaux (blocs nerveux), voire neurochirurgie.

Ces approches doivent être envisagées lorsque :

38
 • le traitement pharmacologique n’est pas à même d’enrayer la dou-
leur, en raison d’une accoutumance à la thérapeutique ou d’effets
secondaires ;

• l’existence d’angoisse, dépression ou autres symptômes d’origine

psychique participe à la douleur et à l’altération de la qualité de vie
du patient (surtout si ces symptômes résistent au traitement) ;

• l’efficacité de la thérapeutique analgésique est obérée par une

médiocre observance, une toxicomanie ou les réticences du patient
à accepter un traitement morphinique ;

• un syndrome douloureux non lié au VIH et auto-limitant (céphalées

psychogènes,migraine,lombalgies,etc.) s’avère être une source tran-
sitoire de douleur.

Approche structurée de la prise en charge non phar-

macologique au cours du SIDA/VIH

La gestion optimale de la douleur liée à l’infection VIH associe

généralement au traitement pharmacologique des techniques
comportementales et complémentaires de contrôle de la douleur.
L’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur du
SIDA/VIH passent par la mise en œuvre d’une stratégie séquentielle
structurée :

• La première étape consiste à informer le patient,sa famille et ses amis

qu’ils sont en droit d’attendre un soulagement adéquat de la douleur
par des moyens médicamenteux et autres, et qu’ils doivent tous s’im-
pliquer dans ce processus.

• En second lieu, il convient de déterminer la cause primitive de la

manifestation douloureuse et de l’aborder médicalement, si cela est
possible. Fréquemment, le patient est toutefois trop débilité pour
supporter des explorations approfondies, ou l’étiologie demeure
incertaine en dépit des investigations, ou encore l’étiologie est
connue mais le traitement primaire n’est pas envisageable. Dans tous
ces cas, l’analgésie pure constitue l’objectif thérapeutique. En outre,

39
 même lorsqu’un traitement spécifique de l’affection en cause est ins-
tauré, la réponse peut n’être que partielle. Pour ces diverses raisons,
l’analgésie doit être mise en œuvre sans attendre l’issue de l’enquête
médicale ou des traitements.

• La troisième étape vise à apprécier l’efficacité du traitement phar-

macologique de la douleur. Souvent, celle-ci peut être jugulée sim-
plement en instaurant un traitement adjuvant, ou en augmentant la
dose ou la fréquence d’administration des analgésiques prescrits au
patient pour compenser l’accoutumance médicamenteuse, quasi-
ment inévitable au cours du traitement pharmacologique de la dou-
leur associée au SIDA/VIH.

• La quatrième étape fait appel à un ensemble d’options non pharma-

cologiques telles que : hypnose,biofeedback,stimulation électrique,
acupuncture et psychothérapie individuelle et de groupe, anesthé-
siques locaux (blocs nerveux), voire neurochirurgie. Ces techniques
peuvent être utilisées isolément, ou en complément des traitements
pharmacologiques ou invasifs ; par exemple, dans certains cas,la réa-
lisation de blocs nerveux peut réduire les besoins en médicaments
et donc les effets secondaires.

Impact de la démence liée à l’infection VIH sur les

traitements non pharmacologiques de la douleur

Fréquemment, les patients présentant des manifestations douloureuses

associées au SIDA/VIH souffrent non seulement d’un épuisement
physique et moral, mais sont également affligés de troubles cognitifs
altérant la mémoire, la concentration, la compréhension, le pouvoir
d’attention (Price,1988), ainsi que l’aptitude à appliquer les techniques
psychologiques de contrôle de la douleur. Les facteurs de risque sont les
mêmes en matière de démence et de douleur liées à l’infection VIH (Singer,
1993 ; McArthur, 1993) : taux réduit de cellules CD4 + (< 200/mm3),
présence d’infections opportunistes ou de tumeurs et/ou faible indice de
Karnofsky.
De ce fait, les risques de douleur et de démence associées à la maladie,
ainsi que la probabilité de devoir recourir à des polythérapies
analgésiques augmentent parallèlement à la progression de l’infection

40
VIH. McArthur et coll. ont noté que la démence (infections et tumeurs
du SNC non comprises) constitue la première manifestation définissant
le SIDA chez 4 % des patients VIH-positifs, et que son incidence augmente
de 7 % par an après survenue d’une autre affection définissant le SIDA,
telle la pneumocystose, le risque cumulé atteignant 20-25 % (Mc Arthur,
1993). Des troubles cognitifs peuvent également accompagner d’autres
syndromes systémiques ou neurologiques, ou être provoqués par la
thérapeutique.

Les caractéristiques de la démence liée à l’infection VIH sont les suivantes

(Price, 1988) :

• détérioration de la mémoire immédiate qui, lorsqu’elle n’est pas

encore sévèrement altérée, demeure réactive à la sollicitation ;

• diminution du pouvoir d’attention et de la concentration ;

• handicap psychomoteur, avec lenteur de démarrage du discours et

des mouvements ;

• apathie, avec perte de dynamisme et d’intérêt.

La plupart des stratégies de prise en charge non pharmacologique de la

douleur peuvent être utilisées chez les patients souffrant de démence liée
à l’infection VIH, à condition de les modifier pour tenir compte de
l’expérience clinique actuelle :

• surveiller l’état mental à la recherche de signes de démence liée au

VIH, avant et pendant le traitement ;

• impliquer davantage les proches dans le traitement à mesure que la

démence du patient progresse ;

• ralentir le rythme des interactions thérapeutiques ; consacrer plus de

temps aux consultations et au suivi pour tenir compte du ralentisse-
ment des mouvements et de l’élocution ; ou encore, fixer des objec-
tifs plus modestes à chaque consultation, mais augmenter la fré-
quence des contrôles ;

• faire immédiatement un bilan du niveau de motivation et s’assurer la

41
 collaboration des proches pour soutenir l’intérêt et le dynamisme du
patient,surtout s’il est en phase de repli sur soi ;

• éliminer une dépression et/ou envisager la prescription d’un antidé-

presseur afin d’améliorer la réponse au traitement non pharmacolo-
gique ;

• exercer une sollicitation soutenue lorsque le patient est invité à uti-

liser sa mémoire immédiate, et demander à l’entourage de faire de
même lors des situations et des tâches faisant appel à la mémoire ;

• introduire immédiatement un système de calendrier, agenda ou bloc-

notes dans la vie quotidienne du patient, de façon à lui éviter d’avoir
à se fier à sa mémoire pour rendre compte de l’intensité de sa dou-
leur ou de l’utilisation des médicaments ;

• surveiller toute modification de l’attention du patient durant le trai-

tement ; toutes les consignes données au sujet doivent être concises,
graduelles et écrites ;

• contrôler constamment les défaillances de l’attention pendant la

transe hypnotique et autres techniques de relaxation, en invitant le
patient à fournir une réponse non verbale, par exemple en levant un
doigt, s’il peut entendre le thérapeute.

