INTRODUCCION Etimolgicamente la palabra anestesia significa sin dolor.

La supresin del dolor es sin duda el objetivo principal, aunque no el nico de la anestesia general. El avance logrado en el desa-rrollo de la anestesia general a permitido alcanzar logros importantsimos en el campo de la ciruga. La produccin en el paciente, de un estado de anestesia general debe ser realizado por profesionales adecuadamente entrenados en el manejo de las drogas y de las tcnicas necesarias para tal fin. Un mdico sin esta formacin de post grado, no puede ni debe realizar este tipo de procedimientos. Por tal motivo, y como ya ha sido sealado en otra parte, el tema de los anastsicos generales ser desarrollado en los aspectos fundamentales que le permitan al alumno un conocimiento claro y general del tema. Los conocimientos ms detallados de la fa rmacologa de los agentes anestsicos generales son atribucin ms directa del especialista, que como sealamos requieren de un entrenamiento especfico en el tema. ANESTESIA GENERAL Podemos definir a la anestesia general como un estado transitorio, reversible, de depresin del sistema nervioso central (SNC) inducido por drogas especficas y caracterizado por prdida de la conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia, amnesia, inhibicin de los reflejos sensoriales y autnomos, relajacin del musculo estriado y prdida de la conciencia. TABLA 1. Principales drogas anestsicas generales. AGENTES INHALANTES Lquidos Voltiles Halotano Enfluorano Isofluorano Metoxifluorano Gases Anestsicos Oxido Nitroso AGENTES INTRAVENOSOS Barbitricos Tiopental Benzodiacepinas Diazepan Midaz olan Flunitrazepan Lorazepan Opioides Morfina Fentanilo Meperidina Nalbufina Alfentanil Neurolpticos Droperidol

Otros Ketamina Propofol Etomidato 149 La tabla 1 sumariza las principales drogas utilizadas en la actualidad. DROGAS ANESTESICAS GENERALES. Clasificacin Las drogas anestsicas generales pueden clasificarse segn cul sea su va de administracin. Con este criterio las drogas se dividen en: agentes inhalantes y agentes intravenosos. El xido nitroso es un gas a temperatura y presin ambiental, los lquidos voltiles se volatilizan con el uso de vaporizadores especiales y pueden administrarse por va respiratoria. El ter, cloroformo y ciclopropano son agentes inhalantes que no se utilizan en la actualidad por sus efectos indeseables. En la anestesia general tambin se utilizan otras drogas que no son anestsicos propiamente dichos. Nos referimos a los bloqueadores neuromusculares, los antagonistas de las benzodiacepinas como el flumazenil, los antagonistas opioides como la naloxona y otros agentes que sern sealados en la descripcin de la anestesia general equilibrada. ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL Los anestsicos generales son depresores del SNC, capaces de aumentar progresivamente la profundidad de la depresin central hasta producir la parlisis del centro vasomotor y respiratorio del bulbo y con ello la muerte del paciente. Con el objeto de cuantificar la intensidad de la depresin del sistema nervioso central se han establecido 4 etapas (cuadro de Guedel), de creciente profundidad de depresin del SNC. I Etapa de induccin o analgesia Esta etapa comienza con la administracin del anestsico general, termina cuando el paciente pierde la conciencia. En esta etapa existe analgesia y amnesia. II Etapa de excitacin o delirio Comienza con la prdida de la conciencia y termina cuando comienza la respiracin regular. En esta etapa hay prdida de la conciencia y amnesia pero el paciente puede presentar excitacin, delirios, forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la respiracin es irregular y pueden presentarse nauseas y vmitos. La descarga simptica aumentada puede provocar arritmias cardacas. III Etapa de anestesia quirrgica Comienza con la regularizacin de la respiracin y termina con parlisis bulbar. En esta etapa se han descrito 4 planos diferentes para caracterizar mejor el nivel de profundidad de depresin del SNC. En esta etapa se realizan

