HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PROTOCOLO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAO

PROTOCOLO SOBRE FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAO

DIAGNSTICO PRINCIPAL (CID/DRG) R50.0 R50.9 A49.9 Febre com calafrios Febre com arrepios Febre no especificada Pirexia SOE Infeco bacteriana no especificada Bacteremia SOE Outras infeces bacterianas de localizao no especificada Febre persistente

DIAGNSTICOS ASSOCIADOS A49.8 R50.1

CONCEITOS Febre definida como elevao da temperatura corprea em resposta a um estmulo. A medida mais confivel da temperatura corprea aquela tomada por via oral ou retal. No h consenso a respeito da definio exata de febre em crianas. A maioria classifica como febre a temperatura retal acima de 38C, mas alguns consideram febre temperatura retal acima de 37,7C ou 38,3C. A medida da temperatura axilar, timpnica ou por palpao so consideradas menos confiveis. Apesar disso, em nosso meio a medida axilar com termmetro de mercrio em vidro a mais usada. A temperatura axilar 0,4 a 0,8 C menor do que a temperatura retal. Febre sem sinais de localizao (FSSL) a ocorrncia de febre numa criana em que histria e exame fsico cuidadosos no revelam a causa da febre. Conceitualmente essa febre deve ter menos do que 7 dias de durao, mas na prtica a grande maioria dos casos tem febre h menos de 2 dias. Infeco na Corrente Sangunea (Bacteremia Oculta - BO): refere-se presena de bactria em hemocultura numa criana com febre, sem um foco identificvel, e que esteja clinicamente bem o suficiente para ser tratada em nvel ambulatorial. Hemoculturas positivas em crianas febris com doena focal podem associar-se com bacteremia, como pneumonia ou pielonefrite no deve ser considerada como bacteremia oculta. Agentes etiolgicos de BO mais comuns: Streptococcus pneumoniae (70 %); Haemophilus influenzae tipo B* (20 %); Neisseria meningitidis (5 %) e Salmonella sp.(5 % ). * Dados prvios imunizao populacional contra H. Influenzae tipo B. Presena de febre h menos de 7 dias, com histria e exame fsico que no revelam a causa da febre. Temperatura axilar > 37,6C (termmetro de mercrio mantido por 5 a 6 minutos), o que corresponde a: Temperatura oral > 37,8C (termmetro de mercrio mantido por 3 minutos) e Temperatura retal > 38,0C (termmetro de mercrio mantido por 2 minutos), raramente utilizadas em nosso meio e requerem termmetro adequado para este uso. Febre por mais de 7 dias. Doenas febris de causa bem definida. Crianas febris com doenas bacterianas graves associadas a bacteremia, como meningite bacteriana, diarria aguda bacteriana, pneumonia, artrite sptica, osteomielite, pielonefrite e celulite, com hemoculturas positivas. Doenas febris com durao igual ou superior a 14 dias com histria, exame fsico e recursos diagnsticos iniciais que no revelam a causa da febre (febre de origem indeterminada).

CRITRIOS DE INCLUSO

CRITRIOS DE EXCLUSO

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ANAMNESE Idade Intensidade da febre Presena de outros sintomas Atividade e Estado de Humor (a criana sorri?) Aceitao de alimentos e lquidos Fatores de risco e doenas prvias Epidemiologia: contato com doenas infecciosas, vacinas Medicamentos: antitrmicos e antibiticos que recebeu ou est recebendo Fatores de risco Recm-nascidos tem risco maior do que as crianas de 1 a 3 meses de idade, que por sua vez tem risco maior do que as crianas de 3 a 36 meses. Entre 3 a 36 meses de idade as taxas de bacteremia oculta so comparveis. Acima de trs anos de idade a importncia da bacteremia oculta menor. O risco de BO aumenta proporcionalmente com a temperatura. Temperatura Taxa de bacteremia < 38,9 C 1% 38,9 a 39,4 C 4% 39,4 a 40,5 C 8% > 40,5C 10,5 % Em crianas de 2 meses a 6 anos de idade pode haver associao entre ausncia de resposta a antitrmicos e presena de bacteremia. (considera-se resposta adequada uma diminuio da temperatura corprea > 0,8C duas horas aps o uso de antitrmico) ESCALA DE OBSERVAO CLINICA DE YALE 1 Normal 3 - Alterao moderada Forte com timbre normal ou Choramingando ou soluando criana ativa sem choro. Choro breve e consolvel e, Chora, pra e chora de novo se acordado, est alerta Permanece acordado ou Fecha os olhos e acorda de novo desperta rapidamente ou s acorda com estmulo longo Corado Palidez de extremidades ou acrocianose Hidratado Mucosas secas

