1

oldul, cea mai mare articulaie a corpului (16 cm3), este structurat pentru sprijin la ortostatism si mers (faza de propulsie) i pentru oscilaie (faza de pendulare). Ca pentru orice articulaie a membrului inferior, se poate, n anumite situaii, sacrifica mobilitatea, dar niciodat stabilitatea. oldul este i cea mai profund articulaie, fiind acoperit cu mase mari musculare, care protejeaz articulaia de traumatisme directe. De aceea, incidena traumatismelor oldului, exceptnd fracturile (i acestea mai ales la vrstnici), este relativ redus i ca numr i ca varieti clinicomorfologice. Entorsele, dup unii nici nu ar exista, luxaiile sunt rare (se fac mai ales posterior) i aceasta se explic prin rezistena excepional a ligamentelor (exemplu: ligamentul Bertin-Bigelow rezist la traciuni pn la 400500 kg). Traumatismele directe determin frecvent leziuni musculare ca formare de hematoame importante. Stabilitatea oldului

oldul preia, pentru a transmite spre sol, ntreaga greutate a trunchiului, n ortostatism sau mers, postura uman este o balan vertical n raport cu fora gravitaiei. Meninerea strii de echilibru n jurul vectorului de gravitaie al corpului este asigurat n mare parte de old. Stabilitatea oldului este asigurata de : 1. Factorii ososi reprezentai de coaptaia aproape perfect a suprafeelor articulare. Perfectarea acestei coaptaii este asigurat de bureletul glenoidian (fbrocartilaginos), care mrete cotilul fixnd capul femural ca un inel, precum i de capsula articular puternic. Direcia colului femural este de asemenea extrem de important pentru static. Axul colului este oblic n sus, nuntru i anterior, formnd astfel cu dializa un unghi de nclinaie de 125 130; cu planul frontal, are un unghi de anteversie de 1030 (unghi de declinaie). Astfel, diafiza cu axul de sprijin al membrului inferior se afl pe un plan uor posterior fa de capul femurului, care preia greutatea corpului (diferena ntre planuri este de 57).

n acest fel, greutatea corpului nu este transmis direct pe diafiza ci prin intermediul colului, care joac rol de prghie. Pentru a face fa forelor de presiune i de traciune suportate de cap i col, arhitectura osoas s-a organizat pe fascicule trabeculare care se ntretaie formnd arce i ogive de mare rezisten (fasciculul arciform sau cefalic, fasciculul intertrohanterian, evantaiul de sustentaie eta). Factorii ligament care i asigur stabilitatea, n special anterioar prin ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) n poziie ortostatic, opunndu-se cderii corpului napoi. De aceea mai este numit ligament al poziiei n picioare". Celelalte ligamente au rol mai mic in stabilitate (ligamentul pubofemural, ischiofemural), acionnd ns ca frenatori al micrilor de abducie-rotaie extern i respectiv adduc-e-rotatie intern. Factorii musculari asigur mai ales stabilitatea posterioar (cderea n fa). Adevrai stabilizatori snt muchii pelvitrohanterieni cu direcie orizontal, care fixeaz capul n cotil (piramidal, obturator extern, micul l mijlociul fesier). Invers, musculatura longitudinal, ca adductorii are tendin de a luxa capul femural. In staiunea bipodal, echilibrul bazinului se asigur prin activitatea antagonist a abductorilor i adductorilor oldului. n staiunea unipodal, stabilitatea este asigurat de abductorii omolaterali. Fora acestor muchi (n special fesierul mijlociu) menine braul scurt al unei prghii (balane), care are punct de sprijin pe capul femural, iar la extremitatea opus, rezistena format de greutatea corpului. Este balana Pauwels (fig. 81), care demonstreaz c presiunea static exercitat de greutatea corpului pe capul femural este egal cu de patru ori aceast greutate. O reducere a braului scurt (braul puterii), aa cum se ntmpl n coxa volga (distana dintre capul femural i marele trohanter se scurteaz), face ca presiunea static s creasc la de 57 ori greutatea corpului, iar fesierul mijlociu s fie obligat s menin echilibrul balanei dezvoltnd o for de 4-6 ori mai mare dect greutatea corporal. La aceast presiune static intermitent (n sprijin unipodal), se adaug presiunea exercitat de tonusul muscular permanent mai ales al abductorilor, adductorilor i psoasiliacului. Contractura unora dintre ei determin creteri de presiune i atitudini vicioase. n mers, presiunea statica se transform n presiune dinamic, cu valoare ceva mai mare dar determinat de aceiai factori Presiunea de susinere articular se repartizeaz pe o anumit suprafa -(suprafaa portant) care este de 16 cm2 n mod normal. Reducerea acestei suprafee va determina creterea corespunztoare a presiunii pe unitate de suprafa. Fracturile de old Fracturile reprezint cea mai frecvent leziune traumatic a oldului iar sechelele acestuia depesc 8090% din cazurile de old post-traumatic care se adreseaz serviciilor de fizioterapie i recuperare medical. Exist fracturile de cotii i fracturile extremitii superioare a femurului (fracturile de col, fracturile trohanteriene, subtrohanteriene i fracturile parcelare ale capului femural).

