Princpios Bsicos da Fisioterapia

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Princpios Bsicos da Fisioterapia em todos os nveis: o que representa a fisioterapia como mtodo teraputico, as indicaes, os rgos e sistemas beneficiados, como praticar e as principais recomendaes, incluindo as tcnicas principais e os benefcios. No precisa ser extenso mas que d oportunidade ao mdico de reconhecer, indicar e valorizar em seu trabalho os recursos disponveis para a melhora de seu paciente.

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Introduo O presente captulo tem o objetivo de esclarecer como a fisioterapia pode auxiliar na preveno, tratamento e reabilitao das capacidades prvias do indivduo. Com o envolvimento direto do Brasil na Segunda Guerra Mundial houve o desenvolvimento da Fisioterapia como prtica recuperadora das sequelas fsicas. Em 1951, foi realizado o primeiro curso para formao de tcnicos em Fisioterapia pela Universidade de So Paulo e em 1963, a Fisioterapia tornou-se curso superior, mas a atuao dos fisioterapeutas estava subordinada aos mdicos. Somente em 1969, com o Decreto Lei 938 de 13 de outubro, a profisso de Fisioterapia foi regulamentada. De acordo com o Coffito (Conselho Federal de Fisioterapia), Fisioterapia uma cincia da Sade que estuda, previne e trata os distrbios cinticos funcionais intercorrentes em rgos e sistemas do corpo humano, geradospor alteraes genticas, por traumas e por doenas adquiridas. Fundamenta suas aes em mecanismos teraputicos prprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das cincias morfolgicas, das cincias fisiolgicas, das patologias, da bioqmica, da biofsica, da biomecnica, da cinesia, da sinergia funcional e da cinesia patolgica de rgos e sistemas do corpo humano e das disciplinas comportamentais e sociais. O Fisioterapeuta profissional de Sade, com formao acadmica superior, habilitado a construo do diagnstico dos distrbios cinticos funcionais (Diagnstico Cinesiolgico Funcional), a prescrio das condutas fisioteraputicas, a sua ordenao e induo no paciente bem como, o acompanhamento da evoluo do quadro clnicofuncional e as condies para a alta do servio. Os pacientes podem realizar fisioterapia a nvel ambulatorial, hospitalar, institucional e domiciliar e quanto maior o nvel de conscincia e cooperao do paciente, melhores so os resultados. Ainda h outras reas de atuao, como Sade coletiva (aes bsicas de sade, fisioterapia do trabalho, programas institucionais e vigilncia sanitria), Educao (direo e coordenao de cursos, docncia, extenso, pesquisa, superviso tcnica e administrativa) e outras (esporte, indstria de equipamentos de uso fisioteraputico, etc). Apesar de uma formao generalista, a tendncia atual a especializao em reas de atuao. Entre vrias podemos citar: fisioterapia Respiratria, Cardiovascular, Neurolgica, Ortopdica e Traumatolgica, Geritrica, Oncolgica, Ginecolgica, Urolgica, Esportiva e laboral. Em pacientes internados em hospitais, unidade de internao e CTI, a fisioterapia o passo inicial em direo ao retorno a uma vida ativa e produtiva. Deve ser realizada na recuperao aps infarto do miocrdio, cirurgias Cardacas (revascularizao miocrdica, cirurgias de vlvula, cirurgias para correo de cardiopatia congnita, transplante cardaco), ps intervenes coronrias percutneas por tcnica de balo com ou sem implante de 3

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STENT, paciente com angina do peito de carter estvel e paciente com fatores de risco para doena coronria. Esta fase destina-se tambm aos diabticos, hipertensos, portadores de sndrome metablica, nefropatas crnicos e pneumopatas crnicos, internados devido a descompensao clnica e em todos os ps-operatrios. Interessa, portanto, a todos pacientes internados, seja por preveno, tratamento ou reabilitao, o que contribui para alta precoce das Unidades de Terapia Intensiva, Coronariana e Internao, contribuindo com menor ndice de infeco. Inicia-se aps o paciente ter sido compensado clinicamente, em decorrncia da otimizao do tratamento clnico e/ou utilizao de procedimento intervencionista. A interao do trabalho multidisciplinar muito importante na conduo do tratamento. O quadro clnico deve ser discutido e o objetivo deve ser nico para caminharmos na mesma direo, o que agiliza e aumenta a eficcia do tratamento e a satisfao do paciente. A fisioterapia pode beneficiar pessoas de todas as idades, mas especialmente importante para pessoas que apresentam alguma dificuldade motora e em idosos, que frequentemente evoluem com alguma restrio motora devido ao processo fisiolgico do envelhecimento, principalmente naquelas que so sedentrios. O tratamento fisioterpico pode ser temporrio (curativo) como na resoluo de uma atelectasia no ps-operatrio de uma laparotomia na fase hospitalar ou pode exigir manuteno por tempo indeterminado como no caso de pacientes com DPOC ou pacientes idosos com dificuldade de marcha. Para fins didticos dividimos os conceitos e recursos em Fisioterapia Respiratria e Motora. A fisioterapia respiratria atuando como preveno e tratamento de complicaes e patologias pulmonares e a motora como preveno dos efeitos deletrios do repouso no leito, mantendo ou melhorando fora muscular, ADM (amplitude de movimento articular), coordenao motora, equilbrio, entre outros. Lembrando que o assunto muito mais extenso e o objetivo aqui dar uma viso generalista para que os leitores possam indicar e reconhecer na fisioterapia um recurso essencial disponvel para o tratamento do paciente.

