ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM D.

ANA GUEDES 4 ANO DO 3 CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM TURMA B Mdulo de Enfermagem de Emergncia

POLITRAUMATIZADO DO TRAX

Porto, Abril/Maio 2005

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM D. ANA GUEDES 4 ANO DO 3 CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM TURMA B Mdulo de Enfermagem de Emergncia

POLITRAUMATIZADO DO TRAX

Trabalho realizado por: Filomena Mota Germana Pinheiro Isabel Silva Justina Gabriel

Porto, Abril/Maio 2005

NDICE Folha 0 - INTRODUO 1 - FISIO-ANATOMIA DA CAIXA TORCICA 2 - TRAUMATISMOS TORCICOS 3 - AVALIAO DO DOENTE 3.1 - Avaliao primria 3.2 - Avaliao secundria 4 - LESES TRAUMTICAS DE RISCO IMEDIATO PARA A VIDA 4.1 - Obstruo das vias areas 4.2 - Pneumotrax aberto e pneumotrax hipertensivo 4.3 - Hemotrax macio 4.4 - Trax instvel 4.5 - Fractura do esterno 4.6 Tamponamento cardaco 4.7 - Traumatismo dos grandes vasos torcicos 4.8 - Ruptura cardaca 4.9 - Embolia gasosa 5 - LESES TRAUMTICAS DE RISCO POTENCIAL PARA A VIDA 5.1 - Fracturas simples das costelas 5.2 - Leso da rvore traqueobrnquica 5.3 - Lacerao pulmonar 5.4 - Contuso pulmonar 5.5 - Contuso cardaca 5.6 Leses diafragmticas 5.7 - Leses esofgicas 6 - DRENAGEM TORCICA 7 - INTERVENES DE ENFERMAGEM 8 - CONCLUSO 9 - BIBLIOGRAFIA 10 - ANEXOS ANEXO 1 Apresentao em Power Point.

O INTRODUO Este trabalho insere-se no mdulo de Enfermagem de Emergncia, inserido na Unidade Curricular de Enfermagem IV do 4 ano, 3 curso de Licenciatura em Enfermagem, turma B. O tema Politraumatizados de Trax e foi-nos proposto pela docente Cristina Pinto, que nos auxiliou na sua coordenao. Neste trabalho, inicialmente, fazemos uma breve abordagem da fisio-anatomia da caixa torcica. Posteriormente, definimos traumatismos torcicos, mencionando as principais causas, efeitos e referimos alguns dados epidemiolgicos. Algo que fundamental no tratamento destes doentes a sua avaliao, assim fazemos uma referncia quanto sua vertente primria e secundria. De seguida, classificmos as leses traumticas do trax segundo o seu grau de gravidade, ou seja, em leses de risco imediato ou potencial para a vida. Uma vez que a drenagem torcica constitui um tratamento frequente no traumatizado do trax expomos as principais intervenes de enfermagem neste procedimento. Por ltimo iremos abordar os principais diagnsticos de enfermagem num doente com politraumatismo de trax. Para conseguirmos colectar a informao, alm de pesquisarmos na biblioteca da nossa escola, deslocamo-nos biblioteca da Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto. Pesquisamos, ainda, em textos de apoio e informao recolhida ao longo das aulas de Enfermagem de Emergncia e na Internet. A informao recolhida foi utilizada do seguinte modo: lemos tudo que conseguimos; posteriormente, em conjunto, seleccionamos o mais importante e redigimos os textos. Com este trabalho temos como objectivos: avaliao parcial do mdulo; recordar princpios bsicos de anatomia e fisiologia da caixa torcica; aprofundar de conhecimentos tericos adquiridos nas aulas de Enfermagem de Emergncia, acerca dos cuidados inerentes aos doentes politraumatizados; conhecer os diferentes tipos de traumatismos do trax; adquirir conhecimentos relativos prtica de enfermagem perante situaes especficas nestes doentes; transmitir os conhecimentos adquiridos aos colegas do curso; conseguir corresponder s expectativas da docente e atingir todos os objectivos propostos. Pretendemos, tambm, que a informao contida, seja em todos os aspectos, completa, exacta, apropriada e de fcil compreenso. Que sirva de ferramenta bsica para posteriores pesquisas e melhor conhecimento do tema.

A metodologia utilizada teve em considerao os objectivos propostos e os contedos a desenvolver, sendo esta essencialmente descritiva e expositiva. Desta forma, ser realizado um trabalho escrito e uma apresentao do mesmo em sala de aula. De acordo com o plano de estudo, este trabalho ser apresentado no dia 18 de Maio, com a durao de, aproximadamente, 30 minutos.

1 - FISIO-ANATOMIA DA CAIXA TORCICA O esqueleto da caixa torcica compreende o esterno, as costelas, as cartilagens costais e as vrtebras dorsais. O trax, devido sua relativa mobilidade, consegue dilatar-se e por conseguinte facilitar os movimentos respiratrios. As costelas ligamse, anteriormente, ao esterno e, posteriormente, s vrtebras dorsais. As cartilagens intercostais permitem o movimento das costelas e a expanso lateral da cavidade torcica. O diafragma constitui a base inferior do trax, enquanto que o bordo superior continua-se com as estruturas do pescoo (Sheely, 2001). Segundo o mesmo autor, internamente, o trax constitudo por rgos e estruturas dos sistemas pulmonar, cardiovascular e gastrointestinal. As estruturas pulmonares localizam-se no espao pleural, enquanto que as cardiovasculares e gastrointestinais, no mediastino (cavidade entre os dois espaos pleurais). No mediastino encontrmos, posteriormente, ao corao, a traqueia, e posteriormente, a esta ltima, o esfago. O mediastino compreende, ainda o nervo frnico e o diafragma. O sistema respiratrio constitudo pela cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brnquios e pulmes. Sendo que as vias areas superiores compreendem a cavidade nasal, a faringe e as estruturas associadas, enquanto que as vias areas inferiores so constitudas pelas restantes estruturas pulmonares anteriormente referidas (Seeley, Stephens e Tate, 2001). Os pulmes so os principais rgos da respirao. Cada pulmo encontra-se numa cavidade revestida pela pleura (membrana serosa). A pleura visceral reveste os prprios pulmes, enquanto que a parietal reveste a caixa torcica, o diafragma e o pericrdio. O espao virtual entre estas duas pleuras denomina-se de cavidade pleural. Esta cavidade encontra-se preenchida pelo fludo pleural que permite que as membranas pleurais se mantenham unidas e se movimentem sem criar atrito (Sheely, 2001). A respirao normal faz-se por movimentos ventilatrios, que permitem que o ar se desloque para dentro e para fora dos pulmes, e por movimentos respiratrios, que permitem as trocas gasosas entre os alvolos e os capilares. Na inspirao, por estimulao do nervo frnico, o diafragma contrai e desce. Atravs da descida do diafragma e da aco dos msculos intercostais, a cavidade torcica aumenta de volume. Consequentemente, aumenta a capacidade pulmonar, a presso intratorcica

torna-se negativa, e desta forma, o ar entra para dentro dos pulmes. Durante a expirao, o diafragma relaxa e sobe e os msculos intercostais comprimem o trax. Isto leva a que a capacidade pulmonar diminua, a presso intratorcica aumente e por conseguinte o ar, passivamente, saia dos pulmes (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001). Relativamente, ao sistema cardiovascular, o corao constitui o seu rgo mais importante. Este situa-se no mediastino, com a regio anterior do ventrculo direito por baixo do esterno. O pericrdio consiste num invlucro fibroso, constitudo por trs camadas, que protege o corao e permite que este se mantenha no seu lugar. O pericrdio contm o lquido pericrdico que impede que haja atrito durante a contraco. A camada mdia do corao o endocrdio e a camada muscular interna o miocrdio (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001). Internamente, o corao tem quatro cavidades musculares, duas aurculas e dois ventrculos, que contraem ritmicamente, medida que se enchem ou se esvaziam de sangue. Estas cavidades encontram-se separadas por vlvulas, que impedem o refluxo do sangue dentro do corao. Assim, o corao funciona como uma bomba, sendo responsvel pela circulao do sangue nos vasos sanguneos. A aurcula e o ventrculo direitos bombeiam o sangue para a circulao pulmonar, onde se d a oxigenao do sangue. Posteriormente, o sangue oxigenado entra para o lado esquerdo do corao, que o bombeia para a circulao sistmica, transportando-o a todos os tecidos do organismo (Seeley et al., 2001; Sheely, 2001). Concluindo, os sistemas respiratrio e cardiovascular trabalham em conjunto para fornecer oxignio s clulas e remover destas o dixido de carbono. Para alm disto, tambm, regulam o pH dos fludos corporais. Assim, se um destes sistemas no funcionar de modo adequado, a nossa vida est em risco (Sheely, 2001).

