Sunteți pe pagina 1din 34

Motto:

Muncete ca i cum nu ai avea nevoie de bani. Iubete ca i cnd nimeni nu te-a fcut s suferi. Danseaz ca i cnd nimeni nu te vede. Cnt de parc nu te-ar auzi nimeni. Triete ca i cnd ar fi ultima zi pe pmnt. Cnd i vine s plngi, adu-i aminte de clipele n care zmbeai, cnd simi c viaa nu are nici un rost gndete-te la cei ce mai au doar o zi de trit, cnd simi c vrei s mori gndete-te c alii ar da orice s triasc... iubete-i via i mai ales prietenii... E cel mai de pre lucru. n viaa risipim ani, iar la moarte cerim clipe. - Nicolae Iorga

Argument

Asistenta medical este pregatit printr-un program de studiu care include promovarea santaii, prevenirea mbolnvirilor, ngrijirea pacieniilor fizic, mental, a celor cu deficiene, indiferent de vrsta, n orice unitate sanitar sau n orice situaie. n urma practicii efectuate n spital pe parcursul studiilor, mi-am dat seama c rolul i poziia mea ca asistent este de a umple golul dintre examenul medical propriu-zis i ngrijirea bolnavului, neleas n toat complexitatea sa. Am descoperit i contientizat n perioada practicii c scopul activitii mele viitoare va fi de a vindeca, sau cel puin de a ameliora suferina bolnavilor i a preveni complicaiile posibile. Numai o munc cinstit i contiincioas mi va da satisfacii, aa cum numai un zmbet al unui om salvat mi va umple sufletul de fericire.

Pentru aceasta, sunt contient de faptul c la viitorul meu loc de munc va trebui s dau dovad de: - rezisten fizic i nervoas ; - devotament, responsabilitate ; - atitudine corect ; - inut impecabil ; Tot n perioada practicii am descoperit c eu, ca asistent medical, voi deveni o verig din circuitul muncii de echip : medic cadru mediu bolnav

nva pentru via, nu pentru coal!!!

Cuprins

Capitolul I Anatomia i fiziologia aparatului renal Capitolul II Noiuni teoretice despre Litiaza renal pag. 13-30 1. Definiie 2. Etiologie 3. Patogenie 4. Simptomatologie 5. Diagnosticul pozitiv i diferenial 6. Explorri paraclinice 7. Prognostic 8. Complicaii 9. Profilaxie 10.Tratament Capitolul III Studii de caz: Caz I Caz II Caz III Capitolul IV Fie tehnice Capitolul V Bibliografie pag. 182 pag. 144-181 pag. 31-79 pag. 80-111 pag. 112-143 pag. 5-12

Capitolul I Anatomia i fiziologia aparatului renal

Aparatul excretor sau urinar are rol de formare i eliminare a urinei. Aparatul urinar se compune din: - rinichi: - drept; - stng; - cile urinare: bazinet renal (pelvis renal), uretere, vezica urinar, uretr. I. Cile urinare Cile de eliminare a urinii ncep n sinusul renal, cu calicele mici i mari i pelvisul renal. Calicele renale mici continu, de altfel, tubii drepi i colectori ai piramidelor renale. Ele se nsereaz n profunzimea sinusului renal, pe papilele renale, crora le corespund ca numr. Calicele renale mari i-au natere prin confluena calicelor mici i sunt n numr de 2-3, prin unirea lor se formeaz pelvisul renal (bazinetul).
5

Pelvisul renal este un prim rezervor de colectare a urinii, cu o capacitate de aproximativ 10 ml i face parte din pediculul renal. n funcie de lungimea calicelor mari care l formeaz i de modul n care acestea se unesc, pelvisul renal poate avea forme diferite. Ca situaie anatomic, pelvisul renal are o poriune intrarenal i alta extrarenal. Partea intrarenal se afl n sinusul renal, fiind situat pe un plan posterior fa de vasele sanguine, poziie pe care o menine i la nivelul hilului, unde constituie elementul cel mai posterior al pelvisului renal. Partea extrarenal se ntinde de la hil la locul de continuare cu ureterul. Ureterul este un conduct cu o lungime de aproximativ 20-25 cm care se ntinde de la pelvisul renal la vezica urinar. Este un organ retroperitoneal i dup regiunile pe care le strbate, i se descriu o parte abdominal i alta pelvian. Peretele acestui ureter prezint la exterior o adventice, urmeaz tunica muscular ce permite contracia i relaxarea ureterului i este cptuit de mucoasa ureteral. Peretele ureteral este alctuit din trei straturi: adventice, tunica muscular i tunica mucoas. Adventicea, stratul exterior, este format din esut conjunctiv. Tunica muscular se continu la origine cu cea a pelvisului renal. Tunica mucoas este alctuit dintr-un epiteliu prismatic stratificat, care cnd ureterul este plin sau destins, i pierde aceast stratificare i devine plat. Mucoasa nu are membran bazal i nici muscular a mucoasei i cnd ureterul este gol, formeaz cute longitudinale structural, se aseamn cu mucoasa vezical i formeaz mpreun aa numitul epiteliu de tranziie sau uroteliu. Ureterul este vascularizat de sus n jos, de ramuri din artera renal, din artera testicular sau ovarian, de artera iliac comun, din artera rectal medie, din artera uterin, i din artera vezical inferioar. Limfaticele transport limfa la ganglionii lombari i iliaci interni. Inervaia este dat de fibre simpatice , provenite din plexul hipogastric i parasimpatice, din plexul pelvic.

