POLTICA Y MEDICINA La experiencia China

Hernn C. Doval

La experiencia China
Se correlaciona la mejora de la salud y su atencin en un pas con un cambio abrupto en su estructura social o con el logro del desarrollo econmico y el incremento del ingreso global? El ejemplo chino puede ensearnos mucho, ya que tiene 3 dcadas iniciales de desarrollo socialista con 3 dcadas posteriores de desarrollo capitalista.

Actualmente es el segundo pas del mundo por su PBI y una nueva potencia mundial.
Zhe Dong y Michael R Phillips (Lancet 2008; 372: 1715-1716) describen 5 fases en el sistema de atencin de salud de China desde 1949

La experiencia China
Primera fase:
perodo de la nueva democracia (1949-1965).

Segunda fase:
perodo de la Revolucin Cultural Proletaria (1966-1976).

Tercera fase:
perodo de reforma temprana (1977-1989)

Cuarta fase:
perodo de reforma tarda (1990-2002)

Quinta fase:
de la epidemia de SARS (2003 al presente)

La experiencia China
Primera fase:
(perodo de la nueva democracia posterior a la liberacin - 1949-1965)

Estado calamitoso del Sistema de Salud. El estado chino se hizo cargo del sistema de salud en sus 3 niveles. nfasis principal en los servicios preventivos (Mao, caminar con las dos piernas). Campaas activas de movilizacin de las grandes masas (ejemplo, erradicacin schistosomiasis). En esta poca heroica, la salud del pueblo chino avanz a pasos de gigante, principalmente debido al saneamiento de los residuos orgnicos, la mejora de la calidad del agua de consumo, y el estado de nutricin de la poblacin china.

La experiencia China
LA COMUNA POPULAR CHINA 1949-1952 se termin la reforma agraria en el campo chino cientos de millones de campesinos tuvieron 0,2 hectreas en promedio por persona. El 70% del campesinado pobre no tena siquiera un arado. 1953-1957 grupos de ayuda mutua y surgimiento de cooperativas elementales y luego avanzadas, en estas los campesinos que posean instrumentos de produccin los vendieron a las cooperativas. La distribucin en este nivel se hizo slo segn el trabajo contribuido, los miembros dejaron de recibir una parte de la produccin segn la cantidad de capital (trabajo muerto) que haban posedo... Por lo tanto fue un proyecto socialista.

La experiencia China
LA COMUNA POPULAR CHINA A partir de 1958 se estableci el sistema de comuna, fue la entidad poltica y administrativa que incorpor a la organizacin econmica de la cooperativa avanzada.

En la Comuna haba tres niveles de propiedad sobre los medios de produccin: Comuna Brigada Equipo de produccin

La experiencia China
LA COMUNA POPULAR CHINA Comunas: posean grandes instrumentos productivos, incluso de riego y drenaje, y plantas elctricas disponibles a todos los miembros de las Comunas. Brigada de produccin: posea instrumentos que podan usar todos los miembros, como instalaciones para moler, coser, etc. Adems, tanto las Comunas como las Brigadas tenan unidades industriales que producan una variedad de productos manufacturados. Equipo de produccin: unidad bsica de contabilidad donde se asignaba trabajo a los miembros, se anotaba sus puntos de trabajo y se pagaba en conformidad, despus del descuento para los impuestos, el fondo acumulativo, el fondo de bienestar y la cuota de granos.

La experiencia China
LA COMUNA POPULAR CHINA FONDOS: Fondo de acumulacin para invertir en herramientas agrcolas, maquinarias y equipamientos. Fondo de bienestar para ayudar a aquellas familias que no tenan labor productiva. Cuota de granos cada miembro del grupo (joven o viejo, productivo o improductivo) tena derecho a una cierta cantidad de granos.

Equipo de produccin: el nmero de puntos que cada miembro ganaba se decida en reuniones entre todos. El miembro ms fuerte y de mayor experiencia y destreza ganaba, como mximo, diez puntos por da. En el otro extremo otro miembro con trabajo menos arduo, que requera menos experiencia o destreza, solo poda llegar a ganar 6 puntos

La experiencia China
Segunda fase:
(perodo de la Revolucin Cultural Proletaria - 1966-1976)

En 1965 Mao Tse Tung critic el sesgo urbano en los servicios mdicos y urgi: En el trabajo mdico y de salud poner el peso del esfuerzo en las reas rurales. En 1968 el peridico Bandera Roja introdujo el programa de los mdicos descalzos como una poltica nacional, con un rpido entrenamiento de paramdicos para cubrir las necesidades bsicas de los campesinos rurales. Los mdicos descalzos (graduados de la escuela secundaria) comenzaban su prctica asistencial despus de un adiestramiento de 6 meses. Se expandi a 400.000 y algunos dicen hasta un milln de mdicos descalzos.