IDADE INTENSIDADE DA FEBRE

RESPOSTA AOS ANTITRMICOS EXAME FSICO Item Observado Tipo de Choro Reaes da Criana e Variaes aos Estmulos dos Pais Cor

5 Alterao severa Choro dbil ou estridente Choro contnuo ou pouca resposta Difcil de acordar

Plido ou ciantico; pele acinzentada ou marmrea Desidratado: mucosas secas, Hidratao sub-cutneo pastoso, olhos encovados Sorridente ou alerta Sorriso breve e fica alerta por No sorri, facies inexpressiva, Aspecto Geral perodos breves desinteressado e pouco alerta < 10 = baixa probabilidade de doena grave De 10 a 16 = investigar > 16 = doena infecciosa grave Observaes: Escore com sensibilidade de 77%, especificidade de 88% e valor preditivo positivo de 56%. No aplicvel para crianas < 3 meses. NA AVALIAO DAS MANIFESTAES Procure examinar a criana verificando se ela est confortvel importante a ajuda dos pais. Inicie pelo segmento que incomode menos a criana, como a ausculta torcica, deixando o exame de orofaringe por ltimo. Procure evidencias iniciais de doena bem definida. Se necessrio, repetir o exame fsico uma a duas horas aps o uso de antitrmico. Lembrar que alguns achados clnicos devem ser considerados de acordo com a idade da criana, como sinais menngeos que no devem ser considerados em crianas < 1 ano.

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EXAMES SUBSIDIRIOS DE DIAGNSTICO CRIANAS QUE OBRIGATORIAMENTE DEVEM SER AVALIADAS LABORATORIALMENTE Idade < 3 meses. Temperatura axilar > 39,5 C. Fatores de risco para doena infecciosa grave (corticoterapia, imunodepresso, desnutrio, doena crnica debilitante). Lactentes com foco infeccioso definido de doena, mas com quadro clinico severo. Escore pela escala de observao clinica de Yale > 10. Tipo de exame Indicao Observaes Leucograma As acima > 5.000 e < 10.000/mm3 baixo risco < 5.000/mm3 em crianas < 3 meses alto risco > 10.000/mm3 com rel. neutrfilos totais/imaturos > 0,2 alto risco > 15.000/mm3 com febre > 38,8C alto risco > 20.000/mm3 alto risco Vacuolizao e granulaes txicas nos leuccitos alto risco Provas de Fase Aguda As acima Considerar: VHS > 30mm/h e PCR > que 4 x o valor mximo de referncia Hemocultura As acima, se S necessria uma amostra (hemocultura falso-negativa pode ser hemograma de alto encontrada em crianas sob antibioticoterapia). risco# Sedimento urinrio As acima Considerar leucocitria > 5/campo ou 10.000/ml Sensibilidade e especificidade > 80% e valor preditivo negativo > 90% (20% dos lactentes com ITU tm este exame normal). Bacterioscpico urina As acima Se negativo, apresenta valor preditivo negativo elevado. Urocultura As acima Coleta de urina por puno suprapbica ou cateterismo em crianas sem controle urinrio. Quando colhida por saco coletor, tem altas taxas de falso-positivo, mas valor preditivo negativo elevado. Coprocultura Fezes com sangue ou muco ou leuccitos fecais 5/campo. Raio-X de Trax Crianas sem sinais e sintomas respiratrios com leucocitose > 20.000/mm3. Presena de sinais e sintomas respiratrios ou toxemia. Freqncia respiratria > 50/min em crianas < 6 meses de idade ou > 42/min em crianas entre 6 e 24 meses de idade Lquor Lactente < 3 meses. Sinais menngeos. Toxemia: letargia, m perfuso perifrica* (> 3 segundos), hipo ou hiperventilao ou cianose. # Na prtica, colhe-se junto com o hemograma, para aproveitar a puno venosa. * O observador comprime a mo do paciente por 15 segundos e, depois, verifica o tempo de retorno da circulao.