Vezica urinar este un organ musculo-cavitar cu o capacitate de 200300 ml, avnd rolul de rezervor al urinei i este aezat n loja vezical, situat n regiunea pelvian posterior de simfiza pubian. Prezint la exterior adventicea, apoi urmeaz muchiul detrursor al vezicii, care prin contracia lui expulzeaz urina n vezic pn la ultima pictur. Prin structura sa, vezica urinar se caracterizeaz prin puterea de a menine urina, fr resorbie i secreie, i totodat prin puterea de expulzie pn la ultima pictur de urin. Forma vezicii urinare difer dup cum este ea, goal sau plin. Cnd este goal are forma semilunar, iar cnd este plin, vezica devine ovoidal. Vezica urinar prezin-t un fund situat inferior, un corp i un vrf. Vezicii i se disting o fa anterioar, dou fee laterale i o fa posterioar. Faa anterioar a vezicii vine n raport cu simfiza pubian, faa posterioar n partea de sus, prin intermediul peritoneului vine n raport cu ansele intestinului subire i colonului sigmoid, iar n peritoneu la brbat cu rectul, la femeie vine n raport cu muchii ridictori anali care determin pereii musculari ai pelvisului. Peretele vezicii urinare este contractil i elastic ceea ce i d posibilitatea si mreasc volumul care variaz ntre 200-400 ml (la femei volumul vezicii este mai mare dect la brbat), n cazuri patologice poate ajunge pn la 5-6 l. Aceste nsuiri ale pere-telui vezical sunt determinate de structura acesteia. Peretele vezicii este format din patru tunici: - mucoas; - submucoas; - muscular; - seroas. Vezica urinar este nervaie senzitiv. vascularizat de ramurile arterelor ombilical, hipogastric, hemoroidal, ruinoas i obturatoare. Vezica are o inervaie motorie i o i-

Fibrele simpatice au rolul s inhibe tonusul tunicii musculare i s mreasc tonusul sfincterului intern, rezultatul fiind reinerea urinii n vezic. Fibrele parasimpatice au rolul s contracte muchii tunicii musculare i s relaxeze sfincterul intern, rezultatul este eliminarea urinii din vezic. Uretra are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de brbat, la care traiectul este lung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de ctre un adenom de prostat, cu rsunet asupra ntregului arbore urinar. II. Rinichii 1. Rinichiul este un organ pereche ( drept i stng), situat retroperitoneal, n cavitatea abdominal de o parte i de alta a coloanei vertebrale. Fiecare rinichi e situat n-tr-o loj numit loja renal, care pentru rinichiul drept este mai jos situat fa de cel stng cu o verte-br (rinichiul drept ntre vertebra T12L3, iar rinichiul stng ntre vertebra T11- L2). Rinichiul are form de bob de fasole, cu greutate de apro-ximativ 150-200 gr., lungime 10-12 cm i grosime 3-4 cm. 2. Configuraia extern Suprafaa rinichiului, de culoare roie-bruna, este neted i lucioas. Rinichiul prezint: - dou fee: - una anterioar, mai lombat; - una posterioar, mai plat;

- dou margini:- lateral, convex; -median, prevzut cu hilul renal, pe unde ptrunde pediculul renal (format din artera renal, vena renal, bazinetul, formaiuni nervoase, vase limfatice); - dou extremiti: - polul superior, deasupra creia se gsete glanda suprarenal; - polul inferior. 3. Structura rinichiului Rinichiul este acoperit de o membran conjunctiv numit capsula renal, peste care se gasete o mas de grsime numit capsula adipoas, iar peste aceasta se gasete o membran conjunctiv numit fascia renal. ntre fascia renal i peretele posterior abdominal se gsete un strat de grsime, numit grsimea lui Gerota. Aceste manoane au rolul de a proteja rinichiul care e foarte friabil la traumatisme. Pe o seciune longitudinal, rinichii sunt formai dintr-o zon externcorticala renal, i o zon intern- medulara. Medulara este format din 9-14 piramide renale ( numite piramide Malpighi), care au form de trunchi de con orientate cu baza spre cortical i vrful spre pelvisul renal. La baza piramidelor renale se gsesc aproximativ 400-500 de piramide Ferein pentru fiecare piramid renal. n cortical i medular se gsesc tubii uriniferi, care sunt formai din: nefroni i tubi colectori.

5. Nefronul Nefronul este unitatea morfo-funcionala a rinichiului i se gsesc aproximativ un milion de nefroni n fiecare rinichi. Nefronul este format dintrun corpuscul renal i un sistem tubular ce formeaz tubul urinifer.

