Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ASPIRAIA CORPILOR STRINI N CILE RESPIRATORII LA COPIL

Protocol clinic naional

PCN-99

Chiinu 2009
1

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din proces verbal nr. 4 din 27.11.2009 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 95 din 09.02.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil Elaborat de colectivul de autori: Svetlana ciuca Ion Ababii Eva Gudumac Mihai Maniuc Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Liliana Vinevschi-Rusnac ICDOSMC

Lucian Danilov Vladimir Radilov Lidia Dolghieru Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Iurie Osoianu Maria Bolocan

Recenzeni oficiali: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Cuprins
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..... 4 PREFATA. .4 A. PARTEA INTRODUCTIVA ...5 A.1. Diagnosticul .5 A.2. Codul bolii (CIM 10). ..5 A.3. Utilizatorii.. ..5 A.4. Scopurile protocolului ..5 A.5. Data elaborarii protocolului...5 A.6. Data urmatoarei revizuiri...5 A.7. Lista si informatiile de contact ale autorilor si ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .5 A.8. Definitiile folosite n document.6 A.10. Informatie epidemiologica ..7 B.PARTEA GENERALA. .7 B.1. Nivel de asistenta medicala primara .8 B.2. Nivel de asistenta medicala specializata de ambulator (pediatru, pneumolog, ORL-ist). 9 B.3. Nivel de asistenta medicala spitaliceasca (sectia pneumologie pediatric, secia ORL) .. .10 C.1. ALGORITMII DE CONDUITA .12 C 1.1. Algoritmul de conduita a pacientului ..... 12 C 1.2. Algoritmul de diagnostic suspect, pentru medicul de familie ....13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR SI PROCEDURILOR ....14 C.2.1. Clasificarea ..14 C.2.2. Profilaxia.. 15 C.2.3. Conduita pacientului cu ACSCR .16 C.2.3.1. Anamneza..... 16 C.2.3.2. Manifestarile clinice 17 C.2.3.3. Examenul clinic 17 C.2.3.4. Investigatiile paraclinice ..18 C.2.3.5. Diagnosticul diferential 19 C.2.3.6. Tratamentul complex 21 C.2.3.6.1. Tratamentul medicamentos.....22 C.2.3.6.2. Tratamentul endoscopic......23 C.2.3.8. Supravegherea copilului ...24 C.2.3.9. Pronosticul functional ..24 C.2.4. Sechelele si complicatiile .24 D. RESURSELE UMANE SI MATERIALE NECESARE PENTRU PREVEDERILE PROTOCOLULUI .........................26 D.1. Institutiile de asistenta medicala primara... 26 D.2. Instirutiile/sectiile de asistenta medicala specializata de ambulator ..26 D.3. Institutiile de asistenta medicala spitaliceasca: ..27 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTARII PROTOCOLULUI 28 ANEXE ..29 Anexa 1. Informatie pentru pacienti cu aspiraie corp strin n cile respiratorii si parintii lor .. .30 BIBLIOGRAFIE ..31

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Abrevierile folosite n document CS corp strain CR cile respiratorii ACSCR aspiraie de corp strin n cile respiratorii PA pneumonie acut BA bronit acut S-m sindrom IR insuficien respiratorie Cs Cefalosporine GCS Glucocorticosteroizi ICOSMC Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului AAP Academia American de Pediatrie Prefa Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Pediatrie Rezideniat al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind convulsiile febrile la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Aspiraie corp strin n cile respiratorii Exemple de diagnostice clinice: Aspiraie corp strin organic (semin floarea soarelui) n trahee, obstrucie subacut Aspiraie de corp strin neorganic (nasture) n bronhul drept inferior, obstrucie cronic Aspiraie de corp strin organic (os de pete) n bronhul drept inferior, obstrucie cronic A.2. Codul bolii (CIM 10) T17.8 T17.3 Corp strin n laringe T17.4 Corp strin n trahee T17.5 Corp strin n bronhii T17.8 Corp strin n alte ci respiratorii T17.9 Corp strin n cile respiratorii (localizare neprecizat) A.3. Utilizatorii oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie, asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); insituiile/seciile consultative (pediatri, medici ORL); asociaiile medicale teritoriale (medicii de familie, pediatrii); serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate, de profil general) seciile de pediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale i municipale, seciile specializate republicane (pneumologie, ORL, reanimatologie). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti A.4. Scopurile protocolului Sporirea calitii diagnosticului clinic i paraclinic al pacienilor cu ACSCR. Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu ACSCR. Asigurarea efecient a msurilor de prevenire a ACSCR. Reducerea numrului de cazuri de invalidizare prin ACSCR Reducerea riscului de deces prin ACSCR A.5. Data elaborrii protocolului 2009 A.6. Data revizuirii urmtoare 2011

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborare Numele Funcia deinut Dr. Eva Gudumac, doctor habilitat n directorul Clinicii Chirurgie Pediatric Natalia medicin, profesor universitar, Gheorghiu, ef Catedr Chirurgie, Anesteziologie i academician AM, Om Emerit Reanimare Pediatric USMF Nicolae Testemianu Dr. Svetlana ciuca, doctor habilitat n ef catedr Pediatrie Facultatea Rezideniat i medicin, profesor universitar Secundariat Clinic, ef Clinic Pneumologie, USMF Membrul Societii Europene Nicolae Testemianu Respiratorii Dr. Ion Ababii, doctor habilitat n rector, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie medicin, profesor universitar, Nicolae Testemianu, ef catedr otorinolaringologie academician AM, Om Emerit Dr. Mihai Maniuc, doctor habilitat n ef, Clinica nr.2 a SCR pentru copii Emilian Coaga", medicin, profesor universitar catedra ORL, USMF Nicolae Testemianu Liliana Vinevschi-Rusnac Pediatru-pneumolog, secia pneumologie, ICDOSMC

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Asociaia Chirurgilor Pediatri din Moldova Natalia Gheorghiu Seminarul tiinific de profil Chirurgie Comisia Stiintifico-Metodica de profil Pediatrie Asociaia tiinifico-practic a medicilor ORL din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Persoana responsabil semntura

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionala de Asigurri n Medicin