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CONDUTA LACTENTE DE 3 A 36 MESES SEM-TOXEMIA ABORDAGEM DOMICILIRIA Temperatura retal 39 C Temperatura retal < 39C 1. Medicar com antitrmicos: 1. Sem necessidade de exames ou antibitico Acetaminofen -15 mg/kg, 4/4 hs, at 5x/d (max = 3 g/dia) 2. Medicar com antitrmico: ou Acetaminofen -15 mg/kg at cada 4 horas ou Dipirona 10 a 15 mg/kg, 6/6 hs (max = 4g/dia) ou Dipirona 15 a 20 mg/kg at cada 6 horas ou Ibuprofeno 10 mg/Kg at a cada 6 horas (max = 1,2g/dia) Ibuprofeno 10 mg/Kg at a cada 6 horas 2. Oferecer lquidos por VO. 3. Oferecer lquidos por VO com freqncia. 3. Colher exames 4. Retorno se febre persistir mais do que 48 horas ou 4. Reavaliar 1 a 2 horas aps medicao e frente resultado de condio clnica deteriorar exames para verificar se h alto risco para BO 5. Iniciar antibioticoterapia emprica: Ceftriaxona 50 mg/kg IM Opo1: todas as crianas Opo2: se leuccitos totais 15.000/mm3 6. Reavaliao em 24 a 48 horas Para observao domiciliria, levar em considerao as condies scio-culturais da famlia. Se inadequadas, prefervel internar o paciente para observao hospitalar. Nesta faixa etria a deciso de realizar puno lombar deve basear-se na suspeita clnica. Nenhum outro exame preditivo de meningite. Os familiares ou responsveis devem ser esclarecidos, tanto verbalmente quanto por escrito, de quais sintomas e sinais buscar nas crianas durante a observao domiciliria (ver recomendao adiante) O mdico, ou sistema de sade, deve ter meios de convocar o paciente, caso alguma das culturas se revele positiva. NA REAVALIAO DO PACIENTE EM 24 A 48 HORAS: Se na hemocultura houver crescimento de S. pneumoniae, e a criana estiver bem e afebril, est indicada uma segunda dose de ceftriaxone IM e o restante do tratamento com penicilina ou amoxicilina por via oral. Se a criana ainda estiver febril, no estiver clinicamente bem ou houver crescimento de N. Meningitidis, H. influenzae, ou qualquer outro germe que no S. pneumoniae, esto indicados hospitalizao, coleta de outras culturas e antibioticoterapia ditada pelo antibiograma da culturas positivas. Se apenas a urocultura for positiva e a criana estiver afebril e bem, a antibioticoterapia poder ser feita por via oral, no domiclio, de acordo com o resultado do antibiograma.. LACTENTE DE 3 A 36 MESES COM ALTO RISCO PARA DOENA INFECCIOSA GRAVE (Escala de Yale > 16) INTERNAO HOSPITALAR Hidratar por via oral ou, se no estiver ingerindo, por via parenteral Medicar com antitrmico. Colher exames, se ainda no o fez. Iniciar Ceftriaxona 100 mg/Kg/dia, EV Corrigir distrbios metablicos, hidro-eletrolticos e cido-bsicos, se existentes. Reavaliar frente evoluo clnica e resultado das culturas. TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR PREVISTO somente consulta (de 20 a 40 minutos); coleta de exames, uso de medicao e observao para avaliao dos resultados de exames e dos efeitos da medicao por poucas horas na sala de observao do Pronto Socorro (at 6 horas); internao em acomodao privativa ou enfermaria, por um perodo varivel de dias (geralmente < 5 dias); internao em UTI, por um nmero varivel de dias, dependendo da intensidade da toxemia e dos distrbios hidroeletrolticos, cardiocirculatrios e metablicos associados.