La nivelul glomerulului care rezult din capilarizarea unei arteriole aferente, vine sngele din artera renal pentru a fi filtratat. Se filtreaz sngele, iar prin membrana capsulei Bowman trece urina primar. Tub urinifer - al doilea element al nefronului- e format din urmtoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal i tubii colectori. Tubul colector se vars n calicele mici, apoi n calicele mari i apoi n pelvisul renal. II. Fiziologia aparatului urinar

Rolul aparatului renal: - de filtrare a sngelui, ntr-un minut se filtreaz 1200 ml snge rezultnd substane azotate ( uree, acid uric, creatinin), care apoi se elimin prin urin; - rol de meninere a valorilor normale a compuilor ce se gsesc n snge; - de meninere normal a echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi i cruarea bazelor, meninnd pH-ul sanguin constant care variaz foarte puin 7,35-7,40, n timp ce pH-ul urinei variaz n limite foarte largi (4,5- 8); - de meninere constant a volumelor lichidiene din organism; - intervine n reglarea presiunii n circulaia sngelui prin producerea unei substane numit renin, care ajuns n circulaia sanguin crete tensiunea arterial; - particip la reglarea hematopoezei, prin formarea de eritropoetin. Formarea urinei

10

Odat cu filtrarea sngelui ce se face la nivelul glomerulului i a capsulei Bowman, nu trec n urina primar elemente figurate ( trec n caz de suferine renale), proteine, alte derivate de proteine ( aminoacizi, albumine), lipidele, sruri minerale; va trece apa n cantitate mare i glucide, care apoi la nivelul pereilor tubilor uriniferi se reabsoarbe 99% ap, se reabsorb toate glucidele, astfel n urin nu se gsesc glucide. Dup reabsorbtia apei i glucidelor rezult urina definitiv, a crei cantitate n 24h este de 600-2500 ml, n funcie de lichidele ingerate, de temperatura mediului ambiant, de activitatea fizic. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substanele care sunt eliminate prin urin numai cnd concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice (ap, glucoz, NaCl, bicarbonai). Substanele toxice sunt substanele inutile, eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce apar n snge. Miciunea- este un act reflex ce este coordonat voluntar i automat declanat de creterea presiunii n vezica urinar. Proprieti fizice i chimice ale urinei: - cantitatea: 600-2500 ml; - densitatea: 1004-1035;

11

- culoarea urinei- limpede i aspect glbui datorita unui pigment ce se gaseste in urina urocrom; prezenta in sange a unor substante colorate pot modifica culoarea urinei, de exemplu folosirea albastrului de metilen modifica urina in albastru, sau aspirina face urina mai inchisa; - mirosul este usor aromat, iar dupa un timp amoniacal; poate fi modificat n diabetul zaharat, cnd are miros de aceton sau de mere stricate; - pH-ul urinei e uor acid, intre 4-8, fiind n funcie de alimentaie. Urina contine: - 90% apa; - 10% substante chimice: - organice ( uree, amoniac, creatinina); - anorganice ( cloruri, fosfati, sulfati, oxalati). n condiii patologice pot fi ntlnite: - proteinurie; - glicozurie; - hematurie; - albuminurie; - piurie; - bilirubinemie; - cilindrurie ( prezenta unor cilindrii de diverse tipuri in urina, de exemplu cilindrii hialini, rezultati in urma precipitarii proteinelor, cilindrii hematici, rezultati in urma precipitarii hematiilor, cilindrii leucocitari, cilindrii epiteliali).

12

Capitolul II Litiaza renal- Noiuni teoretice despre boal


1. Definiie Litiaza renal e caracterizat prin formarea de calculi n tractul urinar, ncepnd cu tubul urinifer i terminnd cu meatul uretral, n urma precipitrii unor substane care n mod normal se gsesc di-zolvate n urin. Litiaza renal reprezint, o afeciune frecvent care se poate ntlni la orice vrst, chiar n prima copilrie. Este mai frecvent la brbai dect la femei. 2. Etiologie Calculii se formeaz prin precipitarea unor sruri ( oxalai, fosfai, urai), care n mod normal se dizolv n urin. Ei pot aprea la orice vrst, fiind mai frecvent la brbai. n mod normal, litiaza renal nu produce leziuni cronice (pe termen lung) ale tractului urinar. Aproximativ jumtate din cei cu cel puin un calcul renal vor dezvolta noi calculi n urmtorii 5 ani dac nu este urmat nici un tratament. Calculii renali se formeaz atunci cnd balana ntre ap, srurile, mineralele i alte substane din urin se modific. Cei mai muli calculi renali sunt formai din calciu i apar atunci cnd nivelul acestuia in urin se modific. Factorii care determin modificarea balanei urinare sunt: - lipsa unui aport suficient de lichide (deshidratare): n aceast situaie, srurile, mineralele i alte substane din urin precipit i formeaz calculul;
13

- alimentele bogate n oxalai: persoanele care consum mncruri bogate n oxalai, cum sunt legumele verzi i ciocolat, sunt predispuse la formarea de calculi; n cazuri rare, pot apare calculi renali datorit produciei crescute de hormoni de ctre glandele paratiroide, ceea ce are ca urmare creterea calciului n snge i formarea de calculi renali. Litiaza renal poate fi o boal motenit, care apare de-a lungul mai multor generaii ale aceleiai familii. 1. Patogenie La nceput, calculii renali apar ca nite buci mici de minerale aflate la nivelul rinichiului. Cnd urina prsete rinichiul poate angrena sau nu aceste conglomerate de minerale. Dac aceste conglomerate rmn n rinichi mai mult timp, se unesc ntre ele i formeaz un calcul de dimensiuni mai mari. Majoritatea calculilor prsesc rinichiul i traverseaz ntreg tractul urinar atunci cnd au dimensiuni suficient de mici, care s permit eliminarea uoar din organism. n aceast faz, nu este necesar nici un tratament. Pe de alt parte, "pietrele" de dimensiuni mai mari se pot bloca la nivelul ureterului. Ca urmare, pot apare simptome ca durerea. Ei pot mpiedica scurgerea urinei de la nivelul rinichiului la vezica urina-r prin ureter. De obicei, durerea se accentueaz ntrun interval de 15-60 minute ajungnd s fie constant i de intensitate foarte mare. Durerea scade n intensitate cnd calculul este mobilizat i nu mai blocheaz ureterul. Durerea dispare atunci cnd calculul este eliminat n vezica urinar. n majoritatea cazurilor, calculii de dimensiuni mari necesit tratament de specialitate. Cu ct calculul este mai mic, cu att ansele sa fie eliminat din organism fr a necesita tratament sunt mai mari. Aproximativ 90% din calculii mai mici de 5 mm i aproximativ jumtate din cei peste 5 mm sunt eliminai de la sine. Tratamentul la domiciliu este necesar pentru 10-20% din acestia. In medie, un calcul traverseaz tractul urinar in 1-3 sptmani, iar dou treimi din

