Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS)

El profesor comenzó la clase con un recordatorio sobre el tema anterior (sinusitis) hablando de esta

técnica quirúrjica. Encontrareis un poco en la comisión pasada de Rocio y el resto esta aquí, lo pongo

en una hoja aparte para que lo juntéis si queréis.

La cirugía endoscopica nasosinusal tiene una seria de características ventajosas:

- Vía natural: La entrada al campo quirúrgico es la fosa nasal (por uno de los dos
agujeros), es decir no hay que abrir, por lo que entramos de manera natural al lugar de
actuación del endoscopio sin tener que atravesar ninguna barrera previa (piel, etc.)

- Fisiológica: por lo dicho anteriormente. Al entrar al campo quirúrjico directamente,

actuamos solamente sobre la zona que lo requiera y que tenga que ser intervenida, por
lo que la herida será mínima. Ej: si hay que operar la vesícula, antes hay que abrir,
separar la piel, el tejido subcutáneo, apartar el hígado y demás, cosa que no ocurre
con la endoscopia.

Estructura: El CENS es un aparato formado por un tubo que es el endoscopio (donde esta la
cámara) y otro debajo que es por donde se metería el instrumental. Quedaros que seria mas o
menos como un rifle (que tiene dos agujeros por donde salen las balas). El de arriba seria la
cámara y por el de abajo meterías las pinzas y demás instrumentos.

Procedimiento: Se mete el aparato por la nariz y se fija, y una vez fijado se meten los
instrumentos para operar. Para una mejor visión, el endoscopio (ya que éste esta fijo) puede
adquirir tres angulaciones: 0º, 45º y 90º, y bajo estas tres visiones operamos.

Aplicaciones: El CENS se utiliza, entre otras, para intervenir quirúrgicamente lo siguiente:

- Sinusitis (que no se soluciona con ATB): sirve para desobstruir el ostium, facilitando su
drenaje y para realizar una exéresis de la mucosa
- Poliposis
- Exéresis de un tumor
 COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS

Las complicaciones de la sinusitis son variadas y las clasificamos de la siguiente manera:

1. Extracraneales (son mas frecuentes)

- Sinusales
o Mucocele
o Fístulas oroantrales
- Óseas
o Osteomielitis
- Orbitarias
o Edema
o Celulitis
o Absceso

2. Intracraneales
- Meningitis
- Absceso cerebral
- Trombosis del seno cavernoso: lo mas grave

MUCOCELE

El mas frecuente de todos es el frontal. Es un quiste de retención mucoide debido a la

obstrucción del drenaje de un seno que se bloquea por una de estas dos causas:

- Inflamación: nos referimos con esto a la sinusitis

- Traumatismo: que conlleva una alteración anatómica de la vía de drenaje (ostium)

A pesar de este bloqueo, la mucosa del seno sigue segregando moco, y al estar bloqueado el
desagüe, se va acumulando en el seno, cada vez mas hasta que se hincha como un globo de
agua a tensión, formando el mucocele. Por consiguiente podemos decir que éste tiene un
crecimiento autónomo y continuo, es decir crece por si solo y no se detiene a pesar de la
obstrucción. *Cobeta: el crecimiento es lento y expansivo.

¿Y que ocurre una vez que hay tanto moco que choca con las paredes del seno?
Cuando el mucocele es tan grande que ocupa todo el seno empieza a comprimir a las paredes,
las va desplazando, pero sin embargo, no las rompe, produciendo por tanto una distensión del
seno. Esto es un signo de benignidad ya que las empuja pero no infiltra ni las destruye,
teniendo unos bordes regulares. Al empujar y comprimir, se produce una erosión por decúbito,
que consiste en una necrosis en el periostio de las paredes del seno por presión (debido al
crecimiento en expansión del moco). OJO!!!: erosiona porque comprime pero no porque
infiltre!!!!

Clínica: de compresión. Produciría los síntomas causados por la compresión de estructuras

cercanas a la zona del mucocele. Ej.: comentando una foto de un mucocele maxilar, el
profesor dijo que provocaría ptosis ya que comprimiría el globo ocular. Este signo también es
patognomónico de benignidad.
* Cobeta: Primero son asintomático para más tarde manifestarse con cefalea y desplazamiento
ocular. Si es frontal, se observa un abombamiento de la frente

Mucocele frontal bilateral: se

ven como dos abultamientos
delimitados por líneas radiopacas

Diagnostico: TC

Tratamiento: consta de dos pasos

- Primero hay que extirpar el mucocele y poniendo especial atención en quitar toda la
capsula mucosa para que no recidive. Hay dos opciones:
o Abordaje endoscópico: consiste en llegar con el endoscopio al lugar donde se
encuentra la vía de drenaje del seno en cuestión, hacer el ostium algo más
grande para poder entrar, y una vez dentro extirpar.
Aclaración de mi cosecha: ¿Dónde se encuentran los agujeritos (ostium) por donde

drena cada seno? En los distintos meatos (pag. 31, taco I), del que os pongo un

recordatorio porque creo que es necesario: meato inferior (vía lacrimonasal), medio

(seno maxilar, seno frontal y celdillas etmoidales anteriores), superior (celdillas

etmoidales posteriores y seno esfenoidal). Por tanto hay que ir con el endoscopio al

meato correspondiente. ¡¡¡ El seno etmoidal tendría dos vías de abordaje por las

celdillas ant. y post.!!!

 o vía externa: ocurre en algunos casos del seno frontal, que no se puede abordar
vía endoscopica (no hay buena visibilidad). El profesor dijo que abríamos el
seno frontal por la pared anterior, lo drenábamos y tras la exeresis, lo
rellenábamos con grasa abdominal. Sin embargo, esto tiene muchas mas
complicaciones.
- Tras esto actuar sobre la causa que lo ha provocado. Si es sinusitis resolver con ATB y
facilitación del drenaje y si es traumatismo, arreglar la vía de drenaje del seno.

FISTULA OROANTRAL

Es una complicación que pone en comunicación el seno maxilar con la cavidad oral. Se suele
producir cuando tenemos la raíz de un diente del hueso maxilar infectada y este diente es
extraído. El hueco que queda, esta infectado, lo que impide que este se epitelice y termina por
provocar una fístula que comunica ambos compartimentos.

Tratamiento: dos pasos

- Exéresis y legrado de la mucosa fistulosa que esta colonizada por gérmenes,
eliminando así la infección.
- Una vez limpia se necesita un colgajo de la mucosa gingival que se utilizara para el
cierre de la fístula.

A pesar de esto, hay un alto porcentaje que recidiva a pesar del colgajo ya que este muchas
veces no sella bien y se produce una fístula de nuevo.

COMPLICACIONES ORBITARIAS
El profesor puso en el esquema edema, celulitis y absceso, pero como realmente una es la
continuación de la otra, decidió dividir la diapositiva en celulitis preseptales y postseptales.
Se llaman pre o post en razón al septum orbitario (recordamos que es una capa fibrosa que va
de parpado superior a inferior y que hace de barrera “impidiendo” el paso de infecciones a la
orbita). Si no ha pasado el septum es preseptal o periorbitario, si lo ha pasado es postseptal y
orbitario.

CELULITIS PRESEPTALES

Es una celulitis periorbitaria, que no entra a la orbita, por lo que solo se producirá un edema
orbitario.

Tratamiento: es médico y se basa en ATB vía intravenosa (cefalosporina de segunda o tercera

generación) que atraviesen la BHE (barrera hematoencefalica). Todo esto acompañado de un
control oftalmológico

CELULITIS POSTSEPTALES

Ya ha pasado el septum, por lo que es mas grave y se puede producir lo siguiente:

- Celulitis orbitaria: la inflamación ha llegado a la órbita, que se inflama, provocando

proptosis y paresia (pequeña limitación del movimiento ocular) porque empuja un
cuerpo extraño, que es el seno “to hinchao”.

- Absceso subperiostico: si la inflamación tras pasar el septum, llega al periostio y lo

pasa, se produce un absceso ente el periostio y el hueso. Como es de suponer, esto es
disecante, separando estas dos estructuras y provocando un desplazamiento de la
pared orbitaria. Es necesario hace un TAC. Se limita el movimiento aun mas,
apareciendo una oftalmoplejia, ya que el paciente no puede mover el ojo en
determinados ejes.

- Absceso orbitario: atraviesa el hueso y todo se llena de pus provocando una

disminución de la agudeza visual por compresión del nervio óptico (esto es un dato
sombrío, de mal pronostico) Se necesita, al igual que en el caso anterior un TAC.

Tratamiento:

- Medico: es la primera opción: se dan antibióticos IV + control oftalmológico

 - Quirúrgico: si presenta un defecto del reflejo pupilar, una disminución de la agudeza
visual o fiebre persistente mas de 48 horas a pesar de los antibióticos

El tratamiento quirúrgico tenemos las siguientes opciones:

1) Drenaje endoscopio del seno que presente sinusitis: de la misma manera que antes,
con el CENS se localiza el ostium del seno en cuestión, drenamos para descomprimir y
limpiar el seno, legramos (romper trabeculas) y dejamos el orificio de drenaje algo mas
grande para evitar recidivas. Si la afección orbitaria mejora mucho tras el drenaje del
foco, es posible que no haya que intevenir directamente sobre la orbita. En caso de
que no sea suficiente y el paciente tenga riesgo de perdida de agudeza visual,
teniendo que actuar rápidamente, se recurre a lo siguiente…

2) Drenaje externo:
a. Para eliminar el pus de la orbita: se hace una incisión a nivel del ángulo
externo del ojo, se corta el tarso, se abre conjuntiva y se drena.
b. Si desde un principio no se ha podido hacer CENS, que ocurre en algunos
casos en que la sinusitis se localiza en el seno frontal, hacemos una incisión en
la frente, levantamos el músculo epicraneal, y rompemos el hueso para drenar.
Es lo mismo que hacíamos con el mucocele, Y tras esto, hacemos el punto a).

COMPLICACIONES OSEAS

Suele consistir en un absceso subperiostico a nivel del hueso frontal o maxilar (el resto menos
frecuente). Lo más frecuente es el frontal por el hecho de que se necesita que el hueso sea
diploico, es decir, que tenga tejido esponjoso en medio.
Por consiguiente lo que tenemos es una osteomielitis, cuyo microorganismo mas frecuente que
colonizara el frontal será el Staphylococo.

Clínica: El acumulo de pus subperiostico provocara una tumefacción cutánea, teniendo la

frente abombada.

Diagnostico: TC, que se ve una necrosis

Tratamiento: antibióticos IV + drenaje y exeresis ósea. Esta exeresis es muy importante

porque se puede producir una sepsis estafilococica si el microorganismo pasa a sangre.
Gracias al avance de los tratamientos, las complicaciones óseas se ven muy poco en la
actualidad.

Absceso frontal: como una

burbujita en el seno

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Son las más infrecuentes, y menos mal, ya que son cuadros de bastante gravedad.

MENINGITIS

Es la más frecuente de todas las intracraneales. Normalmente, cuando se produce suele ocurrir
que la infección atraviesa la pared posterior del hueso frontal y de esta manera llega a las
capas meníngeas. Suele ser competencia del neurólogo

ABSCESO

Hay de tres tipos: epidural (el mas frecuente), subdural y cerebral. El epidural es el mas
frecuente porque el avance de la infección es por continuidad, y lo que está mas cerca del
hueso es el espacio epidural.

Tratamiento: limpieza quirúrgica sinusal por CENS + drenaje. Consistiría en entrar por el
ostium del seno frontal y una vez dentro, romper la epidural, para que el absceso drene al seno
y de este al meato medio. Hay que tener cuidado de no penetrar mas profundamente y romper
mas capas y penetrar hasta la masa encefálica. A todo esto claro se le suman antibióticos.