la mayora de las intervenciones quirrgicas. IV Etapa de paralisis bulbar La intensa depresin del centro respiratorio y vasomotor del bulbo ocasionan el cese completo de la respiracin espontanea y colapso cardiovascular. Sino se toman medidas para disminuir drsticamente la dosis anestsica la muerte sobreviene rpidamente. Para describir las etapas y los planos de la anestesia general Guedel se vali de las modificaciones que por efecto de las drogas anestsicas generales presentan los sigientes parmetros: caractersticas de la respiracin, magnitud y cambios de la presin art erial y la frecuencia cardaca, tamao de la pupila, tono muscular, presencia o ausencia de determinados reflejos. Ademas utiliz como nica droga anestsica, el ter dietlico que se caracteriza por tener un comienzo de accin lento por su elevada solubilidad en la sangre. En la actualidad la descripcin minuciosa de las distintas et apas, con las modificaciones que sufren cada uno de los param etros sealados ha pardido importancia. La ANESTESIA EQUILIBRADA como se realiza ahora, incluye la combinacin de varios frmacos que potencian sus ventajas individuales y reducen sus efectos nocivos. La administracin de medicacin preanestsica, el uso de bloqueadores neuromusculares y el empleo combinado de anestsicos intravenosos e inhalatorios ha determinado que muchos de los parmetros de referencia, sealados anteriormente se modifiquen y pierdan valor como gua para la determinacin de una etapa. As, la utilizacin en el preoperatorio de analgsicos opioides (fentanilo) o agentes anticolinrgicos (atropina) que modifican por si mismo el tamao de la pupila hacen perder valor a este parmentro. El uso de bloqueadores neuromusculares que produce parlisis del msculo estriado, determina que el tono muscular y las caractersticas de la respiracin tambin pierdan valor. Finalmente, la administracin de agentes intravenosos (tiopental), que producen rpida induccin y 150 prdida de la conciencia, determinan que la etapa II pase desapercibida. Induccin anestsica: consiste en la administracin de frmacos para producir la prdida de la conciencia, habitualmente se utilizan aquellos que actuan rapidamente como los agentes intravenosos. ANESTESICOS INHALADOS Acciones farmacolgicas Sistema nervioso central La depresin creciente del SNC con produccin del estado de anestesia general es la propiedad fundamental de los anestsicos. Esta depresin creciente se debe a una sensibilidad diferencial de las distintas estructuras

del encfalo frente a los anestsicos. As, por ejemplo, la analgesia que caracteriza la etapa I se debe a la marcada sensibilidad que las clulas del asta dorsal de la mdula presentan a concentraciones bajas del anestsico; la disminucin de la actividad de estas clulas interrumpe la trasmisin sensitiva en el haz espinotalmico. La depresin del sistema de activacin reticular ascendente caracteriza la etapa III. Los centros respiratorio y vasomotor del bulbo slo son afectados cuando se alcanzan concentraciones elevadas del anestsico en el SNC. Mecanismo de accin Los anestsicos disminuyen el nivel de actividad de las clulas neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generacin del potencial de accin. Esta disminucin de la conductancia al sodio se debera a interacciones moleculares de los anestsicos con la matriz lipdica de la membrana que modificaran las caractersticas fisicoqumicas de la misma. Estos cambios podran alterar la funcin de protenas canales reduciendo la conductancia al sodio. Aparato cardiovascular Todos los anestsicos inhalantes disminuyen la presin arterial en relacin directa a su concentracin. El halotano y el enfluorano reducen el gasto cardaco, el isofluorano en cambio reduce marcadamente la resistencia vascular perifrica; el oxido nitroso es el que menos modifica la presin arterial. El halotano puede provocar bradicardia por depresin directa del ndulo sinusal. En general todos los anestsicos son depresores de la contractilidad cardaca. Aparato respiratorio. Los anestsicos inhalantes son depresores de la respiracin que se manifiesta por disminucin del volumen corriente y de la ventilacin por minuto. Por este motivo durante la anestesia quirrgica la respiracin debe ser mantenida mediante un respirador mecnico. La actividad mucociliar en las vas respiratorias tambin puede se deprimida. El xido nitroso es el menos depresor de la actividad respiratoria. Rin. Hgado. Msculo uterino. El aumento de la resistencia vascular y la disminucin del flujo sanguneo renal son efectos habituales de estos anestsicos. El flujo sanguneo heptico tambin disminuye durante la anestesia con agentes inhalantes. Los lquidos voltiles (halotano, enfluorano, isofluorano) son potentes relajantes del msculo liso uterino. Farmacocintica Los anestsicos inhalados, como su nombre lo indica, se administran por va respiratoria, se absorben a travs del alvolo pulmonar, pasan a la sangre y por este medio alcanzan

