Esquema:

1-Anomalías congénitas de la vía excretora superior:

-Malformaciones de los cálices
1)Divertículos caliciales
2) Megacaliosis
3)Bifidez piélica
-Malformaciones piélicas
Hidronefrosis congénita
-Malformaciones ureterales
-De número:
1) Agenesia ureteral
2)Desdoblamientos ureterales
3)Uréter ciego
4)Divertículo ureteral
-De desembocadura
1)Ectopia ureteral
2)Ureterocele
-De trayecto
1)Uréter retrocava
2)Uréter retroilíaco
-De estructura
1)Megauréter congénito
2-Reflujo vesicoureteral

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1-Anomalías congénitas de la vía excretora superior:

-Malformaciones de los cálices

1) Divertículos caliciales:
concepto de divertículo: apéndice hueco en
forma de bolsa o saco de una cavidad o
tubo principal. En el caso de d.caliciales lo
definiríamos como dilataciones revestidas
de urotelio comunicadas con la vía
excretora por un condutillo más o menos
ancho que drenan en la copa calicial-tipo I-
o en la pelvis renal-tipo II) Pueden ser
asiento y mantenimiento de infecciones
urinarias complicándose con litiasis por
estancamiento de los componentes
minerales y orgánicos de la orina por el
éstasis secundario al mal drenaje de estos
divertículos.

2) Megacaliosis: es una dilatación no obstructiva de los cálices renales debido a una

hipoplasia (o falta de desarrollo) piramidal. Se caracteriza por un aumento en el tamaño y número
de los cálices renales para suplir la falta de desarrollo piramidal con una pelvis renal normal, sin
presentar obstrucción y con función renal generalmente normal. Suele ser asintomática susceptible
a infecciones, litiasis…Se diferencia de la hidronefrosis en que la morfología de la dilatación no es
redondeada.

3) Bifidez piélica: la pelvis renal tiene normalmente tres cálices comunicados, pero en
esta patología el cáliz superior es completamente independiente de los cálices medio e inferior. NO
es causa de patología y su hallazgo suele ser casual.

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 -Malformaciones piélicas

Hidronefrosis congénita:

Definición: dilatación aséptica de la pelvis renal y sus cálices, secundaria a procesos

obstructivo funcional o anatómico de la unión ureteropiélica, que impide el libre paso de la orina
parcialmente y de origen congénito.
La alteración en el transporte de la orina ocasiona en primer lugar una retención que causa ectasia
(def: dilatación, extensión o expansión de una parte u órgano) y dilatación de las cavidades en los
períodos avanzados de la enfermedad.

Etiología:

1) HN secundaria a anomalías en la inserción ureteral: debido a una inserción alta del uréter que
condiciona un mal drenaje

2) HN por estenosis intrínseca: en el esfínter se sustituyen las fibras musculares normales por
tejido conectivo, lo que protruye el conducto y reduce su luz.

3) HN por escasez de haces musculares en la unión ureteropiélica: conllevaría una alteración de la

conductibilidad de la onda contráctil y, como consecuencia, una peristalsis anormal de la vía
excretora. Normalmente la onda peristáltica se inicia en el cáliz y avanza hacia la pelvis haciendo
avanzar la orina.

4) HN secundarias a procesos extrínsecos: en este grupo estarían representadas las dilataciones

piélicas secundarias a la compresión de la unión ureteropiélica por vasos arteriales o venosos
polares que producen un verdadero obstáculo mecánico. También incluiríamos bridas o
adherencias fibrosas que compriman la vía.

A grandes rasgos, la principal causa de HN es la estenosis uretero-piélica

Estenosis de la unión pielo ureteral:

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 Fisiopatología: el obstáculo incompleto de la vía como consecuencia de todos estos
factores producirá retención de orina que a su vez dará lugar a una distensión crónica y mantenida
sobre las fibras musculares, aumentando su tono hasta llegar a la hipertrofia para compensar las
dificultades de la evacuación; pero que poco a poco van alongándose hasta perder el tono y su
poder contráctil, siendo sustituidas por tejido fibroso. Esta situación permite el mantenimiento de
una función renal dentro de ciertos límites y durante mucho tiempo, sobre todo si la malformación
es unilateral, aunque a la larga dará lugar a hipertrofia del parénquima renal si no se actúa sobre
esta unión ureteropiélica.