14

cei care se elimin de la sine, traverseaz trac-tul n 4 sptmni de la debutul simptomatologiei. Aproximativ jumtate din cei cu cel puin un calcul renal vor dezvolta noi calculi n urmtorii 5 ani dac nu este urmat nici un tratament. Atunci cnd se formeaz calculi renali de mai multe ori n decurs de civa ani, intervalul de timp ntre formarea lor tinde s fie din ce n ce mai redus. 1. Simptomatologie Calculii renali pot rmne la nivel renal sau pot fi eliminai din organism pe calea tractului urinar. Debutul este de obicei brusc, precipitat de un efort fizic important. Durata colicii este variabil, ore sau chiar zile, iar sfritul acesteia poate coincide uneori cu eliminarea calculilor. Mobilizarea lor de la nivel renal poate produce: - nici un simptom, n cazul n care calculul este suficient de mic; - durere de intensitate mare, unilateral, apruta sub form de criz paroxistic cu debut n regiunea lombar i iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliac, regiunea inghinal, organele genitale i faa intern a coapsei respective i n colic renal; durerea este atroce, permanent i are caracter de sfiere, neptura sau greutate; - grea, vrsturi; - aparitia sngelui n urin (hematurie); - transpiratii abundente; - oboseal. Hematuria - prezena sngelui n urin, care capt o culoare roie deschis sau nchisa. Numai hematuria macroscopic este un simptom funcional urinar, deoarece exist i hematurii puse n eviden numai prin metode de laborator. Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urineaz n cele trei pahare conice: cteva picturi n primul pahar, cea mai abundent n cel de-al doilea pahar i ultimele picturi n cel de-al trei15

lea pahar. Dac, hematuria apare numai n primul pahar este de origine uretral, dac, apare n ultimul pahar este de origine vezical, iar n toate trei phrele este de origine renal. Piuria reprezint prezena puroiului n urin. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmat dect prin examen microscopic, examen care arat prezena unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai puin alterate. Piuria este datorat unor leziuni ale aparatului urinar i n acest caz, ca i n cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria. Proteinuria const n eliminarea renal nu numai de albumine, dar i de globuline. Glucoza, apare n urin fie ca urmare a hiperglicemiei, deci prin depirea capacitii maxime de reabsorbie tubular. Corpii cetonici, 3-15 mg / zi , cresc n caz de inaniie, diabet grav. Bilirubina apare n caz de ictere i confer urinii o culoare brun asemntoare ceaiului. Sngele coloreaz urina i apare ca urmare a leziunilor glomerulare sau ale cilor urinare. Alteori, n urin se elimin cantiti crescute de hemoglobin (hemolize accentuate, arsuri severe). n cazul n care pacienii cu diabet zaharat, nu este bine controlat, excesul de zahr (glucoz), se pot acumula n snge. Glucoza poate deteriora glomeruli. 3. Diagnostic pozitiv i diferenial Anamneza furnizeaz informaii despre anumite obiceiuri alimentare, abuz de alimente bogate n proteine (carne) sau oxalai (spanac, sfecl roie, ciocolat) despre mediul de via al pacientului (cald i uscat), infecii urinare n antecedente sau eventuale eliminri anterioare de calculi. De multe ori, litiaza renal este diagnosticat pentru prima dat, atunci cnd pacientul se adreseaz medicului din cauza apariiei unor dureri de intensitate mare. Medicul curant, fie cel de medicin de urgen, fie medicul de familie poate pune cteva ntrebri i poate face un scurt examen obiectiv nainte

16

de a sugera tratamentul. Dup eliminarea unui calcul renal poate fi necesar un alt examen obiectiv, pentru c medicul s poat stabili dac exist riscul de recuren al litiazei renale. Afeciunile care au simptome similare sunt apendicita acut, hernia, sarcina ectopic, criz de penetrare sau perforaia ulcerului gastro-duodenal, prostatita, colecistita acut, pancreatita acut, sarcina extrauterin complicat, anexitele, pneumonia bazal, pleurezia, lombosciatica acut, zona Zoster. Exist mai muli factori care cresc riscul de a dezvolta calculi renali. Unii dintre ei pot fi controlai, iar alii nu. Inspecia general ofer importan dat de diagnostic. Exemplu: poziia "coco de pusc" este luat de bolnav n colica renal. Medicul de familie stabilete daca este nevoie de un examen medical de specialitate atunci cnd: - diagnosticul de litiaz renal a fost stabilit, dar pacientul are nevoie de medicaie antialgic (mpotriva durerilor) mai puternic; - atunci cnd consider necesar examinarea compoziiei calculului; dac a fost eliminat un calcul, chiar dac durerea nu a existat sau a fost de intensitate foarte mic, piatra trebuie recuperat i medicul de familie trebuie ntrebat dac trebuie examinat. Intervenia medicului este necesar i atunci cnd exist stabilit un diagnostic de litiaz renal i apar alte probleme ca: - senzaie de grea i vrsturi severe; - febr i frison; - durere puternic n flancuri, mai pronunat n zona rinichilor. Hipertensiune arterial (tensiune arterial crescut) - tensiune arterial crescut poate deteriora glomeruli. Se poate elimina un calcul renal fr tratament medical dac: - durerea poate fi controlat cu medicamente;
17