el SNC donde ejercen sus acciones. Las concentraciones que se alcanzan a este nivel determinan la profundidad de la anestesia general. Los lquidos voltiles se absorben por difusin pasiva siguiendo las pautas de este tipo de pasaje a travs de la membrana. Los gases anestsicos tambin se absorben pasivamente, siguiendo las leyes de presin parcial de los gases, tratando de igualar las presiones a ambos lados de la membrana alveolar. Mltiples factores determinan la cantidad del anestsico que finalmente llegar al SNC. La concentracin del anestsico en el aire inspirado, el volumen de la ventilacin pulmonar, la solubilidad del agente en la sangre, el volumen de la circulacin pulmonar y el gradiente de concentracin entre la sangre arterial y la sangre venosa, son algunos de los determinantes ms importantes que rigen la magnitud y velocidad con que el anestsico alcanza concentraciones teraputicas en el SNC. 151 Si bien los anestsicos inhalantes pueden presentar cierto grado de biotransformacin a nivel heptico es su eliminacin, sin cambios, por el aire espirado el principal mecanismo por el cual cesan sus efectos. Efectos adversos El halotano a sido involucrado en la produccin de necrosis heptica postoperatoria, que afortunadamente se presenta excepcionalmente. Un metabolito del metoxifluorano puede producir insuficiencia renal. En las mujeres embarazadas que trabajan en salas de ciruga se observa una frecuencia mayor de abortos. Los anestsicos inhalantes han sido sealados como responsables de esta anomala. ANESTESICOS INTRAVENOSOS BARBITURICOS El tiopental es el prototipo de los barbitricos de accin ultracorta que se utilizan como inductores de la anestesia general. Dosis adecuadas de este agente por va endovenosa producen prdida de la conciencia en 15 a 30 segundos. La rapidez en el comienzo de la accin hacen del tiopental la droga de eleccin para iniciar la anestesia general equilibrada. La marcada solubilidad en los lpidos y el porcentaje elevado del gasto cardaco que recibe el encfalo explican el rpido comienzo de la accin. Despus de una dosis nica sus efectos tambin desaparecen rpidamente por redistribucin del anestsico hacia otros tejidos. Posteriormente la casi totalidad de la droga es metabolizada en el sistema microsomal heptico a un ritmo mucho mas lento. El principal rol que desempean los barbitricos en la anestesia general es su utilidad como inductores de la misma. En dosis nica

son agentes seguros desprovistos de efectos indeseables. Utilizados desde la dcada del 30 siguen siendo los agentes de primera eleccin para la induccin de la anestesia general. Mayores detalles de la farmacodinamia y farmacocintica de los barbitricos deben consultarse en el captulo respectivo. PROPOFOL Es un agente nuevo utilizado como inductor de la anestesia general. Con caractersticas similares al tiopental, produce prdida de la conciencia con la misma velocidad que el tiopental. La recuperacin tambin es rpida siendo mnimo el estado de sedacin posterior. La rpida induccin y recuperacin anestsica que se obtiene con el propofol lo convierten en un agente til para pacientes ambulatorios que son sometidos a intervenciones quirrgicas de corta duracin. Por algunos efectos adversos observados (convulsiones, movimientos involuntarios, nauseas, vmitos ) y por la reciente y escasa experiencia que se tiene con su uso, el pr opofol no ha sustitui do al tiopental como inductor de la anestesia general. BENZODIACEPINAS El diacepan, loracepan y midazolan se utilizan, por via intravenosa, en combinacin con otras drogas en la anestesia general equilibrada. El diacepan, que produce sedacin y amnesia, es muy utilizada como medicacin preanestsica. El midazolan produce hipnosis aunque de comienzo mas lento que los barbitricos. En general las benz odiacepinas se utilizan para producir sueo y amnesia. Pueden producir depresin respiratoria postoperatoria, el uso del flumazenil un antagonista especifico de estas drogas acelera la desaparicin de los efectos adversos de las benzodiacepinas. Mas detalles de la farmacologa de las benzodiacepinas pueden consultarse en el captulo respectivo. ANESTESIA DISOCIATIVA. Ketamina Se denomina anestesia disociativa a un est ado caracterizado por analgesia, amnesia y catatona. La sensacin de disociacin del medio ambiente que experimentan los pacientes antes de perder la conciencia motiva la denominacin de esta modalidad de anestesia general. Este tipo de anestesia es producido por la administracin de ketamina, un agente que alcanza rpidamente concentraciones anestsicas en el SNC, de corta duracin de accin por redistribucin a otros tejidos. La ketamina tiene la caracterstica de ser el nico anestsico que produce estimulac in del aparato cardiovascular. Luego de su administracin la frecuencia cardaca, la 152

