Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

BRONITA ACUT OBSTRUCTIV LA COPIL

Protocol clinic naional

PCN-98

Chiinu 2009
1

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 27.11.2009, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 40 din 22.01.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Bronita acut obstructiv la copil

Svetlana ciuca Liuba Neamu Oxana Turcu

Elaborat de colectivul de autori: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu

Gorelco Tatiana it Suzana Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Iurie Osoianu Maria Bolocan

Recenzeni oficiali: IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..................................................................................................4 PREFA.................................................4 A. PARTEA INTRODUCTIV............................................................................................................................5 A.1.Diagnosticul.......................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii......... ...... ....................................................................................................................................5 A 4. Scopurile protocolului.....................................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului........................................................... ............. ....................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................5 A.7.Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului................................................................................................................................................5 A.8. Definiiile folosite n document............................................................................... ........................................7 A.9. Informaia epidemiologic...............................................................................................................................7 B. PARTEA GENERAL.....................................................................................................................................8 B.1. Nivel de asisten medical primar................................ ...............................................................................8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator...... ...... ................................................................. 8 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................... ............................................9 C. 1. ALGORITM DE CONDUIT.............................................................................................................11 C.1.1 Algoritmul general de conduit a copilului cu bronit acute obstructiv ...........................................11 C1.2. Algoritmul general de conduit a broniolitei acute la copil...................................................................12 C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor....................... ..........................13 C.2.1. Clasificarea BAO........................................................................................................................................13 C.2.2. Etiologia BAO la copil ............................................................................................................................13 C.2.3. Factorii de risc ...........13 C.2.4. Profilaxia ...........13 C.2.5. Conduita copilului cu BAO....................... ...............................................................................................18 C.2.5.1. Anamneza............. ........18 C.2 5.2. Istoricul bolii..............18 C.2.5.3. Examenul obiectiv .......19 C.2.5.4. Investigatile paraclinice ............19 C.2 .5.5.Diagnosticul diferenial................................................................................................................. ......... 21 C.2.5.6. Criteriile de spitalizare............................................................................................... .............................23 C.2.5.7. Prognosticul evoluiilor recurente de bronit.........................................................................................23 C.2.5.8. Tratamentul............................................................................................................................................25 C.2.5.9. Complicatile BAO la copil ................ 26 C.2.5.10.Evoluia....................................................................................................................................................26 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.................................................................................................................................................27 D.1.Instituiile de asisten medical primar...... .................................................................................................27 D.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator...........................................................27 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale................................................................................................................................................28 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalelului republican .28 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI................................29 ANEXE..................................................................................................................................................................31 Anexa 1. Tratamentul bronhodilatator n BAO, broniolita acut la copii ..........................................................32 Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru BAO la copil... 32 Anexa 3.Ghidul pacientului cu BAO la copil.................. ..........................................................................33 BIBLIOGRAFIE....................................................................................................................................................3 5

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AMO ATI CS ECG EAB FCC FR IR i/m i/v BAO BC PaCO2 Per os RS-virus SaO2 Amoxicilin anestezie i terapie intensiv cefalosporine electrocardiogram echilibru acido-bazic Frecven a contraciilor cardiace frecven respiratorie insuficien respiratorie intramuscular intravenos bronit acut obstructiv bronit cronic presiune parial a bioxidului de carbon pe calea oral virus respirator sinciial saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie Rezideniat a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind bronita acut obstructiv la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Bronita acut obstructiv la copil Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Bronita acut obstructiv. 2. Broniolita acut, complicat cu IR gr.II A.2. Codul bolii (CIM 10): J21 A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie) Centrele de sntate (medici de familie) Centrele medicilor de familie (medici de familie) Instituiile/seciile consultative (medici pediatri) Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i pediatri) Seciile de pediatrie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici pediatri) Secie de pneumologie pediatric a IMSP ICDOSMiC (medici pneumologi-pediatri)
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. Ameliorarea calitii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asistenei medicale copilului cu BAO 2. Minimalizarea dezvoltrii complicaiilor din diagnosticul tardiv al BAO la copii 3. Reducerea riscului de progresare a episoadelor de BAO n astm bronic 4. Reducerea riscului de deces prin complicaiile BAO la copii A.5. Data elaborrii protocolului: 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2011

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Svetlana ciuca, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar Liuba Neamu Oxana Turcu Funcia deinut ef Clinic Pneumologie, ef catedr pediatrie rezideniat i secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu, profesor universitar medic pneumolog pediatru, doctorand catedra pediatrie rezideniat, USMF Nicolae Testemianu doctorand, catedra pediatrie rezideniat, USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Persoana responsabil semntura

Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionala de Asigurri n Medicin

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

A.8. Definiiile folosite n document Bronita obstructiv este o inflamaie a arborelui bronic, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv. Wheezing (respiraia uiertoare) i are expresia printr-un sunet muzical uiertor, perceput de obicei n faza expirului, fiind produs de vibraia pereilor bronici. Sindromul bronhoobststructiv este o noiune patofiziologic cu dereglri de conductibilitate bronic, care se dezvolt sub aciunea diferitor factori etiologici. Patogenia acestui sindrom la copil include 3 verigi patogenice: edemul mucoasei bronice, hipersecreia bronic i bronhospasmul. La sugar i copilul mic predomin edemul mucoasei i hipersecreia, care ulterior cu vrsta sunt dominate de bronhospasm. Broniolita acut se caracterizeaz prin afectarea sever preponderent broniolar, caracteristic sugarului i manifestat prin dispnee expiratorie nsoit de wheezing. Insuficiena respiratorie reprezint o incapacitate acut a plmnilor de a asigura concentraia adecvat a gazelor sanguine sau pentru meninerea acestui echilibru ce necesit suprasolicitarea mecanicii respiratorii externe. Tahipnee frecvena respiratorie accelerat conform normativelor de vrst: de la 0 luni pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut; de la 2 luni pn la 1 ani 50 i mai mult respiraii pe minut; de la 1 an pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut. Tirajul intercostal participarea la actul respirator a musculaturii intercostale. Microclimat hipoalergic crearea unei ambiane, care va minimaliza aciunea alergenilor i iritanilor inhalatori. Profilaxia primar un complex de msuri pentru evitarea sau ntrzierea sensibilizrii la argenii habituali, care constituie cea mai important cauz de sensibilizare, hiperreactivitate bronic i simptome respiratorii bronhoobstructive. Profilaxia secundar msurile de evitare a factorilor cauzali pot preveni episoadele de BAO i influena favorabil evoluia bolii Semnele generale de pericol: copilul nu poate bea sau suge; copilul este letargic sau fr contiin; are convulsii; vomit dup fiecare alimentaie sau butur. A.9. Informaie epidemiologic Conform datelor literaturii de specialitate, sindromul bronhoobstructiv se ntlnete la 20-25% copii de vrst mic. Episoade repetate de obstrucie bronic se nregistreaz la fiecare al 2-lea din aceti copii [5,8,14]. Unul din factorii etiologici frecvent implicai este infecia atipic cu Mycoplasma, care determin 4,9-67% cazuri de afectare a aparatului respirator i este agentul patogen al bronitei obstructive la 32-90% copii [1,4]. Broniolitele acute se realizeaz mai frecvent n perioada rece a anului i afecteaz pn la 20-30% din copiii sugari. Doar 1-2% din copiii cu bronit acut obstructiv necesit evaluare i tratament staionar. Broniolita acut este de etiologie viral, iar virusul respirator sinciial este cel mai frecvent agent etiologic (45-70% cazuri). Mai rar broniolita acut poate fi de etiologie cu virus parainfluenzae tip 1-3 (14-33%), adenovirus (3-10%), rinovirus (3-8%) sau enterovirus, Mycoplasma pneumoniae. Anual n SUA sunt spitalizai 75000-125000 copii cu diagnostic de broniolit acut, ceea ce constituie 17% de spitalizrile copiilor sugari, ns doar 2-3% din aceti copii urmeaz tratament n staionar. Statisticele internaionale indic o inciden important a morbiditii prin broniolita acut la copiii primului an de via: 11,4 cazuri la 100 copii pe an. La copiii mai mari de 1 an riscul de a suporta broniolit acut se reduce pn la 6 cazuri la 100 copii pe an. Din toi copii spitalizai cu broniolita acut, confirmat etiologic cu RS-virus, la 18-20% copii se poate dezvolta sindromul de apnee, care este favorizat de prematuritate i vrsta fraged a copilului.
7

