04.07.

2011

HEMIPLEGIA
pierderea motilitatii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului. CAUZA: o leziune unilaterala neurologica a cailor corticospinale (piramidala), la nivelul creierului sau in segmental superior medular (rar). Leziunea are la baza o etiologie: 1) vasculara (de obicei); 2) traumatica; 3) tumorala (ocupatoare de spatiu). Etiologia vasculara se exprima prin: hemoragie cerebrala (10% din cazuri); ischemo-infarctizarea cerebrala (90% din cazuri), produsa prin: ateroscleroza cerebrala cu tromboza (92%); embolie (8%).

HEMIPLEGIA PRIN PROCES ATEROSCLEROTIC-TROMBOTIC Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fara coma, paralizia fiind la inceput flasca. Flacciditatea se constata prin lipsa totala a tonusului muscular, ceea ce permite miscari pasive fara nici un fel de opozitie, avand o cursa exagerata, iar reflexele osteotendinoase sunt abolite. !!! Paralizia flasca pune probleme grave functionale si de recuperare.

Din fericire, dupa ore-zile-saptamani, apare spasticitatea. Astfel, creste tonusul muscular, determinand rezistenta crescuta la miscarea pasiva (executata rapid), precum si posturi caracteristice spasticitatii piramidale: MS: brat in AD si RI, antebrat in semiflexie si pronatie, mana in semiflexie, degete flectate si police in AD. MI: extensia genunchiului, flexie plantar (picior echin), picior supinat si in varus. Se pot dezvolta cu usurinta contracturi-retracturi. MERSUL este cosit, piciorul executand o circumductie pe dusumea, deoarece bolnavul nu-l poate ridica, reusind doar sa inalte putin bazinul pentru a executa circumductia piciorului in mers. Musculatura gatului, trunchiului si bazinului nu prezinta spasticitate. Paralizia este de obicei evidenta, dar alteori trebuie cautata cu grija prin teste specifice: MS intinse inainte, la orizontala, ochii inchisi cade incet MS paretic (proba bratelor intinse); din DV, gambele ridicate la 90, cade lent gamba paretica (proba Barr); din DD, soldurile si genunchii la 90, gamba paretica cade lent (proba Mingazzini); din DD, se flecteaza si se extind MI cu calcaiele pe cearsaf, MI paretic ramane in urma (proba Vasilescu). Paralizia faciala se evidentiaza cautand asimetria faciala la gestul de aratat dintii sau la fluierat cu buzele. la MS predomina paralizia extensorilor si supinatorilor; la MI, la nivelul flexorilor si flexorilor dorsali ai piciorului. - un alt efect al spasticitatii este hiperreflectivitatea: reflexele osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnava, apare clonusul piciorului, si rotulei, reflexul Hoffman (la mana) si palmo-mentonier (reflex Marinescu-Radovici).

- cel mai valoros semn al leziunii piramidale este semnul Babinski, fiind prezent constant in hemiplegie. - caracteristice pentru leziunile de neuron motor cetral sunt si sinergiile (sincineziile). sin- cu, kinesis-miscare. Lezarea caii piramidale din hemiplegie, scoate din activitate aria 4 corticala motorie (miscarile izolate voluntare ale unui segment sunt imposibile), iar comenzile sunt preluate de ariile corticale vecine 6 si 8, extrapiramidale, care comanda doar miscari sinergice. Cateva scheme de sincinezii pentru MS: Sinergia de flexie: ridicarea umarului - AB br - FL antbr. - P - FL dg. Sinergia de extensie: AD br. - EX antebr. - P EX sau FL de degete. Dupa AVC acut exista, pentru supravietuitori, 2 maniere de evolutie: vindecarea completa; instalarea deficitului neurologic neurologica persistenta). (leziune

