BOALA TROMBOEMBOLIC

Definiie: Boala tromboembolic reprezint un proces de formare de trombi n sistemul venos profund al membrelor inferioare, realiznd obstrucia parial a lumenului acestora i constituind surs de embolii la distan. Termenul de boal tromboembolic ncearc s sublinieze mai bine caracterele eseniale ale afeciunii i anume procesul de tromboz de la nivelul sistemului venos profund i potenialul emboligen al acesteia, cutnd s nlocuiasc denumirile mai vechi ca tromboflebita, tromboz venoas, flebit etc. Etiologie Factori etiologici medicali - afeciuni cardiace - cardiopatii valvulare; - hipertensiune arterial; - cordul pulmonar cronic; - insuficien cardiac; - neoplasme; - boli infecioase; - hemopatii maligne; - stri de deshidratare; - obezitate; - imobilizare la pat; - sarcin; - condiii meteorologice - anotimpul rece i umed - schimbri brute de clim - administrarea unor medicamente: - penicilin, ACTH, vitamina K, - digital, diuretice - afeciuni venoase preexistente; - utilizarea de anticoncepionale. Factori etiologici chirurgicali i traumatici - dei poate apare dup orice intervenie chirurgical, boala trombembolitic survine mai frecvent dup: - operaii n sfera pelvin; - intervenii septice abdominale; - splenectomie; - intervenii ortopedice la nivelul membrelor; - politraumatisme. Patogenie n apariia trombozei venoase intervin trei factori, care alctuiesc triada lui Virchow: Staza venoas - determin hipoxie i chiar anoxie tisular; - favorizeaz aglutinarea trombocitelor. Leziunea parietal venoas -reprezint punctul de plecare n formarea trombusului, prin favorizarea procesului de fixare i aglutinare a trombocitelor. Hipercoagulabilitatea - constituie un factor asociat favorizant.

Anatomie patologic Etapele apariiei trombului sunt: - tromb alb; - tromb rou (tromb mixt); - retracia cheagului; - organizarea cheagului. - riscul de embolie este important n primele trei stadii care corespund la 2-12 zile postoperator i n special, n etapa a III-a, de retracie a cheagului (la 8-12 zile) cnd probabilitatea desprinderii trombului de pe perete este maxim. - Ochsner i De Bakey au descris, ca entiti distincte, dou tipuri de tromboze venoase ale membrelor n funcie de raporturile dintre trombus i peretele venos. 1. Flebotromboza - trombusul este foarte puin aderent de endoven, fiind suspendat, aproape liber n lumenul vascular, - nu exist semne clinice de inflamaie local, - riscul de embolizare este crescut (tromboz emboligen). 2.Tromboflebita - trombusul ader strns la peretele venos, obstrund complet lumenul vascular, - exist o important reacie inflamatorie local, - riscul de embolizare este redus (tromboz adeziv). Tabloul clinic Evoluia clinic se desfoar n trei etape: - perioada de debut perioada de stare; - perioada de complicaii i sechele Cea mai frecvent localizare este la nivelul venelor membrului inferior, cu debut la venele profunde ale gambei i extensie progresiv ascendent. a. Perioada de debut Semne generale - febr persistent (38-390C) sau subfebriliti vesperale, care nu rspund la antibioterapie, dar cedeaz la administrarea de anticoagulante (semnul Michaelis); - tahicardie progresiv pulsul crtor al lui Mahler. Semne funcionale - durere spontan, perceput sub forma unei senzaii de tensiune, greutate sau chiar jen dureroas la nivelul gambei, mai ales la mers i n ortostatism; - anxietate; - agitaie psihic. Semnele locale se obin n urma unui atent examen obiectiv al membrelor inferioare, fcut comparativ: - tegumentele sunt lucioase, n tensiune, discret cianotice, cu temperatur local crescut; - edemul este dur, nu determin godeu; se evideniaz prin msurarea repetat a gambei, o diferen mai mare de 2 cm ntre circumferinele celor dou gambe fiind sugestiv pentru tromboflebit. Au fost descrise o serie de semne utile pentru stabilirea diagnosticului: - semnul Schmark = la presiunea moletului gambei pe planul dur osos apare o durere vie; - semnul Homans = durere provocat de flexia dorsal a piciorului pe gamb; - semnul Payr = durere la compresia musculaturii plantare mediale; - semnul Ducuing = durere la scuturarea muchilor gambei; - semnul May = durere la tuse la nivelul membrului inferior; - semnul Pratt = dilatarea venelor pretibiale.

