FECHA:

APLIC:

FACTORES DE CONDICIONAMIENTO
BSICO
1.Nombre______________________________________
2.Edad_________________________________________
3.- Sexo

Masculino (

Femenino (

4.- Etapa de Desarrollo:

a) Recin nacido (0-24

hrs.)____________
b) Neonato (2-30 das)________________
c) Lactante (1-11
meses)______________
d) Infante (1-2 11/12)
_________________
e) Preescolar (3-5 11/12)
______________
f) Escolar (6-8 11/12)
_________________
g) Pubertad (9-11 11/12)
______________
h) Adolescencia
Media (12-14 11/12)
_______________
Tarda (15-17 11/12)
_______________
i) Adulto joven (18-35
aos)__________
Maduro (36-44
aos)________
j) Prevejez (45-59
aos)_______________
k) Senectud (60-79
aos)______________
l) Ancianidad (80 aos y mas)
________

7.- factores del sistema de cuidados de salud

Asistencia al servicio de salud:
Primera vez ( )
Subsecuente ( )
Diagnostico mdico actualizado:
______________________________________________
_____________________________________________
____________________________________________
Tratamiento mdico actual:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_______________________________________________
Interaccin del equipo multidisciplinario de
salud en el diagnostico o tratamiento:
____________________________________________
___________________________________________
____________________________________________
Alternativas personales de salud:
___________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
8.- Factores del sistema familiar
Numero de integrantes de la familia
_____________________________________________
Lugar de ocupacin en la familia
____________________________________________
Papel que desempea en la familia
_____________________________________________
9.- Factores ambientales
rea geogrfica:
Urbano ( )

suburbano ( )

rural ( )

5.- Estado de salud

Sano _____________
Enfermo

agudo _____

Lesiones y defectos

crnico_____

Requisito No. 1
MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE
AIRE SUFICIENTE

evidentes:________________
_____________________________________________
____________________________________________
6.- Orientacin sociocultural:
Lugar de nacimiento:________________________
Lugar de
residencia__________________________
Escolaridad_________________________________
_
Ocupacin__________________________________
Ingreso socioeconmico_____________________
Religin_____________________________________
_
Estado
civil___________________________________
10.- Caractersticas de la habitacin:
Construccin________________________________
_
_____________________________________________
_
Iluminacin__________________________________
_
_____________________________________________
_
Ventilacin__________________________________
_
_____________________________________________
_
Eliminacin__________________________________
_
_____________________________________________
_
Servicios
intradomiciliarios_____________________
_____________________________________________
_
Flora________________________________________
_
_____________________________________________
_
Fauna_______________________________________
_
_____________________________________________
_
Numero de habitaciones y
uso________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________

1.- Siente que respira bien?

Si ( )
no ( )
Por qu?
__________________________________
____________________________________________
2.- realiza algunas actividades para mejorar o
mantener su respiracin?
Si ( )
Cules?
____________________________
____________________________________________
No ( ) Por qu? ___________________________
______________________________________________
3.- Por alguna circunstancia inhala alguna
sustancia?
Si (

No (

Cules?

Tabaco
(
)
Solventes
(
)
Medicamentos (
)
Polvos
(
)
Otros ____________________________
4.- Tabaquismo
a) fuma?

Si (

No (

b) Cuntos cigarrillos al da?

_________________
c) Convive con fumadores? Si ( )

No ( )

d) Qu hace para evitarlo? _______________

____________________________________________
____________________________________________

Requisito No. 3
MANTENIMIENTO DE UN APORTE
SUFICIENTE DE ALIMENTOS

_
11.-Disponibilidad y adecuacin de los recursos
Servicios
pblicos_____________________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Recursos para la
salud________________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Recursos para l
alimentacin__________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Recursos para la recreacin y la
cultura_______
_____________________________________________
_
______________________________________________
12.- Patrn de vida
hora

actividad

Lugar/observacione
s

1.- Cuntas comidas realiza al da?

