Traumatismos Los traumatismos heridas accidentes o intencionadas o las lesiones infligidas al cuerpo por un mecanismo contra el cual el cuerpo

no puede protegerse, constituye la cuarta causa de muerte en estados Unidos. El traumatismo es la principal cusa de muerte en nios y en adultos menores de 44 aos de edad (McQuillan, Von Reuden, Hartsock, Flynn, y Whalen, 2002). La incidencia se est incrementando en adultos mayores de 44 aos de edad. A menudo participan como factores el alcoholismo y el abuso de las drogas en los traumatismos contundentes y penetrantes. Obtencin de evidencia forense: Al valorar y tratar a cualquier persona en una condicin de ur4gencia, pero sobre todo en el caso de los traumatismos, el registro de todo lo que ocurre es esencial. En el registro se incluye descripciones de todas las heridas, mecanismos de lesin, hora de los eventos y acumulacin de evidencia potencial manejndola y registrndola en forma adecuada. Las bases de la atencin de personas con lesiones traumticas incluye la comprensin de que el traumatismo en cualquier paciente ( vivo o muerto) tiene implicaciones legales o forenses potenciales. Por tanto, el tratamiento adecuado del sujeto desde la perspectiva mdica y forense es esencial. Al quitar la ropa a la vctima de un traumatismo, la enfermera debe tener cuidado de no cortar o alterar desgarraduras agujeros, manchas de sangre o suciedad presente en la ropa. Cada prenda de vestir debe colocarse en una bolsa de papel separada. Si la ropa esta mojada, se cuelga para que se seque. La ropa no debe entregarse a los familiares. Los objetos de valor se colocan en la caja de seguridad del hospital o se registra con claridad a que familiares se entregaron. Si se encuentra presente un oficial de polica para recoger la ropa o

cualquier otro artculo del paciente, se etiqueta cada artculo. La transferencia de custodia al oficial, el nombre de este, la fecha y la hora se registran. Si se sospecha de suicidio u homicidio en una vctima de traumatismo que ha fallecido, el examinador medico analiza el cuerpo en el lugar o hace que sea llevado a la morgue para realizar la autopsia. Todas las sondas y lneas deben permanecer en su lugar. Las manos del sujeto se cubren con bolsas de plstico para proteger la evidencia en las manos o debajo de las uas. En el individuo que ha sobrevivido se toman especmenes con un escobilln de las manos y las uas como evidencia potencial. Las fotografas de la herida de referencia en una foto y otra foto sin dicha regla. El registro tambin debe incluir cualquier declaracin hecha por la persona en sus propias palabras entrecomilladas. La cadena de evidencia es esencial; por tanto, los registros deben ser claros, pues si el caso del paciente es adjudicado en el futuro, la claridad de los registros ayuda al proceso judicial y a la identificacin de actividades ocurridas en la sala de urgencias. Prevencin de lesiones: Cualquier anlisis del tratamiento de los traumatismos no debe pasar por alto la prevencin de los mismos. Un componente de la funcin diaria de la enfermera de urgencias es el proporcionar informacin preventiva a cada persona con la que entra en contacto. Esto incluye la admisin de sujetos por razones distintas a lesiones. La nica manera de detener el problema conocido como traumatismo es prevenir lesiones en el comienzo. Cualquier puede beneficiarse de informacin sobre prevencin de lesiones. El utilizar dicha informacin despus de salir de la sala de urgencias o de otro lugar de atencin a la salud es responsabilidad del paciente. Sin embargo, la informacin debe proporcionarse. La clave para reducir la incidencia de traumatismos y salvar la vida de miembros productivos de la sociedad y nios es la prevencin de lesiones parte de su prctica diaria de enfermera.