Clínica:
1En el feto: se puede diagnosticar con una ecografía intraútero estando indicada una
nefrostomía intraútero (se punciona el riñón del feto para vaciarlo y eliminar el exceso
de presión, dejando el catéter puesto) con una posterior valoración clínica cuando haya
nacido.
2En el niño: dolores sordos dorsolumbares acompañados de episodios febriles si se
complica con infección urinaria.
3En el adulto: se suele manifestar la enfermedad cuando se ha complicado con
infección o litiasis.

Diagnóstico

1El diagnóstico definitivo se hace por Urografía:

Consiste en una exploración funcional del riñón con contraste intravenoso mediante radiografías de
las vías urinarias previo a la micción y tras ésta para comprobar si hay retención de orina. En la
hidronefrosis observaremos éstasis de orina en el riñón enfermo, una pelvis renal aumentado de
tamaño y escaso o nulo paso del contraste por el uréter. El profesor nombró los signos
característicos que aparecen en el libro en una de las diapositivas, así que creo conveniente
estudiarlas. Son:

 Cálices en palillo de tambor: se denomina así a una imagen de la copa calicial redondeada
con cuellos cortos y dilatados.
 Borde inferior de la pelvis primero
rectificado y luego convexo (debe ser
cóncavo)
 Borde interno de la pelvis rectificado al
contactar con el potente músculo psoas
(signo de Hutter)

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 Gran retraso de vaciamiento de la eliminación del contraste hacia los tramos inferiores e
imágenes de estratificación por la mezcla del mismo con la orina retenida.
 En fases graves el riñón no se visualiza (riñón mudo) por gran afectación de la función
renal.

2Renograma isotópico con DMSA (ácido dimercaptosuccínico) para medir el grado de

obstrucción de la vía:
• Consiste en introducir DMSA que es un trazador radiactivo cuya eliminación es
exclusivamente a través de la orina, e ir observando la curva de eliminación de
dicho trazador. Este proceso se simplifica en una gráfica en la que se observa
una fase rápida (corresponde a la fase vascular cuyo análisis da el flujo
plasmático renal que hemos introducido. El riñón va captando el trazador hasta
alcanzar el punto de máxima concentración renal de isótopo), una fase
secretora (sobre todo tubular que depende del flujo sanguíneo, función tubular
y tasa de orina) y una última fase de eliminación (que depende de la secreción
tubular continua y de la producción de orina. Se observa que el riñón va
excretando el trazador) En caso de obstrucción la curva de eliminación se
enlentece y prolonga porque la excreción de orina es más difícil.
Gráfica:

3Test de furosemida: la eliminación de este contraste es inversamente proporcional al grado

de obstrucción, por lo que conforme más se elimine menor será la obstrucción.

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 Algoritmo de estudio de la hidronefrosis:
Esquema 1:

Explicación: En primer lugar debemos realizar una ECO y en ella observaremos básicamente un
riñón dilatado, aunque con esta prueba no podemos valorar el nivel de afectación. Para ello
procederemos a realizar una UROGRAFÍA que nos permita conocer la vía excretora. Podemos
localizar la dilatación a tres niveles: la pelvis, el uréter y la vejiga. Si la dilatación se produce a nivel
de la pelvis sospecharemos de una estenosis de la unión ureteropiélica, por lo que para saber el
grado de obstrucción realizaremos un RENOGRAMA ISOTÓPICO. Si es alto procederemos al
tratamiento quirúrgico y si es bajo lógicamente mantendremos un estado de vigilancia para evitar la
progresión de la estenosis. Si la dilatación estuviera en el uréter, procederíamos a realizar una
CISTOUROGRAFÍA MICCIONAL (CUMS) asociada a placas radiográficas como he explicado
antes, y estudiaríamos la posibilidad de reflujo mientras se llena la vejiga con la orina, aparte de la
estenosis. Y en último lugar podría estar a nivel de la vejiga.
Respecto a la opción quirúrgica, según el libro siempre que la obstrucción esté alterando la función
del riñón se realizará tratamiento quirúrgico que consiste en la realización de plastias
pieloureterales con la intención de dejar la unión expedita al libre flujo de la orina. Cuando el riñón
se encuentre destruido por esta malformación no queda otro recurso que la práctica de una
nefrectomía. El profesor no mencionó la nefrectomía aunque es bastante evidente en casos tan
severos, pero sí nos dijo que ante un riñón dilatado con dificultad de evacuación y con posibilidad
de preservarlo se le podía realizar una nefrostomía: la técnica consiste en colocar al paciente en