A. Fracturile de cotil Incidena lor este n continu cretere, odat cu accidentele rutiere. Peste 60% din totalul fracturilor de bazin intereseaz cotilul. De obicei, se produc n poziie eznd, prin ocul coapsei mpins puternic n ax spre cotii (lovirea genunchiului de tabloul de bord al mainii) sau prin oc lateral Ia nivelul trohanterului. Mai rar este eventualitatea fracturrii cotilului prin cdere n picioare. Exist o serie de variante anatomice, n funcie de sediul traiectului de fractur. Astfel, se descriu fracturi ale sprncenei, posterioare sau anterioare, ale cotilului, fracturi ale peretelui posterior, ale tavanului sau ale fundului cotilului. Acestea pot fi simple sau cominutive, de obicei cu deplasri mai mult sau mai puin importante. Odat cu deplasarea fragmentelor cotilului, se deplaseaz n acelai sens si capul femural, care a fost pistonul ce a determinat fracturarea cotilului. Aceste deplasri-luxaii ale capului femural se produc, n special, posterior sau posterosuperior, putndu-se leza nervul sciatic l planul muscular profund al fesei. Aceast luxaie, uneori ireductibil, cu cotilul incontinent, determin sechele disfuncionale severe. Capul femural se poate deplasa intern, endopelvin, situaie pe care unii autori nu o consider luxaie cci nu rupe elemente capsuloligamentare. Direciile de deplasare endopelvine ale capului femural sunt determinate de tipologia fracturii fundului cotilului. Foarte rar se constat situaii n care deplasarea capului femural este divergent fa de fractura de cotil. Exist desigur cazuri de fracturi simple de cotii, fr mobilizare de fragmente, n care caz nici capul femural nu este deplasat (luxat). Dei snt considerate fracturi stabile, exist, pn la consolidare, pericolul unor deplasri secundare. Interesarea capului femural n fracturile de cotil nu se limiteaz doar la luxaia lui. Teoretic (i se constat i practic) impactul capului femural ca un piston care a lovit cotilul, nu poate lsa structura sa intact. Foarte frecvent se constat leziuni cartilaginoase, decolri de cartilaj, mici tasri, fracturi parcelare de cap (uneori cu fragment detaat intracotiloidian, fcnd reducerea imposibil). Tulburrile microscopice sunt i mai frecvente, n special cele circulatorii care stau la baza necrozei aseptice ulterioare. Tulburrile circulatorii se datoreaz leziunilor capsulosinoviale, ca i ale ligamentului rotund. Necroza ischemic apare cel mai frecvent n fracturile-luxaii posterioare (25% sunt urmate de necroz) i doar n 7/o din fracturile transverse de cotii. Deformarea cupolei cotiloidiene, deplasarea, ca i leziunile cartilaginoase i osoase ale capului femural, explic gravitatea funcional a sechelelor acestor fracturi de cotil cu instalare a coxartrozei secundare. Artroza coxofemural se instaleaz cu att mai rapid cu ct deformarea ostilului i lezarea capului s-au produs n zonele portante. Fracturile de cotii determin i leziuni musculare considerabile (contuzii, dilacerri, hematoame), mai ales n muchii pelvitrohanterieni i fesieri. Tratamentul fracturilor de cotil poate fi ortopedic sau chirurgical, ultimul devenind treptat tot mai preferat datorit controlului vizual direct al reducerii.

