144 COMUNICAES BREVES

Rev Bras Hipertens vol.13(2): 144-145, 2006.

Sndrome da apnia obstrutiva do sono, hipertenso e inamao

Obstructive sleep apnea, hypertension and inammation

Luciano F. Drager1

INTRODUO

A sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS) parte de um espectro de distrbios respiratrios relacionados ao sono, que incluem o ronco, a resistncia aumentada de vias areas superiores (aumento do esforo respiratrio), as hipopnias e a apnia obstrutiva do sono propriamente dita. Caracteriza-se pela obstruo completa ou parcial das vias areas superiores durante o sono. Apresenta-se como uma obstruo funcional e de carter recorrente das vias areas superiores, resultando em perodos de pausas respiratrias por pelo menos 10 segundos (apnias), reduo transitria e incompleta do uxo de ar em pelo menos 50% do uxo areo basal (hipopnias), dessaturao de oxiemoglobina, despertares freqentes e sonolncia diurna. Estudos epidemiolgicos mostram que a prevalncia de SAOS, na populao geral, de 4% em homens e 2% em mulheres. E, embora a prevalncia seja muito maior na populao de pacientes com doenas cardiovasculares, a enfermidade ainda freqentemente subdiagnosticada e negligenciada pelos mdicos. Este um importante ponto, uma vez que, como veremos adiante, a SAOS contribui de forma independente para o aumento da morbidade e mortalidade cardiovasculares. Observaes clnicas tm persistentemente demonstrado freqncia maior da presena de doenas cardiovasculares em pacientes com SAOS do que a constatada na populao geral. As apnias obstrutivas desencadeiam uma srie de respostas mecnicas, hemodinmicas, qumicas, neurais e inamatrias com conseqncias cardiovasculares signicativas. Vale lembrar que as conseqncias dos eventos respiratrios noturnos no se limitam apenas ao perodo do sono, j que freqentemente observamos persistncia de muitas alteraes durante o perodo de viglia. Neste texto destacaremos dois importantes fatores que esto independentemente associados com a SAOS e diretamente ligados com a ocorrncia de eventos cardiovasculares: a hipertenso arterial sistmica (HAS) e a inamao.

SNDROME DE APNIA OBSTRUTIVA DO SONO E

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Apesar de muita relutncia inicial, j h dados sucientes para considerar a SAOS como causa secundria de HAS, tendo sido
Recebido: 16/01/2006 Aceito: 14/02/2006

recentemente includa na ltima publicao do Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Estima-se que entre 35% e 50% dos pacientes hipertensos tenham SAOS. Entretanto, isso no signica necessariamente que a HAS em pacientes com SAOS seja secundria, pois pode haver sobreposio da ocorrncia da SAOS em paciente previamente hipertenso. A associao da SAOS com a HAS inicialmente foi constatada por estudos epidemiolgicos, inicialmente com desenho do tipo caso-controle e, posteriormente, com a realizao de coortes prospectivas com seguimento prolongado dos pacientes com SAOS. Em um desses estudos, 709 indivduos que trabalhavam na Universidade de Wisconsin responderam a um questionrio sobre hbitos de vida e histria mdica, alm da aferio da presso arterial, do peso, da altura e do estudo polissonogrco (considerado o padro-ouro para o diagnstico da SAOS). Realizou-se anlise multivariada com ajuste para outros fatores de risco para doena cardiovascular como tabagismo, obesidade, alcoolismo e presso arterial presente no incio do estudo. Aps seguimento de quatro anos, detectou-se aumento de trs vezes do risco de ocorrncia de HAS. Alm disso, os autores observaram uma relao dose-resposta entre o ndice apniahipopnia (medida da gravidade da SAOS) e o risco de aparecimento da HAS. Quanto maior este ndice, maior a chance de o indivduo desenvolver HAS. Outras coortes que se seguiram mostraram resultados semelhantes aos descritos. Pacientes com SAOS apresentam repetitivos aumentos da presso arterial associados aos episdios de apnia e freqentemente so considerados non-dippers em decorrncia de no haver queda apropriada da presso arterial durante a noite. O que contribui para o aumento do risco cardiovascular desses pacientes. Alm disso, grande a porcentagem de indivduos com SAOS que apresentam HAS refratria, a despeito do uso de muitas drogas anti-hipertensivas. O surgimento dessas relaes se deve, em grande parte, ao fato de a SAOS servir como modelo de ativao simptica persistente, por estmulo de quimiorreceptores centrais e perifricos em decorrncia da hipxia intermitente, uma caracterstica

