Universidad de los andes Facultad de medicina Escuela de medicina Ctedra de semiologa

Semiologa Ano, recto y genitales.

Integrantes: Pulido Luis Ramrez Mara Rujano Andrea Snchez Cemary Vanegas Roco Vivas Marisol

San Cristbal, Julio 2010

GENITALES FEMENINOS Examen plvico Mtodo de examen vaginal Este procedimiento debe efectuarse al final del examen fsico debido a que requiere postura y equipo especiales y el auxilio de un asistente femenino (que tambin sirve como acompaante si el mdico es del sexo masculino). Indicar a la paciente vaciar la vejiga, desvestirse y adoptar la posicin para litotoma sobre la mesa de examen. Cubrirle el cuerpo con una sbana, colocar sus talones en los estribos de la mesa y envolver las esquinas inferiores de la sbana alrededor de sus piernas dejando una parte considerables de la sbana para cubrirle los muslos y la parte baja del abdomen. Enfocar una luz brillante sobre el perineo procedente de una lmpara de examen, un espejo frontal o una lmpara comn de pilas. Sentarse frente al perineo en un asiento bajo teniendo a la mano una mesa que contenga: Espculo. Pinzas. Gasas. Guantes de hule. Gel lubricante. Materiales para efectuar pruebas de Papanicolaou y cultivo bacteriolgico.

Para un examen completo se sugiere la siguiente secuencia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inspeccin de la vulva. Introduccin del espculo vaginal. Preparacin de laminillas para examen citolgico y pruebas bacteriolgicas. Inspeccin de las paredes vaginales y del cervix uterino. Examen digital bimanual de tero y anexos. Examen vaginal rectal.

Si la paciente es demasiado dbil para examinarla sobre la mesa, indicarle que asuma la posicin de litotoma en la cama y omitir el examen con el espculo. Reservar la posicin prona lateral para pacientes con anquilosis de caderas o rodillas y demasiado dbiles para adoptar la posicin de litotoma.

RGANOS GENITALES EXTERNOS Inspeccin de la vulva Observar la piel del perineo para identificar inflamacin, lceras y alteraciones del color. Separar los labios con los dedos ndice y pulgar enguantados para inspeccionar cltoris y vestbulo. Examinar el meato uretral en busca de anomalas del desarrollo, secrecin, carnculas, neoplasias y abscesos en las glndulas de Bartolino. Inspeccionar el orificio vaginal observando secrecin, bordes entreabiertos y abultamientos en las paredes vaginales. Notar el estado del himen.

RGANOS GENITALES INTERNOS Inspeccin vaginal con espculo Separando las paredes con un espculo se puede inspeccionar la vagina, tomar epitelio para examen citolgico, practicar biopsia y recolectar materiales para pruebas bacteriolgicas. Nunca se debe introducir un espculo lubricado antes del examen digital de la vagina porque la presencia del gel lubricante cobre las muestras de clulas interfiere con la tincin del Papanicolaou. Seleccionar un espculo bivalvo limpio de tamao adecuado y asegurarse que est a la temperatura apropiada sumergindolo en agua caliente y secndolo. Con la mano izquierda, tomar el mango y cerrar las hojas del espculo. Retraer la pared vaginal presionando hacia atrs sobre la horquilla con el dedo ndice derecho. Introducir el espculo con las hojas cerradas y su parte ancha en posicin vertical en el orificio vaginal hasta que las puntas de las valvas alcancen la parte alta de la vagina. A continuacin, girar la parte ancha de las hojas del espculo hasta una posicin transversal, separar las hojas y mantenerlas abiertas mediante un tornillo de fijacin. Iluminar la cavidad vaginal con un espejo frontal o con otra fuente adecuada de luz. Mover el mango del espculo de modo que la punta de las hojas exponga el cervix uterino. Efectuar preparaciones en laminillas para la prueba de Papanicolaou limpiando los labios del ostium cervical con un aplicador de algodn o con esptula o con esptula Ayres. Girar la punta del algodn sobre la laminilla de vidrio; colocar la laminilla en solucin fijadora. Si el cuello cervical no se nota bien por la presencia de secrecin, limpiarlo cuidadosamente con una gasa sostenida con una pinza. Si est indicado, inocular cultivos bacteriolgicos del exudado. Inspeccionar: Cervix: respecto a color, desgarros, lceras y tumoraciones. Ostium cervical: observando tamao, forma, color, secreciones y plipos. Paredes de la vagina: girando el espculo para exponer toda la cavidad. Observar enrojecimiento y cianosis anormal de la mucosa. Determinar si hay secrecin en las paredes o en el cuello cervical. Por ltimo, retirar cuidadosamente el espculo.

Examen plvico bimanual Los examinadores expertos aconsejan el empleo habitual de la misma mano para la palpacin vaginal: si es la mano derecha o la izquierda es asunto de preferencia personal. Muchos gineclogos palpan la vagina con la mano izquierda y sostienen los instrumentos con la derecha. El empleo constante de la misma mano en el examen bimanual permite a cada mano acostumbrarse a su funcin y educa el sentido el tacto para reconocer los objetos palpados. En las siguientes instrucciones, la mano derecha se designa arbitrariamente a la vagina y la izquierda se emplea para palpar el abdomen. Si no hay obstruccin por persistencia del himen o constriccin vaginal, emplear dos dedos para introducirlos en la vagina. Colocar la mano derecha enguantada en posicin ginecolgica: dedos ndice y medio extendidos y juntos, pulgar en ligera abduccin, cuarto y quinto dedos flexionados hacia la palma de la mano. Lubricar los dedos extendidos con gel. Separar los labios de la vulva con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda para evitar molestias al tirar del vello pbico dentro de la vagina. Introducir los dedos lubricados en la cavidad vaginal con la mano en

posicin supina de modo que los pulpejos queden frente sistemticamente cada estructura: -

