Royaume de Belgique

ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE

Verplichttungserklarung - Formal Obligation

ANNEXE 3 bis

Souscrit conformment l'article 3 bis de la Je, soussign(e) Ich, loi du 15 dcembre 1980 sur l'accs au territoire, le sjour, l'tablissement et l'loigne- Nom / Name / Name ment des trangers, y insr par la loi du 15 juillet 1996, et l'article 17/2 de l'arrt royal du 8 octobre 1981 sur l'accs au territoire, le Prnom(s) / Vorname(n) / First name sjour, l'tablissement et l'loignement des trangers, y insr par l'arrt royal du 11 dcembre 1996

der/die Unterzeichnende

I, the undersigned

n(e) le / / Geburstag und -ort / date and place of birth :

nationalit / Staatsangehorigkeit / nationality

document d'identit ou titre de sjour (1) / Identittsdocument(1) Aufenthaltstitel (1) / identity(1) or residence document (1)

adresse complte / wohnhaft in / full adress

profession / beruf / profession

m'engage l'gard de l'Etat belge, de tout C.P.A.S. comptent et du (de la) nomm(e) ci-dessous, prendre en charge les soins de sant, les frais de sjour et de rapatriement de :
Nom / Name / Name

Prnom / Vornaame(n) / First name

n(e) le / / geboren am / in / born on / at

nationalit /Staatsangehorigkeit /nationality

passeport n / Reisepas n / passport n

adresse / wohnhaft in / adress

(1)

(2)

type/ Art /type numro / Nummer / number( nom / Name / Name prnom / Vorname / First name date de naissance / Geburtstag / date of birth sexe / Geschlecht / sex

accompagn(e) de son conjoint accompanied by spouse (2)

(2)

/ und folgende seie / ihn begleitende Personen, nur Ehegatten

(2)

accompagn(e) de son (ses) enfant(s) mineur(s) charge(2) / und Kinder(2) / accompanied by children(2)

Le garant est exonr de sa responsabilit s'il apporte la preuve que l'tranger a quitt le territoire des Etats parties la Convention d'application de l'Accord de Schengen, signe le 19 juin 1990. Le garant est, avec l'tranger, solidairement responsable du paiement des frais mentionns l'article 3 bis, alina 1, de la loi, pendant une priode de deux ans partir du jour o l'tranger est entr sur le territoire des Etats parties une convention internationale relative au franchissement des frontires extrieures, liant la Belgique, muni des documents requis l'article 2 de la loi. Le garant ne peut se dsister de son engagement de prise en charge que si le Ministre ou son dlgu accepte un nouvel engagement souscrit par une autre personne.

tranger dispens de l'obligation de visa

(1)

tranger soumis l'obligation de visa

(1)

Lorsque l'engagement de prise en charge souscrit l'gard d'un tranger dispens de l'obligation de visa, a t accept par le Ministre ou son dlgu, il doit tre utilis par l'tranger pour entrer sur le territoire des tats parties une convention internationale relative au franchissement des frontires extrieures, liant la Belgique, dans un dlai de six mois partir de la date mentionne ci-dessous, laquelle le garant est invit par le bourgmestre ou son dlgu venir retirer l'engagement de prise en charge.

Lorsque l'engagement de prise en charge souscrit l'gard d'un tranger soumis l'obligation de visa a t lgalis, l'tranger l'gard duquel il a t souscrit, doit se prsenter dans un dlai de six mois partir de la date de la lgalisation mentionne au recto (ci-dessous) auprs du poste diplomatique ou cons ulaire belge , comptent pour le lieu de sa rsidence ou de son sjour l'tranger, pour y produire l'engagement de prise en charge lgalis et les documents suivants : 1 une fiche de salaire ou un document tabli par u ne autorit publique, attestant les revenus nets ou bruts, mensuels ou annuels, du garant ou, dfaut de pouvoir produire une de ces pices, tout document mentionnant le montant de ses ressources;

Le garant a t invit retirer l'engagement de prise en charge accept partir du : (2) Signature du bourgmestre ou de son dlgu

2 un document attestant que le garant possde la n ationalit belge ou qu'il est autoris ou admis sjourner en Belgique pour une dure illimite. la demande de visa a t introduite auprs du poste diplomatique ou consulaire belge de : la demande de visa sera introduite auprs du poste diplomatique ou consulaire belge de :

(1)

recevable irrecevable (3) (4) accept refus (2) (3) (1)

Fait

, le

Le Ministre de Le dlgu du ministre de

(1) (5)

LA PRESENTE PRISE EN CHARGE NE CONSTITUE UNE PREUVE DES MOYENS DE SUBSISTANCE SUFFISANTS DANS LE CHEF DE L'ETRANGER (DES TRANGERS) A L'EGARD DUQUEL (DESQUELS) ELLE EST SOUSCRITE QUE SI ELLE EST LEGALISEE PAR LE BOURGMESTRE OU SON DELEGUE, SI ELLE EST DECLAREE RECEVABLE ET SI ELLE EST ACCEPTEE PAR LE MINISTRE OU SON DELEGUE. Date et signature du garant Vu pour la lgalisation de la signature de Fait , le Signature du bourgmestre ou de son dlgu,

(1) Indiquer la (les) hypothse(s) applicable(s). (2) Cette rubrique ne doit tre complte que dans le cas o l'engagement de prise en charge est souscrit l'gard d'un tranger qui n'est pas soumis l'obligation du visa. (3) Motivation en droit et en fait. (4) Je l'ai inform(e) que cette dcision est susceptible d'un recours en annulation auprs du Conseil du Contentieux des Etrangers en vertu de larticle 39/2, 2, de la loi du 15 dcembre 1980, lequel doit tre introduit, par voie de requte, dans les trente jours de la notification de cette dcision. Une demande de suspension peut tre introduite conformment larticle 39/82 de la loi du 15 dcembre 1980. Sauf le cas dextrme urgence, la demande de suspension et le recours en annulation doivent tre introduits par un seul et mme acte. Sans prjudice des autres modalits lgales et rglementaires, le recours et la demande viss ci-dessus sont forms par voie de requte, laquelle doit remplir les conditions mentionnes dans l'article 39/78 de la loi du 15 dcembre 1980 et dans l'article 32 du Rglement de procdure du Conseil du Contentieux des Etrangers. Ils sont introduits auprs du Conseil par pli recommand la poste, sous rserve des drogations prvues par larticle 3, 1er, alinas 2 et 4 du RP CCE, au Premier Prsident du Conseil du Contentieux des Etrangers, rue Gaucheret 92-94, 1030 Bruxelles. Sous rserve de lapplication de larticle 39/79 de la loi du 15 dcembre 1980, lintroduction dun recours en annulation et dune demande de suspension na pas pour effet de suspendre lexcution de la prsente mesure. (5) Indiquer la qualit du Ministre qui a l'accs au territoire, le sjour, l'tablissement et l'loignement des trangers dans ses comptences.