Traqueostomia: Atencion de Enfermeria

INTRODUCCIN La Traqueostoma es la intervencin quirrgica que se ejecuta de modo general en los diversos traumatismos de cuello, que comprometen la permeabilidad de las vas areas, o para sustituir una intubacin endotraqueal prolongada entre otros eventos originados una intervencin mdica y de enfermera de urgencia. Ello nos obliga a dedicar especial atencin a sus indicadores, tcnicas y cuidados por parte del personal de enfermera, de forma que nos permita brindar una atencin cientfica y oportuna que garantice el bienestar del enfermo y su familia. CONTENIDO Traqueostoma: Concepto. Causas. Material y equipo para realizarla. Breve recuento de la tcnica. Cuidados de enfermera antes y durante su realizacin. Complicaciones ms frecuentes. Atencin de enfermera en el paciente traqueostomatizado. OBJETIVOS 1. Identificar el concepto de Traqueostoma, sus causas y el material y equipo necesario para realizarla. 2. Justificar los cuidados de enfermera antes y durante la Traqueostoma. 3. Justificar la atencin de enfermera en el paciente traqueostomatizado. CONCEPTO DE TRAQUEOSTOMIA Comunicacin de la trquea en su extremo con el medio externo a travs de un orificio en el que se coloca una cnula endotraqueal, para mantener permeables las vas por mltiples causas. CAUSAS - Herida penetrante de laringe y traquea. - Heridas de paladar y mandbula inferior cuando interfiere en la ventilacin - Enfisema mediatinal por heridas del rbol traquebronquial - Traumas craneoenceflicos en estado comatoso - Obstruccin laringes por cuerpo, faringe o laringe causado por reacciones alrgicas o intoxicacin de diversos tipos. - Obstruccin diftrica - Colapso de la traquea - Obstruccin laringea por la lesin recurrencial bilateral. (Nervio Recurrente) - Estado de coma prolongado - Intubacin endotraquel prolongada - Paciente con insuficiencia respiratoria que va a ser operados de cuello y vas digestivas superiores. - Neoplasia de tiroides (como complemento) - Neoplasia de la laringe (como complemento) La mayora de estos estados en los que se interfiere la captacin de aire a travs de las vas respiratorias altas, pueden recibir la indicacin mdica de comunicar temporalmente la traquea con el medio externo, siendo retirada generalmente la cnula cuando el proceso que la origino desaparece. En procesos tumorales malignos laringeos, en dependencia del estadio clnico y localizacin de la lesin por el especialista en Otorrinolaringologa, pudiera indicarse, una Traqueostoma permanente con laringectoma total, la que profundizaremos en otro material. MATERIAL Y EQUIPO PARA REALIZAR LA TRAQUEOSTOMIA CNULAS ENDOTRAQUEALES: Los tipos de cnulas de Traqueostoma son muy numerosos, las plsticas con cuff son las ideales en la Traqueostoma de urgencia, ya que permite la ventilacin artificial. (Mostrar, tipos de cnulas y sus partes). Aqu presentamos uno de los diferentes tipos de Cnulas de Traqueostoma Plstica con Coff Existen tambin las cnulas metlicas muy tiles despus de los primeros das de realizada la Traqueostoma, los dos tipos constan generalmente de tres partes: 1. Cnula externa: Es la que se encuentra en contacto con la herida del enfermo y su traquea.

