NOTA INFORMATIVA DEROGACIN DEL DERECHO AL ABORTO TERAPEUTICO EN NICARAGUA: IMPACTO EN SALUD1 Nicaragua, noviembre 2006 Contenido Introduccin:

contenido y objetivos del documento Situacin en el mundo, regin y pas Marco conceptual: conceptos, clasificaciones Impacto del aborto en salud de las mujeres nicaragenses Implicaciones de la legislacin Mandatos y convenios internacionales Recomendaciones 1. Introduccin La reciente penalizacin del aborto teraputico en Nicaragua, cambiando una legislacin que lo permita desde hace mas de cien aos, ha colocado en el debate publico la pertinencia o no de esta medida tomada por la Asamblea Nacional, con opiniones encontradas de diversos sectores de la poblacin. El presente documento hace un recorrido por la situacin legal del aborto en el mundo, planteando aspectos conceptuales fundamentales para diferenciar los diferentes tipos de aborto. Se analiza el impacto del aborto en la salud de las mujeres partiendo de las estadsticas oficiales, que evidentemente lo sub-registran y de las estimaciones basadas en proyecciones de poblacin y tasas de eventos relacionados reportados por la literatura universal. Se estima adems el impacto de la actual legislacin. Se plantean los principales mandatos y convenios internacionales relacionados. Finalmente se plantean, desde una perspectiva del derecho, las principales recomendaciones para enfrentar este problema. 2. Situacin legal del aborto El aborto en el mundo Antes de la actual medida en Nicaragua, de los 193 pases que conforman las Naciones Unidas, 189 (el 98%, excluyendo tres pases: El Salvador, Irlanda y Chile, y ahora Nicaragua) permiten el aborto (teraputico) cuando el motivo del mismo es salvar la vida de la mujer embarazada y casi dos tercios para preservar la salud fsica y/o mental de las mujeres. Este dato demuestra claramente que el acceso al aborto teraputico es un principio universalmente aceptado que transciende diferencias culturales, credos religiosos e ideologas polticas. En la mayora de estos pases los y las legisladores han tomado en cuenta el marco de los derechos humanos, pero en el trasfondo el aborto teraputico es un asunto de sentido comn y de humanismo. El aborto en la regin de la Amrica Latina y el Caribe La carga del aborto clandestino en Amrica Latina y el Caribe es incuestionablemente alta. Los clculos conservadores indican que hasta 31% de todos los embarazos pueden terminar en aborto y que se practican cerca de 444 abortos anuales por cada 1.000 nacidos vivos. Las repercusiones de esta actividad en la utilizacin de los servicios de salud son asombrosas: los clculos indican 300.000 hospitalizaciones por complicaciones en el perodo
Esta Nota Informativa fue preparada por la Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial para la Salud (OPS-OMS). 1
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inmediatamente posterior al procedimiento. La muerte por complicaciones del aborto no es rara y es una de las principales causas de mortalidad materna. Aproximadamente 12% de las defunciones maternas registradas se deben a complicaciones de abortos inseguros e ilegales. En fecha reciente, en algunos estudios se ha citado que el acceso relativamente fcil al misoprostol, un medicamento contra las lceras que puede causar el aborto en mujeres embarazadas, ha reducido la morbilidad y la mortalidad por abortos ilegales, aunque su uso creciente por los adolescentes es motivo de gran preocupacin. 3. Marco conceptual y clasificaciones Aborto es definido como la interrupcin del embarazo antes de la viabilidad fetal. La viabilidad fetal es un concepto epidemiolgico, antropomtrico y clnico. La OMS considera el lmite de viabilidad la edad gestacional de 22 semanas y el peso fetal de 500 gr. y longitud cfalo nalgas de 25 cm. El concepto de viabilidad clnica involucra la capacidad medica de atender la prematurez extrema (principalmente la funcin pulmonar de intercambio gaseoso). Esta interrupcin puede ser espontnea o provocada. Las estimaciones entre la concepcin y la nidacin se estiman cerca de 50%. Entre implantacin y las primeras seis semanas es de un tercio, generalmente por alteraciones cromosmicas. De los embarazos con diagnostico ecogrfico, se estima que 15% (10-25%) se interrumpen espontneamente antes de las 20 semanas (la mayora antes de 12 semanas). Clasificaciones: Generalmente se utilizan tres clasificaciones en torno al aborto: La CIE de la OMS, clasificacin mdica y clasificacin legal segn la finalidad y las circunstancias. Tabla 1 Clasificacin internacional de las enfermedades (OMS)
632 Aborto retenido. 634 Aborto espontneo. Es una muerte fetal temprana, que no se expulsa 0. Complicado con infecciones del tracto genital o pelvis (endometritis, parametritis, pelviperitonitis, salpingitis, salpingooforitis, sepsis, septicemia). 1. Complicado con hemorragia o alteraciones de la coagulacin (afibrinogenemia, sndrome desfibrinacin, hemlisis intravascular). 2. Complicado con dao de los rganos y tejidos pelvianos (laceracin, desgarros o perforacin de la vejiga, intestino, ligamento ancho, cuello uterino, tejido periuretral o tero). 3. Complicado con insuficiencia renal. 4. Complicado con alteraciones metablicas y electrolticas. 5. Complicado con shock hipovolmico o sptico. 6. Complicado con embolias (amniticas, vascular perifrica, pulmonar, piohemia, sptica o por sustancias custicas o jabonosas). 7. Complicado con otros eventos (paro cardaco o anoxia cerebral). 8. Con complicaciones no especificadas. 9. Sin complicaciones. Se incluye la misma clasificacin con 4 dgitos descrita para 634 Puede ser ilegal o criminal. Se incluye la misma clasificacin con 4 dgitos descrita para 634 Se incluye la misma clasificacin con 4 dgitos descrita para 634