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

A.8. Definiiile folosite n document

Aspiraia corpului strin este o patrundere accidental prin faringe i laringe a unor obiecte sau compartimente dure (oase de pete, nasturi, fire de iarb, alimente, ace) n cile respiratorii, care produce o stare de asfixie cu pericol vital pentru copil. Corpi strini organici seminte (miez sau coji) de floarea-soarelui, boabe de fasole, graunte, fragmente vegetale sau alte produse alimentare. Corpi strini mecanici fragmente de oase, petricele, obiecte metalice, cuie, ace. Tuse - act reflex format dintr-o inspiraie scurt urmat de o expiraie brusc i zgomotoas, de intensitate i frecven variabile (nsoit de expectoraii). Dispnee - jena respiratorie, resimit de ctre un bolnav, constatat sau nu de ctre medic. Apnee oprire temporar a respiraiei, absena respiraiei. Copil persoana cu vrsta pn la 18 ani. Copil de vrst fraged copil cu vrsta cuprins ntre 1-3 ani. Atelectazie absena aerului ntr-o zon sau n tot plmnul, datorit obstruciei bronhiei aferente zonei, urmat de colabarea alveolelor pulmonare. Emfizem pulmonar afeciune caracterizat prin distensia alveolelor i creterea continutului aerian pulmonar. Wheezing respiraie uiertoare, zgomotoas, suflant. Tiraj al cutiei toracice deprimarea prtilor moi ale cutiei toracice i/sau ale regiunilor adiacente (regiunea subcostal) sau retracia unui hemitorace, retragerea spaiilor intercostale n inspiraie. Sindrom de penetraie un acces brusc de tuse, urmat de sufocare i cianoz, mbrcnd un aspect dramatic, de o durat variabil, care n cazurile de gravitate medie nu depete 20-30 minute; semn patognomonic al ACSCR. A.9. Informaie epidemiologic Conform National Safety Council aspiraia de corp strin n cile respiratorii a fost remarcat ca a 4-a cauz de deces subit n USA n anul 2004. n anul 2006 au fost raportate 4 100 decesuri (1.4 per 100, 000 populaie) cauzate de ACSCR. [1,4] Pe parcursul anului 2000, ACSCR a cauzat mai mult dect 17000 vizite n Departamentele de Urgen n SUA i 160 decesuri la copiii de pn la 14 ani. Morbiditatea este minimalizat dac extracia a avut loc n primele 24 ore. [3,6,11] Raportul biei:fetie 2:1, este determinat de faptul c acetia sunt mai curioi, mai activi. Conform datelor statistice din Frana, ACSCR se ntlnete la copii, ncepnd cu vrsta de 5 luni. Se denot pn la 700 cazuri anuale, cu incidena de pn la 4 la 10000. 90% din decesele prin aspiraie de corp strin sunt la copilul<5 ani, 65% din decese sunt nregistrate la sugari predomin aspiraia de lapte. La copilul mic i precolar, ns, predomin aspiraiile accidentale cu jucrii, semine, alune, boabe de fasole, porumb. Sindromul de penetraie nu este ntotdeauna raportat, observat, ndeosebi dac copilul la momentul respectiv era singur. Deasemenea, poate fi subapreciat semnificaia sindromului de penetraie sau poate fi uitat. Fixarea corpului strin la bifurcarea traheei determin moartea fulgertoare, n plin criz de asfixie acut.

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul de asisten medical primar

Descriere (msuri) I Motivele (repere) II Paii (modaliti i condiii de realizare) III

1. Profilaxia primar a aspiraiei de corp strin n cile respiratorii

Aspiraiile de corp strin la copii pot fi prevenite prin aplicarea masurilor profilactice [1, 2, 3, 6] Modificarea culturii alimentaiei este benefic pentru copil i pentru prinii acestora. [3]

Obligatoriu : Activiti educaionale cu prinii : Prinii vor fi atentionai c copiilor mici nu li se ofera jucarii de dimensiuni mici, ce pot fi nghitite sau aspirate Prinii vor fi informai c copilul mic necesita supraveghere permanenta a unui printe sau unor adulti i nu se las n grija altor copii Excluderea obiceiurilor vicioase de alimentare (folosirea seminelor de floarea soarelui, arahide, bostan, nuci) Excluderea obiceiului de a vorbi, rde n timpul alimentaiei Prinii vor fi instruii referitor la manevrele de dezobstrucie

Heimlich, ajutorul de urgen n ACSCR. Diagnosticarea de urgen a ACSR permite acordarea rapida a ajutorului medical specializat, ceea ce contribuie la reducerea considerabil a complicaiilor.

2. Diagnosticul

Obligatoriu: Anamneza (caseta 7). Examenul obiectiv general i local (casetele 8, 9). Aprecierea gradului de obstrucie bronic (caseta 10). Recomandabil: Estimarea indicaiilor pentru consultul altor specialiti: pediatru, 8

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

ORL, pneumolog.

3. Tratamentul Transportarea n secia specializat

Manevrele de dezobstrucie Heimlich. Spitalizarea precoce a copilului cu ACSCR contribuie la reducarea considerabil a complicaiilor.

Obligatoriu Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 17). Aprecierea criteriilor de transportare a pacienilor pediatrici (caseta 14). Trimitere n mod urgent cu transport sanitar n secia terapie intensiv a SR, sau clinica pneumologie, clinic ORL, chirurgie pediatric cu serviciu anesteziologic. Se face chemare n mod urgent prin AVIASAN a echipei n componen medic specialist (medic ORL), endoscopist. NB! n cazul n care n cadrul instituiei medicale nu activeaz specialist-anesteziolog sau acesta este fr experien, se solicit prin AVIASAN echip nsoit de anesteziolog. Copilul cu corp strin endobronic balotant (nefixat) trebuie s fie nsoit de specialist profil chirurgical pentru a se realiza conicotomia n caz de fixare subglotic a CS. Suspecia la ACSCR fr semne de pericol vital se trimite n clinica

pneumologie pediatric ICDOSMiC.

4. Supravegherea

Obligatoriu: Supravegherea tratamentului medicamentos postbronhoscopic de 9

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

comun cu pediatru, pneumologul, medicul ORL, chirurgul pediatru (caseta 27,29) Monitorizarea indicatorilor pentru depistarea complicatiilor precoce si tardive (caseta 29) Recomandabil Radiografia pulmonar n incidena de fa i profil de control la

distan peste 2-3 sptmini 5. Recuperarea Kinetoterapie Gimnastic curativ Tratament sanatorial 2. Nivelul consultativ specializat de ambulator (pneumolog, medic ORL, pediatru, chirurg-pediatru)
Descriere I Motivele II Paii III

1. Diagnosticul

1.Anamneza, examenul obiectiv permit suspectarea aspiraiei de CS n cile respiratorii 2.Este important de a estima corect si la timp prezena CS n cile respiratorii i localizarea lui Tratamentul endoscopic precoce n staionar specializat reduce considerabil riscul dezvoltrii complicaiilor

Anamneza (caseta 7) Examenul obiectiv general i local (caseta 8,9) Examenul de laborator (caseta 11) Examenul paraclinic: radiografia cutiei toracice gtului i toracelui n 2 incidene: n fa i n profil (caseta 11) Spitalizare urgent n seciile pneumologie, ORL n caz de dereglare a contienei, pacientul imediat va fi transportat cu transport medical cu echipa de urgenta n cea mai apropiat clinic, care dispune de serviciu ORL, pneumologie, endoscopie.