2 - TRAUMATISMOS TORCICOS Nos ltimos anos, as leses por traumatismo tm vindo a aumentar no mundo civilizado e a assumir, progressivamente, uma importncia socioeconmica muito significativa. Atravs do aumento da tecnologia e da populao dos centros urbanos, tem vindo a crescer os traumatismos, em virtude de factores como a actividade laboral, os acidentes de viao e, ultimamente, a violncia urbana (Silva e Teixeira, 2003). Segundo Silva e Teixeira (2001: 282), o trauma ocupa o terceiro lugar entre as causas de morte em qualquer idade. Dias, Garcs, Mota, Ribeiro e Soares (1996) defendem, tambm, que o traumatismo consiste na principal causa de morte abaixo dos 44 anos, matando mais que o conjunto de todas as restantes causas de mortalidade. Para esta verdadeira epidemia o traumatismo torcico tem vindo a dar um significativo contributo, j que cerca de 25% das mortes por traumatismo, so a este atribudas (Dias et al., 1996: 34). Tal prognstico deve-se, essencialmente, ao facto deste tipo de traumatismos provocar distrbios a nvel da fisiologia cardio-respiratria, independentemente, das leses externas a estes associadas. Assim, os traumatismos torcicos vo comprometer as trocas gasosas, atravs da alterao na presso intratorcica (e.g. pneumotrax), da alterao na relao ventilao/perfuso (e.g. contuso) ou da hipovolmia (e.g. leses penetrantes). Consequentemente, todos estes mecanismos podero conduzir a choque hipovolmico ou a insuficincia respiratria grave, pondo em risco a vida do traumatizado (Capelas, 2005; Dias et al., 1996). Os traumatismos torcicos podem ser classificados em dois tipos: no penetrantes e penetrantes. Sendo que os primeiros correspondem a cerca de 70% das leses torcicas, em virtude dos acidentes de viao (Sheely, 2001: 315). Os traumatismos no penetrantes, normalmente, produzem leses fechadas, que como o prprio nome indica, no existe uma via de comunicao da cavidade torcica com a presso atmosfrica exterior. Geralmente, no produzem qualquer leso externa visvel, e frequentemente, resultam de acidentes de viao, esmagamentos, agresses ou quedas. Os mecanismos que lhe esto subjacentes tendem a ser uma combinao de acelerao/desacelerao e transferncia mecnica directa (Capelas, 2005; Keen e Swearingen, 2001; Schwartz, 1982; Sheely, 2001). Por seu turno, os traumatismos penetrantes produzem uma leso aberta no trax, em que a cavidade torcica entra em comunicao com a presso atmosfrica

exterior. So penetrantes quando atingem a pleura, o pericrdio ou o mediastino. Normalmente, so ferimentos resultantes de armas brancas ou armas de fogo, sendo que estas ltimas constituem o tipo mais comum de leses penetrantes por projctil, enquanto que as armas brancas representam as leses penetrantes mais comuns (Capelas, 2005; Keen e Swearingen, 2001; Sheely, 2001). A gravidade das leses torcicas decorrentes de traumatismo vai depender, essencialmente, do agente de ferimento envolvido e dos factores pessoais e ambientais. Assim, de acordo com o sistema estabelecido pela American College of Surgeons (s.d., citado in Dias et al., 1996: 37), as leses torcicas podem ser classificadas consoante o risco de vida que lhes est subjacente. Por conseguinte, vamos ter leses traumticas de risco imediato (e.g. tamponamento cardaco) e leses traumticas de risco potencial para a vida do traumatizado (e.g. factura simples de costela), que sero posteriormente referenciadas neste trabalho.

3 - AVALIAO DO DOENTE Os cuidados de enfermagem a um doente politraumatizado comeam no momento em que recebida a chamada de socorro e continuam at morte ou ao regresso do mesmo comunidade. Estes cuidados, inicialmente, baseiam-se numa avaliao primria efectuada no local do acidente e aps a estabilizao hemodinmica do doente, realiza-se uma avaliao secundria. 3.1 - Avaliao primria A avaliao inicial do politraumatizado o primeiro passo. Esta, deve decorrer rapidamente e de forma contnua, sendo as suas etapas: via area, ventilao eficaz, a circulao e dfice neurolgico (ABCD) (Dias et al., 1996). A avaliao das vias areas tem como objectivo assegurar a sua permeabilidade. Esta inclui a imobilizao da coluna cervical devido a uma possvel leso da mesma. Se a via area estiver obstruda, os corpos estranhos devem ser removidos. Se mesmo assim no houver permeabilidade, deve-se efectuar a intubao traqueal, a cricotiroidotomia ou a traqueostomia (Capelas, 2005). Na ventilao deve-se avaliar a padro respiratrio e o compromisso das trocas gasosas. Esta avaliao ter de incluir a observao da integridade da parede torcica, o ritmo, a profundidade e a simetria respiratria (Capelas, 2005). Aps a manuteno de uma ventilao eficaz, importante avaliar o estado do sistema circulatrio. Esta avaliao dever ter em conta o dbito cardaco, a perfuso tecidular e a volmia. A conjugao da avaliao da tenso arterial, pulso, presso venosa central e a auscultao cardaca permite despistar alteraes cardacas. Assim, nesta etapa o Enfermeiro avalia os sinais vitais; inicia o suporte bsico e avanado de vida, se necessrio; avalia e corrige as situaes que ameaam a vida; procede cateterizao venosa perifrica de grande calibre (recolhendo sangue para anlises); efectua a reposio de fludos; e monitoriza o doente atravs de electrocardiografo (Dias et al., 1996). Em seguida, aps a estabilizao cardio-respiratria, realiza-se a avaliao neurolgica para determinar o grau de incapacidade do traumatizado, baseando-se, inicialmente, no cdigo AVPU e, posteriormente, na Escala de Comas de Glasgow, bem como na avaliao pupilar quanto ao tamanho, simetria e reactividade luz (Capelas, 2005).

Por ltimo, necessrio expor o doente removendo as suas roupas, de forma a facilitar a observao de todo o corpo, tendo ateno ao arrefecimento corporal (Dias et al., 1996). 3.2 - Avaliao secundria Aps a estabilizao do doente, quando este no corre um risco imediato de vida, procede-se a uma avaliao secundria. Esta consiste numa avaliao mais minuciosa do doente para detectar situaes patolgicas (Capelas, 2005). Inicialmente, importante manter a vigilncia dos sinais vitais, permitir a presena dum familiar que ser til para recolhermos informaes sobre o doente e o far sentir-se mais seguro, perante toda a situao. importante proceder-se avaliao da oximetria de pulso e das anlises laboratoriais e colocao de um catter urinrio e gstrico. No descurando o controlo da dor, tentando acalmar e apoiar o doente (Capelas, 2005). O conhecimento da histria de como ocorreu o acidente importante para despistar e prevenir situaes. Tambm, a informao sobre histria do prprio doente, como uma doena anterior ou um medicamento que esteja a tomar, permite avaliar melhor toda a situao. crucial questionar o doente se a vacina anti-tetnica est actualizada, para se poder efectuar a profilaxia desta doena. Por vezes, o doente pode ter necessidade de ser submetido a uma interveno cirrgica, pelo que importante obter informao acerca da hora da ltima refeio (Capelas, 2005). Por fim, deve-se realizar uma inspeco mais detalhada de todo o indivduo, de modo a estabelecer as prioridades de tratamento e detectar alguma situao patolgica que tenha passado despercebida (Dias et al., 1996).

4 - LESES TRAUMTICAS DE RISCO IMEDIATO PARA A VIDA Embora o nmero de traumatizados de trax tenda a aumentar, as taxas de mortalidade e de morbilidade tm vindo a diminuir, em virtude de uma mais eficaz prestao de cuidados imediatos e prioritrios. Para a diminuio destas taxas tambm muito tem contribudo o encurtamento do tempo compreendido entre o traumatismo e a prestao de cuidados (Capelas, 2005). As leses traumticas de risco imediato para a vida constituem uma emergncia, em que o tempo muito limitado e os dados so escassos, exigindo dos profissionais, que trabalham nesta rea, uma aplicao dos conhecimentos, de uma forma rpida e eficaz. Como j referimos existem leses que, devido s suas repercusses e evoluo do estado clnico do traumatizado, pem em risco a vida do mesmo. Seguidamente, iremos abordar essas situaes. 4.1 - Obstruo das vias areas Segundo os autores Silva e Teixeira (2003), a obstruo traumtica das vias areas a principal causa de insuficincia respiratria. Esta condio est muitas vezes relacionada com os traumatismos da face, traumatismo cervical, edema da glote, hemorragia das vias areas superiores e est, igualmente, presente nos doentes que fazem a aspirao de vmito. Estes doentes apresentam sinais caractersticos como cianose e turgescncia venosa aliada a um esforo acrescido durante a inspirao. Deste modo, a desobstruo das vias areas constitui uma tarefa fundamental na abordagem a estes doentes (Silva e Teixeira, 2003). Nos doentes que se encontrem acordados, aconselha-se o uso da tosse eficaz ao mesmo tempo que se coloca o doente em drenagem postural. Nos outros doentes procede-se limpeza das vias areas principais, fazendo-se a aspirao endotraqueal das secrees, sangue, vmito e corpos estranhos (Silva e Teixeira, 2003). Pode haver a necessidade de efectuar a intubao orotraqueal e posteriormente ventilar manual ou mecanicamente. 4.2 - Pneumotrax aberto e pneumotrax hipertensivo