presin arterial y el gasto cardaco se elevan lo que es debido a la estimulacin central del sistema nervioso autnomo simptico. En nios puede ser administrado por va intramuscular. La droga se metaboliza en el hgado y es eliminada por va renal y biliar. Frecuentemente los pacientes presentan en el postoperatorio fenmenos psquicos, sueos desagradables, alucinaciones, ilusiones visuales, excitacin y delirio, que aparecen comunmente durante el periodo de recuperacion anestsica. Estas experiencias psicolgicas desagradables aparecen o se exacerban ante estmulos sensoriales y pueden incluso persistir das o semanas despus. Los nios y jovenes son menos propensos a presentar estas manifestaciones. Los cuadros mencionados, que se presentan habitualmente en los adultos, limitan la utilidad de la ketamina como anestsico general. Por su corta duracin de accin la droga es utilizada en pacientes ambulatorios, generalmente nios que requieren procedimientos de ciruga menor. Por sus efectos estimulantes del aparato cardiovascular tambin es utilizada en pacientes ancianos severamente deteriorados que deben someterse a ciruga general. Por sus manifestaciones psicologicas desagradables, la ketamina se usa solamente para procedimientos especiales como reduccin de fracturas, curaciones complejas, procedimientos quirrgicos de corta duracin, etc. generalmente en nios y jvenes o en ancianos en mal estado general. Neuroleptoanestesia El uso combinado de neurolpticos y opiceos da lugar a un tipo particular de anestesia que se conoce con el nombre de neuroleptoanestesia. Un grado menor de profundidad da lugar a la neuroleptoanalgesia. El droperidol (una butirofenona) y el fentanilo (un opiceo) son las drogas utilizadas para este fin. Ambas drogas poseen una gran potencia neurolptica e hipoanalgsica, respectivamente. La administracin de estos agentes produce un estado de tranquilizacin, indiferencia del medio ambiente, tendencia al sueo y analgesia potente (neuroleptoanalgesia). El agregado de agentes inhalantes la convierte en una anestesia general (neuroleptoanestesia). Este tipo de anestesia es muy til para la realizacin de procedimientos quirrgicos de corta duracin (curacin de quemaduras, endoscopias, fracturas etc.). La combinacin de fentanilo y droperidol tambin es frecuentemente utilizada como medicacin preanestsica MEDICACION PREANESTESICA Con este nombre se denomina la administrac in a los pacientes de uno o mas frmacos en los momentos previos a la anestesia

general. La medicacin pre anestsica tiene los siguientes objetivos: disminuir la ansiedad, el miedo y la aprehensin del paciente, calmar el dolor perioperatorio, disminuir los efectos indeseables de las drogas anests icas, de los procedimientos anestsicos y de la misma ciruga, disminuir el volumen y la acidez del contenido gstrico, disminuir los requerimientos de drogas anestsicas y producir amnesia de las circunstancias previas y posteriores a la ciruga. Para lograr los objetivos mencionados anteriormente se utilizan diferentes tipos de drogas en variadas combinaciones. Las familias de drogas mas utilizadas incluyen: tranquilizantes menores y mayores, hipnticos, analgsicos opiceos, anticolinrgicos, antiemticos y antagonistas H2. Ansiolticos. El diazepan en dosis de 5 a 10 mg por va endovenosa se usa habitualmente como medicacin pre anestsica. Produce sedacin, somnolencia y amnesia. El midazolan tiene la ve ntaja de su inicio de accin ms rpido y una menor duracin de los efec tos. Tambin puede utilizarse el lorazepan. Neurolpticos. El droperidol, una butirofenona que puede utilizarse sola o asociada al fentanilo, produce un estado de tranquilidad con indiferencia del medio ambiente y tendencia al sueo; tiene actividad antiemtica y potencia el efecto de los anestsicos generales. Opiceos. Con actividad fundamentalmente analgsica estas drogas son de uso rutinario en la premedicacin anestsica. Disminuyen los requerimientos de drogas anestsicas y pueden prolongar sus efectos analgsicos en el postoperatorio. El fentanilo, la nalbufina, la meperidina y la morfina son alguno de los agentes utilizados. Anticolinrgicos. Los procedimientos anestsicos y la misma ciruga desencadenan reflejos vagales que pueden tener consecuencias 153 deletreas sobre el aparato cardiovascular (hipotensin arterial, bradicardia, intensificacin de bloqueos A-V y paro cardiaco). A su vez los anestsicos inhalantes son irritantes de la mucosa respiratoria y pueden incrementar las secreciones del tracto respiratorio. Con el objeto de evitar estos efectos indeseables se administran anticolinrgicos. La atropina en dosis de 0,5 a 1 mg por va endovenosa es la droga prototipo y la ms utilizada. Otras drogas. Dependiendo de las circunstancias, ocasionalmente tambin pueden utilizarse antagonistas de los receptores H2, la disminucin de la acidez del contenido gstrico tiene como objetivo reducir los riesgos de una bronco aspiracin perioperatoria. ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA La anestesia general requiere de cuatro tipos de bloqueos: bloqueo mental (prdida de la