Bolnavii cu completed stroke pot inregistra in timp 2 tipuri de ameliorari vindecari: a) ameliorarea - vindecarea neurologica lezionala locala; - in general, se considera ca la sf. primelor 3 luni de la accident, 90% din vindecarea neurologica s-a produs deja (exceptie fac unele hemoragii cerebrale in care durata poate fi mult mai mare). b) ameliorarea vindecarea functionala a abilitatilor si performantelor. !!! O conditie de baza este inceperea recuperarii functionale cat mai precoce, imediat ce exista dovada clinica a stoparii procesului de infarctizare, care in majoritatea cazurilor se produce la 12-24h de la atacul acut; aceasta stopare trebuie sa fie evidenta 48h. Doar pentru hemoragii cerebrale, inceperea recuperarii trebuie amanata 2-3 saptamani. Potentialul reparator anatomo-functional al creierului poate fi pus in evidenta doar in cadrul unor conditii cum ar fi:

inceperea reinvatarii motorii imediat (conditie esentiala care stimuleaza reorganizarea anatomo-functionala); limitarea folosirii partii intacte; calitatea creierului inaintea AVC; calitatea mediului in care este plasat pacientul dupa accident. Faza precoce: consta intr-un program simplu, axat pe posturari si transferuri de pozitii in pat, promovarea respiratiei, evitarea stazei si a atelectaziilor pulmonare si a stazelor venoase ale MI. Recuperarea propriu-zisa a bolnavului ar trebui sa se faca atunci cand bolnavul a atins un nivel de constiinta suficient, poate face 2-3 pasi intr-o directie si poate sa-si aminteasca si sa aplice azi ce a invatat ieri. Conditii nefavorabile recuperarii: leziuni bilaterale cerebrale; existenta fenomenelor psihice; incontinenta de urina sau fecale prelungite peste 3-4 sapt. paralizia flasca prelungita peste 2 luni; stare depresiva; boli associate severe; durata lunga de la accident pana la inceperea recuperarii; intr-o anumita masura, varsta pacinetului. Conditii necesare recuperarii: precocitatea; caracterul sustinut al programului de recuperare , care se aplica intensiv in primele 6-8 luni de la accident, se prelungeste deseori pana la 2 ani si se intretine toata viata. Bolnavul hemiplegic este in primul rand un vascular (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac); are nevoie de profilaxie secundara medicatie de la cardiolog si control pentru diabet, deoarece, frecvent, acesta sta la baza vasculopatiei consult la nutritionist.

APRECIEREA STARII FIZICE GENERALE - rezultatul examenului general pe aparate ; - starea cordului, TA, vasele periferice, plamanul, tubul digestiv etc. - aprecierea starii de troficitate a tesuturilor (mucoase, tegumente, muschi, oase). STAREA MEMBRELOR AFECTATE SI RECUPERAREA LOR (inclusiv coloana si bazinul) A. Spasticitatea Dupa o scurta perioada de flacciditate (de obicei sub o saptamana) se instaleaza spasticitatea. - spasticitatea intensa poate face mersul imposibil si MS complet nefunctional. Gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii neurologice, dar si de o serie de factori extra-lezionali, cum ar fi: a) pozitia corpului; in ortostatism spasticitatea MS se accentueaza; se instruieste pacientul sa folosesca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articulara a membrelor spastice. b) orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili; o existenta unor zone algice de presiune; o escare, infectii; o distensia vezicii (retentive urinara),infectii urinare; o frigul, starile emotionale, stresul etc. c) excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate; - procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate: o electroterapia, masajul, o recele sau caldura excesiva, o exercitiul sau postura care intend erapid musculature spastica (stretching)etc.

Mijloace folosite contra unei spasticitati crescute: caldura moderata (baia calda, cataplasmele cu parafina sau sare calda, perna electrica etc.); masajul cu un calup de gheata efectuat 10-12 pe musculatura spastica; tehnicile de facilitare proprioceptiva FNP (pacientul si un membru din familie le invata sa le execute); posturarea in orteze de intindere prelungita a musculaturii spastice pe intreaga durata a noptii; medicatie decontracturanta; - diazepamul folosit in timpul zilei are bun efect antispastic, dar creeaza somnolenta si apatie; - alte procedee, dar care nu pot fi aplicate la domiciliul pacientului sunt: tehnicile de biofeedback, injectiile cu alcool in masa muschiului langa punctual motor, fenolizarea nervului s.a.