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decúbito prono y una ECO de control renal. Con una aguja introducimos un catéter y lo dejamos
en el riñón con la función de:
1desobstruir la vía urinaria
2evacuar abscesos, hematomas o pionefrosis
3medición de diuresis
4medición de la presión intrapiélica
5análisis de la orina , cultivo y citología renal
6realización de una pielografía percutánea

2) Malformaciones ureterales

-De número:
1) Duplicidad ureteral: es una de las malformaciones más frecuentes en su forma unilateral y
afecta con más frecuencia al sexo femenino. Son clínicamente asintomáticas y de descubrimiento
generalmente casual, aunque predispone a padecer procesos infecciosos. Se pueden dar dos
casos: que existan dos uréteres en un mismo lado drenando parcelas independientes del riñón y
que desemboquen por separado en la vejiga (duplicidad ureteral verdadera) o que existan dos
uréteres que se unan en cualquier punto antes de desembocar en la vejiga y haciéndolo, por tanto,
por medio de un solo meato ureteral (duplicidad incompleta o bifidez pieloureteral)
Duplicidad ureteral completa Duplicidad ureteral con uréter ectópico

Explicación embriológica: en el caso de la duplicidad verdadera existen dos

yemas ureterales en vez de una que se desarrollan normalmente

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ascendiendo hasta ponerse en contacto con el blastema metanéfrico de modo que cada uno sirve
de drenaje a un área renal. En el proceso embriológico hay un momento en que estos conductos
ureterales sufren una rotación sobre su propio eje, de manera que los dos uréteres se cruzan y
desembocan en la vejiga de una forma característica: la terminación anómala le corresponde al
uréter que drena el segmento superio (Ley de Weigert-Meyer) Es decir, el uréter principal (que
recoge la orina de la parte inferior del riñón: cálices medio e inferior) desemboca en la vejiga en la
posición más correcta: más lateral y más craneal. El otro que drena la parte superior (cáliz
superior) desemboca más medial y más caudal: sabemos así que es el anómalo. Los uréteres se
cruzan dos veces: a nivel lumbar alto y en la región pélvica (porque se vuelven a descruzar)
La bifidez se origina por división de la yema ureteral antes de la unión con el blastema metanéfrico,
pero uniéndose luego ambos, por lo que desembocan por un solo meato. Su tratamiento en caso
de complicación es quirúrgico, y consiste en realizar la separación de ambos uréteres y
reanastomosarlos cerca de la pelvis renal.

2) Agenesia ureteral: ausencia de desarrollo de ambos uréteres incompatible con la vida en caso
de que sea bilateral; y la unilateral se suele asociar con agenesia del riñón correspondiente.

3) Uréter ciego: embriológicamente se origina porque una de las yemas no contacta con el
metanefros, terminando su desarrollo en un fondo de saco. El diagnóstico suele ser causal por la
sintomatología anodina que presenta, pero en la urografía podemos ver que el riñón drena
correctamente la orina por uno de los uréteres, y que el otro uréter se rellena de contraste pero
debido al reflujo desde la vejiga. Otra complicación consecuencia del reflujo son las infecciones
recurrentes que pueden dar lugar a un cuadro de mayor gravedad. El diagnóstico se realiza por
escáner. Son más frecuentes en el sexo femenino y en la región sacra.

-De desembocadura

1) Ectopia ureteral: en esta malformación la desembocadura ureteral no se halla situada en el

trígono vesical, sino en un segmento inferior del aparato urinario o genital. Se debe a que el
conducto de Wolf contacta con la cloaca en una posición más inferior de la que debiera, por lo que
el uréter ectópico desembocará siempre entre el trígono y el cuello o uretra, vagina, vesícula
seminal o deferente. Siempre se corresponde con el uréter que drena la parte superior del riñón. Es
más frecuente en mujeres. La clínica depende de la localización del meato. En mujeres suele
caracterizarse por incontinencia permanente acompañada de micciones normales. Si la

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terminación es fuera de la vejiga, cursará con infecciones
urinarias de repetición. El tratamiento consiste en la
reimplantación del uréter en la zona esfinteriana. Se puede
asociar con un orificio estrecho (meato estenótico) En caso de
que el segmento renal sea atrófico y afuncionante
procederemos quirúrgicamente a cortar el uréter obstruido
(ureterectomía) y una heminefrectomía del segmento
relacionado.