conciencia), bloqueo sensitivo (analgesia), bloqueo motor (relajacin muscular) y bloqueo neurovegetativo (prdida de los reflejos). En la anestesia general equilibrada estos objetivos se alcanzan con la administracin de diferentes drogas. La utilizacin de un solo agente, para conseguir los cuatro bloqueos, requerira dosis altas capaces de producir depresin severa de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso. Esquemticamente, la realizacin de una anestesia general equilibrada tiene los siguientes tiempos: 1.- Medicacin pre anestsica. Existen muchas combinaciones, en definitiva el esquema a utilizar depender de las caractersticas del paciente y de la ciruga. Puede administrarse diazepan o midazolan mas atropina o nalbufina mas atropina o droperidol/ fentanilo mas atropina. 2.- Induccin anestsica. La administracin de tiopental (barbitrico) que produce rpida prdida de la conciencia y de succinilcolina (bloqueante neuromuscular) que produce parlisis muscular, permiten la intubacin endotraqueal. 3.- Anestesia quirrgica. A travs del tubo endotraqueal se administra oxgeno y un agente anestsico inhalante (halotano, isofluorano u otro). Por va endovenosa se agr ega un bloqueante neuromuscular de mayor duracin de accin (pancuronio u otro) y de ser necesario un analgsico opiceo (fentanilo, nalbufina). 4.- Recuperacin anestsica. Con la terminacin de la ciruga se suspende la administracin del agente anestsico inhalante. La eliminacin por va respiratoria de los lquidos voltiles y gases anestsicos admini strados se realiza pasivamente, siguiendo las presiones parciales, a travs de la membrana celular alveolar. En poco tiempo el paciente comienza a recuperar la conciencia. Para acelerar la desaparicin del bloqueo motor se administra neostigmina (antico-linesterasa de accin reversible) que antagoniza el bloqueo neuromuscular de los agentes antidespolarizantes (pancuronio u otro). Como vemos, en la anestesia general equilibrada, la combinacin racional de diferentes agentes, permite utilizar la propiedad ms relevante de cada uno, para conseguir el bl oqueo deseado. BIBLIOGRAFIA 1.- Velazquez: Farmacologa. 16 Edicin. Interamericana. Madrid. 1993. 2.- Herregods L et al: Propofol combined with nitrous oxide- oxigen for induction and mai ntenance of anesthesia. Anesthesia. 42:360, 1987. 3.- Roizen MF: Anesthesiology. JAMA 263:2625, 1990.

4.- Reves JG et al: Midazolam: farmacology and use. Anesthesiology. 62:310, 1985. 5.- Katzung BG: Farmacologia Bsica y Clnica. 4ta. Edicin. Editorial El Manual Moderno. Mejico DF. 1991. 6.- Firestone LL: Anestsicos generales. Clnica Anestesiolgica. 13:12, 1990. 7.- Langley MS, Heel RC: Propofol. Drugs. 35:334, 1988. 154

CAPITULO 10: FARMACOLOGIA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

P.Torales- D.Mondaini INTRODUCCIN Los anestsicos locales son agentes que aplicados localmente tienen enorme utilidad en medicina, la realizacin de mltiples y variados procedimientos diagnsticos y teraputicos clnicos, quirrgicos y obsttricos son posible gracias a su uso. Estas drogas tienen la facultad de interrumpir temporalmente la transmisin de los impulsos nerviosos produciendo de esta manera interrupcin de la sensibilidad (especial-mente la dolorosa) en una regin dada del organismo. Los nervios pueden ser sensitivos, motores o mixtos y estn formados por un conjunto de fibras nerviosas mielnicas o amielnicas. La membrana del nervio es la estructura ms importante para la conduccin, separa el axoplasma, rico en potasio, del medio extracelular, rico en sodio. A causa de este gradiente inico existe un potencial electroqumico de transmembrana de -90mV (potencial de reposo) con electronegativi dad en el interior celular. En esta situacin el nervio est polarizado. Cuando la fibra nerviosa es estimulada se produce un brusco cambio de la permeabilidad al sodio, que ingresa rpidamente despolarizando la fibra con inversin del potencial que se hace positivo, potencial de accin. Esta despolarizacin de la membrana se transporta a lo largo del nervio y es la responsable de la conduccin del impulso nervioso. ANESTSICOS LOCALES Las drogas anestsicas locales pueden clasificarse bsicamente de la siguiente manera: ESTERES: -Cocana -Procana -Cloroprocana -Tetracana Uso oftalmolgico: -Benoxinato -Propavacana AMIDAS: -Lidocana (Xilocana) -Bupivacana (Duracane) -Mepivacane Los steres son metabolizados rpidamente por las esterasas plasmticas y sus metabolitos tienen mayor potencialidad alergnica que