Pneumotrax consiste na acumulao de ar no espao pleural e consequente colapso do pulmo afectado. Este pode ter origem espontnea ou traumtica, sendo o ltimo uma situao frequente nos traumatismos torcicos (Sheely, 2001:323). O pneumotrax traumtico pode ocorrer devido a traumatismos penetrante ou no penetrante, que causa a perfurao da parede torcica ou do espao pleural. Este pode ser simples, aberto ou, uma situao mais letal, hipertensivo. Apenas os dois ltimos acarretam um perigo imediato para a vida do indivduo (Schwartz, 1982:627). O pneumotrax aberto produzido quando um ferimento penetrante, de dimetro superior a dois teros da traqueia, estabelece a comunicao do espao pleural com o exterior, igualando a presso atmosfrica intratorcica. Com o pulmo colapsado, as trocas gasosas encontram-se prejudicadas, podendo ocorrer hipxia (Sheely, 2001:325). O diagnstico efectuado pela presena do rudo aspirativo provocado pelo ar a entrar e sair do espao pleural e pela visvel soluo de continuidade na parede torcica. O tratamento imediato desta situao consiste em colocar um penso vaselinado esterilizado no final da expirao sobre a ferida, fixando-o em trs lados de forma a permitir a sada de ar mas no a sua entrada para o espao pleural. Posteriormente, dever ser colocado um penso compressivo, um dreno torcico e proceder-se correco cirrgica da ferida. necessrio vigiar e detectar qualquer alterao como o aumento da tenso do pneumotrax (Capelas, 2005). O pneumotrax hipertensivo ocorre quando se forma uma vlvula unidireccional do ar entre o pulmo e o espao pleural. Isto , o ar entra na inspirao para o espao pleural, mas no sai na expirao, aumentando consecutivamente a presso neste espao. medida que a tenso aumenta, ocorre o colapso do pulmo afectado, o desvio do mediastino e a compresso do corao e da aorta. Esta compresso diminui o retorno venoso e o dbito cardaco. Toda esta situao que no resolvida rapidamente origina uma insuficincia cardio-respiratria grave (Pires, 1999: 183). O doente apresenta dispneia intensa, desvio da traqueia, ausncia de murmrio vesicular no pulmo afectado, hipertimpanismo percusso, ingurgitamento das veias jugulares e cianose (Silva, 2003: 284). O diagnstico baseia-se no quadro clnico, j que esta situao exige uma descompresso torcica imediata (Capelas, 2005).

Assim, o tratamento imediato consiste na insero de um catter no segundo espao intercostal, na linha mdia da clavcula do lado afectado para descomprimir o trax. Posteriormente, realiza-se a drenagem torcica (Sheely, 2001: 326). 4.3 - Hemotrax macio Na perspectiva de Sheely (2001), um traumatismo torcico por impacto ou penetrao pode causar hemorragia no espao pleural, causando um hemotrax. Este surge como consequncia de uma hemorragia do parnquima pulmonar, leso do corao e dos grandes vasos ou leso das artrias mamrias internas. A quantidade de sangue acumulada na cavidade pleural depende dos vasos lesados, da gravidade do trauma e da durao da hemorragia. No entanto, pode ocorrer hemotrax macio se os vasos intercostais ou mamrios internos ou os grandes vasos do trax sofrerem uma leso (Silva e Teixeira, 2003). As manifestaes clnicas esto directamente relacionadas ao volume de sangue perdido e durao da hemorragia. A sintomatologia presente que a maioria destes doentes manifesta dor torcica, dispneia, sons respiratrios diminudos ou ausentes no lado afectado e macicez na percusso do trax. Um hemotrax macio pode originar uma grande perda de sangue (1500 ml), originando o choque hipovolmico (Sheely, 2001). O meio de diagnstico que estima com maior fidelidade a quantidade de sangue situada no espao pleural a radiografia do trax, sendo um meio auxiliar de diagnstico essencial. O tratamento inclui hiperventilao com oxignio suplementar, puno endovenosa de grande calibre para reposio da volmia e dever ser efectuada a drenagem torcica (Sheely, 2001). Segundo Luce, Pierson e Tiler (1995), nos casos de hemotrax macio recomendada a realizao de uma toracotomia, uma vez que o prprio hemotorx pode estar a tamponar a fonte de hemorragia e s deve ser drenado depois de estabilizar o doente. A drenagem torcica deve ser cuidadosamente vigiada com o propsito de se avaliar a necessidade de autotransfuso. Na autotransfuso, o sangue recolhido no sistema de drenagem torcica vai ser novamente administrado no prprio doente. A autotransfuso est indicada para os doentes com grande perda de sangue intratorcico. No entanto, este procedimento est contra-indicado quando existe contaminao entrica. As principais vantagens

deste procedimento so o facto de o sangue estar disponvel num curto espao de tempo, ao mesmo tempo que se reduz a probabilidade de incompatibilidades sanguneas (Sheely, 2001). 4.4 - Trax instvel O trax instvel decorre da fractura de duas ou mais costelas, em mais do que um local, ocasionando a instabilidade do segmento da parede torcica sustentado pelas mesmas. Este segmento move-se independentemente do resto do trax, dando origem a um movimento paradoxal da parede torcica, durante o ciclo respiratrio. (Pires, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003). A principal manifestao clnica o movimento paradoxal da caixa torcica aquando a inspirao e expirao, ou seja, durante a inspirao, o segmento instvel desloca-se para dentro e durante a expirao desloca-se para fora. Pode tambm estar presente a dor e os espasmos musculares que influenciam a expansibilidade da caixa torcica. Se houver leso do parnquima pulmonar, pode inicialmente existir hemorragia e edema no local, ao que se segue uma acumulao de lquido intersticial a nvel alveolar, contribuindo para a instalao de um quadro de hipxia grave e progressiva e o doente mostrar-se cianosado (Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003). O diagnstico essencialmente clnico, sendo confirmado pela observao torcica que revela o movimento torcico paradoxal durante a respirao. Porm, este sinal pode no aparecer precocemente, devido musculatura estar contrada pela dor e sustentar a parede, ou pela presena de enfisema subcutneo, especialmente em doentes obesos. Desta forma, deve ser feita a palpao das costelas e cartilagens para se detectar qualquer mobilidade anmala e crepitao. As radiografias do trax complementam o diagnstico. Atravs de gasimetrias pode-se despistar dificuldade respiratria e avaliar a necessidade de ventilao assistida. (Pires, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003). O tratamento, inicialmente, est dirigido para a estabilizao do segmento instvel, aplicando um saco de areia na rea afectada ou posicionando o doente para o lado lesado (Pires, 1999). O controlo da dor feito atravs de bloqueios intercostais repetidos, duas a trs vezes ao dia e de analgesia epidural contnua com morfina. feita, ainda, a remoo de secrees e a cinesiterapia respiratria. (Pires, 1999; Silva e Teixeira, 2003).

Alm destas medidas, deve-se ainda instituir um balano hdrico rigoroso e repor os lquidos de forma cautelosa, de modo a evitar o edema pulmonar. Nos doentes mais graves coloca-se em ventilao mecnica (com expirao final positiva) que permite o controlo adequado do volume corrente, diminuio da dor e uma estabilizao aparente da parede torcica, o que facilita a consolidao das costelas. A traqueostomia geralmente realizada devido ao longo perodo de respirao artificial. Contudo, este procedimento deve ser sempre precedido por intubao oro-traqueal, a no ser que o doente tenha alguma contra-indicao, como traumatismo bucomaxilofacial extenso e possibilidade de trauma raquimedular cervical. frequente que o doente com respirao paradoxal apresente pneumotrax, hemotrax ou ambos, logo antes de iniciar a ventilao mecnica deve ser feita drenagem torcica, pelo risco de evoluir para pneumotrax hipertensivo (Pires, 1999). Nem todos os doentes necessitam de intubao oro-traqueal ou de ventilao mecnica. No entanto, muito importante a monitorizao contnua, os exames radiolgicos seriados e as gasimetrias regulares, pois estes doentes podem evoluir para insuficincia respiratria aguda, devido exausto muscular ou instalao de edema pulmonar secundrio contuso pulmonar (Pires, 1999). A fixao cirrgica devido a ser um mtodo muito agressivo e apresentar complicaes graves, actualmente no tem um uso muito corrente, estando indicada apenas para situaes ocasionais (Fellippe; s.d.; Silva e Teixeira, 2003). 4.5 - Fractura do esterno Segundo Sheely (2001), a fractura do esterno ocorre devido a uma compresso antero-posterior do trax, como acontece nos acidentes em que o motorista choca contra o volante. Este traumatismo est muitas vezes associado a leses cardiovasculares, especialmente contuso cardaca e ao tamponamento pericrdico, e por isso apresenta uma alta taxa de mortalidade. O local mais comum desta fractura na juno do manbrio com o corpo do esterno. O mesmo autor refere que a dor intensa e a sensibilidade palpao so as principais manifestaes clnicas. Contudo, a dispneia, a hipoventilao para evitar os movimentos da parede torcica, a equimose da parede torcica, a deformao transversal do esterno sinal do degrau e a crepitao, podem tambm estar presentes (Sheely, 2001).