Thérapies comportementales (Turk, 1983 ; Holzman, 1986)

❚ L’hypnose - La visualisation est une forme d’induction hypnotique

fondée sur la description d’images mentales relaxantes telles que
clairières, îles tropicales ou lieux clos propices à la méditation. Ce type
d’induction contribue à diminuer l’angoisse et favorise une relaxation
profonde.
L’imagerie guidée,une forme de visualisation dirigée,est centrée sur
des problèmes psychologiques spécifiques et/ou des images atténuant
la douleur.Par exemple,le patient attribue une valeur numérique à l’in-
tensité de sa douleur (8 sur une échelle allant de 0 à 10) et lève un
doigt pour signaler quand la douleur diminue à 7, en détachant des
fragments du 8.Une autre possibilité consiste à demander au patient

42
de visualiser un lieu calme, par exemple un alpage, puis d’observer pas-
sivement les images guidées de petites ondes douloureuses filamenteuses
quittant son corps pour s’élever dans les airs et y fusionner, ou se laissant
emporter au-delà de la forêt pour sombrer dans un lac de montagne froid
et profond.
L’hypnose autogène fait appel à des techniques telles que l’auto-
suggestion de sensations corporelles successives de chaleur, de
pesanteur et de relaxation. L’impression de chaleur accrue a contribué
à réduire l’intensité douloureuse lorsque cette technique a été
appliquée chez des patients souffrant de migraine ou de céphalées
psychogènes.

❚ Le biofeedback fournit des renseignements auditifs (préférables)

ou visuels sur certains paramètres physiologiques auxquels ont été
cliniquement imputées des modifications d’un symptôme cible, telle
l’atténuation de la douleur.
Le patient peut faire appel à d’autres techniques en vue de parvenir à la
relaxation ; le recours au rétrocontrôle auditif ou visuel peut l’aider à
atténuer cet état et à garder son attention fixée sur une cible particulière
(par exemple, le bras).

❚ La technique de relaxation progressive de Jacobson enseigne

au patient à reconnaître les sensations physiques liées à la relaxation en
ayant recours à une série d’exercices, durant lesquels des groupes
musculaires distincts sont délibérément mis en tension puis relâchés.
Le résultat, un sentiment de relaxation corporelle totale, peut contribuer
à réduire la douleur, même au niveau de sites anatomiques spécifiques.

❚ Les techniques de prise en charge comportementale et

cognitive de la douleur varient énormément : aucune d’elles ne se
montre supérieure aux autres chez l’ensemble des patients.
Ces stratégies sont fondées sur l’hypothèse que le patient est capable de
se situer dans une perspective comportementale et cognitive,c’est-à-dire
peut intervenir activement sur son environnement et gérer des situations
ne correspondant pas à sa vision du monde,ce qui l’oblige à modifier soit
la situation soit ses propres conceptions.
Le thérapeute est appelé à assumer des rôles aussi variés que ceux de
professeur, entraîneur, collaborateur, voire “ chef supporter ”.
Les techniques de relaxation décrites plus haut sont fréquemment

43
 associées aux thérapies comportementales et cognitives. Ces dernières
font notamment appel aux méthodes spécifiques suivantes :

• L’entraînement à la distraction. Fondée sur le principe selon lequel un

individu ne peut se concentrer sur plus d’un objet à la fois, cette tech-
nique fournit un centre d’intérêt externe, avec “autorisation” de ne pas
se fixer sur les sensations corporelles, aux patients préoccupés par
leurs symptômes physiques. Ces techniques de distraction trouvent
leur meilleure application dans le cadre d’épisodes douloureux d’in-
tensité légère à modérée dont la survenue est prévisible, permettant
ainsi au patient de se préparer à leur apparition. Pour donner les
meilleurs résultats,les méthodes de distraction doivent être personnali-
sées ;elles peuvent,par exemple,consister à rédiger une liste de courses
au rayon alimentation, à effectuer les préparatifs en vue d’un dîner, ou
encore à passer d’un programme radio musical à une émission débat.

• La restructuration cognitive aide le patient à considérer sa douleur

sous un angle différent, plus constructif. Le thérapeute induit les pen-
sées exclusives du patient sur sa douleur, l’aide à faire progressive-
ment abstraction des pensées et des sentiments qui aggravent l’in-
tensité de sa douleur et son désarroi, pour favoriser les pensées plus
en rapport avec un état de confort.

• L’entraînement cognitif et comportemental forme le patient à recou-

rir à des images mentales et à s’imaginer,par exemple,en train de sur-
monter avec succès un épisode douloureux. La désensibilisation sys-
tématique est également utilisée. Meichenbaum (1976) a décrit une
application de cette technique en quatre étapes :(1) préparation à un
épisode douloureux ; (2) affrontement et prise en charge de la dou-
leur ; (3) gestion des sensations aux moments cruciaux ; et (4) mise
à profit de l’auto-renforcement pour faire face de façon efficace.

• Le jeu de rôle impose au patient d’identifier et de s’impliquer dans

une situation en rapport avec un domaine posant problème. Un
exemple en est fourni par le patient qui apprend à exiger instam-
ment des gens qu’ils n’expriment pas ouvertement leur sollicitude et
ne portent pas attention à sa douleur. Grâce au jeu de rôle, le patient
peut faire évoluer une situation dans le sens souhaité sans avoir à se
plaindre de sa douleur.

44
 • Le travail au domicile a pour but d’inciter, en dehors des séances thé-
rapeutiques, le patient et les proches à : (1) identifier les aspects de
la vie du patient affectés par la douleur ; (2) apprécier les réponses
du patient et de son entourage à la douleur et au comportement
douloureux ; (3) prendre davantage conscience des facteurs dimi-
nuant ou augmentant l’intensité de la douleur ; (4) identifier les
réponses inappropriées à la douleur ; (5) mettre en œuvre les tech-
niques de gestion évoquées lors des séances thérapeutiques ; (6)
accroître l’activité physique ; (7) réaliser les progrès pouvant être
accomplis dans la gestion de la douleur au jour le jour ;(8) suivre les
progrès successifs en matière de prise en charge de la douleur ; et
(9) modifier en permanence les objectifs.

Quelle que soit la technique employée parmi celles qui viennent d’être
décrites, certaines considérations générales doivent guider la prise en
charge psychothérapique de la douleur chez les patients atteints de
SIDA/VIH :

• contracter une alliance thérapeutique avec le patient le plus tôt pos-

sible ;

• s’agissant de patients hospitalisés, accélérer le processus thérapeu-

tique par le biais de consultations quotidiennes ;

• établir de fréquents contacts avec le médecin traitant, les infirmières,

les proches,etc. Le thérapeute comportementaliste peut être amené
à coordonner l’information médicale et psychosociale ;

• une fois la relation établie, veiller à appeler à leur domicile les

patients ambulatoires traversant des périodes particulièrement diffi-
ciles ;

• l’intégration du patient à des groupes de soutien social peut s’avérer

utile, peut-être plus encore que la thérapie cognitive et comporte-
mentale conventionnelle (Kelly, 1993).

45
 Physiothérapie

Les objectifs de la physiothérapie sont : d’accroître le niveau d’activité ;

d’améliorer la mobilité articulaire (y compris de corriger la rétraction des
parties molles induite par l’immobilisation lors d’épisodes invalidants) ;
et d’améliorer la force,l’endurance et la souplesse du patient par le biais
d’exercices thérapeutiques.
Parmi les méthodes physiques pouvant être utiles chez les patients
atteints de SIDA/VIH avec douleur associée figurent les ultrasons, la
chaleur, le froid et les pulvérisations de chlorure d’éthyle.
Ces techniques sont toutefois plus efficaces sur les douleurs musculo-
squelettiques que sur les manifestations douloureuses observées à un
stade avancé du SIDA/VIH.
L’électrostimulation nerveuse transcutanée (ESNT), technique non
pharmacologique utilisant la stimulation électrique cutanée pour
soulager la douleur, peut être intéressante en cas de douleur localisée
d’origine nociceptive ou neuropathique (se reporter au chapitre 1).