las amidas. Estas se metabolizan en el sistema enzimtico microsomal heptico por oxidasas de funcin mixta. De todos los anestsicos locales sealados, la lidocana es el prototipo y prcticamente el nico que se utiliza como anestsico local en medicina general. Los restantes o no se los utiliza ms (cocana-procana) o bien tienen indicaciones muy precisas (benoxinato: anestesia ocular, bupivacana: anestesia raqudea). Como la lidocana tiene adems importantes acciones antiarrtmicas, otros detalles de su farmacologa estn sealados en ese captulo. ACCIN ANESTSICA LOCAL Los anestsicos locales cuando son colocados en la vecindad de los nervios impiden la generacin y conduccin del impulso nervioso, de esta manera producen la prdida de la sensibilidad en una regin determinada, pudiendo bloquearse tambin la conduccin motora y la neurove getativa (anestes ia espinal o troncular) La sensibilidad de los nervios a los anests icos locales guarda relacin con el tipo de fibra nerviosa afectada dependiendo de su calibre y de sus caractersticas anatmicas (mielnicas: conduccin saltatoria, amielnicas: conduccin continua). As, las primeras en afectarse son las fibras amielnicas finas, luego las mielnicas de menor tamao y por ltimo las gruesas fibras mielnicas. Correspondindose en la clnica con la desaparicin de la sensibilidad dolorosa, luego la trmica, tctil y propioceptiva y por ltimo la 155 respuesta motora . Esto es importante en la prctica, ya que por ejemplo en la anestesia obsttrica se necesita el mximo de analgesia con el mnimo bloqueo motor. AGREGADO DE VASOCONSTRICTORES: La adicin de pequeas dosis de drogas vasoconstrictoras, (habitualmente adrenalina) prolonga la duracin de la accin farmacolgica del agente anes tsico por disminucin del pasaje del mismo a la circulacin, secundaria a disminucin del flujo por vasoconstriccin. Por otra parte, la disminucin de la velocidad de absorcin del anestsico, permite una biotransformacin adecuada, reduciendo su toxicidad sistmica. No debe olvidarse que los vasoconstrictores. Tambin pueden absorberse y ejercer efec tos sistmicos indeseables (HTA, arritmias cardacas, etc). Debe evitarse su uso en los sitios de circulacin terminal (dedos, nariz, pabelln auricular), ya que la vasoconstriccin prolongada puede ocasionar necrosis de los tejidos. MECANISMO DE ACCIN: Los anestsicos locales al actuar sobre la membrana celular de las fibras nerviosas, impiden el aumento transitorio de la permeabilidad

al Na+, bloqueando los canales de Na+ voltaje dependiente. Esta accin selectiva sobre los canales del Na+, impide la produccin del potencial de accin y, por ende la generacin y conduccin del impulso nervi oso. OTRAS ACCIONES FARMACOLOGICAS APARATO CARDIOVASCULAR: La lidocana tiene acciones antiarrtmicas, de mucha utilidad clnica. En general todos los anestsicos locales, son depresores de la actividad cardaca y del msculo liso arteriolar, stos efectos ocurren a concentraciones sanguneas elevadas que solo se alcanzan por accidente o desconocimiento de las dosis que deben utilizarse. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Los anestsicos locales pueden ejercer importantes efectos deletreos sobre el SNC, la aparicin de convulsiones tnico-clnicas, seguidas de paro respiratorio y muerte, puede ser la consecuencia de concentraciones sanguneas elevadas, que se alcanzan por error en la administracin del anestsico. Hay que recalcar que estas drogas se absorben a la circulacin sistmica desde su sitio de aplicacin, si la velocidad de absorcin excede la posibilidad de biotransformacin, los niveles sanguneos pueden elevarse lo suficiente para producir estos peligrosos efectos sobre el SNC. La administracin de diazepam y la ventilacin mecnica del paciente son las medidas teraputicas que deben instalarse inmediatamente en este caso. EFECTOS INDESEABLES Debe tenerse permanentemente presente cuando se utilizan anestsicos locales, la posibilidad de que se alcancen concentraciones elevadas en la sangre y producir efectos nocivos sobre el SNC, como los sealados anteriormente. Esta complicacin se evita utilizando las dosis adecuadas. Otros: Reacciones alrgicas, colapso cardiovascular, hipotensin arterial, disminucin del volumen minuto, etc. INDICACIONES TERAPUTICAS Los anestsicos locales, se utilizan para la obtencin de diversos tipos de anestesia local como se seala a continuacin: 1- Anestesia superficial o tpica: La droga se aplica sobre las mucosas o piel, obtenindose una anestesia superficial por bloqueo de las terminaciones nerviosas de la zona. Ej: la aplicacin de un anestsico local en la muc osa nasal o uretral, previo a la colocacin de una sonda nasogstrica o vesical respectiva mente. 2- Anestesia infiltrativa: La droga se inyecta debajo de la piel en el tejido subcutneo de la zona que se desea anestesiar, bloqueando la conduccin de los filetes nerviosos terminales y pequeos nervios. Por ej: es el caso de una herida cortante superficial, cuyos bordes se