Imobilizare n aparat gipsat pelvipedios n fracturile fr deplasare. Pericolul flebitelor, atrofiilor musculare, redorile de genunchi i glezn, dificultile de ngrijire a traumatizatului, toate acestea au limitat mult acest procedeu. Reducerile manuale, sub anestezie general, cu contenie gipsat ulterioar, nu au anse de reuit. Traciunile sunt mai frecvent utilizate. Exist cteva procedee : traciune continu in axul membrului (Boehler); traciune continu n axul colului (Putu, Leveuf); traciune suspendare (Russell-Rieunau). Traciunile dureaz 610 sptmni, ceea ce reprezint un mare dezavantaj i n plus, nici rezultatele nu sunt ntotdeauna perfecte. Metodele chirurgicale, de reducere pe cale sngernd a fracturii, sunt tot mai frecvent utilizate, asigurnd refaceri anatomice corecte, contenii bune prin osteosinteze metalice i evacuarea hematoamelor. Pentru fractura-luxaie posterioar, dup intervenie se pune aparat gipsat pelvipedios sau se instaleaz o traciune continu. n tot cazul, dup 45 de zile, pacientul poate merge n crje, fr sprijin. Mersul va ncepe progresiv, dup 3 luni. n fracturile fundului cotitului, duratele sunt cam aceleai: la 50 de zile mers fr ncrcare, iar la 100 de zile ncepe treptat sprijinul. B. Fracturile colului femural Sunt mai ales ntlnite la btrni, fiind caracterizate att prin frecvena lor, ct i prin gravitate. Grave, deoarece pot da o mortalitate ridicat la vrstnci grave din punct de vedere funcional, deoarece se consolideaz ru i se complic deseori cu necroza ischemic a capului femural; grave sub raport al viitorului funcional al oldului respectiv. Toate acestea au fcut pe autorii anglo-saxonl (Dickson) s le denumeasc fracturi nerezolvabile". Traiectul fracturii le clasific n : fracturi cervicale subcapitale, n care linia de fractur trece

prin jonciunea cartilajului articular cu colul; fracturi transcervicale n plin col femural, cu traiect oblic sau

vertical;

fracturi bazicervicale, cnd linia de fractur este situat la jonciunea colului cu masivul trohanterian.

Foarte frecvent, fracturile de col sunt cu deplasare, datorit de obicei faptului c dup fracturare pacientul se sprijin pe picior sau datorit traciunilor exercitate de masele musculare puternice. Exist dou deplasri principale :

deplasarea care realizeaz o coxa vara, n care capul femural este n var i n rotaie intern, n timp ce fragmentul distal este n rotaie extern; deplasarea n coxa valga.

Evoluia spontan a fracturilor de col este, n general, nefavorabil. Doar n cazul unei fracturi simple, fr deplasare, care nu a influenat vascularizaia, ne putem atepta la o evoluie favorabil cu consolidare (prin imobilizare) bun, refacere de traverse osoase normale. n aceast zon, calusul nu este niciodat hipertrofic, ca n alte pri. Aceast eventualitate evolutiv este ns rar, cci mai frecvent fractura este cu deplasare, iar vascularizaia capului femural este compromis prin interesarea concomitent a vaselor capsulare. De aceea, pseudartroza i necroza ischemic a capului femural sunt cele dou mari pericole pentru acest tip de fractur. Asupra acestor dou sechele vom reveni ceva mai departe. Progresele chirurgiei ortopedice moderne au salvat att vieile, cit i viitorul funcional al oldului la pacienii vrstnici cu fracturi de col. Este deci explicabil de ce n serviciile de fizioterapie i recuperare se ntilnesc tot mai mult astfel de pacieni. Dou atitudini terapeutice snt astzi cel mal frecvent utilizate: osteosintezele i protezele pariale, cefalice. Osteosinteza cu cui Smith-Pe tersen, practicat printr-o minim intervenie (incizie extern) prin care se introduce cuiul sau uruburile sub control radiologie sau asocierea osteosintezei cu grefon osos, au avantajul de a fi foarte bine suportate de pacient, dar nu permit reluarea mersului cu sprijin dect dup 45 luni. n plus, procentul de pseudoartroze se ridic, n funcie de statistic, de la 10% (Mede D'Au-bign, Boyd) la 2327% (Rieunau, Banks). De asemenea, incidena necrozei ischemice atinge 30% (Banks) i chiar 45% (Merle D'Aubign). C. Fracturile trohanteriene Deosebit de frecvente la vrstnici i mai ales la femei (3/4 din cazuri), se produc cu destul uurin prin simpla cdere de la propria nlime (peste 2/3 din cazuri). Sunt fracturi extraarticul are, capsula rmnd inserat deasupra liniei de fractur. Exist diverse variante anatomice ale acestor fracturi, care dup Ramadier i Duparc se pot clasifica n trei tipuri principale : 1. Tipul 1: fracturile cervico trohanteriene, n care linia de fractur urmeaz exact linia intertrobanterian. Capul se aeaz n coxa vara i se roteaz extern. Masivul cervicocefalic este de obicei nfundat n esutul spongios al marelui trohanter. Reducerea de tip ortopedic este uoar i stabil. 2. Tipul 2: fracturile pertrobanteriene, care sunt cele mai frecvente. Traseul de fractur este bibrohanterian, interesnd mai mult sau mai puin masivul marelui trohanter sau micul trohanter. Acest fapt creeaz cteva subvarieti ale fracturii pertrohanteriene, astfel: fractur pertrohanterian simpl, fractur pertrohanterian complex.

