BRONCOPATIA OBSTRUCTIVA RECURRENTE 1.- Definicin: Inflamacin rro, recidivanobstrucinfancia.

de la mucosa bronquial, con la produccin de catade curso variable, caracterizada por episodios tes de dificultad respiratoria con broncoespasmo y cin, que se advierte particularmente en la primera

2.- Criterios de internacin: Compromiso ventilatorio severo. Dificultad respiratoria progresiva. Apneas. Dificultad para la alimentacin. Neonatos. Causa social. 3.-Condiciones de inclusin en cada sector: Valorar el grado de dificultad respiratoria segn el siguiente score: Frec.resp.: hasta 40 / minuto= 0 pts. 41-60=1 pto.61-80=2 pts. ms de 80 = 3 pts. Frec. card: hasta 120 / minuto = 0 pts. 121-135= 1 pto. 136-150= 2 pts. ms de 150 = 3 pts . Piel: Rosada = 0 pts. plida = 1 pto.- cianosis de esfuerzo = 2pts. cianosis de reposo = 3 pts Sensorio: normal = 0 pts. Excitado = 1 pto. Deprimido = 2 pts. postrado = 3 pts. Alimentacin: normal = 0 pts. Tos aislada con la ingesta = 1 pto. Tos continua con la ingesta = 2 pts. Tos, ahogo y rechazo alimentario = 3 pts. 0 a 4 pts: tratamiento ambulatorio 4 a 6 pts: internacin en guardia 6 a 8 pts: Hospital de da 8 a 10 pts: internacin indiferenciada Aislamiento segun etiologa de base (TBC, etc.) Cuidados intensivos, segn resultado de gases en sangre 4.- Formas Clnicas de presentacin (porcentajes de cada una) Por debajo de los 2 aos, sndrome bronquioltico en un 80% de los casos. Por encima de los 2 aos, sndrome de dificultad respiratoria como accesos asmticos en un 70% de casos.

los

5.- Diagnsticos diferenciales Asma bronquial Fibrosis pulmonar Bronquitis crnica

Cuerpo extrao endobronquial Laringitis subgltica Exocrinosis 5.1- Diagnstico etiolgico Causas infecciosas. Virales: Sincicial respiratorio, Parainfluenza 3, Adenovirus, Mycoplasma, Clamidia, Tuberculosis. Causas no infecciosas. Alergia, microaspiraciones por reflujo gastroesofgico, insuficiencia cardaca, anillos vasculares, quiste broncongnico 6.- Anamnesis: Enfermedad actual: rinitis, tos seca, febrcula, irritabilidad, dificultad respiratoria. Tiempo de evolucin. Antecedentes personales: dermatitis atpica, episodios similares previos, infecciones previas respiratorias de etiologa viral comprobada. Antecedentes socio-ambientales: nivel social, contacto con probables txicos. 7.- Exmen fsico: Aleteo nasal, tiraje, quejido, tos (productiva o no) febrcula, ciansis, taquicardia, taquipnea, vmitos. Auscultacin pulmonar: disminucin global de entrada de aire, espiracin prolongada, estertores finos y medianos diseminados, sibilancias, roncus. Vmitos.8.- Procedimientos diagnsticos: En guardia: Estado cido-base. Hematocrito. Recuento de glbulos blancos. Rx de trax: Hiperclaridad difusa por atrapamiento areo. Opacidades lineales. Trazos hilio-fugales. Imgenes intersticiales. Opacidades subsegmentarias, segmentarias o lobares. En sala: Hemograma. Eritrosedimentacin. Uremia.Glucemia. V.D.R.L. P.P.D. Estudio virolgico de secreciones respiratorias. Estado cido-base (reiterado segn evolucin). Rx de trax segun evolucin, simple o esofagograma con contraste. Otros: Cmara gamma y pHmetria intraesofgica de 24 hs, con diagnstico presuntivo de reflujo gastroesofgico. Ecografa y TAC.