2. Decizia asupra tacticii de tratament

10

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

3. Tratament de recuperare

Supravegherea activ a copilului la etapa postspitaliceasc permite apreciarea complicaiilor precoce i tardive

Obligatoriu: Supravegherea tratamentului medicamentos postoperatoriu de comun cu pneumologul, chirurgul pediatru, ORL-istul sau pediatru (caseta 28) Monitorizarea indicatorilor pentru depistarea complicatiilor precoce si tardive (caseta 28)

3. Nivelul de staionar (clinica pneumologie, ORL, chirurgie)

Descriere I Motivele II Paii III

1. Spitalizarea 1. Confirmarea diagnosticului de aspiraie de corp strin n cile respiratorii 2. Evaluarea gradului de urgen 3. Evaluarea prezenei complicaiilor 2. Diagnosticul 1. Anamneza permite suspectarea ACS la majoritatea pacienilor 2. Sindromul de tus este prezent la majoritatea copiilor cu CS n cile respiratorii [2,7,9] 3. Semnele fizice locale confirm diagnosticul [1,3] 4. Diagnosticul de ACSCR necesit investigaii imagistice pentru confirmare [3,7] Extragerea precoce a CS previne dezvoltarea complicaiilor

Criterii de spitalizare (caseta 15) Obligatoriu suspiciune la ACSCR pneumonii trenante pneumonii segmentare cu component atelectatic sindromul de lob mediu Anamneza (caseta 7) Examenul obiectiv general i local (casetele 8,9) Examenul de laborator, paraclinic i imagistic (caseta 11) Diagnosticul diferenial (caseta 13)

3. Tratamentul endoscopic

Obligatoriu Pregtirea preoperatorie (caseta 20) Informarea prinilor (caseta 21) Extragerea corpului strin pe bronhoscop rigid, toracotomie, bronhotomie Bronhoscopie cu tub rigid sub anestezie general (caseta 22) 11

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

4. Externare cu trimitere la medicul de familie pentru recuperare

n perforaia bronhiilor cu un CS i imposibilitatea extragerii prin bronhoscop este indicat toracotomia Conduita postoperatorie Recomandabil Bronhoscopie cu tub rigid repetat Obligatoriu Eliberarea extrasului cu indicaii pentru medicul de familie: - Diagnosticul exact detaliat - Rezultatele investigaiilor efectuate - Tratamentul efectuat - Recomandrile explicite pentru pacient - Educarea prinilor i/ sau a copilului (casetele 3,4,5) Recomandrile pentru medicul de familie

Algoritm de conduit - etapa primar de diagnostic [4]

12

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Se asigur securitatea salvatorului i a victimei TUSE cu anamnestic de aspiraie

Eficient - nu se intervine, spitalizare programata

Ineficient - se evalueaz nivelul de cont ien al copilul

NIVELUL DE CONTIEN

Contient, tuse eficient

Contient, dar obnubilat, confuz, tuse ineficient

Incontient

Se supravegheaz

Se aplic manopere de dezobstrucie procedura Heimlich

Resuscitare Cardio-Pulmonar

13

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

C. 1. ALGORITM DE CONDUIT A ACSCR ANAMNESTIC NEGATIV sau ANAMNESTIC POZITIV ANAMNESTIC de aspiraie a unui obiect, dar de aspiraie a unui obiect Aspiraie a unui obiect cu risc 1 ANAMNESTIC POZITIV cu risc minor2 de aspiraie major de aspiraie referitor la sindromul de penetraie

POZITIVE Semne clinice i simptome sau Criterii radiologice

NEGATIVE Semne clinice i simptome sau Criterii radiologice

POZITIV Semne i simptome sau Criterii radiologice

NEGATIVE Semne, simptome sau Criterii radiologice

Bronhoscopie cu tub rigid

Consultarea unui pediatru, pneumolog, chirurg pediatru sau medic ORL-ist

Supravegherea n dinamic de ctre medicul de familie timp de 1 sptmn i/sau stabilirea unui alt diagnostic

Not: 1. Obiect cu risc major de aspiraie orice bucat mic de alimente, n deosebi nuci, semine de floarea soarelui, semine uscate sau boabe, obiecte mici sau buci mici de jucrii, plastic, metal, pietricele. 2. Obiect cu risc minor de aspiraie cereale uscate mixerizate, farmituri umede, cacavalul, produse alimentare moi sau uoare, paste umede, biscuii fr nuci.

14

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic a ACSCR Caseta 1. Clasificarea clinic ACSCR la copii Conform localizrii CS: Corp strin cu localizare n cile respiratorii superioare - nas, laringe Corp strin cu localizare n cile respiratoriii inferioare trahee, bronhii (80% n bronhul drept inferior) II.Conform structurii: organici neorganici III. Conform formei dup [Killian i Brunnings] plate monede, nasturi, semine de harbuz, semine de zmos sferice cu suprafa neted mazre, smbure de viin, fragmente dentare, mergele subiri i ascuite os de pete, ace, inte CS organici de form neuniform i configuraie complex buci de carne, oase CS neorganici de form neuniform i configuraie complex fragmente dentare, buci de lemn, buci din plastic IV. Conform caracteristicelor obstruciei: fulminant acut subacut cronic C. 2.1. Clasificarea conform caracteristicelor obstruciei Caseta 2. Conform caracteristicelor obstruciei: fulminant apare la fixarea corpului strin ntre coardele vocale acut este determinat de corpul strin fixat n laringe sau trahee. Mai frecvent este determinat de un corp strin de dimensiuni mari, care se fixeaz la bifurcaia traheei i nchide lumenul bronic subacut la obstrucia parial a bronhului cronic n caz de obstrucie parial de durat a lumenului bronic Conform prezenei complicaiilor:
necomplicat complicat: bronit, pneumonie, atelectazie, IR

Conform originii corpului strin: Vegetali 75% (pe parcurs se pot mri n volum, inducnd inflamaie, edem, agravnd astfel obstrucia) Metalici 10% Plastici 15% Altele 5 % (fragmente dentare, buci de creioane, hrtie)