3. Tipul 3 : fracturile trohanterodiafizare, care apar mai ales la tineri i pornesc din marele trohanter, oblic n jos, spiralat, n dializ, detand o parte din ea ; aceste fracturi, alturi de cele pertrohanteriene complexe, ridic cele mai dificile probleme, deoarece se reduc greu, sunt instabile, putnd oricnd, secundar, s se deplaseze din nou. Fracturile trohanteriene, spre deosebire de fracturile colului femural, doar cu totul excepional pot determina necroze ischemice sau pseudartroze, n schimb dezvolt frecvent calosuri vicioase. Aceste calosuri pot conduce la coxa vara i rotaie externa, dar, n general fiind vorba.de oameni n vrst, nu determin prea mari dezagremente funcionale. Tratamentul fracturilor trohanteriene a evoluat mult n ultimul timp. Reducerea ortopedic i imobilizare n gips pelvipedios luni de zile a fost abandonat, datorit pericolului perioadei lungi de imobilizare pentru un btrn. Se mai utilizeaz pe linie ortopedic doar traciunea suspensie pe atel mobil de tip Russel-Rieunau, pentru cazurile uor reductibile i stabile, la pacienii care, dintr-un motiv sau altul, nu pot fi operai. Chirurgia a preluat deci aproape complet aceste fracturi, prin utilizarea diferitelor montaje metalice de osteosintez. Montajul cui-plac. utilizeaz un cui de fixare prin marele trohanter i col pn spre capul femural, cui prins de o plac fixat de diafiz cu uruburi. Dei montaj solid, totui, mersul cu sprijin n fracturile instabile nu este autorizat dect mai trziu, dup 100 de zile. Chiar la fracturile stabile, mersul va fi reluat cu pruden, cci demontajul precoce este posibil la aceti pacieni n vrst. Se susine chiar c mersul cu ncrcare trebuie reluat dup consolidarea fracturii, ceea ce anihileaz evident o mare parte din scopul interveniei operatorii: remobilizarea precoce a vrstniculul. D. Fracturile subtrohanteriene Fracturile subtrohanteriene sunt, de obicei, cu deplasare, fragmentul proximal fiind tracionat n sus i n afar, iar cel distal rotindu-se extern i deplasndu-se nuntru. Evoluia spontan a acestor fracturi este frecvent spre pseudartroze sau calosuri vicioase. Metodele terapeutice sunt asemntoare cu cele de la fracturile trohanleriene. Recuperarea pacienilor cu fractur de old ncepe nc din serviciul de ortopedie, imediat dup intervenia ortopedochirurgical. Progresele terapiei ortopedochirurgicale n fracturile de old, aa cum s-a putut constata, au fost fcute n special n direcia perfecionrii sistemelor da contenie intern, care s permit o ct mai rapid mobilizare articular i o precoce reluare a mersului. Datorit acestor aspecte, complicaiile locale sau generale ale imobilizrilor prelungite la pat s-au rrit mult, fr ns s dispar. 1. Continu s se acorde, chiar a doua zi dup intervenia ortopedochirurgical, ngrijirile de prevenire a tromba flebitelor, edemului, tulburrilor trofici,etc, prin : posturile antideclive ale membrului inferior ; contraciile ritmice musculare prin micrile de pedalare ale piciorului, contraciile izometrice, contraciile induse electric (joas i medie frecven);