a la pared vaginal anterior. Examinar

Pared vaginal: detectar dolor por inflamacin; induracin o cicatrices, granulomas o neoplasias; estrechez de las paredes; adherencias (no confundir con las arrugas transversas nomales). Base de la vejiga: palpar la pared vaginal anterior en la lnea media a la mitad de la distancia entre el orificio d la vagina y el cervix, en busca de dolor e induracin producidos por cistitis y neoplasia de la vejiga. Uretra: palpar la lnea media de la pared vaginal anterior cerca del orificio vaginal para detectar dolor e induracin de la uretra. Glndulas vestibulares mayores (glndulas vulvovaginales o glndulas de Bartolino): con el dedo ndice dentro de la vagina y el pulgar en oposicin y por fuera en la parte posterior del labio mayor, percibir la pared interna para detectar absceso o dolor. A continuacin evertir esa parte de la mucosa vaginal para observar puntos rojos o pues sobre el orificio de algn conducto inflamado. En condiciones normales las glndulas y sus conductos no pueden observarse ni palparse. Piso de la pelvis: ntese el tamao del orificio vaginal. Con el frente del dedo examinador hacia atrs oprimir el piso de la pelvis hacia abajo y hacia atrs para determinar su resistencia o grado de relajacin. Indicar a la paciente que puje como en el acto de la defecacin y notar si hay abultamiento de la pared vaginal a travs del orificio vaginal. Recto: notar alteraciones en el esfnter del ano. Palpar la pared vaginal posterior en busca de dolor y masas en el recto. Crvix uterino: normalmente, se siente como un botn con una cara redondeada y una depresin central; su consistencia se compara a la punta de la nariz. Palpar forma, tamao y consistencia del cervix. Percibir ndulos y lceras. Determinar el eje del crvix; normalmente se dirige hacia atrs en el mismo plano que la pared vaginal anterior. Fondo uterino: con los dedos dentro de la vagina, empujar el crvix hacia delante en tanto los dedos de la mano izquierda oprimen el abdomen hacia atrs, justo por arriba del monte del pubis. Estimar el tamao del fondo, la direccin de su eje y caracterizar cualquier ndulo que pueda presentar. Anexos: colocar los dedos vaginales sobre un lado del crvix y empujar con los extremos de los mismos hacia arriba y atrs lo ms lejos posible. Con los dedos de la mano izquierda localizar un punto en el mismo lado del abdomen casi a 5 cm. medialmente desde la espina iliaca anterosuperior. Hundir los dedos abdominales hacia la profundidad de modo que sus extremos se aproximen a los dedos situados en la vagina. Esto debe aproximar las manos por detrs de las trompas uterinas y los ovarios. Si no se perciben estas estructuras en ese punto, desplazar las puntas de los dedos de ambas manos hacia abajo en direccin al pubis, de modo que los anexos pasen entre las dos manos. Ejercer presin abdominal delicada, pero profunda, hundiendo ambas manos un poco ms cada vez que la paciente espira para no estimular el espasmo muscular. La funcin de la mano abdominal es desplazar la estructura en tanto la mano vaginal la percibe. Habitualmente, en condiciones normales, ovario y trompa no son palpables.

Cuando se percibe la trompa normal mide casi 4 mm. de dimetro, aproximadamente la mitad del correspondiente a un lpiz comn. Tiene consistencia similar a un pedazo de tubo de hule. El ovario normal mide casi 4 cm. por 2 cm. por 8 mm.; por lo tanto, el tamao de su cara lateral se aproxima al de la falange distal del dedo pulgar del examinador. Pero el grosor del ovario es casi la mitad de la del mismo dedo. El ovario es blando y naturalmente doloroso a la palpacin. Observar hipertrofia significativa, dolor anormal y caracterizar otras masas o induraciones.

Examen rectoabdominal en la mujer Luego de concluir el examen digital de la vagina, introducir el dedo ndice de la mano derecha enguantada en el conducto anal. Palpar el conducto anal para detectar las lesiones intrnsecas previamente descritas. A continuacin, utilizando la mano izquierda para presionar la parte baja del abdomen igual que en el examen vaginal bimanual, palpar los genitales a travs del recto. Explorar el esfnter anal en busca de evidencia de desgarros debidos a parto. A travs de la pared anterior del recto, localizar el cervix uterino. Intentar percibir el fondo uterino a travs del recto; a veces sta es la nica ruta para palpar un tero en retroversin o retroflexin. Avanzar el dedo hasta la distancia ms alta y palpar la pared anterior del recto en la regin de la bolsa rectovaginal peritoneal (fondo de saco de Douglas). Intentar percibir: Ovario prolapsado. Masas metastsicas procedentes de carcinoma abdominal. Acumulacin de pus o sangre que cause dolor.

Puede percibirse engrosamiento del tabique rectovaginal o parametrio debido a propagacin de carcinoma cervical, infeccin puerperal o aborto. En condiciones ordinarias, lo genitales femeninos se perciben de manera mucho ms satisfactoria a travs de la vagina que por el recto. Sin embargo, en la mujer virgen, la palpacin vaginal no es fcil y mediante la palpacin rectal se puede obtener suficiente informacin para establecer o excluir diagnsticos. Examen abdominal por el recto y la vagina El examen digital del recto y la vagina tiene tres objetivos: 1. Detectar enfermedad intrnseca del recto y vagina. 2. Obtener informacin acerca de estructuras adyacentes al conducto genitourinario masculino y femenino. 3. Examinar la parte baja de la cavidad peritoneal. Mediante el examen completo del recto y la vagina se logran estos tres propsitos, pero son bastante comunes los errores diagnsticos de padecimientos abdominales debido a que no se emplean esas rutas de palpacin. Por delicadeza o prisa, con frecuencia se omite el examen plvico sobretodo en pacientes del sexo femenino debido a que a las nuevas generaciones de estudiantes se