infiltran con el anestsico local para la realizacin de una sutura. 3- Anestesia troncular: La inyeccin del anestsico en la vecindad de los troncos o plexos nerviosos, puede producir la prdida de la sensibilidad e incluso la motilidad de toda la zona por ellos inervada. En este caso una pequea cantidad del agente anests ico, aplicado en un sitio especfico es capaz de producir una amplia zona de anestesia. Por ej: la infiltracin del plexo braquial, que permi156 te la realizacin de importantes procedimientos quirrgicos, en todo el miembro superior. 4- Anestesia peridural o epidural: La inyeccin de un anestsico local en el espacio peridural, en la regin lumbar por ejemplo, produce la anestesia de toda la zona por debajo de la misma. En este caso, se bloquean adems la conduccin motora y neurovegetativa. Este tipo de bloqueo permite la realizacin de todo tipo de ciruga de abdomen y miembros inferiores. 5- Anestesia raqudea o espinal: La inyeccin del anestsico local, se realiza en el espacio subaracnoideo lumbar, por debajo de la terminacin de la mdula espinal. Tambin aqu se produce un bloqueo motor, sensitivo, y neurovegetativo, que en trminos generales permiten procedimientos quirr gicos similares a la anestesia epidural. Dosis aconsejadas: Anestesia tpica: Las dosis totales, mximas para un adulto, sano de 70 kg, son de : 750 mg de lidocana y 50 mg de Tetracana. Anestesia por infiltracin: Se pueden emplear hasta 4,5 mg/kg. de Lidocana, o 2,5 mg. de Bupivacana . 157

CAPTULO 11:

FARMACOLOGIA DE LOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

P.Torales- D.Mondaini BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES Los bloqueantes neuromusculaes son un grupo de drogas que producen parlisis muscular reversible. Actan a nivel de la placa neuromuscular interfiriendo con la transmisin del impulso nervioso. Su utilidad en la practica diaria fundamentalmente radica en su utilizacin como co-adyuvante en la anestesia general. Clasificacin: estas drogas derivan del curare, veneno utilizado por los indios del Amazonas en sus flechas para matar animales que les servan de alimento. Existen dos grupos de agentes bloqueadores neuromusculares que se diferencian por su mecanismo de accin. A continuacin se detallan las drogas ms importantes de cada grupo: AGENTES ANTIDESPOLARIZANTES O

COMPETITIVOS -galamina -pancuronio -alcuronio -atracurio -vecuronio -fazadinio AGENTES DESPOLARIZANTES -succinilcolina Estos compuestos estn estructuralmente relacionados con la acetilcolina. Son compuestos del amonio cuaternario poco liposolubles, se absorben escasamente por va oral y no atraviesan la barrera hematoenceflica. Acciones farmacolgicas: Sobre msculo esqueltico: la nica accin farmacolgica de utilidad que tienen estas drogas es la capacidad de producir parlisis muscular que afecta a todos los msculos estriados del organismo. Comienza con los pequeos msculos de la cabeza y termina con la parlisis del diafragma. Como consecuencia de la parlisis de los msculos respiratorios desaparece la respiracin espontnea, por ello estos pacientes deben ser asistidos mediante vent ilacin mecnica. La relajacin muscular que producen permiten la realizacin de todo tipo de intervenciones quirrgicas, siendo este el motivo fundamental de su uso en la anestesia general, ya que proporciona un campo operatorio adecuado, se facili ta la intubacin traqueal para mantener una buena oxigenacin y evita la aparicin de reflejos potencialmente peligrosos. Mecanismo de accin: Agentes competitivos o antidespolarizantes: estas drogas se unen al receptor nicotnico en la placa neuromuscular antagonizando la accin de la acetilcolina liberada por la terminal nerviosa (bloqueo competitivo). La incapacidad de la acetilcolina de generar la despolarizacin de la membrana postsinptica lleva a la prdida del fenmeno de excitacin-contraccin y a la parlisis del msculo. Estos agentes producen un bloqueo competitivo del receptor nicotnico que es superable si la concentracin de acetilcolina en la placa neuromuscular es suficiente. Este hecho determina la utilizacin de drogas colinrgicas para ac elerar la desaparicin de los efectos curarizantes. Habitualmente se utiliza la neostigmina agente anticolinesterasa, que al bloquear la enzima permite la acumulacin de acetilcolina en la placa motora terminal. Agentes despolarizantes: la succinilcolina produce una despolarizacin persistente de la placa neuromuscular impidiendo la repolarizacin de la misma. El acoplamiento excitacin contraccin necesita de la repolarizacin de la placa para general un nuevo potencial de accin. La despolarizacin persistente lleva a la parlisis flccida del msculo. Este

