ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO El nodo sinusal es el lugar de origen del impulso elctrico que luego de conducirse por

ambas aurculas atraviesa al ndulo AV, transcurre por el Haz de His, se distribuye a los ventrculos constituyendo el ritmo sinusal normal. Ritmo sinusal normal: tiene en reposo una frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto. Las arritmias cardacas se definen como alteraciones del ritmo o la conduccin del impulso elctrico. TRASTORNOS DEL RITMO Taquicardia sinusal Cuando la fercuencia excede los 100 latidos por minuto. Se debe al aumento del automatismo por exageracin del tono simptico o reduccin del tono vagal. EL diagnstico se hace fcilmente por la presencia de ondas P positivas en la derivacin II. La teraputica es que si es taquicardia persistente y sintomtica necesita de tratamiento con beta bloqueantes clcicos o amiodarona. Si es rebelde al tratamiento puede necesitar la complementacin con el implante de un marcapasos definitivo. Bradicardia sinusal Es la disminucin de la frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por miinuto. Esta presente en condiciones fisiolgicas como en el sueo o reposo, etc. En pacientes sintomticos puede ser necesario el tratamiento con drogas estimulantes adrenrgicas. En la urgencia la administracin de 1mg de atropina endovenosa acta rpidamente. Extrasstoles Son latidos anormales, prematuros, origniados en un foco ectpico o en un movimiento reentrante. Se clasifican en SUPRAVENTRICULARES o auriculares y VENTRICULARES. De cada uno se describe -precocidad o acoplamiento: es el intervalo entre el latido normal y extrasstole) -configuracin: la morfologa de la onda y sus diferencias con la P sinusal o QRS basal. -pausa extrasistlica: luego de la extrasstole y si sumado el intervalo preextraistlico es igual a dos ciclos sinusales ser compensadora. Cuando la extrasstole auricular se produce con una forma tal que a cada latido normal sigue uno extrasistlico se dice que es Bigeminada. Si ES sigue a dos latidos normales se dice Trigeminia y asi sucesivamente. Si la ES auricular es muy precoz el impulso puede detenerse en el nodo AV por alcanzarlo en el perodo refractario. En el ECG se observar el complejo QRS siguiendo a la despolarizacin auricular. La ES auricular son poco importantes y en presencia de enfermedad cardaca estn relacionadas con IAM o enfermedad valvular. Fibrilacin auricular ECG de arriba es FA y de abajo tiene ritmo sinusal (flecha roja indica la P que se pierde) Es un ritmo auricular rpido (500-700 por minuto) y desorganizado que no provoca conrraccin auricular mecnicamente efectiva. No se observa onda P sino ondas irregulares, pequeas llamadas f. Se visualizan fcilmente en V1y V2. En presencia de enfermedad cardaac puede

vincularse a pericarditis, IAM, Sdme de Wolff-Parkinson-White. La forma crnica esta asociada a enfermedad cardaca reumtica, principalmente estenosis mitrral, HTA, Miocardiopatia dilatada. Se revierte con frmacos como quinidina, amiodarona o en caso de fallo cardioversin electrica transtorcica o por cateterismo ubicado en AD. Para prevenir la aparicin de FA se emplean los mismos frmacos a los que puede agregarse beta bloqueantes. Aleteo Auricular

Es un ritmo auricular rpido (250-300 lat por minuto), organizado, regular, sin lnea isoelctrica entre los intervalos de las ondas de aleteo. Existe una forma tpica caracterizado por ondas A negativas en la derivacin II, III y aVF otorgndole un aspecto en dientes de sierra. Se produce en sentido contrario a las agujas del reloj y pasa por el istmo cavotricuspdeo. En la forma atpica es con ondas positivas en las mismas derivaciones. La respuesta ventricular est condicionada, como en la FA, a las propiedades del ndulo AV. Las maniobras vagales (compresin del seno carotdeo) son empleadas para ayudar al diagnstico pues provocan aumento del grado de bloqueo en el ndulo AV lo que separa los complejos QRS y permite observar mejor las ondas del aleteo. Puede cursar asintomtica o manifestarse por palpitaciones o provocar angina de pecho o insuficiencia cardaca o angina de pecho debido a la alta FC. El tratamiento se alcanza con altas dosis de antiarrtmicos. Por otra parte si no resulta se utiliza cardioversin elctrica, la energa empleada es de 30, 50 o 100 J. La estimulacin auricular a una frecuencia superior a la del aleteo (300 o mas pulsos por minuto) y sostenida durante 30 segundos o 1 minuto puede revertir la arritmia. En caso de reicidivas est indicada la ablacin con radio-frecuencia. En el aleteo tpico provocando un bloqueo a la conduccin en el istmo cavo-tricuspdeo. ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL Puede cursar totalemnte asintomtica. Las arritmias auriculares lentas pueden originar descenso del flujo sanguneo cerebral expresado clnicamente por mareos, sensacin de debilidad, sncope. Las arritmias rpidas pueden originar insuficiencia cardaca, angina de pecho, etc. La conbinacin de unas y otras es frecuentemente causa de prdidas de conocimiento. Taquicardias supraventriculares Cuando se producen tres o mas extrasstoles auriculares en forma sucesiva es diagnstico.