- nu exist semne de infecie cum este febr. 4. Explorri paraclinice Medicul specialist poate cere o serie de teste care s l ajute n diagnosticul litiazei renale sau s determine localizarea calculului i care s aduca informaii n legatur cu faptul c acestea pot produce leziuni ale tractului urinar. Astfel de teste sunt: - tomografia computerizat (CT) fr contrast, este examinarea de elecie pentru litiaz renal; reprezint o scanare CT a uretrei i rinichilor n care scanerul descrie o micare circular n timp ce pacientul trece prin dispozitivul folosit; acest test dureaz jumtate din timpul ct dureaz o scanare CT standard, ofer imagini mai clare ale rinichilor i altor organe i le poate vizualiza din diferite unghiuri de inciden; - pielografia intravenoas (IVP) este o examinare radiologic care poate arta mrimea, forma i poziia tractului urinar, incluznd rinichii i ureterele; n timpul IVP, un colorant numit substan de contrast, este injectat intravenos n bra, dup care se fac o serie de radiografii la intervale regulate; nainte de apariia CT-ului fr contrast n spiral, aceast examinare era de elecie; dac nu se poate stabili un diagnostic prin IVP se poate face o pielogram retrograd; de data aceasta, substana de contrast nu este injectat n bra, ci ajunge n tractul urinar prin uretr; - ecografia renal folosete ultrasunete care se reflect pentru a oferi o imagine a rinichiului; este examinarea de preferat la femeile nsrcinate.

18

- radiografia abdominala ofer o imagine a rinichilor, a ureterelor i a vezicii urinare; se pot identifica calculii renali sau alte surse ale durerii; acest test se poate efectua i la cteva sptmni dup eliminarea unui calcul, pentru a vedea dac ntreaga piatr a fost eliminat sau dac s-au produs leziuni ale tractului urinar; - scintigrafia renal apreciaz funcionalitatea parenchimului unui rinichi litiazic, dar ea nu este indispensabil diagnosticului; - urocultur si sumarul de urin: urocultura determin dac exist o infecie a tractului urinar, iar sumarul msoar mai muli parametri diferii, printre care i aciditatea (pH-ul) i dac urina conine cristale; Determinarea tipului de calculi este de folos n deciziile terapeutice, precum i n stabilirea msurilor ce trebuie luate pentru a preveni recurena litiazei. Testele care fac posibil acest lucru sunt: - istoricul bolii i examenul obiectiv, orientate spre descoperirea factorilor de risc pentru litiaz renal: includ ntrebri legate de diet i stilul de via; - analiza calculului: pacientul este rugat s pstreze calculul dup eliminare, filtrnd urina folosind o sit cu ochiuri mici sau un tifon;

19

- analize biochimice care masoar funcia renal, nivelurile serice de calciu, acid uric, fosfor, electrolii i alte substane, ce pot contribui la apariia litiazei renale; acestea pot sugera existena riscului de recuren a calculilor; - colectarea urinii pe 24 de ore pentru a msura volumul, pH-ul, calciul, oxalaii, acidul uric i alte substane ce pot contribui la formarea calculilor. Medicul poate indica aceste examinri dac pacientul a eliminat mai mult de un calcul i dac are un istoric familial de litiaz renal.
5. Evoluie i complicaii

Complicatiile litiazei renale pot fi: - creterea riscului pentru infeciile tractului urinar sau agravarea unei infecii preexistente; - leziuni renale care pot conduce la insuficien renal acut dac calculul mpiedica eliminarea urinii din rinichi; pentru majoritatea persoanelor ai cror rinichi sunt sntoi, calculii nu produc leziuni semnificative, de-ct atunci cnd acetia blocheaz complet cile urinare pentru cel puin 4 sp-tmni. - complicaiile mecanice sunt determinate de prezena unui calcul pe cile urinare excretoare, care reprezint un obstacol incomplet sau complet privind excreia urinii. In cadrul complicatiilor mecanice se mentioneaza anuria. - complicaiile infecioase sunt favorizate de litiaza renal. In cadrul complicaiilor infecioase se menioneaz: pionefroza, flegmonul perinefritic i septicemia. - complicaiile renale sunt reprezentate de nefropatia obstructiv nsoit de nefrit interstiial cronic. Litiaza renal este o problem mult mai grav pentru pacienii cu un singur rinichi, persoanele care au deficiene ale sistemului imunitar sau au suferit un transplant renal.