635 Aborto inducido legalmente 636 Aborto inducido ilegalmente 637 Aborto no especificado 638 Intento de aborto fracasado

En la clasificacin clnica existen varias definiciones segn el origen del aborto: Aborto inducido provocado o voluntario. Es el resultante de maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo. Este puede ser en un contexto de legalidad o ilegalidad. Aborto espontneo o involuntario. Es aquel en el cual no interviene la voluntad de la madre o terceros. Segn las consecuencias: Puede ser aborto no complicado o aborto complicado (Por ejemplo con infeccin, hemorragia). Segn su evolucin clnica: Amenaza de aborto o sntoma de aborto, aborto inminente o inevitable y aborto diferido o retenido. Segn su terminacin: Aborto completo y aborto incompleto. Segn la condicin jurdica: o Ilegal. El aborto es prohibido, sin excepciones. o Muy restrictivo. El aborto se permite solo para salvar la vida de la madre. o Condicional. El aborto se permite por varias razones. o Legal. A solicitud de la madre. Segn la frecuencia: Aborto habitual o recurrente. Segn su edad gestacional: Antes de la identificacin ecogrfica del saco gestacional y aborto clnico (precoz y tardo). Segn hallazgos ecograficos: Huevo anembrionado o embrionado. 4. Impacto del aborto en la salud de las mujeres nicaragenses Abortos espontneos Al igual que en el resto del mundo, la cifra exacta del aborto en Nicaragua se desconoce. Partiendo de las estimaciones de la literatura y considerando las estimaciones de poblacin del pas y el nmero de embarazos esperados para 2006, considerando una tasa de aborto de 10%, seria al menos de 17,410 abortos espontneos. Tabla 2: Estimaciones de embarazos y abortos espontneos en Nicaragua en 2006
UBICACIN GEOGRAFICA PAIS NUEVA SEGOVIA MADRIZ ESTELI CHINANDEGA LEON MANAGUA MASAYA GRANADA CARAZO RIVAS BOACO CHONTALES JINOTEGA MATAGALPA RAAN RAAS EMBARAZOS ESPERADOS 174,098 7,761 4,663 6,333 14,243 10,883 33,400 8,874 5,261 4,960 4,065 5,977 14,749 12,673 22,028 8,716 4,891 ABORTO ESPONTANEO MINIMO MAXIMO 10% 17,410 776 466 633 1,424 1,088 3,340 887 526 496 407 598 1,475 1,267 2,203 872 489 25% 43,525 1,940 1,166 1,583 3,561 2,721 8,350 2,219 1,315 1,240 1,016 1,494 3,687 3,168 5,507 2,179 1,223

RIO SAN JUAN

4,623

462

1,156

Fuente: Estimaciones del Centro de Inteligencia Sanitaria de OPS Nicaragua. Embarazos esperados Proyectados por MINSA para 2006 con base a estimaciones de INEC-CELADE. No est ajustado con las cifras del censo 2005, lo cual reducira el nmero de embarazos esperados.