* Aclaración del profesor: cuando entrábamos por endoscopio en el seno frontal, esto se hacia antes

a ciegas (recordemos que hay poca visibilidad) con peligro de perforación como antes he comentado.

En la actualidad se dispone de un navegador en tres dimensiones, que sirve de guía para este tipo de

intervenciones. Se le hace un TC al paciente y de ese ordenador se pasa al ordenador que tiene el

navegador y este lo configura formando un mapa en tres dimensiones de todas las características

anatómicas del paciente. Con esto tenemos ahora mas seguridad, ya que comenta el profesor que las

celdillas etmoidales, y otra serie de estructuras, son muy variables de una persona a otra

TROMBOFLEBITIS: SENO CAVERNOSO

Es el ultimo escalón y quizás la complicación mas grave. El seno cavernoso puede afectarse
debido al drenaje venoso de los distintos senos. El germen pasa del seno a la sangre y de ahí
por la vena llega al seno cavernoso, impactando en las paredes del vaso y produciendo
tromboflebitis.

Clínica: Exoftalmia y oftalmoplejia. Debido a la obstrucción venosa ésta va comprimiendo el

polo posterior del globo orbitario y protuye sobre el ojo, impidiendo su movimiento. Además
estos pacientes están muy enfermos, porque desde el seno cavernoso están enviando émbolos
sépticos a todo el organismo a traves de la yugular; por tanto, tienen sepsis.

Tratamiento: ATB intravenosos a altas dosis que atraviesen la BHE + anticoagulantes (que
evitan la producción de trombos en la pared inflamada).

NOTA 1: El profesor nombro la vena angular como la que se encarga del drenaje de los senos y llega
al seno cavernoso, o al menos, eso entendí yo!!!. Busque y vi que se encargaba de la zona frontal y

supraorbitaria, y pensé que el profesor había hablado solo de esta vena por el hecho de que la

sinusitis frontal era la mas frecuente. Las otras venas ni las comento. Sin embargo, seguí mirando y

descubrí lo siguiente:

- Vena angular va a la vena facial y de aquí a la vena yugular interna: luego no iba directamente

al seno cavernoso

- Son las venas oftálmicas las que van al seno cavernoso. Y son estas venas oftálmicas la que

recogen sangre de las venas siguientes: etmoidal, lacrimal y nasofrontal y otras de menos

importancia para este caso.

Luego seguí buscando y me ponía lo siguiente: “Es clínicamente importante el conocer la vena angular,

ya que se puede producir una tromboflebitis secundaria a un furúnculo del labio superior o de la nariz
(aquí se podria añadir sinusitis), pudiendo expandirse a través de la vena oftálmica al seno cavernoso

provocando una trombosis de éste”. Por consiguiente he llegado a esta conclusión:

- Los senos tienen su drenaje venoso entre otros a traves de las oftálmicas (superior e

inferior) y esas son las que llevan el germen al seno y provocan tromboflebitis.

- Puede que la vena angular tenga una comunicación con la vena oftálmica y haga que la vena

angular coja el germen de la sinusitis frontal y vaya a la oftálmica y de ahí al seno cavernoso.

Aportación de Rosa (muchísimas gracias):(EN EL DIBUJO COMO FRONTAL

COMUNNICATING BRANCH WITH OPHTALMIC VEIN. Esto está sacado del tratado de

anatomía de Gray: “ la vena angular comunica con la vena oftálmica superior a través de la

vena nasofrontal, estableciendo así una importante anastomosis entre la vena facial anterior

y el seno cavernoso)

- Pero el germen de la sinusitis frontal también podrá ir directamente a la oftálmica por la

vena nasofrontal (la zona frontal también es su territorio), luego también podria ser esta la

vía del trombo.

Una vez dicho esto, concuerda más o menos que el profesor dijera lo siguiente sobre el tratamiento…

Si no ha quedado claro, decídmelo y os lo explico que es un poco lioso!!!!!!