Fisioterapia Motora Dentre as ferramentas disponveis para atingir os objetivos propostos, o exerccio fsico prescrito individualmente de acordo com a capacidade fsica e quadro clnico do paciente a mais poderosa. O programa deve ser individualizado em intensidade, durao, frequncia, modalidade de treinamento e progresso, dependente do quadro clnico e da tolerncia aos incrementos da intensidade. 4

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Na fase aguda, o principal objetivo evitar os efeitos deletrios do repouso prolongado, como a perda de condicionamento, fora e massa muscular. Aps tratamento clnico e estabilidade do paciente, deve-se progredir na complexidade e intensidade do exerccio permitindo ganhos motores e de condicionamento. Um paciente acamado perde massa muscular, fora e flexibilidade. Fica mais vulnervel a infeces, TVP,.... Olga e Mackelly podemos colocar mais o qu???? O exerccio atua tambm sobre os fatores de risco: diabetes, hipertenso arterial, dislipidemias, obesidade e sedentarismo. H evidncias de que o aumento da capacidade funcional de uma unidade metablica (MET) [ capaz de acrescentar 12% na expectativa de vida (Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercice capacity and mortality among men referred for exercice testing. N Engl J Med. 2002; 346: 796-801). Para pacientes com infarto prvio, a adio percentual na expectativa de vida por aumento de um MET corresponde a 14%. A Diretriz de Reabilitao Cardiopulmonar e Metablica de 2006 da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda o exerccio fsico supervisionado para pacientes com coronariopatias, pneumopatias crnicas, insuficincia cardaca e hiperteno arterial sistmica e em pacientes renais, submetidos a tratamento dialtico, o exerccio proporciona melhora da funo cardiovascular, da capacidade fsica e da qualidade de vida, melhorando a eficincia da dilise, reduzindo a mortalidade. A ateno deve ser redobrada em pacientes acamados, idosos e com doenas neurolgicas onde o padro postural em flexo predomina. Nestes casos, os exerccios previnem e tratam a perda de amplitude de movimento (ADM) deixando-os menos rgidos e preservando movimento articular. O exame clnico inicial, incluindo aferio dos dados vitais possibilita trabalhar com maior segurana para o paciente e profissional, orientando qual o nvel de exerccio que poder ser imposto ao paciente. Um paciente com pico hipertensivo ou hipotenso importante contra indica a realizao de exerccios naquele momento. A cinesioterapia o uso do movimento ou exerccio como forma de tratamento. A cinesioterapia uma tcnica que se baseia nos conhecimentos de anatomia, fisiologia e biomecnica, a fim de proporcionar ao paciente um tratamento eficaz. O exerccio teraputico tem como objetivo manter, corrigir e/ou recuperar uma determinada funo, contribuindo com o bem estar. Sua principal finalidade a manuteno ou desenvolvimento do movimento livre e seus efeitos baseiam-se no desenvolvimento, melhora, restaurao e manuteno da fora, da resistncia fadiga, da mobilidade e flexibilidade e da coordenao motora. O programa de exerccios para cada paciente determinado de acordo com suas necessidades e baseia-se na avaliao da incapacidade do paciente. A modalidade, frequncia e durao do tratamento cinesioteraputico so determinados frente histria clnica e exame fsico do paciente, sendo que este inclui a inspeo, palpao, mensurao, avaliao dos reflexos, teste de fora muscular e de amplitude articular de movimento. 5