Utilizando estimaciones encontradas en la literatura medica, esperaramos entre 870 y 1,741 embarazos ectopicos en el pas (0.5-1%), 174 embarazos molares (0.1%) y 174 embarazos complicados con cncer (0.1%). Tabla 3: Eventos obsttricos atendidos en hospitales pblicos de Nicaragua 1998-2005
Tipo de eventos Total Abortos Hospitalarios Pas Total Nacimientos Vivos Hospitalarios Total Nacimientos Fallecidos Hospitalarios Total de Nacimientos Hospitalarios Total de Partos Hospitalarios Total de abortos y partos atendidos Tasa de Aborto Hospitalario x 100 embarazos (partos + abortos) atendidos Tasa de aborto hospitalario por 1000 nacidos vivos hospitalarios 1998 4,478 58,33 3 1,053 59,38 6 58,83 9 63,31 7 7.07 77 1999 5,589 67,98 9 1,140 69,12 9 68,33 3 73,92 2 7.56 82 2000 5,440 70,68 8 1,027 71,71 5 70,96 1 76,40 1 7.12 77 2001 5,418 67,28 0 991 68,27 1 67,64 2 73,06 0 7.42 80 2002 5,128 66,29 8 926 67,22 4 66,61 0 71,73 8 7.15 77 2003 4,988 67,38 3 896 68,27 9 67,50 2 72,49 0 6.88 74 2004 5,263 69,79 9 834 70,63 3 69,99 9 75,26 2 6.99 75 2005 5,257 73,09 7 846 73,94 3 73,34 9 78,60 6 6.69 72

Fuente: Sistema de Informacin MINSA.

El anlisis de los datos de los abortos atendidos en Nicaragua en los ltimos ocho aos, reflejan una tendencia a la reduccin de la proporcin de abortos en relacin al total de embarazos atendidos en la red de hospitales. La tasa de aborto hospitalario en 2005 fue de 72 abortos por 1,000 nacidos vivos en hospitales, la cual es sumamente alta si se compara con las tasas en Chile (2.9 por 100,000 nacidos vivos). Tabla 4: Diagnsticos de hospitales publicos relacionados a abortos, 1999-2005
1999 Embarazo Ectopico Mola Hidatiforme Otros Productos Anormales de la Concepcin Aborto Espontneo Aborto Medico Otro Aborto Aborto No especificado Intento Fallido de Aborto Pas 337 165 441 98 4 131 6,060 8 7,244 2000 327 214 560 145 1 104 5,707 11 7,069 2001 356 214 626 136 6 81 5,382 7 6,808 2002 330 193 830 160 6 69 5,326 7 6,921 2003 332 147 973 210 24 65 5,104 5 6,860 2004 348 169 1,152 147 15 82 5,383 4 7,300 2005 397 232 1,183 211 6 49 5,405 5 7,488 Promedio 347 191 824 158 9 83 5,481 7 7,099 % 4.9 2.7 11.6 2.2 0.1 1.2 77.2 0.1 100

Fuente: Sistema de Informacin MINSA

Del total de abortos atendidos en hospitales pblicos del pas, el 77% de los abortos no fue clasificado adecuadamente (posiblemente abortos espontneos, ya que solo reportan 2.2% en esta categora), lo cual demuestra la debilidad de la aplicacin del Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE-10). Doce de cada 100 abortos estuvieron relacionados con productos