les ha enseado que es necesario emplear tcnicas inconvenientes que consumen bastante tiempo como la de colocar las piernas en estribos, usar un espculo vaginal, y la necesidad de contar con iluminacin especial para visualizar el crvix uterino. Pero la inspeccin a travs del espculo vaginal slo revela enfermedades intrnsecas de la vagina y del crvix, en tanto que las molestias que ocasionan disuaden al examinador ocupado de efectuar la palpacin a travs de la vagina durante el examen abdominal. Nosotros recomendamos con vehemencia que se efecte la palpacin bimanual rutinaria, sin el empleo del espculo vaginal, como parte de todo examen de abdomen, y reservar la inspeccin a travs del espculo para ocasiones especiales, con la esperanza de que se efecte cada vez con ms frecuencia la palpacin de la parte baja de la cavidad peritoneal. La cavidad peritoneal se extiende al interior de la pelvis, por lo tanto las masas situadas en la parte baja del abdomen siempre se deben palpar desde abajo del borde plvico y tambin desde arriba. Con este propsito, es preferible la posicin para litotoma, tanto para examinar la vagina como el recto, debido a que las masas en la cavidad tienden a descender sobre el dedo del examinador y con frecuencia son ms accesibles que en otras posiciones. Con el paciente en posicin supina, colocar muslos y rodillas flexionadas de modo que los pies descansen sobre la cama o en estribos. Colocarse un guante de hule en la mano exploradora y lubricar bien los dedos con gel quirrgico, el dedo ndice para el examen rectal, los dedos ndice y medio para el examen vaginal. En la mujer, palpar primero la vagina, luego el recto y as la misma lubricacin sirve para ambos orificios. Apartar los labios menores con los dedos ndice y medio; si el himen no lo impide introducir ambos dedos dentro de la vagina, palpar el cervix uterino, el fundus, y los anexos. Palpar especialmente los fondos de saco laterales y la bolsa recta uterina (bolsa de Douglas) en busca de masas y de zonas dolorosas. En el examen rectal de ambos sexos, colocar la palma de la mano examinadora en posicin supina hacia el perineo y el pulpejo del dedo ndice se introduce cuidadosamente hacia arriba, dentro del ano, oprimir delicadamente de modo que el esfnter anal se abra y admita primero el pulpejo del dedo, luego el extremo del dedo. Para evitar el espasmo anal, empujar cuidadosa y lentamente el dedo dentro del conducto anal lo ms lejos posible. Apoyar los dedos de la mano izquierda sobre la regin suprapbica de la pared abdominal para efectuar la palpacin bimanual. Disponer de los materiales necesarios para efectuar pruebas en busca de sangre oculta en las heces que sean lo suficientemente delicados para limpiar el ano o suministrar papel o toallas sanitarias para que el paciente lo haga.

ALTERACIONES FRECUENTES Sndrome premenstrual Metrorragia Infertilidad

LESIONES POR ENFERMEDADES DE TRASMISIN SEXUAL Condiloma acuminado Molusco contagioso Condiloma plano Chancro sifilico Lesiones herpeticas VAGINA Y BULBA Inflamacin de la glndula de bartolini Cistocele Colpocele y Retrocele Carcinoma Caruncula uretral Infecciones vaginales Vaginitis atrfica CRVIX Laceraciones Plipos cervicales Carcinoma cervical Ectropin UTERO Prolapso Uterino Sangrado uterino Miomas Carcinoma endocrino OVARIO Quistes y tumores de Ovario Carcinoma de Ovario TROMPAS Rotura de embarazo tubarico Salpingitis

APARATO GENITAL MASCULINO REVISIN DE LA HISTORIA. ANAMNESIS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. Dificultad para conseguir o mantener la ereccin. Dolor con la ereccin, ereccin dolorosa prolongada. *Constante o intermitente, con una o ms parejas sexuales. Asociada con ingesta de alcohol o medicacin *Medicaciones: frmacos expendidos con o sin receta, terapias alternativas o complementarias que pueden inferir en el rendimiento sexual (diurticos, sedantes, antihipertensivos, tranquilizantes, estrgenos, inhibidores de la sntesis de andrgenos, antidepresivos) Erecciones persistentes que no obedecen a estmulos sexuales Curvatura del pene en alguna direccin durante la ereccin Dificultades durante la eyaculacin: *Dolorosa o prematura, soluciones adoptadas Color, consistencia, olor y cantidad eyaculada. Medicaciones: expendidas con o sin recetas, terapias alternativas o complementarias. Secrecin o lesin del pene: *Carcter: protuberancia, ulceras, exantema. *Secrecin: color, consistencia, olor, tendencia a manchar la ropa interior. Sntomas: prurito, quemazn, escozor *Exposicin a enfermedades de transmisin sexual: parejas mltiples, infeccin de las parejas, no utilizacin de preservativos, historia previa de enfermedades. o Transmisin sexual *Medicaciones: expendidas con o sin recetas, terapias alternativas o complementarias. Infertilidad: *Factores que aumentan la temperatura escrotal: pantalones ajustados, cortos, baos calientes, trabajo en su entorno con elevada temperatura (altos hornos) o necesidad de estar sentado durante mucho tiempo (camionero), varicocele. *Tiempo intentando tener hijos, patrn de actividad sexual, conocimiento del periodo frtil de la pareja en su ciclo reproductor. *Historia de los testculos no descendidos *Evaluacin diagnostica hasta la fecha: anlisis de semen, exploraciones fsicas, ttulos de anticuerpos espermticos *Medicaciones: expendidas con o sin receta (testosterona, glucocorticoides, hormonas de liberacin hipotalmica), terapias alternativas o complementarias. Ensanchamiento de la zona inguinal: *Intermitente o constante, asociada a esfuerzos o levantamientos, duracin, presencia de dolor. *Cambios en el carcter o tamao de la masa: capacidad de reduccin de la masa, si no se puede reducir desde cundo?

 Masa o dolor

*Dolor en la ingle: carcter (desgarro, tirn repentino, dolor cortante), actividad asociada (levantando un objeto pesado, tos, esfuerzos de defecacin) *Empleo de braguero u otro tratamiento. *Medicaciones: antilgicas, expendida con o sin receta, terapias alternativas o complementarias. testicular: *Cambios en el tamao del testculo. *Hechos que coincidieron con su inicio: hallazgo casual durante el bao, despus del traumatismo, durante un torneo deportivo. *Excrecencias, ulceras o peso anormales de los testculos. *Medicaciones: antilgicas, antibiticos, expendida con o sin receta, terapias alternativas o complementarias.