15

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

C.2.2. Profilaxia Profilaxia ACSCR se realizeaz n trei etape: profilaxia primar (pre-eveniment), profilaxia secundar (evenimetul) i profilaxia teriar (post-eveniment) Caseta 3. Profilaxia primar (pre-eveniment) Familial se recomand evitarea lsrii la ndemna copilului mic a alimentelor cu risc crescut pentru aspiraie: alune, nuci, semine de floarea soarelui, perioada gustrilor fiind cea mai periculoas se evit lsarea la ndemna copiilor a jucriilor mici educarea culturii alimentaiei n timpul mesei copilul nu trebuie distras pentru discuii, emoii este necesar de a supraveghea mai atent n aspectul riscului aspiraiei de CS copiii mai mari de 6 luni [65,66] (la aceast vrst se dezvolt motricitatea fin) bilele mici de cauciuc, baloanele din latex ar trebui s fie menionate ca fiind elemente cu risc majorat n aspectrul aspiraiei. alimentele dure i rotunde nu ar trebui s fie oferite copiilor cu vrste sub patru ani; acestea includ (dar nu se limiteaz la): salam, buci de carne, struguri, stafide, bucati de mere, nuci, alune, popcorn, semine de floarea soarelui, bostan, morcovi, bomboane dure copiii mici trebuie s fie hrnii cu alimente solide numai de ctre aduli, i numai n cazul n care copilul este n poziie vertical; n timplul alimentaiei copiii trebuie s fie supravegheai de ctre un adult copiii trebuie s fie nvai s mestece bine alimentele. trebuie s fie descurajate obiceiurile de a vorbi, striga, plnge, rde sau de se juca n timpul meselor. medicamentele masticabile ar trebui s se administrereze copiilor doar dup vrsta de trei ani (cnd sunt prezeni dinii molari) monedele i/sau alte obiecte mici nu ar trebui s fie date copiilor mici drept recompense. practica de a ascunde n gur unele obiecte mici ar trebui s fie descurajat. elaborarea prevederilor legislative referitoare la notificrile ambalajelor i dimensiunile jucriilor prevzute pentru copiii mai mici de 3 ani jucriile ce conin pri mici liniare mai mici de 7,62cm n lungime, bile cu diametru 4,44cm trebuie s conin inscripii referitoare la dimensiuni, riscul crescut de inhalare i notificare despre interdicia de fi oferite copiilor mai mici de 3 ani. n mediu colar, este necesar cunoaterea manevrei de eliberare a cilor respiratorii prin manevra Heimlich.

Socio-legale

Implicarea mass-media n elaborarea i difuzarea spoturilor, care ar informa populaia referitor la

16

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

riscurile casnice majore ale copilului, ajutorul de urgen i importana adresrii la medic n timp util.

Caseta 4. Profilaxia secundar (evenimentul) Familial asistarea prinilor la un sindrom de penetraie i cunoaterea valorii lui clinice impune adresarea urgent pentru acordarea ajutorului medical precoce. Medical semnele clinice specifice impun o abordare urgent; afeciunile bronho-pulmonare neexplicabile pneumoniile trenante, pneumonii cu rspuns inadecvat la tratament. Caseta 5. Profilaxie teriar (post eveniment) Pesonalul medical trebuie s informeze prinii cu privire la riscurile cu care se confrunt copilul care mnnc arahide (50% din accidente), semine de floarea soarelui. Asistarea prinilor la un sindrom de penetrare i cunoaterea valorii acestuia, trebuie s impun adresarea la pediatru (pneumolog, ORL). Acest lucru ar mpiedica evoluia pulmonar cronic, cu potenialul crescut de complicaii, sechele, riscul de deces

C.2.2.1. Factorii de risc Caseta 6. Factorii de risc Stri fiziologice Imaturitate neuromuscular velopalatin Mecanism de ingestie subdezvoltat Lipsa molarilor Stri patologice Intoxicaii acute cu substane toxice, medicamente cu efecte de depresie a SNC Regurgitare din reflux gastroesofagian Hernie hiatal, dismotilitate esofagian, arsuri esofagiene Malformaii ale cavitii bucale, nasofaringelui Boli determinate de comunicri patologice Fistula traheoesofagian Fistula ntre bronhii i tractul digestiv C.2.3. Conduita pacientului C.2.3.1. Anamneza Caseta 7. Anamneza copilului cu ASCR Sindromul de penetraie se realizeaz prin: acces de sufocare brutal cu anxietate la un copil n prealabil sntos tuse explozive (care, n mod excepional, permit expulzarea corp strin neinclavat) asfixie, acrocianoz NB! dac a fost prezent i/sau dac acesta a fost observat, diagnosticul precoce poate fi extrem

17

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

de facil Tuse uscate de lung durat Tuse la modificarea poziiei corpului Pneumonie trenant Wheezing - este prezent n timpul fazei de calmie, este adesea atribuit infeciilor virale sau astmului bronic i poate iniial rspunde la tratamentul cu bronhodilatoare, GCS i/sau antibiotice

Nota: Lipsa anamnezei de sindrom de penetraie: uneori acest tablou clinic trece neobservat, deoarece are loc n absena prinilor sau nu este notificat de acetia aceste simptome se reduc treptat, dup care survine perioada de calmie (simptom-free period), care poate dura de la cteva zile pn la cteva sptmni. sindromul de penetraie poate fi mai puin spectaculos: doar cteva tuse, dar, la fel de esenial pentru diagnostic. este de remarcat importana colectrii corecte, detaliate a anamnezei de la prini, bunei, ddac, alte persoane care ngrijesc copilul este important de a exclude/confirma dispariia obiectelor mici din anturajul copilului (bucti de jucrii, insigne, ochi de ppu, buci de plante) C.2.3.2. Examenul fizic Caseta 8. Examenul clinic general Semne clinice de debut Sindromul de penetraie Criz de sufocare subit condiionat de reflexul spasmului glotic Asfixie cu cianoz i hiperemia feei Wheezing respiraie uiertoare Tiraj inspirator al cutiei toracice, Dispnee Apnee Stridor inspirator Voce aspr, disfonie Tuse chinuitoare, chintoas, n accese expusive, uscat, dureroas, permanent Semne clinice evolutive Tuse cronic Tuse n accese, expulsiv, la schimbarea poziiei, la examenul clinic, efort fizic Pneumonie cu evoluie trenant, recidivant, refracter la tratamentele clasice Submatitate n sectoarele atelectatice Respiraie atenuat unilateral Raluri hipersonore polimorfe umede Asimetria cutiei toracice: hemitorace bombat n mecanism de supap, hemitorace micorat n volum n obstrucie cu atelectazie Deplasarea mediastinului: n atelectazie spre sectorul atelectatic, n hiperinflaie localizat spre plmnul sntos. Manifestri clinice [1,2,4,6,11]