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CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA HOSPITALAR ADMISSO Incapacidade de ingerir lquidos. Suspeita de infeco com toxemia (escala de Yale > 16) Condio scio-econmica desfavorvel. Persistncia de distrbios metablicos, hidro-eletrolticos e cido-bsicos aps abordagem inicial. Persistncia de febre por mais de 24 hs em criana que no estiver clinicamente bem ou houver crescimento de N. meningitidis, H. influenzae, ou qualquer outro germe que no S. pneumoniae. CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA EM UTI ADMISSO Sinais de choque. Desconforto respiratrio. Distrbios hidro-eletrolticos ou cido-bsicos e metablicos de difcil controle. Quadro clnico de sndrome sptica: letargia, m perfuso perifrica (> 3 segundos), hipo ou hiperventilao, ou cianose. RECOMENDAES DURANTE O TRATAMENTO Tranqilizar os acompanhantes, esclarecendo-os usando linguagem objetiva e acessvel a leigos em medicina, quanto evoluo benigna da maioria dos casos de modo que eles transmitam tal segurana e tranqilidade ao paciente. Solicitar aos acompanhantes ajuda na avaliao da variao da temperatura, aceitao alimentar, nuseas, vmitos, fezes (n, aspecto e volume) e diurese. RECOMENDAES PS ALTA TIPO Instrues ORIENTAES 1. Medir temperatura 4 a 6 vezes ao dia. 2. Os sintomas de febre incluem: diminuio da atividade (o paciente fica mais quieto ou calado que o habitual); irritabilidade (o paciente fica mais manhoso que o habitual); diminuio da fome; aumento da sede; sensao de calor (podendo sentir que est queimando, mesmo quando a temperatura corprea no estiver to alta). 3. Podem ser utilizados medicamentos antitrmicos, como acetaminofeno, ibuprofeno ou dipirona se a temperatura corprea elevada causar desconforto (geralmente acima de 38C ver sintomas abaixo). No utilize medicamentos que contenham cido acetil saliclico, cujo uso em algumas doenas virais est associado a uma doena potencialmente fatal chamada de sndrome de Reye. 4. Outros mtodos para reduzir a febre so: usarroupas leves - excesso de roupa conserva o calor do corpo e faz a temperatura do corpo subir; estimule o paciente a tomar lquidos como gua, sucos, leite ou refrigerantes; banho morno (no usar lcool) pelo tempo suficiente para baixar a temperatura abaixo de 37,8C; compressas de gua fria em reas do corpo onde os vasos sangneos esto prximos superfcie da pele, como testa, pulsos e virilhas. 5. Tratar a febre no far com que a causa da febre deixe de existir, apenas aliviar o desconforto associado a ela enquanto tal tratamento estiver fazendo efeito (4 a 8 horas). 6. Adequada para idade. Bebs at 6 meses de idade devem receber preferencialmente leite materno. 7. Oferecer lquidos (gua, chs, leite, sucos de frutas) com freqncia. 8. Repouso domiciliar at 24 horas sem febre. 9. Retornar s atividades normais e ao convvio com companheiros (creche, escola, etc.) s aps 48 horas sem febre. ALTA Estabilidade hemodinmica. Ausncia de desconforto respiratrio Estabilidade hidroeletroltica, cido bsica e metablica Ausncia de toxemia. ALTA Ausncia de febre alta. Ausncia de sinais clnicos de toxemia, desidratao ou distrbios metablicos. Paciente mantm-se clinicamente estvel, hidratado por via oral, com boa aceitao alimentar.