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri)
I

Motive (reper)
II

Pai (modaliti i condiii de realizare)

III

1. Profilaxia primar

Copil cu respiraie dificil, dac este: Obligatoriu: Copil din familie social-vulnerabil cu condiii Propagarea modului sntos de via i evitarea deprinderilor vicioase la gravid (casete 4,5,6,8) nefavorabile ale habitatului Asigurarea unei ambiane favorabile, hipoalergice de dezvoltare a Copil la alimentaie artificial cu amestecuri copilului (caseta 9,10,11,12,13) neadaptate Copil cu antecedente alergologice familiale

2. Diagnosticul clinic 2.1. Evaluarea semnelor caracteristice pentru BAO i pentru broniolita acut

Prezena dispneei, wheezing-ului, tusei Prezena cianozei periferice Reducerea poftei de mncare Semne toxiinfecioase

Obligatoriu: Anamneza (caseta 15) Examenul obiectiv general i local (caseta 17,18) Internarea n secii pediatrice, ATI a copiilor cu broniolit (tabel 1, caseta 20,21) Recomandabil: Examenul de laborator (caseta 19) Evaluarea semnelor clinice de dispnee, wheezing (caseta 17,18) Trimiterea la consultul medicului-pediatru

3. Supravegherea copiilor cu broniolit acut i BAO 3.1. Evaluarea Pentru aprecierea evoluiei clinice a maladiei parametrilor clinici Prezena complicaiilor Supravegherea copiilor timp de 1-2 sptmni dup tratamentul episodului de broniolit acut

Monitorizarea FR, FCC Explicarea mamei semnelor generale de pericol Explicarea mamei cnd va reveni imediat la medic Reexaminare peste 1-2 sptmni dup tratamentul broniolitei acute Prezena la copil a 3 episoade de bronita acut obstructiv i/sau broniolit este un risc pentru dezvoltarea astmului bronic i impune consultaia obligatorie a pediatrului

4. Tratamentul cu BAO i broniolit acut 4.1. Realizarea Asigurarea controlului maladiei tratamentului BAO

5. Supraveghere

Depistarea semnelor de progresare a maladiei

n spital se interneaz toi copii cu broniolita acut Kineziterapie respiratorie Tratament inhalator cu bronhodilatatatoare (tabel 4, caseta 23) Tratament cu corticoizi inhalatorii i/sau sistemici (anexa 1) Frecvena vizitelor la medicul de familie

9

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

medical

1. Medicul pediatru

Asigurarea controlului maladiei formele moderate 1 dat la 3 luni Asigurarea condiiilor optimale socio-economice, forme severe 1 dat n lun de recuperare psihologic Profilaxia specific (vaccinaia) se permite peste 2-3 sptmni Evaluarea prognosticului de evoluie a recurentelor de bronit (caseta 22, tabel 2,3) B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator Monitorizarea eficacitii supravegherii medicale n Obligatoriu: asistena medical primar Anamneza (caseta 15) Elaborarea programelor diagnostico-terapeutice n Examenul clinic obiectiv (caseta 17,18) conformitate cu particularitile clinice la copii cu Recomandabil: evoluie complicat Spirograma (caseta 19) Trimiterea n instituii specializate republicane pentru reevaluare clinico-explorativ n caz de agravarea strii generale pe fon de tratament B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc republican specializat (secii pneumologie) Evaluarea factorilor etiopatogenici la copiii cu bronite recurente, complicaii, boli asociate i evoluie sever Reducerea severitii bolii i cronicizrii, ameliorarea prognosticului maladiei, prevenirea riscurilor de deces Anamneza (caseta 15) Istoricul bolii (caseta 16) Examenul obiectiv (caseta 17,18) Caracteristica clinic a diferitor forme de BAO la copii (caseta 1) Investigaii paraclinice: hemograma, radiografie pulmonar (caseta 19) Investigaii imunologice, alergologice (caseta 19) Diagnostic diferenial Aprecierea criteriilor de spitalizare n seciile de terapie intensiv (caseta 20,21)

1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului clinic

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul sindromului obstructiv n BAO

2.2. Tratamentul

Controlul inflamaiei bronice Asigurarea involuiei procesului infecios pulmonar Eradicarea infeciilor pulmonare cu germenii pneumotropi Programe de recuperare eficient Ameliorarea prognosticului vieii Asigurarea permeabilitii bronice

Medicaie bronhodilatatoare (tabelul 4) Tratamente antiinflamatorii (anexa 1) Aerosolterapie Kineziterapie respiratorie Medicaie simptomatic Medicaie bronhodilatatoare (tabel)
10

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

sindromului obstructiv n broniolita acut

Optimizarea proceselor de oxigenare pulmonar Controlul inflamaiei i hipersecreiei bronice Eradicarea infeciilor pulmonare

2.3. Tratamentul complicaiilor

Reducerea morbiditii i mortalitii infantile din complicaii Reducerea impactului negativ asupra evoluiei i prognosticului bolii

Tratamente cu corticoizi inhalatorii i sistemici (anexa 1) Aerosolterapie Kineziterapie respiratorie Tratamente perfuzionale n ATI Medicaie simptomatic Oxigenoterapie prin nebulizare Corecia EAB Antibioterapie Medicaie bronhodilatatoare (tabelul 4) Tratamente cu corticoizi inhalatorii i sistemici (anexa 1) Recuperare medical

11

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a bronitei acute obstructive la copii
Prima vizit
Clinice: Anamnestice: Subfebrilitatea mai mult de 3 zile i/sau Tahipnee, respiraie accelerat Obiective: tirajul cutiei toracice (fr prezena wheezing-ului) respiraie accelerat prezena oricrui semn general de pericol respiraia aspr sau atenuat i/sau raluri sibilante, buloase mici, medii raluri subcrepitante Paraclinice: obligatorii hemograma recomandabil diagnostic serologic pentru determinarea infeciei atipice

Examinri

Aprecierea gradului de severitate: semne generale de pericol manifestri de insuficien respiratorie semne de toxicoz infecioas modificrile strii generale de contiin semne de deshidratare a copilului prezena complicaiilor pulmonare De explicat mamei, cnd s revin imediat Nu necesit, Aplicarea tratamentului ambulator Control repetat la medicul de familie peste 2 zile

Internarea n spital

Criterii de spitalizare: Toi copiii cu broniolit acut Copiii cu complicaii pulmonare i extrapulmonare Complicaii toxice: encefalopatie toxiinfecioas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic Tirajul cutiei toracice Prezena oricrui semn de pericol Familii social-vulnerabile, familiile necooperante Spitalizarea n seciile de ATI: SatO2 nu se controleaz, >92% Pacientul este n stare de oc Creterea FR i a FCC, cu tabloul clinic evident al sindromului de detres respiratorie cu/sau fr creterea PaCO2
12