Méthodes invasives

❚ L’analgésie auto-contrôlée par le patient (PCA) permet

d’administrer un analgésique, presque toujours un morphinique, sous
forme de bolus contrôlés par le patient, complétés (si désiré) par une
perfusion continue basale.
Lorsque la posologie est modérée, de faibles volumes de médicament
peuvent être injectés à l’aide d’une aiguille sous-cutanée de petit calibre ;
cependant,lorsque cette approche est envisagée chez un patient atteint
de SIDA/VIH, les volumes médicamenteux à perfuser sont souvent
devenus suffisamment importants pour nécessiter l’emploi d’un cathéter
intraveineux.

❚ Les blocs nerveux (injections ciblées d’un anesthésique local ou

d’un agent neurolytique) ne sont normalement pas utilisables pour traiter
la douleur associée au SIDA/VIH, mais ils peuvent occasionnellement
aider au diagnostic ou au traitement.
Quand une intervention neurochirurgicale est envisagée, la réalisation
d’un bloc nerveux temporaire peut simuler le résultat. Les blocs
sympathiques sélectifs peuvent renseigner quant à une éventuelle

46
participation sympathique dans la douleur du patient et, par là même,
guider le traitement médicamenteux.Même temporaire, un bloc nerveux
peut favoriser la participation du patient à une physiothérapie brève ,s i
cela constitue en soi l’objectif thérapeutique.
Certains analystes attentifs ont signalé que, après réalisation de blocs ner-
veux sympathiques ou somatiques, la durée de soulagement de la dou-
leur excède fréquemment la période d’action de l’anesthésique.

❚ Les techniques neurochirurgicales sont parfois utilisées pour

soulager des douleurs d’origine cancéreuse et, à quelques exceptions
près (par exemple, la gassérectomie dans le tic douloureux), sont de
moins en moins mises en œuvre dans le traitement des douleurs
chroniques non liées à une affection maligne.
La neutralisation de certaines voies spécifiques de conduction de la
douleur, par méthode neurochirurgicale ou par blocs nerveux, s’avère
plus intéressante pour traiter une douleur engendrée par une tumeur en
un site précis que pour combattre les douleurs diffuses, de localisations
multiples ou migratrices,caractéristiques de l’infection VIH.

D’autres techniques invasives - telle l’implantation de pompes délivrant

le médicament par voie péridurale, ou d’électrodes destinées à stimuler
les cordons postérieurs de la moelle épinière - ont été utilisées avec
succès pour traiter la douleur au sein de populations sélectionnées.
Cependant, l’implantation de tels dispositifs chez des patients fortement
immunodéprimés accroît le risque infectieux,ce qui peut obliger à retirer
ou à remplacer le dispositif. Cela explique le peu d’expérience clinique
acquise concernant l’emploi de ces techniques pour traiter la douleur
liée au SIDA/VIH.

Orientations futures

Les recherches doivent être poussées beaucoup plus avant, notam-

ment pour préciser les aspects psychologiques du traitement non
médicamenteux de la douleur associée au SIDA/VIH.Ainsi,de récents
travaux (Kelly, 1993) mettent l’accent sur l’intérêt des groupes de sou-
tien social chez les patients VIH-positifs déprimés.Cette observation
pourrait susciter un recours accru à ces structures,en vue de favoriser
l’atténuation de la douleur chez les patients infectés par le VIH.

47
 Il n’est actuellement porté que peu d’attention à la douleur, tant dans la
littérature générale sur le SIDA (traités et publications) que lors des
conférences consacrées à l’infection VIH. Cet aspect fondamental de la
prise en charge des patients doit devenir partie intégrante de la
recherche et de la pratique clinique générales en matière d’infection VIH,
le contrôle de la douleur devant, par ailleurs, constituer une aspiration
légitime des patients atteints de SIDA/VIH.
Les mesures concrètes pouvant être prises par les patients pour gérer
leur propre douleur sous un angle non pharmacologique demandent à
être largement diffusées.
Les patients VIH-positifs doivent être en possession des informations leur
permettant d’accéder aux professionnels qui ont l’expérience des
traitements pharmacologiques et autres : psychologues cliniciens,
physiothérapeutes, travailleurs sociaux, médecins d’établissements ou
autres, ou personnels infirmiers.
En liaison avec les besoins de ces patients, il existe une nécessité de
former médecins de première ligne, infirmières et autres professionnels
à une prise en charge optimale de la douleur ; il est également essentiel
de communiquer les résultats des recherches en cours sur la douleur
associée à l’infection VIH aux praticiens de ville et aux associations de
patients, de manière à promouvoir leur application.

48
5. PRISE EN CHARGE DES SYMPTÔMES
AUTRES QUE LA DOULEUR AU COURS
DU SIDA/VIH

■ Dr William Breitbart, Dr Leonidas C. Goudas,

Dr Alan M. Harvey, Dr André Muller

Des symptômes autres que la douleur altèrent fréquemment la qualité de

vie des patients infectés par le VIH. Ces symptômes qui sont le plus
souvent concomitants ou liés à la douleur ou à son traitement,peuvent
compromettre l’évaluation et la prise en charge de la douleur (Tableau 4).
Les effets indésirables des thérapeutiques analgésiques sont discutés au
chapitre 3.

Tableau 4. Symptômes, autres que la douleur,

observés au cours du SIDA/VIH
SYMPTÔMES COURAMMENT ASSOCIÉS À SYMPTÔMES ASSOCIÉS AUX
LA DOULEUR OU INTERFÉRANT AVEC ELLE THÉRAPEUTIQUES DE LA DOULEUR

• Anxiété • Constipation
• Dépression • Nausées et vomisse-
• Fatigue/asthénie ments
• Anorexie/cachexie • Sécheresse buccale
• Mouvements involon- • Somnolence
taires • Confusion
• Constipation/diarrhée • Symptômes urinaires
• Toux/dyspnée • Prurit
• Prurit
• Syndrome de sevrage
aux morphiniques

SYMPTÔMES GÊNANT L’ÉVALUATION ET/OU LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR

• Démence liée au SIDA

• Délire
• Cécité
• Syndrome de sevrage aux morphiniques

49
 Anxiété/dépression

Jusqu’à 60 % des patients VIH-positifs ambulatoires sont sujets à des

symptômes tels que sentiment de tension, craintes et contrariétés ou
humeur dépressive (Atkinson, 1988 ; Breitbart, 1994). Les symptômes
d’anxiété et de dépression spontanément signalés par les patients
atteints de SIDA/VIH sont classiquement d’intensité élevée, et l’existence
d’une douleur accroît l’incidence et la sévérité de ces symptômes
(Fernandez, 1987 ; Atkinson, 1988 ; Belkin, 1992 ; Breitbart,1993).
Anxiété et dépression peuvent résulter d’un mauvais contrôle de la
douleur, mais également aggraver le vécu de la douleur.
L’anxiété se manifeste souvent par des symptômes tant physiques que
psychologiques tels que tachycardie, palpitations, hypersudation,
dyspnée,tension,peur, agitation,déréalisation,dépersonnalisation, voire
accès de panique (Belkin, 1992).
Lors de l’évaluation des symptômes d’anxiété chez un patient atteint de
SIDA/VIH, il importe d’envisager différentes causes organiques : effets
secondaires liés aux thérapeutiques antirétrovirales (par exemple l’AZT)
ou aux antiémétiques, infections opportunistes du SNC, embolie
pulmonaire, hypoxie ou délire.