ANTECEDENTES MDICOS Ciruga del tracto genitourinario: testculos no descendidos, hipospadias, epispadias, hidrocele, varicocele, hernia, prstata, esterilizacin. Enfermedades de transmisin sexual: infeccin nica o mltiple, organismos especficos (gonorrea, sfilis, herpes genital, papilomas, clamidia), tratamiento, eficacia, problemas residuales. Enfermedades crnicas: cncer testicular o prosttico, alteraciones vasculares o neurolgicas, diabetes mellitus, artritis, enfermedades cardiacas o respiratorias.

HISTORIA FAMILIAR Infertilidad en hermanos Antecedente de cncer prosttico, testicular o peneal. Hernias.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL. Profesin: riesgo de traumatismo en regin pbica o genital, exposicin o radiacin a toxinas Ejercicio: empleo de protectores en deportes de choques o yendo en bicicleta. Preocupaciones sobre los genitales: tamao, forma, caractersticas superficiales y textura. Practicas de autoexploracin de genitales. Preocupaciones sobre prcticas sexuales: pareja sexual (nica o mltiple), estilo de vida sexual (heterosexual, homosexual, bisexual) Funcin reproductora: nmero de hijos, mtodo anticonceptivo utilizado Consumo de alcohol Consumo de drogas. EXPLORACIN Y HALLAZGOS EQUIPO Guantes Linterna para transiluminacin de cualquier masa

Tallas.

La exploracin de los genitales incluye la inspeccin, palpacin y transiluminacin de cualquier masa detectada. El paciente puede presentar ansiedad ante la exploracin de sus genitales, por lo que es importante hacer una exploracin cuidadosa y completa pero al mismo tiempo rpido y expeditivo. El paciente puede estar tumbado o de pie durante esta parte de la exploracin.

INSPECCIN Y PALPACIN DISTRIBUCIN DEL VELLO GENITAL Examine primero la distribucin del vello genital. El vello genital es ms vasto que el cuero cabelludo. Debe ser abundante en la regin pbica y continuar hacia el ombligo estrechndose (patrn de honor masculino). Dependiendo de la situacin del paciente, podra verse la distribucin alrededor del escroto y del orificio anal. El pene en s, no est cubierto por vello, y el escroto tiene escasa cantidad. PENE Examine el pene. La vena dorsal debe ser aparente a la inspeccin. Si el paciente no est circuncidado, retraiga el prepucio. Puede que se retire con facilidad, y que sobre el glande aparezca un esmegma de aspecto blanco caseoso. En ocasiones, el prepucio es estrecho y no se puede retraer. Este proceso se denomina fimosis. Y es frecuente durante los 6 primeros aos de edad. Suele ser congnito, aunque tambin puede ser el resultado de infecciones recidivantes o balanopostitis (inflamacin del glande y prepucio). Tambin puede estar producido por previos intentos fallidos de retirar el prepucio, con lo que se producen desgarros radiales del anillo prepucial, con las consiguientes adherencias entre glande y prepucio. La balinitis o inflamacin del glande, slo se produce en individuos no circuncidados y normalmente con fimosis. Puede estar producida por infecciones bacterianas o fngicas y es ms frecuente en hombres con diabetes mellitus poco controlada o con infecciones por cndida. Si el paciente est circuncidado, el glande queda expuesto y tiene un aspecto eritematoso y seco. No debe existir esmegma. MEATO URETRAL Examine el meato externo de la uretra. El orificio debe tener forma de hendidura, localizada en la cara ventral, a escasos milmetros de la punta del glande. Presione el glande entre su pulgar y su dedo ndice para abrir el orificio uretral. Puede pedirle al paciente que lo haga el mismo. La abertura debe estar brillante y rosada. Un eritema brillante o una secrecin indican una enfermedad inflamatoria, mientras que una abertura puntiforme o redondeada puede ser el resultado de una estenosis del meato. CUERPO DEL PENE Palpe el cuerpo del pene para valorar su sensibilidad dolorosa y su induracin. Verifique la presencia de secrecin ureteral comprimiendo con firmeza la base del pene con el pulgar y el ndice, moviendo ambos dedos hacia el glande. La existencia de secrecin puede indicar una infeccin

venrea. La textura del pene flcido debe ser blanda, sin ndulos. Despus de realizar estas maniobras, reponga reponga el prepucio a su posicin. Es poco habitual observar a un paciente con una ereccin peneana prolongada, denominada priapismo. Suele ser dolorosa. Aunque el proceso casi siempre es idiomtico, puede aparecer en pacientes aquejados de leucemia y hemoglobinopatas como la anemia drepanoctica. ESCROTO Inspeccione el escroto. Debe estar ms pigmentado que el resto de la piel del cuerpo, y su superficie ser rugosa. El color rojizo puede ser normal en los pacientes pelirrojos, pero en los dems suele indicar un proceso infeccioso. Suele ser asimtrico ya que el testculo izquierdo tiene un cordn espermtico ms largo, por lo que suele estar ms lejos. El espesor del escroto vara con la temperatura, la edad, y posiblemente con el estado emocional. Las excrecencias en el escroto suelen deberse, normalmente a quistes sebceos, tambin denominados quistes epidermoides. Suelen aparecer como pequeas excrecencias sobre el escroto, aunque su tamao puede ser mayor y destilar material sebceo. En ocasiones observar un engrosamiento no habitual del escroto, producido por edema, a menudo con depresiones. No suele indicar enfermedad genital, sino una retencin de lquidos asociada a enfermedades cardacas, renales o hepticas. HERNIA Compruebe los signos de hernias. Con el paciente de pie, pdale que empuje como para defecar. Mientras est haciendo el esfuerzo, inspeccione la zona del conducto inguinal y la regin de la fosa oval. Despus de pedir al paciente que se vuelva a relajar, introduzca su dedo examinador en la parte inferior del escroto y deslcelo hacia arriba, siguiendo el trayecto del conducto deferente, hacia el anillo inguinal. El dedo a emplear depender del paciente. Si es un nio pequeo, se emplear el meique; si se trata de un adulto, el ndice o el medio. Debe palpar el anillo inguinal externo. Pida al paciente que tosa. Si hay una hernia, notar que una vscera contacta sbitamente contra su dedo. Se dice que una hernia es indirecta si se encuentra en el conducto inguinal. Incluso puede atravesar el anillo externo y alcanzar el escroto. Este tipo de hernia es ms frecuente en los hombres jvenes y es la ms comn de las hernias abdominales. Una hernia indirecta en un lado es muy posible que se asocie a hernia en el otro (hernia bilateral), por lo que siempre se inspeccionarn concienzudamente ambos lados. Si la vscera se nota medial con respecto al orificio externo, es posible que se trate de una hernia inguinal directa. Aunque las hernias inguinales son ms frecuentes en los hombres, tambin ocurren en las mujeres. El trayecto para el descenso testicular est presente en la mujer dentro del tero; si ste permanece abierto, una hernia puede desarrollarse despus. Una hernia femoral causada por la protrusin de vsceras a travs del sitio de salida de los vasos femorales desde el abdomen, es infrecuente pero ms habitual en las mujeres que en los hombres.