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Apnee sau respiraie patologic

C.1.1. Algoritmul general de conduit a broniolitei acute la copii

Tabloul clinic de broniolit

Anamneza

Examen fizic

Radiografia pulmonar

Explorri virusologice, bacteriologice

Excluderea acuzelor neinfecioase de wheezing

Stabilirea severitii sindromului funcional respirator n broniolit

Indicarea otitei, sinuzitei, pneumoniei

Uor

Moderat

Sever

Bronhodilatator n aerosol

Internare n spital

13

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Ameliorare

Lipsa de rspuns

Oxigenoterapie Monitorizare Bronhodilatatoare n aerosoli Antibioticoterapie Ribavirin Corticosteroizi inhalator, i.v.

ngrijiri n ambulator Urmrire 24-48 ore

ngrijiri n ambulator

Apnee sau insuficien respiratorie

Rspuns favorabil

Reexaminare dup 1-2 sptmni

Salbutamol inhalator

Intubaie i ventilare artificial

Urmrire 24-48 ore C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea bronitei acute obstructive

Caseta 1. Variante clinice ale bronitei obstructive la diferite vrste Broniolita (la nou-nscut, sugarul mic) Bronita acut obstructiv (sugar, copilul mic)

Reexaminare dup 1-2 sptmni

C.2.2. Etiologia
Caseta 2. Etiologia BAO Virui RS-virus virusul paragripal adenovirus Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Caseta 3. Etiologia broniolitei acute RS-virusul (50%) adenovirusurile virusul paragripal Mycoplasma pneumoniae

C.2.3. Factorii de risc

14

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Caseta 4. Factorii de risc prenatal n BAO Fumatul mamei n timpul graviditii Sindrom de abstinen alcoolic fetal Retard n dezvoltare intrauterin Alimentaie cu potenial alergizant Medicaie (antibiotice, antiinflamatoare nonsteroidiene) Caseta 5. Factorii de risc favorizani endogeni pentru dezvoltarea BAO la copil Diateza exudativ-cataral Diateza alergic Diateza limfatico-hipoplastic Prematuritatea Focare cronice ORL de infecie sinuzite, tonzilite, vegetaii adenoide

Caseta 6. Factorii de risc predispozani pentru dezvoltarea BAO la copil Antecedente alergologice familiale astmul la prini, bunei, frai rinita alergic, polinoze alergice n familie dermatita atopic la rude apropiate hiperimunoglobulinemie E familial

Caseta 7. Particularitile sistemului respirator la copil cu rol patogenic pentru obstrucia bronic Caracteristici funcional-structurale ale sistemului respirator cu potenial favorizant de risc pentru sindrom bronhoobstructiv: calibru redus al bronhiilor (creeaz o rezisten nalt la fluxul de aer la nivelul cilor respiratorii distale); compliana crescut a traheii i bronhiilor mari (ine de flascitatea excesiv a pereilor lor, care este determinat de un carcas fibrocartilaginos mai slab, prezent n vrstele mici ale copilului); hidrofilitatea sporit a esuturilor n organismul copilului (inclusiv i a epiteliului i submucoasei bronice, pe un teren inflamator infecios produce un edem excesiv al mucoasei bronice, care suplimenteaz fenomenul de obstrucie a cilor aeriene); funciile secretorii calitative a celulelor caliciforme prin asociere cu hiperreactivitatea fiziologic a arborelui bronic la copilul mic (n condiiile unui proces inflamator local induc hipersecreii bronice, prin ce se contribuie la instalarea obstruciei bronice din contul fenomenelor exsudative).

Caseta 8. Factorii de risc ai mediului ambiant pentru dezvoltarea BAO la copil Noxe atmosferice: gaze de eapament; gaze industriale; fum; vapori;
15

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

noxe alergizante de origine vegetal (polenuri, arbori, arbuti, erbacee, fungi); noxe iritante (clorul, amoniacul, pulberi netoxice ale bioxidului de sulf, bioxidul de azot); noxe alergizante din industria chimic farmaceutic, a maselor plastice, chimia casnic; poluani toxici asfixiani (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat); Alergeni habituali: Prafuri; blana de animale; pene de psri; acarieni; alergeni din alimentaia petiorilor din acvariu; mucegai, igrasie; gaze de ardere din sobe, aragaz;

C.2.4. Profilaxia BAO la copil

Caseta 9. Alimentaia copilului cu BAO Alimentaia copilului sugar: alimentaia natural la pieptul mamei sau cu amestecuri lactate adaptate; nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice; diversificarea treptat (diete rotatorii) a raiei copilului; restricia n alimentaie a produselor cu grad de alergizare nalt. Principiile dietei hipoalergice: dieta hipoalergic trebuie s asigure necesitile fiziologice de cretere i dezvoltare a copilului, fiind echilibrat, coninnd necesarul fiziologic de calorii, vitamine, microelemente n cantiti optimale pentru creterea armonioas i s posede caliti organoleptice plcute; eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce conin alergenul cauzal, produselor cu sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare, fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice, caise, roii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale, histamin sau substane ce contribuie la eliberarea histaminei n esuturile organismului; eliminarea complet a alergenilor alimentari ncriminai; nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat (diete rotatorii) a raiei copilului, respectarea regulilor de prelucrare termic a produselor alimentare (fierbere, nbuire). Dieta hipoalergic permite: fructe de culoare deschis (mere albe, verzi, pere verzi, ciree galbeni), mcrii; legume (varza alb, verde, dovlecei, cartofi, ridiche alb); produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, n cantiti reduse smntn, brnz de vaci, unt); crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz); carne de vit, porc degresat, iepure, curcan; uleiuri vegetale; pine de gru de calitatea a doua; zahr (fructoz). Not: Pentru fiecare pacient interdicia alimentar poate fi temporar sau pe termen lung.
16

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Constant se vor face ncercri precaute de reintroducere a alimentelor n raia copilului, mai cu seam a celor importante (carnea, legumele, lactatele). Se vor practica diete rotatorii revenirea la acelai produs alimentar dup un interval de restricie de obicei de 6 luni. Reintroducerea unui nou produs alimentar se va face la 5-7 zile, mrind treptat cantitatea. Pentru alergeni ca ou, pete, alune, nuci, mierea de albine, ciocolata, intervalul de restricie alimentar va fi minimum 4-5 ani. Alimentele noi vor fi incluse n regimul alimentar cu pruden numai n remisiune: absena semnelor respiratorii, valori PEF n zona verde, lipsa erupiilor cutanate i dereglrilor digestive. La apariia unor reacii alergice la produse alimentare (prurit i senzaie de arsur n gur, greuri, vom, diaree, erupii i prurit cutanat, edem Quincke, oc anafilactic, acces de astm) produsul suspect va fi interzis nc pe 6 luni, uneori pe toat viaa, n caz de toleran putem introduce alt aliment. Meninerea manifestrilor alergice >2 sptmni pe fundal de diet hipoalergic presupune o sensibilizare polivalent i impune un regim hipoalergic alimentar mai sever, revederea zilnicului alimentar i obligatoriu consultaia alergologului Unii copii pot prezenta reacii alergice individuale la produsele alimentare iniial considerate hipoalergice (la orez sunt sensibili 10-30%, la produse din soia 5-7%). Caseta 10. Metode de clire a copilului Metode generale de clire: regimul zilei programat dup principii corecte ale sntii publice pentru toate vrstele de copii; regim alimentar raional pentru vrst cu particularitile individuale ale statutului constituional i morbid al copilului; plimbri zilnice, somn de zi la aer liber; regim termic optimal n ncperi pentru vrsta i activitile copilului; aerisirea sistematic a camerei copilului; respectarea cerinelor igienice ale habitatului (umiditate optimal, concentraii normale ale compoziiei gazelor aerului CO2, CO, O2, excluderea fumurilor, vaporilor, gazelor excitante i toxice); vestimentaie raional conform vrstei copilului, anotimpului, temperaturii mediului, factorilor climaterici (ploaie, cea, ninsoare, vnt, radiaie solar puternic), caracteristicelor activitilor copilului. Metode speciale de clire: clirea cu aer (bi de aer, bi de lumin i aer); radiere dozat cu ultraviolete, bi de soare; proceduri acvatice, (frecia tegumentelor cu ap rece, abluiune cu ap, duuri i baie n cad), scldare i notul n bazine de ap, piscine, lacuri, ruri, mare, sauna, exerciii fizice, gimnastica, sporturi; masaj, chineziterapie respiratorie i a aparatului locomoto.r Reflexoterapie