Post alta: segn sea el diagnstico etiolgico y de acuerdo con la evolucin clnica. El nmero de cada determinacin est directamente relacionado con la gravedad inicial del proceso y por la determinacin de la etiologa del mismo. Por ejemplo en caso de reflujo gastroesofgico: investigacin de sangre aculta en materias fecales. En caso de asma: inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgE total/ PRIST/). Espirometra dependiendo de la edad del nio. 9.- Tratamiento Alimentacin: dependiendo del grado de dificultad respiratoria, de la patologa de base y de la edad del paciente. Hidratacin: parenteral a 2/3 de las necesidades basales (80 ml./Kg/da en primera infancia y 1000 ml/m2. de superficie corporal en segunda infancia).Otros: posicin semisentada.- kinesioterapia respiratoria.Medicacin broncodilatadora Salbutamol, gotas, 0.2-0.4 mg/Kg/da c/ 6 hs. (Ventoln-Asmatol) Fenoterol, gotas, 0.05-0.20 ml (1 - 4 gotas= 0.25 mg-1.0 mg) hasta 3 veces al da. (Berotec- Berodual) Una nica dosis mxima de 0.4 ml (8 gotas= 2.0 mg) puede ser necesaria en nios gravemente enfermos) Clembuterol, gotas, 0.0012 mg/Kg/da c/12 hs.( Bronq-C Oxibron Clembumar, Venticil) Va: nebulizacin. Tiempo: segun respuesta clnica Atencin en cardacos, dosis a la mitad.La dosis pueden ser menores de las recomendadas cuando se utilice ventilacin asistida y cuando el tamao de particula sea menor de 5 micrones, las mismas deben ser disueltas en 3-4 ml de solucin fisiolgica y nebulizadas e inhaladas aproximadamente en 6 a 7 minutos, tiempo suficiente para consumir toda la solucin. Todo remanente que hubiera quedado debe ser descartado. Corticoides

Hidrocortisona, inyectable 10 mg/Kg/dosis c/6 hs.IV (Hidrocortisona) Dexametasona, inyectable 0.3-0.5 mg/Kg/da c/6-8 hs IV (Decadrn) Prednisona, comprimidos 0.5-1 mg/Kg/da c/6-8 hs ( Deltisona B)

Betametasona, gotas o comprimidos

0.1 mg/Kg/da c/6-8 hs (Celestone

Corteroid) Va IV. en perodo crtico. Pase a Va oral con perspectiva de alta. Reduccin paulatina de la dosis. Atencin cuando se sospechan infecciones agregadas. En caso de tratamiento prolongado se aconseja Budesonide, Fluticasona o Beclometasona para va inhalatoria con menores efectos sistmicos.

Xantinas

Aminofilina (10 ml= 240 mg)12-16 mg/Kg/da Push con dosis (Aminofilina de ataque 6-7 mg en 30 en 30cc en Dextrosa al 5%.Si recibi Teofilina antes, mitad de dosis. Mantenimiento: 3-4mg/Kg/da IV.en 30'c/6hs. en Dextrosa al 5%. Teofilina, jarabe o comprimidos 12mg/Kg/da c/8hs.(Teosona, Drylina) En uso prolongado y a dosis altas de corticoides por va oral o IV se proteje la mucosa gstrica con ranitidina.

Cimetidina, inyectable o comprimidos

20-25 mg/Kg/da c/8 hs (Tagamet,

Ranitidina, Cimetidina) Anticidos orales.Tratamiento de la patologa de base.Antibiticos de acuerdo a la patologa de base y ante la certeza o sospecha firme de infeccin concomitante.10.- Tratamiento post alta: Medicacin: Broncodilatadores en nebulizacin o en aerosol hasta la desaparicin del cuadro, en dosis decrecientes. Corticoides orales en dosis decrecientes. Teofilina segn necesidad.Kinesioterapia: hasta desaparicin de sntomas. Rgimen higinico diettico.11.- Interconsultas: O.R.L.: para aclarar patologa rino-sinuso-bronquial.Gastroenterologa: en casos de reflujo gastro-esofgico.Inmunologa: en pacientes con alteraciones inmunolgicas.Tisioneumonologa: con diagnstico presuntivo de infeccin TBC Alergia: en casos de sospecha de atopa.Psicopatologa: en pacientes de segunda infancia y adolescentes. Nmero de veces: las necesarias para confirmar o no el diagnstico y las que indique posteriormente el diagnstico definitivo.12.- Enfermera: En el perodo agudo controles cada dos horas hasta la estabilizacin del paciente.Superado el proceso agudo, el control habitual por cada turno 13.- Condiciones de Alta: Clnica: Paciente sin dificultad respiratoria, con alimentacin bien tolerada, ascenso de la curva peso y en condiciones de tipo socioeconmico-cultural de continuar el tratamiento. Laboratorio: normalizado y acorde con el cuadro clnico.Radiologa: en vas de franca resolucin.14.- Tiempo de hospitalizacin:

Tres (3) das como lapso razonable en el 85% de los casos.El resto queda sujeto al diagnsticio definitivo de base (reflujo gastro-esofgico, Tuberculosis, etc).15.- Pronstico: Favorable en 90-95% de los casos.16.- Factores de mal pronstico: 1.2.3.4.5.6.7.8.Desnutricin. Cardiopata compleja concomitante. Displasia pulmonar. Sepsis concomitante. Lesiones neurolgicas previas (parlisis cerebral). Infecciones concomitante (segn sea el grmen). Inmunodeficiencias. Mal medio socio-econmico.

17.- Seguimiento: Si se trata de un solo episodio, control peditrico habitual; Segn la patologa de base, programado por el consultorio especializado.-

Norma confeccionada por Carlos Saucedo