COLISCISTITIS AGUDA

1) DATOS PATRONIMICOS 2) VALORACION 3) DESARROLLO DELOS PATRONES 4) DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 5) EVALUACION Y CONCLUSION 6) ANEXOS 7) BIBLIOGRAFIA

DATOS PATRONIMICOS. Nombre: JP Apellido: P Nacionalidad: oriental Edad: 64 aos Ocupacin: jubilado Estado Civil: casado C.I:2.666676-1 Procedencia: emergencia Fecha de ingreso: 5-02-2011. Direccin: solar 12. Manzana 26, Solymar, Canelones. Motivo de ingreso: dolor abdominal Diagnostico medico: colecistitis aguda. Primera Impresin : usuario lucido , ventilando al aire, buen aspecto general , aseado, dolorido , con via venosa perifrica en brazo izquierdo , pasando volumen de SGF 1000 cc mas 2 grs de KCL .

Situacin de salud: usuario JPP, de 64 aos de edad, que ingresa por puerta de emergencia por presentar dolor tipo clico en hipocondrio derecho. Hace un par de das, comienza con dolor localizado y con incremento del mismo, al lmite de disminuir sus actividades habituales, ya que ese dolor se le agrega la presencia de vmitos, lo que le hace consultar. Tiene antecedentes de clicos hepticos , sin a destacar antecedentes familiares. Usuario colaborador, ubicado en tiempo y espacio, con buena disposicin a la entrevista .Vive en Solymar, Canelones, propietario, casa con saneamiento, luz, agua potable. Convive con su esposa, no tienen hijos .Jubilado, no tiene problemas econmicos, ayuda a su esposa en su hogar, refiere disfrutar de los quehaceres de su casa, siendo la jardinera lo que ms le gusta (Me gusta mi casa, que aunque pobre, pero prolija), sin tener otra actividad que la de compartir su vida con su esposa, su patrona. MEDICACION INDICADA: #Unasyn 1.5 grs i/v cada 6 horas. #Orudis 1 ampolla i/v cada 8 horas. #Buscapina 1 ampolla i/v cada 8 horas. #Primperan 1 ampolla i/v cada 8 horas. #Ranitidina 1 ampolla i/v cada 8 horas. #Dipirona, si temperatura es mayor de 38.-

CONTROLES VITALES:

#Temperatura axilar #Respiracin #Pulso #Presin Arterial

37,5 18 pm. 75 pm. 130/90 mmHg.

PARACLINICA: Funcin renal, normal. Funcional heptico, normal Ionograma, normal Crasis sangunea, normal. Serie roja y blanca: hemates 4,31 mill/mm3, hemoglobina 11,8 g/dl, hematocrito 36,1%, concentracin hgb.corp.media 32,7 g/dl .Plaquetas 258 mill/mm3, leucocitosis 6,98 mill/mm3, neutrofilos 75,5%, linfocitos 12,2%, monocitos 10.2%. Glicemia 84 mg /dl. ECOGRAFIA ABDOMINAL: hallazgos ecogrficos compatibles con colecistitis aguda litiasica CUIDADOS AL INGRESO: #Hidratacin con SGF 1000 cc +2 kcl cada 8 horas. #Anal gesia con Orudis i/v cada 8 horas. #Control de vmitos, y si necesita Primperan 1 ampolla cada 8 horas. #Cuidado de zona de puncin. # Cuidado de la piel. #Balance Hdrico. # Apoyo emocional. #Preparacin del usuario en el pre-operatorio, informndole sobre la intervencin quirrgica que se le va a realizar.

DESARROLLO DE LOS PATRONES 1) Percepcin y manejo de la salud. #Usuario con deficiente conocimiento de su patologa. #Fumador de larga data, 15 aos, con un consumo de 20 cigarros al da, no alcohol, no drogas ni cafena. 2) PATRON FUNCIONAL METABOLICO . #El usuario JPP, tiene suspendida la va oral, administrndole plan de SGF 1000 cc+ 2 kcl cada 8hs, presenta vmitos espontneos en las primeras 24 hs de presentarse el cuadro estando en el servicio. #No tiene indicacin de SNG. #Antes del ingreso refiere tener buen apetito, ninguna restriccin diettica, no presenta dificultad para tragar, bebe aproximadamente 6 vasos diarios Talla 1.65 cms. Peso 61kgs. #Carece de piezas dentales, pero tiene prtesis dentales completas, lengua y enca normales. #Temperatura y color de la piel normal con ictericia profusa. 3) PATRON DE ELIMINACION. #Eliminacin urinaria, sin dificultad para orinar, lo hace con una frecuencia de 6 veces diarias, habitualmente, en este momento, concentrada y con olor. #Eliminacin intestinal, diaria, con color normal, con consistencia blanda. #Eliminacin sudoracin, escasa, (salvo en presencia de hipertermia). 4) PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO. #Usuario auto valido, mantiene una marcha estable en posicin erecta. #En la actualidad, por el dolor presenta movilidad conservada. #Deambula, realiza su cuidado personal sin necesidad de ayuda. 5) PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL #Usuario orientado en tiempo y espacio, cooperador, se expresa con lenguaje claro y explicito. #Presenta dolor brusco, localizado en hipocondrio derecho con intensidad progresiva que se agrava con el movimiento.