Caseta 11. Profilaxia infeciilor respiratorii acute Profilaxie de expoziie: Profilaxie programat prevenirea infectrii cu virusuri i germeni respiratori. Profilaxie de urgen eliminarea precoce a infeciei respiratorii cu virusuri. Chimioterapie
17

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Remantadin (5mg/kg/24 ore, dar nu mai mult de 15 mg x2 ori/zi, 5 zile): profilaxie de urgen (100-150 mg/zi, 5-7 zile); profilaxie sezonier (50 mg/zi, 20 zile). rbidol (induce producia interferonului endogen): profilaxie de urgen (1 pastil/zi, 7-10 zile); profilaxie sezonier (1 pastil la 3-4 zile, 20-30 zile). Interferon Interferon recombinat Viferon supozitorii (pna la vrsta de 7 ani: 150 000 ME x 2 ori/zi, timp 5-7 zile, copiii mai mari de 7 ani - 500000ME x 2 ori/zi, 5-10 zile). Profilaxia dispoziional Ameliorarea rezistenei antiinfecioase a copilului Reducerea infectrii n perioadele cu risc sezonier de mbolnvire: evitarea contactului cu persoane bolnave; evitarea aglomeraiilor de oameni, transportului obtesc. Msuri sanitaro-igienice: aerisirea ncperilor, folosirea lmpilor bactericide. Regimul de masc pentru familia cu pacient bolnav de IRVA. Instalarea carantinei n focare de infecii (7 zile de la ultimul caz de IRVA). Vitaminoterapie (fructe, legume, polivitamine). Recomandri ale medicinii tradiionale, remedii nespecifice. Profilaxia specific imunizare antigripal Efectele vaccinrii: formarea imunitii specifice antigripale la serotipurile de virus gripal incluse n vaccin (recomandate de OMS pentru fiecare sezon epidemiologic); majorarea sintezei interferonului n organism (prevenirea infeciilor cauzate de ali virui respiratori); activarea imunitii specifice pentru ali virui respiratori; stimulare policlonal a sistemului imun (activarea memoriei imunologice pentru ali germeni implicai n etiologia episoadelor infecioase) . Indicaii: copil frecvent bolnav (afeciuni respiratorii recurente); copii din instituiile precolare; copiii instituionalizai. Precauii: copii cu antecedente alergologice personale. Contraindicaii: alergie la proteina de ou; infecii acute; imunodeficiene primare. Caseta 12. Profilaxia n perioada sarcinii Alimentaia gravidei: produse alimentare naturale; diversitate alimentar; cantiti minimale de produse alimentare artificiale i uor asimilabile. Plimbri la aer curat. Evitarea locurilor aglomerate, contactului cu persoane bolnave de infecii respiratorii. Renunarea la deprinderile vicioase (tabagism, droguri, alcool).

Not:
18

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Copii de la mame fumtoare au la natere o greutate mai mica i, prin urmare, au mai puine anse sa evite infeciile respiratorii i alte afeciuni. Copiii nscui de la mame, care n timpul sarcinii au fumat mai mult de 10 igri pe zi au capaciti funcionale reduse cu 10%, o reactivitate bronic excesiv cu riscuri ulterioare de a suferi de maladii respiratorii alergice. Fumatul crete riscul naterilor premature s-a constatat o ngroare a placentei la fumtoare, cu risc crescut de placenta praevia.

Caseta 13. Igiena habitatului Zilnic curenie curent (tergerea prafului cu o crp umed). Sptmnal curenie general, cu schimbarea lenjeriei de pat. Camera copilului va fi golit de obiectele ce acumuleaz praf (mobil, tablouri, echibane, flori, cri, covoare, statuete, animale i psri mpiate). Curenia minuioas pentru ndeprtarea prafului, precum i meninerea uscat a pereilor. Prelucrarea ncperilor afectate de mucegai, igrasie cu soluii antifungice. Renunarea la florile de camer.

C.2.5. Conduita copilului cu BAO

Caseta 14. Paii obligatorii n evaluarea BAO i broniolitei acute Evaluarea clinic. Istoricul bolii. Examenul obiectiv: manifestri infecioase (sindrom febril, sindrom toxiinfecios); semne de afectare bronhopulmonar: wheezing, tusea uscat, tabloul pulmonar auscultativ, participarea n actul de respiraie a musculaturii auxiliare, IR. Aprecierea severitii strii generale. Indicaii pentru spitalizare, inclusiv n seciile de terapie intensiv. Evaluarea radiologic a cutiei toracice (la necesitate). Evaluarea paraclinic. Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilor. Elaborarea programului terapeutic.

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 15. Acuzele n bronita obstructiv acut Semne de infecie viral acut: febr; semne catarale a cilor respiratorii superioare (rinita, tusea uscat); semne de intoxicaie moderate (scderea poftei de mncare, copil capricios, periodic agitat). Declanarea sindromului bronhoobstructiv: respiraie uiertoare; tiraj intercostal, tiraj toracic, respiraie accelerat. Not: Sindromul febril nu este o manifestare clinic tipic, constatndu-se de obicei stri subfebrile inconstante

19

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

C.2.5.2. Istoricul bolii

Caseta 16. Direciile principale n colectarea datelor anamnesticului BAO la copil Debutul bolii (n mod obinuit este precedat de simptome prodromale de infecie uoar a tractului respirator superior). Declanarea sindromului bronhoobstructiv. Dinamica simptoamelor de boal (tusea,wheezing, apariia complicaiilor). Determinarea factorilor de risc.

