Ficha de Encuesta

(aplicada a las familias) Nombre de la localidad: Dpto.: Entrevistador: Nombre entrevistado: Prov.: Fecha: Distrito:

I.

CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA: a. Datos de la familia: Parentesco Sexo Edad Grado de Instrucc. Ocupacin (principal) Idioma

Nombres y Apellidos (inicia Jefe de fam.) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

II. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA: (Observacin) a. Uso que se le da a la vivienda:

Vivienda familiar Actividad productiva asociada Ambos b. Material de construccin Techos: Calamina Concreto armado Tejas Otro _____________________ c.Material de construccin Paredes: Adobe o Tapia Ladrillo Piedra con barro Otro ________________________ e.Cuntas familias viven en la vivienda? ______________ d. Material de construccin pisos Tierra Cemento Otro______________________

III. ABASTECIMIENTO DE AGUA:

a. Cmo se abastece de agua principalmente para consumo en el hogar? Tipo de sistema 1. Red Pblica dentro de la vivienda 2. Red Pblica fuera de la vivienda (dentro de la propiedad) 3. Red Pblica - Pileta 4. Pozo Privado con bomba 5. Pozo Pblico con bomba 6. Pozo Pblico o privado sin bomba 7. Manantial 8. Pozo comn 9 Ro o acequia 10. Otro (especifique) (SI HAY RED PUBLICA) b. Si Usted cuenta con el servicio? No Marcar ()

c. Cuntos aos se encuentra conectado a la red? ________________________ ch. Cuenta con el servicio continuo todo el ao? Si No

d. Cuntas horas de servicio de agua potable tiene? si el servicio no es permanente FRECUENCIA Al da A la semana Al mes

HORAS

e. En qu recipientes almacena el agua?

Tipo de recipiente 1. Baldes plsticos con tapa 2. Baldes plsticos sin tapa 3. Bidones de plstico 4. Tachos o baldes de aluminio 5. Cilindros de fierro 6 . Otros (especificar) --------------------------

Marcar ()

f. Slo se pregunta si el depsito que emplea para almacenar agua es un cilindro. Cuntos cilindros de agua consume a la semana? Un vidn (50 litros) Dos vidones Tres vidones Cuatro vidones Cinco vidones Seis a ms vidones

(SI SE ABASTECE DE PILETA, POZOS PUBLICOS O PRIVADOS C/N BOMBA ) g. Desde qu distancia carga el agua? pileta _______ (metros)
pozo pblico _______ pozo privado C/bomba_______ pozo privado s/bomba_______ Otros _______

Por observacin: h.El estado del depsito donde almacena agua Limpio Con tapa que protege Con tierra, con moho Con tapa precaria / Sin tapa i.Cada cunto tiempo lava su depsito donde almacena el agua? Todos los das Cada 15 das Cada tres das De vez en cuando Cada semana Otro

(A TODOS LOS USUARIOS) j. Est usted satisfecho con la cantidad de agua con la que se abastece? Marcar () 1, satisfecho 2. regular 3. No satisfecho k. Qu le parece la calidad de agua que recibe? Marcar () 1. buena 2. regular 3. mala l. Cunto paga por el servicio al mes? m. Estara dispuesto a pagar ms si le ofrecieran un mejor servicio? Si No Si est dispuesto a pagar, cunto podra pagar por el servicio al mes? _______________________ . o. En caso de no estar dispuesto a pagar, porqu? __________________

n.

Cules son sus ingresos por su ocupacin principal?_________________

IV. OCUPACIN ACTUAL Para cada uno de los miembros residentes en la vivienda y que trabajan. Cuntas son las personas que viven aqu y trabajan? Qu actividad econmica realiza actualmente? Persona 1 Persona 2 Persona 3 Persona 4 Persona 5 Ingreso Total Ingreso Semanal

t.

Cunto gasta en los siguientes servicios: Electricidad: _________ Telfono: _________ Transporte: _________

V.

USO Y TRATAMIENTO DEL AGUA EN EL HOGAR:

a. Quin (de la familia) se encarga de recoger el agua en el hogar? Marcar () Relacin de parentesco F 1. Jefe de familia 2. Conyuge 3. Hijo Mayor 4. Hijo intermedio 5. Hijo menor 6. Otro pariente (especificar) ----------------------b. Con qu utensilio saca el agua que almacena en los recipientes? Tipo de utensilio 1. Taza o jarrita 2. Un cucharn de mango largo 3. Un envase con cao incorp. 4. otro Marcar () Sexo M

c. Cul es el principal uso que le da al agua, en el da? (Volumen Lts.)) 1. Preparar alimentos 2. Higiene personal 3. Lavar ropa 4. Regar plantas 6. Otro (especificar) d. Qu tratamiento aplican al agua para beber? (Marcar ()) 1. La hierven 2. Le aplican cloro 3. Le ponen leja 6. Otro (especificar)

V.

SANEAMIENTO:

a. De que servicio dispone para hacer sus necesidades?

Letrina sanitaria Tanque asptico/ poso ciego Acequia, canal, ro Inodoro b. En qu estado considera que est este servicio? 1. buena 2. regular 3. mala c. Estara dispuesto a mejorar e instalar el servicio de alcantarillado? Si V. HIGIENE PERSONAL: No

a. Lavado de manos: Marcar ()

En qu momento se lava las manos? 1. Antes de preparar los alimentos 2. Despus de defecar 3. Despus de limpiar las heces del nio 4. Antes de comer 5. Antes de dar de comer al nio Con qu se lava las manos? 1. Con jabn 2. Slo con agua 3. Con desinfectante 4. Otro Siempre Algunas veces Nunca

Siempre

Algunas veces

Nunca

VI. RESIDUOS SOLIDOS Y AGUAS GRISES

a. Las basuras:
Cmo elimina las basuras? 1. Los entierra en un hueco 2. Arroja a una acequia o ro 3. Bota en el patio de la casa 5. Otro Marcar ()

b. Quin elimina las basura? Marcar () Relacin de parentesco F M 1. Jefe de familia 2. Cnyuge 3. Hijo Mayor 4. Hijo intermedio 5. Hijo menor 5

6. Otro pariente (especificar) ----------------------c. Las aguas grises: Marcar () Cmo elimina las aguas grises? 1. Los entierra en un hueco 2. Arroja a una acequia o ro 3. Bota en el patio de la casa 5. Otro ____________________ Siempre Algunas veces Nunca

d. Quin elimina las aguas grises?

Relacin de parentesco F 1. Jefe de familia 2. Conyuge 3. Hijo Mayor 4. Hijo intermedio 5. Hijo menor 6. Otro pariente (especificar) ----------------------Sexo M

e. Riega huertos con aguas grises? Marcar ()

Si No

VII. CUIDADO DE LA SALUD

a. Cmo cura las diarreas? Marcar ()

1. Prepara suero casero 2. Utiliza hierbas 2. Llama al curandero 3. Va al Puesto de Salud 4. utiliza sales rehidratantes 5. Otro IX. CONOCIMENTOS DE LA SALUD:

1. Porqu cree que es importante lavarse las manos? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Las heces de los nios contaminan igual que los de los adultos? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Porqu se enferman los nios con diarreas? 4.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Cmo prevenir las diarreas? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Porqu cree que es importante tener servicio de desague?

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6. Estara dispuesto a compartir su servicio de desague con otras familias ?

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7. Qu hacer cuando un nio tiene diarreas?

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