20

Evoluia depinde de numrul i mrimea calculilor, obstrucia cilor urinare depinde de eficiena tratamentului i posibilitatea prevenirii recidivelor i a complicaiilor. Factorii care pot influena evoluia i prognosticul, sunt: natura litiazei, dimensiunile, forma i situaia topografic a calculului, numrul, gradul de obstrucie a cilor urinare, prezena sau absena infeciei i riscul de recidiv. 10. Prognostic Bilateralitatea reprezint un semn de prognostic sever. Gradul i durata obstruciei are o mare importan prognostic, deoarece atunci cnd este sever i sediul este sus situat, va duce la o distrugere nefrotic ireversibil.
11. Profilaxie

Pentru prevenirea recurenei se recomanda: - consumul de lichide ( 8-10 pahare de ap pe zi); - consum crescut de fibre; fibrele includ tre de ovz i gru, fasole, pine de gru, cereale din gru, varz i morcovi; - consumul mai sczut de carne de vit, porc i pasre; - consumul unei cantiti moderate sau crescute de alimente bogate n calciu, aa cum ar fi produsele lactate; consumul de calciu n cantitatea recomandat, dar n combinaie cu o diet hiposodat i hipoproteic cresc riscul; sunt studii care au demonstrat c la persoanele n vrst i la femeile tinere, consumul unor cantiti crescute de calciu scade riscul de apariie a calculilor renali; - evitarea alimentelor bogate n oxalai, cum sunt legumele verzi, nucile i ciocolat; - mncare hiposodat (nesrat). Medicamentele pentru prevenirea formrii de calculi bogai n calciu sunt: ;

21

- tiazidele (Hidroclortiazida i Clortalidona) i citratul de potasiu: sunt folosite uzual pentru prevenia formrii de calculi bogai n calciu; - ortofosfatul i Fosfatul celulozic: sunt uneori folosite; au efecte adverse mai multe dect categoria anterioar; - carbonatul de calciu sau citratul de calciu i colestiramina: se pot utiliza dac exist nivele mari de oxalat n urin. 12. Tratament Medicul i poate indica pacientului s elimine nti piatra si sa urmeze tratament antialgic sau poate indica o procedura de ndepartare a calculului. Medicul poate prescrie un tratament nainte de a ti dimensiunile calculului. Majoritatea calculilor de dimensiuni mici (mai mici de 5 mm) sunt eliminai fr a fi nevoie de alt tratament, n afar de ingestia de lichide i medicamentele care calmeaz durerea. Cu ct calculul este mai mic, cu att ansele s fie eliminat din organism fr a necesita tratament sunt mai mari. Aproximativ 90% din calculii mai mici de 5 mm i aproximativ jumtate din cei peste 5 mm sunt eliminai de la sine. Tratamentul la domiciliu este necesar pentru 10-20% din acetia. n medie, un calcul traverseaz tractul urinar n 1-3 sptmni, iar dou treimi din cei care se elimin de la sine, traverseaz tractul n 4 sptmni de la debutul simptomatologiei. Nu toi calculii renali sunt diag-nosticai ca urmare a apariiei simptomatologiei. Calculul poate s nu provoace durere i medicul l poate depista doar n timpul unui consult de rutin sau a unei examinri pentru o patologie asociat. Tratamentul n acest caz este identic cu cel pentru litiaz simptomatic, aa cum este prezentat mai jos.

22

Mrimea calculului, localizarea acestuia n tractul urinar i starea general de sntate, precum i ali factori, sunt luai n considerare cnd trebuie aleas o metod prin care s se sparg sau s se extrag calculul renal. Tratament iniial Dac medicul consider ca piatra poate fi eliminat de la sine i durerea cauzat de aceasta este suportabil pentru pacient, poate recomanda tratament la domiciliu, care include: - folosirea medicaiei antialgice: antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) pot reduce durerea; la nevoie, medicul poate prescrie medicamente mai puternice; - consumul crescut de lichide: se recomand un consum de lichide peste cel normal, de 8-10 pahare pe zi, i anume 2 pahare de ap la un interval de 2 ore; medicul trebuie consultat cu privire la consumul crescut de lichide dac pacientul prezint boli renale, cardiace sau hepatice, care au ca indicaie restricia de lichide; - este bine s se evite consumul de sucuri acidulate sau sucuri de fructe, cum este sucul de grapefruit; mncarea bogat n oxalai (legumele verzi, nuci i ciocolat) este bine de evitat. - aplicaii de cldur: n regiunea lombar (pern electric), bi fierbini. Bolnavul de litiaz urinar este foarte sensibil la umezeal, frig i variaii mari de temperatur, cureni de aer etc. Trebuie s se asigure acestor pacieni un macro- i un microclimat adecvat.

23

Regimul indicat bolnavilor de litiaz renal Regimul alimentar al bolnavilor care au pietre de natur uric va fi alcalinizant. Acesta va include proteine i grsimi (carne, ou, lapte i brinzeturi) n cantitate mai mic i va fi mai bogat n glucide (paste finoase, legume i fructe). Buturile, de asemenea, vor fi alcalinizante, i anume cu sucuri de fructe i lapte degresat. Alimente interzise n regimul indicat bolnavilor de litiaz renal Carne i pete: organele interne : ficat, rinichi, creier, momite : pete de ap srat (conservat, afumat, marinat); sardele, past de pete, carne de miel, de viel, de pui, mezeluri, piftii, rci; nu este permis nici un fel de carne conservat. Produse lactate interzise: fric, smntn, telemeaua, cacavalurile. Pinea: neagr, proaspt. Legumele: fasole, mazre, linte, conopid, spanac, sparanghel, ciuperci, varz. Fructele: nuci, alune, arahide, migdale, smochine. Grsimile: untur, slnin, seu, margarin. Dulciuri: ciocolat, prjituri cu un coninut mare de grsimi, foetaj, aluat fraged, torturi cu crem de unt, creme cu fric.