Aceast etap evolutiv reprezint momentul oportun de stabilire precoce a diagnosticului, permind instituirea unui tratament care s opreasc evoluia i extensia trombozei. b. Perioada de stare - corespunde unei tromboze intense, care poate afecta vena poplitee, femural sau iliac extern; - clinic apare o triad simptomatic, caracteristic i clasic; - edem, - durere i - impoten funcional. Edemul - domin tabloul clinic; - este un edem de staz, secundar jenrii circulaiei de ntoarcere; - apare iniial distal, dar se extinde rapid spre rdcina coapsei; - n funcie de aspectul i culoarea tegumentelor se descriu dou forme de edem flebitic: edemul alb phlegmatia alba dolens - reprezint forma comun cu tegumentele netede, lucioase, ca de cear; -apare datorit spasmului capilarelor de la nivelul plexului dermic. edemul albastru phlegmatia coerulea dolens - este forma sever, cu tegumente cianotice (brun-albstrui), cu durere vie i impoten funcional sever; - poate avea o evoluie sever cu tulburri trofice i gangren; - dou mecanisme sunt implicate n geneza sa: - asocierea cu o obstrucie arterial progresiv, ceea ce determin apariia unui sindrom de ischemie arterial; - o tromboz venoas masiv i total, cu blocarea complet a circulaiei de ntoarcere; - domin edemul voluminos, care se dezvolt rapid i se extinde spre regiunea inghinal. Durerea este continu i intens; are un pronunat caracter nevralgic. Impotena funcional apare secundar durerii; uneori, poate fi complet. c. Perioada complicaiilor i sechelelor Principalele complicaii sunt: embolia pulmonar; gangrena venoas umed - se prezint ca o leziune distal, limitat sau masiv, negricioas, ce se ntinde spre gamb, cu tendin marcat spre suprainfecie; sindromul posttrombotic - apare tardiv, dup dispariia semnelor clinice locale, - se manifest prin: - edeme persistente; - celulit indurativ; - dermatite pigmentare; - ulcere gambiere cea mai grav manifestare; - insuficien venoas cronic. Alte complicaii sunt reprezentate de atrofii musculare, redori articulare, osteoporoz i osteoscleroz. Explorri paraclinice Imagistice ofer date referitoare la localizarea i ntinderea leziunii: Flebografia permite localizarea topografic a trombozei venoase; apreciaz extensia trombozei i stadiul funcional al circulaiei de ntoarcere. Scintigrafia ofer date precise pentru diagnosticul trombozei la nivelul membrelor, dar nu i pentru tromboza venelor pelvine.

Examinarea Doppler este o metod neinvaziv extrem de util pentru diagnostic, urmrirea evoluiei bolii i aprecierea eficacitii tratamentului. Biologice: evidenierea sindromului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR, leucocitoz), formula sanguin, bilanul hemostazei (numrul de trombocite, timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de retracie a cheagului, etc.), electoforeza proteinelor, markeri tumorali (pentru neoplasmele viscerale), etc. Tratament Pentru a fi ct mai eficace, tratamentul trebuie aplicat ct mai precoce, deoarece, indiferent de amploarea procesului patologic, pacientul este expus la dou riscuri majore: - imediat riscul embolic; - tardiv dat de sindromul posttrombotic. a. Msuri terapeutice preventive Profilaxia TVP se realizeaz prin eliminarea sau minimalizarea factorilor patogenici din triada Virchow, trebuind aplicat pe toat perioada cu risc crescut. Combaterea stazei venoase - indicat n special la nivelul membrelor inferioare; - este necesar dac exist imobilizare la pat pentru mai mult de 3-5 zile; - se realizeaz prin: - micri active sau pasive ale membrelor inferioare; - masajul musculaturii gambiere; - utilizarea de ciorap elastic sau bandaj compresiv; - mobilizarea precoce postoperatorie trebuie s fie un deziderat care trebuie atins ori de cte ori este posibil. Scderea coagulabilitii sngelui - se realizeaz prin utilizarea de medicaie anticoagulant i antiagregant; - ca substane anticoagulante se folosesc; - heparin n doze mici 5000 u.i./8 ore; - heparine fracionate Fraxiparine; Calciparine, Clivarin, Clexane, Innohep; - antiagregante plachetare: aspirin, Dextran 40, dipiridamol. Prevenirea leziunilor peretelui venos - implic: - o intervenie chirurgical ct mai puin traumatizant asupra venelor profunde; - o cateterizare venoas aseptic i netraumatizant. b. Tratament curativ - principalele obiective terapeutice sunt reprezentate de prevenirea emboliei pulmonare i a sindromului posttrombotic, pentru ndeplinirea crora este necesar: - s se reduc masa trombusului; - s se menin structura i funcia sistemului venos; - s se previn embolizarea trombilor n plmni; - tratamentul este n principal, medical i mai rar, chirurgical. Tratamentul medical - const n - imobilizarea membrului afectat; - administrarea de anticoagulante i trombolitice. Imobilizarea membrului afectat -scade riscul emboliilor; -trebuie meninut pn la liza complet a trombusului sau epitelizarea lui; -n funcie de localizare i atitudine terapeutic, imobilizarea este ntre 3-14 zile. Medicaia anticoagulant -reprezint tratamentul de baz n TVP; -previne extensia trombusului i complicaiile imediate ale TVP, dar este puin eficace n prevenirea sechelelor tardive; -se folosesc medicamente din clasa heparinei i a antivitaminelor K (cumarinice).