O diagnstico da fractura do esterno confirmado atravs de uma radiografia do trax em perfil. Para despistar alguma leso cardaca, costuma-se auscultar o doente, fazer anlises para verificar enzimas cardacas, fazer um electrocardiograma e, por vezes, at se faz um ecocardiagrama. O tratamento consiste na administrao de analgsicos e anestsicos locais para alvio da dor. Em caso de haver grande deformidade do esterno, poder ser necessrio fazer fixao cirrgica (Knobel, 1994; Sheely, 2001). 4.6 Tamponamento cardaco O tamponamento cardaco ocorre quando existe uma rpida acumulao de sangue no pericrdio, suficiente para interferir com o preenchimento diastlico ventricular, e medida que a presso arterial desce, tambm pode interferir com a perfuso da circulao coronria (Luce et al., 1995; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003). Segundo Silva e Teixeira (2003), a ocorrncia de tamponamento cardaco mais frequente nos ferimentos penetrantes, e a hemorragia pode originar-se das cavidades cardacas ou da leso dos segmentos vasculares intrapericrdicos. uma situao clnica de extrema gravidade e se no for revertida imediatamente, torna-se incompatvel com a vida. O pericrdio pode acomodar rapidamente cerca de 80 a 100 ml de sangue, sem haver interferncia com o dbito cardaco. Contudo, aps este limite, poucos mililitros so necessrios, para originar grave comprometimento hemodinmico, podendo mesmo conduzir a choque cardiognico, e consequente morte do doente. Como o pericrdio pouco distensvel, a presso venosa aumenta, em virtude da presso exercida sobre as cavidades cardacas, originando a queda do dbito cardaco na razo directa dessa presso intrapericrdica (Fellippe, s.d.; Silva e Teixeira, 2003). De acordo com Fellippe (s.d.), o tamponamento cardaco caracteriza-se por um conjunto de sintomatologia, denominada de Trade de Beck, que consiste: na hipotenso arterial, no ingurgitamento das veias jugulares e no abafamento dos sons cardacos. Este ltimo dado clnico tem pouca importncia diagnstica pela inconsistncia do seu reconhecimento. Esta sintomatologia tem particular significado quando observada uma fractura esternal. Silva e Teixeira (2003) defendem que, frequentemente, associado a esta trade, o traumatizado apresenta, pulso paradoxal, que completa o quadro clnico no diagnstico de tamponamento cardaco.

Todo o traumatizado torcico que se mantm hipotenso aps a reposio sangunea ser considerado como um eventual portador de derrame intrapericrdico compressivo. Nestes doentes, a desproporo entre uma presso arterial sistmica baixa e a presso venosa central elevada representa um dado de evidente significado diagnstico. No entanto, por vezes, esta congesto venosa no aparente porque houve uma perda significativa de sangue. Nestes casos, a monitorizao da presso venosa central decisiva, j que uma rpida elevao da presso venosa, aps uma pequena infuso de lquidos, altamente sugestiva de tamponamento cardaco (Fellippe, s.d.). Relativamente, aos meios auxiliares de diagnstico, a ecocardiografia bidimensional particularmente importante (Marini e Wheeler, 1999). Quando se suspeita de tamponamento cardaco, deve realizar-se de imediato a pericardiocentese, que, simultaneamente, ser diagnstica e descompressiva. A determinao da presso intrapericrdica durante este procedimento muito importante, pois se esta for igual ou superior presso venosa central, consegue-se a confirmao do diagnstico (Fellippe, s.d.). Silva e Teixeira (2003) defendem que a aspirao de pequenas quantidades de sangue (cerca de 20 ml) suficiente para provocar alteraes significativas nos sinais vitais. Uma vez resolvida a situao com a pericardiocentese descompressiva, a atitude teraputica definitiva vai depender do tipo de ferimentos e da continuidade ou no do sangramento. Segundo Fellippe (s.d.), para um ferimento fechado com hemopericrdio compressivo est indicada apenas a pericardiocentese. Contudo, se o sangramento se mantiver, realiza-se uma toracotomia. Por sua vez, se o ferimento penetrante com hemopericrdio est indicada toracotomia imediata. Silva e Teixeira (2003) defendem ainda que, perante uma recidiva de tamponamento cardaco, por traumatismo fechado, est indicada a abordagem cirrgica. Aps a abordagem cirrgica, o pericrdio fechado com pontos separados, para que se previna a recorrncia de tamponamento por possvel sangramento, e so colocados dois drenos tubulares na cavidade pleural.

4.7 Traumatismo dos grandes vasos torcicos

As leses dos grandes vasos torcicos esto presentes, principalmente em doentes politraumatizados, com altos ndices de mortalidade. A aorta o vaso mais frequentemente lesado e as zonas mais afectadas so o istmo, a aorta descendente e a aorta ascendente. A ruptura da aorta surge como resultado do traumatismo compressivo ou por desacelerao. Quando tal acontece, cerca de 86 % dos doentes no chegam ao hospital com vida (Knobel, 1994: 581). A sintomatologia apresentada nestas situaes constituda por dor interescapular, dispneia por compresso da rvore traqueobrnquica, hemoptises, sinais de choque hemorrgicos, sopro sistlico, discrepncia entre os valores da presso arterial do brao direito do esquerdo e sinais de tamponamento cardaco. A presso arterial e o pulso dos membros superiores so elevados contrariamente aos dos membros inferiores, em que a perfuso est diminuda ou mesmo ausente. (Knobel, 1994; Sheely, 2001) O diagnstico de leso de um grande vaso pode ser feito por radiografia de trax, que revela uma dilatao mediastnica, ou por arteriografia, se for passvel de ser realizada. A localizao, o tipo de ferimento e o estado clnico so essenciais para a orientao teraputica que consiste na reparao cirrgica urgente (Silva e Teixeira, 2003). igualmente necessria a reposio do volume sanguneo circulante, o alvio do tamponamento cardaco e medidas para uma ventilao eficaz. (Schwartz, 1982). 4.8 - Ruptura cardaca A ruptura cardaca pode dever-se a uma compresso violenta no momento do acidente, mas tambm pode ser causada por um fragmento pontiagudo de uma costela ou do esterno, ou pode ocorrer tardiamente no local da contuso miocrdica at duas semanas aps o traumatismo fechado inicial (Schwartz, 1982). A ruptura cardaca , pouco frequente nos cuidados intensivos pois estes doentes, normalmente morrem antes de chegar ao hospital. O ventrculo direito a cavidade mais frequentemente afectada, devido a sua posio anatmica anterior. Os doentes que chegam vivos ao hospital normalmente tm lacerao da aurcula direita na juno com a veia cava superior ou inferior (Krome, Ruiz e Tintilanlli, 1996). Este traumatismo se afectar a parede miocrdica livre apresenta manifestaes clnicas de hemopericrdio e tamponamento cardaco, se comprometer o septo

interventricular ou as vvulas articas, mitral ou tricspide provoca sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva (Schwartz, 1982). Perante esta situao necessrio fazer uma toracotomia anterior esquerda ou uma esternotomia mediana imediata, de preferncia com derivao cardiopulmonar em alerta, para corrigir com sucesso esses ferimentos devastadores (Krome et al., 1996). 4.9 - Embolia gasosa A embolia gasosa pode ocorrer em traumatismos torcicos contusos e penetrantes. uma situao na qual o prognstico pouco favorvel e se ocorrer do lado esquerdo normalmente fatal. Tambm, pode ocorrer por induo da ventilao mecnica quando esta necessria num doente com traumatismo torcico (Luce et al., 1995: 289 e 375). Esta caracteriza-se pela ocorrncia de uma fstula traumtica entre um brnquio e uma veia pulmonar. Assim, durante a ventilao espontnea o ar entra na veia, dirigindo-se ao corao e a qualquer parte do organismo (Luce et al., 1995: 375). Quando temos um traumatizado torcico que apresenta uma evoluo neurolgica focal sem evidncia de traumatismo craniano e hemoptise com colapso cardiovascular logo aps o incio de ventilao com presso positiva, podemos encontrar-nos perante uma embolia gasosa (Silva e Teixeira, 2003: 289). O tratamento, aps o ajuste do ventilador para diminuir a presso sobre as vias areas se for o caso, consiste na toracotomia imediata para aspirao do ar. Se a embolia gasosa ocorrer do lado direito existe a possibilidade de realizar a aspirao atravs do catter Swan-Ganz (Silva e Teixeira, 2003: 289).

5 - LESES TRAUMTICAS DE RISCO POTENCIAL PARA A VIDA As leses traumticas de potencial risco para a vida constituem uma situao que se no for devidamente diagnosticada e tratada podero comprometer o estado actual do doente e levar a sequelas irreversveis a longo prazo. Seguidamente, iremos abordar essas situaes. 5.1 - Fracturas simples das costelas A fractura de uma costela a mais simples e comum das leses da parede torcica, resultante de uma fora contundente directa ou no, muito comum nos acidentes de aviao (Sheely, 2001: 319). Um doente com esta patologia apresenta um amolecimento da parede torcica, dor na ventilao espontnea, crepitao na auscultao e possivelmente enfisema subcutneo. Uma dor localizada que aumenta com a respirao ou que provocada pela compresso das costelas pode ser um indicativo de fractura das mesmas. Mas, o diagnstico confirmado pela radiografia torcica e seriada das costelas (Pires, 1999: 173). O doente como medida de proteco da dor pode diminuir a dinmica respiratria, podendo originar uma insuficincia respiratria. Assim, o controlo da dor fundamental, administrando-se analgsicos orais e intravenosos e em alguns casos procedendo-se ao bloqueio neurolgico intercostal (Sheely, 2001: 319). As complicaes decorrentes da fractura de costelas dependem de quais costelas nos estamos a referir. Desta forma, a fractura da primeira e segunda costelas difcil de ocorrer por estarem protegidas pela clavcula, mas est associada a leses dos grandes vasos e da traqueia. No caso da fractura da stima at dcima segunda costelas, a leso do fgado, do bao e outros rgos abdominais pode acontecer (Sheely, 2001: 320). Para alm destas complicaes pode ocorrer hemotrax, pneumotrax e contuso pulmonar, sendo necessrio vigiar o aparecimento destas situaes (Krome et al., 1996: 1160). Como tratamento no se deve imobilizar a parede torcica, porque prejudicaria a ventilao espontnea. importante hidratar adequadamente de forma a no ocorrer a acumulao de secrees e ajudar a tossir e respirar eficazmente (Sheely, 2001: 319). As fracturas consolidam em trs a cinco semanas e a dor diminui normalmente em cinco a sete dias.