Reentrantes por un Haz accesorio -Ortodrmicas (empelan el haz en forma retrgrada) -Antidrmicas (emplean el hz en forma antergrada) -Atriofascicular o ventriculofascicular (taquicardias con morfologa de BCRI) Reentrantes por doble via nodal -Modalidad lenta-rpida -Modalidad rpida-lenta Taquicardia auricular reentrante -Taquicardia auricular automtica Taquicardia auricular debido a foco ectpico Con frecuencia desde 130 a 250 lat por minuto. Se produce por un foco ectpico auricular con automatismo aumentado. La morfologa de la onda P difiere de la sinusal, generalmente precede al QRS con intervalo P R<RP. Es caracterstico de los foco ectpicos el calentamiento al comienzo de la arritmia con aumento progresivo de la frecuencia.

Taquicardia auricular multiforme Tiene su origen en mas de un foco ectpico auricular, tambin recibe el norme de taquicardia auricular catica. Frecuencia auricular es variable (100 a 130 lat/min) la onda P tiene diferentes morfologas (3 o ms), existe variablidad en los intervalos PP, RR y PR

Taquicardia auricular reentrante La morfologa de la onda P difiere de la sinusal. La frecuencia entre 130 y 150 lat/min puede alcanzar hasta 200. La caracterstica es el comienzo y terminacin brusca, comnmente desencadenada por una extrasstole auricular. La onda P precede al complejo QRS. El tratamiento en estos tres tipos de taquicardia es posible ante la imposibilidad de controlar la frecuencia cardaca intentar la ablacin selectiva con radiofrecuencia del foco origen de la taquicardia o del circuito reentrante.

Taquicardia supraventricular por reentrada nodal Es la forma mas comn de taquicardia supraventricular. Existe dos formas: una la observada ms frecuentemente, con intervalo PR largo y RP corto. En cambio el otro se conduce hacia el ventrculo por la va rpida el PR es corto, menor que el RP y puede dar origen a una taquicardia innecesaria. Hay un ritmo regular, con un complejo QRS angosto y es difcil identificar la onda P que se inscribe de forma retrgrada junto con el complejo QRS o al inicio del segmento ST-T. La aberrancia ms comnmente observada es el bloqueo de la rama derecha del Haz de His, siguindole en frecuencia de asociacin con el eje desviado a la izquierda. Las condiciones bsicas son la existencia de dos vas alternativas para la conduccin con diferentes velocidades de conduccin y perodos refractarios. Normalmente el ndulo AV existen dos vas. Una que exhibe conduccin rpida y perodo refractario prolongado y otra que conduce mas lentamente pero tiene perodo refractario corto. En presencia de una ES auricular esta quedar bloqueada en la va rpida con perodo refractario mas largo. Se conducir a los ventrculos por la va lenta que por tener perodo refractario corto estar permeable. El impulso la penetra retrgradamente. El tratamiento es comprimir una cartida por vez, la arritmia se detiene en un porcentaje elevado de casos. El tratamiento farmacolgico se realizaba con la administracin de digital endovenoso, actualmente se usa adenosina administrada en bolo por va endovenosa (6-12mg). Cuando es efectiva la reversin se produce en segundos por bloqueo a nivel del ndulo AV. Como tratamiento definitivo existe la ablacin de la va lenta del ndulo AV mediante la aplicacin de radiofrecuencia. ESQUEMAAAAAAAA SINDROMES DE PREEXCITACION La conduccin entre las aurculas y ventrculos se realiza exclusivamente por el ndulo AV, el haz de His y el sistema His-Purkinje. Sndrome de Wolff-Parkinson-White