1( )
2(
)
3(
)
TIPO DE ALIMENTO

HR.
ABITUAL

Desayun
o
Comida
Cena
otros
mas___________________
2.- Dnde consume sus alimentos
habitualmente?
______________________________________________
3.- consume habitualmente alimentos entre
comidas?
Si ( )
No ( )
Cules?_____________________________________
______________________________________________
4.- En que lugar se preparan los alimentos que
usted consume?
Hogar
( )
Puesto callejero
( )
Local establecido
( )
Otros ______________________________
5.- Existe algn alimento que usted no
consuma?
Si ( )

No ( )

Cul?_______________________________________
______________________________________________
Por qu?__________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Requisito No. 2
MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA
SUFICIENTE
1.- Cuntos vasos de agua toma al da?
de 2 a 4
de 4 a 6
de 6 a 8

mas de 8
2.- el agua que usted consume es:
hervida
clorada
filtrada
embotellada
otro_______________________________________
sin tratamiento
3.- Sabe usted que consecuencias origina el
tomar agua no tratada?
Si (
)
No (
)
Qu?_______________________________________
_____________________________________________
_
4.- Sabe usted las consecuencias que origina el
no tomar agua en cantidad suficiente?
Si (
)
No (
)
Cules?_____________________________________
_____________________________________________
_
5.- Toma otro tipo de lquido?
___________________
TIPO
REFRESCO
CAF
TH
OTROS_______________

CANTIDAD
ML
TASAS
TASAS
ML

Requisito No. 4
PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS
CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIN Y
LOS EXCREMENTOS
1.- Cada cuando se baa?_____________________
2.- Independientemente del bao acostumbra
asearse alguna parte del cuerpo?
Si ( )

No ( )

Cul?_______________________________________
3.- Con que frecuencia se cambia de ropa?
_____________________________________________
_
4.- Cuntas veces al da se realiza aseo de
boca?__________________________________________
5.- Cuntas veces orina en 24 horas?
_____________________________________________
_
6.- Cuntas veces evacua en 24 horas?
_____________________________________________
_
7.- Cada cuando menstra?
_____________________________________________
_

Requisito No. 5
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO
ENTRE ACTIVIDAD Y REPOSO
1.- Practica algn deporte o ejercicio?
Si ( )

No ( )

tipo
( ) caminar
( ) nadar
( ) foot ball

frecuencia
( ) diario
( )1-2 veces x
semana
( )3-4 veces x
semana

( ) gimnasia
Otro_________________________________________

No lo practica (

Por qu?__________________________________
______________________________________________
2.- Las actividades que desempea en 24 horas,
le demandan un esfuerzo de tipo:
( ) fsico
( ) intelectual
( ) fsico-intelectual
3.- Cul es su distraccin favorita?
______________________________________________
Con que frecuencia lo realiza?
_______________
4.- Sale de vacaciones?
Si ( ) Cuntas veces al ao?
_______________
No( ) Por qu?
_____________________________
______________________________________________
5.- Cuntos das a la semana tiene de
descanso?_______
A que los dedica? __________________________
______________________________________________
6.- Realiza alguna actividad durante el da para
reponer sus energas? Si ( )
No ( )
Cul?_______________________________________
7.- Con cuantas horas de sueo se siente bien?
_________

8.- Realiza alguna actividad y/o apoyo para

conciliar el sueo?
Si ( )

No ( )

Cul?_______________________________________

Con que finalidad lo practica?_______________

_____________________________________________
_

Requisito No. 6
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO
ENTRE SOLEDAD E INTERACCIN
HUMANA
1.- Cmo considera su comunicacin con los
dems?_________________________________________
Por qu?____________________________________
_____________________________________________
_
2.- Cmo es su estado de nimo y carcter con
los dems?
______________________________________
3.- Cmo considera que son sus relaciones con
los dems?
La familia
____________________________________
Por qu?____________________________________

7.- siente miedo o temor por algn motivo?