mecanismo de accin hace que la acetilcolina y los inhibidores de la colinesterasa potencien el bloqueo producido por la succinilcolina. Las fasciculaciones musculares que se observan inicialmente cuando se administra este agente son debidas a la despolarizacin que produce al principio de su accin.158 Otras acciones: Agentes competitivos: algunas de estas drogas pueden producir cierto grado de bloqueo ganglionar autnomo y liberacin de histamina. La hipotensin arterial, el broncoespasmo y la taquicardia pueden ser manifestaciones de estos efectos. Despolarizantes: la succinilcolina estimula todos los receptores colinrgicos pudiendo producir bradicardia e hipertensin arterial (estimulacin ganglionar parasimptica y simptica) Es importante destacar que estas drogas no atraviesan la barrera hematoenceflica y por lo tanto no ejercen ningn tipo de accin sobre el sistema nervioso central, conservndose la conciencia, la sensibilidad y los sentidos. Farmacocintica: Debido a sus caractersticas qumicas se absorben escasamente en el tracto digestivo. La va ms adecuada en la prctica a utilizar es la va endovenosa (IV) ya que es la ms rpida y permite controlar su accin y dosificacin. Antidespolarizantes: los distintos compuestos se diferencian entre s por la duracin de su accin y por la va de eliminacin. La galamina y el pancuronio dependen de la excrecin renal para la terminacin de su accin, siendo escasamente metabolizados por el organismo. En cambio el atracurio y el vecuronio se metabolizan totalmente no dependiendo del rin para la terminacin de sus efectos. Despolarizantes: la succinilcolina tiene una breve duracin de sus efectos, esto se debe a que es rpidamente metabolizada por la butirilcolinesterasa del hgado y del plasma. Algunos pacientes pueden presentar ocasionalmente una colinesterasa plasmtica "atpica" que no hidroliza la droga por lo que sus efectos pueden prolongarse indefinidamente. Caracteristicas diferenciales de los dos grupos de drogas: Antidespolarizantes -Antagonizado por drogas colinrgicas (neostigmina) -Duracin de la accin prolongada -Eliminacin renal o biotransformacin orgnica. Despolarizantes -Despolarizacin persistente de la placa. -Fasciculaciones musculares previas al bloqueo. -Duracin de accin breve (pocos minutos). -Metabolizacin rpida por colinesterasas plasmticas. -Algunos pacientes poseen una colinesterasa atpica (que no metaboliza el frmaco).

Efectos indeseables: La hipoventilacin postoperatoria secundaria a la persistencia de los efectos farmacolgicos (relajacin de la musculatura esqueltica) es una condicin que debe ser particularmente evitada. El broncoespasmo y la hipotensin por liberacin de histamina producida por algunos agentes deben tenerse en cuenta en pacientes de riesgo (asmticos, bronquticos crnicos, etc). La succinilcolina puede producir dolor muscular generalizado debido a las contracciones fasciculares generalizadas que produce inicialmente. Ocasionalmente la succinilcolina puede producir hiperkalemia tan severa que lleve al paro cardaco. Indicaciones teraputicas: La principal indicacin teraputica es el uso en la anestesia general como coadyuvante para producir relajacin muscular. Debe tenerse presente que la prdida de la actividad motora del paciente no lleva aparejada la prdida de la conciencia, ni de la sensibilidad, debiendo por ello realizarse conjuntamente una buena anestesia general ya que el paciente est imposibilitado de manifestar el dolor, pero no de sentirlo ni recordarlo. Otras indicaciones: Para evitar las contractura musculares secundarias a ttanos, a intoxicaciones o a electroshock, convu lsiones subintrantes (epilepsia, intoxicacin por anests icos locales) Para facilitar la ventilacin mecnica en pacientes internados en unidades de cuidado intens ivo. Interacciones: Los antibiticos aminoglucsidos y otros, lo mismo que los anestsicos generales lquidos voltiles potencian los efectos bloqueantes neuromusculares. En conclusin: Estas drogas solo pueden usarse si se dispone del equipamiento necesario para realizar la ventilacin mecnica del paciente. Por ello en la prctica su uso queda reservado exclusivamente a los anestesilogos y otros mdicos especialmente entrenados en su