TESTCULOS Los testculos se palpan empleando el pulgar y los dos primeros dedos. Deben ser sensibles a la compresin ligera, aunque no deben doler, y han de tener un tacto liso y elstico sin ndulos. En determinadas enfermedades (sfilis, neuropata diabtica) los testculos pueden ser totalmente insensibles a los estmulos dolorosos. Las irregularidades en la textura o el tamao pueden indicar infeccin, quiste o tumor. El epiddimo, localizado en la superficie posterolateral del testculo, debe ser liso, discreto, alargado ceflicamente y no doloroso. Debe ser capaz de palpar el apndice del epiddimo como una irregularidad en su superficie ceflica. CONDUCTO DEFERENTE Lleva arterias y venas acompaantes, pero no se puede identificar con precisin a la palpacin. El conducto deferente es liso y discreto; no debe tener depresiones ni excrecencias en su trayecto desde el testculo hasta el anillo inguinal. La presencia de estos hallazgos inesperados podra indicar diabetes o antiguos cambios inflamatorios, sobre todo tuberculosis. Todos los pacientes, pero especialmente los nios, y los adultos jvenes, deben ser instruidos acerca del mtodo de autoexploracin de los genitales. REFLEJO CREMASTRICO Valore, por ltimo, el reflejo cremastrico. Golpee la parte interna del muslo con un instrumento romo, como el mango del martillo de reflejos o, si se trata de un nio, con su dedo. El testculo y el escroto debern elevarse en el lado golpeado. AUTOEXPLORACIN GENITAL EN EL HOMBRE Dado que los tumores testiculares son la forma ms frecuente de cncer en el hombre y joven, habra que instruir a todos los hombres en la tcnica de autoexploracin genital (AEG). Obviamente el paciente deber conocer el motivo por el cual ha de practicarla. La AEG tambin es recomendable en cualquier persona con riesgo de contraer una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Ello incluye a las personas sexualmente activas que han tenido ms de una pareja sexual o cuya pareja ha tenido otras. En estos casos, el objetivo de la AEG es detectar cualquier signo o sntoma que pueda indicar la presencia de una ETS. Muchas personas que padecen una ETS no saben que la tienen, y algunas de ellas pueden permanecer sin ser detectadas durante aos. La AEG debe ser habitual dentro de las prcticas de cuidados de salud normales. Deber explicar y demostrar la siguiente tcnica a sus pacientes, y darles la oportunidad de que realicen una AEG con su supervisin. Instruya al paciente para que mantenga el pene en su mano y explore su cabeza. Si no est circuncidado, debe tirar el prepucio hacia atrs para exponer la cabeza. La inspeccin y palpacin de la totalidad de la cabeza peneana deber realizarse girndola en sentido horario. Mientras el paciente comprueba la existencia de lceras, excrecencias o ampollas en la piel.

Las lceras y ampollas suelen ser rojizas, de color claro, o parecer granos. Diga al paciente que busque tambin papilomas o verrugas genitales, que tendrn la misma apariencia que las de otras zonas del cuerpo. Al principio sern pequeas manchas con resalte; si no se tratan, pueden adquirir el aspecto de una coliflor carnosa. El meato urinario tambin se examinar en busca de posibles secreciones. A continuacin, el paciente examinar el cuerpo del pene en busca de los mismos signos y sntomas. Instryale para que aparte el vello pbico en la base del pene y examine cuidadosamente la piel subyacente. Asegrese de que se compruebe la cara inferior del cuerpo peneano; un espejo puede resultar til. Explique al paciente cmo mover el escroto para explorarlo. Deber sostener suavemente cada testculo e inspeccionar y palpar la piel en busca de los mismos signos o sntomas, incluyendo as mismo la parte inferior del escroto. El paciente debe estar advertido de cualquier excrecencia, edema, inflamacin o irregularidad en el testculo. (Sugirale que se auto explore el escroto en casa mientras se baa, ya que el calor hace disminuir el espesor escrotal). Ensee al paciente sobre otros sntomas asociados con ETS, especialmente el dolor o la quemazn en el momento de orinar o la secrecin del pene. La secrecin o exudado puede variar en color, consistencia y cantidad. Si el paciente presenta cualquiera de los signos o sntomas mencionados, deber acudir al mdico.

ALTERACIONES FRECUENTES HERNIA Es la protrusin de un saco limitado por peritoneo a travs de un defecto en la pared del abdomen. Las hernias se producen porque existe un potencial espacio para la protrusin de un rgano abdominal, generalmente el intestino pero a veces el epipln. Estas hernias siguen el mismo trayecto que el testculo al abandonar la cavidad abdominal y alcanzar el escroto en la vida intrauterina. Las hernias crurales se producen a travs de la fosa oval, por donde la arteria femoral sale del abdomen, y son ms frecuentes en mujeres que hombres. Una hernia estrangulada es una hernia no reducible en la que el aporte de sangre del tejido protruido queda afectado; este proceso requiere una intervencin quirrgica inmediata. PARAFIMOSIS Es la imposibilidad de retraer el prepucio hasta su posicin de origen una vez se ha retrado por detrs del glande. La afectacin de la circulacin local puede producir edema o la gangrena del glande.