2) Ureterocele: es una dilatación quística del segmento

terminal submucoso del uréter, el cual protruye dentro de la
vejiga o fuera de ella. La pared del ureterocele está
compuesta de todos los componentes normales del uréter
más urotelio vesical. Está causado por una estenosis del
meato ureteral (por una incompleta reabsorción durante la embriogénesis) Suele estar asociado al
megauréter. Es más prevalente en mujeres y sus complicaciones más frecuentes son la litiasis e
infecciones de orina recurrentes debido al almacenamiento de la orina en la dilatación. Podría
producir cuadros de obstrucción de la vía y dificultades para orinar en casos de gran tamaño. En el
adulto no precisa tratamiento a menos que se complique y en el niño casi siempre es quirúrgico,
procediendo a hacer una resección de la bolsa ureterocélica asociado a un mecanismo antireflujo
si el segmento renal es conservable, y heminefroureterectomía en casos de insuficiencia grave.
Actualmente se realiza por endoscopia: agrandamos el orificio de desembocadura( el meato
estrecho) del uréter mediante una pequeña incisión con un asa eléctrica en la parte inferior del
orificio para que la parte superior haga de válvula antirreflujo, y se amplía el meato para que pueda
salir la orina.

-De trayecto

1) Uréter retrocava: constituye una anomalía anatomotopográfica originada por una

embriogénesis defectuosa de la vena cava inferior. Su incidencia es rara, más frecuente en el lado
derecho y en mujeres. Consiste en la desviación del uréter hacia la línea media pasando por detrás
de la cava produciendo un estasis de orina en la porción del uréter que queda por encima de ella.
Esta compresión produce una hiperpresión en el interior del riñón que se manifiesta clínicamente

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con un dolor sordo y contínuo. El tratamiento es quirúgico si hay deterioro de la función renal y
consiste en resecar la porción del uréter retrocavo, cortarlo y volver a unirlo por delante.

2) Uréter retroilíaco: el uréter para en su recorrido pelviano por detrás de la arteria ilíaca común
produciendo un atropamiento contra el esqueleto y un cuadro parecido al anterior. Es muy poco
frecuente

-De estructura y calibre:

1) Megauréter: dilatación crónica de este conducto excretor sin
causa aparente obstructiva que lo justifique. Puede
acompañarse de reflujo vesicorrenal. La etiología es
desconocida pero se asocia a una agangliosis que produciría
una hipotonía de origen nervioso.
Sin embargo, se ha observado en algunos pacientes que sí hay
contracciones potentes pero ineficaces. El uréter aparece en la
urografía distendido, grande y ancho. Ante esta patología hay
que valorar si se trat de un megauréter refluyente (en el cual
existe un reflujo vesicoureteral) obstructivo de origen primario o
secundario a alguna otra patología o no refluyente ni
obstructivo existiendo sólo dilatación de la vía excretora
superior afectada. Respecto a la sintomatología, cuando es
bilateral se manifiesta a edades tempranas de la vida y suele ir
acompañado de intensa poliuria diurna y nocturna. En la edad adulta es más difícil su diagnóstico y
suele manifestarse por dolores sordos dorsolumbares agravados por episodios intercurrentes de
infecciones urinarias, que nos darán la pista para realizar un estudio urográfico.

2-Reflujo vesicoureteral

Es la regurgitación de la orina almacenada en la vejiga hacia el tracto urinario superior, causada

por cualquier alteración que afecte a la porción terminal
del uréter, en la
desembocadura vesical. Es más frecuente en la edad
infantil y en el sexo femenino.
Mecanismo normal: los meatos ureterales desembocan
en la banda intertrigonal de Waldeyer (borde superior

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del trígono que tiene en cada extremo la desembocadura de un uréter) Los meatos ureterales en
condiciones normales deben cerrarse al orinar, lo que no pasa en caso de reflujo y parte de la orina
asciende por el uréter hacia el riñón produciendo infecciones urinarias de repetición que pueden
evolucionar a la insuficiencia renal. El reflujo vesicoureteral es la principal causa de insuficiencia
renal en los niños.
Cuando el uréter penetra en la vejiga se pueden distinguir en él tres porciones:
-porción intramural
-porción intramucosa
-porción submucosa.