La experiencia China
Segunda fase:
(perodo de la Revolucin Cultural Proletaria - 1966-1976)

El programa de mdicos descalzos, por primera vez en la historia china, dieron provisin efectiva y en tiempo, a costos reducidos, a toda la poblacin rural. La OMS consider el sistema de mdicos descalzos chinos como un ejemplo para resolver la falta de servicios mdicos de los pases en desarrollo (Declaracin Salud para Todos en el ao 2000. Alma Ata, 1978). Desde la liberacin en el ao 1949 hasta finales de la dcada del setenta la expectativa de vida, bajo el camino del desarrollo socialista, se increment en la friolera de 34 aos, paso de 35 a 69 aos.

Expectativa de vida en China en 1970 - 74

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

La experiencia China
Tercera fase:
(perodo de reforma temprana - 1977-1989)

Deng Xiaoping luego de la muerte de Mao, desanda el camino socialista y comienzo el proceso de revisin capitalista en China. Gran inversin extranjera en los territorios costeros y un perodo de rpido crecimiento econmico y apertura de la economa china. China entra en la transicin epidemiolgica y las enfermedades crnicas (ACV, enf. cardaca, cncer y enfermedad mental, se convierten en las causas preponderantes de invalidez y muerte. La poltica de un nio por familia acelera el envejecimiento de la poblacin.

La experiencia China
EL DESMANTELAMIENTO DE LA COMUNA POPULAR CHINA

Liu Shao Ching y Teng Siao Ping descartaron cualquier elemento comunista durante la transicin socialista, por considerarlos prematuros, y en contraposicin a Mao, pusieron un acento especial en las gratificaciones e incentivos materiales A partir de 1978, el argumento que utilizaron Teng y aliados para desmantelar las Comunas fue comer de una gran olla crea pereza. Teng desmantel todas las Comunas de un solo golpe. La descolectivizacin en el campo rompi la alianza obreracampesina, la estrategia ms importante durante la transicin socialista. Desapareci el sistema unificado de compras, privatiz la industria rural y finalmente las empresas estatales y sustituy los obreros permanentes por obreros por contrato. Con una estrategia global de restauracin capitalista.

La experiencia China
Inversin directa extranjera en China (1979/83-2004/07)
Promedio por ao en miles de millones de dlares
miles de millones por ao
70 60 50 40 30 20 10
0.4 10.0 2.1 1984/88 1989/93 1994/98 1999/03 2004/07 46.8 42.3 64.7

0
1979/83
(Bur Nacional de estadsticas de China)

La experiencia China
Tercera fase:
(perodo de reforma temprana - 1977-1989)

Se crea una subclase urbana con la inmigracin de los residentes campesinos hacia las ciudades para aumentar rpidamente el nmero de asalariados en las nuevas empresas capitalistas; que no se encuentran cubiertos por los servicios estatales de salud. La responsabilidad financiera por la atencin de la salud se descentraliz a las provincias, y esto exacerb la disparidad cada vez mayor entre las regiones ricas y pobres. La propiedad de los servicios de salud siguieron siendo pblico, pero el financiamiento para su funcionamiento se fue privatizndose en forma gradual.

La experiencia China
Tercera fase:
(perodo de reforma temprana - 1977-1989)

La posibilidad de cobrar ms all de los servicios y drogas bsicas, permiti la utilizacin excesiva de drogas y servicios de alta tecnologa caros; con un acelerado incremento del costo y del costo para los consumidores. El reemplazo de las medidas preventivas enfocado en el sistema cooperativo de las comunas por la atencin de las enfermedades establecidas por mdicos de las aldeas con bajo grado de entrenamiento y con pago de los honorarios de bolsillo por servicio del campesino. De esta manera disminuy las familias que podan atender su enfermedad, ya que pocas o ninguna tenan seguros mdicos que la protegieran de las catstrofes.

