Sunteți pe pagina 1din 52

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Redactor ef
Prof. Dr. Alexandru BUCUR

Redactori e adjunci
Prof. Dr. Mihaela BCIU Dr. Octavian DINC

Secretari generali de redacie


Conf. Dr. Adrian CREANG Dr. Cristian VLDAN

Colegiul de redacie
Prof. Dr. Julio ACERO (Madrid, SPANIA) Prof. Dr. Grigore BCIU (Cluj, ROMNIA) Prof. Dr. Emanuel BRATU (Timioara, ROMNIA) Conf. Dr. Mihai BURLIBAA (Bucureti, ROMNIA) Conf. Dr. Nicolae CHELE (Chiinu, R. MOLDOVA) Prof. Dr. Luigi CLAUSER (Ferrara, ITALIA) Prof. Dr. Norina Consuela FORNA (Iai, ROMNIA) Prof. Dr. Nicolae GNU (Bucureti, ROMNIA) Prof. Dr. Dan GOGLNICEANU (Iai, ROMNIA) Prof. Dr. Jan-Miael HIRSCH (Uppsala, SUEDIA) Conf. Dr. Lucia HURUBEANU (Cluj, ROMNIA) Conf. Dr. Emilia IANE (Timioara, ROMNIA) Prof. Dr. Reha KISNICI (Ankara, TURCIA) Prof.Dr. Vitomir KONSTANTINOVI(Belgrad, SERBIA) Prof. Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure, ROMNIA) Prof. Dr. Teol LUNG (Cluj, ROMNIA) Prof. Dr. Ion LUPAN (Chiinu, R. MOLDOVA) Dr. Kyriaky MARTI (Atena, GRECIA) Prof. Dr. Augustin MIHAI (Bucureti, ROMNIA) Prof. Dr. Constantin MIHAI (Iai, ROMNIA) Prof. Dr. Maurice MOMMAERTS (Bruges, BELGIA) Dr. Liliana MORARU (Bucureti, ROMNIA) Prof. Dr. Carlos NAVARRO-VILA (Madrid, SPANIA) Conf. Dr. Ion NICULAE (Constana, ROMNIA) Conf. Dr. Vasile OUATU (Chiinu, R. MOLDOVA) Conf. Dr. Marius PRICOP (Timioara, ROMNIA) Prof. Dr. Eugenia POPESCU (Iai, ROMNIA) Prof. Dr. Constantin ROMANUL (Oradea, ROMNIA) Prof. Dr. Alexandru ROTARU (Cluj, ROMNIA) Prof. Dr. Alexander D. RAPIDIS (Atena, GRECIA) Conf. Dr. Dumitru SRBU (Chiinu, R. MOLDOVA) Prof. Dr. Christos SKOUTERIS (Atena,GRECIA) Prof. Dr. Mihai SURPEANU (Craiova, ROMNIA) Prof.Dr. Dumitru ERBATIUC(Chiinu, R.MOLDOVA) Prof. Dr. Henri THUAU (Londra, MAREA BRITANIE) Prof. Dr. Tetsu TAKAHASHI (Kitakyushu, JAPONIA) Dr. Nenad TANASKOVI (Belgrad, SERBIA) Prof. Dr. Valentin TOPAL (Chiinu, R. MOLDOVA) Dr. Roland TRK (Nrnberg, GERMANIA) Prof. Dr. Emil URTIL (Timioara, ROMNIA) Prof. Dr. Carmen VICOL (Iai, ROMNIA) Prof. Dr. Maria VORONEANU (Iai, ROMNIA)

Redactori
Anamaria HAIDARI Petru BECHERU

Adresa
Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Prof. Dr. D.eodorescu Calea Plevnei, nr. 17-21, sector 1, Bucureti, Romnia

Internet
http://www.revistaomf.ro

E-mail
contact@revistaomf.ro

ISSN
2069-3850

Responsabilitate
Responsabilitatea pentru coninutul ecrui articol revine n ntregime autorilor acestuia i nu Revistei de Chirurgie OroMaxilo-Facilal i Implantologie sau redaciei!

Design
Coperta, designul revistei, paginarea articolelor i programarea site-ului web au fost realizate de Petru Beeru.

