ANAMNESIS Fecha de admisin al Servicio: 19/02/11 Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 15/02/11 Informante: Carmen Portilla Flores (Hija)

FILIACIN: Nombres y Apellidos: Juana Pinillos Farfn Edad: 65 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Grado de instruccin: Primaria completa Lugar de nacimiento: Trujillo Fecha de nacimiento 29 de octubre de 1947 Procedencia: Los PinosTrujillo Domicilio actual: 25 de Febrero Telfono: 221929 Persona a quien hay que avisar si fuese necesario: Carmen Portilla Flores (Hija) MOLESTIA PRINCIPAL: Astenia. Vmitos, edema ENFERMEDAD ACTUAL: Diabetes Tiempo de enfermedad: 1 mes Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Paciente mujer de 65 aos de edad, con diagnstico de Vitligo hace 15 aos adems de cirrosis heptica desde hace 4 aos promedio sin tratamiento, es ingresada hace 12 das al Hospital Vctor Lazarte Echegaray por presentar astenia, vmitos, abdomen globuloso y edema en miembros inferiores. Actualmente presenta infeccin de vas urinarias y hemoglobina 5mmHg. FUNCIONES BIOLOGICAS: -Apetito: Aumentado -Deposiciones: Disminuidas Disminuido -Sed: Conservada -Sueo: Conservado -Orina: Aumentado -Peso:

ANTECEDENTES: Mdicos: Cirrosis hace 2 aos), vitligo (hace 15 aos) Quirrgicos: No refiere Traumatismos: No refiere Transfusiones sanguneas: Ninguna Grupo sanguneo: O+ Alergias: Medicamentos: No refiere Alimentos: No refiere Sustancias que estn en el medio ambiente: No refiere Sustancias que entran en contacto con la piel: No refiere Picadura de insectos: No refiere Otras: No refiere Inmunizaciones: Recibi toda clase de inmunizaciones Uso de medicamentos: NO Antecedentes Familiares:

- Padre cirrtico - Hermana cirrtica - Hermana diabtica PERFIL DEL PACIENTE: Estado de vida actual Hogar y familia: Vive con esposo e hija, con los que lleva una buena relacin. Condiciones de la vivienda: material noble, techo aligerado, piso de cermica ,cuenta tambin con los servicios bsicos de agua, luz, desage y telfono; cuenta con 5 habitaciones, sin hacinamiento; no tiene animales.
Situacin econmica, social y cultural: El esposo es el

encargado de la manutencin de la familia.

Ocupacin y actividades que desempea:

Ama de

casa Hbitos: o
o o

Tipos de alimentacin: variada Ingesta de bebidas alcohlicas: consumir alcohol Tabaquismo: Niega fumar Uso de drogas no legales: No

Niega

Creencias religiosas: Catlica Estado psquico: .. REVISIN DE SISTEMAS: SINTOMA Constitucional LISTA PRINCIPAL Variaciones de peso Anorexia Fatiga Debilidad Fiebre Sudores Escalofros Insomnio Irritabilidad Rash PUNTOS CLINICOS S No S S No No No No No No

Piel

Cabeza

Ojos

Odos

Respiratorio superior

Prurito Antecedentes de lesiones cutneas lceras que no curan Contusiones Trastornos hemorrgicos Cefaleas Prdida de conocimiento Convulsiones Traumatismos Visin Fecha del ltimo examen ocular Antecedente de glaucoma Fotofobia Dolor Enrojecimiento Irritacin Lagrimeo excesivo Diplopa Escotomas Audicin Descarga o dolor Vrtigo Tinnitus Resfriados frecuentes Problemas de senos paranasales Goteo posnasal Epistaxis Obstruccin Tos Falta de aliento Sibilantes Hemoptisis Antecedentes de enfermedad torcica Hbitos tabquicos Aumento de tamao de ndulos Inflamacin Bultos Dolor Dolor torcico o malestar Palpitaciones Presin arterial Falta de aliento

No S No No No No S No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

Respiratorio inferior

Linftico Mamas Cardiovascular

Gastrointestinal

Genito urinario

Venrea Articulaciones msculo esquelticas General

Ortopnea Edemas Dolor en las piernas, calambres Otros antecedentes cardiacos Factores de riesgo Nicturia Dentadura, problemas con los dientes, lesiones orales Disfagia Pirosis Otros signos de indigestin Nuseas Vmitos Hematemesis Dolor abdominal, malestar Intolerancia a los alimentos Antecedentes de enfermedades GI Hematoquezia Ictericia Cambios en las heces Diarrea Estreimiento Poliuria Disuria Hematuria Nicturia Tenesmo vesical Otros sntomas renales Historia de enfermedad venrea Historia de chancro Dolor Debilidad Calambres Historia de molestias de la espalda Historia de traumatismos, facturas Historia de enfermedades endocrinas Sntomas de diabetes Sntomas tiroideos Cambios en la talla de cabeza, guantes, zapatos Problemas neurolgicos