1 Unidade de Hipertenso do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (InCor-HC-FMUSP).

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marcante da SAOS. Como conseqncia, podem ocorrer diminuio na sensibilidade dos barorreceptores, hiper-responsividade vascular, disfuno endotelial e alterao no metabolismo do sal e da gua, que, em ltima anlise, contribuem para a elevao da presso arterial. A despeito dessas evidncias que corroboravam um possvel papel da SAOS na HAS, restava saber se o tratamento da SAOS poderia gerar algum benefcio para o comportamento da presso arterial. Em um desses estudos, Becker et al. randomizaram 60 pacientes com SAOS moderada e grave para receberem a presso contnua positiva de vias areas (conhecida como CPAP) com presses efetivas ou o CPAP subteraputico (com presso inecaz para corrigir a obstruo das vias areas durante o sono). Observou-se que a presso arterial mdia reduziu-se tanto no perodo diurno quanto no noturno em cerca de 10 mmHg com o tratamento efetivo do CPAP, fato este no observado no grupo CPAP subteraputico (p = 0,01). Apesar de este valor aparentemente no parecer signicativo, uma queda de cerca de 10 mmHg na presso arterial mdia corresponde a uma reduo de riscos de eventos coronarianos em 37% e de acidente vascular cerebral em 56%. Dados semelhantes foram obtidos em outros estudos. Dessa forma, conclui-se que a relao entre SAOS e HAS relativamente bem estudada e sugere uma relao de causaefeito. A identicao de SAOS em pacientes hipertensos pode ser til, uma vez que o tratamento traz benefcios no s no controle pressrico, mas tambm na diminuio do nmero de medicamentos necessrios para a obteno desse controle.

Estudos recentes mostraram que a SAOS tambm est associada com o aumento de marcadores inamatrios, tais como a PCR ultra-sensvel e as interleucinas. Esse aumento correlacionou-se de forma direta com a gravidade da SAOS, independentemente de outros fatores de risco cardiovasculares. Tais achados podem contribuir para a presena de sinais precoces de aterosclerose que j foram vericados em pacientes com SAOS, como, por exemplo, o aumento da rigidez arterial e da espessura da camada ntima mdia das artrias. De forma interessante, o tratamento com o CPAP promove diminuio desses marcadores para nveis prximos aos normais, sugerindo que o CPAP poderia contribuir para a reduo dos efeitos do aumento da inamao e, conseqentemente, colaborar para o retardo na progresso da aterosclerose. Entretanto, apesar das evidncias clnicas, no se sabem os mecanismos precisos pelos quais a SAOS poderia desencadear fenmenos inamatrios, que, em ltima instncia, contribuiriam para a ocorrncia das doenas cardiovasculares.

CONCLUSES
A SAOS uma condio clnica freqente, porm ainda subdiagnosticada, com direta repercusso sobre o sistema cardiovascular. Muitos dos fatores envolvidos para o aumento desse risco se devem maior ocorrncia da HAS e de fenmenos inamatrios que podem atuar isolada ou sinergicamente para o aumento da incidncia das doenas cardiovasculares. A intensicao do reconhecimento e do tratamento da SAOS uma estratgia que tem impacto direto na sade pblica, uma vez que pode contribuir, no s para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, como tambm para a reduo da morbidade e mortalidade cardiovasculares.

SNDROME DE APNIA OBSTRUTIVA E INFLAMAO

Sabe-se hoje que muitos fenmenos associados com a progresso das doenas cardiovasculares, como a aterosclerose, so mediados por processos inamatrios. A doena arterial coronariana um processo que envolve mltiplos mecanismos, e a inamao crnica desempenha papel de destaque. Vrios fatores, como a HAS, o consumo excessivo de gorduras e o tabagismo, podem levar formao e progresso da aterosclerose por desencadeamento de fenmenos inamatrios. interessante notar que muitos pacientes que apresentam eventos isqumicos coronarianos e cerebrovasculares apresentam nveis de colesterol normais ou prximos do desejado, porm com marcadores inamatrios elevados. Isso signica que os nveis absolutos de lpides no so marcadores sensveis do real risco cardiovascular e a utilizao de marcadores inamatrios poderia aumentar esta sensibilidade. Nesse sentido, a protena C reativa (PCR) um marcador de fase aguda que se eleva especialmente em processos inamatrios e infecciosos. Discretos aumentos da PCR constituem um fator de risco cardiovascular independente de outros j conhecidos, como os prprios nveis de colesterol total e fraes e apolipoprotena B-100, entre outros.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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