Puncția osoasă

Puncția osoasă reprezintă stabilirea unei legături între mediul extern şi zona spongioasă a osului,
străbătând stratul său cortical şi zona spongioasă a osului, prin intermediul unui ac.

Puncţia osoasă se execută de către medic!

Biopsia măduvei osoase și aspirația măduvei osoase sunt proceduri pentru colectarea și
examinarea măduvei osoase – țesutul spongios din unele dintre oasele tale mai mari.
Biopsia și aspirația măduvei osoase pot arăta dacă măduva este sănătoasă și creează cantități
normale de celule sanguine. Medicii folosesc aceste proceduri pentru a diagnostica și
monitoriza bolile de sânge și măduvă, inclusiv unele tipuri de cancer, precum și episoadele
febrile de origine necunoscută.
Măduva osoasă are o porțiune fluidă și o porțiune mai solidă. În biopsia măduvei osoase,
medicul folosește un ac pentru a retrage o probă din porțiunea solidă. În aspirația măduvei
osoase, un ac este utilizat pentru a retrage o probă din porțiunea de fluid.

Biopsia măduvei osoase și aspirația măduvei osoase sunt adesea efectuate în același timp.
Împreună, aceste proceduri pot fi numite examen al măduvei osoase.
Scop
 Explorator: recoltarea măduvei pentru examinare în vederea stabilirii structurii,
compoziţiei și pentru studiul elementelor figurate ale sângelui în diferite faze ale
dezvoltării lor.

 Terapeutic: administrare de medicamente, lichide, sânge, substanțe nutritive,

recoltarea măduvei de la persoane sănătoase pentru transplant.
Indicaţii pentru puncția osoasă
 Boli hematologice.

Locul de elecție al puncţiei osoase

 Sternul – manubriul sternal.

 Spina iliacă, creasta iliacă,

 Maleola tibială.

 Calcaneul – la copii.

Materiale necesare
 Câmpuri sterile;

 Mănuşi sterile;

 Antiseptice: alcool, tinctură de iod;

 Material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei;

  Soluţii anestezice și seringi cu ace sterile pentru anestezie;
 Seringi sterile (10-20 ml) pentru aspirarea măduvei;

 Tampoane și comprese sterile;

 Ace trocar cu mandren;

 Materiale necesare pentru recoltări – lame, ser fiziologic;

 Pansamente sterile;

 Alte materiale funcţie de scopul urmărit;

 Dacă scopul e terapeutic, se adaugă și soluțiile medicamentoase necesare.

 Materialele se pregătesc pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril, în condiţiile

de asepsie perfectă.
Pregătirea bolnavului
 Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează.

 Se explică că se va înlătura durerea puncţiei prin anestezie locală. Se obține

consimțământul;

 Se controlează cu o zi înainte timpul se sângerare, timpul de coagulare şi timpul

Quick.
 Se aşază pacientul în poziţie adecvată funcţie de locul ales:

 Decubit dorsal pe plan dur → puncţie sternală.

 Decubit ventral pe plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectaţi → puncţia
crestei iliace.

 Se rade pilozitatea de pe locul ales şi se face toaleta şi dezinfecţia regiunii.

 Se dezinfectează cu tinctură de iod locul puncţiei.

Execuţia puncţiei
 Puncţia se execută de către medic cu ajutorul asistentului medical.

 Se spală şi se dezinfectează mâinile.

 Se îmbracă mănuşi de protecţie sterile.

 Medicul execută anestezia locală şi puncţia.

 Medicul fixează discul apărător şi apoi străpunge vertical în locul ales pentru
puncţie, pătrunzând prin lama exterioară a osului cu ajutorul presiunii exercitate
asupra extremităţii manderenului cu podul palmei.