La prise en charge de l’anxiété chez un patient VIH-positif comporte :

• la recherche des causes sous-jacentes ou organiques de l’anxiété

(traitement analgésique d’essai contre une douleur non contrôlée,
oxygénothérapie pour traiter une hypoxie, etc.) ;

• la mise en œuvre d’un traitement anxiolytique : benzodiazépines

(lorazépam, clonazépam,etc.),neuroleptiques (thioridazine,métho-
triméprazine), et autres anxiolytiques légers telles la buspirone et
l’hydroxyzine ;

• des techniques comportementales (relaxation, distraction, etc.),

décrites au chapitre précédent.

La dépression se manifeste souvent par une tristesse ou une humeur

dy s p h o ri q u e , d e s s e n t i m e n t s d e d é s e s p o i r, d ’ i m p u i s s a n c e , d e
dévalorisation, de culpabilité, et des idées suicidaires.
Le risque suicidaire est plus élevé chez les patients sidéens que chez les

50
sujets atteints de cancers ou d’autres affections médicales (Breitbart,
1993).
Douleur et autres symptômes physiques, lorsqu’ils existent,
participent à la détresse morale des patients VIH-positifs et
augmentent l’incidence des idées suicidaires (Belkin, 1992). Les
symptômes de dépression incluent ralentissement psychomoteur,
fatigue, altération de l’appétit et du sommeil. Dans la mesure où
nombre de ces symptômes physiques dépressifs peuvent être induits
par le SIDA/VIH ou les thérapeutiques qui lui sont opposées, il
importe de prendre en compte ces facteurs d’ordre médical lors de
l’évaluation et du traitement de la dépression (Hintz,1990 ;Breitbart,
1994).
Les antidépresseurs sont efficaces sur la dépression associée au
SIDA/VIH ;ils sont également intéressants en tant que co-analgésiques
(Hintz,1990 ;Breitbart,1994).
Les tricycliques (par exemple,l’amitriptyline),les inhibiteurs sélectifs
de la recapture de la sérotonine (paroxétine,etc.),de développement
p l u s r é c e n t , e t l e s p s y ch o s t i mu l a n t s ( d ex t ro a m p h é t a m i n e ,
méthylphénidate, pémoline) offrent sécurité d’emploi et efficacité
dans le traitement de la dépression au cours du SIDA/VIH (Fernandez,
1988 ; Rabkin,1994).
La psychothérapie peut être un complément intéressant au traitement
antidépresseur (Kelly, 1993).

Fatigue/asthénie

Le manque d’énergie, la fatigue et l’asthénie figurent parmi les

symptômes les plus communément rapportés par les patients VIH-
positifs (Longo,1990).
Des travaux récents indiquent que la fatigue constitue un symptôme
source de désarroi chez 40 à 50 % des patients sidéens, et qu’elle est
fréquemment présentemême aux stadesprécoces, “asymptomatiques”,
de l’infection VIH (Darko,1992 ; Hoover, 1993).Une évaluation de la
force musculaire et de l’asthénie doit être pratiquée dès le diagnostic
d’infection VIH, puis à chaque visite de contrôle. A l’instar de la
douleur, la fatigue représente une expérience pluridimensionnelle
complexe,répondant à de multiples étiologies et intrications.

51
 La fatigue associée à l’infection VIH a été attribuée :

• à des effets directs du VIH sur le système nerveux central (démence

du SIDA) et l’appareil neuro-musculaire (myopathies et neuropathies
périphériques liées au VIH) (Miller, 1991) ;

• à des infections opportunistes et affections malignes secondaires ;

• à une anémie (Revicki, 1994) ;

• à la malnutrition et au “ syndrome d’hypercatabolisme ” (se repor-

ter ci-après) (Crocker, 1989 ; Hellerstein, 1990) ;

• aux effets secondaires des antiviraux, de la chimiothérapie, de l’im-

munothérapie ou de la radiothérapie utilisés pour traiter l’infection
VIH ou les infections et néoplasies secondaires (AZT, vincristine,
interféron,etc.).

Douleur, dépression et troubles du sommeil sont également responsables

de fatigue et d’asthénie au cours du SIDA/VIH (Darko,1992).
L’existence d’une faiblesse et d’un endolorissement de la musculature
proximale et l’élévation des taux de CPK sont en faveur du diagnostic de
myopathie inflammatoire, la confirmation pouvant être apportée par la
biopsie musculaire (se reporter au chapitre 2 pour une évaluation
détaillée).
Le traitement pharmacologique des myopathies inflammatoires fait
généralement appel aux AINS, les corticoïdes étant utilisés
parcimonieusement pour éviter l’aggravation de l’immunodépression.
Il est fréquent qu’aucune cause spécifique ne puisse être imputée à la
fatigue et qu’il soit donc nécessaire de recourir à des thérapeutiques
symptomatiques (Revicki,1994).
Le contrôle de la douleur, l’évaluation et la prise en charge correctes de
la dépression et des troubles du sommeil constituent des aspects
majeurs,mais il est tout aussi important de se préoccuper des principales
causes organiques de fatigue (Bruera,1988).
Les thérapeutiques psychostimulantes sont parfois utilisées pour
accroître le niveau d’énergie (Holmes, 1989).
L’exercice pratiqué dans le cadre d’un programme de maintien de la
forme est essentiel à l’efficacité de la physiothérapie (Holmes,1989 ;

52
Krupp,1989). Parmi les autres approches non pharmacologiques de la
fatigue figurent les exercices de rééducation, l’entraînement
aérobique, le maintien énergétique, les activités restauratrices et les
mesures d’éducation (Longo,1990).

Toux/dyspnée

Toux et dyspnée sont rapportées chez environ 50 % des patients VIH-

positifs admis à l’hôpital (Hoover, 1993 ; Lebovits,1994).
Les infections pulmonaires liées à Pneumocystis carinii, à la tuberculose
et à des agents bactériens,viraux ou fongiques sont des causes courantes
de toux et de dyspnée (Murray, 1987 ; Phair, 1990).
Les causes non infectieuses de toux et de dyspnée chez les patients
atteints de SIDA sont représentées par l’extension d’un sarcome de
Kaposi au poumon, les lymphomes et les pneumopathies interstitielles
(Murray, 1987). Ces affections s’accompagnent, en outre ,s o u vent d’une
douleur pleurétique (qui est donc exacerbée par la toux et l’inspiration).
L’existence d’une douleur thoracique peut favoriser la dyspnée.
Les interventions destinées à traiter les infections pulmonaires sous-
jacentes, les néoplasies opportunistes et l’inflammation doivent être
associées aux mesures symptomatiques et adjuvantes (médicaments
antitussifs, oxygénothérapie) (Welsby, 1993).