5.2 - Leso da rvore traqueobrnquica As leses traqueobrnquicas podem resultar de traumatismos penetrantes ou fechados. Maioritariamente, as leses so indirectas, produzidas por acelerao e/ou desacelerao rpidas ou a avulso dos brnquios mais mveis das estruturas proximais relativamente rgidas e fixas. Contudo, a expirao forada contra a glote fechada e/ou a compresso contra a coluna vertebral podero tambm originar leses nestas estruturas (Krome et al., 1996; Pires, 1999). A localizao mais comum das leses traqueobrnquicas ocorre, aproximadamente, cerca de dois centmetros da carina ou no brnquio principal direito (Krome et al., 1996). A intercorrncia pleural e o enfisema subcutneo esto na decorrncia directa destas leses (Silva e Teixeira, 2003). Perante um traumatismo da rvore traqueobrnquica, o doente pode apresentar: dispneia, hemoptise, enfisema subcutneo, crepitaes mediastnicas (sinal de Hamman), dor esternal, pneumomediastino, pneumotrax, atelectasias e at insuficincia respiratria grave (Knobel, 1994; Marini e Wheeler, 1999; Sheely, 2001). Contudo, de acordo com Krome et al. (1996: 1166), aproximadamente, 10% dos traumatizados so assintomticos. Um dado clnico importante a grande e persistente fuga area verificada pelo dreno torcico para o tratamento da intercorrncia pleural (Silva e Teixeira, 2003). A broncoscopia com fibra ptica consiste no exame de eleio para o estabelecimento do diagnstico e da localizao da leso e o planeamento teraputico. Para alm, de consistir num mtodo que facilita a intubao selectiva com um tubo de duplo-lmen (Marini e Wheeler, 1999). Quando o diagnstico confirmado e a leso deveu-se a um traumatismo penetrante, surge a necessidade de se excluir leso esofgica concomitante, j que em 25% dos casos esta leso encontra-se associada (Krome et al., 1996: 166). O tratamento das leses traqueais depende do tipo, extenso e severidade das leses. Na fase inicial, quando o fibrobroncoscpio encontra-se disponvel, pode-se efectuar uma intubao sob viso directa, orientando o tubo endotraqueal para adiante da leso. Este procedimento permite que o doente ventile espontaneamente ou, mesmo, com o auxlio de ventilao mecnica (Silva e Teixeira, 2003). Sheely (2001) refere que as leses traqueais que resultam de traumatismos penetrantes ou no-penetrantes graves, o tratamento inclui interveno cirrgica.

Menciona, ainda, que as leses de menor gravidade, por vezes, apenas com a intubao ou traqueostomia conseguem ser solucionadas. Segundo Krome et al. (1996), se as leses traqueais no forem resolvidas, pode-se instalar uma mediastinite grave. Perante as leses brnquicas com intercorrncia pleural, a intubao selectiva brnquica sob viso directa a mais segura, excluindo, desse modo, o brnquio lesado (Silva e Teixeira, 2003). Aps a recuperao da ventilao os brnquios so abordados por toracotomia. Rupturas parciais dos brnquios, frequentemente, passam despercebidas, at que ocorra estenose brnquica ou atelectasia, vrias semanas aps o trauma. Da, este tipo de leses estar associado a menos complicaes a longo prazo do que a ruptura brnquica completa (Marini e Wheeler, 1999). 5.3 - Lacerao pulmonar A lacerao pulmonar normalmente surge em traumas penetrantes, mas tambm pode acontecer nos traumas fechados de grande intensidade (Silva e Teixeira, 2003). Segundo os mesmos autores, a lacerao pulmonar pode ocorrer dentro da estrutura parenquimatosa do pulmo ou apresentar uma soluo de continuidade com a pleura visceral. Neste ltimo caso, verifica-se uma ruptura dos vasos pulmonares e das vias areas, originando o pneumotrax e o hemotrax. O diagnstico destas situaes faz-se por meios radiolgicos ou por tomografia axial computorizada, que um mtodo mais preciso de diagnstico. O tratamento das laceraes pulmonares, geralmente, feito com drenagem torcica. No entanto, em doentes que apresentem uma hemorragia abundante pode ser necessria uma toracotomia (Silva e Teixeira, 2003). 5.4 - Contuso pulmonar A contuso pulmonar est, frequentemente, associada a foras de acelerao/desacelerao. Este traumatismo provoca hemorragia e edema intersticial e alveolar no local da leso, dissipando-se para as reas circundantes resultando num processo inflamatrio que dificulta ventilao-perfuso, que por sua vez leva hipoxmia, a qual frequentemente severa (Marini e Wheeler, 1999; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003). As manifestaes clnicas podem levar 24 a 48 horas a desenvolver-se, as mais comuns so: dispneia, taquipneia, hemoptise, dor, cianose, hipotenso e,

eventualmente, equimose da parede torcica. (Capelas, 2005; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003). O diagnstico assenta na observao do local de impacto, na auscultao do pulmo lesado, numa gasimetria arterial e, normalmente, numa tomografia axial computorizada, pois um indicador mais sensvel da leso do tecido, do que a radiografia do trax (Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003). O tratamento , geralmente, de suporte e tem como finalidade melhorar a ventilao e perfuso. Consiste basicamente na manuteno da permeabilidade das vias areas, monitorizao para o despiste precoce de insuficincia respiratria, analgesia intravenosa ou mesmo analgesia epidural controlada pelo paciente (PCA) para o controlo da dor. Tambm se posiciona o doente em semi-fowler, para facilitar a reexpanso pulmonar, aspirao e fisioterapia torcica. As intercorrncias pleurais so tratadas pela drenagem torcica. Quando a contuso afecta 30% dos pulmes, poder ser necessrio intubao e ventilao mecnica. Se no houver sinais de hipovolmia a administrao de fluidoterapia restrita. Em algumas instituies administra-se antibiticos profilticos, enquanto que noutras eles so utilizados somente na vigncia de infeco (Sheely, 2001:326; Silva e Teixeira, 2003:294). 5.5 - Contuso cardaca A contuso cardaca resulta geralmente de traumatismos no penetrantes da face anterior do trax, tal como acontece no embate no volante, quedas, agresses ou pancadas directas (Sheely, 2001). A manifestao clnica mais comum a dor no peito, que geralmente semelhante do enfarte, mas que no atenuada com drogas vasodilatadoras coronrias. uma dor que pode comear imediatamente ou aps algumas horas do traumatismo. O doente pode referir palpitaes ou taquicardia, ou apresentar-se dispneico ou hipotenso. Podemos observar, ainda, disritmia que inclui taquicardia sinusal, fibrilhao auricular, flutter auricular e contraces ventriculares prematuras. Estas ltimas constituem a disritmia mais frequente, e aumentam com a idade (Schwartz, 1982; Sheely; 2001). O exame de diagnstico mais utilizado o electrocardiograma com 12 derivaes, este deve ser feito inicialmente e outro s 24 e 48 horas ps-traumatismo. Pode-se tambm fazer dosagem de isoenzimas miocrdicas (CPK-MB), que devem ser pedidas inicialmente, s oito, 16 e 24 horas aps o incidente, sendo que a CPK-

MB deve atingir o pico em cerca de 18 a 24 horas. Apesar de ajudar na confirmao do diagnstico, esta anlise no nos d informao acerca do grau e localizao da leso. tambm conveniente realizar um ecocardiograma bidimensional, uma vez que este permite obter, de forma no-invasiva informaes quantitativas e qualitativas das condies das cavidades cardacas (Krome et al., 1996; Sheely, 2001; Silva e Teixeira; 2003). O tratamento consiste na monitorizao contnua do doente nas primeiras 24 horas, no mnimo. Os doentes que apresentem parmetros electrocardigrafos alterados devem fazer ecocardiograma bidimensional. Os doentes que apresentarem alteraes neste ltimo exame devem receber tratamento sintomtico (Sheely, 2001). Deve-se usar o digitlico com cautela e somente na presena de insuficincia cardaca ou fibrilhao auricular com frequncia ventricular rpida; pode administrar-se medicao antiarrtmicas, lidocana, procainamida ou quinidina para obter-se controle das arritmias e especialmente dos focos ectpicos. No se deve dar dilatadores coronrios pois tm pouco ou nenhum efeito sobre a dor e podem ocasionar uma vasodilatao sistmica perigosa. Nem se deve administrar anticoagulantes pois pode precipitar hemorragia grave (Schwartz, 1982). Os doentes que apresentem parmetros electrocardiogrficos seriados normais ou que se mantenham assintomticos durante 24 horas, no necessitam de mais tratamento. Passado este perodo de tempo parece que o risco de arritmia decresce significativamente (Sheely, 2001; Silva e Teixeira; 2003). 5.6 Leses diafragmticas Segundo Silva e Teixeira (2003: 289), as leses traumticas do diafragma podem ser provocadas por ferimentos fechados e penetrantes, sendo as incidncias 0,8 a sete % e 10 a 15 %, respectivamente. Os mesmos autores mencionam, ainda, que a leso traumtica do diafragma mais comum no lado esquerdo (cerca de 70%) do que no lado direito (cerca de 25%). Tal facto deve-se ao efeito protector do fgado direita e da possvel menor fraqueza desta regio. Quando o trauma ocorre no lado direito, frequentemente, est associado a traumatismos mais graves, como a ruptura heptica ou da aurcula direita e raramente o doente sobrevive. Os traumatismos penetrantes, geralmente, surgem em consequncia de ferimentos por armas brancas ou projctil de arma de fogo (Silva e Teixeira, 2003). Este tipo de leses no apresenta um quadro clnico caracterstico; em vez disso, as