HIPOSPADIAS Es una anomala congnita en la que el meato uretral est situado en la superficie ventral del pene, en el cuerpo del pene o en la zona perineal. Si el orificio est situado centralmente pero en la sustancia del glande, se denomina hipospadias primario, un orificio en la parte ventral del cuerpo del pene se denomina hipospadias secundario, y si se localiza en la base del pene, hipospadias terciario. La presencia de hipospadias pone al lactante en riesgo de tener testculos no descendidos. No es habitual que el orificio se encuentre en la superficie dorsal, proceso que se denomina epispadias. CHANCRO SIFILTICO La lesin de la sfilis primaria aparece, por lo general, dos semanas despus de la exposicin. Suele localizarse en el glande, pero tambin puede observarse sobre el prepucio. La lesin es indolora y tiene unos bordes indurados y una base clara. Los raspados de la lesin muestran espiroquetas al microscopio. HERPES Es una infeccin vrica que aparece en forma de vesculas superficiales. Las lesiones pueden localizarse en el glande, en el cuerpo o en la base del pene. Suelen ser bastante dolorosas, y en el momento de la infeccin primaria suelen asociarse con linfoadenopata inguinal y sntomas sistmicos, incluyendo fiebre. CONDILOMA ACUMINADO (PAPILOMAS GENITALES) Las lesiones blandas, rojizas, que aparecen ante una infeccin por papovavirus se denominan condilomas acuminados. Las lesiones suelen aparecer en el prepucio, glande o cuerpo del pene, aunque tambin pueden presentarse en la uretra. Las lesiones se malignizan a veces en carcinoma de clulas escamosas. LINFOGRANULOMA VENREO Es una enfermedad de transmisin sexual producida por clamidias. Aunque las lesiones aparecen en los genitales, los sntomas suelen ser sistmicos. La lesin inicial es una lesin indolora en el surco coronal o en sus proximidades. Posteriormente, pueden afectarse los ndulos linfticos; si la infeccin no se trata, se pueden formar tractos de sinus de drenaje. Si se bloquea el drenaje linftico puede aparecer una linfedema peneano y escrotal. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Es una enfermedad de transmisin sexual producida por un poxvirus. Las lesiones son de color gris perlado, normalmente umbilicales, lisas y acuminadas, con mrgenes discretos. Su localizacin ms frecuente es sobre el glande. ENFERMEDAD DE PEYRONIE Proceso de causa desconocida, se caracteriza por una banda fibrosa en el cuerpo cavernoso. Suele ser unilateral y tiene como consecuencia la desviacin del pene durante la ereccin. Dependiendo de la extensin de la banda fibrosa, el proceso puede imposibilitar la penetracin o

hacer que la ereccin resulte dolorosa. No se conoce un tratamiento eficaz. ltimamente se ha popularizado el empleo de vitamina E, y tambin se ha utilizado los corticoides por va parenteral. En ocasiones se requiere la intervencin quirrgica para extirpar la banda fibrosa. CARCINOMA DE PENE Este suele ser escamoso y tiende a aparecer en los hombres no circuncidados con poca higiene. Suele presentarse como una ulceracin indolora que, a diferencia del chancro sifiltico, no cicatriza. Ya sea por miedo o porque la lesin ha permanecido inadvertida bajo el prepucio, lo cierto es que cuando el paciente acude al mdico las lesiones suelen se extensas. HIDROCELE La masa firme, no dolorosa y lisa de un hidrocele es el resultado de una acumulacin de lquido en le tnica vaginal. A menos que persista durante largo tiempo o est a tensin y sea muy grande, la palpacin de la hidrocele revelar que est limitado al escroto y que no se introduce en el conducto inguinal. La masa se transiluminar. Es un proceso frecuente en la infancia. Si no es patente la tnica vaginal, la hidrocele desaparecer de forma espontnea en los primeros 6 meses de vida. ESPERMATOCELE El espermatocele es una tumefaccin qustica del epiddimo. No es tan grande como el hidrocele, pero se transilumina. VARICOCELE Es la tortuosidad anormal y dilatacin de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Es ms frecuente en el lado izquierdo y suele presentar dolor asociado. Se observa en nios y jvenes adultos, y se puede asociar con disminucin de la fertilidad, debida probablemente al aumento de la presin venosa y al incremento de la temperatura testicular. ORQUITIS Inflamacin testicular aguda, la orquitis es frecuente excepto como complicacin de la parotiditis en el adolescente o el adulto. Suele ser unilateral y se traduce en atrofia testicular en el 50% de los casos. En los ancianos puede resultar de la migracin bacteriana desde una infeccin prosttica. EPIDIDIMITIS La inflamacin del epiddimo suele asociarse a una infeccin de las vas urinarias, la epididimitis es muy dolorosa y el escroto suprayacente esta enrojecido. La elevacin del escroto puede aliviar el dolor. La principal accin que hay que considerar es emitir el diagnostico diferencial con la torsin del testculo, que es una urgencia quirrgica. Los sntomas sistmicos, por ejemplo fiebre, y el examen de la orina en busca de leucocitos y bacterias pueden ayudar a distinguir ambos procesos. En ocasiones, la epididimitis crnica puede ser consecuencia de una tuberculosis. En su forma crnica, la epididimitis aparece indurada excrecente y puede ser algo dolorosa, y el conducto deferente puede estar arrosariado.