2. Endocanula o cnula interna: Se coloca en el interior de la luz de la cnula externa, tiene la importante funcin de estar en contacto directo con las secreciones traque bronquiales, en ella se acumulan las mismas, por lo que permite ser retirada fcilmente las veces necesarias sin tener que retirar la cnula externa para limpiarla y mantener siempre permeable la Traqueostoma. 3. Mandril o Gua: Facilita la colocacin de la nueva cnula durante el proceso de curacin y cambio de la misma. Se debe tener como precaucin que una vez colocada la nueva cnula, retirar este de inmediato ya que obstruye su luz. SET DE TRAQUEOSTOMIA - Hoja de bistur - Pinzas de mosquito - Pinza de laborde - Separadores de Farabeuf - Pinzas hemostticas - Tijeras - Agujas curvas para suturas - Seda fina - Jeringuilla de control y agujas de 1cm (26 27) - Guantes estriles - Desinfectante local - Anestsico local (lidocaina al 1%) - Paos estriles hendido - Torundas, gasa, apsitos. - Aspirador mecnico BREVE RECUENTO DE LA TCNICA Se procede a la anestesia local en el sitio comprendido entre el borde inferior del cartlago tiroides hasta la horquilla esternal, se hace incisin longitudinal que interese piel en la lnea media, se separa los msculos hasta exponer la traquea la que ese fija con una pinza y se hace traccin hacia delante, se secciona con bistur por debajo del cartlago cricoides el segundo y tercer anillo de la trquea se introduce la cnula y se fija. CUIDADOS DE ENFERMERA (ANTES Y DURANTE LA REALIZACIN) 1. Posicin: Decbito supino con el cuello en hiperextensin, mediante un soporte adecuado bajo los hombros, manteniendo el mentn en la lnea media (la cabeza debe quedar ms baja que el trax) 2. Realizar desinfeccin mecnica y qumica del rea quirrgica (regin anterior del cuello hasta la horquilla esternal) 3. Suministrar todo el material en el orden que el cirujano lo solicite (material y equipos) 4. Mantener el campo operatorio. Aunque la Traqueostoma se debe realizar en un saln de operaciones, en ocasiones la urgencia obliga a realizarla en otros lugares, siempre que existan las condiciones mnimas para ello. De cualquier forma independientemente del lugar siempre debemos partir que es un proceder quirrgico y siempre se deben de cumplir los principios de asepsia y antisepsia y las normas de un acto quirrgico. 5. Tener dispuestos todos los elementos necesarios para brindar soporte ventila torio si fuere necesario y adems, fuente de oxigeno, medicamentos y otros elementos necesarios para tratar las complicaciones que se puedan presentar de inmediato. 6. Mantener junto al paciente y el mdico durante toda la tcnica colaborando en la realizacin de la misma. 7. Aspirar las secreciones traqueo bronquiales. 8. Medir signos vitales y valoracin fsica general y constante durante todo el procedimiento, fundamentalmente la funcin respiratoria, cardiovascular y neurolgica. 9. Fijar la cnula: Esto se logra colocando una cinta o gasa que en la cnula que luego se pasa y anuda al cuello del enfermo. Este sencillo paso es muy importante ya que si la cnula se fija mal esta pudiera salir de su canal y originar una urgencia por perdida de orificio de Traqueostoma, fundamentalmente en las primeras 48 a 72 horas. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA 1. Complicaciones durante la operacin - Sangramiento - Paro cardiaco - Lesiones a estructuras vecinas - Apnea - Arritmia cardiaca

2. Complicaciones post operatorias - Infeccin - Traque bronquitis - Ulceraciones traqueales - Obstruccin de la cnula - Decanulacin inadvertida - Necrosis de la piel - Estenosis traqueal - Fstula traqueo esofgica - Hemorragia por erosin arterial - Bronconeumona - Colapso pulmonar ATENCIN DE ENFERMERA DESPUS DE REALIZADA LA TRAQUEOSTOMIA La mayora de los pacientes requiere de uno a tres das para adaptarse a la respiracin a travs del tubo de Traqueostoma. El paciente necesitar de un perodo de ajuste para poder comunicarse. Es posible que al principio no le sea posible hablar o producir sonidos, pero con adiestramiento y prctica la mayora de los pacientes puede aprender a hablar con un tubo traqueal. Los pacientes o los padres aprenden cmo cuidar la Traqueostoma durante la hospitalizacin. Tambin se les ensea cmo deben ser los cuidados en el hogar. Se estimula a que el paciente vuelva a su estilo de vida normal y pueda reanudar la mayora de sus actividades. Cuando el paciente se encuentre fuera del hogar, se recomienda cubrir el estoma (orificio) de la Traqueostoma con ropa suelta (una paoleta u otra proteccin). Tambin se deben tener en cuenta otras precauciones de seguridad como la exposicin al agua, al polvo o a las partculas de alimentos. Despus del tratamiento del problema fundamental, que inicialmente hizo necesario el tubo traqueal, ste se remueve fcilmente y el orificio sana en forma rpida dejando slo una pequea cicatriz. 