masajul membrului inferior, executat da mascur sau masajul pneumatic executat cu diverse nparate pneumatice cu manete sau cu vacuum. Masajul este contraindicat n cazul apariiei tromboflebitei ; mobilizrile pasive ale articulaiei oldului ; mobilizrile pasivo-active ale genunchiului; gimnastica respiratorie. Pentru grbirca consolidrii fracturii, aplicarea de diapulse, curent de nalt frecven pulsat ; este o contribuie valoroas a fizioterapiei. Se prescriu 3-4 edine pe sptmn, cu frecven 600 i penetraie 6, durata 20', pe zona fracturat. Poziionarea membrului inferior pentru evitarea deviaiilor este ntotdeauna necesar. Deviaia n rotaie extern este cea mai frecvent, de aceea se caut conservarea rotaiei interne necesar pasului pelvin. nceperea recuperrii mobilitii coxofemurale este precoce nc din serviciul de ortopedie. n fracturile de cotii, mobilizarea ajut la modelajul cluului osteofibros, care se va adapta mai bine capului femural. n plus, mobilizarea pasiv fi chiar auto-pasiv a coapsei nu antreneaz deplasri ale fracturii de cotil. Fracturile da col cu contenionare prin cui Smith Petersen permit, de asemenea precoce, remobilizarea pasiv sau pasivo-activ n scripete a oldului. Fracturile trohanteriene osteosintexste cu cui-plac, ca i prin tije Ender, permit de la nceput mobilizarea articular. Mobilizarea pasiv a articulaiei coxofemurale se face cu priz la coaps, cu sau fr flexie de genunchi, insistndu-se mai ales pe flexie i abducie. Nu se neglijeaz nici rotaia intern, necesar meninerii activitii rotatorilor l contracarrii fixrii n rotaie extern. O atenie deosebit se acord genunchiului si cvadricepsului. Evitarea redorii genunchiului, ca i evitarea hipotrofiei cvadricepsulul sunt, n acest moment, obiective chiar mai importante dect oldul propriu-zis. Genunchiul sufer ntotdeauna n fractura oldului, fie datorit imobilizrii, (fie uneori extensiei transosoase preoperatorii transcondilian). Genunchiul poat s prezint fenomene inflamatorii, dureroase, care beneficiaz de terapia f izical). Dup o perioad variabil, n funcie de fracturi i de metoda chirurgical utilizat, pacientul va fi mobilizat la marginea patului sau pe fotoliu, ca apoi, imediat ea starea general permite, s fie mobilizat n crje, fr sprijin (n membrul inferior -afect. Aceast perioad (poate ncepe chiar In prima sptmn (proteze, tije Ender), n a doua, a treia sptmn (fracturile de cotil), la 30 de zile (fracturile de col). n continuare, recuperarea se desfoar n serviciile de medicin fizic i recuperare, corespunztor obiectivelor l metodologiei expuse la programul generat Testingul articular al oldului Articulaia coxofemurala (CF) este o enartroza cu 3 grade de libertate, ca si umrul, dar cu mobilitate mai redusa decit acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru stabilitate, i pentru mobilitate. Capul femural si cavitatea cotiloida, completat cu

un burelet fibrocartilaginos, sunt meninute de o capsula puternica, ntrit de o serie de ligamente. Micrile soldului fcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 2030 dect cele cu genunchiul ntins. De asemenea, la old, diferenele dintre micrile active si cele pasive sunt mai mari decit la alte articulaii. Din aceste motive valorile nregistrate la testarea articulaiei oldului vor fi nsoite de specificrile respective.

Goniometria flexiei

Flexia activ se face de la 0 la 90,' (genunchi intins) i ajunge la 125 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge (poziia 145 150de start).

Poziia de preferat este n decubit dorsal sau, mai rar, n decubit lateral, cu partea de testat n sus. Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar), i braul mobil de-a lungul coapsei, ctre condilul lateral. Goniometrul se asaza ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital. Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20, iar cu ek flectat nu depete 10 . ex Extensia pasiv atinge 30. Poziia preferabil pentru testare este dcubit ventral. 3. Abductia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie e de 45. Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal cu genunchiul ntins. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace anterosuperioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul patelei. Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns o abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de 50 60.

4.Adductia este imposibila din poziia anatomica zero, cu membrele pelviene aliniate unul ling altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus. msurarea facinduse in acelai fel ca si cazul abductiei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai poate testa abductia combinindu-se cu flexia soldului, asociind sau nu si o flexie a genunchiului Abducia si adducia se execut n plan frontal pe axa sagital a oldului. 5. Rotaia interna (mediala) are o amplitudine de 3545, mai mare n cazul celei pasive. Exista mai multe poziii pentru testarea rotaiilor: -din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesii flectat la 90. Este important ca spina antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II si III sa fie aliniate, toate acestea laolalt fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotula, cu braul fix aezat perpendicular pe podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90 braul mobil, de-a lungul gambei, care se mica spre n afar; -o alta poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a oldului -de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90, ducerea spre nuntru a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu soldul si Genunchiul la 90%, ducerea n afar a gambei determin rotaia intern n old.

6. Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine(45) ca i rotaia intern, se testeaz n aceleai moduri ca i aceasta. Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale .

10

7. Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o amplitudine mai mic dect a umrului. Poziia funcional de imobilizare (artrodeza) este n flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.

Bilanul muscular al soldului I. Flexia este realizat de urmtorii muchi: iliopsoas, ca flexor principal, croitor si tensor al fasciei lata, ca flexori accesorii. n plus, croitorul realizeaz rotaia extern i abducie iar tensorul fasciei lata rotaie intern i abducie.