24

Buturi interzise: buturi alcolice, ceai veritabil, cafea natural, cacao. Condimente: toate cele picante, piper, boia de ardei iute, mutar, hrean. Sare: numai cantitatea precis de medic. Sosuri: nu sunt permise . Supe: supe de carne, de oase, ciorbe cu carne drese cu ou sau smntn, acrite cu bulion de roii. Alimente permise n regimul indicat bolnavilor de litiaz renal Carne i pete: carne de vac, de gin, pete de ap dulce (tiuca, pstrv, lin, crap), toate n cantitate redus (100g la zi i numai fierte). Lapte i produse lactate permise: lapte degresat, brnz de vaci, urd, ca toate nesrate. Ou: 3-4 pe sptmn. Pine permis: numai alb. Finoasele: permise toate (paste finoase, tiei de cas, gri, orez). Legumele: cele verzi, n supe, creme de legume, pireuri, fierte fr grsime. Fructele: permise toate : crude , sub form de compoturi, sucuri. Dulciuri: miere, gelatine, aluaturile fr grsime. Grsimi: unt, uleiuri, n cantitate redus.

25

Buturi: ape alcaline 2-3l pe zi , sucuri de fructe. Sare: n cantitate redus, dup prescripia medicului. Vitamine: din fructe i legume permise. Condimente: lmie, vanilie, foi de dafin, oet, scorioar. Supe-creme: supe-creme de legume, de finoase, acrite cu lmie. Tratamentul recurenelor Dac litiaz renal este prezent, este foarte posibil ca ea s reapar dup rezolvarea episodului iniial. Aproape jumtate din cei diagnosticai cu litiaz, vor dezvolta mai muli calculi n 5 ani de la diagnosticul iniial dac nu sunt luate msuri preventive, cum ar fi ingestia crescut de lichide i ajustri ale dietei. Dac sunt prezeni factori de risc asociai, cum ar fi istoricul familial de litiaz renal, medicul poate prescrie medicamente care mpiedica formarea calculilor. Un studiu recent a dovedit c folosirea unor medicamente, cum ar fi Nifedipina sau Prednisonul n timpul eliminrii calculilor, crete posibilitatea eliminrii mai multor calculi i scade numrul zilelor necesare de concediu, internrilor n spital i interveniilor chirurgicale, n comparaie cu consumul de lichide i medicaia antialgic. Medicul poate cere pacientului s adune urin pe 24 de ore dup ce a fost eliminat un calcul, pentru c aceasta s fie testat pentru determinarea tipului de calcul i cauza formrii acestuia. Cunoaterea exact a tipului de calcul ajut pacientul s evite situaiile care pot determina apariia altor pietre. Tratament suplimentar pentru litiaz renal se impune dac exist simptomatologie continu i concomitent exist:
26

- infecii ale tractului urinar repetate; - funcie renal sczut; - rinichi unic; - afeciuni ale sistemului imunitar; - transplant renal. Tratament ambulatoriu Tratamentul ambulatoriu este adesea singurul tratament necesar pentru a elimina calculul. Acesta include consumul crescut de lichide, medicaie antialgic i uneori filtrarea i colectarea urinei pentru a determina tipul de calcul Consumul crescut de lichide Se recomand un consum de lichide peste cel normal, de 8-10 pahare pe zi, i anume: - 2 pahare de ap la un interval de 2 ore; medicul trebuie consultat cu privire la consumul crescut de lichide, dac pacientul prezint boli renale, cardiace sau hepatice care au ca indicaie restricia de lichide; - este bine s se evite consumul de sucuri acidulate sau sucuri de fructe, cum este sucul de grapefruit; - este bine s se evite mncarea bogat n oxalai (legumele verzi, nuci i ciocolat).

Medicaia antialgic
27

Medicamentele antialgice, cum sunt antiinflamatoarele ne-steroidiene, pot scdea intensitatea durerii. Acestea includ Aspirin, Ibuprofenul i Ketoprofenul. Medicul poate pres-crie la nevoie medicamente mai puternice. Colectarea calculilor i a urinei Medicul poate cere pacientului s pstreze piatra eliminat, pentru a fi examinat i a se afla cauza formrii. Este recomandat urinarea printr-o sit i pstrarea tuturor pietrelor, inclusiv cele care au aspect de nisip sau pietri, manevr care se face timp de 3 zile dup ce colica renal a trecut. Alt metod este urinarea ntr-un recipient i golirea acestuia printr-o sit pentru a reine calculul. Pietrele trebuie lsate s se usuce i apoi pstrate n recipiente din plastic sau sticl, pn sunt duse la medic pentru examinare. Medicul poate cere pacientului s adune urin pe 24 de ore dup ce a fost eliminat un calcul, pentru c aceasta s fie testat pentru determinarea tipului de calcul i cauza formrii acestuia. Cunoaterea exact a tipului de calcul ajut pacientul s evite situaiile care pot determina apariia altor pietre. Tratament medicamentos Medicamentele antialgice, cum sunt AINS pot scade intensitatea durerii. Acestea includ Aspirin, Ibuprofenul i Ketoprofenul. Medicul poate prescrie la nevoie medicamente mai puternice. Dac litiaza renal reapare n ciuda consumului crescut de lichide i modificri ale dietei, medicul poate prescrie medicamente care s ajute dizolvarea calculilor sau prevenirea formrii altora noi. Medicamentele sunt prescrise i n cazul pato-logiei asociate, care cresc riscul formrii de noi pietre. Tipul medicaiei este n strns legtur cu compoziia calculului.