anormales de la concepcin, cinco de cada cien se relacionaron con embarazo ectpico y 3 de cada cien con mola hidatiforme. Las cifras de los embarazos ectpicos en Nicaragua demuestran tasas de incidencia similares a las reportadas por la literatura. En relacin con el total de eventos gestacionales atendidos (abortos y partos), encontramos que en 2005, se atendieron 78,606 embarazos (abortos y partos), de los cuales 397 fueron diagnosticados como embarazo ectpico, representando una tasa de 0.5%. En relacin con los embarazos molares, usando las mismas poblaciones encontramos una tasa de 0.2%, tasa superior a la reportada por la literatura. 5. Implicaciones del cambio de la legislacin El impacto de una muerte materna repercute no slo en la salud de la mujer sino en toda la sociedad En Nicaragua se estima una tasa de mortalidad materna de 90 x 100,000 nacidos vivos, considerndose una de las tasas ms alta en Amrica Latina, encontrndose territorios en el pas con indicadores superiores en 5 veces el promedio nacional. Tal situacin se agrava, con el registro del 30% de embarazos en adolescentes, dnde un gran nmero de las nias embarazadas han sido violadas. Las causas de muerte pueden ser directas cuando son complicaciones obsttricas del embarazo, parto o puerperio (relacionada puramente al embarazo), indirectas cuando se deben a enfermedades existentes antes del embarazo. Las causas directas son las ms frecuentes y se deben generalmente a hemorragias e Hipertensin del embarazo. La mayor parte son muertes evitables, y conocer el nmero de mujeres que mueren y sus causas es imprescindible para poder articular estrategias y polticas de salud y sociales tendientes a modificar los resultados. Existen casos mdicos en que las mujeres, requieren de la realizacin de un aborto, ya que estn en riego de morir, por citar algunos ejemplos: Mola Hidatiforme, Embarazo ectpico, Malformaciones congnitas o en condiciones en las que la mujer prefiere el aborto teraputico, por ejemplo: Incesto, violaciones, etc. Sin embargo, si no pueden acceder al aborto teraputico por la va legal tienen dos opciones: o siguen con el embarazo riesgoso o buscan un aborto clandestino, este ltimo generalmente en condiciones insalubres e inseguras y causara miles de muertas. El sistema de salud nicaragense registra anualmente unos 400 casos de embarazo ectpico, complicacin que se desarrolla en etapas tempranas del embarazo, a veces an antes de que la mujer se entere de su embarazo, es decir, cuando el feto se desarrolla fuera del tero. La muerte de las mujeres es la principal consecuencia de estas situaciones y la solucin es el aborto teraputico. Prohibir el manejo quirrgico de estos casos de emergencia, se incrementara el riesgo de morir de mujeres con enfermedades previas y/o agravadas por el embarazo en un 30%; la mortalidad materna se incrementar hasta un 65%; la mortalidad en nias y nios hurfanos menores de 5 aos hijos de las madres que mueran producto de embarazos complicados tendrn un riesgo de morir del 50% comparado con los que tienen a sus madres vivas. Es evidente que no ser posible cumplir con el compromiso internacional de reducir la mortalidad materna e infantil para el 2015. Desde el 2004, el aborto como causa especfica de mortalidad materna ha ido disminuyendo, como resultado de acciones concretas en el tratamiento del aborto y otras

complicaciones del embarazo. En el 2006, se tiene un registro de slo 2 muertes maternas por causa del aborto. Al prohibirse la atencin integral del aborto teraputico, se tendra un considerable incremento de los abortos clandestinos en condiciones inseguras; se aumentaran los costos de la atencin hospitalaria derivadas de las complicaciones, con costos sociales incalculables de las muertes de mujeres, principalmente en las familias mas pobres del pas. 6. Mandatos y convenios internacionales2 Erradicar la pobreza, salvar vidas Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio conforman el marco de trabajo para la reduccin de la pobreza, donde el quinto objetivo, mejorar la salud materna queda establecido la reduccin, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes. Las causas directas de la mortalidad derivada de la maternidad son la hemorragia, las infecciones, el parto obstruido, los trastornos hipertensivos del embarazo y las complicaciones derivadas de los abortos realizados en condiciones peligrosas. La LXI Asamblea General de la ONU en el 2006, los Estados Miembros adoptaron como nueva meta dentro del quinto Objetivo del Milenio: el acceso universal a la salud reproductiva en 2015. De esta manera, los Estados Miembros de la ONU reconocieron la importancia de los servicios de prevencin, tratamiento y cuidados en este campo para mejorar la salud materna y as contribuir a la erradicacin de la pobreza. La estrecha relacin que existe entre la pobreza y la falta de acceso a la salud sexual y reproductiva no haba sido reconocida explcitamente cuando, en el ao 2000, se acordaron los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio. Esto fue un paso importantsimo, pero tambin sera necesario detallar los numerosos aspectos que estn incluidos dentro del concepto de salud reproductiva y que van desde la educacin sexual, el asesoramiento, el acceso a mtodos de planificacin familiar, los controles prenatales, el acceso al aborto teraputico legal y en condiciones seguras, la atencin medica durante y despus embarazo, y no nicamente en el momento del parto. Mejorar la salud sexual y reproductiva puede significar salvar la vida de ms de medio milln de mujeres que mueren cada ao por problemas relacionados al embarazo y el parto. 7. Recomendaciones Cada ao, muchos millones de mujeres viven la angustiante experiencia de un embarazo no deseado. La realizacin de inversiones sostenidas en educacin, informacin y prestacin pblica de servicios de anticoncepcin puede suponer grandes avances hacia la meta de reducir el nmero de casos al mnimo; ahora bien, ninguna poltica de planificacin familiar ser capaz de prevenir la totalidad de los embarazos no deseados. En cambio, s es posible evitar todas y cada una de las 68,000 defunciones mundiales y tambin las discapacidades y el sufrimiento atribuibles a los abortos peligrosos. No se trata slo de cmo un pas defina lo que es legal y lo que no, sino tambin de garantizar el acceso de la mujer, en la medida mxima permitida por la ley, a unos servicios de aborto teraputico y una atencin postaborto de buena calidad y acordes con sus necesidades. Se ha reconocido que la atencin despus del aborto es una intervencin crtica para salvar vidas y evitar otros abortos y se ofrece cada vez ms como parte de los programas de salud
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Para ms informacin sobre el marco de los derechos humanos y su relacin a la proteccin de la vida de la mujer, por favor ver la Nota Informativa preparada por UNIFEM al respecto. 6