Cuprins
1 Florin Urtil, Emil Urtil, erban Talpo: Osteotomia supraapexian a premaxilei n vederea optimizrii tratamentului ortodontic la pacienii cu despicturi labio-palato-velare 2 Augustin Mihai, Carmen Balotescu-Chiriuc, Veronica Lazr, Ruxandra Stnescu, Mihai Burlibaa, Dana Catrinel Ispas: Biolme microbiene n medicina dentar cu referire la reabilitarea implanto-protetic 3 Alina Ormenian, Cecilia Petrovan, Dezideriu Kovacs: Diculti de diagnosticare a anumitor forme de durere oro-maxilo-facial 4 Maria Voroneanu, Carmen Vicol, A. tefnescu: Cauze de risc cardio-vascular major n cabinetul de medicin dentar 5 Valentin Topalo, Oleg Dobrovolsi, Emilian Onea, Dumitru Srbu, Fahim Atamni: Regenerarea gingiei dup inserarea implanturilor dentare prin tehnici apless 6 Ruxandra Sfeatcu, Mihai Bogdan Bucur, Gabriela Tnase, Mihai Burlibaa, Ileana Ionescu, Ion Alexandru Popovici: Implicarea medicului de familie i a medicului dentist n prevenia primar i secundar a cancerului mucoasei orale 7 Mihail Radzievici, Dumitru erbatiuc, Natalia Rusu: Tratamentul complex al osteomielitelor 8 Oleg Znoag, Valentin Topalo, Dumitru Srbu: Particularitile extraciei dentare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic

9 14 18 23

31 36 41

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

Contents
1 Florin Urtil, Emil Urtil, erban Talpo: Supraapexian ostectomy in order to optimize the orthodontic treatment in cles 2 Augustin Mihai, Carmen Balotescu-Chiriuc, Veronica Lazr, Ruxandra Stnescu, Mihai Burlibaa, Dana Catrinel Ispas: Microbial biolms in dental medicine in reference to implanto-prostethic rehabilitation 3 Alina Ormenian, Cecilia Petrovan, Dezideriu Kovacs: Diculties in diagnosis of the dierent forms of oro-maxillo-facial pain 4 Maria Voroneanu, Carmen Vicol, A. tefnescu: Causes of major cardio-vascular risk in the dental oce 5 Valentin Topalo, Oleg Dobrovolsi, Emilian Onea, Dumitru Srbu, Fahim Atamni: Gingival regeneration in dental implants placed procedure with apless surgery 6 Ruxandra Sfeatcu, Mihai Bogdan Bucur, Gabriela Tnase, Mihai Burlibaa, Ileana Ionescu, Ion Alexandru Popovici: Involving the family physician and dentist in primary and secondary prevention of oral mucosal cancer 7 Mihail Radzievici, Dumitru erbatiuc, Natalia Rusu: e complex treatment of steomyelitis 8 Oleg Znoag, Valentin Topalo, Dumitru Srbu: Dental extractions management in patients undergoing antithrombotic treatment 2

9 14 18 23

31 36 41

ii

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

La nceput de drum

ntotdeauna nceputurile de drum ni se par teribil de grele. Probabil ceea ce am spus reprezint un clieu, dar asta nu-l face cu nimic mai puin adevrat. Muli vor spune - nc o revist medical? Credem c nc lumea medical romneasc este srac n publicaii i mai srac n jurnale specializate. Exist publicaii cu veime, apreciate, care i-au ctigat cititorii prin profesionalismul de care dau dovad ani de zile. Concurena ? Suntem prea puini ca s ne purtm precum concurenii din alte domenii de activitate. Concurena te menine n form, te face s-i doreti s i i mai bun. Fiecare medic ar trebui s citeasc ct mai multe publicaii de specialitate, pentru c n ecare gsete informaii, adevrata dicultate aprnd n decantarea gradului de profesionalism i a rigurozitii tiinice cu care sunt tratate subiectele noastre de interes. Suntem convini c muli dintre colegi s-au simit la un moment dat frustrai, nvini de neajunsul de a nu avea un instrument ecient de informare i manifestare. Ei bine, ecare ar trebui s ncerce puin s-i nving comoditatea i nencrederea! Din aceeai neputin i sentiment de nfrngere care ne-au animat i pe noi s-a conturat ideea acestei publicaii. Am considerat c a venit timpul s punem capt tuturor acestora i am decis

s ne depim comoditatea i ndoielile i s facem ceva! Desigur, cel mai bun lucru pe care l poi face este lucrul corect, mai puin de dorit este s poi face un lucru greit, dar, fr ndoial, cel mai ru lucru pe care l poi face este s nu faci nimic. Acest proiect publicistic este organizat sub egida Societii Romne de Chirurgie Oro-MaxiloFacial i realizat n parteneriat cu numeroase personaliti de mare notorietate tiinic pe plan mondial, nume care fr ndoial reprezint premiza ca noua publicaie s devin un punct de reper n viaa medical romneasc. Sperm ca apariia acestei noi publicaii s consolideze i mai mult accesul la o informare corect i dialogul onest dintre practicieni i lumea academic. Eipa redacional este format din oameni tineri, care i-au dorit o revist mai altfel dect toate celelalte, fr reete gata stabilite i prejudeci. De aceea, gndurile noastre, la acest nceput de drum, se adreseaz n mod special spre tnra generaie. Am dori ca tinerii s se implice ct mai mult n noul nostru demers publicistic, pentru viitor. La nceput de drum, sperm c revista noastr se va bucura de o bun apreciere i c, n timp, va mbuntit datorit feedba-ului oferit de specialitii din domeniu. Redactor ef Prof. Dr. Alexandru Bucur