C.2.5.3. Examenul obiectiv

Caseta 17. Examenul fizic la copii cu BAO Semne generale: agitaie somnolen scderea apetitului Semne de afectarea sistemului respirator Inspecie: tahipnee expiratorie, wheezing, participare n actul de respiraie a musculaturii auxiliare, torace emfizematos, tiraj intercostal, semne de insuficiena respiratorie Percuie: sunet de cutie, limitele relative a cordului micorate Auscultativ: expir prelungit, raluri uscate sibilante difuze, instabile pe parcursul zilei, raluri umede de calibru mediu Not: Hiperaeraia pulmonar este consecina colabrii bronhiilor mici, ceea ce duce la majorarea volumului rezidual, insuficienei de ventilaie pulmonar. Simptomele de respiraie expiratorie forat pot aprea i n 1 zi de boal i pe parcursul infeciei virale (la a 3-5 zi de boal). Caseta 18. Examenul obiectiv n broniolita acut Semne respiratorii: debuteaz cu semne de rinofaringit acut viral; tahipnee sever (70-80 respiraii/min); tuse spastic; la inspecie: tiraj intercostal, tirajul cutiei toracice, retracie xifoidian, distensie toracic emfizematoas, dispnee expiratorie; percuie: hipersonoritate toracic, sunet de cutie; auscultaie: diminuarea murmurului vezicular, expir prelungit, uiertor, geamt expirator, raluri subcrepitante broniolare la expir i nceputul inspirului, raluri sibilante, ronchusuri respiratorii cu modificare n timpul respiraiei, insuficien respiratorie, tulburri respiratorii. Semne generale: sindrom febril (38-39C), subfebrilitate; convulsii febrile; dificulti de alimentare (inapeten, sindrom de vom) i hidratare; acrocianoz; marmorarea tegumentelor; tahicardie, miocardit toxic; coborrea ficatului i splinei (din cauza hiperinflaiei pulmonare), sindrom toxiinfecios.

20

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Tabel 1. Determinarea gradului de severitate a sindromului bronhoobstructiv la copii cu broniolita acut [14] Participarea Puncte FR Raluri sibilante Cianoz musculaturii auxiliare 0 30 Absente Absent Absent 1 31-40 La sfritul expirului Perioral la efort + 2 41-60 Ocup tot expirul Perioral n repaos ++ Generalizat n 3 Mai mult de 60 La distan +++++ repaos Nota: Sindrom obstructiv uor 2-4 puncte Sindrom obstructiv moderat 5-8 puncte Sindrom obstructiv sever 9-12 puncte

C.2.5.4 Investigaii paraclinice

Caseta 19. Examen paraclinic n BAO i broniolita acut la copil Obligatoriu: Hemoleucograma Recomandabil: Saturaia oxigenului Radiografia cutiei toracice ECG EAB Spirograma Examenul serologic pentru determinarea florei atipice Aprecierea statutului imun i alergologic Not: Hemoleucograma poate releva schimbri nesemnificative: VSH uor accelerat, leucopenia (leucocitoz n caz de suprainfecie bacterian), limfocitoz. Poate fi prezent hipoxemie moderat PaO 80-70mmHg. Efectuarea radiografiei cutiei toracice n bronita obstructiv nu este absolut necesar, doar pentru situaii de diagnostic diferenial cu pneumonia i la suspecia dezvoltrii atelectaziilor. Radiografia cutiei toracice n broniolit acut: hiperinflaie pulmonar, atelectazii subsegmentare, bule emfizematoase n sectoarele superioare, reacii pleurale, pneumotorax. Radiologia pulmonar n bronita acut obstructiv evideniaz aspectul de proces bronhoobstructiv difuz, manifestat prin hiperinflaie, n unele cazuri se vizualizeaz imagini de atelectazii segmentare sau subsegmentare, semnele de tabloul radiologic caracteristic infeciei virale. Imunograma pune uneori n evidena hiperimunoglobulinemie E, hipoimunoglobulinemie IgA n BAO. Indicii IgE majorai sunt caracteristici atopiei i semnaleaz terenul alergologic al copilului care se asociaz cu hiperreactivitatea bronic.

21

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

C.2.5.5 Diagnosticul diferenial al broniolitei acute i BAO la copil

Indicii Debut Etiologie Evoluie Dispnee Tahipnee Tusea Sindrom febril Sindrom toxiinfecios Tirajul cutiei toracice Tirajul intercostal Efect la tratament bronhodilatator Dereglri de deglutiie BAO Acut Virusuri, Mycoplasma Acut, pot fi epizoade recurente Expiratorie +/Uscat Este, mai frecvent subfebrilitate Slab + + Broniolita acut Acut, uneori treptat Virusuri, Mycoplasma Acut Expiratorie + Uscat Este Exprimat -/+ + + Pneumonie acut Acut Bacterii, flora atipic Acut Mixt + Productiv Febr Exprimat + -/+ Laringita stenozant Acut Virusuri, bacterii Acut Inspiratorie Ltrtoare Subfebrilitate Posibil + Stridor congenital Treptat Congenital Pe parcursul perioadei sugarului Inspiratorie Poate lipsi Absent Absent + Astm bronic Treptat Atopie, factorul infecios De lung durtat Expiratorie +/Uscat, semiproductiv Absent Absent + + Fibroz chistic Treptat Maladia genetic Cronic Mixt +/Productiv Absent Slab + + + Tuse convulsiv Insidios B.pertussis Ciclic, cu perioade Nu este + Uscat, cu reprize Absent Slab +

Respiraia atenuat, expir prelungit, raluri uscate sibilante, raluri subcrepitante

Posibil

n perioada de acces: respiraia atenuat, expir prelungit, raluri uscate sibilante

n caz de acutizare respiraia aspr, crepitaie, raluri umede, diferit calibru

Tabloul auscultativ

Respiraia atenuat, expir prelungit, raluri uscate sibilante

Respiraia aspr, raluri umede, calibru mic, crepitaie

Nu sunt date specifice

Geamt respirator la distan

Nu sunt schimbri caracteristice

22

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

C.2.5.6 Criteriile de spitalizare

Caseta 20. Criteriile de spitalizare a copilului cu BAO i broniolitei acute Semne generale de pericol. Complicaii toxice: encefalopatie toxiinfecioas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic. Malnutriie sever. Semne de deshidratare. Familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante. Rspuns neadecvat la tratament aplicat n condiii de ambulator sau agravarea strii generale pe fon de tratament.

Caseta 21. Criteriile de spitalizarea n seciile ATI SatO2 nu se controleaz, <92%. Insuficiena respiratorie gradul II, III. Creterea frecvenei respiratorii i a contraciilor cardiace, cu tabloul clinic evident de detres respiratorie cu/sau fr cretere PaCO2. Apnee sau respiraie patologic. Cianoz periferic i meninerea acesteia la respiraia cu O2 40%. PaO2<60 mmHg i/sau PaCO2>55 mmHg. Reducerea pragului algic. Dereglri de contiin. Toi copiii sugari cu broniolit: frecvena respiraiei mai mult de 60/min; tirajul cutiei toracice; orice semn general de pericol; apnoe, geamt.

C.2.5.7. Prognosticul evoluiilor recurente de bronit

Caseta 22. Prognosticul evoluiilor recurente de bronit Pentru prognostic diferenial al evoluiei bronitei recidivante au fost elaborate 2 funcii separate pentru aprecierea direciei de cronicizare a procesului inflamator bronic: bronit cronic; astm bronic. Prognosticul bronitei cronice (F1) i a evoluiei favorabile cu vindecare definitiv catamnestic (F0) se efectueaz n baza urmtoarelor formule: F1 = 2,89 x BC + 1 x AP + 7,35 x VC + 3,07 x ER 7,79 F0 = 2,21 x BC + 1,84 x AP + 8,28 x VC + 2,71 x ER 8,47. Rezultatele numerice obinute pentru fiecare funcie se compar i valoare maxim va determina varianta posibil de evoluie a procesului inflamator bronic: F1>F0 bronita recidivant va progresa n bronit cronic i pentru evitarea acestui risc sunt necesare programe de tratament i recuperare intensive; F0>F1 ansele degradrii bronitei recidivante n maladii cronice sunt nensemnate i programele de recuperare pot fi mai modeste. Distingerea maladiilor concrete ale rezoluiei bronitei recidivante are o nsemntate practic principial din considerentele programrii difereniate a msurilor profilactico-terapeutice i de recuperare, orientate spre reducerea riscului de progresare a fenomenelor patologice n arborele bronic.
23