Prurit

Prurit ou démangeaisons peuvent constituer le signe inaugural de

l’infection VIH et sont souvent associés à diverses anomalies cutanées
observées au cours du SIDA/VIH (Cockerell,1994). Parmi les pathologies
prurigineuses accompagnant l’infection VIH figurent :

• infections et parasitoses cutanées (gale, infections fongiques,herpès

simplex/zoster, etc.) ;

• dermatoses prurigineuses (réactions médicamenteuses, pseudo-der-

matites séborrhéiques, folliculites,urticaires,dermites papuleuses du
SIDA) ;

• affections systémiques (hépato ou néphropathies, lymphomes).

53
 La mise en culture de prélèvements cutanés aide à l’identification des
processus infectieux ; tests épicutanés et biopsies contribuent au
diagnostic des dermatoses inflammatoires.
Le traitement du prurit doit idéalement être axé sur la cause sous-
jacente.
Parmi les thérapeutiques topiques utiles figurent : les crèmes et
pommades à base de corticoïdes, les émollients et les agents
antiprurigineux locaux (par exemple,pramoxine, menthol et phénol).
Les traitements généraux du prurit sont représentés par les
antihistaminiques, les corticoïdes et, dans de rares cas, la naloxone ou la
cholestyramine.
Méthotrexate,ultr aviolets et corticothérapies doivent être utilisés avec
prudence (Cockerell,1994).

Diarrhée/constipation

Des diarrhées s’observent chez 50 à 90 % des patients atteints de

SIDA/VIH (Connolly, 1988 ; Crocker, 1989).
Elles peuvent êtres secondaires à des troubles gastro-intestinaux doulou-
reux sous-jacents, fréquents au cours du SIDA/VIH, mais peuvent elles-
mêmes être source de douleur. Les causes de diarrhée au sein de cette
population sont :

• des infections parasitaires (cryptosporidioses,microsporidioses, etc.) ;

• des infections bactériennes ;

• des infections virales (par exemple, colite à CMV) ;

• des infections fongiques ;

• des néoplasies responsables d’envahissement intestinal (lymphome,

sarcome de Kaposi) ;

• le syndrome de sevrage aux morphiniques ;

• certains médicaments (ddI, ddC,antibiotiques).

54
Les infections parasitaires opportunistes se développent plus volontiers
chez les patients sévèrement immunodéprimés (CD4 + < 200/mm3)
(Connolly, 1988).
La recherche de la cause d’une diarrhée au cours du SIDA/VIH doit
commencer par un examen clinique et une analyse des thérapeutiques
utilisées.
Les explorations diagnostiques complémentaires peuvent comprendre
coprocultures, échographie abdominale, TDM/IRM, et examen
endoscopique avec biopsie.
La prise en charge consiste à traiter l’infection lorsqu’elle est présente et
à prescrire des antidiarrhéiques tels que morphiniques (élixir
parégorique compris) et agents antisécrétoires (thiorphan, atropine,
analogues de la somatostatine).
Il importe de surveiller étroitement l’état d’hydratation du patient lors de
la prise en charge d’une diarrhée sévère ou prolongée.

La constipation est rare chez les patients infectés par le VIH. Elle
constitue le plus souvent un effet secondaire d’un médicament (par
exemple, morphiniques, agents antiparasitaires et anticholinergiques).
Elle peut également résulter d’un alitement prolongé, d’une cachexie
intense ou d’une mauvaise alimentation. Constipation et fécalome
peuvent être des sources primitives de douleur.
Lors de l’instauration d’un traitement morphinique,il est conseillé (si une
diarrhée n’est pas déjà présente) d’associer des émollients et des laxatifs
stimulants tel le senné, afin de prévenir la constipation.
Quelle que soit l’étiologie, le traitement de la constipation fait appel au
régime, aux lubrifiants et aux laxatifs (Crocker, 1989).

Anorexie/sensibilité buccale/dysphagie/cachexie
(syndrome d’hypercatabolisme)

L’anorexie, la sécheresse buccale douloureuse et la dysphagie

contribuent toutes trois à une mauvaise ingestion orale et à
l’amaigrissement. L’anorexie peut être liée à des nausées persistantes
(elles-mêmes secondaires à des médicaments), à une chimiothérapie ou
à une infection (Beach,1993).
La cause de l’anorexie étant souvent mal définie, sa prise en charge fait
alors appel à des thérapeutiques non spécifiques. Le soutien nutritionnel

55
 par des apports alimentaires et vitaminiques complémentaires est
fondamental (Beach,1993).La candidose buccale et/ou œsophagienne
est une cause fréquente de dysphagie ; les autres causes sont les
ulcères à type d’aphtes,le CMV, l’herpès, le sarcome de Kaposi et le
lymphome de l’oropharynx,ainsi que les effets secondaires de certains
médicaments.
Les antifongiques, les corticoïdes locaux, les bains de bouche
contenant un antiseptique ou un anesthésique,et la thalidomide (50-
100 mg par prise) sont d’un apport intéressant dans le traitement de
ces complications oropharyngées (Beach,1993).

La cachexie, ou syndrome d’hypercatabolisme,est une manifestation

courante de l’infection VIH, notamment au stade tardif du SIDA
(Beach,1993).
Anorexie, amaigrissement et syndrome d’hypercatabolisme sont
souvent multifactoriels, répondant à des causes aussi bien médicales
que psychologiques (aversions alimentaires acquises).
La perte de poids est fréquemment liée à une diarrhée persistante,une
malabsorption ou autres complications gastro-intestinales.
Le traitement des nausées et des vomissements par antiémétiques peut
améliorer l’ingestion par voie orale.
Plusieurs thérapeutiques pharmacologiques ont donné des résultats
prometteurs dans le traitement de l’anorexie et de l’hypercatabolisme
chez les patients atteints de SIDA ; il s’agit de l’acétate de mégestrol,du
dronabinol et de la cyproheptadine (Von Roenn, 1988 ;Beal, sous presse).

Symptômes neurologiques

Le VIH est un virus neurotrope qui envahit le système nerveux central

et périphérique à un stade précoce de l’infection, en induisant de
fréquentes complications neurologiques (se reporter aux chapitres 2
et 4). La démence,qui est la plus courante des complications centrales
directement imputables au VIH, se caractérise par une triade
d’altérations motrices,cognitives et comportementales.
Ralentissement psychomoteur, apathie,diminution de l’attention et de
la concentration, et troubles mnésiques sont fréquents aux stades
précoces de démence.
Par la suite, les patients peuvent développer de graves handicaps

56
m o t e u rs , des paraparésies, des symptômes parkinsoniens, une
incontinence urinaire, ainsi qu’une mutité ou un état confusionnel
( P ri c e , 1988). Les patients sidéens peuvent présenter des
complications neurologiques de multiples autres origines, parmi
lesquelles des infections opportunistes telle la toxoplasmose ou la
rétinite à CMV, responsable de cécité. Infections opportunistes,
tumeurs cérébrales, médicaments et troubles métaboliques peuvent
engendrer des états confusionnels ou des délires aigus (Berry, 1990).
Le délire se manifeste par l’apparition aiguë d’une altération de la
conscience ou de l’éveil, ainsi que par des troubles cognitifs
(désorientation,confusion).
Les lésions occasionnées par le VIH au système nerveux périphérique
sont responsables de neuropathies périphériques douloureuses (se
reporter aux chapitres 1 et 2).