Incremento del gasto en salud en China

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1846-53. )

La experiencia China
Cuarta fase:
(perodo de reforma tarda - 1990-2002)

No existi una poltica que contrarrestara las consecuencias negativas sobre la salud que trajo el desarrollo econmico capitalista con el incremento enorme del tabaco, la obesidad, los accidentes de trfico, los accidentes en las minas y en la industria, los efectos sobre la salud de la nueva polucin, etc. Los intentos de frenar los costos acelerados de la atencin mdica, fueron todos infructuosos, particularmente debido a los poderosos intereses (por ejemplo de las compaas de frmacos y los grandes hospitales generales), asociado a que las provincias ms pobres no tenan los recursos para las polticas de salud que dej el estado central.

Desigualdad de los determinantes de salud en China

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

La experiencia China
Cuarta fase:
(perodo de reforma tarda - 1990-2002)

Demanda de servicios de mejor calidad de las nuevas clases medias, con la deformacin tecnolgica que introduce el mercado capitalista, mientras en el campo chino aument el descontento con verdaderos motines contra una atencin escasa y solo para quienes podan pagarla. En este perodo la rpida declinacin de las enfermedades infecciosas en el perodo del maosmo se estabilizaron y no siguieron descendiendo y aumentaron algunas enfer. previamente controladas se incrementaron, como las infecciones transmitidas sexualmente, el VIH/SIDA, la hepatitis B y la schisostomiasis.

La experiencia China
Se encendieron tumultos hospitalarios en el lugar de nacimiento de Teng Siao ping, en Guangan (Provincia de Sichuan) en noviembre de 2006 luego de conocerse que a un nio de 3-4 aos se le neg un tratamiento para salvarle la vida, despus de haber ingerido accidentalmente pesticida de granja; porque su abuelo no poda pagar los 50 de honorarios del tratamiento. 2000 manifestantes irrumpieron en el Hospital del Pueblo N 2 de la ciudad de Guangan rompiendo ventanas y equipamiento y forzando a los medicos a interrumpir su trabajo. Cerca de 100 policas armados dispersaron a la multitud, lastimando a 10 personas y deteniendo a 5. Jonathan Watts
(Protests in China... Lancet 2007;369:93. )

La experiencia China
Quinta fase:
(de la epidemia de SARS - 2003 al presente)

Cuando la epidemia de SARS en China estall en la prensa internacional, fue un despertar nacional y internacional, que puso de manifiesto el estado de extrema debilidad de la infraestructura de salud pblica China y la creciente desigualdad en el sistema de atencin. Esto gener que el sistema poltico preste atencin al tema e intente reformar el sistema de salud, con una reasuncin parcial del manejo central del sistema de los servicios pblicos y comenzar a paliar las enormes desigualdades. Esta etapa que comienza permanece incierta, aun cuando el gobierno chino dice que su objetivo es lograr una cobertura universal para el 2020.

Desigualdad de la Salud en China

En el ao 2000 la desigualdad de ingresos entre las regiones ms pobres y ms ricas, midindolas como el promedio del PBI por persona, era mayor a 10 veces.

Diferencia en la expectativa de vida entre la regin ms pobre y ms rica

CHINA: EE UU: 13,0 aos (2000) 6,5 aos (2001-2003)

Reino Unido: 2,6 aos (2004-2006) Se desarrollo una tremenda inequidad en el perodo de restauracin capitalista luego de la muerte de Mao.
(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

Expectativa de vida en China en 1995 - 99

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

Expectativa de vida en China entre 1948 a 2000

Pos-Mao Era-Mao

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

Desigualdad de los indicadores de salud en China

5 veces ms alta segn las regiones
140 123 120

Desnutricin en <5 aos

6 veces ms alta 20% menos ingr.
64

M ortalidad

() 100
80 60 40 20 0 26

Urbana Rural

3,1% 9,3%

3 veces mayor en las reas rurales

10

Mort. Infantil Ms Ricos

Mort. <5 aos Ms Pobres

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

Desigualdad de salud por gnero en China

CHINA (2000) Nacieron 117 nios por cada 100 nias (normal 105 a 100) Mortalidad infantil Mujeres 33,7 Hombres 23,9 Utilizando la tcnica de Sen para considerar el exceso de nias perdidas en China al 2000 era de 4,9 millones. 6.7% de la poblacin femenina de China En los primeros 30 aos (1948 a 1978) sucedi un rpido incremento de la expectativa de vida que pas de los 40 y se aproxim a los setenta aos, a pesar de su pobreza. Luego se estanc.