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Em pacientes acordados e cooperativos estimulada a movimentao ativa, onde o paciente realiza os exerccios sob a superviso do fisioterapeuta. caracterizada pela participao ativa e consciente do paciente, que executa voluntariamente os movimentos. O exerccio ativo se divide em trs tipos: ativo-assistido, ativo livre e ativo-resistido. Exerccios ativoassistidos so destinados queles pacientes que conseguem comear os movimentos, mas no conseguem complet-lo por fraqueza muscular, dor ou falta de compreenso. Os movimentos passivos so para pacientes sedados, com dficits neurolgicos ou diminuio de fora acentuada. Deve-se ainda ser definido o objetivo do tratamento, pois cada exerccio tem uma finalidade diferenciada. Existem exerccios para melhorar a capacidade aerbica, a flexibilidade, a resistncia e a fora muscular. O ideal que todos os tipos de exerccios sejam includos em um programa de fisioterapia, mas sua indicao depende da fase da doena, onde um ou outro tipo pode ter prioridade ou ser contraindicado. Todos os pacientes, com estabilidade clnica e sem contraindicao, devem assentar ou serem assentados o mais rpido possvel para diminuir complicaes do repouso prolongado no leito (preveno de lceras de decbito, hipotenso ortosttica, atelectasias, dentre outras). Da mesma forma a deambulao deve ser encorajada em todos os pacientes que tambm no apresentem contraindicao clnica, para evitar inmeros prejuzos que a falta desta atividade resulta, como perda de fora muscular, equilbrio, capacidade funcional, cardiovascular, TVP, edemas e constipao intestinal. Muito importe lembrar que orientar o paciente para deambular insuficiente visto que muitos no realizam essa atividade se o profissional no acompanha-lo. Devemos considerar ainda que mais seguro para o tratamento e para o paciente que o fisioterapeuta o acompanhe, pois o profissional vai monitorar os dados vitais, dosando a intensidade do exerccio de acordo com seu quadro clnico, impedindo que o paciente faa exerccios alm do permitido ou aqum da intensidade que traria benefcios a sua condio clnica. o momento ideal tambm para corrigir alteraes de marcha e posturas antlgicas que possam prejudicar o paciente.

Fisioterapia Respiratria Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), os problemas respiratrios so a quarta maior causa de bito por doenas no Brasil. Muitas destas mortes poderiam ser evitadas com diagnstico correto e tratamento precoce. Alm de medicao, algumas tcnicas e terapias alternativas podem auxiliar na recuperao de diversos problemas que atingem o sistema respiratrio. o caso da fisioterapia 6

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respiratria, indicada tanto para a preveno quanto para o tratamento de pacientes com distrbios pulmonares agudos ou crnicos em qualquer faixa etria. O objetivo manter a funo respiratria mxima, impedindo a progresso da doena e beneficiando o tratamento, para que o paciente possa ter uma rotina mais saudvel, com qualidade de vida e sem grandes transtornos. A Fisioterapia respiratria pode definir-se como a interveno no mbito da fisioterapia, que utiliza estratgias, meios e tcnicas de avaliao e tratamento que tm como objetivo a otimizao do transporte de oxignio contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunes a esse nvel, promovendo a mxima funcionalidade e qualidade de vida dos indivduos.(ASSOBRAFIR) A Interveno do Fisioterapeuta baseia-se no exame, tratamento e avaliao dos resultados. Para atingir os seus objetivos o Fisioterapeuta utiliza tcnicas manuais e/ou instrumentais, o exerccio, o posicionamento, a educao e o aconselhamento. O sistema respiratrio , do ponto de vista mecnico e fisiolgico, considerado de alta complexidade. A base slida da atuao do fisioterapeuta respiratrio , portanto, o profundo conhecimento da fisiologia respiratria. A atuao da fisioterapia respiratria inicialmente abordava doenas pulmonares obstrutivas (asma, enfisema, bronquite crnica e bronquiectasias); mas, atualmente indicada em praticamente todas as doenas respiratrias, nas unidades de terapia intensiva, pr e ps-operatrio e no nvel ambulatorial para adultos e crianas. Tem tambm uma indicao preventiva para evitar complicaes respiratrias, sobretudo nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal, ortopdica, torcica ou cardaca. As metas da fisioterapia respiratria so: 1. Manter as vias areas permeveis: seja prevenindo o acmulo de secrees nas vias areas ou promovendo a limpeza e drenagem de secrees; 2. Reverter e/ou prevenir o colapso pulmonar; 3. Favorecer a eficcia da ventilao; 4. Melhorar a resistncia e a tolerncia fadiga, durante os exerccios e nas atividades da vida diria; 5. Melhorar a efetividade da tosse; 6. Prevenir e corrigir possveis deformidades posturais, associadas ao distrbio respiratrio; 7. Promover Suporte Ventilatrio adequado, bem como sua retirada, em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva.