TORSION TESTICULAR La torsin testicular es una urgencia quirrgica que aparece con mucha frecuencia en los adolescentes. Tiene un inicio agudo y se acompaa a menudo de nauseas y vmitos. A la exploracin, el testculo se presenta extremadamente doloroso a la palpacin y, a menudo, se observa una descoloracin escrotal. TUMOR TESTICULAR Las neoplasias procedentes del testculo son masas irregulares, no dolorosas y fijas al testculo. No se transiluminan. Pueden asociarse a linfoadenopatas inguinales; esto no es frecuente, debido a que el drenaje linftico es hacia los ganglios retroperitoneales. Los tumores testiculares suelen aparecer en adultos jvenes y se trata del tumor ms frecuente en los varones entre los 15 y los 30 aos. Casi todos los tumores testiculares son malignos. SINDROME DE KLINEFELTER El sndrome de Klinefelter es una anomala congnita asociada a una herencia cromosmica XXY. Se relaciona con hipogonadismo, que incluye un escroto pequeo, distribucin feminoide del vello pbico y, en algunos casos, ginecomastia.

ANO, RECTO Y PRSTATA EXPLORACIN SEMIOLGICA EQUIPO Guantes Lubricante Hidrosoluble Linterna Tallas Materiales para la prueba oculta de sangre fecal

POSICIN El examen rectal puede llevarse a cabo con el paciente en cualquiera de estas posiciones: POSICIN DE SIMS

Tambin llamada inglesa o semiprona, Es similar a la posicin lateral en la que el paciente est tumbado sobre su lado; pero en la posicin de Sims, el peso del paciente se carga sobre la parte anterior del ilion, el hmero y la clavcula, ms que sobre la parte lateral del ilion y del omplato. Es decir, el paciente est en decbito lateral izquierdo con caderas y rodillas flexionadas.

POSICIN GENUPECTORAL

Tambin conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posicin mahometana. El paciente adopta una posicin similar a la que adoptan los mahometanos para sus prcticas religiosas. El paciente se arrodilla apoyado sobre su pecho, poniendo las caderas hacia arriba y apoyando los hombros en la cama o mesa de exploracin, as como la cabeza de forma lateral. En los pacientes hombres adultos estas dos posiciones son adecuadas para las exploraciones porque permite una adecuada visualizacin de las zonas perianal y sacrococcgea. En las mujeres el examen rectal suele llevarse a cabo como parte de la exploracin rectovaginal, en la que la paciente adopta la posicin de litotoma.

INSPECCIN Y PALPACIN DEL PERINEO REGIONES SACROCOCCGEA Y PERIANAL Inspeccione las zonas sacrococcgea (pilonidal) y perianal, la piel debe estar lisa y sin disrupciones. Inspeccione excrecencias, exantemas, inflamacin, excoriaciones, escaras, depresiones en la zona pilonidal o mechones de pelo en esta zona. Palpe la zona, si detecta dolor e inflamacin se debe sospechar la posible existencia absceso perianal, fstula o fisura anorrectal, quiste pilonidal o prurito anal. de

La infeccin fngica que es ms frecuente en adultos diabticos o la infestacin por scaris que es ms frecuente en nios, pueden producir irritacin perianal. ANO Separe las nalgas del paciente e inspeccione el ano, la piel que rodea el mismo es ms basta y pigmentada. Se debe buscar lesiones cutneas, papilomas o pequeos apndices, hemorroides externas, fisuras y fstulas. Pida al paciente que empuje o puje, eso har que se distingan mejor fstulas, fisuras, prolapsos rectales, plipos y hemorroides internas. Se har referencia al reloj para describir la situacin de los hallazgos rectales y anales: las 12 horas es la lnea media ventral y las 6 horas la lnea media dorsal. PALPACIN ANAL ESFNTER Cubra el dedo ndice explorador con un guante de goma o un dedal, lubrquelo y presione contra el orificio anal. Pida al paciente que empuje para relajar el esfnter externo y al relajarse, deslice el dedo hacia el canal del ano.

Advierta al paciente que puede notar la sensacin de defecacin urgente y asegrele que no se producir. Pdale al paciente que apriete el esfnter externo contra su dedo y aprecie su tono; debe notar una presin uniforme que no es molesta para el paciente. Un esfnter laxo puede indicar dficit neurolgico. Un esfnter excesivamente cerrado puede ser el resultado de un desgarro o estar causado por el espasmo producido por una fisura o cualquier otra lesin. El dolor rectal casi siempre indica una enfermedad local. ANILLO ANAL Gire su dedo para examinar el anillo muscular anal, el mismo deber ser liso y ejercer una presin uniforme sobre el dedo. Perciba la existencia de ndulos o irregularidades.

PALPACIN RECTAL Es continuacin de la palpacin anal y se aprecia lo siguiente: PAREDES RECTALES LATERAL Y POSTERIOR Introduzca su dedo an ms hasta 6 o 10cm en el recto y palpe las caras rectales laterales y posterior, las mismas deben ser lisas, uniformes y sin interrupciones. Perciba la presencia de ndulos, masas, irregularidades, plipos o dolor. Las hemorroides internas no suelen palparse a no ser que estn trombosadas. El dedo examinador puede introducirse hasta 6-10 cm en el recto para efectuar la palpacin. PARED RECTAL ANTERIOR Y PRSTATA Girando el dedo ndice se palpa la pared rectal anterior. En los hombres podr palpar la superficie posterior de la glndula prosttica, la misma se notar como una goma de borrar (dura, lisa y algo mvil) y no ser dolorosa; (comunique al paciente que notar la sensacin de que se orina, pero que no ser as). Aprecie el tamao, contorno, consistencia y movilidad de la prstata. Una prstata sana tiene un dimetro de unos 4cm, con 1cm o menos protruyendo hacia el recto; una protrusin mayor indica aumento de dicha glndula. El aumento de la prstata se clasifica por el grado de proyeccin en el recto: Grado I: 1-2cm de protrusin Grado II: 2-3cm de protrusin Grado III: 3-4cm de protrusin Grado IV: ms de 4cm.