1. Posicin: Colocar al paciente en la posicin ms correcta en dependencia de su estado y si est o no asistido con ventilador mecnico. De cualquier modo la posicin tendr como objetivo fundamental la comodidad del paciente y facilitar la expansin torcica. La posicin de eleccin durante la ventilacin asistida o en la ventilacin espontnea ser semisentada en la cama fowler. Esta posicin facilita la expansin del trax, la tos y la expectoracin de las secreciones que se encuentran en el rbol traqueobronquial, que suelen ser abundantes. 2. Medir y anotar signos vitales las veces que sea necesaria en dependencia del estado del paciente y la causa que origin la traqueotoma. 3. Mantener la luz de la cnula de traqueotoma libre de secreciones (permeables) a travs del cambio frecuente de endocnula las veces que sea necesario y aspiracin endotraqueal. 4. Comprobar la permeabilidad de la cnula y si la esta se mantiene en el interior de la traquea, verificando la salida y entrada de aire a travs de la misma. 5. Mantener la cnula fija al cuello del paciente, con el objetivo fundamental de evitar que se produzca la salida de la cnula del canal de Traqueostoma (Decanulacin) en las primeras 24 a 48 hrs. La decanulacin durante estas primeras horas puede originar una perdida del canal traqueal, esta complicacin disminuye al originarse la fstula a piel, donde el acceso a la traquea es ms fcil. 6. Realizar examen fsico en dependencia del estadio del paciente, para verificar la mecnica ventilatoria y su repercusin cardiovascular e informar de inmediato al mdico ante la aparicin de complicaciones tales como: - Sangramiento - Sangramiento hacia el interior de la luz traqueal - Hipoxia - Arritmias cardacas - Infeccin de la herida - Infeccin respiratorias altas o bajas 7. Tomar muestra de las secreciones traquebronquiales para examen bacteorolgico. 8. Tomar muestra (exudado) de la herida de Traqueostoma si existieran signos de sepsis local. 9. Mantener la higiene personal, ambiental y confort del enfermo.

10.Debemos tener en cuenta que el paciente traqueostomizado el aire pasa directamente del ambiente a la trquea, y al estar abolido el paso del mismo por el sistema respiratorio alto el aire llega sin ser filtrado, humedecido, ni calentado lo que al provocar resequedad de la mucosa respiratoria , pudiera producir entre otras, endurecimiento de las secreciones traqueo bronquiales, por lo cual es importante mantener sobre el orificio de la cnula un pao de gasa fina humedecido, para que se produzca la filtracin y humidificacin del aire inspirados (si el paciente no esta recibiendo ventilacin artificial). 11. Atencin constante de la esfera psicolgica del paciente y su familia: El traqueostomizado y su familia suelen estar ansioso ya que se enfrentan de inmediato a una situacin de salud inesperada la que casi siempre esta precedida de una obstruccin respiratoria aguda a lo que se suma el desconocimiento de la tcnica realizada, las molestias post operatorias, la tos, secreciones traqueobronquiales y la prdida de la comunicacin verbal entre otras. Por esta razn se hace necesario ofrecer confianza comodidad y explicarle como pueden cooperar con su recuperacin para que se sienta seguro y as disminuir el temor. 12 .Al escapar el aire inspirado por la cnula, sin pasar por la laringe queda abolida la fonacin, es por ello que debemos brindar al paciente otros medios de comunicacin. (Escritura, seales, otos) 13. Garantizar la hidratacin y nutricin del paciente, la dieta ser segn la tolerancia y en dependencia de la causa, por va oral generalmente despus de 12 a 24 horas de operado, administrando abundantes lquidos para mantener la hidratacin, funcin renal y fluidificar las secreciones traqueobronquiales. 14. Junto a la cama del traqueostomizado debemos tener dilatador traqueal u otra pinza del tipo Kelly o Kocher, adems de otra cnula lista, por si ocurriera por mltiples causas una decanulacin, si el intento por colocar la nueva cnula falla no debe insistir para evitar complicaciones, se introduce entonces en el canal la pinza, para mantenerlo abierto mientras otra persona comunica de inmediato al mdico u otro enfermero para que este la coloque nuevamente. Por esto es importante tratar de evitar la decanulacin incidental sobre todo en las primeras 48 horas, ya que se corre el riesgo de perder el canal de traqueotoma. (Se explicara con ms profundidad en el prximo material.) A estos cuidados se suman otros que dependen de la cura de la herida y el cambio de cnula, tcnica que demanda de importantes precauciones y dominio cientfico tcnico por parte del personal de enfermera, las que sern descritas en el prximo material. BIBLIOGRAFA CONSULTADA - Smith-Germain .Tratados de enfermera M. Q Tomo 1 8va edicin 1994 - Manual de Enfermera M. Q- II ISCM 1990