B. Dispraxia - perturbare a miscarii voluntare in care pacientul nu poate initia o miscare sau o activitate pe care o doreste, desi dispune de forta adecvata, de sensibilitate buna, de coordonare si intelegere in conditii normale. - spontan, bolnavul este capabil sa faca o miscare, un gest, in modul cel mai perfect, dar cand isi propune sa faca acel gest este incapabil. !!! Daca cineva, un membru al familiei, acorda un scurt ajutor pentru demararea miscarii dorite, pacientul va putea apoi sa o execute cu toata precizia. - se vor executa repetate exercitii de miscari complexe, diverse care vor fi initiate de persoana care asista bolnavul si apoi continuate voluntar de acesta.

C. .Incoordonarea hemiplegicul devine un ataxic (fenomene ataxice severe se intalnesc in leziuni ale trunchiului cerebral). incoordonarea afecteaza mobilitatea controlata si abilitatea, care insa, pot fi recastigate, cel putin partial, printr-o foarte indelungata perseverenta, prin exercitii specifice de coordonare. !!! Reeducarea coordonarii se poate incepe desigur dupa ce pacientul a recastigat cele 2 elemente de baza: mobilitatea si stabilitatea. Lupta contra spasticitatii asigura premisa succesului exercitiilor de coordonare. obtinerea coordonarii este dificila, poate dura 2 ani de recuperare si se perfectioneaza continuu in cadrul activitatilor zilnice uzuale ale pacientului. exercitii specifice de coordonare ADL-uri: gesturi simple, apoi mai complexe, din activitatea obisnuita, cum ar fi: apucarea unor obiecte de volume si forme variate, deschiderea si inchiderea unei cutii, innodarea unei sfori, lustruirea mobilei, imbracatul si dezbracatul, utilizarea tacamurilor sau mersul pe o linie, in lateral, incrucisat, asezatul si ridicatul de pe un scaun scund. Setul de exercitii sa fie executat zilnic, de cateva ori, dar fara sa oboseasca pacientul.

D. Tulburarile de sensibilitate - 10-15% dintre pacientii care au suferit un AVC prezinta si tulburari de sensibilitate; - leziunile din trunchiul cerebral cele mai complete deficite sensitive; - leziunile capsulare sau corticale afecteaza in special sensibilitatea distala a membrelor; Cel mai frecvent, intalnim la hemiplegici pierderea sensibilitatii superficiale (tactile si termice) si mai rar cea proprioceptiva.

REEDUCAREA SENSIBILITATII 1. Antrenarea sensibilitatii la presiune durere; Pacinetul priveste la inceput locul unde presam tegumentul sau intepam cautand sa-si refaca receptia. Pentru comparare, se va exercita o excitatie similara, in zona corespondenta a membrului sanatos. Dupa un timp, aceleasi exercitii periferice se vor executa, pacientul avand ochii inchisi si trebuind sa explice ce si unde a simtit. - testarea sensibilitatii la presiune si durere se prefera a fi facuta prin vibratia diapazonului, la 256 Hz in prima situatie si la 30 Hz in cea dea doua. 2. Refacerea sensibilitatii proprioceptiei si kinesteziei; Se mobilizeaza pasiv membrele afectate si segmente ale acestora in diverse directii, pacientul cu ochii inchisi, descriind pozitiile si miscarile realizate. 3. Reeducarea sensibilitatii termice, la inceput la rece, apoi la cald. Se incepe cu temperaturi extreme (gheata si eprubeta cu apa fierbinte) ca treptat pacientul sa poata distinge diferente termice tot mai mici. 4. Recastigarea stereognoziei - problema de baza a reeducarii sensibilitatii.