Desigualdad de los determinantes de salud en China

Desigualdad de los Ingresos por el Coeficiente de Gini 1978: 0,31 2004: 0,45 Ahora igual que EE UU, ms desigual que algunos pases asiticos (Filipinas y Tailandia) y parecidos a Brasil o Mxico.

El proletariado urbano que migr del campo tiene mayor grado de pobreza, peores condiciones de vida y acceso inadecuado o ausente de cuidado pre y pos-natal. Mortalidad Maternal en Shangai (2005) Mujeres rurales que migraron: 48/100.000 Mujeres residentes de la ciudad: 1,6/100.000
(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

Partos hospitalarios en las Provincias Chinas (segn el producto bruto per capita)

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

Financiamiento de la salud en China (1980 2005) Argentina

Proporcin de Financiamiento
100% 80% 60%

40

32
52

20
40% 20% 0%

50

20 28
2008 Otros

40 18
1980 Estado 2005 Bolsillo

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1493-501. )

Distribucin del Gasto en Salud

(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1846-53. )

Proporcin de pago de bolsillo por internacin

CHINA ACTUAL Costo promedio por internacin comparado con el consumo anual del hogar (por persona)

92%
Proporcin del costo de bolsillo promedio por internacin

63%
(Heath S. Reform in China Lancet 2008;372:1846-53. )

La experiencia China
Cientos de aldeanos de Wenping (Provincia de Hunan) en 08/ 2009 dieron vuelta autos de la polica y destruyeron poste de sealamiento, luego de conocerse que 1.354 nios, 60 a 70% de los que vivan cerca de la compaa local de Manganeso tenan saturnismo (Plomo/sangre >100 mg/l). Que lleva a dao en el SN, anemia, debilidad muscular, detencin del desarrollo y dao cerebral. En Fengxiang (Provincia de Shaanxi) una multitud de padres encolerizados derribaron una valla de 300 ms. que rodeaba la Fundicin Dongling y rompieron los vagones de carbon, luego que se confirm que 615 de 731 nios de dos aldeas cercanas tenan altas concentraciones de plomo en sangre. Jonathan Watts
(Lead poisoning in China Lancet 2009;374:868. )

Rehaciendo la persona moral en China

Una retrica poltica vacia, un resentimiento continuado por la represin del pasado radical Maoista y el disgusto por la reemergencia de la prostitucin, el crimen y la violencia han alimentado una epidemia de cinismo popularizado por dichos como Qu es el Comunismo? El camino ms largo y ms doloroso al Capitalismo. Un crudo nacionalismo, un intensificado chauvinismo Han, empeoramiento de las relaciones con las minoras tnicas y una creciente frustracin con Europa y EE UU indica que est ocurriendo un cambio moral
(Kleinman A. Remaking the moral person in China: implic. health. Lancet 2010;375:1074-75 )

Declaracin de guerra al SARS (2003)

SERVIR al PUEBLO

(Hanson M. The art of medicine. Lancet 2008;372:1457-58)

Actuando para prevenir las enf. respiratorias (1970)

(Hanson M. The art of medicine. Lancet 2008;372:1457-58)

Liu Shao Shi atacado por armas-herramientas (1970)

(Hanson M. The art of medicine. Lancet 2008;372:1457-58)

Sfilis y Cataclismo Social en China

El control de la sfilis tiene una historia en China tanto como razones mayores de porque la sfils se 1 bebe por hora nace con sfilis transform en tan rara hace 50 aos, Ma Haide y congnita en China chinos otros mximos lderes de salud pblica en el 2008 Sfilis congnita formaron comites interdisciplinarios para ayudar a (x100.000 nacidos vivos) Aumento por 12 en En varias clausurar la industria comercial del sexo.los 5 aos Sfilis total (x100.000 total poblac.) previos semanas despus de esta decisin, cientos de burdeles fueron permanentemente cerrados, miles Aumenta el riesgo del SIDA de trabajadoras sexuales fueron tratadas con >1/2 madres con sfilis tienen penicilina y el control de la sfilis se convirtimuerto aborto espontneo o nio en rutina entre las anteriorebebes con sfilis tienen Los trabajadoras sexuales. Una dcada despues que ocurrieran estos secuelas irreversibles y >50% cambios arrolladores, las ITS fueron virtualmente mueren en la infancia. 1990 1995 desconocidas2005 China. 2000 en