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Tabelul 2 . Indicii i coeficienii de prognostic ai bronitei cronice Cifrul Valoare numeric Nr. Indicii de prognostic indicilor a indicilor Antecedente ereditare de BC lipsesc 0 BC 1. prezente 1 Antecedente perinatale AP lipsesc 0 2. prezente 1 Varianta clinic a bronitei recidivante simpl 1 VC 3. obstructiv 2 Evoluia acutizrii BC recidivante acut 1 ER 4. trenant 2 Coeficientul canonic

Coeficientul de prognostic 2,21 2,89

1,84

1,0

8,28

7,35

2,71 -8,47

3,07 -7,79

Tabelul 3. Indicii i coeficienii de prognostic al astmului bronic la copiii cu bronit recidivant Cifrul Valoare numeric a Coeficientul Nr. Indicii de prognostic indicilor indicilor de prognostic Condiii de trai satisfctoare 1 CT 37,87 41,04 1. nesatisfctoare 2 Nociviti microecologice NM lipsesc 0 -35,6 -37,23 2. prezente 1 Diatez alergic n vrst fraged lipsesc 0 DA -1,72 -1,84 3. prezente 1 Antecedente alergologice lipsesc 0 AA -1,52 -0,9 4. prezente 1 Alimentaia n 1 an de via natural A mixt 1 4,5 5,17 5. artificial 2 3 Varianta clinic a bronitei recidivante VC 17,09 19,27 6. simpl 1 obstructiv 2 Debutul recidivului acut 1 DR 13,03 12,94 7. subacut 2 Vrsta copilului V <7 ani 1 5,96 5,5 8. 2 >7 ani Coeficientul canonic -46,27 -54,48

24

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

C.2.5.8. Tratamentul
Strategia terapeutic n bronita acut obstructiv este determinat de asigurarea unor msuri generale de ngrijire i susinere a copilului, tratamentul medicamentos i programe de recuperare maladiv. Msuri generale: diet hipoalergic, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febr, tahipnee, transpiraie prioritate la lichide orale. Tratament simptomatic: restabilirea permeabilitii cilor aeriene, fluidificarea secreiilor, jugularea sindromului febril, dac este prezent. Caseta 23. Tratamentul medicamentos n BAO la copil Bronhodilatatoare (Salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile sau pastile 2mg x 34 ori/24 ore, 5-7 zile). Expectorante, mucolitice (Ambroxol: 1,2-1,6 mg/kg/zi).

Antibioticoterapie n etiologie bacterian, conform sensibilitii germenilor identificai.

Tabelul 4. Tratament bronholitic n caz de BAO la copil [6] Vrsta Salbutamol oral, 3 ore pe zi, timp 5 zile Pastil, 2 mg Sirop, 2mg n 5 ml 2-12 luni 1/2 2,5 ml (4-10 kg) 12 luni-5 ani 1 5 ml (10-19kg)

Salbutamol aerosol 1 doz=1 puf, 3ori 1 doz 2 doze

Caseta 24. Supravegherea copilului cu BAO Regim hipoalergic 1-3 luni. Terapie antiinflamatorie n perioada de reconvalescen: becotid, budesonid inhalator 2-4 sptmni. Antihistaminice de generaii noi: cetirizin, loratadin 1-3 luni. Caseta 25 . Tratamentul medicamentos n broniolit acut Oxigenoterapie. Tratament etiotrop: antivirale (ribavirin) n etiologie viral; antibioterapie (n complicaii bacteriene). Corticoterapie sistemic (dexazon, prednison). Corticoterapie inhalatorie (budesonid, fluticazon). Bronhodilatatoare (salbutamol, atrovent, berodual): administrarea respiratorie prin dispozitive pentru eliberarea medicaiei inhalatorii; nebulizare cu bronhodilatatoare. Medicaie simptomatic n sindrom febril, convulsii, sindrom de vom. Not: Dispozitivele pentru eliberarea medicaiei inhalatorii sunt: 1) dispozitive de inhalare cu doze determinate (MDI - pressurized metered-dose inhalers) prin spacer cu masc (pentru sugari) sau cu pies bucal (copii mari, precolari);
25

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

2) nebulizatoare.

C.2.5.9. Complicaiile
Caseta 26. Complicaiile BAO i broniolitei acute la copil Insuficiena respiratorie Bronite recurente Astm bronic

C.2.5.10. Evoluia bronitei obstructive la copii

Caseta 27. Evoluia BAO la copil Evoluia favorabil Episoade recurente de wheezing Astm bronic Not: n caz de evoluie favorabil: modificrile clinice revin la normal n 10-14 zile; tulburrile respiratorii involueaz pe parcursul a 2-3 zile; wheezing-ul i ralurile sibilante persist timp de 7-10 zile; modificrile radiologice se menin o perioad mai ndelungat. n caz de episoade recurente de wheezing, la 1/3-2/3 de copii: riscul recurenei este maximal la copii cu primul episod declanat n perioada sugarului 75%; se reduce pentru copilul mic 58-35%; recurena poart un caracter sezonier, la 85% copii se repet n urmtoarele 8-10 luni. Caseta 28. Evoluia broniolitei acute Favorabil cu vindecare complet pe parcurs la 2 sptmni. Recidive de wheezing (pentru copii cu caracter sezonier i ataare de virozele respiratorii). Risc de astm bronic n etiologie RS-virus (30%). Deces (1-2%) la sugarul mic condiionat de complicaii bacteriene i malformaii congenitale, ali factori de risc.

26

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant. Aparate, utilaj: stetoscop; tonometru pentru diferite vrste copilului; laborator clinic standard pentru investigaiile: D.1 Instituiile de asistena medical hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la primar indicaii; electrocardiograf. Medicamente: AMO macrolide expectorante antipiretice bronhodilatatoare Personal: medic de familie; pediatru; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale. Aparate, utilaj stetoscop; tonometru pentru diferite vrste copilului; laborator clinic standard pentru investigaiile: D.2. Instituiile/seciile de asistena hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la medical specializat de ambulator indicaii; spirograf; electrocardiograf; ultrasonograf; secia imagistic; cabinet de fizioterapie. Medicamente: AMO; macrolide; expectorante; antipiretice; bronhodilatatoare; glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici; eubiotice. Personal:
27

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

medic pediatru; medic imagist; medic laborant; medic funcionalist; medici consultani: nefrolog, neurolog, ftiziopneumolog, gastrolog, alergolog; asistente medicale. Aparate, utilaj: stetoscop; tonometru pentru diferite vrste; laborator clinic standard pentru investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii, bacteriologia sputei; spirograf; D.3. Instituiile de asisten medical secia imagistic; spitaliceasc: secii de pediatrie ale ECOgraf; spitalelor raionale, municipale electrocardiograf; pusloximetru n seciile de ATI. Medicamente: AMO, macrolide; expectorante; bronhodilatatoare; glucocorticoizi; antipiretice; oxigen. Personal: pneumolog-pediatru; medic imagist; medic funcionalist; medici consultani: neurolog, nefrolog, gastrolog, hematolog, chirurg; medic fizioterapeut; medic kinetoterapeut; asistente medicale. Aparate, utilaj: D.4. Instituiile de asisten medical stetoscop; spitaliceasc: secii de pneumologie tonometru pentru diferite vrste ale copilului; ale spitalului republican laborator clinic standard pentru investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii, bacteriologia sputei; spirograf; secia imagistic; secia de diagnostic funcional; secia de recuperare; investigaiile imunologice; puls-oximetru. Medicamente: AMO; CS I-III;
28

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

macrolide; expectorante; bronhodilatatoare; oxigenoterapie.