manifestaes clnicas envolvem sintomatologia semelhante a qualquer leso dos rgos intratorcicos ou intraperitoneais (e.g. hemorragia, hemotrax ou pneumotrax). Existe suspeita de leso penetrante do diafragma quando o ferimento externo se d ao nvel do mesmo e na radiografia torcica este aparece irregular. Contudo, frequentemente, o diagnstico s estabelecido durante a laparotomia ou toracotomia exploradoras (Schwartz, 1982). A ruptura diafragmtica, normalmente, resulta de um traumatismo fechado grave no tero inferior do trax ou no abdmen. Geralmente, leva a uma hrnia diafragmtica sem saco hernirio, aps a ruptura do hemidiafragma esquerdo. Devido diferena de presses entre a cavidade peritoneal e torcica, gera-se uma herniao dos rgos intraperitoneais para a cavidade torcica, que comprime o pulmo do lado afectado e, possivelmente, leva a desvio do mediastino. Assim, as vsceras abdominais podem gradualmente migrar para a cavidade torcica, i.e. deslocam-se da presso abdominal positiva para a negativa torcica. O estmago e o intestino so as vsceras que mais frequentemente sofrem herniao (Capelas, 2005). Os sintomas decorrentes da herniao podem surgir muito tardiamente, a no ser que a leso diafragmtica seja muito grave. Por vezes, este processo pode levar mesmo anos, antes que o indivduo tenha qualquer sintoma. O intestino intratorcico pode ficar estrangulado, perfurar ou causar compresso grave sobre o pulmo (enterotrax hipertensivo) e o mediastino, o que dificulta o retorno venoso e por consequncia vai interferir com o dbito cardaco (Capelas, 2005; Krome et al., 1996). O traumatizado poder apresentar: dispneia, dor abdominal ou epigstrica, com irradiao para o ombro esquerdo (sinal de Kehr), rudos hidroareos na extremidade inferior do trax, rudos de peristalse no hemitrax afectado, diminuio dos sons respiratrios no lado afectado, insuficincia respiratria, sinais de peritonite e sintomas de obstruo gstrica ou intestinal, isquemia ou grangrena visceral (Capelas, 2005; Schwartz, 1982; Sheely, 2001; Silva e Teixeira, 2003). Antes de se efectuar radiografia torcica, deve-se introduzir uma sonda nasogstrica; esta ficar visvel no trax se houver rotura do diafragma. Se necessrio, a instilao de contraste pela sonda nasogstrica consiste no exame de maior valor diagnstico neste tipo de leses (Silva e Teixeira, 2003). Krome et al. (1996: 1167) defendem que at 50% das leses diafragmticas fechadas s so diagnosticadas durante a toracotomia ou laparotomia exploradoras,

sendo que o diagnstico de traumatismo no-penetrante do hemidiafragma direito ainda mais dificilmente estabelecido. Relativamente ao tratamento, convm referir que o estmago est muito frequentemente envolvido na herniao torcica, originando um mecanismo semelhante ao pneumotrax hipertensivo, pela distenso gasosa da vscera no trax. Portanto, posteriormente s medidas de ressuscitao, todo o doente com suspeita de trauma diafragmtico fechado, deve ser submetido de imediato a uma intubao nasogstrica e instituir a aspirao gstrica contnua. A drenagem torcica do lado afectado importante e restabelece a expanso pulmonar, mesmo quando a abordagem abdominal (Krome et al., 1996; Silva e Teixeira, 2003). sempre necessrio abordar cirurgicamente, mesmo nos ferimentos menos graves. A via de acesso depende do tempo compreendido entre a ocorrncia da leso e o estabelecimento do diagnstico. Assim, durante a fase aguda, geralmente opta-se pela laparotomia, porque permite abordar os demais rgos abdominais lesados. Se a leso diafragmtica diagnosticada tardiamente, e na ausncia de sinais de abdmen agudo, a via de acesso de eleio a toracotomia, porque expe melhor a cpula frnica e pelas possveis aderncias pleurais (Knobel, 1994). Se nada for feito, o traumatizado pode evoluir para paralisia da cpula diafragmtica envolvida, com consequente elevao da mesma devido leso do nervo frnico correspondente (Knobel, 1994; Luce et al., 1995). 5.7 - Leses esofgicas Normalmente a perfurao do esfago ocorre num traumatismo torcico penetrante. Esta pode passar facilmente despercebida devido sua raridade e por ser ocultada por outras leses graves. Muitas vezes, est associada a leses dos grandes vasos, corao, traqueia e pulmo (Silva e Teixeira, 2003: 295). Desta forma, deve-se realizar uma esofagografia em todos os doentes com traumatismo torcico penetrante prximo ao esfago (Schwartz, 1982: 632). Nesta situao deparamo-nos com um traumatizado torcico com dor, dispneia, enfisema subcutneo na rea da lacerao, disfagia e pode ocorrer a obstruo das vias areas (Schwartz, 1982: 631). O ideal que o tratamento ocorra nas primeiras 24 horas, quando diagnosticada e tratada tardiamente potencialmente fatal devido s complicaes como a mediastinite e o empiema (Knobel, 1994: 583). Assim, deve-se estabelecer a

aspirao gstrica contnua via sonda nasogstrica e realizar-se a correco cirrgica rapidamente. Para iniciar uma realimentao precoce pode-se considerar realizar uma gastrostomia ou uma jejunostomia (Schwartz, 1982: 632).

6 - DRENAGEM TORCICA Segundo Bare e Smeltzer (2000), a drenagem torcica uma interveno fundamental para a melhoria das trocas gasosas e da respirao. mais frequentemente usada no pneumotrax e no hemotrax, para auxiliar a expanso do pulmo comprometido e para remover o excesso de ar, lquido e sangue. Segundo os mesmos autores, sempre que existe uma leso aberta do trax existe perda da presso negativa, podendo resultar num colapso pulmonar, devido acumulao de ar, lquido ou outras substncias (fibrina, sangue, fluidos serosos ou purulentos). Um sistema de drenagem torcica tem como objectivo remover substncias do espao pleural para restaurar a funo cardiopulmonar, ao mesmo tempo que evita o refluxo do contedo drenado. Os sistemas de drenagem torcica utilizam como base o sistema de selo de gua. A gua existente no sistema de drenagem actua como um selo, evitando o refluxo de ar para o dreno torcico. Os sitemas de drenagem podem ser de um, dois ou trs frascos (Bare e Smeltzer, 2000). Nos sistemas constitudos por um nico frasco, a extremidade final do dreno est submersa em gua, permitindo a drenagem de ar e/ou lquidos e impede o retorno de ar para o trax do indivduo. No entanto, medida que o nvel de lquido no frasco aumenta, torna-se mais difcil o ar e as substncias lquidas sarem do trax (Bare e Smeltzer, 2000). Nos sistemas de dois frascos, um dos frascos serve para colher as substncias lquidas drenadas e no outro frasco existe o selo de gua, deste modo a quantidade de lquido drenado no afecta a eficcia da drenagem (Bare e Smeltzer, 2000). Nos sistemas de trs frascos, existem trs frascos sequenciais: o primeiro para drenar o contedo pleural, o segundo com um nvel de gua que previne o retorno de ar para a pleura durante a fase inspiratria e o terceiro com um nvel de gua proporcional presso de aspirao que pretendemos. Geralmente o terceiro frasco pode estar conectado a um sistema de aspirao para criar uma presso negativa para auxiliar a drenagem (Bare e Smeltzer, 2000). Muitas vezes, adaptado ao sistema de drenagem, entre o dreno torcico e o frasco colector, uma vlvula unidireccional ou vlvula de Heimlich, que evita o refluxo da drenagem. Deste modo, aumenta-se o nvel de segurana aquando da

manipulao destes sistemas. Perante prescrio mdica, o Enfermeiro pode ter de mungir a vlvula para aumentar a presso intrapleural. Quando se verifica a necessidade de um doente fazer uma autotransfuso existem sistemas de autotransfuso especficos para este procedimento (Bare e Smeltzer, 2000). O local de insero do dreno varia de acordo com a substncia a drenar e a sua localizao. Para drenar um pneumotrax, o local de insero do dreno torcico no segundo ou terceiro espaos intercostais anteriores, a nvel da linha mdia clavicular. Se for para drenar substncias lquidas, o dreno introduzido no quarto, quinto ou sexto espaos intercostais, na linha mdia axilar. Segundo Howard e Swearingen (2001), o Enfermeiro tem um papel crucial na prestao de cuidados aos doentes politraumatizados. No entanto, iremos salientar as intervenes que o profissional de enfermagem tem com os doentes que so submetidos a uma drenagem torcica. Estas intervenes tm como objectivos: diminuir a ansiedade do doente, aumentar a segurana do doente, evitar complicaes respiratrias, evitar a entrada de ar na cavidade pleural e prevenir a infeco. As principais intervenes do Enfermeiro antes da realizao de drenagem pleural so: Preparar o material necessrio e o ambiente; Isolar e tranquilizar o doente, explicando-lhe a tcnica e respondendo s suas questes; Posicionar o doente, tendo em conta o seu estado clnico; Avaliar os sinais vitais; Administrar a medicao prescrita; Durante a execuo da drenagem torcica, o papel do Enfermeiro consiste em: Auxiliar o mdico no procedimento; Monitorizar os sinais vitais; Vigiar possveis complicaes e reaces anormais do doente; No perodo aps a execuo da drenagem torcica, as principais intervenes de Enfermagem so: Verificar se o sistema est hermeticamente fechado; Observar o penso e verificar se fica repassado;