70 60 Incidencia de Sfilis 50 40 30 20 10 0

1985

(Tucker JD y col. Syphilis and social upheaval in China. N Engl J Med 2010;362:1658-61 )

Cuantos Fuman y cual es el Riesgo en China?

70 % bolsillo gasto anual 60 50 59.3

63 56.1 49.2 40.2

La nica esperanza de limitar 100 millones morirn por el sustancialmente la muerte por tabaco Tabaco en China en la primera en China en la primera mitad de este mitad del siglo XXI siglo es que muchos de los adultos que ahora fuman paren de hacerlo, Cerca 1 millon sube a 3 en 2050 porque desalentar a la gente joven 1/3 chinos morirn por el Tb que comiencen a fumar llevar Aumento 4 veces en 30 aos muchas dcadas para producir su 500.000 millones cig. en 1978 a principal beneficio en la salud. 2.000.000 millones cig. en el 2006 Richard Peto (Oxford) Consume 1 de 3 cig. del mundo

40 30 20 10 0

25-44 45-64 >65 Edad (aos)

Urbano Rural Residencia

(Li Q y col. Prevalence of smoking in China in 2010 N Engl J Med 2011;364:2469-70 )

Costo de la Atencin Prenatal bajo el seguro de Salud Rural (NCMS) en China

80 74.6 75.4 70.4 67.5

New Cooperative Medical System (NCMS) 2003 2011 21% 92%

40 % 60

835 millones de campesinos US $ 18/persona/ao (Y 120) (Flia $3,0 + G. C $7,5 + G. L $7,5)

20

1 <12 sem con PreNat

5+ visita sin PreNat

(Long Q y col. Utilisation, contents and costs of prenatal care BMC 2011, 10:301 )

Costo de la Atencin Prenatal bajo el seguro de Salud Rural (NCMS) en China

30 25.8 % bolsillo gasto anual 25 21.1 20 15 10 5 0 8 9.3 4.3

4.4

NCMS con reembolso del Paq. Prenatal slo 20% lo reclaman Med PrArt 3+: 81% vs 84% Med Hb 3+: Eco Fetal 2+: 8,1% vs 23,1% 87,6% vs 96,9% Med Orina 2+: 34,3% vs 69,6%

Bajo

Medio con PreNat sin PreNat

Alto

(Long Q y col. Utilisation, contents and costs of prenatal care BMC 2011, 10:301 )

Parto Institucional en la China rural Es permisible a los pobres?

60
90

100 80 60 % 40 55

51 % bolsillo gasto anual 50 40 31.8 30 20 10 0 26.6 17.9 13.7

10

26 20 6 0

Parto Inst 1998 2007

Cesarea

Bajo

Medio 2002 2007

Alto

(Long Q y col. Giving birth at a health-care facility in rural China Bull WHO 2011;89:144-52 )

Cobertura y utilizacin del Seguro de Salud entre los trabajadores emigrantes en Shanghai, China
80 70 60 50 40 30 20 10 0 16.7 % 36.5

De acuerdo al Gobierno Chino y de Shanghai todos los trabajadores emigrantes de Shanghai estan cubiertos con el Shanghai Migrant Worker Hospitalization Insurance (SMWHI) sin costos Y la mayora tendra el NCMS)

72.9

Cobertura NCMS SMWHI Ninguno

(Zhao D y col. Coverage health insurance migrant in Shanghai. Chin Med 2011, 124:2328-34 )

Caractersticas de las familias en la catstrofe financiera debido al gasto de salud en la China rural
60
% >40% gasto anual familiar

60 49.6 44.2 40

42.9 % de Familias 40 36.2

20 3.1 0

20

13.3

13.7

25% ms Bajo >40% Ingreso

25% ms Alto Empobrec.

Hospitaliz. SI NO

>50% 65 aos

(Shi W. Household characteristics on financial catastrophe in rural China BMC 2011, 9:16 )