Es un ECG con intervalo PR corto y un complejo QRS aberrante, ensanchado e iniciado por un ascenso lento. Empastado de la onda R llamado onda delta, pueden existir cambios secundarios en la onda T. Puede tener localizacin izquierda o derecha, siendo la izquierda mas comn. Es posible conocer la localizacin de la va por el anlisis del QRS, cdo las derivaciones V1 y V2 tienen onda R prominentes el frente de activacin viene desde atrs es decir se activa primero el VD. Se caracteriza por una rpida velocidad de conduccin, una falta de respuesta a la estimulacin vagal y una respuesta pobre a la accin de drogas de clase I o III.

La taquicardia paroxstica supraventricular puede producir por conduccin antergrada por la va anmala y retrgrada por la via normal. Cuando es as se llama taquicardia otrodrmica que son las ms comunes, el complejo QRS es angosto y la onda P se inscribe lejos del mismo pues la conduccin debe viajar desde el final del sistema His-Purkinje hasta la localizacin de la va anmala. El tratamiento del paciente con sndrome de preexcitacin asintomtico y con perodo refractario lardo de la va anmala no requiere tratamiento. La crisis de traquicardia paroxstica ortodrmica se tratan como las por reentrada nodal con maniobras vagales. Las drogas son las de clase I (procainamida) o adenosina. En presencia de FA esta indicada la cardioversin elctrica. Por otra parte la solucin definitiva es la ablacin. ARRITMIAS VENTRICULARES Extrasstole ventricular Polimorfas Monomorfa Son latidos prematuros originados en los ventrculos. Morfologa- Si todas las ES tiene igual morfologa se dicen que son monomorfas (nico foco), sino son polimorfas. Acoplamiento- Es el intervalo entre el complejo QRS precedente y la ES. Relacin con el ritmo de base-pueden ser aisladas. Poco frecuentes si son menos de 6/min. Taquicardia ventricular autolimitada Esta constituida por 3 o mas latidos ES que constituyen un ritmo que se autolimita durando menos de 30 seg y en gral si compromiso hemodinmico. Taquicardia ventricular sostenida Definida como una sucesin de latidos ventriculares a una frecuencia mayor de 100 lat/min y que duran ms de 30 seg. Puede deberse a mecanismos reentrantes de foco ectpico o de automatismo disparado. Generalmente con origen en el VI. Hay latidos de captura, esto es latidos sinusales conducidos con complejos QRS angostos, y latidos de fusin que significan la activacin simultnea o conjunta de latidos sinusales y ventriculares. HAY QUE HACER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE TAQUICARDIA VENTRICULAR Y ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES QUE SE CONDUCEN A LOS VENTRICULOS CON ABERRANCIA. Taquicardia ventricular SV conducida a los V Complejo QRS ancho Si pero >0.16 seg es si caracteristico QRS entre -90 y + 90 si si QRS angosto precedido si no por onda P QRS concordantes (+ en no si todas las precordiales)

Imagen de BRD en V1 Onda R con dos picos en V1 QS o QR en V6

Combina con eje a la izquierda. Si si si Aleteo ventricular

Con onda R monofsica. si No No

Est caracterizado por una sucesin de complejos QRS a alta frecuencia (250-300 lat/min) sin lnea isoelctrica entre ellos. Es una arritmia muy grave. Fibrilacin ventricular

Los latidos ventriculares estn completamente desorganizados, son rpidos y la contraccin ventricular es incapaz de generar una actividad mecnica efectiva. Esta arritmia produce paro cardiorespiratorio y muerte debe actuarse rpidamente para revertir la situacin de muerte inminente. Puede llegarse a ella como una degeneracin de una taquicardia o aleteo ventricular previos. El tratamiento de las arritmias graves y la muerte sbita esta basado en tres conceptos: -preventivo: se realiza con la administracin de drogas antiarritmicas. -curativos: tcnicas de ablacin transcatter o quirrgicas. -del episodio: cardioversin elctrica externa o interna mediante el implante de un cardiodefribrilador automtico. Los frmacos antiarrtmicos se con un rol preventivo.