Muchiul iliopsoas

Poziie: -pentru fO-f1 decubit dorsal, cu coapsa uor flectat pe bazin. Se indic subiectului s continue flexia coapsei pe bazin. Poziie: pentru f2 decubit lateral, de partea membrului examinat (homolateral), cu soldul in extensie si genunchiul flectat. Se indic subiectului s execute cu amplitudine complet flexia cu genunchiul flectat, pentru a evita contracia izometrica a ischiogambierilor. pentru f3 -f5 decubit dorsal, membrele inferioare extinse, cu o pernua sub coloana lombar, pentru a menine lordoza. Se fixeaz creasta iliaca, pentru 3 se indica subiectului sa execute flexia coapsei pe bazin, cu genunchiul in flexie; ncepnd de la 90 se opune o rezistenta uoara in 1/3 inferioara a fetei anterioare a coapsei.

11

pentru f 4 f5 micarea se executa mpotriva unei rezistente crescnde. Flexia in abductie si rotaie externa indica intervenia muchiului croitor. Flexia in abductie si rotaie interna evideniaz intervenia tensorului fasciei lata.

Muchiul croitor Poziie: . pentru fO decubit dorsal cu membrele inferioare extinse. Se indic subiectului s execute flexia coapsei n rotaie extern i abducie. - pentru f1 Fibrele croitorului se palpeaz sub spina iliaca antero-superioar, pe faa anterioar a coapsei - pentru f2 se fixeaz creasta iliac i se indic subiectului s execute alunecarea clciului pe faa intern a gambei opuse, realiznd astfel flexia oldului n abducie i rotaie extern. pentru f3- f5; stnd sau decubit dorsal pe un plan nclinat se fixeaz creasta iliaca. pentru f4 - f5 micarea se execut contra unei rezistene crescnde aplicat pe 1/3 inferioar a feei externe a coapsei i pe 1/3 inferioar a gambei. Muchiul tensor al fasciei lata - pentru fO - fi decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse,. Se indica subiectului sa execute abductia in rotaie interna a coapsei pe bazin. - pentru O decubit dorsal, cu membrul de examinat in adductie si membrul controlateral flectat si abdus din soldd, flectat din genunchi, sprijinit pe planul mesei -pentru: f1 - f5 decubit lateral, cu membrul inferior de partea sprijinului flectat, pentru stabilizarea bazinului. Prin inclinarea laterala a trunchiului scade aciunea compensatorie a muchilor flancului abdominal. Se fixeaz puternic creasta iliac. pentru f3 se indic subiectului s realizeze n amplitudine complet, abducia de 30 a coapsei pe bazin, asociat cu flexia si rotaia interna, meninnd genunchiul extins. pentru f4 -f5 micarea se executa contra unei rezistente crescnde, plasat n 1/3 inferioar a feei externe a coapsei.

Muchiul fesier mic - pentru fO-f1 decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse. Se indica subiectului sa execute rotaia interna a coapsei pe bazin - pentru f2 decubit dorsal, cu membrul inferior contralateral abdus i flectat din old, flectat din genunchi, n sprijin pe un taburet pentru a stabiliza bazinul. Se fixeaz creasta iliac. - pentru f3 f5 decubit dorsal, gamba in afara suprafeei de sprijin membrul inferior opus flectat din sold si genunchi, in sprijin pe masa, pentru a stabiliza bazinul. Se fixeaz coapsa in 1/3 inferioara a fetei anterioare. - pentru f4 - f5 micarea se executa contra uuei rezistente crescnde, aplicata contrar micrii pe fata externa a gambei in 1/3 inferioara. Pentru subiecii cu fragilitate osoasa, examinatorul opune rezistenta cu antebraul, care se aplica pe toata lungimea gambei, 4. Adductia este realizat n principal de muchii: adductorul mare, lung si scurt, pectineu si dreptul intern Al dreptului intern pentru O - f5 decubit lateral de partea membrului de examinat. Membrul inferior contralateral este susinut de ctre examinator in abductie, cu genunchiul extins. Se fixeaz creasta iliaca. pentru G se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa, adductia coapsei. pentru f4 -f5 micarea se executa contra unei rezistente crescnde, aplicata pe 1/3 inferioara a fetei interne a coapsei. Se evita compensrile. 5. Rotaia interna

Este realizata de urmtorii muchi: fesierul mijlociu si mic si tensorul fasciei lata.

6. Rotaia extern

Este realizat de fesierul mare si de pelvitrohanterieni reprezentai de muchii: Obturator intern si extern, gemienii superior si inferior piramidal si ptratul femural pentru f0 f1 decubit dorsal, cu membrul inferior contralateral abdus i flectat din old, genunchiul flectat, piciorul n sprijin pe un taburet. Membrul inferior de testat este extins din old i genunchi. Poziie: - pentru O - f5 decubit dorsal, gamba membrului de testat n afara suprafeei de sprjin membrul inferior controlateral flectat din old i genunchi, piciorul n sprijin pe mas. Se fixeaz coapsa n 1/3 inferioar a feei anterioare. pentru f3 se indic subiectului s execute, n amplitudine complet, rotaia extern a coapsei pe bazin, orientnd medial gamba i piciorul. pentru f4- f5 micarea se execut contra unei rezistente crescnde, aplicat n 1/3

inferioar a feei interne a gambei. Daca subiectul prezint fragilitate osoas, examinatorul opune rezisten cu antebraul pe toat faa intern a gambei. Terapia pregatitoare pentru kinetoterapie Poate ncepe nc din perioada de imobilizare i const, n funcie detipul imobilizrii (traciune continui, traciune-suspensie, aparat glosat, repaus absolut la pat etc), n:
1. Posturarea membrului afectat pentru: facilitarea circulaiei de ntoarcere venolimfatic, lupta contra edemului ; - evitarea instalrii atitudinilor vicioase.

2 . Posturarea alternant a trunchiului pentru: - asigurarea drenajului bronic ; - evitarea escarelor;

- meninerea adaptabilitii circulaiei cerebrale l evitarea stazei pulmonare. Aceast posturare are mare importan, deoarece majoritatea pacienilor cu traumatisme de old sunt persoane n vrst, la care imobilizarea la pat poate fi mult mai grav n urmri dect traumatismul local n sine . 3. Gimnastic general: respiratorie, membre superioare, trunchi, membrul inferior sntos. Obiectivul acestei kinetoterapii este triplu:

asigurarea unei ventilaii pulmonare l circulaii generale normale, ca i de o mai bun stare general t troficitate a esuturilor. Cu ct pacientul este mai vrstnic sau cu afeciuni preexistente, cu att se va acorda mai mult atenie acestor aspecte; -creterea forei musculare n membrele superioare, mal ales cnd tim c ulterior pacientul va utiliza luni de zile crjele sau cadrul de mers; creterea forei musculare a membrului inferior sntos, care va fi suprasolicitat n momentul terminrii perioadei de imobilizare la pat. 4. Masajul general l al membrului afectat pentru efectele cunoscute (activare circulatorie, troficitate, decontracturare, sedare etc). 5. Lupta contra proceselor inflamatorii locale i contra durerii, pentru a se putea trece imediat cum este permis remobilizarea la kinetoterapie specific. Metodele pentru acest obiectiv au fost artate la nceputul acestui capitol. 6. Meninerea troficitii musculaturii oldului i coapsei prin;

- contracii izometrice ; - cureni excitomotori (joas sau medie frecven); - masaj. 7 . Pstrarea, pe ct este posibil, a amplitudinii de micare a genunchiului i a gleznei homolaterale. 8. Cldura (parafin, solux, ultrasunete, microunde etc), n funcie de indicaia i contraindica local (proces inflamator, proces supurativ, osteosintez metalic etc.), va preceda kinetoterapia decontracturnd, scznd vcozitatea tisular l ameilornd durerea. n perioadele ulterioare de recuperare din serviciile de fizioterapiei recuperare, diferenierile se estompeaz puttndu-se vorbi de un program general. Ca principiu universal valabili, rni!ne orientarea tipului l intensitii kineto terapiei dup regula non" durerii. 1. Mobilizrile pasive. Cind contracia muscular nu este posibil (parez, hlpotonie marcat, pericol de deplasare a capetelor de fractur prin traciunea muchilor, mai ales clnd micarea se face antigravitaional), sunt utilizate mobilizrile pasive, care fie c menin amplitudinea micrilor normale, fie c ncearc s le rectige, n care caz se asociaz cu ntinderile. Mobilizrile pentru flexia oldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziia lschlogamblerilor retractari, contlnulndu-se micarea cu bascularea liber a bazinului. Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat. Abducia i adducla necesit i ele fixarea bazinului. Rotaiile pasive se execut din decubit ventral, cu gamba flectat sau n decubit dorsal, rulnd cu dou mini coapsa. n cadrul mobilizrii pasive, respectiv a ncercrii de combatere a contracturilor musculare prin tehnicile de ntindere, o atenie deosebit se acord adductorilor, psoasiliaculul i rotatorilor externi (pelvi-trohanterienilor), care pot fi contracturai, fapt ce limiteaz micrile antagoniste aciunilor acestor muchi. Se va insista deci pe mobilizrile pasive de extensie, abducie i rotaie intern. 2. Micrile activa-pasive. Pentru mobilizarea articular, aceast tehnic este mai indicat dect manevrele pasive. Snt preferate mai ales exerciiile de suspendare-traciune cu ajutorul scripeilor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu membrele superioare sa cu membrul Inferior sntos. Dei montajele la scripei sunt uneori m dificil de executat, aceast metod este deosebit de eficient.