Heparine - se utilizeaz heparine nefracionate: - doz 5000 u.i. n bolus, apoi 500-1000 u.i./or/7-10 zile; - eficacitatea se verific prin controlul timpului plasmatic de trombin, care trebuie s fie de 2-3 ori mai mare dect normalul; - recent se folosesc heparine fracionate (cu greutate molecular mic), cu rezultate egale i complicaii hemoragice mai mici dect cele obinute prin heparine nefracionate. Anticoagulantele orale (antivitamine K) - previn recurena TVP, extensia sau embolizarea pulmonar; - iniial se administreaz n asociere cu heparina pentru 3 zile, apoi se utilizeaz singure n profilaxia secundar a TVP; - se administreaz minim 3 sptmni; - pentru a fi eficient tratamentul cu Trombostop trebuie s prelungeasc timpul de protrombin de 1,3-1,8 ori (n medie 1,5 ori), ceea ce corespunde la o valoare a INR de 2-3 ori mai mare. Tratamentul trombolitic - are ca efecte: - liza trombusului venos; - restaurarea circulaiei venoase normale; - reducerea afectrii valvulelor venoase; - prevenirea sindromului posttrombotic; - prezint un risc mai mare de complicaii hemoragice; - este indicat mai ales n: - trombozele venoase extinse; - embolii pulmonare masive; - substane utilizate: -streptokinaz, urokinaz; - activator tisular al plasminogenului,- rt-PA. Alte mijloace terapeutice medicale Tratament vasodilatator - indicat pentru a combate spasmul reflex arterial i venos, care nsoete uneori trombozele venoase. Tratament simptomatic - necesar cnd manifestrile locale sunt importante; - se folosesc: - antiinflamatorii; - antialgice; - antibiotice - venotonice, venotrofice. Tratamentul chirurgical Are dou scopuri principale: - repermeabilizarea venei prin trombectomie ce trebuie aplicat n primele 48 ore de la debutul bolii; se realizeaz de obicei cu sonde tip Fogarty; este urmat de aplicarea unui tratament anticoagulant pentru cel puin 4-6 sptmni. - eliminarea pericolului de embolie prin ntreruperea cilor venoase prin care embolul poate ajunge n inima dreapt i plmn (flebectomie, ligaturi venoase).

Dintre numerosii factori favorizanti ai aparitiei bolii varicoase, cum ar fi spre exemplu: ortostatismul prelungit, sarcina, efortul muscular intens si prelungit, mai ales efortul brusc, brutal, caldura si umiditatea excesiva, obezitatea, deregleri hormonale, traumatisme de la nivelul membrelor inferioare, mostenirea genetica se pare ca

ocupa astazi locul cel mai insemnat. Varicele afecteaza ambele sexe cu precadere sexul feminin.La nivel mondial se considera insa ca boala afecteaza in egala masura atat femeile cat si barbatii, diferenta constand in faptul ca sexul frumos apeleaza mai des la medic pentru aceasta problema din motive estetice. Evolutia

bolii este lenta, de cele mai multe ori fara dureri, motiv pentru care pacientii se prezinta la medic foarte tarziu, dupa 10-15 ani de evolutie, cand au aparut dj complicatiile si interventia chirurgicala este mult mai dificil de efectuat. Cele mai frecvente simptome si semne care apar sunt senzatia de picioare obosite, tensiune gambiera, amorteli, carcei, furnicaturi, tumefiere gambiera , precum si aspectul pe care-l cunoastem cu totii in stadiile avansate : dilatatii venoase multiple, lacuri si pachete varicoase inestetice, adevarati "ciorchini" de vene tortuoase. Lucrul cel mai important de stiut este ca varicele se pot vindeca! Netratate insa in timp util-primii doi, trei ani de la aparitie- , varicele pot evolua spre forme complicate. Exista trei complicatii de temut ale bolii varicoase: tromboflebita superficiala varicoasa (varicoflebita)-coagulare a sangelui in interiorul venei varicoase, tulburari trofice cutanate- ce merg de la modificari de culoare ale tegumentului, eczema varicoase, dermatita de staza, pana la aparitia ulcerului varicos, ruptura varicelor cu aparitia unei hemoragii masive.

Boala varicoasa trebuie astfel tratata atat datorita acuzelor simptomatice si estetice , dar si pentru a impiedica aparitia complicatiilor. Terapia cu laser (ILVO-intralumenal vein occlusion) este o procedura minim invaziva care nu necesita spitalizare, anestezia propusa este locala inlaturand astfel riscurile si complicatiile altor tipuri de anestezie si efectele adverse ale drogurilor anestezice, reprezentand un mare salt in chirurgia ambulatorie a varicelor hidrostatice. Este cel mai modern tratament chirurgical al varicelor fara stripping (adica fara smulgerea venelor insuficiente) si consta in fotocoagularea termica cu contractie tisulara si distrugerea colagenului din perete vasului, ducand astfel la obliterarea si/ sau distrugerea venelor tratate.

10