#Al inicio del cuadro y el dolor le ha dejado con ansiedad 6) PATRON SUEO Y DESCANSO. #Sin alteracin del sueo, dorma, antes de la internacin, entre 6 y 8 horas diarias, con descanso reparador .En la internacin, no ha presentado problemas, aunque ha sido entre cortado, por encontrarse en el hospital y que ha estado dolorido. Igualmente su descanso es de 7 horas diarias, ya que realiza siesta. 7) PATRON DE AUTOIMAGEN Y AUTOCONCEPTO. #Usuario ansioso por la evolucin de su enfermedad, manifiesta que se encuentra mejor, tiene una postura positiva a su enfermedad, aunque deja ver ansiedad por el tiempo de internacin. 8) PATRON ROL-RELACIONES. #Usuario con las iniciales JPP, jefe de familia, jubilado, que vive con su esposa, sin hijos, vivienda de su propiedad, no manifiesta insatisfaccin en su rol. Deja reflejar aoranza por su casa, producindole ansiedad por el tiempo que queda estar internado. #Centra su actividad en su hogar, no concurriendo a ningn lugar de esparcimiento o relacin. #Espordicamente juega a las cartas con su vecino. 9) PATRON SEXUALIDAD. #Usuario que evade preguntas, en este patrn contesta con monoslabos, refiere no realizarse auto examen de testculos, ya que el Dr. no se lo ha pedido. Considera no presentar ningn problema, ni de secreciones, ni lesiones ni sangrados. 10) PATRON DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS. #Usuario preocupado, pero con control de la situacin. #Con postura positiva, siendo su esposa su mayor contencin, la cual no se separa de l, reconfortndolo. 11) PATRON DE VALORES Y CREENCIAS. #Usuario creyente pero no practicante, se aplaza valoracin. DAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

NANDA (cdigos/diagnostico) ----------NOC (cdigos/resultados) ------------NIC (intervenciones) #00132-DOLOR r/c obstruccin me del cstico por litiasis, m/p agitacin 1605-Control del dolor. 1) procurar calmar el dolor

diante analgesiaindicada,2) ad ministrar en los horarios i indicados, para no Permitir valles analgsicos,3) Minimizar la ansiedad, hacine dolo sentir que no est solo.

#00007-Hipertermia r/c patologa m/p presencia de calor.

0800-Termorregulacion

1) aliviar al usuario de ropas Personales y de cama ,2) admi nistracion de antipirticos indi cados, 3) aplicacin de medida s fsicas

#00134-Nauseas r/c el cuadro que cursa, m/p sensacin nauseosa.

1618-control de nauseas y Vmitos.

1)utilizacin de antiheme ticos indicados .2)control estricto por posible deshi dratacion,controlando si se suscita la presencia de vomitos .3)confortar y asistir al usuario para disminuir su ansiedad .

#00069-Afrontamiento inefectivo r/c el me No conocimiento de su patologa, m/p Ansiedad.

1302-superacion del

1) informar al usuario de las

problema.

didas que se tomaran,2)fome ntar el dominio de la situa cion, mediante el conocimien to de lo que sucede, 3)confor tando, tratando que su estadi a de hospitalizacin sea buen

#00146 Ansiedad r/c intervencin quirrgica M/p inquietud

1402-control de la ansiedad.

1)informar la hora de la inter vencion , duracin de la mism a ,2)asegurarle que luego de la intervencin , ser calmado (control del dolor)3)darle la Posibilidad de que preguntar E todo lo referido a la inter vencion.

#Riesgo derivado de procedimientos Invasivos (catter perifrico), r/c sueroterapia M/p flebitis.

1902-control de riesgo

1)mantener tcnicas de asep sia para la manipulacin del Catter ,2)control de la zona puncion, 3)explicarle al usua rio porque presenta un plan de suero y como debe cuidar lo .

EVALUACION.