Existen tres componen entes en la prevencin de lesiones. El primero es la educacin. Proporcionar informacin y materiales ayudar a prevenir la violencia y mantener la seguridad en el hogar y en vehculos motorizados es de gran importancia. La participacin en organizaciones locales de prevencin de lesiones, organizaciones de enfermeras y ferias de salud fomentan el bienestar y la seguridad. En la prctica, la enfermera y otros profesionales de atencin a la salud deben evitar el uso de la palabra accidente debido a que los traumatismos por accidentes pueden prevenirse y deben ser vistos de tal manera en vez de como obra del destino o l casualidad. La responsabilidad debe asignarse a los incidentes traumticos. Sobre todo debido a la elevada tasa de recibidas de los traumatismos. Aquellos en riesgo de un traumatismo o repeticin del mismo deben identificarse y recibir educacin y asesoramiento dirigidos a alterar conductas riesgosas y prevenir lesiones ulteriores. El segundo componente de la prevencin de lesiones es la legislacin. La enfermeras deben estar activamente involucradas en la legislacin de seguridad a nivel local, estatal y federal. Dicha legislacin est dirigida a proporcionar medidas de seguridad, no atacar los derechos. El tercer componente es la proteccin automtica. Las bolsas de aire y los cinturones de seguridad automticos entran en esta categora. Estos mecanismos proporcionan seguridad sin requerir de la intervencin personal. LESIONES INTRAABDOMINALES: Las lesiones intraabdominales traumticas se clasifican como traumatismos penetrantes o contusos. Las lesiones abdominales penetrantes (herida por arma de fuego, herida por arma blanca) son graves y suelen requerir ciruga, Los traumatismos abdominales penetrantes resultan en una elevada incidencia de lesiones de rganos huecos, en especial el intestino delgado. El hgado es el rgano solido que se ve lesionado con mayor frecuencia. En las heridas por arma de fuego, el factor mas importante es la velocidad con que el misil entra en el cuerpo. Los misiles de alta velocidad (balas) crean dao histico extenso. Todas las

heridas abdominales por arma de fuego que cruzan el peritoneo o se asocian con signos peritoneales requieren exploracin quirrgica. Las heridas por arma blanca pueden tratarse sin ciruga. Los traumatismos contundentes al abdomen pueden derivarse de choques en vehculos motorizados, cadas y golpes. Los traumatismos contundentes suele relacionarse con lesiones extra abdominales al trax, cabeza o extremidades. Los sujetos con un traumatismo contuso constituyen un reto debido a que pueden presentar lesiones de compilaciones retrasadas relacionadas con un traumatismo es mayor que la incidencia de compilaciones asociada con lesiones penetrantes. Esto es especialmente cierto o vasos sanguneos, las cuales pueden conducir a prdida considerable de sangre hacia la cavidad peritoneal. Valoracin y hallazgos diagnsticos Junto con los antecedentes, se inspecciona el abdomen en busca de signos obvio de lesin, lo que incluye heridas penetrantes obvias, hematomas y abrasiones. La valoracin abdominal contina con la auscultacin de los sonidos intestinales para proporcionar datos de base a partir de los cuales puedan notarse cambios. La ausencia de sonidos intestinales es un signo temprano de afeccin intraperitoneal, aunque la tensin tambin puede reducir o eliminar los sonidos intestinales. La valoracin abdominal ulterior puede revelar distensin abdominal progresiva, proteccin involuntaria, sensibilidad, dolor y rigidez muscular o sensibilidad de rebote aunada a cambios en los sonidos intestinales, todos los cuales son signos de irritacin peritoneal. Asimismo, tambin pueden notarse hipotensin y signos y sntomas de choque. Adems, se valoran el trax y otros sistemas corporales en cuanto a lesiones que suelen acompaar a los traumatismos intraabdominales. Los estudios de laboratorio tiles en la valoracin incluyen:

Anlisis de orina para detectar hematuria que indica lesiones de las vas urinarias.

Mediciones en serie de hematocrito para valorar las tendencias que reflejan presencia o ausencia de hemorragia.

Recuento

de

leucocitos

para

detectar

elevacin

relacionada

con

traumatismo Mediciones de la amilasa srica para detectar niveles elevados que sugieren lesiones del pncreas o perforaciones del tracto digestivo. Hemorragia Interna La hemorragia con frecuencia acompaa las lesiones abdominales, en especial si hay traumatismo heptico o esplnico. Por tanto, se valora al paciente en forma continua en busca de signos y sntomas de hemorragia interna y externa. La parte anterior al cuerpo, flancos y espalda se inspeccionan en busca de cambios de coloracin, asimetra, abrasiones y contusin. La tomografa computarizada (computed tomography, CT) de abdomen permite la valoracin detallada del contenido abdominal y del retro peritoneo. El ultrasonido abdominal valora con rapidez a los pacientes con inestabilidad hemodinmica para detectar hemorragia intraperitoneal y taponamiento pericardio. Esto se conoce como valoracin ultrasonografa dirigida en pacientes traumatizados (Focused Assyssmet for Sonographic Examination of the Trauma Patient, FAST). El dolor en el hombro izquierdo es comn en pacientes con hemorragia por lesin esplnica, en tanto que el dolor en el hombro derecho puede ser ocasionado por laceraciones de hgado. Incluso en pacientes que refieren dolor, se evita la administracin de opioides durante el periodo de observacin porque su efecto puede modificar las manifestaciones clnicas. Lesin Intraperitoneal Se valora el abdomen en busca de dolor a la palpacin, rebote, resistencia muscular voluntaria o involuntaria, espasmo, distencin abdominal y dolor. El dolor irradiado es un dato importante porque sugiere lesin intraperitoneal y hemorragia, el sujeto suele prepararse para procedimientos diagnsticos, como lavado

peritoneal, ultrasonografa abdominal o tomografa computarizada abdominal. El lavado peritoneal diagnostico consiste en instilar 1 L de solucin de Ringer con lactato o salina normal entibiada en la cavidad abdominal. Despus de que se han recuperado un mnimo de 400ml, se drena el lquido y se enva al laboratorio para su anlisis. Los hallazgos positivos de laboratorio incluyen eritrocitos por arriba de 100.000/mm3, recuento de leucocitos por arriba de 500/mm3 o presencia de bilis, heces o alimentos. En individuos con heridas por arma blanca, se realiza una sinografia para detectar penetracin peritoneal. Con este procedimiento se coloca una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la herida y se introduce un carcter pequeo en la misma. Despus se introduce un agente de contraste por el catter y se obtienen radiografas para identificar cualquier penetracin peritoneal. Lesin Genitourinaria Se realiza una exploracin rectal o vaginal para establecer si hay lesin a la pelvis, vejiga o pared intestinal. Para descomprimir la vejiga y vigilar el gasto urinario, se coloca un carcter a permanencia despus de la exploracin rectal (no antes). En varones, la prstata en posicin elevada (posicin anormal) detectada durante el tacto rectal indica una posible lesin de uretra. Tratamiento Segn lo indique el estado del paciente, se inician los procedimientos de reanimacin (mantener vas areas permeables, respiracin y circulacin). Se mantiene permeable las vas respiratorias y se realizan intentos para estabilizar la respiracin, circulacin y sistema nervioso. La hemorragia se controla con la aplicacin de presin directa a cualquier herida torcica. Se mantiene el volumen circulante con la administracin de lquidos intravenosos, lo que incluye hemoderivados. Se vigila al paciente en busca de signos y sntomas de estado de choque despus de la respuesta inicial al tratamiento transfusional, porque a menudo este es el primer signo de hemorragia interna.

En caso de traumatismo contundente, el paciente se mantiene en una tabla larga para inmovilizar la columna vertebral. Puede Utilizarse un dispositivo para transportar al paciente a la sala de urgencias, sala de operaciones o a la unidad de cuidados intensivos. La inmovilizacin de la columna cervical se mantiene hasta que se hayan obtenido radiografas y se haya descartado lesin de la columna cervical. El conocer el mecanismo de lesin (herida penetrante por proyectil de arma de fuego o por instrumento punzocortante, traumatismo contundente por golpes) es esencial para establecer el tipo de tratamiento necesario. Todas las heridas se localizan, cuentan y documentan. Si hay protrusin de vsceras abdominales, esta rea se cubre con apsitos estriles, humedecidos en solucin salina, para evitar el desecamiento de la vscera. Por lo comn, se evita el consumo de lquidos por va bucal en espera de la operacin, y el contenido del estmago se aspira con una sonda nasogstrica para reducir el riesgo de aspiracin. La aspiracin nasogstrica tambin descomprime el estmago en preparacin para procedimientos diagnsticos. El traumatismo predispone al paciente a infeccin al alterar la barrera mecnica, exposicin de bacterias exgenas del entorno al momento de la lesin, y procedimientos diagnsticos y teraputicos (infecciones nosocomiales). La profilaxis contra el ttanos y antibiticos de amplio espectro se administran como este prescrito. A lo largo de la estancia en la sala de urgencias, el estado del paciente se vigila en forma continua en busca de cambios. Si continan los datos de estado de choque, prdida de sangre o aire libre subdiafragmatico, evisceracin, hematuria o sospecha de lesin abdominal, el paciente se transporta con rapidez a la sala de operaciones.. En la mayor parte de los casos, la lesin heptica y esplnica se tratan sin operacin.

Lesiones Por Aplastamiento Las lesiones de este tipo aparecen en personas aplastadas por escombros o vehculos o que sufren compresin por maquinas. Valoracin y Hallazgo Diagnsticos Se buscan los siguientes datos: Choque hipovolmico por extravasacin de sangre y plasma en los tejidos lesionados una vez que cesa la compresin.
Parlisis de una parte corporal. Eritema y vescula de la piel.

Zonas lesionadas (por lo general una extremidad) que se hinchan y vuelven tensas y duras.
Disfuncin renal (la hipotensin prolongada causa dao e insuficiencia renal

aguda; la mioglobina por dao muscular produce insuficiencia renal aguda). Tratamiento Junto con la conservacin de una via respiratoria, respiracin y circulacin, se observa al sujeto para detectar insuficiencia renal aguda. Las lesiones EN LA ESPALDA PUEDEN CAUSAR DAO GRAVE A LOS RIONES. Los daos musculares de consideracin liberan mioglobina, lo que se traduce en necrosis tubular aguda. Adems, las lesiones extensas de tejidos blandos se apoyan al inicio para controlar la hemorragia y el dolor. De nuevo, se vigilan las concentraciones de cido lctico en suero; una reduccin a menos de 2.5 mmol/L indica el xito de la reanimacin (Blow, Magligore, Claridge, Butler, y Young, 1999). Si est afectada una extremidad, esta se eleva para aliviar la hinchazn y la presin. Para restaurar la funcin neurovascular, el medico puede realizar una fasciotomia (incisin quirrgica al nivel de la fascia). Se administran medicamentos

para el dolor y la ansiedad segn prescripciones y despus se traslada al paciente con rapidez al quirfano para desbridamiento de la herida y reparacin de fracturas. Ms adelante para hiperoxigenacion de los tejidos aplastados. Lesiones Mltiples La atencin del individuo con lesiones mltiples requiere de un enfoque en equipo, con una persona responsable de coordinar el tratamiento. Justo inmediatamente despus de la lesin, el cuerpo es hipermetabolico, hipercoagulable y est bajo tensin considerable. La mortalidad de los individuos con lesiones mltiples se relaciona con la gravedad de las mismas y con el nmero de sistemas y rganos implicados. Los traumatismos mltiples tienen el potencial de afectar cada sistema corporal. El personal de enfermera asume la responsabilidad de valorar y vigilar al paciente, asegurar un acceso intravenoso, administrar los medicamentos prescritos, y registrar las actividades y respuestas de la vctima. Valoracin y Datos Diagnsticos La evidencia macroscpica de traumatismo puede ser leve o estar ausente. Las lesiones consideradas como las menos importantes en apariencia pueden ser las mas letales. Por ejemplo, la fractura de pelvis no identificada hasta que se cuenta con radiografas puede ser una lesin que cause exanguinacion del paciente hacia la cavidad plvica. Otro ejemplo es un neumotrax que aumento de tamao con lentitud y afecto corazn y pulmones mientras el personal se centraba en el tratamiento de lesiones externas. Una amputacin obvia del brazo puede haber interrumpido la hemorragia por la respuesta corporal normal de vasoconstriccin, pese a una lesin obvia y devastadora; no obstante, el paciente puede fallecer por una lesin interna, no visible. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son valorar la extensin de las lesiones y establecer prioridades teraputicas. Toda lesin que obstaculice una funcin vital, sea

respiracin, circulacin u otras, pone en riesgo inmediato la vida y se le concede mxima prioridad a su tratamiento inmediato. El personal encargado de la atencin de urgencias realiza en forma simultnea las medidas asistenciales impostergables. Tan pronto se reanima a la vctima, se cortan y apartan sus ropas y se hace una valoracin fsica rpida. La transferencia desde el tratamiento de campo hasta la sala de urgencias debe ser ordenada y controlada. El tratamiento en un centro de traumatismo de nivel 1 es apropiado para individuos que experimentan traumatismos importantes. Las prioridades de tratamiento se ilustran en la figura.