La pared de los uréteres está compuesta por varias capas que desde la luz hacia fuera son: epitelio
de transición, lámina propia de tejido elástico, tejido conjuntivo laxo, capa muscular y capa
adventicia de tejido conjuntivo fibroso.
La capa muscular se compone de fibras lisas longitudinales y fibras lisas transversales:
-fibras longitudinales: al llegar a la porción prevesical del uréter se condensan para formar
la vaina fibrosa de Waldeyer. Una vez en el interior de la vejiga contribuyen a formar la
barra intertrigonal de Waldeyer, continúan por el trígono y al llegar al esfínter urinario
externo lo refuerzan. Cuando la onda peristáltica avanza por el uréter, estas fibras se
contraen abriendo el meato ureteral y cerrando el esfínter urinario externo, con lo que la
orina pasa a la vejiga. Cuando la onda llega al esfínter urinario externo, las mismas fibras
se contraen para abrir el esfínter urinario externo, lo que a su vez contribuye a cerrar los
meatos

ureterales para que no haya reflujo.

Este tipo de fibras con muy importantes
como mecanismo antirreflujo.
-fibras transversales
La morfología del orificio del meato ureteral también
pueden producir esta patología. Lo normal es que
sean ovales, pero sobre todo se son en “agujero de
golf” cursará el paciente con reflujo.

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Grados de reflujo:

GRADOS CARACTERÍSTICAS
I La orina sólo alcanza la porción sacra o lumbar del uréter. Sólo abrá reflujo ante el
esfuerzo de orinar y no en reposo
II La orina llega a la pelvis renal pero no hay dilatación de uréteres ni de los cálices
III La orina rellena toda la vía excretora. Se dilatan los uréteres pero quedan indemnes
los fórnix calicilares , es decir, se dilatan los uréteres pero no los cálices.
IV Relleno de toda la vía y dilatación de uréteres y cálices
V Gran dilatación y destrucción de toda la vía excretora.

Tipos de reflujo:

Esen lo padece el
cial o niño desde el
cong nacimiento
énito:

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 Infeccioso: infecciones de orina recidivante

Por hiperpresión: los meatos se abren por la alta presión

intravesical y hace ascender la orina.
Adquirido:

Postquirúrgico: por lesión del meato ureteral en una

intervención o dejarlo rígido (iatrogénico)

Obstructivo: puede afectar al meato ureteral dejándolo

siempre abierto
Vejiga neurógena

Diagnóstico:

Sospechar ante infecciones de orina recurrentes, sobre todo en

niñas mayores de tres años o en mujeres debido a la longitud más
corta del uréter que las hace más susceptibles a infecciones.
Hasta los tres años es igual de frecuente en niños y niñas.
Ante la sospecha hacer una CISTOURETEROGRAFÍA
MICCIONAL SERIADA (CUMS) El mecanismo es colocar una
sonda uretral a través de la cual se va introduciendo suero con
contraste por gravedad. Con el contraste en la vejiga se van
haciendo placas seriadas para ver a partir de qué capacidad
vesical se inicia el reflujo. Deberemos hacer una placa también
tras la micción.

Tratamiento:

1º) Antibióticos, en la primera infección y primera recidiva.

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2º) Ante segunda recidiva hacer un estudio de la vía urinaria para encontrar la causa. Tras el
estudio según el grado de afectación:
I,II y III: Tratamiento Antibiótico
IV y V: Tratamiento quirúrgico: consiste en inyectar una sustancia bajo el meato ureteral de
forma que hacemor una “ampolla” que protruye en la mucosa y dificulta el ascenso de la orina. En
casos más graves se puede reimplantar el uréter labrando un canal para él.
Se considera fracaso si hay recidiva en un año, 2 episodios de pielonefritis o nuevas cicatrices.

Cistouretrograma de eliminación

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Técnica de reimplante con antirreflujo

Os pongo el riñón en herradura a modo de curiosidad. Esta

clase me ha costado muchísimo trabajo hacerla porque
apenas nombró las cosas en clase. Ha comprimido varias
horas en una. Yo he preferido ordenarla y ampliarla con libros,
diccionarios, 2 comisiones de otros años…para que pudierais
entenderla, por lo que me he retrasado una semana en la
presentación de la comisión (lo siento pero os aseguro que le
he dedicado muchas horas) Mucho ánimo que esta asignatura
se está poniendo interesante.
MªEugenia Felices Quesada

Riñón en
herradura

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