18

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Caseta 9. Examenul fizic conform localizarea CS Simptomatologie n corpi straini traheali: accese de tuse intermitenta; accese de sufocare; tiraj toracic, care apare la schimbarea pozitiei copilului si alterneaza cu perioade de calm absolut; auscultativ se percep zgomote specifice, respiratie suieratoare. Simptomatologie n corpi straini endobronsici: Dupa aspirarea i propulsarea corpilor strini spre bronhii, episodul inaugural vehement se poate urma de o perioada de calm fara semne clinice sau cu manifestri minore (tuse episodica, dispnee de efort). Alteori momentul aspiratiei corpului strain trece neobservat si este prezent doar fenomenul inflamator bronhopulmonar: - starea generala nu este alterata; - tuse n accese, expulziva la efort si la schimbarea pozitiei, la examen clinic. n caz de obstructie totala a bronhiei se dezvolt atelectazia sectoarelor pulmonare care se manifesta prin: asimetria cutiei toracice; tiraj al spatiilor intercostale; vibratii vocale diminuate; percutor submatitate sau matitate localizata; auscultativ respiratie atenuata sau abolita, uneori raluri hipersonore; n caz de obstructie cu supap se dezvolt emfizem intens localizat, care se manifest prin: hemitorace bombat; percutie hipersonora; murmur vezicular atenuat; vibratii vocale atenuate. Caseta 10. Evaluarea severitii obstruciei cilor aeriene 1. Obstrucie uoar: fluxul de aer care trece prin cile aeriene este suficient pentru a produce sunete tuse zgomotoas, pacientul respir ntre episoadele de tuse, stridor, wheezing, plnge cu voce, la cunotin Tusea este eficient Se ncurajaz tusea Nu se aplic manopere de dezobstrucie Se supravegheaz Se transport la spital 2. Obstrucie sever: fluxul de aer este insuficient pentru a produce sunete tuete fr zgomot, nu reuete s respire ntre episoadele de tuse, plnge fr zgomot, cianoz, confuz, obnubilat se aplic manopere de dezobstrucie stop cardiorespirator RCP bronhoscopie diagnostico-curativ realizat de echipa de speciali ti (AVIASAN, endoscopist, medic ORL)

Caseta 10. Particulariti ale ACSCR la nou-nscui i sugari [ 3] Cauze buci de tetin, buci de tifon. Se pot realiza traheobronite severe Evolueaz rapid cu instalarea proceselor infalamatorii i infecioase (febr - 40C, facies toxica) 19

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Raluri fine difuze, bilaterale, pe toat aria pulmonar Este specific aspiraia CS organici Pronosticul este sever C.2.4.3. Investigaii paraclinice Caseta 11. Investigaii paraclinice 1. Radiografia cutiei toracice permite stabilirea diagnosticului dac : CS este radioopac (metalice, plastic, fragmente osoase) CS este radiotransparent, or induce: sindrom de atelectazie prin obstrucie complet emfizem pulmonar prin obstrucie prin supap, care se poate complica cu pneumotorax sau pneumomediastin asocieri: atelectazia unui lob cu emfizemul altuia n cazul CS situat la nivelul laringotraheal, radiografia este fr schimbri sau se atest o condensare subglotic sau edem Deplasarea organelor mediastinului spre plmnul sntos Diafragm cobort n hiperinflaie Ridicarea cupolei diafragmului n atelectazie Abcese pulmonare, bronectazii n corp strin nvechit, sunt modificri tardive 2. Analiza general a sngelui leucocitoz, VSH majorat (n asocierea complicaiilor infecioase) Recomandabil: - Radiografia cutiei toracice la expir mediastinul deplasat de la terenul pulmonar cu corp strin, hiperinflaie pulmonar secundar obstruciei distal de CS - Radiografia toracic n profil lateral se recomand la copiii mici necooperani i/sau la copiii cu tahipnee, care nu pot realiza o pauz respiratorie pentru localizarea topic a segmentelor pulmonare afectate Puncte cheie Caseta 12. Puncte cheie n ACSCR criterii diagnostice prezumptive 1. Anamnestic sugestiv aspiraiei de corp strain sau perindarea unui acces brusc de tuse i dispnee (pot uneori lipsi, n cazurile cnd copilul un timp oarecare este nesupravegheat de ctre maturi i evenimentul nu a fost notificat) 2. Examenul fizic al unui copil cu suspecie la ACSCR trebuie s identifice prezena wheezing-ului focal sau a respiraiei dificile 3. Examenul imagistic de elecie radiografia cutiei toracice n expir, permite detectarea semnelor radiologice directe (decelarea CS radioopac n aria pulmonar) i/sau indirecte (atelectazie sau hiperinflatie localizata, deplasarea organelor mcdiastinului, poziia diafragmului) Prezena a dou rezultate sugestive (anamneza, examen fizic, date imagistice) implic obligatoriu examinarea bronscopic. Prezena unui rezultat pozitiv din aceste trei criterii implic consultul telefonic a unui pneumolog sau ORL-ist i evaluarea n dinamic Date echivoce, nesigure n oricare din aceste trei criterii de evaluare vor exclude diagnosticul de ACSCR. C.2.3.4. Diagnosticul diferenial Caseta 13. Diagnosticul diferenial Bronit viral acut tuse pe fondal de semne catarale: febr, rinoreie, strnut, Laringotraheita viral debut acut cu tuse ltrtoare, dispnee la copil cu febr, semne de infecie

20

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

respiratorie acut Astmul bronic obstrucie expiratorie cu emfizem pulmonar difuz receptiv la bronhodilatatoare Tusea convulsiv istoric epidemiologic pozitiv pentru tuse convulsiv, tuse n accese cu repreze Limfadenita tuberculoas istoric epidemiologic de tuberculoz, teste tuberculinice pozitive Fistula traheoesofagian Stenoza congenital a traheei sau bronic Mediastenita Procese tumorale Timomegalia Hipertiroidizmul teste hormonale informative Abcesul retrofaringian gen dureroas la deglutiie, sindrom infecios marcat Papilomele laringiene frecvente la copiii n primii ani de via; clinic dispnee cronic asociat cu disfonie; diagnostic pozitiv nasofibroscopia, laringoscopia. Crup difteric graie imunizrii este rmas n istorie

C.2.3.5. Prognosticul Caseta 14. Prognosticul Deces n 4-6% cazuri de asfixie acut 90% din decesele prin aspiraie de corp strin sunt la copilul<5 ani 65% din decese sunt sugari predomin aspiraia de lapte Obiectele strine reinute n laringe sau trahee sunt asociate cu un grad mai nalt de mortalitate (45%) dect cele depuse periferic. Procese bronhopulmonare cronice n cazurile de diagnostic tardiv (>4 sptmni): fibroz pulmonar localizat fibroatelectazie bronectazii localizate bronit cronic vindecare complet presupune 3 condiii inerente: adresare precoce, diagnostic corect, degajarea corpului strin din cile respiratorii Criteriile de transportare intr-un centru specializat (clinica de pneumologie pediatric) Caseta 15. Criterii de transportare ntr-un centru specializat n dependen de starea pacientului: transportare programmat transportare urgent transportare n stare critic Transportare programat: copilul stabil, care necesit precizarea diagnosticului, investigaii suplimentare de baz (ex. bronhoscopia planificat, consultana pneumologului ICOSMiC, a profesorilor catedrelor universitare sau tratament specializat n clinica pneumologie pediatric, se va transporta programat cu ambulana local, fiind suficient s fie nsoit de asistenta medical specialist n domeniu. Transportare urgent copilul cu risc major de agravare a strii generale ("copil de terapie intensiv") se transfer nsoit de echipa format din specialist de la terapie intensiv, asistent medical sau alt specialist n domeniu capabil s asigure ajutorul necesar. n situaiile n care timpul are o importan major, transportarea se va efectua ntr-o direcie cu ambulana spitalului gazd, pacientul fiind nsoit de medic i asistenta