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

Osteotomia supraapexian a premaxilei n vederea optimizrii tratamentului ortodontic la pacienii cu despicturi labio-palato-velare
Dr. Florin Urtil Prof. Dr. Emil Urtil Dr. erban Talpo

Rezumat
Tratamentul despicturilor labio-palato-velare este un tratament complex la care particip o eip de specialiti. Fiecare dintre acetia intervin ntr-un anumit moment pentru a se asigura desfurarea etapelor terapeutice urmtoare. Lucrarea de fa se refer la colaborarea dintre irurgul maxilo-facial i ortodont n situaiile n care, din anumite motive, ortodontul nu-i poate executa tratamentul care vizeaz corectarea unor seele dentoalveolare. n lucrare sunt prezentate dou cazuri la care, din cauza unei premaxile plonjante, cobort mult sub planul orizontal al arcadelor dentare maxilare, nu se putea efectua un aparat ecient, din punct de vedere ortodontic. n aceste cazuri am fost solicitai de ctre ortodont s optimizm irurgical situaia anatomic dat. De menionat faptul c la unul dintre cazuri, premaxila era total izolat de crestele alveolare ale maxilarelor, iar n cellalt caz aceast legtur mucoas era realizat doar parial. Acest continuitate a mucoasei vestibulare si palatinale este important i pentru viitoarea osteoplastie a crestei la vrsta adecvat. Din motivele enumerate, ne-am propus s prezentm soluiile pe care noi le-am ales n cele dou cazuri.

Abstract
Supraapexian ostectomy in order to optimize the orthodontic treatment in cles
e treatment of labio-palatal and velar cles is complex and needs the participation of a team of specialists. Ea one of them intervenes in a certain moment of the treatment in order to ensure the following of the therapeutically steps needed. is scientic paper refers to the collaboration between surgeon and orthodontist in the special situations where the orthodontist cannot perform the treatment that is needed to correct the dento-alveolar sequels. In this scientic paper we show two cases where, because of the plunged premaxilla, the horizontal outline descends under the horizontal of the dental ares, leading to an inecient orthodontic treatment. In these cases we were requested to surgically optimize the given anatomical situations. We specify the fact that in one of the cases, the premaxilla is totally isolated from the alveolar ridge, and the other case shown has a mucosal aament to the alveolar ridge. is continuity of the vestibular and palatine mucosa is only partial and is very important for the future osteoplasty that will be performed at the proper age. Because of these shown above, we present the solutions we ose to apply.

Cuvinte eie premaxila plonjant, tratament ortodontic, ostectomie supraapexian .

Keywords plunged premaxilla, orthodontic treatment, supraapexian ostectomy .

1 Introducere
Este cunoscut faptul c dup tratamentul irurgical al despicturilor labio-palato-velare pot rezulta seele la nivelul diferitelor structuri anatomice cum sunt: buza, aripa nasului, crestele alveolare, arcadele dentare, palat, etc. La nivelul crestelor alveolare, aceste seele se pot regsi sub forma absenei, pariale sau totale a legturii mucoase dintre premaxil i crestele alCentrul Medical Prof. Dr. Emil Urtil Timioara, Romnia

veolare ale maxilarelor, ieirea din planul normal al arcadei dentare a premaxilei e prin protruzia, torsiunea sau plonjarea acesteia. n unele situaii, coborrea premaxilei este att de accentuat nct coletul dinilor incisivi se a situat sub marginea incizal a dinilor limitro, acest decalaj nepermind aplicarea unui aparat ortodontic ecient. Dac n alte situaii irurgul este cel care solicit colaborarea ortodontului pentru a putea re-

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

zolva situaia din punct de vedere irurgical, n cazurile pe care le vom prezenta, ortodontul solicit irurgul pentru a putea efectua tratamentul de specialitate. La cazurile despre care vom vorbi, irurgul trebuie s gseasc soluia asigurrii condiiilor anatomice pentru aplicarea unui aparat ortodontic.