 Efectuar o penso ao local de insero do dreno, se necessrio, evitando a deslocao do mesmo; Palpar ao redor na inciso do dreno para despiste de enfisema subcutneo; Medir o nvel inicial da substncia drenada; Monitorizar as caractersticas das substncias drenadas, periodicamente, no que diz respeito ao tipo de substncia, cor e quantidade; Substituir diariamente o frasco de drenagem sempre que a substncia drenada seja purulenta ou hemtica (ou de acordo com protocolo do servio), com o objectivo de evitar a infeco ou diminuir o tempo da infeco; Aquando a mudana do frasco necessrio clampar o dreno com duas pinas (uma na posio horizontal e a outra na posio mais perpendicular), de forma a evitar o retorno da substancia drenada para dentro da cavidade pleural; Manter o dreno num suporte adequado junto ao cho para que se faa uma drenagem no sentido descendente, evitando passar o dreno acima do nvel da caixa torcica; Evitar que a tubuladora do dreno torcico fique dobrada ou torcida; Estimular o doente a respirar profundamente e a executar exerccios de tosse para estimular a drenagem (caso seja possvel e no esteja contra-indicado); Alternar os decbitos do doente de duas em duas horas, mantendo o alinhamento corporal, excepto se estiver contra-indicado; Efectuar mobilizaes do membro superior e ombro do lado onde o dreno est colocado; Despistar presena de fugas no sistema, e caso tal acontea pedir a colaborao do mdico; Despistar sinais e sintomas de insuficincia respiratria, pneumotrax, enfisema subcutneo, tamponamento cardaco e hemorragia; Avaliar os sinais vitais; Administrar a teraputica prescrita; Efectuar os devidos registos; Durante a remoo do dreno torcico, o enfermeiro tem como funes: Explicar ao doente o procedimento e tranquiliz-lo;

 Instruir o doente sobre a necessidade de executar a manobra de Valsava, durante a remoo do dreno, para evitar a entrada de ar para o espao pleural. O ponto de cerclage junto pele doente, feito aquando a introduo destes drenos, evita igualmente, a entrada de ar para o espao pleural, aquando da remoo do mesmo; Posicionar o doente; Colaborar com o mdico na remoo do dreno; Executar o penso compressivo no local de insero do dreno; Efectuar os registos. Se por qualquer motivo houver a remoo do dreno essencial que o Enfermeiro cubra de imediato o local de insero do mesmo com gaze gorda estril e efectuar um penso oclusivo naquele local, evitando um agravamento da condio do doente por pneumotrax.

7 - INTERVENES DE ENFERMAGEM Como vimos os indivduos vtimas de traumatismos do trax correm uma variedade de riscos imediatos e/ou potenciais de vida. A sua condio hemodinmica est em constante mudana, desta forma fundamental uma contnua colheita de dados e que os diagnsticos de enfermagem mudem consoante o estado do doente. O politraumatizado do torx possa apresentar variados diagnsticos, de acordo com a leso apresentada. Inicialmente descrevemos as intervenes de Enfermagem referentes avaliao primria e secundria para o doente politraumatizado de trax. Seguidamente, vamos expor os principais diagnsticos de Enfermagem para cada leso traumtica, anteriormente, abordada. Diagnsticos de Enfermagem na Avaliao do Doente Politraumatizado do Trax 1. [Politraumatismo] agudo no trax do indivduo. Intervenes de enfermagem: a. Avaliar a condio do indivduo; b. Inspeccionar a cavidade oral do indivduo; c. Imobilizar o pescoo do indivduo; d. Avaliar a respirao do indivduo; e. Avaliar o pulso do indivduo; f. Ressuscitar o doente; g. Intubar o indivduo; h. Ventilar o indivduo; i. Cateterizar veias de ambos os braos do indivduo, com recurso a cateter venoso perifrico; j. Executar [colheita] de sangue, na admisso do indivduo; k. Avaliar o [estado de conscincia] do indivduo; l. Despir o indivduo; m. Palpar o trax do indivduo; n. Auscultar o trax do indivduo; o. Avaliar a pele do indivduo; p. Monitorizar sinais vitais do indivduo; q. Avaliar a dor do indivduo;

r. Aliviar a dor no indivduo; s. Administrar medicamentos por via intravenosa ao indivduo; t. Avaliar a resposta aos medicamentos no indivduo; u. Verificar a imunizao [ttano] do indivduo; v. Aplicar questionrio ao indivduo; w. Inspeccionar o corpo no seu todo do indivduo; x. Registar as aces de enfermagem. 2. Ansiedade aguda em grau muito elevado no indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. Apoiar o indivduo; b. Explicar aces de enfermagem ao indivduo; c. Segurar na mo do indivduo; d. Confortar o indivduo; e. Facilitar [acompanhamento dum familiar] ao indivduo; f. Isolar o indivduo. 3. Ansiedade aguda em grau muito elevado na famlia. Intervenes de Enfermagem: a. Apoiar a famlia; b. Fornecer informaes famlia; c. Explicar a doena famlia; d. Estabelecer relao com a famlia; e. Confortar a famlia. Diagnstico de Enfermagem de Doente com Obstruo das Vias Areas 1. Risco de asfixiar no individuo. Intervenes de Enfermagem: a. Avaliar a condio do indivduo; b. Inspeccionar a cavidade oral do indivduo; c. Estimular a tcnica da [tosse] ao indivduo; d. Posicionar o doente em [drenagem postural]; (se necessrio) e. Aspirar cavidade oral do indivduo;

f. Intubar o individuo; g. Ventilar o indivduo; h. Registar as aces de enfermagem. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Pneumotrax Aberto 1. [Pneumotrax aberto] agudo no indivduo. Intervenes de enfermagem: a. Cobrir ferida torcica do indivduo com compressas [estreis]; b. Colaborar na [insero] do tubo torcico no indivduo; c. Optimizar [drenagem torcica] no indivduo; d. Avaliar o [dbito da drenagem]; e. Avaliar a [existncia de fugas de ar] do trax do indivduo; f. Executar o penso da ferida segundo o protocolo; g. Registar as aces de enfermagem. 2. Dispneia aguda no indivduo. Intervenes de enfermagem: a. Monitorizar a frequncia respiratria no indivduo; b. Monitorizar o ritmo respiratrio no indivduo; c. Monitorizar a [saturao de oxignio] no indivduo; d. Administrar oxigenoterapia ao indivduo atravs de mscara de oxignio; e. Avaliar a resposta ao oxignio no indivduo; f. Registar as aces de enfermagem. 3. Dor torcica aguda no indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. Avaliar a dor atravs da escala da dor; b. Apoiar a pessoa; c. Administrar analgsicos por via intravenosa/epidural; d. Avaliar a resposta aos medicamentos; e. Registar as aces de enfermagem. 4. Risco de infeco no indivduo. Intervenes de enfermagem:

a. Monitorizar temperatura do indivduo; b. Vigiar sinal de [infeco] no indivduo; c. Executar o penso da ferida segundo protocolo; d. Executar tratamento [ao local de insero de dreno] no trax; e. Administrar antibiticos, por via intravenosa, recorrendo a catter venoso; f. Registar as aces de enfermagem. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Pneumotrax Hipertensivo 1. Ar dentro das pleuras em grau muito elevado no indivduo. Intervenes de enfermagem: a. Inserir cateter no trax do indivduo; b. Intervenes b, c, d, g. do diagnstico 1 do doente com pneumotrax aberto. 2. Dispneia aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto. 3. Dor torcica aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Hemotrax Macio 1. Hemorragia aguda dentro das pleuras do indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. Monitorizar a condio de doente; b. Monitorizar a frequncia cardaca do indivduo; c. Avaliar o pulso, no membro superior do indivduo; d. Monitorizar a tenso arterial do indivduo; e. Observar o corpo, do indivduo, no seu todo; f. Administrar solues [electrolticas], por catter venoso; g. Administrar sangue [autotranfuso] ao indivduo, por cateter venoso; h. Vigiar sinais [choque hipovolmico] no indivduo; i. Preparar o indivduo para interveno cirrgica ao trax; j. Intervenes b, c, d, g do diagnstico 1. do doente com pneumotrax aberto. 2. Dispneia aguda no indivduo.