Medicamentos

Dieta Atividade Fsica

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Reavaliao

Exames controle

10. Imediata se a criana tiver menos de 3 meses de idade ou se apresentar: febre for maior que 39,5C; choro inconsolvel; sonolncia excessiva (criana difcil de acordar); dor de cabea que no cede com antitrmico; vmitos; pescoo estiver rgido (no flete a cabea para frente e para trs com facilidade); moleira elevada (se for beb); convulso; mancha roxa na pele; respirao difcil que no melhora mesmo depois de limpar ou assoar bem o nariz; dificuldade para engolir qualquer coisa (at lquidos) e estiver babando saliva; aspecto muito doente (se possvel, avalie esta condio uma hora aps o uso adequado de medicao antitrmica); 11. Nas prximas 24 horas se a criana tiver entre 3 e 6 meses de idade ou se apresentar: febre entre 38,5C e 39,5C (particularmente se tiver menor de 2 anos de idade); dor ou sensao de queimao ao urinar; febre maior que 38C por mais de 24 horas; novos sintomas ou sinais, mas sem piora do estado geral. 12. Durante o horrio de expediente o mdico se: a temperatura axilar for maior que 37,5C e menor que 38,5C e durar mais de 72 horas; a febre desaparecer por mais de 24 horas, mas voltar; precisar de qualquer outro esclarecimento. 13. possvel que haja necessidade de novos exames conforme evoluo clnica e resultado dos exames iniciais.

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PARTICULARIDADES DA FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAO EM CRIANAS AT 3 MESES DIAGNSTICO PRINCIPAL P81.9 Distrbio no especificado da regulao trmica do recm-nascido Febre do recm-nascido SOE Hipertermia ambiental do recm-nascido Outros distrbios especificados da regulao trmica do recm-nascido

DIAGNSTICOS ASSOCIADOS P81.0 P81.8

CONCEITOS Infeco em Corrente Sangunea ou bacteremia oculta (BO): Os agentes etiolgicos mais comuns so: Streptococcus do grupo B (36 %); Escherichia coli (34%); Staphylococcus aureus (8 %); Streptococcus pneumoniae (7 %); outros (15 %). Fatores de risco:

ANAMNESE E EXAME FSICO Risco aumentado de doena bacteriana grave ou bacteremia em crianas menores que 3 meses de idade (6 a 10%). O risco ainda maior em recm-nascidos (13%). INTENSIDADE DA Nos menores de 3 meses no h correlao ntida entre magnitude da febre e infeco. No perodo FEBRE neonatal a hipotermia pode ter significado maior do que a febre. De maneira geral o risco de bacteremia oculta aumenta proporcionalmente com a temperatura. A resposta ao antitrmico pode ser utilizada na prtica clnica, sem diferenciar as causas de febre. ESTADO GERAL A maioria das crianas com FSSL no encontra-se toxemiada. O exame fsico acaba sendo limitado em menores de 3 meses, da que ferramentas que auxiliem na avaliao das crianas de risco de doena bacteriana grave tornam-se extremamente importantes. Para uma avaliao mais objetiva, foram criadas escalas de observao clnica, como o critrio de Rochester IDADE

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Critrio de Rochester* para avaliar baixo risco de doena infecciosa grave em lactente febril < 60 dias.