Les délires et l’agitation observés à un stade tardif de la démence

associée au SIDA répondent fréquemment à des neuroleptiques tels
que l’halopéridol.
La thérapeutique doit être débutée à faibles doses pour tenir compte
des observations faisant apparaître un risque accru d’effets
secondaires ex t ra py ramidaux chez les patients souffrant de
complications neurologiques liées au SIDA (Fernandez, 1988 ;
Breitbart,1988 ; Breitbart,1990).
L e s p s y ch o s t i mu l a n t s t e l s q u e l a d ex t ro a m p h é t a m i n e , l e
méthylphénidate ou la pémoline peuvent être utiles pour améliorer le
ralentissement psychomoteur, l’attention et l’humeur chez les patients
atteints d’une forme légère à modérée de démence du SIDA
(Fernandez, 1988). Utilisées à un stade précoce, les thérapeutiques
antivirales peuvent retarder l’apparition et réduire la sévérité de la
démence du SIDA (Price,1988).

Le travail du Dr Breitbart a été en partie financé par des dotations du NIMH

(N° MH49034) et du NCI (N° R25-CA57790).

57
 6. LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT ATTEINT
DE SIDA/VIH

■ Lynn Czarnecki, Dr Catherine Dollfus,

Dr Maureen Strafford

Les premières descriptions d’infection VIH chez l’enfant remontent au

début des années 1980 (Oleske, 1983 ; Scott,1984).
Depuis, le diagnostic de séropositivité à l’égard du VIH a été porté chez
un nombre croissant d’enfants, et il est devenu clair que l’infection VIH
de l’enfant diffère à plusieurs titres de celle de l’adulte (Pawha,1988).
Dans le même temps, le champ du traitement de la douleur pédiatrique
a progressé, de sorte que les cliniciens reconnaissent désormais
l’importance que revêt le contrôle de la douleur chez le nourrisson et
l’enfant.Les thérapeutiques antirétrovirales agressives et le traitement des
infections opportunistes a considérablement augmenté la survie des
enfants séropositifs ou sidéens, l’infection VIH pouvant à présent être
considérée comme une affection chronique de l’enfance (Oleske, 1987 ;
Falloom, 1989 ; Scott,1989).
Comme dans d’autres pathologies chroniques infantiles, la qualité de vie
constitue une préoccupation majeure de tous ceux impliqués dans les
soins à l’enfant, tant au domicile qu’à l’hôpital.
Considérant que le non-traitement de la douleur et autres inconforts
empêchent l’enfant de vivre normalement,l’évaluation et le traitement
extensifs de la douleur sont indispensables au maintien d’une qualité de
vie satisfaisante (Czarnecki, 1991 ; Strafford, 1991 ; Anand,1993).
Le présent chapitre vient compléter, dans une perspective pédiatrique,
les données présentées plus haut.

Douleur liée au traitement

La douleur découlant du traitement, y compris celle liée aux gestes

diagnostiques,est,pour nombre d’enfants,pire que la souffrance générée
par la maladie.
Les enfants doivent fréquemment subir de multiples interventions
douloureuses telles que ponction veineuse, ponction lombaire,biopsie-

58
a s p i ra t i o n d e m o e l l e o s s e u s e , o u d i ve rs t y p e s d e b i o p s i e s e t
d’endoscopies génératrices de douleur.
Le traitement pharmacologique de la maladie peut également être source
d’effets secondaires douloureux ou déplaisants.

Douleur liée à la maladie

❚ Infections - Les infections bactériennes sont plus fréquentes chez

l’enfant VIH-positif que chez l’adulte ;elles ont également tendance à
récidiver plus souvent et à être plus douloureuses et durables que
chez l’enfant immunocompétent (Krasinski,1988 ;Kline,1991).
Les infections douloureuses couramment observées chez l’enfant VIH-
p o s i t i f s o n t l e s o t i t e s m oye n n e s , i n fe c t i o n s b u c c o - d e n t a i re s ,
dermatites,cellulites, abcès multiples et méningites.
La candidose buccale peut constituer une manifestation précoce
e t d o u l o u re u s e . Aux stades u l t é ri e u rs de la maladie, les infections
o p p o rt u n i s t e s d o u l o u re u s e s l i é e s a u x c ry p t o s p o ri d i e s , a u my c o -
bacterium et au pneumocystis carinii, sont plus fréquentes.

❚ Les encéphalopathies de l’enfant sont plus volontiers observées

au cours de la première année de vie et réalisent une atteinte progressive.
L’allodynie, une irritabilité extrême et une nette hypertonie spastique
avec retard sévère du développement constituent des éléments
caractéristiques.
L’allodynie (une sensation douloureuse anormale occasionnée par des
gestes habituellement indolores tels que le fait de mobiliser l’enfant,de le
porter ou de le serrer dans les bras) entrave les soins routiniers à l’enfant.
L’hypertonie spastique gêne l’alimentation, la mobilisation et le bon
accomplissement des étapes du développement.

❚ La douleur abdominale, souvent associée à un ballonnement, est

volontiers multifactorielle et peut évoluer sur un mode continu, aigu ou
récurrent. Ces symptômes contribuent à l’anorexie.

❚ Les douleurs d’origine non identifiée sont courantes chez

l’enfant infecté par le VIH.Il existe fréquemment plusieurs foyers et types
de douleurs - par exemple, des douleurs musculo-squelettiques
profondes ou des céphalées - ne pouvant être rattachées à aucune cause

59
 précise. Le manque de spécificité de ces plaintes ne doit nullement
exclure un traitement efficace.

Symptômes autres que la douleur

Parmi les autres symptômes tendant à exacerber l’intensité de la

douleur figurent nausées, vomissements, dyspnée, tachypnée, prurit,
fièvre, fatigue, dépression et incapacité à maintenir un statut
nutritionnel normal.

Evaluation de la douleur

L’appréciation de la douleur pose un problème chez tout enfant,mais

encore davantage chez le nourrisson et les enfants qui ne verbalisent
pas ou présentent un retard de développement.
Les instruments d’évaluation sont représentés par divers paramètres
physiologiques, les dires du patient lui-même, les échelles visuelles
analogiques et les inventaires d’évaluation comportementale.
Nombre de ces outils ont été validés et sont utiles pour reconnaître la
douleur et apprécier sa sévérité et sa réponse au traitement.
En général, l’instrument d’évaluation est choisi en tenant compte du
niveau de développement de l’enfant,qui, chez le sujet infecté par le VIH,
ne correspond pas toujours à l’âge physiologique.
L’évaluation est également compliquée par la coexistence de symptômes
douloureux multifactoriels,d’effets indésirables liés à la thérapeutique et
de douleurs occasionnées par les explorations concomitantes.
Le détachement affectif et l’absence d’interactivité peuvent constituer les
seuls symptômes d’une douleur chronique sévère.

Les plaintes douloureuses spontanées exprimées par l’enfant, y compris

l’adolescent,doivent être prises en considération et recevoir une réponse.
Nourrissons et jeunes enfants ressentent aussi la douleur et, en dépit de
la difficulté de l’évaluation,méritent d’être également pris en charge de
façon appropriée.
Chez les patients très jeunes ou ne verbalisant pas, exposés à un risque
de douleur ou suspectés de souffrir, il est souvent bénéfique d’instaurer
un traitement analgésique d’essai tandis que l’évaluation diagnostique

60
suit son cours. Les enfants peuvent nier ou minimiser leur douleur par
crainte d’explorations douloureuses et d’une possible hospitalisation en
vue d’une évaluation.