 După pătrunderea acului în cavitatea medulară, se extrage mandrenul (îl

inmânează asistentei medicale, care îl păstrează steril).
  Asistenta medicală predă medicului o seringa de 10-20 ml pregătită pentru
aspiraţia conținutului medular;

 Cantitatea de măduva osoasă aproximativă necesară pentru examinări este de 0.5-

1 ml;

 Măduva roşie hematogenă are aspectul sângelui, însă întinsă pe lamă e vâscoasă;

 După terminarea operaţiei de recoltare se îndepărtează acul de puncţie. Locul

puncţie se badijonează şi se aplică un pansament;

 Dacă puncția este terapeutică, se pot administra substanțe medicamentoase pe

cale intramedulară.

 Mayo Foundation

Rolul asistentei în efectuarea puncţiei:

 Protejează lenjeria de pat şi de corp.

 Asigură poziţia bolnavului.

 Dezinfectează locul puncţiei.

 Pregăteşte materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul.

 Supraveghează pacientul în timpul tehnicii.

 Completează buletinele de analiză şi preia pentru laborator produsele recoltate.

 Execută frotiuri şi însămânţări din produsele recoltate.

 Continuă tehnica funcţie de scopul urmărit.

 La terminarea tehnicii, după scoaterea acului, aplică un pansament compresiv la

locul puncţiei.

 Notează puncţia executată, eventualele incidente şi accidente.

Îngrijiri după tehnică

 Se asigură repaus la pat.

 Se supraveghează funcţiile vitale şi pansamentul.

 Se informează medicul în cazul apariţiei cianozei, dispneei, tahicardiei, secreţiilor
bronhice.
Accidente și incidente
 Perforaţia organelor interne – inimă, plămân;

 Perforarea lamei posterioare a sternului;

 Pneumotorax;
 Hematoame;
  Infecţii ale osului – osteomielită;

 Tulburări de creştere la copii după puncţie tibială;

 Sângerare excesivă, în special la persoanele cu un număr redus de un anumit tip

de celule din sânge (trombocite);

 Infecția, în special la persoanele cu sistem imunitar slăbit;

 Disconfort de lungă durată la locul biopsiei;

 Penetrarea sternului stern în timpul aspirațiilor sternale, care poate provoca

probleme cardiace sau pulmonare.

Puncția vezicii urinare

Puncția vezicii urinare se realizează prin introducerea unui ac pe cale transabdominală în vezica
urinară (în urgenţă) când există pericol de rupere la o vezică supraextinsă.

Puncția venoasă – Scop

 Explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator;
 Terapeutic: administrarea medicamentelor sub formă de injecție sau perfuzie
intravenoasă, transfuzii, sângerare în hipertensiune sau edem pulmonar acut.

Locuri de elecție pentru puncția venoasă

 Venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică).
 Venele antebrațului.
 Venele de pe fața dorsală a mâinii.
 Venele subclaviculare.
 Venele femurale.
 Venele maleolare interne.
 Venele jugulare şi epicraniene la copil şi sugar.
Materiale necesare
 Perna pentru sprijinirea brațului pacientului
 Tampoane sterile
 Alcool sanitar
 Garou
 Mănuși sterile
 Seringi în funcție de scop
 Medicamente (dacă se administrează)
 Tavița renală
 Bandaj pentru locul puncției
Pregatirea pacientului
 Se cere consimțământul pacientului;
  I se explica tehnica și necesitatea acesteia;
 Se asigură confort fizic și psihic;
 Se așază pacientul într-o poziție comodă, luând în calcul și
posibilitatea lipotimiei.
Tehnica puncției venoase
 Se așază brațul pe pernă, în extensie;
 Se examinează calitatea și starea venelor;
 Se evită locurile cu răni, cicatrici, hematoame sau edeme;
 Se palpează vena și se alege locul puncției;
 Asistenta își pune mânuși de protecție;
 Se aplică garoul la 7-8 cm deasupra locului de puncție;
 Se dezinfectează locul ales cu mișcări circulare de la locul puncției, în afară;
 Se recomanda ca pacientul sa strângă pumnul pentru ca venele să devina
turgescente;
 Se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând
o ușoară compresiune în jos asupra țesuturilor vecine;
 Se ia seringa cu mâna dreaptă între police și restul degetelor;
 Se pătrunde în vena cu acul menținând un unghi de aproximativ 30 de grade ,
învingând-se o rezistență elastică a pielii, până când acul înaintează în gol cca 1-2
mm, cu bizoul în sus și gradațiile seringii în sus;
 Se verifică poziția acului în venă prin aspirare în seringă;
 Se continua tehnica în funcție de scopul urmărit;
 Se cere bolnavului să deschidă pumnul și se îndepărtează garoul;
 Se retrage acul brusc și se aplică un tampon steril la locul puncției;
 Se menține tamponul cca 1-3 minute, fără a se îndoi brațul.
Accidente/ incidente
 hematom, prin infiltrarea cu sânge în țesutul perivenos. Se retrage acul și se
comprimă locul 1-3 minute
 perforarea venei. Se retrage acul.
 amețeală, paloare, lipotimie – se întrerupe tehnica și se acordă ajutor sau se
cheamă medicul.
De evitat !
 Puncționarea venei din lateral
 Puncționarea venei cu bizoul în jos
 Atingerea produsului recoltat
 Flectarea antebrațului pe brat

Puncția biopsică
Puncția biopsică reprezintă introducerea unui ac de biopsie într-un organ parenchimatos
pentru recoltarea unui fragment de ţesut.
Se practică puncţia pentru biopsie pe ficat, splină, rinichi, ganglioni limfatici, plămâni,
tumori solide.

Scop
Explorator: Examen histopatologic pentru stabilirea diagnosticului.
Indicaţii pentru puncția biopsică
 Afectarea organelor menţionate.

Contraindicaţiile pentru puncția biopsică

 Diateze hemoragice.

 Rinichi unic – pentru puncţia renală.

Biopsia hepatică
O biopsie hepatică presupune îndepărtarea unei bucăți mici de țesut hepatic, astfel încât
poate fi examinată la microscop pentru semne de deteriorare sau boală.

Medicul dumneavoastră vă poate recomanda o biopsie hepatică dacă testele de sânge sau
studiile imagistice sugerează că puteți avea o problemă hepatică. O puncție biopsică hepatică
este de asemenea folosită pentru a determina severitatea bolilor hepatice.

Scopul biopsiei hepatice

 Diagnostic pentru o problemă a ficatului care nu poate fi identificată altfel

 Se obține un eșantion de țesut dintr-o anomalie găsită printr-un studiu imagistic

 Se determină severitatea bolilor hepatice – proces numit stadializare

 Ajută la dezvoltarea planurilor de tratament bazate pe starea ficatului

 Se determină cât de bine funcționează tratamentul bolilor hepatice

 Se monitorizează ficatul după un transplant de ficat

Indicațiile pentru puncția biopsică hepatică

Medicul poate recomanda o biopsie hepatică în următoarele cazuri:

 Rezultate anormale ale testului hepatic care nu pot fi explicate

 O masă (tumoră) sau alte anomalii la nivelul ficatului, așa cum se observă la
testele imagistice

 Febră continuă, inexplicabilă

O biopsie hepatică este, de asemenea, efectuată în mod obișnuit pentru a ajuta la
diagnosticarea și stadiul anumitor boli ale ficatului, cum ar fi: hepatita cronică B sau C, boli
hepatice alcoolice.

Locul puncţiei hepatice

 Faţa anterioară sau laterală a ficatului pe linia mediană, imediat sub rebordul
costal sau în plină matitate – la un ficat mărit.
  De-a lungul liniei axilare posterioare în spaţiul IX sau X intercostal drept – la
ficat în limite normale.

Materiale necesare
 Muşama şi aleză.

 Mănuşi de cauciuc.

 Alcool, tinctură de iod.

 Material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei.

 Soluţii anestezice – Xilină 1%.

 Ac pentru biopsie.

 Seringi sterile.

 Tampoane.

 Medicamente – soluţii anestezice, hemostatice, tonice cardiace.

 Lame microscop, hârtie filtru, ser fiziologic 50 ml.

 Tăviţă renală.

Pregătirea bolnavului
 Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează.

 Se asigură că durerea va fi îndepărtată prin anestezie locală.

 Se determină înainte TS, TC, TQ, trombocite.