As mesmas intervenes do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto. 3. Dor torcica aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Trax Instvel 1. Fracturas no trax do indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. Posicionar o indivduo [para o lado afectado] ou colocar [saco de areia] sobre [lado afectado] do indivduo; (se necessrio) b. Preparar o indivduo para [fixao cirrgica]. 2. Dor torcica aguda no indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto; b. Colaborar no [bloqueio neurolgico intercostal]. 3. Limpeza ineficaz das vias areas no indivduo. Intervenes de enfermagem: a. Administrar aerossol [nebulizao] por via area ao indivduo; b. Aspirar as secrees do indivduo; c. Avaliar secrees do indivduo; d. Registar secrees do indivduo. 4. Risco de hipxia no individuo. Intervenes de enfermagem: a. Avaliar o compromisso do indivduo; b. Vigiar a pele do indivduo; c. As mesmas intervenes do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto; (se necessrio) d. Intubar o doente;

e. Ventilar o doente. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Fractura do Esterno 1. Dispneia aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto. 2. Dor torcica aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Traumatismo dos Grandes Vasos 1. Hemorragia aguda na artria [aorta] do indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. Intervenes a, b, c, d, e, f, h, i do diagnstico 1 do doente com hemotrax macio. b. Vigiar secrees [hemoptises] do indivduo; c. Registar as aces de enfermagem. 2. Dispneia aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto. 3. Dor torcica aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Tamponamento Cardaco 1. Hemorragia no corao do individuo. Intervenes de Enfermagem: d. Intervenes a, b, c, d, do diagnstico 1 do doente com hemotrax macio; e. Observas as veias do pescoo do indivduo; f. Avaliar a [presso venosa central] do indivduo; g. Preparar o indivduo para [pericardiocentese]; (se necessrio) h. Preparar o indivduo para cirurgia ao trax; i. Registar as aces de enfermagem.

Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Ruptura Cardaca 1. Lacerao do corao do individuo. Intervenes de Enfermagem: a. Intervenes a, b, c, d, do diagnstico 1 do doente com hemotrax macio; b. Preparar o indivduo para [pericardiocentese]; (se necessrio) c. Preparar o indivduo para cirurgia ao trax; d. Registar as aces de enfermagem. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Embolia Gasosa 1. Ar na veia [pulmonar] do individuo. Intervenes de Enfermagem: a. Avaliar [estado neurolgico] do indivduo; b. Monitorizar sinais vitais do indivduo; c. Vigiar secrees [hemoptises] do indivduo; d. Registar as aces de enfermagem. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Fracturas Simples das Costelas 1. Dor torcica aguda no indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto; b. Colaborar no [bloqueio neurolgico intercostal]. Diagnsticos Traqueobrnquica 1. Dispneia aguda no indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. Intervenes a, b, c, e f do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto; b. Intubar o individuo; c. Ventilar o indivduo. 2. Dor torcica aguda no indivduo. de Enfermagem de Doente com Leso da rvore

As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Lacerao Pulmonar Os diagnsticos de Enfermagem destes doentes esto relacionados com o hemotrax e pneumotrax. Se necessrio prepara-se o doente para a cirurgia torcica. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Contuso Pulmonar 1. Dispneia aguda no indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. Intervenes a, b, c, e, f do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto; b. Posicionar o doente [semi-Fowler] com recurso a tcnicas de posicionamento. 2. Dor torcica aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. 3. Limpeza ineficaz das vias areas no indivduo. Intervenes de Enfermagem: b. instvel; c. Executar cinesiterapia respiratria ao indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com trax

4. Edema agudo do pulmo presente no individuo. Intervenes de Enfermagem: a. Monitorizar frequncia respiratria do indivduo; b. Monitorizar ritmo respiratrio do indivduo; c. Monitorizar [saturao de oxignio] do indivduo; d. Administrar medicamentos [diurticos] ao indivduo; e. Monitorizar urina do indivduo; f. Registar lquidos e electrlitos do indivduo. 5. Risco de infeco no pulmo do individuo. Intervenes a, b, e do diagnostico 4 do doente com pneumotrax aberto. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Contuso Cardaca

1.

Arritmia presente no individuo.

Intervenes de Enfermagem: a. Monitorizar a frequncia cardaca do indivduo; b. Monitorizar o ritmo cardaco do indivduo; c. Monitorizar a tenso arterial do indivduo; d. Monitorizar (se necessrio) e. Administrar medicamentos ao indivduo; f. Vigiar resposta aos medicamentos no indivduo. g. Registar as aces de enfermagem. 2. Dor torcica aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Leses Diafragmticas 1. Dispneia aguda no indivduo. Intervenes de Enfermagem: a. Intervenes a, b, c, e, f do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto; b. Intubar o doente com sonda nasogstrica; c. Drenar contedo gstrico, recorrendo a sonda nasogstrica. 2. Dor abdominal aguda no indivduo. As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. 3. Risco de infeco no individuo. Intervenes a, b, e do diagnostico 4 do doente com pneumotrax aberto. Diagnsticos de Enfermagem de Doente com Leses de Esfago 1. Dispneia aguda no indivduo. Intervenes a, b, c, e, f do diagnstico 2 do doente com pneumotrax aberto. 2. Dor torcica aguda no indivduo As mesmas intervenes do diagnstico 3 do doente com pneumotrax aberto. a contractilidade cardaco recorrendo a dispositivo [electrocardiografo] do indivduo;

3. Risco de infeco no trax do individuo. a. Intervenes a, b, e do diagnstico 4 do doente com pneumotrax aberto; b. Intubar o doente com sonda nasogstrica; c. Drenar contedo gstrico, recorrendo a sonda nasogstrica; d. Registar as aces de enfermagem.

8 - CONCLUSO Devido ao aumento da violncia urbana, dos acidentes de viao e acidentes de trabalho, tem-se vindo a observar um aumento da incidncia de politraumatizados de trax. Estes doentes tm um grande risco de vida uma vez que so afectados sistemas nobres do organismo, como o respiratrio e o circulatrio. Desta forma, os traumatizados de trax so doentes muito instveis, em que o seu estado de sade est em constante mudana, exigindo, por parte dos profissionais de sade, uma metodologia de interveno capaz de ser reformulada de acordo com cada caso. Assim, o politraumatizado de trax depende da rpida e eficaz actuao da equipa de emergncia. Nestas situaes, torna-se fundamental fazer uma avaliao primria do doente. Esta permite fazer uma apreciao da condio do mesmo, dando-nos informao que servir como base para decises e procedimentos num primeiro instante. Aps a estabilizao do doente, efectua-se uma avaliao mais minuciosa, para se obter o diagnstico e tratamento definitivos. Este trabalho permitiu-nos aprofundar conhecimentos abordados nas aulas de Enfermagem de Emergncia e adquirir novos saberes relativos a esta temtica. Embora, bastantes temas sejam abordados ao longo do trabalho, consideramos que s aliados prtica estes podero ser alicerados. Aps uma reflexo final sobre o contedo deste trabalho pensamos ter atingido a maioria dos objectivos a que nos propusemos. Contudo, encontramos algumas dificuldades na realizao deste trabalho, nomeadamente no que se refere seleco da informao mais pertinente a incluir neste documento. Para alm disto, esta vasta informao consistia, essencialmente, numa abordagem mdica, sendo muito reduzida a bibliografia referente ao papel do Enfermeiro nos politraumatizado do trax. Neste sentido foi-nos dificultada a identificao das intervenes de Enfermagem adequadas a cada situao. Apesar de tudo pensamos que estes obstculos foram superados. Em suma, embora j achssemos que este tipo de traumatismos era bastante grave e que a actuao da equipa de emergncia fosse fundamental, aps a elaborao deste trabalho esta ideia foi enaltecida, aumentando a nossa conscincia acerca da importncia da mesma para garantir a sobrevivncia destes doentes.

9 BIBLIOGRAFIA BARE, B e SMELTZER, S. (2000). Tratado de Enfermagem Mdico-Cirurgica. Volume I. 9 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 470; 496-508; CAPELAS, M. (2005, Maro, 22). O Doente Politraumatizado. Documento WWW URL: [ http://www.enfermagem.com/dl/poli.PDF]. CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS (2003). Classificao internacional para a prtica de enfermagem (CIPE/ICNP) -Beta 2. 2 ed. Lisboa: Associao Portuguesa de Enfermeiros. DIAS, O.; GARCS, A.; MOTA, M.; RIBEIRO, J. e SOARES, C. (1996). A Dinmica do Cuidar Face ao Doente Crtico. Amarante: Grfica do Norte, 15-41. ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE D. ANA GUEDES (2004). Guio para elaborao de trabalhos escritos. FELLIPPE, J. (s.d.). Pronto Socorro Fisiopatologia, Diagnstico e Tratamento. Guanabara Koogan, 976-979. HOWARD, C. e SWEARINGEN, P. (2001). Atlas Fotogrfico de Procedimentos de Enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 399-405; KEEN, L. e SWEARINGEN, P. (2001). Manual de Enfermagem de Cuidados Intensivos Intervenoes de enfermagem independents e interdependentes. 4 ed. Loures: Lusocincia, 159-163. KNOBEL, E. (1994). Condutas no Paciente Grave. So Paulo: Atheneu, 575-588. KROME, R. L.; RUIZ, E. e TINTILANLLI, J. E. (1996). Emergncias Mdicas. 4 ed. Rio de Janeiro: McGrawhill, 1156-1180.

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