21

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

medical, specialiti n domeniu. Transportare n stare critic copilul n stare critic (copil de reanimare) - cu funciile vitale instabile sau cu afeciuni patologice care pot avea complicaii ireversibile, necesitnd investigaii, intervenii acordate de echip complex, ngrijiri medicale speciale ntr-o secie de reanimare i terapie intensiv pediatric sau specializat. Copii se transfer n mod obligatoriu cu ambulana de tip "reanimobil" n condiii optime, nsoit de personal calificat, specializat (medic i asistent medical ATI). Se va solicita o main de poliie n trafic aglomerat Etapele i tactica asistenei medicale specializate Etapele i tactica asistenei medicale specializate I AVIASAN (echipa ORL, endoscopist) - n ACSCR cu risc vital major II Centru specializat Pneumologie pediatric bronhoscopii de diagnostic i tratament tratament medicamentos recuperare III Chirurgia toracal ACSCR cu perforarea peretelui bronic (localizare n parenchimul pulmonar) Criteriile de spitalizare pentru diagnosticarea ACSCR Caseta 15. Criterii de spitalizare orice copil cu anamnestic pozitiv pentru sindrom de penetraie sindrom de asfixie acut tusea cronic pneumoniile trenante pneumoniile segmentare Tratamentul [5,7,10,11] Caseta 16. Tratamentul medicamentos n prezena complicaiilor unui corp strin endobronic: 1. Oxigenoterapia este indicat oricarui pacient cu insuficienta respiratorie. Se instituie inaintea administratrii oricrui agent farmacologic. 2. Corticoterapie parenteral sau sistemic pentru reducerea edemului i a inflamaiei locale - cure scurte Methylprednisolone 1 - 2 mg/kg/zi; Dexametazon i/v sau per os 0,15-0,6 mg/kg; Prednisonul si Prednisolonul n doze de 1-2mg/kg administrate la 12 ore 3. Antibioticoterapie cefalosporine generaia II-III: Cefuroxime 50-100mg/kg/zi, Ceftriaxon 5075mg/kg/zi 4. Preparate antipiretice n sindrom febril (Paracetamol 10-15mg/kg fiecare 6-8 ore sau 60mg/kg/24ore sau Ibuprofen 5-10mg/kg la fiecare 4-6 ore, per os) Tratamentul endoscopic [5,7,11] 1. Bronhoscopie cu tub rigid sub anestezie general cu ventilaie asistat 2. Extragerea corpului strin se va efectua conform unor tehnici standartizate, n dependen de localizarea CS n arborele bronic, caracteristicele corpului strin i modificrilor locale n arborele bronic Nota: Drenajul postural i kinetoterapia sunt contraindicate, cu riscul de a disloca CS n cile respiratorii superioare, majornd astfel riscul decesului prin asfixiere

22

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Bronhodilatatoare inhalatorii sunt contraindicate, pentru a nu facilita dislocarea CS i migrarea lui spre alte sectoare ale arborelui bronic Indicaii pentru bronhoscopie cu tub rigid [5,7,11] Caseta 17. Indicaii pentru bronhoscopie cu tub rigid Arborele traheobronic trebuie revizuit endoscopic n toate cazurile de suspecie a ACSCR Mortalitatea i morbiditatea sunt n cretere dac evaluarea bronhoscopic este amnat [4,12,13] . Suspectarea CS este unul din paii cei mai importani n diagnostic Bronhoscopia cu tub rigid permite vizualizarea optim a cilor respiratorii, monitorizarea strii acestora, fixarea CS cu o varietate larg de forceps i un management optim al hemoragiei mucoasei. [5,16] . Pneumonii trenante, cu dinamic negativ confirmat radiologic dup cure repetate de antibioticoterapie Cu scop de diagnostic, n cazul suspectrii CS, bronhoscopia poate fi iniiat cu tub flexibil n cazul depistrii CS, acesta va fi extras cu ajutorul tubului rigid

Indicaii pentru bronhoscopie urgent [5,7,10] Caseta 18. Indicaii pentru bronhoscopie n mod urgent Asfixia Corp strin endobronic balotant Aspiraie de corp strin radiocontrastant Semne de atelectazie pulmonar, determinat de obstrucie total a unei bronhii prin CS Semne de emfizem pulmonar cu simptome de tensiune intratoracic - n obstrucia prin mecanism cu supap Contraindicaii pentru bronhoscopie [5,7,10] Caseta 19. Contraindicaii pentru bronhoscopie 1. aspiraie de corp strin n cile respiratorii superioare (inclusive laringiene sau faringiene) cu semne de obstrucie a cilor respiratorii superioare stridor, tuse ltrtoare, disfonie, afonie 2. aspiraie de corp strin n ambele bronhii centrale se recurge la toracocentez 3. copil instabil clinic - incontient, compromis respirator, insuficien respiratorie cu deficit de ventilare i oxigenare 4. oc 5. insuficien cardiovascular CF III NYHA 6. tahicardie paroxismal 7. bloc atrio-ventricular Etapa preoperatorie[5,10,11] Not: Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru bronhoscopie Caseta 20. Pregtirea preoperatorie Examenul general Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, durata sngerrii, trombocitele, grupa sanguin, ionograma K, Na, Ca, P, transaminazele AlAT, AsAT) ECG Consultaia anesteziologului Cons. endoscopistului

23

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Informarea prinilor referitor la riscurile interveniei (acordul informaional n form scris pentru bronhoscopie cu anestezie general) Pulsoximetria SaO2