 Se administrează cu 2 zile înainte medicaţie hemostatică (vitamina C, vitamina K,

calciu gluconic) la indicația medicului.

 Se aşează bolnavul în poziţie – decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat sau decubit
lateral stâng cu mâna dreaptă sub cap.

 Se dezinfectează cu alcool iodat locul puncţiei.

Execuţia puncţiei
 Se spală şi se dezinfectează mâinile.

 Se îmbracă mănuşi de protecţie

 Medicul execută anestezia locală şi puncţia cu ajutorul asistentului medical.

Rolul asistentei în efectuarea puncţiei

o Protejează lenjeria de pat şi de corp.

o Asigură poziţia bolnavului.

 o Dezinfectează locul puncţiei.

o Pregăteşte şi serveşte medicul cu materialele necesare.

o Supraveghează pacientul în timpul tehnicii.

o Completează buletinele de analiză şi preia pentru laborator produsele recoltate.

o Aplică un pansament la locul puncţiei.

o Notează puncţia executată, eventualele incidente şi accidente.

Îngrijiri după tehnică

 Se asigură repaus la pat 24-48 ore în decubit lateral drept.

 Se supraveghează funcţiile vitale 24 ore.

 Se aplică pungă cu gheaţă la locul puncţiei.

 Se informează medicul în cazul apariţiei complicaţiilor – hemoragii.

Accidente și incidente
 Durere. Durerea la locul biopsiei este cea mai frecventă complicație după o
biopsie hepatică. Durerea după o biopsie hepatică este de obicei un disconfort
ușor.
 Hemoragie. Sângerarea poate apărea după o biopsie hepatică. Sângerarea
excesivă poate necesita să fiți internat pentru o transfuzie de sânge sau o
intervenție chirurgicală pentru a opri sângerarea.
 Infecţie. Rareori, bacteriile pot intra în cavitatea abdominală sau în fluxul
sanguin.
 Leziuni accidentale la un organ din apropiere. În cazuri rare, acul poate atinge un
alt organ intern, cum ar fi vezica biliară sau un plămân.
Observaţii
Fragmentele de ţesut recoltate se îndepărtează de pe acul de biopsie prin insuflare de aer cu
seringa şi sunt pregătite pentru laborator – sub formă de amprentă pe lama de sticlă sau sub
formă de frotiuri.

Acele de puncţie se sterilizează la pupinel.

Nu se mişcă bolnavul în timpul puncţiei → se pot leza ţesuturile.

Puncția rahidiană
Puncția rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac subţire în spaţiul subarahnoidian, printre vertebre.

Scop
 Explorator:
 o Măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian.

o Recoltarea lichidului pentru examen macroscopic şi de laborator.

o Injectarea substanţelor radioopace pentru examenul măduvei.

 Anestezic:
o Introducerea substanţelor anestezice –rahianestezia.

 Terapeutic:
o Evacuarea pentru decomprimare în cazul sindromului de hipertensiune
intracraniană.

o Administrarea de medicamente.

Indicaţii puncția rahidiană

 Boli inflamatorii ale sistemului nervos central – meningită, encefalită
 Scleroză multiplă

 Hemoragie subarahnoidiană

 Tumori cerebrale

 Intervenţii chirurgicale – cu scop anestezic.

Contraindicații puncția rahidiană

 infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului de
puncţie;

 tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatii;

 come de etiologie neprecizată;

 convulsii tonico-clonice.

Locul puncţiei
 Puncţia lombară → L3/L4 – L4/L5
 Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte cele două
creste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.

Materiale necesare
 Câmpuri sterile;

 Mănuşi sterile;

 Alcool, tinctură de iod;

  Material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei;

 Trocar şi seringi sterile;

 Ace sterile pentru puncţie lungi de 8-10 cm, subţiri cu bizou scurt;

 Medicamente – soluţii anestezice;

 Manometru Claude (pentru măsurarea presiunii L.C.R);

 Materiale necesare pentru recoltări: eprubete sterile;

 Soluții pentru injectat (dacă este cazul);

 Tăvițe renale;

 Comprese sterile.