Tehnica irurgical Avnd n vedere situaia descris, a trebuit s cutm o soluie irurgical care s permit mpingerea n sus a premaxilei i repoziionarea ei la un nivel anatomic ct mai aproape de normal. Ne-am propus deci, s aliniem premaxila cu cele dou creste maxilare, iar incisivii s e poziionai n acest fel pe un aliniament cu ceilali dini, situaie care permite nceperea tratamentului ortodontic. n acest scop, am practicat dou incizii verticale la nivelul bromucoasei vestibulare. Inciziile au fost plasate de ecare parte a premaxilei, la nivelul caninilor. ntre cele dou incizii s-a creat, prin decolarea mucoperiostal, un tunel care permitea accesul la osul supraiacent apexurilor dinilor incisivi. n prealabil, a fost msurat diferena pe verticala dintre marginea incisivilor superiori i marginea dinilor normal poziionai. Diferena dintre marginile dinilor ne-a dat posibilitatea de a stabili limea segmentului osos supraapexian ce trebuia eliminat pentru a crea spaiul necesar mpingerii n sus a premaxilei plonjante. Mai nti, prin tunelul creat, s-a reperat cu un instrument spina nazal, apoi protejnd mucoperiostul, s-a realizat cu ajutorul unei freze lungi o prim osteotomie orizontal plasat sub spina nazal. La distana rezultat prin msurare, am practicat a doua osteotomie paralel cu prima, situat sub aceasta. Cu o dalt n, am completat sec-

2 Cazuri raportate
Cazul 1
Copil n vrst de 9 ani, s-a adresat medicului ortodont pentru instituirea unui tratament de specialitate n vederea repoziionrii premaxilei, a alinierii dinilor i a stabilirii unui raport normal ntre cele dou arcade dentare (superioar i inferioar). Copilul prezenta premaxila plonjant, ceea ce scotea incisivii din aliniament n plan orizontal fa de restul dinilor. Din acest motiv, copilul era afectat nu numai din punct de vedere estetic, din cauza unui raport anormal ntre arcadele dentare, dar i funcional. Dinii incisivi superiori ocludeau pe buza inferioar ceea ce nu permitea o ocluzie static a celor dou buze. Datorit faptului c dinii inferiori, n poziia de intercuspidare maxim, atingeau mucoasa palatinal a premaxilei, a rezultat o leziune de decubit la acest nivel, care sngera uneori (Figura 1).

(b) (a) Figura 1

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

iunea zonelor osoase nentrerupte cu freza i am separat premaxila de vomer pentru a o putea mobiliza. Fragmentul osos cuprins ntre cele dou osteotomii a fost eliminat, ceea ce a permis repoziionarea premaxilei n poziia dorit (Figura 2).

poziie optim a premaxilei. Dup o perioad de 14 zile, ortodontul a confecionat pentru nceput un aparat mobilizabil, care avea n primul rnd rolul de a consolida rezultatul irurgical obinut i de a ameliora situaia dento-alveolar pn la aplicarea unui aparat x (Figura 4).

Cazul 2
Pacient n vrst de 12 ani, operat pentru o despictur dubl complet de ctre una din eipele de medici italieni, care n urm cu civa ani veneau n Romnia i practicau o aa-zis irurgie safari. La venirea unei alte eipe de medici italieni, prinii s-au prezentat pentru corectarea seelelor rezultate dup operaia anterioar. Aceasta eip a refuzat intervenia, motivnd c operaia anterioar a fost efectuat de ctre ali medici. Nemulumii de atitudinea medicilor italieni i de refuzul acestora, ne-au solicitat pe noi s prelum cazul. La data prezentrii n clinic, am constatat urmtoarele: buza superioar scurt cu cicatrici inestetice (Figura 5);

Figura 2

Imobilizarea n poziie s-a efectuat cu o bar semicircular xat la dini cu ligaturi circulare (Figura 3).

Figura 3

Figura 5

premaxila plonjant cu decalaj mare ntre crestele alveolare i absena continuitii ntre premaxil i creste (Figura 6);
Figura 4

anomalii dentare multiple (Figura 7); incisivii centrali torsionai, avnd o poziie aproape perpendicular pe creast (Figura 8); Anul I

Dup 35 de zile, s-a suprimat bara care a asigurat blocajul monomaxilar constatndu-se xarea n 4

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

nlimea septului nazal redus i lobulul nazal bid (Figura 5). alterarea profund a ocluziei dentare, premaxila ind mult cobort, din care cauz dinii incisivi superiori ocludeau pe buza inferioar, iar dinii incisivi inferiori veneau n ocluzie cu suprafaa mucoasei palatinale a premaxilei (Figura 5; Figura 7); la fel ca i n cazul anterior, ocluzia static a celor dou buze nu putea realizat (Figura 5); caninii permaneni, erau n incluzie n poziie orizontal i era prezent i un supranumerar cu rdcina uor curbat (Figura 9);
Figura 8

Figura 6 (a)

Figura 9 (a)

Figura 6 (b)

Figura 9 (b)

Figura 7

Avnd deja experiena cazului anterior, am decis s practicm aceeai intervenie (ostectomia suupraapexian), nu nainte ns de a realiza continuitatea mucoasei ntre cele trei segmente ale maxilarului (Figura 10). www.revistaomf.ro 5

nr. 1/2010

Figura 10 (a)