Criana aparenta estar bem Anamnese: Previamente sadia e teve parto a termo No recebeu nem est recebendo antibioticoterapia. No ficou hospitalizada aps a alta materna nem teve hospitalizao prvia No apresentou hiperbilirrubinemia inexplicada No tem doena crnica Exame fsico: No tem evidencia de infeces localizadas em ossos, partes moles, articulaes ou ouvido mdio. Exames laboratoriais: Hemograma com leuccitos entre 5.000 e 15.000 cls/mm3 Contagem absoluta de bastonetes e formas mais jovens de neutrfilos < 1500 cls/mm3 Sedimento urinrio: < 10 leuccitos por campo * Valor preditivo negativo (VPN) de 99,1%. Acrescentando lquor com menos de 8 leuccitos/mm3, radiografia torcica normal e relao neutrfilos totais/bastonetes < 0,2, a sensibilidade de 92% e VPN de 100%. CONDUTA Abordagem de lactente com febre sem sinais de localizao, previamente sadio, de baixo risco, de 1 a 3 meses de idade BOAS CONDIES SCIO-CULTURAIS DA FAMLIA NO Abordagem hospitalar 1.Hemograma e Hemocultura 2.Urina I e Urocultura a 3.Coleta de lquor 4. Ceftriaxone 50 mg/Kg IM b c - d SIM Abordagem domiciliria* Opo 1 1.Hemograma e Hemocultura 2.Urina I e Urocultura a 3.Coleta de lquor 4.Ceftriaxone 50 mg/kg IM b c - d 5.Retorno em at 24 h Opo 2 1.Urina I e Urocultura a 2.Retorno em at 24 horas

* Opo de observao e tratamento domicilirio se os pais ou responsveis apresentarem com condies scio-culturais para tal: grau de ansiedade, maturidade, termmetro e telefone em casa, transporte disponvel, moradia a uma distncia do hospital de no mximo 30 minutos e possibilidade de retorno em at 24 horas. a Coletar por puno suprapbica ou cateterismo b Administrar ceftriaxone aps coleta de hemocultura, urocultura e lquor c Se lquor for normal: Amicacina: RN = 10 mg/Kg, IM ou EV, na 1 dose e depois 15 mg/Kg/dia, IM ou IV, 12/12 hs > 28 dias: 15 mg/Kg/dia, IM ou IV, 1x/dia, 12/12 hs ou 8/8 hs Ampicilina : < 7 dias e < 2 Kg = 50 a 100 mg/Kg/dia, IM ou EV, 12/12 hs < 7 dias e > 2 Kg = 75 a 150 mg/Kg/dia, IM ou EV, 8/8 hs > 7 dias e < 1,2 Kg = 50 a 100 mg/Kg/dia, IM ou EV, 12/12 hs > 7 dias e de 1,2 a 2 Kg = 75 a 150 mg/Kg/dia, IM ou EV, 8/8 hs > 28 dias = 200 a 400 mg/Kg/dia, IM ou IV, 4/4 ou 6/6 hs. d Se lquor sugestivo de meningite: associar Ampicilina Ceftriaxona TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR PREVISTO Est indicada internao de doena febril em criana toxemiada < 3 meses ou em recm-nascido, enquanto se aguarda resultados de exames. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Berezin EN, Carvalho ES: Febre sem sinais de localizao. In: Bricks LF, Cervi MC (Eds): Atualidades em Doenas Infecciosas: Manejo e Preveno. Srie Atualizaes Peditricas da SPSP. Ed.Atheneu, 2002: 133-42.

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Brayden RM, Headley RM. Ambulatory pediatrics. In: Hay Jr WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM (Eds.): Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 14th ed. Appleton & Lange, 1999: 215-17. Figueiredo Jr I, Azevedo ALA, Gomes CS, Souza DC. Febre na Infncia roteiro de investigao diagnstica. Ped.Mod. XXXIII (3): 79-90, 1997. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ et al. Obsevation Scales to Identify Serious Illness in Febrile Children. Pediatrics 70: 802-9, 1982. McCarthy PL. The Febrile Infant. Pediatrics 94: 337-9, 1995. Prince A. Doenas infecciosas. In: Behrman & Kiegman. Princpios de Pediatria 2 ed. Guanabara Koogan, 1996: 243-318. Rehm KP. Fever in infants and children. Curr.Op.Pediatr. 13: 83-8, 2001. Trotta EA, Giglio AE. Febre aguda sem sinais de localizao em crianas menores de 36 meses de idade. JPed. SBP 75 (supl 2 ): S214-22, 1999.

RESPONSVEL POR ESTE PROTOCOLO Mrio Roberto Hirschheimer