reproductiva. Tambin se aprovecha como una oportunidad para comenzar a integrar los servicios de salud. El Consejo Nacional de Salud y Sociedades Cientficas han recomendado no eliminar el aborto teraputico y que la discusin del tema est basada en una amplia consulta, y no solo se considere la opinin de la clase poltica y de los sectores religiosos del pas. La penalizacin del aborto teraputico va en contra de los derechos humanos, del principio universalmente compartido de la preservacin de la salud de las mujeres y, en ltima instancia, del sentido comn. Por tanto el aborto teraputico no es un delito, sino una medida necesaria para salvar la vida de las mujeres y salvaguardar su salud. Se trata de un derecho de las mujeres a poner en primer lugar su propia salud y bienestar. En el asunto del aborto teraputico, un principio universalmente aceptado, son las mujeres quienes deben tener la ltima palabra y el derecho a decidir por s mismas. Recomendaciones especificas de OPS: Promover legislacin para la paternidad responsable, prevencin de los delitos sexuales, violacin e incesto Reformar la legislacin: reincorporar el aborto teraputico y actualizar las clasificaciones y conceptos, regular especficamente los eventos que calificaran como indicaciones para aborto teraputico: embarazo ectopico, mola hidatiforme, condiciones graves, etc. Actualizar las normas de atencin del embarazo durante todo el periodo de gestacin Ampliar capacidad de atencin a las mujeres embarazadas y evaluar la viabilidad y estado del feto, para mejorar las intervenciones precoces y oportunas. Vigilar las consecuencias del cambio de la legislacin en los eventos obsttricos (embarazos, partos, muertes maternas, etc.). Capacitar al personal de salud en la clasificacin del aborto segn la CIE 10. Conocer y analizar las experiencias de otros pases con diferentes tipos de legislacin. Hacer un anlisis legal de las compatibilidades e incompatibilidades, vacos, superposiciones y contradicciones en especial con la Ley General de Salud y la Constitucin Poltica. 8. Bibliografa 1. Alan Guttmacher Institute. 1999. Sharing Responsibility; Women, Society and Abortion Worldwide 2. Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, celebrada en 1994, Programa de Accin Prrafo 8.25: 3. Naciones Unidas. 1994. Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo. El Cairo, Egipto, del 5 al 13 de septiembre de 1994. Nueva York, ONU 4. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en 1995, Plataforma de Accin. Prrafo106(j): 5. Naciones Unidas. 1995. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, Beijing, China, del 4 al 15 de septiembre de 1995. Indito. 6. CIPD+5. Examen y evaluacin de la ejecucin del Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, Prrafo 63iii. 7. Naciones Unidas. 1999. Informe del comit especial plenario de la vigsima primera sesin especial de la Asamblea General. Medidas clave para seguir ejecutando el Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo. Nueva York, ONU
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8. Citas de Vida Humana, Sociedad y Derecho. Fundamentacin de la Filosofa del Derecho, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1945, op. cit., p. 467 y 487 9. Recomendaciones Generales adoptadas por el Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer. (20 perodo de sesiones, 1999). http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw 10. Sen, Amartya, Salud en el desarrollo, Boletn de la Organizacin Mundial 11. Abortos sin riesgos. Gua Tcnica y de Polticas para Sistemas de Salud. Organizacin Mundial de la Salud. 12. Endesa 1998-2001. Nicaragua 13. Sistema de Informacin MINSA 14. IPAS. Agosto 2003. Los Derechos Humanos, el embarazo no deseado y la atencin relacionada con el aborto. 15. Ley General de Salud de Nicaragua.