No S No No No No No No No No No S No No No No No No No No No S No No No No No No No Historia de gota S No No No S S No No S

Sistema nervioso

Locomotor Sensitivo Estatus mental

Atrofia Debilidad Movimientos involuntarios Anestesia Parestesia Hiperparestesia Cambios en la funcin cortical Cambios en la escritura ,lectura EXAMEN FISICO

S S No No No No No No

Signos Vitales: o o o o Temperatura: 37C Pulso: 83 pulsaciones por minuto Presin arterial: 100/60 Frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto

Sonometra: Peso y talla, IMC (no se pudieron evaluar por la condicin del paciente) Apreciacin general del paciente: Paciente con Aparente regular estado general, en decbito dorsal, AREH, AREN, hidratado, orientado en persona pero no est orienta en tiempo y lugar. Piel y anexos:

Piel: Ictrica, tibia, elasticidad conservada, despigmentacin en cabeza, manos, genitales y pies.

delgada,

seca,

Pelo: De color negro y con algunas canas, de regular cantidad, buena implantacin y distribucin uniforme. Uas: De color amarillo, largas y quebradizas. Presenta hongos en manos y pies

Tejido Celular Subcutneo: Regular cantidad Ganglios Linfticos: No adenopatas. Cabeza:

Crneo: normocfalo, sin alteraciones en la superficie, no dolor a la palpacin. Cabello: negro y algunas canas, fino, de buena implantacin. Cara: simtrica, movimientos faciales presentes. Ojos: Prpados en posicin adecuada, mviles. Globos oculares en posicin central, mviles. Conjuntivas palpebrales plidas +/+++ Crnea transparente, hmeda. Pupilas circulares, simtricas, pequeas. Cejas regular cantidad

o o o

Nariz: Mucosa nasal hmeda. Tabique nasal en posicin central protuyente. No dolor a la palpacin de los senos paranasales. Boca-Faringe: Labios y mucosa bucal hmeda poco humectados, sin lesiones. Lengua poco humectada, mvil, papilas pequeas presencia de sarro. Odos: Pabelln auricular de implantacin adecuada, pequeo. Hipoacusia.

Cuello: De forma cilndrica, corto, simtrico, mvil. No dolor a la palpacin. Trquea en posicin central, mvil. Tiroides no palpable.

Trax: o Pared y caja torcica: trax simtrico, de conformacin adecuada, no se palpan tumoraciones superficiales, no dolor. Mamas: simtricas, de consistencia blanda e indoloras. Aparato respiratorio: no se evalu

o o

Aparato Cardiovascular: Arterias:

o o

Pulso arterial: pulsaciones con ritmo regular Pared arterial: arterias lisas, blandas, de recorrido rectilneo, no se perciben sus bordes.

Venas: o No ingurgitacin yugular, no reflujo hepatoyugular.

Corazn: o
o

Inspeccin: impulso apical no visible. Palpacin: choque de punta no palpable en decbito dorsal Auscultacin: Ruidos cardacos presentes, no soplos.

Abdomen: o Inspeccin: abdomen tumoraciones. globuloso, simtrico. No se aprecian

o o o

Auscultacin: disminucin de RHA Palpacin: abdomen depresible. Percusin: timpanismo , no hepatoesplenomegalia

Recto: No se evalu por pudor al paciente

Genitales: No se evalu por pudor al paciente Sistema Msculo-Esqueltico:

o Columna vertebral: No se evalu debido al estado de la paciente

Sistema Nervioso ESTADO MENTAL: o Nivel de conciencia: Confusin o Orientacin: Orientado en persona, pero no en espacio y tiempo o Lenguaje: o Oral: Poco entendible

Comprensin: Conservada Expresin: No habla con fluidez Memoria: Alteracin de la memoria a corto plazo
o o

SISTEMA MOTOR: (No se evaluaron) 1.-Pares craneales 2.-Fuerza muscular y tono 3.-Coordinacin y marcha 4.-Reflejos PARES CRANEALES: (No se evaluaron) I. Olfatorio: II. ptico: III. IV. VI. Oculomotores V. Trigmino: VII. Facial VIII. Rama Coclear Rama vestibular IX Glosofarngeo: Motor, sensitivo, sensorial, X Neumogstrico: motor XI Espinal : Rama bulbar y espinal motor XII Hipogloso: motor FUERZA MUSCULAR Y TONO: (No se evaluaron) Musculatura facial Regin cervical Miembros Superiores: Hombro, codo, mueca, mano. Tronco Miembro inferior. Cadera, rodilla, tobillo, pie Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5) Tono