Clampaje de la vena angular: En caso de que la tromboflebitis se deba al drenaje de la vena
angular (que es la que se encarga del drenaje en una infección de la piel), como ésta es muy
superficial, se podria clampar para así impedir el paso de agentes infecciosos al seno
cavernoso.

NOTA 2: también comento que lo mismo con la infección amigdalar (amigdalitis) que al entrar en

contacto con la yugular, produce tromboflebitis de Meniere. Su tratamiento cosiste clampar la

yugular. Sin embargo, esto no es de este tema, y el profesor lo comento de pasada.

Siento este tostón, pero me costo muchos quebraderos de cabeza (casi dos horas), y ya que
me calenté la cabeza os comunico todos mis pensamientos, jejeje

Anastomosis

Esquema de
Vena nasofrontal Vena angular
las venas
 Vena oftalmica

Vena yugular

TUMORES NASOSINUSALES
1. Benignos

- Celes
- Quistes dentarios
- Displasia fibrosa
- Osteoma
- Papiloma invertido

2. Malignos

- Carcinoma epidermoide (el más frecuente)

- Adenocarcinoma sinusal (alto y bajo grado)
- Melanoma
- Estesioneuroblastoma
- Plasmocitoma

El profesor se centro en unos cuantos que ahora veremos. Del resto dijo lo siguiente

- Celes: quistes de retención mucoide

- Quistes dentarios: problema de raíz o del origen del diente

- Adenocarcinoma de alto grado: tiene relación con el serrín y es muy frecuente en los
carpinteros que utilizan serruchos y tal. Es muy malo, muy agresivo
- Adenocarcinoma de bajo grado: se comporta como benigno, luego a la hora del
tratamiento, este requerirá menos agresividad
- Melanoma: en la mucosa también existen melanocitos, ya que no solo hay en piel. Y
además, estos melanomas son mas agresivos y amelánicos, por lo que su diagnostico
es difícil. De hecho, muchos de ellos son diagnosticados como pólipos y se hace
polipectomia. Hay que tener cuidado de no confundirlos y tener en cuenta que no
tienen nada que ver con el sol. Su fisiopatología es distinta a los de la piel
- Estesioneuroblastoma: Es un tumor del bulbo olfatorio

- Plasmocitoma: Es una enfermedad de la sangre. Su importancia en ORL radica en

que el foco de esta enfermedad suele ser el seno maxilar, por lo que se estudia esta
sinusopatia.
Busque en el cobeta para poner algo mas, pero tal es mi sorpresa cuando veo que a los
tumores benignos les dedica menos de un cuarto de folio, así que como el profesor no ha dicho
nada mas, no creo que sean muy importante

DISPLASIA FIBROSA

Consiste en el crecimiento de un hueso patológico, es decir, que no tiene una arquitectura

normal. Este hueso crece a traves de tejido medular óseo y termina provocando una
deformación del macizo facial. Tiene predominio femenino 2:1, y se inicia en la infancia con una
evolución subclínica, es decir, al principio no se le nota, pero conforme el niño va creciendo,
llega un momento que sobre los 16-17 años es evidente la deformación (ya que da clínica
cuando el hueso ha terminado de crecer, pues no puede compensar el crecimiento anómalo).
Comento además que debido al desarrollo embriológico del macizo facial, esta deformidad solo
ocurre en un maxilar o un frontal, no es bilateral por consiguiente. Se afecta solo una hemicara.

Tratamiento: osteotomía y remodelación. Se utiliza un cincel (si como si estuvieses

esculpiendo) y se remodela el hueso. Lo bueno que tiene la enfermedad es que es autolimitada
luego una vez que para de crecer, no continua y se puede realizar esta cirugía estética sin
riesgo de que vuelva a deformarse

Imagen hiperdensa brillante:

Vemos un crecimiento del
hueso en el lado derecho..

OSTEOMA

Es un tumor raro benigno de hueso que se localiza en el seno frontal en un 75% de los casos y
en el etmoidal en el 25%.

Clínica: de compresión extrínseca lenta que oprime, luego produce una cefalea sorda. Puede
ser de hueso compacto, esponjoso o mixto (el más frecuente)
Diagnostico: Rx suele ayudar al diagnostico, y para la cirugía siempre se hace un TC.