Traitement pharmacologique de la douleur

Le traitement pharmacologique de la douleur de l’enfant peut être

efficace. Les principes de base sont les suivants :

• Ne jamais prescrire des injections IM : lorsqu’elle est douloureuse,

l’administration d’un analgésique réalise une contre-performance.

• Dans le cas de douleurs chroniques ou prévisibles,privilégier la pré-

vention en prescrivant un traitement analgésique oral couvrant le
nycthémère, et en administrant les thérapeutiques IV sous forme de
perfusions continues plutôt que d’injections fractionnées en bolus.

• Ajuster ou modifier la thérapeutique en se fondant sur de fréquentes

et soigneuses réévaluations de son effet.

• L’utilisation contrôlée des morphiniques est dénuée de risque,quel

que soit l’âge de l’enfant. L’optimisation des doses vise à obtenir l’ef-
fet antalgique maximal, tout en réduisant au minimum les effets indé-
sirables. La co-administration de sédatifs et d’hypnotiques peut
contribuer à réduire les besoins en morphinique, mais aussi majorer
la dépression respiratoire et la sédation ; elle doit donc être envisagée
avec prudence.

• Les doses de morphiniques mentionnées dans les traités de base peu-

vent être insuffisantes ;il est possible d’augmenter substantiellement
les posologies sans induire d’effets secondaires délétères.
L’accoutumance au traitement morphinique doit être anticipée en
augmentant les doses en conséquence. Les cliniciens, les patients et
leurs proches confondent souvent accoutumance à un médicament
et toxicomanie. L’accoutumance traduit la nécessité d’augmenter les
doses pour maintenir une analgésie efficace,alors que la toxicoma-
nie est le besoin obsessionnel de médicaments à des fins euphori-
santes (et donc non analgésiques). Cette distinction doit être claire-

61
 ment expliquée aux patients et à ceux qui les soignent,en soulignant
que la toxicomanie est très rare au sein de la population pédiatrique.

• Utilisées seules ou en association avec les morphiniques, les

thérapeutiques non morphiniques jouent un rôle important dans la
prise en charge de la douleur pédiatrique. Des doses de paracétamol
comprises entre 15 et 20 mg/kg peuvent être nécessaires. Les AINS
peuvent être efficaces,mais leur utilisation est limitée par leurs effets
secondaires rénaux, plaquettaires et gastro-intestinaux. Prescrits à
raison d’une seule prise journalière au coucher, les antidépresseurs
tricycliques peuvent constituer un traitement adjuvant efficace chez
certains patients sélectionnés souffrant de douleurs neuropathiques
et de troubles du sommeil ;ils doivent toutefois être utilisés avec une
extrême prudence en cas de cardiopathie.

• Les myorelaxants sont intéressants pour traiter les spasmes

musculaires et l’hypertonie spastique généralisée observés chez de
nombreux patients VIH-positifs.Le diazépam et le lorazépam sont les
deux agents les plus utilisés.

• L’application topique de crèmes composées de mélanges

eutectiques d’anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne),
préalablement aux gestes médicaux, a considérablement diminué les
manifestations douloureuses chez les enfants faisant l’objet de
ponctions veineuses, ponctions lombaires, mise en place d’une voie
veineuse centrale ou autres procédures invasives.

Contrôle non pharmacologique de la douleur

Les enfants sont très réceptifs aux thérapies comportementales telles que
l’imagerie guidée, l’hypnose, les techniques de distraction et le
biofeedback, en particulier dans le cas de douleurs chroniques ou liées à
des interventions.
Ces techniques donnent à l’enfant le sentiment de contrôler ses
symptômes douloureux. Il est préférable d’inclure précocement ces
stratégies dans les soins à l’enfant, plutôt que lors d’une période de crise.
Même appliquées ainsi, ces méthodes peuvent néanmoins être
inefficaces en soi sur des douleurs modérées à sévères. L’implication des

62
parents dans ces techniques est bénéfique.
Les moyens physiques tels que la physiothérapie, les ultrasons, la chaleur,
le froid, les massages, l’acupression ou l’électrostimulation nerveuse
transcutanée, ont fait la preuve de leur efficacité lorsqu’elles ont été
utilisées par des médecins s’occupant d’enfants infectés par le VIH.

La psychothérapie et autres thérapies fondées sur le jeu, le dessin ou la

musique ont des effets bénéfiques sur la perception de la douleur et sur
le développement des aptitudes à la gérer.
La confiance entre l’enfant et le personnel soignant est essentielle au
succès de ces diverses stratégies.
La prise en charge thérapeutique doit souvent être étendue aux membres
de la famille.
Les soignants doivent s’adapter aux caractéristiques culturelles,
ethniques et religieuses des patients et de leur famille.

Obstacles au traitement de la douleur

❚ Le sentiment de culpabilité des parents peut être profond,dans

la mesure où la plupart des enfants VIH-positifs sont infectés durant la
période périnatale.
Habituellement, l’infection est également présente chez au moins l’un
des deux parents et chez d’autres membres de la fratrie (Prober, 1991).
Le sentiment de culpabilité parental a pour corollaire le refus de
reconnaître la gravité de la maladie et les souffrances qu’elle engendre.
La douleur et le traitement morphinique peuvent être perçus comme
annonciateurs de la progression de la maladie ou de l’issue fatale,d’où
une résistance accrue à l’évaluation et au traitement de la douleur.
L’existence de telles barrières impose de gérer l’appréciation et la prise
en charge de la douleur comme faisant partie intégrante des soins
routiniers à l’enfant.
De nombreux enfants ne sont pas mis au fait de la nature de leur maladie
par leur famille, en raison du sentiment de culpabilité des parents et de
leur crainte des réactions de la société à l’égard des individus atteints de
SIDA.
Pour l’enfant, le fait d’être confronté à la douleur sans en connaître la
cause ou les conséquences augmente le désarroi psychologique et obère
son aptitude à faire face aux symptômes douloureux.

63
 ❚ La toxicomanie perturbe les soins à de multiples niveaux, dont
celui du traitement de la douleur.
Certains membres de la famille peuvent être activement engagés dans
des comportements toxicomaniaques ou être en phase de
convalescence.
Quand les parents sont porteurs d’une infection VIH, ou ont recours à
des drogues prescrites ou illicites, il convient d’évaluer soigneusement
leur capacité à administrer sans danger, au domicile, des médicaments à
un enfant et, plus généralement, à s’occuper convenablement de lui.
L’expérience clinique en matière de prise en charge d’enfants de
toxicomanes ne corrobore pas la crainte que les parents puissent utiliser
les médicaments de l’enfant pour eux-mêmes.

Le défaut de structures d’accueil à vocation pédiatrique empêche les

enfants, notamment ceux parvenus au stade terminal de cette affection
chronique, de bénéficier d’une prise en charge appropriée sur les plans
de la douleur et du confort. Force est en effet d’admettre que les
structures de soins spécifiquement pédiatriques sont bien souvent
inexistantes ou inadaptées (Boland, 1989).