COORDINACIN Y MARCHA: La paciente se encuentra postrada en cama sin poder caminar. REFLEJOS: (No se evaluaron)
o o

o
o

o o o o

Profundos: (Osteotendinosos) Maseterino Bicipital Tricipital Estiloradial Rotuliano Aquiliano Superficiales Cutneo abdominal

Plantar

SENSIBILIDAD Funcin sensitiva: a) Primaria:

o o o o

Dolor superficial: No refiere Temperatura y presin: Normales Vibracin: S refiere Tacto superficial: Conservado

HISTORIA ORIENTADA AL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

1.

SITUACION PROBLEMTICA Paciente mujer de 65 aos de edad, con diagnstico de Vitligo hace 15 aos adems de cirrosis heptica desde hace 4 aos promedio sin tratamiento, es ingresada hace 12 das al Hospital Vctor Lazarte Echegaray por presentar astenia, vmitos, abdomen globuloso y edema en miembros inferiores. Actualmente presenta infeccin de vas urinarias y hemoglobina 5mmHg. Signos Vitales: o o o o Temperatura: 37C Pulso: 90 pulsaciones por minuto Presin arterial: 100/70 Frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto

Funciones Biolgicas: -Apetito: Aumentado -Sed: Conservada -Deposiciones: Disminuidas -Orina: Aumentado -Peso: Disminuido
2.

IDENTIFICACIN DE DATOS RELEVANTES o o o o o o o o Paciente: Mujer Edad: 65 aos Debilidad (hace 2 aos) Vmitos Abdomen glbulo Edema en miembros inferiores Cirrosis (hace 2 aos) Vitligo (hace 15 aos) IDENTIFICACION DE PROBLEMAS DE SALUD o o o o o o o o o o o Debilidad Ictericia Vmitos Abdomen globuloso Anemia Edema en miembros inferiores Poliuria Polifagia Prdida de peso Dificultad en el lenguaje Cirrosis

3.

o
4.

Vitligo

PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS DIAGNSTICA Diabetes mellitus Hemos planteado esta hiptesis ya que la paciente presenta poliuria, polifagia, prdida de peso, astenia y vmitos, los cuales son sntomas caractersticos de la diabetes mellitus y por tener una prevalencia de 90% en la edad adulta adems de tener antecedentes familiares de hermana diabtica como es el caso de la paciente. Esta enfermedad se presenta debido que existe una resistencia a la insulina o alteracin en la secrecin. Al principio la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal debido a que las clulas del pncreas aumentan la produccin de insulina, producindose una hiprinsulinemia que causa incremento de la produccin de glucosa por el hgado culminando en una hiperglucemia. Infeccin de las vas urinarias La hiprinsulinemia propicia la colonizacin de diversos microorganismos como Echerichia coli o cndida que causan la infeccin urinaria en la paciente. Cirrosis

Encefalopata heptica La encefalopata heptica es una alteracin en el estado mental y en funcionamiento cognitivo a consecuencia de una insuficiencia heptica. La neurotoxinas derivadas del intestino que no son eliminadas por el hgado llegan al cerebro y ocasionan los sntomas en la paciente. Anemia La anemia es la disminucin de la hemoglobina circulante en el organismo. Cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar sntomas. Con respecto a nuestra paciente la manifestaciones clnicas que nos han llevado a pensar en una anemia son la palidez +/+++ en conjuntivas palpebrales, mucosas orales y uas adems de su debilidad muscular.
o o o o

Criterios de anemia Hemates x 10^12/L Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

Mujer <4 < 12 < 37

Varn < 4,5 < 14 < 40

5. CONSTRASTACIN DE LA HIPTESIS: Diabetes: Criterios HbA1c 6.5 % Glucemia 126 mg/dl con ayuno 8 horas Glucemia 2 horas post carga con 75 g de glucosa 200 Hiperglucemia Resultados

Infeccin Urinaria (ITU): Leucocitos

6. PLAN DE TRATAMIENTO: a. Objetivo: mejorar la calidad de vida del paciente tratando la inflamacin y dolor de las articulaciones. b. Plan de accin: c. Dieta y modificacin de estilos de vida: Reducir las bebidas alcohlicas y alimentos que contengan purina.

d. Frmacos: Cochicina: 0.5-1mg/da (0.5 en das alternos en la que no la tolera diariamente) disminuyendo la inflamacin reduciendo o eliminando los ataque de gota. Enalapril: 10mg (VO) media tableta en la maana y en la noche por da.