Informarea prinilor [5,11] Caseta 21. Informarea prinilor i acordul lor informativ Include informarea detaliat referitor la: - dificultile de extragere - riscurile intraoperatorii - riscurile postanestezice - complicaiile infecioase posibile Etapele bronhoscopiei [5,7,10,11] Caseta 22. Etapele bronhoscopiei 1. Premedicaia 2. ntroducerea n anestezie general 3. Bronhoscopia cu tub rigid 4. Aspiraia secreiilor stagnate retrograd 5. Lavaj endobronic cu analiza bacteriologic a acestuia 6. Ieirea din anestezia general Tehnica i avantajele anesteziei generale Caseta 23. Tehnica anesteziei generale Inducie inhalatorie cu halotan, sevofluran sau i/v cu propofol Blocada neuromuscular rapid cu succinilcolin (suxamethonium) Meninerea ulterioar cu preparate de inducie E necesar ventilaia manual, pentru a asigura ntreruperea acesteia n timpul procedurii E necesar monitoring continuu: puls-oximetria obligatorie Monitorizare obligatorie a copilului dup bronhoscopie timp de 2 ore sau pn la restabilirea contienei orientate Avantajele anesteziei generale evitarea tusei n timpul procedurii asigurarea unui control optim al cilor respiratorii asigurarea unei relaxri optime a cilor respiratorii Relaia ntre diametrul bronhoscopului i vrsta copilului: Caseta 23. Relaia ntre diametrul bronhoscopului i vrsta copilului - copil pn la 1 an 5mm - 1an -3 ani 6-7mm - 3-5 ani 7-8mm - 5-8 ani 8-9mm - 8-11 ani 9-10mm - Mai mari de 11 ani 10-11mm Complicaiile bronhoscopiei [13,14] Caseta 24. Complicaiile bronhoscopiei

24

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Complicaii determinate de CS Dislocarea CS n segmentele distale Fragmentarea CS Dislocarea CS n plmnul sntos (poate fi letal) Complicaii pulmonare Hemoragii Lezri subglotice grave Edem al mucoasei bronice cu detres respiratorie Pneumomediastin - rar Pneumotorax rar Tabloul endobronic [4,6,13,14] Caseta 25. Tabloul endobronic Identificarea corpului strin n arborele bronic Traumatisme ale mucoasei bronice, hemoragii Inflamaie, hiperemie, induraie, edem al mucoasei bronice la locul de fixare a CS, care pot crea dificulti de extragere a acestuia Endobronita cataral, purulent Granulaii ale mucoasei bronice n locul fixaiei corpului strin 20-50% Stenoze bronice posttraumatice Secreii bronice patologice (sero-mucoase, purulente, hemoragice, posttraumatice) NB! n cazul n care extragerea CS are loc ntrziat, schimbrile endobronice pot deveni ireversibile [6,13,] C.2.3.8. Evoluia ACSCR [1,2,3,7] Caseta 26. Evoluia 1.Benign n caz de diagnosticare i extracie precoce 2. Rezervat n caz de reinere ndelungat a CS n cile respiratorii 3. Deces 0,6%-5%- 45% cazuri (prin asfixiere, complicaii)

C.2.3.9. Supravegherea Caseta 27. Supravegherea Se recomand supravegherea copilului timp de 2-3 sptmni, pentru a aprecia precoce dezvoltarea complicaiilor C.2.4. Complicaiile [15] Caseta 28. Complicaiile Bronhopneumoniii trenante 15% cazuri Abces pulmonar Atelectazie Pneumotorax Boala bronectatic Hemoragii endobronice Migrarea corpului strin Stenoze bronice

25

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Deces 0,5% cazuri

Complicaiile ACSCR Caseta 29. Complicaiile ACSCR gravitatea este direct proporional cu perioada de timp dintre aspiraie i extragerea CS din cile respiratorii [12] Complicaii precoce tuse, dispnee, wheezing stridor hemoptizie asfixia edem laringian pneumotorax pneumomediastin ruptur traheo-bronic stop cardiac Complicaii tardive (la reinerea tratamentului) emfizem pulmonar atelectazie fistul traheobronic stricur bronic pneumonie tuse persistente hemoptizie polipi endobronici bronectazii localizate abscese pulmonare fistula bronho-pleurale perfuzie pulmonar diminuat Complicaii tardive severe edem pulmonar necardiogen hemoragie pulmonar stenoz laringian fistula traheo-esofagian perforaii mediastinit deplasarea distal a fragmentelor CS C.2.3.10. Recuperarea Caseta 30. Recuperarea Kinetoterapia Gimnastic respiratorie Tratamentul complicaiilor

26

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar Personal: - medic de familie - asistenta medicului de familie - medic de laborator i laborant cu studii medii Aparate, utilaj: - fonendoscop - laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei Medicamente: Antibiotice Amoxicilin 1.0, Cefazolin 1,0, Sol. Dexametazona 4mg/1ml Antipiretice (Tab. Paracetamol 250mg, Supp. Paracetamol 125mg, 250mg) O2 Personal: pediatru medicul ORL pneumolog asistena pediatrului asistena ORL-istului asistena pneumologului medic de laborator i laborant cu studii medii imagist ali specialiti Aparate, utilaj: laringoscop fonendoscop pulsoximetru laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei cabinet de diagnostic functional Medicamente: Cefazolina 1,0 sol. Dexametazona 4mg/1ml Salbutamol inhalator O2 27

D.2. Institutiile/seciile de asisten medical specializata de ambulator

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia pneumologie i chirurgie toracal ICOSMiC, secia ORL SCRC Em. Coaga, secii ORL pediatrice din spitale municipale

Personal: pediatru pneumolog ORL-ist endoscopist Anesteziolog Medic laborant Medic radiolog (imagist) medic kinetoterapeut asistenta medicala secia pediatrie asistenta medicala secia pneumologie asistenta medicala secia ORL asistenta medicala secia anesteziologie asistenta n sala operatii laborant cu studii medii imagist alti specialisti Aparate, utilaj: fonendoscop laringoscop bronhoscop cu tub rigid bronhoscop flexibil pulsoximetru cabinet radioimagistic laborator clinic standard laborator microbiologic cabinet de diagnostic functional sisteme VAP Medicamente: Cefazolina 1,0 sol. Dexametazona 4mg/1ml Prednisolon Salbutamol inhalator O2

28

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOOLULUI

Scopurile protocolului Msura atingerii scopului

Metoda de calculare a indica Numrtor

1. Sporirea calitii diagnosticului clinic i paraclinic al pacienilor cu ACSCR.

Rata copiilor diagnosticai cu ACSCR, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii

2. Ameliorarea calitii Rata copiilor diagnosticai cu ACSCR, crora li s-a efectuat tratament tratamentului pacienilor cu ACSCR. endoscopic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii 3. Asigurarea efecient a msurilor de prevenire a ACSCR. 4. Reducerea numrului de cazuri de invalidizare prin ACSCR 5. Reducerea riscului de 1. Proporia pacienilor decedai prin ACSCR. deces prin ACSCR
2. Proporia pacienilor decedai prin ACSCR la domiciliu