Pregătirea bolnavului
 Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează.

 Se asigură poziţia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu coapsele

flectate pe abdomen, bărbia în piept.
 Sau poziţie şezând cu bărbia în piept, capul în flexie maximă, braţele pe
genunchi, spatele arcuit în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor
interspinoase. Această poziţie poate fi menţinută de un asistent medical plasat în
faţa bolnavului.
 Se atenţionează pacientul să menţină poziţia exactă, iar în timpul procedurii să nu
se mişte.

Execuţia puncţiei
 Puncţia se execută de către medic cu ajutorul asistentului medical;

 Se spală şi se dezinfectează mâinile;

 Se îmbracă mănuşi de protecţie sterile.
 Medicul execută anestezia locală şi puncţia pătrunzând cu acul cu mandren
perpendicular pe linia mediană, în mijlocul spaţiului interspinos;

 La scoaterea mandrenului se observă scurgerea picăturilor de LCR pe ac;

 Se recoltează LCR în eprubete sterile pentru analiză/ se introduce medicația

(după caz);

 Se retrage acul și se aplică un pansament steril la locul puncției.

Rolul asistentului medical în efectuarea puncţiei:


 o Asigură poziţia bolnavului. Dezinfectează locul puncţiei;

o Pregăteşte materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul

funcţie de scopul urmărit;

o Supraveghează pacientul în timpul tehnicii;

o Serveşte manometrul Claude;

o Completează buletinele de analiză şi preia pentru laborator produsele

recoltate;

o Aplică un pansament la locul puncţiei;

o Notează puncţia executată, cantitatea de lichid extrasă, aspectul,

eventualele incidente şi accidente.

Îngrijiri după tehnică

 Se asigură repaus la pat 24 ore în poziţie decubit dorsal fără pernă 6 ore;

 După 6 ore pacientul se poate alimenta şi hidrata la pat.

 Se supraveghează funcţiile vitale;

 Se evaluează capacitatea de micţiune a pacientului;

 Se informează medicul în cazul apariţiei de vărsături, greţuri, cefalee;

Incidente şi accidente
 Sindrom postpuncţional – ameţeli, cefalee, vărsături, rahialgii – datorat scăderii
presiunii LCR
 Lipotimie mai ales la pacienţi care nu au fost sedaţi anterior şi la care puncţia se
realizează în şezând

 Lichid sanguinolent pe ac – prin lezarea unui vas din plexul peridural;

 Durere violentă în membrele inferioare, determinată de atingerea unei rădăcini

nervoase cu vârful acului.

 Contractura feţei, gâtului sau a unui membru prin atingerea măduvei cervicale
când s-a executat puncţia sub occipital.
 Şoc reflex – poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar.

 Scurgere foarte lentă a LCR prin pătrunderea insuficientă a acului în spaţiul

subarahnoidian – impune împingerea uşoară a acului.

 Puncţia “albă” (nu apare LCR): cauzele pot fi poziţia necorespunzătoare a

pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, obstacol osos, lungimea
insuficientă a acului, direcţia lateral a acestuia, hipotensiunea marcată a LCR;

Observaţii
 Materialele se aleg în funcţie de scopul puncţiei.
 Asistenta menţine pacientul în poziţie în timpul puncţiei.

 Examinarea macroscopică se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul,

presiunea lichidului – normal lichidul este limpede, clar ca apa de stâncă, se
scurge picătură cu picătură. În stări patologice, lichidul cefalorahidian poate fi
hemoragic, purulent, iar viteza sa de scurgere poate creşte.

 După câteva picături de sânge apare lichid clar – se recoltează lichid limpide
pentru examene citologice, biochimice, bacteriologice fără a-l suprainfecta.

 Nu se evacuează cantităţi mari de lichid.

 Mandrenul acului trebuie menţinut steril până la terminarea tehnicii.

 În cazul evacuărilor mari de lichid – se aşează în poziţie Trendelenburg.

 Nu se modifică poziţia bolnavului în timpul tehnicii → pericol de rupere a acului
sau traumatizare a substanţei nervoasă.