Conclusion

La douleur joue, chez l’enfant, un rôle significatif à tous les stades du

SIDA/VIH.
A ce jour, les publications dédiées au SIDA/VIH chez l’enfant ne se sont
que peu penchées sur cette question.
Des études prospectives sont nécessaires afin de définir la portée, les
formes cliniques, les délais d’apparition et la durée de la douleur, ainsi
que sa prise en charge efficace.
Tous ceux impliqués dans les soins aux enfants infectés par le VIH
doivent considérer la surveillance et le traitement de la douleur comme
faisant partie de la prise en charge globale de l’enfant et de sa famille
(Strunin, 1987 ;Van Dyke, 1991 ; Czarniecki,1993).
Des enfants meurent encore de SIDA, mais ils ne doivent pas mourir dans
la souffrance.

64
 MÉDICAMENTS ET POSOLOGIES

Equivalences posologiques entre analgésiques morphiniques, applicables

à des adultes et des enfants de poids corporel ≥ 50 kg, n’ayant encore
jamais reçu de substances morphiniques (d’après Carr,1992; Jacox,1994).

DOSES ÉQUIANALGÉSIQUES DOSE INITIALE USUELLE DANS LES

APPROXIMATIVES DOULEURS MODÉRÉES À SÉVÈRES
MÉDICAMENT
VOIE ORALE VOIE PARENTÉRALE VOIE ORALE VOIE PARENTÉRALE

AGONISTE MORPHINIQUE

Morphine 30 mg, DA 3-4 h 10 mg, DA 3-4 h 30 mg, DA 3-4 h 10 mg, DA 3-4 h

(répéter les prises
pour couvrir le
nycthémère)

60 mg, DA 3-4 h
(dose unique ou
prises fractionnées)

Morphine Dose de départ : Dose de départ :

Formes à libération 30 mg, SO 30 mg, SO
prolongée DA 12 h DA 12 h

Hydromorphone 7,5 mg, DA 3-4 h 1,5 mg, DA 12 h 6 mg, DA 3-4 h 1,5 mg, DA 3-4 h

Lévorphanol 4 mg, DA 6-8 h 2 mg, DA 6-8 h 4 mg, DA 6-8 h 2 mg, DA 6-8 h

Mépéridine 300 mg, DA 2-3 h 100 mg, DA 3 h SO 100 mg, DA 3 h

Méthadone 20 mg, DA 6-8 h 10 mg, DA 6-8 h 20 mg, DA 6-8 h 10 mg, DA 6-8 h

Oxymorphone NE 1 mg, DA 3-4 h NE 1 mg, DA 3-4 h

ASSOCIATIONS DE MORPHINIQUES/AINS

Codéine + AAS 180-200 mg, 130 mg 60 mg, 60 mg, DA 2 h

ou paracétamol DA 3-4 h DA 3-4 h DA 3-4 h (IM, SC)

Hydrocodone 30 mg, DA 3-4 h SO 10 mg, DA 3-4 h SO

Oxycodone 30 mg, DA 3-4 h SO 10 mg, DA 3-4 h SO

65
 Equivalences posologiques entre analgésiques morphiniques, applicables
à des enfants et des adultes de poids corporels < 50 kg, n’ayant encore
jamais reçu de substances morphiniques.

DOSES ÉQUIANALGÉSIQUES DOSE INITIALE USUELLE DANS LES

MÉDICAMENT APPROXIMATIVES DOULEURS MODÉRÉES À SÉVÈRES

VOIE ORALE VOIE PARENTÉRALE VOIE ORALE VOIE PARENTÉRALE

AGONISTE MORPHINIQUE

Morphine 30 mg, DA 3-4 h 10 mg, 0,3 mg/kg 0,1 mg/kg

(répéter les prises DA 3-4 h DA 3-4 h DA 3-4 h
pour couvrir le
nycthémère)

60 mg, DA 3-4 h
(dose unique ou
prises fractionnées)

Morphine Dose de départ : Dose de départ :

Formes à libération 30 mg, SO 10 à 30 mg, SO
prolongée DA 12 h DA 12 h

Hydromorphone 7,5 mg, 1,5 mg, 0,06 mg/kg 0,015 mg/kg

DA 3-4 h DA 12 h DA 3-4 h DA 3-4 h

Lévorphanol 4 mg, 2 mg, 0,04 mg/kg 0,02 mg/kg

DA 6-8 h DA 6-8 h DA 6-8 h DA 6-8 h

Mépéridine 300 mg, 100 mg, 0,75 mg/kg

SO
DA 2-3 h DA 3 h DA 3 h

Méthadone 20 mg, 10 mg, 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg

DA 6-8 h DA 6-8 h DA 6-8 h DA 6-8 h

ASSOCIATIONS DE MORPHINIQUES/AINS

Codéine + AAS 180-200 mg, 130 mg 0,5-1mg/kg SO

ou paracétamol DA 3-4 h DA 3-4 h DA 3-4 h

Hydrocodone 30 mg, SO 0,2 mg/kg SO

DA 3-4 h DA 3-4 h

Oxycodone 30 mg, SO 0,2 mg/kg SO

DA 3-4 h DA 3-4 h

66
CO-ANALGÉSIQUES

POSOLOGIES
JOURNALIÈRES VOIES
MÉDICAMENT D’ADMINISTRATION
TYPE DE DOULEUR
APPROXIMATIVES
CHEZ L’ADULTE

CORTICOÏDES

Dexaméthasone 16 - 96 mg PO, IV Douleur liée à des métastases

cérébrales ou à une compression
Prednisone 40 - 100 mg PO médullaire

ANTIÉPILEPTIQUES
Carbamazépine 200 - 1600 mg PO Douleur neuropathique

Phénytoïne 300 - 500 mg PO

ANTIDÉPRESSEURS

Amitriptyline 25 - 150 mg PO Douleur neuropathique

Doxépine 25 - 150 mg PO

Imipramine 20 - 100 mg PO

NEUROLEPTIQUES
Méthotriméprazine 40 - 80 mg IM Analgésie; sédation; effet antiémétique

ANTIHISTAMINIQUES
Hydroxyzine 300 - 450 mg IM Adjuvant des morphiniques dans les
douleurs postopératoires et autres ;
soulage les symptômes associés tels
qu’anxiété, insomnie, nausées

ANESTHÉSIQUES LOCAUX /ANTIARYTHMIQUES

Lidocaïne 5 mg/kg IV/SC Douleur neuropathique

Méxilétine 450 - 600 mg PO

Tocaïnide 20 mg/kg PO

LÉGENDES :
PRODUITSDISPONIBLESAUX USA DA : DURÉE D’ACTION
(TABLEAUX I S S U SD EL AV E R S I O N ORIGINALE NE : NON ÉVALUÉ
DECETTE BROCHURE)
SO : SANS OBJET

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 Remerciements

L’ADFA remercie l’Institut UPSA de la Douleur pour son soutien financier

et pour la publication de la version française de cet ouvrage.

Les organisations ci-après ont également contribué au succès de la

conférence de Strasbourg :

• La Division internationale des Laboratoires Abbott

• ASTA Médica
• Burron
• La société Burroughs-Wellcome
• Le Conseil de l’Europe
• Janssen Pharmaceutica
• La Fondation caritative Richard Saltonstall
• Roxane Laboratories Inc.
• Laboratoires UPSA
• Wyeth-Ayerst

Les participants remercient tout spécialement le Dr André MULLER et

Mme Christine SCHLACHTER pour l’énergie et la bonne volonté qu’ils
ont déployées, avant, pendant et après le séminaire ,a fin de répondre à
toutes les nécessités, leur permettant ainsi de vivre une expérience des
plus productives et des plus agréables.

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