16

a)

Antrenarea flexiei

- decubit dorsal cu skettinguri la picior ; se execut flexii de genunchi i old alunecnd pe o plac. In lipsa skettingurilor, piciorul cu ciorap alunec pe o plac lucioas de melacart. Se utilizeaz atunci cnd fora muscular este sub valoarea 3, dozare 5 repetari, 3 serii, - decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului ; se execut f l e x i i ale oldului, cu i fr flectare de genunchi; dozare 5 repetri, 2 serii. - decubit dorsal; se ridic trunchiul la vertical, apoi dac este posibil se adaug flexia genunchiului; dozare 5 repetari, 3 serii, - antrenarea flexiei oldului prin intermediul mobilizrii trunchiului este deosebit de util i indicat n primele faze ale recuperrii oldului Acelai principiu l are i exerciiul care urmeaz; din stnd pe genunchi i mini, se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n fa spre podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecare. Dozare 5 repetri, 3 serii. -din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier (sau sptarul unul scaun), se fac genuflexiuni cu proiecia trunchiului n fa . Dozare 5 repetri, 3 serii. - decubit ventral cu bazinul la marginea mesei i fixat cu o curea ; se las s cad coapsa ; eventual, kinetoterapeutul accentueaz flexia. . Dozare 5 repetri, 3 serii. b) Antrenarea extensiei;

- Decubit ventral, bazinul fixat; se execut extensii din old, cu i fr flectarea genunchiului; dozare 3 repetri 3 serii. - decubit lateral (pe partea sntoas); se mpinge napoi genunchiul n timp ce kinetoterapeutul mpinge bazinul nainte ; d o z a r e 3 r e p e t r i 3 s e r i i . - decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele i gambele fixate la mas cu curea; se execut extensii de trunchi ncercnd i ridicarea bazinului de pe planul mesei; d o z a r e 3 repetri 3 serii. decubit dorsal; minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus ; clciele nu prsesc solul. d o z a r e 3 r e p e t r i 3 s e r i i . c) Antrenarea abduciei:

decubit dorsal cu skettinguri prinse de glezn ; se execut abducii alunecnd pe o plac. Se pot face micrile i pe o plac lucioas de melanin fr skettinguri. Membrul inferior sntos este fixat la nivelul coapsi cu o curea. Dozare 7 repetri, 3 serii -din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abducii cu ambele membre inferioare, apoi cel sntos se fixeaz la spalier i se execut abducia cu cel afectat; Dozare 7 repetri, 3 serii

17

-din suspendat lateral la spalier, mna i piciorul sntos n sprijin pe barele spalierului, se face abducia membrului superior i inferior afectat (poziie de stea); Dozare 7 repetri, 3 serii ortostatism, se execut fondri laterale. Dozare 7 repetri, 3 serii

Antrenara adduciei Rar avem nevoie s cretem amplitudinea adduciei, care n general se conserv n limite acceptabile. Pe de alt parte, contractura-retractura oblig la exerciii pentru ntinderea acestora i nu pentru tonifierea lor. n unele situaii (proteze pariale sau totale), adducia este chiar proscris, existnd pericolul luxrii capului femural. decubit dorsal ; ncruciri ale membrelor inferioare (genunchiul extins) ; dozare 2 repetri, 4 serii. decubit dorsal, bazinul fixat la pat, membrele inferioare ntinse i solidarizate; se execut micri de lateralizare cu ambele membre (pentru oldul afectat deplasarea este n adducie) ; dozare 2 repetri, 4 serii. din suspendat, se execut adduclile membrului afectat, bazinul fiind fixat la spalier. dozare 2 repetri, 4 serii. e) Antrenarea rotaiilor: decubit dorsal, bazinul fixat, genunchiul la 90, old la 90; gamba se mic ca o prghie n afar (rotaie intern) sau nuntru (rotaie extern) ; dozare 7 repetri, 5 serii - decubit ventral, bazinul fixat, genunchiul la 90; gamba se deplaseaz n afar (rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern) ; dozare 7 repetri, 5 serii - mers cu vrfurile picioarelor nuntru sau cu vrfurile n afar. Toate exerciiile libere, active, pentru refacerea mobilitii articulare pot fi asociate cu o rezisten (realizat de kinetoterapeut, de o band elastic sau de o greutate oarecare), n acest caz se realizeaz i toniflerea musculaturii respective. dozare 7 repetri, 5 serii. Exerciii de facilitare In condiiile limitrii unor micri prin contractura-retractura musculaturii antagoniste, ameliorm aceast stare prin metoda contracie-relaxare (hold-relax"), ce face parte din tehnicile de facilitare. De obicei, este vorba de ischiogambieri, adductori i psoasiliac. Se execut o contracie izometric a muchiului contracturat la nivelul de rezisten dureroas a acestuia.