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Os recursos a serem utilizados iro depender da condio clnica e estado de conscincia do paciente. Para isso um avaliao clnica criteriosa, definio do objetivo e plano de tratamento so primordiais na seleo do recurso. As manobras de higiene brnquica visam mobilizao da secreo e sua expectorao, em situaes onde ocorre a reteno de secreo brnquica. De acordo com o Consenso de Lyon (1994) as tcnicas de remoo so classificadas conforme a forma ou meio utilizado para atingir o efeito de remoo da secreo. Assim as tcnicas podem ser classificadas quanto: Ao emprego da ao da gravidade para drenar ou deslocar as secrees de segmentos predeterminados da rvore traqueobrnquica: drenagem postural ou posicionamento. Ao emprego de ondas de choque ou choque mecnico na parede torcica: vibratoterapia, percusso e tapotagem. Ao emprego da compresso do gs ou variaes do fluxo expiratrio, favorecendo a interao gs-lquido: presso expiratria, tosse e suas variaes, tcnica de expirao forada, aumento do fluxo expiratrio. Esse ltimo pode ser passivo ou ativo; rpido ou lento (ETGOL, tcnica de expirao lenta prolongada, drenagem autgena). Tambm muito comum a associao de tcnicas com o objetivo de maximizar a mobilizao e remoo de secrees, tais como vibrocompresso, ciclo ativo da respirao, tcnicas de oscilao de alta freqncia. Alm disso, a associao da postura de drenagem potencializa o benefcio da tcnica empregada. Cabe salientar que existem alguns dispositivos que podem ser utilizados associados as essa tcnicas: flutter VRPI e Shaker. A terapia de expanso pulmonar visa aumentar ou manter o volume pulmonar, atravs de exerccios respiratrios ativos ou associados a equipamentos com presso positiva (CPAP, EPAP, RPPI). Em pacientes ventilados mecanimente pode-se reexpandir o pulmo atravs do ajuste de alguns parmetros, como a PEEP, inverso da relao I:E, dentre outros. Os padres respiratrios utilizados com objetivo teraputico visam minimizar as alteraes observadas, melhorando a mecnica respiratria e ventilao pulmonar, favorecendo assim as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratrio. Dentre esses padres respiratrios podemos citar o padro respiratrio diafragmtico, padro respiratrio de soluo ou suspiro, padro de intercostais, padro de expirao forada e para broncoespasmo. Os espirmetros de Incentivos so aparelhos projetados para encorajar o paciente pelo biofeedback visual, a realizar inspiraes sustentadas mximas. Entretanto, sua utilizao tem que ser feita sob vigilncia do fisioterapeuta para evitar um trabalho respiratrio adicional.

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O treinamento da musculatura respiratria est indicado em situaes em que se quer ganhar fora ou endurance e readaptar a funo global e respiratria aos esforos. A condio clnica favorvel e o bom suporte nutricional so fundamentais para o sucesso da terapia. muito utilizado em desmame difcil da ventilao mecnica. Os msculos respiratrios podem ser treinados como qualquer outro msculo esqueltico, objetivando tanto endurance quanto ganho de fora. No entanto, preciso lembrar que o diafragma, principal msculo respiratrio, encontra-se e, atividade ininterrupta e, portanto, mesmo aps o treinamento, continua em trabalho, o que o torna bastante sensvel fadiga. O treinamento pode ser feito utilizando dispositivos que promovam um aumento na carga de forma linear ou alinear, atravs do incremento na sensibilidade do respirador artificial e tambm associando perodos de respirao espontnea com respiraes em ventilao mecnica. Devemos lembrar tambm que naqueles pacientes que apresentam tosse ineficaz, principalmente nos portadores de doenas neuromusculares a musculatura expiratria deve ser treinada. Na UTI, a fisioterapia respiratria tem um carter mais dinmico e objetivos diferentes. Auxilia na manuteno das funes vitais, atravs da preveno e/ou tratamento das doenas cardiopulmonares, circulatrias, reduzindo assim, a chance de possveis complicaes e o tempo de ocupao do leito. Cabe tambm ao fisioterapeuta, na admisso do paciente em UTI, adequar o suporte ventilatrio necessrio, atravs da instalao imediata de oxigenioterapia e ventilao mecnica. O fisioterapeuta tem que apresentar conhecimento da fisiologia, fisiopatologia e recursos disponveis para que possa selecionar a melhor terapia para cada paciente.