Figura 11 (a)

Figura 11 (b)

Figura 10 (b)

n timpul irurgical urmtor, dat ind prezena caninilor inclui n poziie orizontal i a dintelui supranumerar, pentru a avea un spaiu de abord sucient, am practicat o incizie orizontal n vestibulul superior de la premolar la premolar. Protnd de anestezia general, am efectuat i corecia buzei prin extirparea cicatricilor i crearea unor lambouri de nlare. Pe cale vestibular, am efectuat odontectomiile caninilor i a supranumerarului, iar apoi am practicat ostectomia dup metoda deja descris (Figura 9; Figura 11). Lacunele osoase postextracionale precum i decalajele marginale osoase au fost plombate cu granule de Bio-Oss (Figura 12). Odat adus maxila ntr-o poziie ct mai aproape de normal, am xat-o cu ajutorul a dou uruburi de titan, dup care s-a practicat sutura (Figura 13). 6

Figura 12

Figura 13

Dup o perioada de 30 de zile necesare forAnul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

mrii calusului, pacienta a fost preluat de ctre ortodont care a confecionat un aparat mobilizabil cu scopul redresrii dentoalveolare i a consolidrii rezultatului irurgical (Figura 14).

Figura 15

3
Figura 14 (a)

Concluzii

1. Dintre multiplele seele rezultate n urma interveniilor irurgicale pentru despicturile labiopalato-velare duble face parte i premaxila plonjant. 2. De regul, aceast seel este nsoit de o serie de tulburri la nivelul arcadelor dento-alveolare precum i de malpoziii dentare diverse. 3. Premaxila plonjant, care depete o anumit poziie, determin profunde alterri ale raportului cu crestele alveolare vecine, ceea ce face imposibil un tratament ortodontic ecient.

Figura 14 (b)

Dup 3 ani de tratament, rezultatele sunt satisfctoare, tratamentul trebuie continuat printr-o intervenie de irurgie ortognat de tip Le Fort I, pentru stabilirea unui raport normal ntre maxilar i mandibul. Prin intervenia asupra buzei s-a ameliorat situaia i din punct de vedere estetic, urmnd ca dup vrsta de 18 ani s se practice i corecturile la nivelul nasului (Figura 15). nr. 1/2010

4. n astfel de cazuri, tratamentul irurgical precede tratamentul ortodontic avnd ca obiectiv repoziionarea anatomic a premaxilei i realizarea continuitii n plan orizontal a celor trei segmente maxilare. 5. Dup consolidarea fragmentelor, tratamentul ortodontic poate nceput pe baza unui plan impus de leziunile dento-alveolare existente. 6. Metoda pe care noi am practicat-o ni se pare o alternativ ecient din punct de vedere irurgical n situaiile descrise. 7

www.revistaomf.ro

7. Dispensarizarea acestor cazuri se impune pn la denitivarea tratamentului ortodonto-irurgical care trebuie s e satisfctor din punct de vedere anatomic, estetic i funcional. Din acest motiv, la nevoie, se apeleaz i la irurgia ortognat precum

i la intervenii estetice. 8. n situaiile n care fragmentul osos eliminat se suprapune peste apexurile dinilor incisivi, se practic rezecia apical i tratamentul radicular al acestora.
7. Nagy K, Mommaerts MY. J Analysis of the clelip nose in submental-vertical view, Part I--reliability of a new measurement instrument. Craniomaxillofac Surg. 2007 Sep-Oct;35(6-7):265-77. 8. Nollet PJ, Kuijpers-Jagtman AM, Chatzigianni A, Semb G, Shaw WC, Bronkhorst EM, Katsaros C. J Nasolabial appearance in unilateral cle lip, alveolus and palate: a comparison with Eurocle.Craniomaxillofac Surg. 2007 Sep-Oct;35(6-7):278-86. 9. Rene Malek. Cle Lip and Palate. Martin Dunitz 2005. 10. Salyer and Bardas Atlas of Craniofacial and Cle Surgery. Lippinco-Raven Philadelphia New York 1998. 11. Sandy JR, Farndale RW, Meikle MC. Recent advances in understanding meanically induced bone remodeling and their relevance to orthodontic theory and practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Mar;103(3):212-22.

4 Bibliograe
1. Btow K-W: Construction of the congenitally missing columella in midline cles. Journal of CranioMaxillofacial Surgery, 2007. 35:287-92. 2. Hor H. H. and co. Mund-Kiefer Gesits Chirurgie. Urban Swarzenberg 1993. 3. Johnson A., Banks P., Brown A. E.: Use of the posteriorly based lateral tongueap in the repair of palatal stulae. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. Vol 21, Issue 1, Feb 1992:6-9. 4. Joseph E. Losee, Riard E. Kirsner: Comprehensive Cle Care. McGraw-Hill Medical 2008. 5. Leonard B. Kaban, Maria J. Trolis. Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery. Saundres 2004. 6. Lore and Medina. An Atlas of Head and Ne Surgery Fourth Edition. Saundres 2005.