Tratamiento:
- Asintomático: si no hay clínica ni síntomas no se suele tocar, este es el caso típico de
un anciano de 80 años que si no tiene problemas se le deja, porque su crecimiento es
lento.
- Sintomático: exeresis

Osteoma en la boca: es a
nivel mandibular, pero es la
imagen que mejor se veía

PAPILOMA INVERTIDO

Es un tumor benigno que tiene su origen en el cornete medio. Es una masa polipoidea,
teniendo la misma imagen que un pólipo

Clínica: es inespecífica, y suele ser parecida a la poliposis. Por otra parte produce una erosión
ósea directa, es decir, que infiltra y la erosión no es en decúbito, luego se comporta como
maligno (es un signo de no benignidad). Al infiltrar se observa que tiene muchas evaginaciones
digitaliformes.

Tratamiento:
- Hay que hacer una CENS agresiva, hay que quitar por completo el papiloma y
asegurarse que no queden restos para que no recidive.
- SI el tumor es muy grande no quedara mas remedio que hacer una maxilectomia
TUMORES MALIGNOS

Diagnostico:
- Lo primero que presenta un tumor maligno es una obstrucción nasal unilateral y un
exudado hemorrágico.
- Si avanza terminara presentando hipoestesia trigeminal (afecta al trigémino), sensación
de presión intrafacial y cefalea intratable (esto ya en casos bastante avanzados)
- El diagnostico se hace por TAC y se utiliza para el estadiaje

Pronostico:
- Por hueso:
o Supervivencia del 60% si afecta al maxilar. 20% fosa nasal, y 15% etmoides
- Por planos:
o Sibeleay: Trazamos dos líneas en el macizo facial, una por el suelo de seno
maxilar y otra por el suelo de la orbita, y lo divide en tres planos I, II y III.
o Öhngren: línea oblicua inclinada que divide al macizo facial y por tanto a los
tumores en ventral y dorsal.
o Si es ventral, I y II: supervivencia del 70%. Si por el contrario es dorsal y III su
pronóstico se ensombrece.
Tratamiento:
- El tratamiento tiene una serie de vías de abordaje:
o Fosa nasal: se hace una incisión paralateronasal y se va siguiendo la periferia
de la pirámide, de manera que cuando la corto y diseco se hace como un libro
y me permite ver toda la fosa. Tras la intervención, se cose y queda muy bien
o Maxilar: igual que la anterior pero continua haciendo una incisión hacia abajo
por el esfínter de la boca, es decir, por el músculo orbicular de los labios. Se
separa y tras el trabajo quirúrgico se sutura.

- Radio y quimioterapia: Si el tumor lo requiere se le da.

- Maxilectomia: que puede ser de varios tipos:

o Parcial: Desde el suelo del maxilar quedándose a medio camino para llegar al
suelo de la orbita
o Total: llegando a suelo de la orbita
o Total + exeresis orbita (enucleación)

Domingo Giménez Castejón

Bueno esta clase toca a su fin. Como siempre toca agradecer. Esta clase no se podría haber hecho sin

la ayuda de Paula y Rocio (que me dejan sus apuntes), Rosa (que me la corrige de manera concienzuda),

y Diego (que le da el visto bueno)

Este es ya mi quinto año con vosotros. He pasao muy buenos momentos, otros no tanto (me refiere a

exámenes y tal ehh, no os creáis!!!), pero ya formáis parte de mi vida. Sin embargo, hay una serie de

personas en la clase, con las que me une no solo cinco años, sino 12 años más, porque empezamos de

bien pequeñitos en el colegio juntos. Y no solo eso, también nos une esfuerzo, sacrificio y muchas

horas dedicadas a estar donde estamos. Por eso, quiero mandar un saludo esta vez, a Maria Luisa

(aunque esta de Erasmus ahora), a Natalia (una gran amiga mía durante una parte mi vida), a Chemari

y a Rocio.