Numrul de pacieni cu diagnosticul de ACSCR, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii n ultimele 6 luni x 100 Numrul de pacieni cu diagnosticul de ACSCR, crora li s-a efectuat tratament endoscopic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii n ultimele 6 luni x 100

Numru diagnost medicul luni

Numru diagnost medicul luni

29

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

ANEXE (a) Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie pentru copilul cu ASCR Pacient ___________________________________biat/feti; Anul naterii________ Factorii evaluai
1. Tuse (da/nu)
Data Data Data Data

2. Expectoraii (da/nu, specificai) 3. Wheezing (da/nu) 4. Febr (da/nu, specificai) 5. Dispnee (da/nu) 6. FR (specificai) 7. FCC (specificai) 8. Crepitaii (da/nu, specificai) 9. Raluri umede (da/nu, specificai) 10. Fumatul la prini (da/nu) 11. Analiza general a sngelui 12. Radiografia toracic 13. Semne radiologice de complicaii ale ACSCR (da/nu)

30

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

Anexa 2. Ghidul pentru prini Educarea prinilor i copiilor este una dintre strategiile de baz n prevenia ACSCR la copii. AAP recomand ghiduri de prevenire a ACSCR pentru prinii copiilor de la 6 luni [7,11] . La aceast vrst ncepe dezvoltarea motricitii fine cu tentativele de a ridica i explora obiectele mici [7,11]: Mingile mici din gum, baloanele trebuie menionate ca obiecte cu risc major pentru inhalare, specificnd ndeosebi riscul nalt de asfixiere prin acestea. Inecarea datorat unui obiect ce blocheaz cile respiratorii este o cauz de moarte subit des intalnit. Recomandri pentru prini: Dac ai observat semnele descrise mai sus, primul ajutor, pe care-l putei acorda este efectuarea manevrei Heimlich. Manevra Heimlich la sugari (copii mai mici de 1 an) 1. Se aseaz copilul cu faa in jos pe antebraul stng, astfel nct capul acestuia s vin mai jos ca pieptul (toracele). 2. Se susine capul copilului cu mna. Gura copilului trebuie s fie liber i gtul ntins. 3. Cu mna dreapt se bate pe spatele copilului de 4 ori, ntre cei doi omoplati (scapule). 4. Dac nu s-a reuit eliberarea cilor aeriene, copilul se poziioneaz pe genunchi cu faa n sus, i se sustine capul. Se aplic 2 sau 3 degete pe partea inferioar a sternului i se apas de 5 ori de jos in sus. 5. Se cauta obiectul n cavitatea bucal a copilului. Daca acesta se vede, trebuie scos. Se pot face dou respiraii gur la gur. 6. Daca btile pe spate i apsarea pe piept nu rezult cu eliminarea corpului strin, trebuie chemat ambulana i nceperea manevrelor de resuscitare respiratorie. Manevra Heimlich copiilor peste 1 an 1. Persoana care execut manevra, se poziioneazin spatele persoanei care se sufoc i ii pune braele n jurul taliei acesteia. Dac persoana care se sufoc st n picioare, se pozitioneaza unul dintre picioare ntre picioarele victimei pentu a o putea sustine daca aceasta i pierde cunotina. 2. Se poziioneaza un pumn cu partea cu degetul mare pe abdomenul persoanei deasupra ombilicului, sub stern. 3. Se apuc pumnul cu cealalt mn. Se mpinge abdomenul rapid n sus, ceea ce poate determina obiectul s ias afar. n cazul unui copil se mpinge cu putere mai mic. 4. Manevra se poate repeta, pn cnd obiectul este eliminat sau pn cnd persoana i pierde cunotina. NB! Dac copilul poate vorbi, manevra Heimlich este contraindicat, deoarece poate disloca CS, astfel inducnd obstrucia aerian complet. Ghid pentru pacient 1. Dac persoana tuete puternic sau nu poate vorbi, lasai-o s incerce s elimine singur obiectul strain. 2. Daca victima tuseste usor sau ineficient, aceasta denot faptul c fluxul de aer este minim si ar trebui sa incepeti manevra Heimlich. 3. Invai-v familia semnul general al sufocrii - strngerea gtului cu mnile. Incurajai toi cunoscuii s nvee semnul. 4. Atentie ! Pentru a evita ruperea oaselor nu puneti niciodata mainile pe pieptul sau pe cutia toracica a victimei atunci cand realizati manevra. 5. Dac simptomele persist sunai la serviciul medical de urgen teritorial. Aceast informaie nu este menit sa tin locul unui sfat venit din partea unui medic.

31

Protocol clinic naional Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil, Chiinu, 2009

BIBLIOGRAFIE 1. Biza A. i colab. - Urgene Majore n Pediatrie, ed. II, 2002

2. Ciofu E., Ciofu C. Corp strain in caile respiratorii la copil, Esenialul n Pediatrie, 1998

3. Lidia Dolghieru, Protocol de transportare a pacien ilor pediatrici, Anale tiin ifice 2009 4. Corps tranger des voies ariennes E. Deneuville, C. Jzquel Institut Mre-Enfant, annexe pdiatrique, Hopital sud, BP 56129, 35056 Rennes Cedex, 2001 5. British Thoracic Society Guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56(Suppl 1): i1-i21 (http://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/full/56/suppl_1/i1) 6. CDC. Nonfatal choking-related episodes among children--United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Oct 25 2002;51(42):945-8. [Medline]. epidemilogie 2 7. BC Childrens Hospital Emergency Room Clinical Practice Guidelines, Bronchial Foreign Bodies, Authors: Navid Dehghani, MD, Division of Pediatric Emergency Medicine, Department of Pediatrics, University of British Columbia, BC Childrens Hospital, 4480 Oak Street, Vancouver, Jeffrey P. 8. Chiu CY, Wong KS, Lai SH, et al. Factors Predicting Early Diagnosis of Foreign Body Aspiration in Children. Pediatryc Emergency Care. 2005; 9. Metrangelo S, Monetti C, Meneghini L, et al. Eight years Experience with Foreign Body Aspiration in Children: What is Really Important for a Timely Diagnosis Jurnal Pediatr Surg. 1999;34(8):1229- 1231 10. Oguz F., Citak A, Unuvar E, Sidal M. Airway Foreign Bodies in Childhood. Int J Pediatr, Otorhinolaryngol. 2000;52(1):11-6. 11. Schunk JE. Foreign Body Ingestion/Aspiration. In: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM, editors. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. p. 307-314. 12. Ayed A, Mohsen J, Owayed A. Foreign Body Aspiration in Children: Diagnosis and Treatment., Pediatr Surg Int. 2003;19(6): 485-8 13. Emile REYT Professeur., Corps etrangers des voies aeriennes superieures (193b); Octobre 2003 (Mise a jour Mars 2005) 14. .. . ., 2004.

32