El usuario ser intervenido dentro de las prximas horas, desde el punto de vista del dolor. Se logro estabilizarlo en lo que se refiere tambin a los vmitos y la ausencia de fiebre, lo que mejoro su calidad de pasar en el pre-operatorio. En lo que respecta, a la ansiedad se ha podido disminuir, explicndole al usuario todo sobre su intervencin y los por menores de la misma (intervencin por laparoscopa). Esperamos que en el post-operatorio se desarrolle en los mismos trminos que se ha dado en el preoperatorio. CONCLUSION. Se logro los objetivos propuestos. el usuario JPP fue conducido a block quirrgico , en la hora pautada, habindose tomado los recaudos pertinentes , el mismo fue seguro , en una posicin positiva .

ANEXOS

VESCULA BILIAR

Anatoma Quirrgica de la Vescula Biliar La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hgado, entre los lbulos derecho y cuadrado; por lo general es extra heptica . Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de dimetro transverso en el cuerpo; su capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde heptico, se contina con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se contina con el conducto cstico que se une al heptico comn en ngulo agudo para formar el coldoco; el conducto cstico tiene en su interior una vlvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterizacin. La vescula biliar es irrigada principalmente por la arteria cstica que en la mayora de casos es rama de la heptica derecha, en otros casos se desprende de la heptica comn y con menos frecu.encia de la heptica izquierda. El principal medio de fijacin es el peritoneo que recubre a la vescula en la zona que sobresale del lecho heptico. Fisiologa La vescula biliar no es un rgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hgado, la cual es concentrada hasta la dcima parte mediante la absorcin de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestin producen la contraccin de la vescula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a travs del cstico hacia el coldoco y luego al duodeno. La contraccin vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno. Mtodos de Diagnstico La historia clnica es la base del diagnstico en la patologa vesicular. Los exmenes de laboratorio permiten detectar hiperbi-lirrubinemia en los casos en que se presenta ictericia y presencia de elementos biliares en la orina; alteraciones de la numeracin y del hemograma especialmente en las colecistitis agudas. Estudios radiogrficos como abdomen simple, colecistografa oral (prueba de Graham) y colangiografas. Ultrasonografa, que ha desplazado en la actualidad al estudio con rayos X. La Tomografa Axial Computarizada (TAC) es otro mtodo diagnstico de gran ayuda en las enfermedades de la vescula biliar.

PATOLOGA DE LA VESCULA BILIAR .

Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es una de las entidades patolgicas ms comunes entre los casos de abdomen agudo quirrgico. Su presentacin es ms frecuente por encima de los 50 aos de edad y es mayor la proporcin del sexo femenino. La etiologa calculosa de la colecistitis aguda llega al 95% de los casos; otras causas no litisicas son las infecciones, el reflujo del jugo pancretico a la vescula, bridas y neoplasias; en los ancianos puede presentarse obstruccin de la arteria cstica por esclerosis produciendo la colecistitis aguda vascular con isquemia y necrosis. La patologa de la colecistitis aguda est en relacin generalmente con la obstruccin del flujo biliar, causada por un clculo enclavado en el cuello o en el cstico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo con distensin vesicular, edema y compromiso de la irrigacin, a lo que se agrega proliferacin bacteriana; la progresin puede llevar al empiema vesicular o a la necrosis y gangrena con perforacin en cavidad libre (peritonitis) o perforacin a la va digestiva con la formacin de fstulas e incluso producir obstruccin intestinal (leo biliar) por el pasaje de clculos grandes. En algunos casos puede suceder la movilizacin del clculo que obstrua la vescula y regresionar el cuadro clnico si la patologa no est muy avanzada, pero permanecen latentes las condiciones para un nuevo cuadro agudo. Cuadro Clnico

En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatologa vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros casos puede ser progresivo. El sntoma ms comn es el dolor intenso en cuadrante superior derecho o en epigastrio con irradiacin escapular en el 40% de los casos, se acompaa de nuseas y vmitos en el 85%. Al examen clnico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con hiperestesia y defensa muscular; en algunos casos puede palparse la vescula y en otros la presencia de un plastrn vesicular despus de varias horas. Es comn la presencia de fiebre con o sin escalofros previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, as como la coluria, generalmente se deben a edema u otra forma de obstruccin de las vas biliares. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de abdomen agudo y con algunos procesos dolorosos extraab-dominales. Los exmenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis; el aumento de bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la deteccin de elementos biliares en la orina. El examen auxiliar ms til para el diagnstico es la ecografa o la TAC, a falta de estos puede ser til la radiografa simple de abdomen e incluso una colangiografa endovenosa, estos estudios pueden demostrar clculos radiopacos, presencia de gas en vescula (infeccin por clostridium) o aire por la presencia de una fstula.