29

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

Nr.
1.

Scopul Ameliorarea calitii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asistenei medicale copilului cu BAO, broniolita acut Minimalizarea dezvoltrii complicaiilor din diagnosticul tardiv al BAO la copii

2.

3.

Reducerea riscului de progresare a episoadelor de BAO n astm bronic

Metoda de calculare a indicatorului Numitor Numrtor Ponderea copiilor cu diagnosticul de Numrul de copii cu diagnosticul de Numrul total de copii cu BAO, broniolitei acute, crora li s-a BAO, broniolita acut, crora li s-a diagnosticul de BAO, broniolita efectuat examenul clinic i efectuat examenul clinic i paraclinic acut de pe lista medicului de paraclinic obligatoriu, conform obligatoriu, conform recomandrilor familie, n ultimele 6 luni recomandrilor protocolului clinic protocolului clinic naional Bronita naional Bronita acut obstructiv obstructiv acut in ultimele 6 luni x la copil 100 2.1. Ponderea copiilor cu BAO, care Numrul copiilor cu BAO, crora li s- Numrul total de copii cu au beneficiat de tratament a administrat tratament medicamentos diagnosticul de BAO tratai la medicamentos optim la domiciliu i la domiciliu i de recuperare (balneodomiciliu in ultimele 6 luni tratament de recuperare de ctre sanatorial) de ctre medicul de familie medicul de familie i/sau de ctre i/sau de ctre pediatru, conform pediatru, conform recomandrilor recomandrilor protocolului clinic protocolului clinic naional Bronita naional Bronita acut obstructiv la acut obstructiv la copil pe copil n ultimele 6 luni x 100 parcursul a 6 luni 2.2. Ponderea copiilor cu BAO, care Numrul de copii cu BAO, crora li s- Numrul total de copii cu BAO au beneficiat de tratament a administrat tratament medicamentos spitalizai pe parcursul ultimelor 6 medicamentos optim n staionar, optim n staionar, conform luni conform recomandrilor recomandrilor protocolului clinic protocolului clinic naional Bronita naional Bronita acut obstructiv la acut obstructiv la copil copil, n ultimele 6 luni x 100 3.1. Ponderea copiilor diagnosticai Numrul de copii diagnosticai cu Numrul total de copii cu cu astm bronic astm bronic n ultimele 12 luni x 100 diagnosticul de BAO de pe lista medicului de familie, in ultimele 12 luni 3.2. Ponderea copiilor decedai prin Numrul de copii decedai prin Numrul total copii decedai prin complicaiile broniolitei acute i complicaiile broniolitei acute i complicaiile broniolitei acute i BAO la domiciliu BAO la domiciliu n ultimele 12 luni x BAO n ultimele 12 luni x 100 100 30 Indicatorul

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

4.

Reducerea riscului de deces prin complicaiile BAO, broniolitei obstructive la copii

4.1. Proporia copiilor decedai prin broniolita acut obstructiv, BAO

Numrul de copii decedai prin broniolita acut, BAO n ultimele 12 luni x 100 Numrul de copii decedai prin broniolita acut, BAO la domiciliu n ultimele 12 luni x 100

4.2. Proporia copiilor decedai prin broniolita acut, BAO la domiciliu

Numrul total de copii cu diagnosticul de broniolita acut, BAO de pe lista medicului de familie, in ultimele 12 luni Numrul total copii decedai prin broniolita acut, BAO n ultimele 12 luni x 100

31

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Anexa 1. Tratament bronhodilatator al bronitei acute obstructive

Bronhodilatatoare de scurt durat Denumire internaional Salbutamol Denumire comercial Salbutamol Doza nictemeral Aerosol de 100 sau 200 doze care elibereaz 300-400 mcg doze msurate a cte 100 sau 200 mcg Comprimate 2 mg sau 4 mg 4-8 mg Aerosol de 200 doze care elibereaz doze 300-400 mcg msurate a cte 200 mcg Aerosol de 300 doze care elibereaz doze msurate a cte 100 mcg Aerosol de 200 doze care elibereaz doze 0,1-0,5 mg x3ori msurate a cte 20 mcg/doza Aerosol de 200 doze care elibereaz doze msurate a cte 21 mcg Ipratropium bromid 50 mcg fenoterol 1 puf x 3-4 ori Prezentare

Berotec Fenoterol Berotec 100 Ipratropium bromid* Ipratropium+ Fenoterol Atrovent

Berodual H

* - medicamente, care nu sunt nregistrate n Republica Moldova Corticosteroizii inhalatorii n tratamentul broniolitei acute la copii Doze (mcg) Coticosteroizii inhalatorii (CSI) Beclometazon dipropionat Budesonid* Fluticazon propionat * - medicamente, care nu sunt nregistrate n Republica Moldova medii 400-800 200-400 200-500 mari >800 >400 >500

32

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru copilul cu BAO, broniolita acut
Pacient ___________________________________biat/feti; Anul naterii__________

Factorii evaluai
1. Tuse (da/nu)

Data

Data

Data

Data

2. Expectoraii (da/nu, specificai) 3. Wheezing (da/nu) 4. Febr (da/nu, specificai) 5. Dispnee (da/nu) 6. FR (specificai) 7. FCC (specificai) 8. Murmur vezicular atenuat specificai) 9. Raluri (da/nu, specificai) 10. Fumatul la prini (da/nu) 11. Analiza general a sngelui 12. Analiza general a urinei 13. Radiografia toracic (la necesitate) (da/nu,

33

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Anexa 3. Ghidul pacientului cu bronita acut obstructiv, broniolita acut

Bronita acut obstructiv
(ghid pentru pacieni, prini)

Importan Acest ghid include informaia despre simptomele de bronita acut obstructiv, broniolita acut, asistena medical i tratamentul copiilor, este destinat prinilor, persoanelor care asigur ngrijirea copilului. Ce nseamn respiraia accelerat la copilul Dumneavoastr? Pentru copii de la 0 pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut De la 2 -12 luni 50 i mai mult respiraii pe minut 12 luni pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut n caz de apariie respiraiei accelerate este necesar de a se adresa urgent la medicul de familie sau asistena medical de urgen pentru aprecierea conduitei medicale. Noiuni care sunt abordate n protocol Bronita obstructiv este o inflamaie a bronhiilor, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv. Sindromul bronhoobststructiv este o noiune, care caracterizeaz dereglri de conductibilitatea bronic, care se dezvolt sub aciunea diferitor factori. Broniolita acut se caracterizeaz prin afectarea mucoasei bronhiilor mici, bronhiolelor, ceea ce determin clinica, evoluia i prognosticul bolii Factorii de risc n apariia bronitei acute obstructive, broniolitei noxe atmosferice gaze de eapament gaze industriale fum vapori noxe alergizante de origine vegetal (polenuri, arbori, arbuti, erbacee, fungi) noxe iritante (clorul, amoniacul, pulberi netoxice ale bioxidului de sulf, bioxidul de azot) noxe alergizante din industria chimic farmaceutic, a maselor plastice, chimia casnic poluani toxici asfixiani (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat) alergeni habituali prafuri blana de animale pene de psri acarieni alergeni din alimentaia petiorilor din acvariu mucegai, igrasie gaze de ardere din sobe, aragaz alergeni alimentari (proteina laptelui de vac, ou, aromatizatori, colorani, conservani, emulgatori, miere de albine) infecie viral recent a tractului respirator superior copilul alergic (diatez alergic, dermatit atopic, urticarie) antecedente familiale alergologice copiii instituionalizai, statut socio-economic precar, fumatul pasiv