Los lbulos prostticos deben ser simtricos. Una consistencia gomosa o blanda indica hipertrofia benigna, mientras que si existen ndulos duros e irregulares, puede haber carcinoma, clculos prostticos o fibrosis crnica. Las vesculas seminales no son palpables porque son demasiado blandas a menos que estn inflamadas. El esfnter anal est contrado en las afecciones agudas y relajadas en el cncer de prstata. Palpar la regin correspondiente a las glndulas bulbouretrales, una a cada lado de la lnea media, justo por debajo del borde caudal de la prstata. Normalmente no son palpables, cuando estn inflamadas se sientes como masas redondas en la pared anterior del recto. CRVIX Y TERO En las mujeres un tero en retroflexin o retroversin es palpable durante la exploracin rectal. El crvix puede palparse a travs de la pared rectal anterior. Despus de palpar la pared anterior en las mujeres y la prstata en los hombres, se le debe pedir al paciente que puje, eso permitir alcanzar unos centmetros ms en el recto, puesto que la pared anterior del recto est en contacto con el peritoneo, se podr detectar la sensibilidad dolorosa de la inflamacin peritoneal y la modularidad de las metstasis peritoneales. Los ndulos o lesiones en placas se palpan inmediatamente por encima de la prstata en el hombre y en el fondo del saco en la mujer. HECES Retire su dedo suavemente y explore el material fecal, que debe ser blando y de color marrn. Observe la presencia de sangre o pus. Las heces plidas o grises pueden indicar ictericia obstructiva, mientras que las de color negro harn sospechar sangrado del tracto intestinal. Si la prdida hemtica es escasa, las heces tendrn un color prcticamente normal; pero la ms mnima prdida da un resultado positivo en la prueba de hemorragias ocultas. Causas frecuentes de sangrado rectal: Fisuras anales Medicamentos que contienen aspirina Alteraciones de la coagulacin Colitis Disentera aguda y amebiana Varices esofgicas Telangiectasia familiar Traumatismos por cuerpos extraos

Hernia de hiato Ascaridiasis Neoplasias de todo tipo Intoxicacin por hierro Ulcera pptica, aguda o crnica Plipos Enteritis regional Sangre tragada Trombocitopenia Vlvulo

ALTERACIONES FRECUENTES SINUS O QUISTE PILONIDAL La mayor parte de los sinus y quistes pilonidales se diagnostican de novo en adultos jvenes, aunque suelen ser anomalas congnitas. Localizado en la lnea media, superficial al cccix y sacro inferior, el sinus o quiste presenta una depresin con el orificio del tracto sinuoso. La abertura puede mostrar un mechn de pelo y estar rodeada por una zona eritematosa. Los quistes suelen palparse. El proceso es asintomtico, aunque se complica a veces por un absceso, una infeccin secundaria o una fistula. ABSCESOS PERIANALES Y PERIRRECTALES Aparecen como zonas de tumefaccin con distintos grados de eritema anal tanto interna como externamente. Los abscesos son muy dolorosos y sensibles a la palpacin. El paciente suele tener fiebre. FISURAS ANORRECTALES Los desgarros en la mucosa anal (fisuras) suelen aparecer en la lnea media posterior, debido al paso de heces de gran volumen y consistencia. El paciente puede tener sntomas de dolor, picor o sangrado. El examen es doloroso y puede requerir anestesia local. PRURITO ANAL

La inflamacin crnica de la piel perianal produce excoriacin, engrosamiento y pigmentacin. El paciente se queja de quemazn o picor, que puede interferir en el sueo. Suele estar producido por infecciones fngicas en el adulto y por parsitos en los nios. FSTULAS ANORRECTALES Es un tracto inflamatorio que desde el recto o el ano alcanza la superficie de la piel perianal. Al comprimir la zona puede obtenerse un drenaje serosanguinolento o purulento. El orificio externo suele ser una elevacin de tejido granular rojizo. HEMORROIDES Las hemorroides externas son venas varicosas que se originan por debajo de la lnea anorrectal y estn cubiertas por piel del ano. Pueden producir picor y sangrado con la defecacin. No suelen ser visibles en el reposo, pero pueden protruir al estar de pie y hacer esfuerzos para la defecacin. Las hemorroides internas son venas varicosas que se originan por encima de la unin anorrectal y estn cubiertas por mucosa rectal. Producen una tumefaccin blanda y no se palpan durante el examen rectal ni se ven. stas no provocan malestar, a menos que se encuentren trombosadas, prolapsadas o infectadas. PLIPOS Su origen es adenomatoso o inflamatorio, pueden ser nicos o mltiples. Se palpan a veces durante el examen rectal como ndulos blandos y pueden ser pedunculados (con tallo) o ssiles (ntimamente adheridos a la mucosa). Suelen manifestarse por el sangrado rectal. CARCINOMA RECTAL El cncer de recto aparece, por lo general, como una masa polipodea ssil, con bordes modulares elevados y zonas de ulceracin. Su consistencia suele ser ptrea y su contorno irregular. El carcinoma rectal acostumbra a ser asintomtico, de forma que la exploracin rectal es fundamental en el adulto. PROLAPSO RECTAL La mucosa rectal se prolapsa a travs del anillo anal cuando el paciente hace un esfuerzo de defecacin.

PROSTATITIS La prostatitis aguda la glndula esta aumentada de tamao, es muy dolorosa y asimtrica. El paciente presenta exudado uretral y fiebre. Las vesculas seminales suelen estar afectadas y ser dolorosas a la palpacin.

La prostatitis crnica suele ser asintomtica, la glndula suele notarse blanda, agrandada y dolorosa a la palpacin. HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA Es comn en hombres mayores de 50 aos. Los sntomas urinarios son inseguridad para orinar, disminucin de la fuerza y calibre del chorro de orina, goteo, vaciamiento vesical incompleto, polaquiuria, tenesmo, nicturia y disuria. A la exploracin rectal la prstata aparece lisa, elstica, simtrica y agrandada. CARCINOMA DE PROSTATA Infrecuente antes de los 50 aos, su incidencia aumenta con la edad. El carcinoma precoz es asintomtico. Al ir en aumento el tumor, aparecen los sntomas de obstruccin urinaria. En la exploracin rectal puede aparecer a la palpacin un ndulo duro e irregular. La prstata aparece asimtrica y el sulcus obliterado por el crecimiento del carcinoma. Los clculos prostticos y la inflamacin crnica producen hallazgos similares, por lo que el diagnostico diferencial requiere una biopsia.