Si ( ) Por qu?
_____________________________
___________________________
__
A veces ( ) Por qu?
_______________________
___________________________
__
Qu hace?__________________________________
_____________________________________________
8.- Se siente solo?
Si ( )

No ( )

Por qu?____________________________________
______________________________________________
9.- Con respecto a la soledad:

El
trabajo_____________________________________
Por qu?____________________________________

La busca ( )
La evade ( )

La escuela___________________________________
Por qu?____________________________________

Por qu?____________________________________
______________________________________________

La
pareja_____________________________________
Por qu?____________________________________

Qu hace?__________________________________
______________________________________________

Los
amigos___________________________________
Por qu?____________________________________
4.- Con quien vive?
_____________________________
5.- Es miembro activo de un grupo organizado?
Si ( )
Cul?
_______________________________
____________________________
___
No ( ) Por qu?
____________________________
____________________________

10.- Qu opina de su sexualidad?

______________________________________________
______________________________________________

Por qu?__________________________________
______________________________________________
11.- Tiene pareja?

Si ( )

No ( )

Por qu?__________________________________
______________________________________________
12.- Es satisfactoria su vida sexual?
Si (

No (

___
6.- Cmo se siente usted como persona?
_____________________________________________
_

Por qu?__________________________________
______________________________________________

Requisito No. 7
PREVENCIN DE LOS PELIGROS PARA
LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL
BIENESTAR HUMANO
1.- Sabe usted que es un peligro para la vida?
Si ( ) Cules?
______________________________
No ( )
2.- Ha realizado actividades o actitudes para
evitar situaciones que ponen en peligro su vida?
Si ( )
Cules?
_____________________________
_____________________________________________
_
No ( ) Por qu?
____________________________
_____________________________________________
_

Qu hace para fortalecerlas?______________

______________________________________________
4.- Conoce sus limitaciones para su desarrollo
humano?
Si ( )
Cules?
____________________________
_________________________
___
No ( ) Por qu?___________________________
_________________________
___
Qu hace para superarlas?__________________
______________________________________________
______________________________________________
5.- Tiene facilidad para adaptarse a situaciones
nuevas?
Si ( )
No ( )
Cules?_____________________________________
______________________________________________
______________________________________________
6.- Qu hace para facilitar o mejorar la

Requisito No. 8
adaptacin a situaciones nuevas?
PROMOCON DEL FUNCIONAMIENTO Y
______________________________________________
DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS
______________________________________________
GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON
______________________________________________
EL POTENCIAL HUMANO, EL
CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES 7.- Busca apoyo para desarrollo personal?
HUMANAS Y EL DESEO HUMANO DE SER
Si ( )
No ( )
NORMAL
1.- Cmo considera usted que funciona su
organismo con relacin a su vida diaria?
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Por qu?____________________________________
_____________________________________________
_
2.- Qu hace para mantener su funcionamiento
corporal?
_____________________________________________
_

Cul?_______________________________________
______________________________________________
______________________________________________
8.- Se siente aceptado en los grupos que
participa?
Si ( )
No ( )
Por qu?____________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Qu hace para mejorar su aceptacin?
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
3.- Conoce sus potencialidades como persona
que favorezca a usted y a las personas que lo
rodean?
Si ( )
No ( )
Cules?_____________________________________
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_

EXPLORACIN FSICA
Talla________________

Peso________________
Edad_______________

Frec. Cardaca o pulso______________

Frec. Respiratria____________________
Tension arterial_______/________
Temperatura________________________

Constitucin:

Ectomrfico

( )

Mesomrfico ( )

Endomrfico

( )

Coloracin de la piel____________________________
Actititud________________________________________
Fascies_________________________________________
_
Marcha_________________________________________
Integridad fsica_________________________________

Orientacin es espacio y persona

)

Si ( ) No (

Glasgow total _________ (mximo 15 min. 3)

R. motora _____ R. verbal_____ R ocular_____

Regin Anatmica

Inspeccion-palpacion-percusion-auscultacion

Cabeza y cuello

Trax

abdomen

Columna vertebral

Extremidades

Genitales

RESUMEN DE LA VALORACIN

REQUISITOS AFECTADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA