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1-Introdução
Pelo menos metade dos pacientes neutropênicos febris possuem infecção estabelecida ou oculta e cerca de 1/5
dos pacientes com menos de 100 neutrófilos têm bacteremia.
O principal sítio de infecção é o trato alimentar, pois a quimioterapia leva a dano na mucosa, predispondo à
invasão de organismos oportunistas. Locais de procedimentos invasivos, como acesso vascular, também são
importantes sítios de infecção. São inúmeros os organismos que podem causar bacteremia.
Definições
Febre-É a temperatura axilar 38,3C, na ausência de causa ambiental. A persistência de temperatura 38C por
1hora também indica o estado febril.
Neutropenia-É a contagem de neutrófilos menor de 1000/mm3, que aumenta a susceptibilidade à infecção,
com a freqüência e severidade desta sendo inversamente proporcional à contagem de neutrófilos. A duração da
neutropenia também é um importante fator de infecção, assim como anormalidades da função fagocitária ou
outros déficits na resposta imune.
2-Avaliação Diagnóstica
A avaliação inicial deve constar do exame físico, hemograma completo, creatinina, uréia, transaminases e
hemoculturas de veia periférica e/ou cateter. A radiografia de tórax deve ser feito para pacientes com sinais e
sintomas respiratórios ou se o tratamento ambulatorial é planejado.
a-Clínica-Todo sinal e sintoma de início recente deve ser investigado, porém, sinais e sintomas de inflamação
podem ser mínimos ou ausentes no paciente severamente neutropênico, especialmente se tiver anemia. Pode
cursar com infecção cutânea sem celulite clássica; infecção pulmonar sem infiltrado na radiografia; meningite
sem alteração de células no líquor e infecção do trato urinário sem piúria. Procurar especificamente os sítios
mais prováveis de infecção, ou seja, os dentes, a faringe, o esôfago inferior, o pulmão, o períneo incluindo o
ânus, o fundo de olho, a pele, os sítios de cateteres e o tecido ao redor das unhas.
Fatores de baixo risco para infecção severa
1-Contagem de neutrófilos maior que 100/mm3
2-Monócitos maior que 100/mm3
3-Radiografia de tórax normal
4-função renal e hepática normais
5-Neutropenia por menos de 7 dias
6-Resolução esperada da neutropenia em menos de 10 dias
7-Sem infecção por cateter
8-Evidência de recuperação precoce da medula óssea
9-Malignidade em remissão
10-Temperatura menor que 39C
11-Ausência de alteração neurológica ou aparência de doença ou dor abdominal ou comorbidade.
b-Laboratorial-Hemograma, uréia e creatinina são necessários para cuidados de suporte e para monitorar
toxicidade de drogas, devendo ser realizados pelo menos a cada 3 dias durante o uso de antibióticos. Algumas
drogas, como Anfotericina B, necessitam de controle mais freqüente de creatinina e eletrólitos.
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Dosar transaminases é aconselhável em suspeita de lesão hepática ou de curso complicado. A análise do líquor
não é recomendada como rotina, mas apenas se tiver suspeita de infecção do SNC e se a trombocitopenia for
ausente ou controlável.
c-Culturas-Devem ser realizadas imediatamente. Se existe cateter venoso central, recomenda-se colher mais
de um set de hemocultura, sendo uma amostra do lúmen e pelo menos outra de veia periférica. Cultura
quantitativa é útil na suspeita de infecção por cateter, para comparação com a hemocultura de veia periférica. 1
Contagem de colônias maior de 500/ml está associada com maior morbi-mortalidade.
Se a entrada do cateter está inflamada ou com secreção, ela deve ser analisada por gram e cultura para bactérias
e fungos. Se a lesão for persistente e crônica, adiciona-se pesquisa para micobacterioses atípicas.
A Urinocultura é indicada se houver sinais ou sintomas de infecção urinária, uso de cateter vesical ou EAS
anormal.
Infecções por Gram positivos correspondem a 60-70% das infecções documentadas, principalmente em
pacientes com cateter de longa permanência, incluindo as infecções mais indolentes (estafilococos coagulase-
negativo, enterococo resistente à Vancomicina, Corynebacterium jeikeium) e as infecções complicadas se não
tratadas rapidamente (S. aureus, estreptococo viridans e pneumococo). Dentre os bacilos gram negativos, E.
coli, P. aeruginosa e Klebsiella permanecem como importantes causas de infecção. Cândida ou outros fungos
também podem ser causas de infecção primária.
Na escolha do antibiótico inicial, devemos considerar o tipo, freqüência da ocorrência e a susceptibilidade a
antibióticos das bactérias isoladas em outros pacientes no mesmo hospital.
d-Swab-O swab nasal é indicado apenas como proposta de controle de infecção hospitalar, podendo revelar
colonização por MARSA, Pneumococo resistente à penicilina, Aspergillus. O swab retal pode evidenciar
Pseudomonas aeruginosa, bacilos Gram negativos resistentes ou Enterococos resistentes à vancomicina.
e-Imagem-A radiografia de tórax deve ser solicitada quando o paciente apresentar sinais e sintomas de
anormalidade no trato respiratório, mas certos especialistas recomendam para todo paciente que irá ser tratado
ambulatorialmente mesmo sem manifestações pulmonares.
A TC de alta resolução irá mostrar pneumonia em mais da metade dos neutropênicos febris com radiografia de
tórax normal e sintomas respiratórios.
3-Antibioticoterapia inicial
O tratamento antibiótico deve ser iniciado em todo paciente neutropênico no início da febre, devido à
dificuldade de distinguir o paciente infectado do não-infectado e à rápida progressão da infecção nesses
pacientes. Pacientes afebris com neutropenia mas com sinais e sintomas compatíveis com infecção devem ser
tratados como neutropênicos febris.
Cateter venoso
Não deve ser retirado durante a antibioticoterapia na maioria dos pacientes, mesmo com infecção relacionada
ao cateter. Nesses casos, o S. aureus e estafilococos coagulase-negativos são os germes mais comuns, e
geralmente respondem à antibioticoterapia mesmo com a manutenção do cateter. A remoção do cateter pode ser
necessária para cura, independente da etiologia, se a infecção for recorrente ou não ocorrer resposta aparente ao
antibiótico em 2-3 dias, assim como evidências de abscesso, embolo séptico, infecção do túnel sub-cutâneo,
hipotensão associada com uso de cateter ou um cateter não pérvio. A combinação de desbridamento do tecido
infectado com a remoção do cateter é feita na infecção por micobactérias atípicas.
a-Monoterapia
Tem a mesma eficácia da terapia com múltiplas drogas, em casos não complicados.
As Cefalosporinas de terceira ou quarta geração (Ceftazidima ou Cefepime) ou Carbapenêmicos (Imipenem-
cilastina ou Meropenem) podem ser usadas como monoterapia.
O uso de Vancomicina pode ser necessário em conjunto à Ceftazidime, pois essa não tem ação contra
Estreptococos Viridans e Pneumococo.
O paciente deve ser monitorado para avaliar a não resposta, infecções secundárias, efeitos adversos e
desenvolvimento de resistência a drogas, sendo necessária associação de outros antibióticos.
O uso de quinolonas como profilaxia em neutropênicos febris limita seu uso, não sendo recomendada como
droga inicial para monoterapia venosa.
Linezolida e quinupristina-dalfopristina oferecem boa opção para tratamento de infecções gram positivas
resistentes, incluindo Enterococos resistentes à Vancomicina, embora a Linezolida leve à mielossupressão.
Lembrar que a Teicoplamina ainda não foi aprovada pelo FDA, até porque o seu uso é muito maior na Europa.
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Febre (Temperatura >= 38.3ºC) + Neutropenia (< 500 neutrófilos/mm )
7-Conclusão
Determinar o risco do paciente é fundamental. Se for paciente de alto risco, devem ser prescritas drogas
venosas. Se o risco for baixo, o paciente pode ser tratado por via venosa ou oral.
Decidir se há necessidade de uso de Vancomicina. Se for necessário, começar tratamento com 2 a 3 drogas
combinando Vancomicina com Cefepime, Ceftazidima ou um Carbapenem, com ou sem um Aminoglicosídeo.
Se a Vancomicina não for indicada, começar monoterapia com uma cefalosporina (Cefepime ou Ceftazidima)
ou um carbapenêmico (Meropenem ou Imipenem-cilastina) para casos não-complicados. A terapia com duas
drogas pode ser usada para casos complicados ou com resistência antimicrobiana.
Adultos selecionados cuidadosamente para terapia oral podem receber ciprofloxacina com Amoxilina-
clavulanato. A terapia ambulatorial não é recomendada para crianças.
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