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

Biolme microbiene n medicina dentar cu referire la reabilitarea implanto-protetic


Prof. Dr. Augustin Mihai Conf. Dr. Carmen Balotescu-Chiriuc Prof. Dr. Veronica Lazr Dr. Ruxandra Stnescu Conf. Dr. Mihai Burlibaa Dr. Dana Catrinel Ispas

Rezumat
Biolmele microbiene sunt implicate n etiologia unor infecii acute sau cronice, uneori destul de grave, identicarea tulpinilor bacteriene componente ale acestora, izolate de la nivelul plcii bacteriene sau de pe suprafeele unor materiale de obturaie, aliaje dentare, materiale de amprent, implanturi dentare, elemente de xare ale protezelor dentare avnd un rol esenial n cunoaterea dinamicii formrii acestora, n raport cu proprietile zico-imice ale materialului, pe care se xeaz. Epoca modern, descoperirea antibioticelor a permis tratamentul infeciilor bacteriene acute sau cronice, determinate de specii bacteriene izolate, dar implic mai puin biolmele microbiene, ind astfel posibil apariia infeciilor cronice sau recurente. Prezenta lucrare ncearc s deslueasc cauzele antibiorezistenei biolmelor bacteriene, dar i posibilitile de prolaxie ale infeciilor produse de acestea.

Abstract
Microbial biolms in dental medicine in reference to implanto-prostethic rehabilitation
Microbial biolms are involved in the etiology of some acute or ronic infections; some of these infections are sometimes rather severe; the bacterial strains identication of the biolms isolated from the dental plaque or from the biolms aaed to the surfaces of some dental alloys, impression materials, dental implants, restorative and cement materials plays an essential role concerning the biolms establishment dynamics towards the physical-emical properties of the materials whi biolms are aaed to. e modern age enabled the antibiotic treatment of bacterial infections, less involving microbial biolms, that is why, aer the mentioned therapy, could appear ronic and reccurent infections. In this paper, the authors try to elucidate the causes and the preventive therapies.

Cuvinte eie biolme microbiene, implantologie


oral .

Keywords microbial biolms, oral implantology .

1 Introducere
Dup cum foarte bine se cunoate, biolmele microbiene prezint un rol esenial n patologia oral, n etiologia cariei dentare, a parodontopatiilor, dar i n contaminarea suprafeelor unor materiale de uz dentar, precum cele utilizate n reabilitarea implanto-protetic, cum ar : implanturile dentare, materialele de amprent, aliajele de uz protetic, etc. Acest articol constituie de fapt, faza preliminar a unor cercetri experimentale ulterioare mai ample, care vor avea drept obiectiv identicarea i stabilirea unor tulpini microbiene izolate din placa dentar, folosite mai apoi n scop experimental,

pentru studiul formrii biolmelor monospecice pe baza materialelor utilizate n reabilitarea implanto-protetic, cu precdere pe suprafaa implanturilor dentare i a materialelor de amprent. Aceste cercetri dezvoltate n cadrul Clinicii de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan eodorescu a Facultii de Medicin Dentar, U. M. F. Carol Davila Bucureti, n colaborare cu specialiti n microbiologie ai Facultii de Biologie, Universitatea din Bucureti, urmresc de fapt stabilirea rolului pe care proprietile zico-imice ale acestor materiale utilizate n reabilitarea implantoprotetic le au n dinamica formrii biolmelor i nu n ultimul rnd, testarea rezistenei la antibiotice a acestor biolme bacteriene.

Clinica de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan eodorescu, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila Bucureti Facultatea de Biologie, Universitatea din Bucureti

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

2 Datele problemei
Biolmele bacteriene reprezint o comunitate microbian sesil, compus din celule bacteriene ataate ireversibil de un substrat, la o interfa cu acesta sau unele de altele. Ele sunt nglobate ntr-o matrice de substane polimerice extracelulare, produse de aceste celule i prezint un fenotip modicat n ceea ce privete rata de cretere i de transcriere a genelor. Pentru prima dat n anul 1980, Hlby i Costerton, cei care vor nina mai trziu Centrul de Inginerie a Biolmelor din Montana (SUA), au considerat faptul c biolmele microbiene sunt implicate n etiologia unor infecii cu bacterii antibiorezistente. Mai trziu, clinicienii au observat existena unor infecii asociate unor dispozitive medicale, pe care le-au denit ca ind boli infecioase aprute n condiii inamatorii sterile sau sub denumirea de febre de etiologie necunoscut . Biolmele medicale sunt implicate n aproximativ 60-85% din infeciile raportate de rile dezvoltate, infeciile produse de acestea au de obicei un debut lent, simptome de intensitate medie, dar i tendin de cronicizare. Comunitatea tiinic european, care n anul 2005, la European Congress of Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), a ninat grupul european de studiere al biolmelor microbiene (ESCMID Biolm Study Group), le acord acestora o importan deosebit. Mai mult de jumtate din bolile infecioase existente sunt determinate de specii bacteriene care triesc comasate pe tegumente sau n caviti ale organismului uman sau n mediul nconjurtor, putnd provoca infecii cronice devastatoare, mai ales la indivizi imunocompromii. n medicina dentar, biolmul microbian cel mai important al cavitii orale este reprezentat de placa dentar, o mas gelatinoas aderent de suprafeele dentare, dar i de alte zone dure cum ar suprafeele obturaiilor, restaurrile implantoprotetice xe sau mobile, implanturile dentare sau aparatele ortodontice xe sau mobile. Putem aprecia cu certitudine faptul c bacteriile orale nu sunt colonii solitare, ci membri ai unui sistem ecologic complex i dinamic, n continu simbare i formare, reprezentat de o agregare bacterian ce conine 70-80% bacterii cu 200-400 10

specii diferite, ce formeaz un coninut de cca. 10 microorganisme, printre care mycoplasme, protozoare i fungi ntr-un procent mic. Placa bacterian dentar mai conine i celule fagocitare produse de metabolismul celular, celule epiteliale descuamate, proteine salivare i serice, toate reunite n matricea plcii dentare. Activitatea metabolic a bacteriilor orale determin prezena sau absena unor afeciuni orale majore, caria i parodontopatiile (Greabu, Dumitriu). Dup Socransky (citat de Dumitriu), pentru a considerat patogen parodontal, o bacterie trebuie s ndeplineasc anumite condiii, i anume: microorganismul trebuie s e prezent n numr mare n parodoniul lezat sau distrus i n numr redus sau absent n parodoniul normal; ndeprtarea microorganismului trebuie s duc la oprirea evoluiei bolii; microorganismul trebuie s posede factori de patogenitate relevani, pentru iniierea i evoluia bolii; microorganismele utilizate n experimente pe animale de laborator trebuie s reproduc leziunile produse la om; rspunsul imun umoral i celular trebuie s sugereze rolul unic al microorganismului n producerea bolii. Nu s-a putut dovedi pn n prezent faptul c bacteriile izolate din leziunile parodontale au aceste caliti, i de aceea sunt numite bacterii asociate bolii, dar studiile microbiologice au permis stabilirea patogenitii bacteriilor din placa bacterian prin : mecanisme directe, care includ aciunea nociv a unor factori bacterieni ce in de structura lor celular, de invazia esuturilor, eliberarea de exotoxine i de endotoxine, elaborarea de enzime cu rol de agresiune asupra componentelor tisulare adiacente, metabolii toxici (Dumitriu Horia); mecanisme indirecte, care includ rspunsul imunologic al gazdei, mecanisme ce pot deveni la rndul lor factori de agravare i progresie ai leziunilor parodontale. Descoperirea vaccinurilor i a antibioticelor a permis tratamentul afeciunilor microbiene acute (cu excepia cazurilor de infecie cu tulpini rezistente la antibiotice), dar tratamentul implic mai mult speciile microbiene i mai puin biolmele bacteriene. Anul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Cu ajutorul microscopului electronic a fost observat prezena biolmelor bacteriene pe suprafaa dispozitivelor medicale (vezi i implanturile dentare), pe esuturile prelevate de la pacieni cu infecii cronice neasociate dispozitivelor medicale, bacteriile aprnd nglobate ntr-o matrice de polizaharide extracelulare. n infeciile cauzate de biolme bacteriene, pot implicate una sau mai multe specii bacteriene sau fungice (Tabelul 1). Biolmele bacteriene se dezvolt preferenial pe suprafee inerte sau pe esuturi moarte i adesea pe dispozitive medicale, inclusiv pe cele implantoprotetice (Tabelul 2). Celulele bacteriene sesile elibereaz antigene i stimuleaz producerea de anticorpi, dar aceti anticorpi nu sunt ecieni n recunoterea i ndeprtarea bacteriilor din biolm i pot determina formarea complexelor imune, activarea sistemului complement local i producerea de leziuni pe esuturile integre. Chiar i la persoane imunocompetente, infeciile produse de biolme microbiene sunt rareori rezolvate de mecanismele de aprare ale gazdei. Terapia cu antibiotice reduce simptomele produse de celulele planctonice eliberate din biolmul microbian, dar nu reuesc s distrug si s elimine biolmul (reuesc de cele mai multe ori doar o dezorganizare a biolmului microbian), de aceea, infeciile asociate biolmelor microbiene manifest o tendin de cronicizare, prezint simptome recurente dup cicluri de terapie cu antibiotice, pn cnd populaia bacterian sesil este ndeprtat irurgical din organism. (Costerton si colab., 1999) Chimioterapia antibacterian n afeciunile parodoniului marginal realizeaz (dup Bollen i innynen 1996, Blandizzi i colab.1999, citai de Neifor 2002) 4 obiective, i anume: oprete multiplicarea sau produce distrucia orei microbiene patogene; reduce semnicativ rata de recuren ; previne extensia sistemic a infeciei n faza acut ; contribuie la refacerea eilibrului microbian normal din cavitatea oral. Pentru a ecient, imioterapia antimicrobian trebuie asociat de controlul plcii bacteriene cu msuri de nlturare a acesteia i de igienizare local. nr. 1/2010