28

Tratament chirurgical Pacienii au nevoie n rare cazuri de intervenii chirurgicale clasice pentru a trata litiaza renal. Se apeleaz la chirurgia clasic atunci cnd calculul provoac hemoragii severe care nu pot fi controlate. Chirurgul face o incizie lateral de stomac pentru a ajunge la rinichi i a extrage calculul. Alt tip de intervenie chirurgical este uneori folosit i anume, nefrolitotripsia sau nefro-litotomia percutana. Chirurgul plaseaz un tub telescopic n rinichi, prin intermediul unei incizii mici la nivelul lojei renale i prin intermediul acestuia extrage calculul (litotomie) sau l sparge i apoi extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie). Aceast procedur se poate utiliza dac calculul are dimensiuni mari. n cazuri mai rare, calculii apar datorit glandelor paratiroide care produc cantiti crescute de hormoni, ceea ce duce la creterea nivelului de calciu i apariia calculilor renali cu coninut crescut de calciu. Pentru prevenirea acestei situaii medicul poate recomanda scoaterea chirurgical a uneia dintre glande (paratiroidectomie).

29

Alte tratamente Atunci cnd durerea este prea mare pentru a fi suportat, de regul calculul blocheaz tractul urinar sau exist o infecie concomitent, ceea ce-l va determina pe medic s indice unul din urmtoarele tratamente: - litotripsia cu unde de oc extracorporeale (ESWL): aceast metod folosete ultrasunete, care traverseaz cu uurin corpul, dar care sunt suficient de puternice nct s sparg calculul renal; este metoda cea mai folosit ca tratament medical al litiazei renale; - ureteroscopia: chirurgul introduce de-a lungul tractului urinar un tub telescopic foarte subire (ureteroscop) pn la nivelul calculului, pe care l va extrage sau l va sparge, i apoi l va extrage cu ajutorul unor instrumente speciale. Uneori este necesar un tub mic, gol pe dinuntru (stent ureteral) care se plaseaz n ureter pentru a-l ine deschis i a facilita curgerea urinei mpreun cu eventualele fragmente de calcul.

30

Cazul I
ngrijirea bolnavului cu litiaz renal

I. Culegerea datelor Nume: T Prenume: V Vrst: 43 ani Sex: M Stare civil: cstorit Religie: ortodox Naionalitate: romn Ocupaie: vnztor Nivel de educaie: mediu Studii: liceu Domiciliu: rural, comun Fitioneti, judeul Vrancea Condiii de viata- locuiete cu soia i cei doi copii ntr-o cas cu 4 camere, salubr; Obinuine de viata- se odihnete insuficient din punct de vedere calitativ, n ceea ce privete alimentaia respect ora meselor, acestea sunt regulate ns consum alimente n cantitate mare, bogate n grsimi i zahr; - nu consum alcool; - nu fumeaz; - nu consum cafea; - luceaza 10 h/zi; - este deseori supus unor situaii generatoare de stres. Semne particulare: - funcii vitale:

31

- R= 22 resp. /min. - A.V.=95 puls. /min. - T.A.=150/90 mmHg - T= 38,1 C - funcii vegetative: - transpiraii moderate - diureza= aprox.850 ml/24h - un scaun pe zi I= 178 cm G=75 kg Antecedente personale - fiziologice: a suferit de bolile copilriei; - patologice: apendicectomie la 16 ani, fractur de femur membrul drept inferior acum 3 ani; - heredocolaterale: - mama- HTA; - tata- ulcer gastric, operat; Motivele internrii: dureri violente n zona lombar, cu iradieri spre organele genitale i faa intern a coapsei, astenie marcat, inapeten, grea, subfebrilitate, anxietate marcat, cefalee, hematurie, oboseal. Istoricul bolii Bolnavul afirm c simptomele mai sus menionate s-au accentuat n ultimele 24h, ce l-a determinat s se prezinte la medicul de familie care i-a recomandat i a emis bilet de trimitere la serviciul de specialitate Nefrologie. n secia Nefrologie decide internarea cu diagnosticul medical prezumtivLitiaz renal.

32

NEVOI AFECTATE
1. Nevoia de a evita pericolele D.N.: Vulnerabilitate fa de pericole 2. Nevoia de a elimina D.N.: Eliminare urinar inadecvat 3. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie D.N.1: Dispnee D.N.2: Circulaie inadecvat 4. Nevoia de a dormi i de a se odihni D.N.1: Disconfort D.N.2: Oboseal 5. Nevoia de a se alimenta i hidrata D.N.: Alimentaie inadecvat prin deficit 6. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur D.N.: Postur inadecvat 7. Nevoia de a-i pstra temperatura n limite fiziologice D.N.: Hipertermie 8. Nevoia de a-i pstra tegumentele i mucoasele curate i integre D.N.: Alterarea tegumentelor i mucoaselor 9. Nevoia de a comunica D.N.: Comunicare ineficienta la nivel afectiv 10. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea D.N.: Ignoran

33

34