CUESTIONARIO REVISION PRIMARIA. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: 1. Apertura de la va area mediante elevacin del mentn por traccin de la mandbula, sin hiperextensin del cuello; retirar cuerpos extraos y aspirar secreciones, vmito y sangre. 2. Inmovilizacin del cuello con un collar rgido. 3. Oxigenacin a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara de Venturi (50%). 4. Monitora de la funcin respiratoria por medio de la saturacin percutnea asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturacin en 90% ms. 5. Asistir al mdico durante la intubacin endotraqueal o, si es el caso, la realizacin de cricotiroidotoma. 6. Verificacin de la permeabilidad de las fosas nasales en los nios menores de 12 meses de edad, que son respiradores nasales obligatorios. 7. Evaluacin frecuente de la respiracin en nios pequeos (en quienes se utiliza la sonda endotraqueal sin manguito) por el riesgo de desplazamiento o desalojo. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: 1. Exposicin del pecho del paciente e inspeccin de los movimientos respiratorios; determinar la frecuencia respiratoria. 2. Verificar la permeabilidad de la va area. 3. Si no hay respiracin espontnea, realizar la reanimacin bsica y avanzada. Asistir al mdico en la intubacin endotraqueal. 4. Si hay respiracin espontnea, oxigenacin a concentraciones altas con un dispositivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara Venturi (50%). 5. Bsqueda de signos de neumotrax a tensin, trax inestable, neumotrax abierto. 6. Asistir al mdico en la colocacin de un tubo de trax. 7. Monitora permanente del patrn respiratorio. 8. Cubrir la herida torcica con una gasa estril, slo en tres extremos; el extremo libre permite la presin negativa y evita neumotrax a tensin.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
1. Evaluacin del paciente: estado de conciencia, llenado capilar, coloracin de la piel y la temperatura corporal. 2. Conservacin de la temperatura corporal y evitar hipotermia por exposicin prolongada. En lo posible, colocar cobijas trmicas, administrar lquidos endovenosos y sangre calientes (a la temperatura corporal, 37 C). Un mtodo adecuado es calentar las soluciones cristaloides en un horno microondas durante algunos segundos, de la siguiente manera: bolsa de lactato de Ringer o solucin salina normal de 1.000 mL durante 1 minuto y 33 segundos; bolsa de lactato de Ringer o solucin salina normal de 500 mL durante 52 segundos y bolsa de solucin salina normal de 250 mL durante 30 segundos, para mezclar con la sangre (estos tiempos deben ser estandarizados por personal especializado en cada hospital y verificados peridicamente). 3. Canalizacin de dos venas de calibre grueso, como mnimo, preferiblemente que no sea en pliegues, con catter perifrico No. 14 a 16 para un paciente adulto y 20 a 24 en nios menores. En casos de canalizacin difcil, asistir al mdico en el acceso intraseo (en nios menores de cinco aos) o acceso a la vena por venodiseccin. 4. Administracin de soluciones cristaloides, como lactato de Ringer, que es una solucin isotnica con similar composicin a la del lquido extracelular. La dosis inicial es de 2.000 ml en bolo en un adulto. 5. Recoleccin de muestras de sangre para hemoclasificacin y reserva, hemoglobina y hematocrito; adems, se deben dejar en reserva muestras para el caso en que el paciente tenga antecedentes de enfermedad asociada que empeora su situacin actual. Se sugiere que las muestras sean tomadas despus de iniciar la reposicin de lquidos endovenosos. 6. En caso de hemorragia externa, aplicar presin directa sobre el sitio sangrante con una compresa estril o un vendaje compresivo. 7. Evaluacin de signos de taponamiento cardiaco, como hipotensin, ingurgitacin yugular, disminucin de los ruidos cardiacos, y preparar el equipo y asistir al mdico durante la pericardiocentesis o procedimiento de ventana pericrdica. 8. Insercin de sonda vesical N 16 o 18 para monitora del estado de la volemia, previa evaluacin de las contraindicaciones del procedimiento, tales como, sangrado genital o trauma plvico. La diuresis del adulto debe ser no menos de 30-50 mL/hora y de 1 mL/kg / hora en el paciente peditrico. 9. La reposicin de lquidos en los nios se realiza de la siguiente manera: 20 mL/kg de cristaloides en goteo intravenoso rpido; si no hay respuesta, repetir un bolo de 20 mL/kg de una solucin cristaloide isotnica en goteo endovenoso. Para la transfusin en nios, administrar 10 mL/kg de glbulos rojos concentrados.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA: 1. La primera revisin neurolgica permite establecer la severidad de la lesin por medio de la escala de coma de Glasgow en adultos, y de la escala de coma de Glasgow modificada en la poblacin peditrica. 2. Mantenimiento lineal de la mdula espinal por medio de la tabla para inmovilizacin espinal.

3. Oxigenacin a concentraciones altas con un dispositivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara de Venturi (50%). 4. Administracin de analgsicos segn indicacin mdica.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA: 1. Desnudar totalmente el paciente. En general es preferible retirar la ropa cortndola. No exponer innecesariamente a la persona. 2. Administracin de lquidos tibios. 3. Evitar mantener el paciente hmedo con secreciones o sangre.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA: La actuacin de la enfermera en el equipo de salud debe ser complementaria con las dems especialidades que manejan el paciente con trauma mltiple. 1. Valoracin permanente del estado de conciencia del paciente. 2. Monitora de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno, temperatura corporal y tensin arterial. 3. Insercin de sonda nasogstrica N 18 para descomprimir el estmago y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. La insercin de una sonda por va nasal est contraindicada en lactantes, que respiran en forma obligatoria por la nariz; en este caso se utiliza la va orogstrica. Tambin se contraindica en presencia de traumatismo craneal o facial (lesin maxilofacial o fractura de la fosa anterior del crneo) por el riesgo de penetracin inadvertida al encfalo a travs de la placa cribiforme o del hueso etmoides; en estos pacientes se recomienda la va orogstrica. 4. Control de la volemia mediante la administracin 5. Succin de secreciones de acuerdo con las necesidades del paciente. 6. 6. Administracin de analgsicos para manejo del dolor y evaluacin de la efectividad del mismo. 7. Administracin de antibiticos segn la indicacin mdica, para disminuir el riesgo de infeccin. 8. Administracin de toxoide antitetnico. 9. Valoracin constante de la integridad de la piel y cambios de posicin. 10. Curacin de heridas; mantenerlas secas y determinar constantemente el sangrado. 11. Reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas. 12. Instruccin al paciente sobre el manejo y cuidado de inmovilizaciones. 13. Ayuda al paciente durante la movilizacin. 14. Traslado del paciente, despus de su estabilizacin y con monitora permanente, para estudios diagnsticos, a salas de ciruga o a la unidad de cuidado intensivo. 15. Informar los cambios al mdico tratante. 16. Disminuir la ansiedad del paciente con expresiones de apoyo, amabilidad e informacin sobre su estado actual y los procedimientos que se han de realizar. 17. Informacin a la familia sobre la situacin del paciente (actividad conjunta entre mdico y enfermera) y permitir el acompaamiento del paciente cuando sea pertinente. La presencia de los padres en el paciente peditrico es esencial para ayudar al nio a afrontar el estrs de la lesin traumtica. En la evaluacin secundaria existen otros aspectos que se deben analizar, los cuales pueden incidir en el tratamiento y posterior manejo del paciente con trauma mltiple: Edad: el traumatismo es la principal causa de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la vida. Los mecanismos de trauma difieren entre los grupos de edad: los pacientes ms jvenes a menudo se ven envueltos en accidentes de trnsito o en acciones violentos, mientras la causa principal de lesiones en los ancianos son las cadas y en los nios los traumatismos cerrados constituyen cerca de 80% de los casos de trauma.

 Enfermedades preexistentes: ciertas enfermedades pueden predisponer a lesiones o aumentar y agravar las complicaciones del trauma. Son de especial consideracin los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular perifrica. Medicamentos: ciertos medicamentos predisponen a lesiones: agentes antidiabticos, antihipertensivos, antiarrtmicos, antihistamnicos, antineoplsicos, barbitricos, benzodiazepinas, diurticos, narcticos, etc.