34

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Ajutai copilul umezii gtul i uurai tusea cu ajutorul unui remediu inofensiv aplicai metode fizice de combaterea febrei (dezbrcai copilul, tergei-l cu ap cald, 30-32C) adresai-va la medic, care o s administreze copilului Dumneavoastr prima doz de bronhodilatator (remediu medicamentos, care dilat bronhiile n caz, cnd este respiraia zgomotoas) Alimentaia copilului cu BAO alimentaia copilului sugar alimentaia natural la pieptul mamei sau cu amestecuri lactate adaptate nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice diversificarea treptat (diete rotatorii) a raiei copilului restricia n alimentaie a produselor cu grad de alergizare nalt principiile dietei hipoalergice dieta hipoalergic trebuie s asigure necesitile fiziologice de cretere i dezvoltare a copilului, fiind echilibrat, coninnd necesarul fiziologic de calorii, vitamine, microelemente n cantiti optimale pentru creterea armonioas i s posede caliti organoleptice plcute eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce conin alergenul cauzal, produselor cu sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare, fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice, caise, roii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale, histamin sau substane ce contribuie la eliberarea histaminei n esuturile organismului eliminarea complet a alergenilor alimentari ncriminai nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat (diete rotatorii) a raiei copilului respectarea regulilor de prelucrare termic a produselor alimentare (fierbere, nbuire) dieta hipoalergic permite fructe de culoare deschis (mere albe, verzi, pere verzi, ciree galbeni), mcrii legume (varza alb, verde, bostanei, cartofi, ridiche alb) produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, n cantiti reduse smntn, brnz de vaci, unt) crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz) carne de vit, porc degresat, iepure, curcan uleiuri vegetale pine de gru de calitatea a doua zahar (fructoz) Diagnosticul de bronita acut obstructiv, broniolita acut medicul va stabili n baza semnelor clinice, investigaiilor obligatorii i recomandabile (la necesitate). Tratamentul medicamentos va fi iniiat doar de medicul de familie sau medicul pediatru. Metode de administrare inhalatorie a medicamentelor Medicaia inhalatorie n tratamentul bronitei obstructive acute la copil i a broniolitei la sugar este preferat datorit faptului c se administreaz concentraii maxime de medicament direct n cile respiratorii cu efecte terapeutice mari i efecte secundare sistemice minime.

35

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Dispozitivele pentru eliberarea medicaiei inhalatorii sunt: inhalatorul cu dozatorul de pufuri (aerosol) nebulizatoare Inhalatorul este format dintr-un flacon cu medicament bronhodilatator sau antiinflamator, care se elibereaz dozat sub form de pufuri. Administrarea inhalatorie din flacon se face prin intermediul camerei de inhalare, n cazuri excepionale - direct n gura copilului.

Camera de inhalare este o camer din plastic sau metal la care se unete inhalatorul. Aceste camere fac dispozitivele de inhalare mai uor de utilizat. Medicamentul rmne n aceast camer timp de 3-5 sec. n camera de inhalaie se reduce viteza iniial a particulelor medicamentului, mrimea lor, proprietile excitante ale aerosolului, ca urmare, dispare tusea post-inhalatorie. Aceast tehnic de inhalare minimalizeaz absorbia n organism a medicamentelor bronhodilatatoare sau antiinflamatorii i reduce considerabil efectele secundare ale corticosteroizilor inhalatori. n general copii trebuie s utilizeze inhalatoare cu camer i masc bucal. Pentru copiii de vrst colar cu bronit obstructiv acut se pot utiliza camere de inhalare cu pies bucal.

1. 2. 3. 4.

5.

6. 1. 2. 3. 4. 5.

Etapele folosirii flaconului inhalator cu camer de inhalare scoatei capacul, agitai flaconul i introducei-l n camera de inhalare aplicai masca strns pe faa copilului, acoperind nasul i gura apsai flaconul o dat pentru a elibera doza de medicament n camera de inhalare sugarul i copilul mic face cteva inspiraii din camera de inhalare timp de 1 minut. Se permite s fie nelinitit, s plng (n acest timp se produc respiraii profunde i medicamentul ptrunde n bronhiile mici) copilul precolar - va trage aer adnc i ncet n piept - va reine respiraia timp de 10 secunde, sau ct este posibil - va da aerul afar prin masc - va trage din nou aer n piept fr a mai apsa flaconul i va reine respiraia pe 10 secunde, sau ct este posibil scoatei camera de inhalare Avantajele camerelor de inhalare Diminuarea necesitii coordonrii ntre inspiraie i eliberarea pufului Excluderea efectelor iritative a medicamentelor asupra cilor respiratorii Se reduce depunerea aerosolului n gur i faringe Se micoreaz riscul de candidoz oral (mrgritrel) i rgueal Medicamentele inhalate ptrund profund n sistemul respirator

Observaii Camera de inhalare trebuie meninut curat, pentru a nu introduce microbi n cile respiratorii. Sptmnal ea va fi demontat i splat n interior sub jet de ap, iar piesa bucal se va cura zilnic cu detergent i se va clti sub jet de ap. Apoi se va terge cu o crp moale i se va lsa s se usuce la aer.

36

Protocol clinic naional Bronita acut obstructiv la copil, Chiinu, 2009

Nebulizatorul este un dispozitiv portativ, compus din - compresor - nebulizator o camer special pentru soluia de medicament Sub presiunea aerului condensat medicamentul este dispersat sub form de particule mici, aerosoli. Doar particulele mici ptrund nemijlocit n bronhii, astfel producnd efectul terapeutic. Particulele mari se depun n nas i gur. Recomandaii Respectai recomandrile medicului Respectai tratamentul prescris (dozele i periodicitatea administrrii) Este obligatorie consultarea n dinamic pentru evaluarea semnelor bolii pe fon de tratament Efectuai msurile de recuperare prescrise de medic - respectarea dietei hipoalergice - metode de clire organismului - metode de recuperare (kineziterapie, tratament balneo-sanatorial)

BIBLIOGRAFIA
1. Brand P.L.P., Baraldi E., Bisgaard H. et all. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach, Eur Respir J 2008; 32 (4): 1096-1110. 2. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 723-728. 3. Bush A. Coughs and wheezes spread diseases: but what about the environment? Thorax 2006; 61: 367-368. 4. Kuehni CE. Phenotype specific treatment of obstructive airways disease in infancy and childhood: new recommendations of the Swiss Paediatric Pulmonology Group. Swiss Med Wkly 2005; 135: 95-100. 5. Levy ML, Godfrey S, Irving CS, et al. Wheeze detection: recordings vs assessment of physician and parent. J Asthma 2004; 41: 845-853. 6. Manual CIMC conduita integrat a maladiilor la copii, Ministerul Sntii al Republicii Moldova. 7. ciuca S., Esenialul n pneumologia copilului, Chiinu 2007, Tipografia central 8. ciuca S., Pneumologie pediatric, Chiinu 2000, Tipografia central. 9. , . , 2003. 52 . 10. .., .., .. (, - , ). 11. .. // . Consilium medicum. 2005. . 7. 1. . 5-15. 12. .., , 2 / 2008. 13. .. ( 3- ), 2006. 14. .. , 5- , , 2003, 1, .312-331.

37