Spre deosebire de celula microbian liber, o celul inclus n biolmul microbian beneciaz de protecia dat de bariera de difuzie pe care o exercit matricea, i/sau de creterea lent a celulei din cauza srciei de nutrieni din profunzimea biolmului, ceea ce ntrzie ptrunderea antibioticului, i astfel este posibil ca celulele din biolm s acumuleze n matrice enzime detoxiante, capabile s raspund aciunii agenilor antimicrobieni prin distrugerea celulele planctonice. Celulele incluse n biolmul microbian prezint o nalt rezisten la antibiotice, ceea ce face s existe subpopulaii de supravieuitori din populaia microbian a biolmului n proporie relativ mic, dar aceste cteva celule supravieuitore iniiaz o stare de nalt protecie, asemntoare poate cu cea a sporilor. Diferena ntre comunitile planctonice i cele integrate n biolmul microbian, const n aceea c frecvena supravieuitorilor este mult mai mare la microorganismele din biolm. Ipoteza supravieuitorilor a fost demonstrat prin msuratori ale distrugerii bifazice a biolmelor microbiene n care cea mai mare parte a populaiei microbiene este omort rapid, dar rmne o fracie din celule care nu este afectat, nici dup un tratament prelungit cu antibiotice. Faptul c bacteriile biolmului microbian pot manifesta o susceptibilitate redus la antibioterapie, numit rezisten fenotipic comportamental sau, mai nou toleran, iar i n biolmele puin dezvoltate, poate explicat prin intermediul supravieuitorilor. Penetrarea mai redus a antibioticelor la nivelul biolmelor microbiene, din cauza unuia sau mai multor factori este insucient pentru explicarea rezistenei bacteriilor agregate. Pe de alt parte, proprietile zico-imice i farmacologice ale unui antibiotic nu garanteaz ptrunderea sa n biolmul microbian. Penetrarea antibioticului n profunzimea biolmului microbian poate mult ntrziat, atunci cnd el este inactivat pe cale enzimatic sau seestrat prin legare, atunci cnd difuzeaz n biolm (matricea are proprietile unei rini simbtoare de ioni). O astfel de interrelaie reacie-difuzie este sucient pentru a mpiedica penetrarea unui antibiotic de tip penicilin ntr-un biolm format de bacterii -lactamaza. n majoritatea cazurilor 11

www.revistaomf.ro

Infecii pe tesuturi vii Carii dentare Periodontita Otita Infecii musculoseletale Fasciita necrozant Infecii ale tractului biliar Osteomielita Prostatita bacterian Endocardita pe valve native

Specii microbiene frecvent implicate Coci Gram pozitivi Bacterii Gram negative anaerobe Haemophilus inuenzae Coci Gram pozitivi Streptococi de grup A Bacterii enterice Diferite specii bacteriene si fungice Eseriia coli, alte bacterii Gram negative Streptococi din grupul Viridans

Tabelul 1: Infecii asociate biolmelor pe esuturi vii

Infectii pe dispozitive medicale Suturi Suturi arteriovenoase Lentile de contact Catetere urinare Dispozitive implanto-protetice Tuburi endotraheale Catetere venoase Valve mecanice Grefe vasculare

Specii microbiene frecvent implicate Staphylococcus epidermidis, S. aureus Staphylococcus epidermidis, S. aureus Pseudomonas aeruginosa si coci Gram negativi Eseriia coli, alte bacterii Gram negative O gam variat de bacterii i fungi Diferite tipuri de bacterii i fungi Staphylococcus epidermidis Staphylococcus epidermidis, S. aureus Coci Gram pozitivi

Tabelul 2: Infecii asociate biolmelor pe dispozitive medicale

s-a demonstrat pe teste experimentale n vitro, c neutralizarea sau adsorbia antibioticelor nu este sucient de rapid i c antibioticele reuesc s ptrund n biolm. Au fost observate ptrunderi semnicativ limitate n biolmul microbian doar pentru antibioticele -lactamice si aminoglicozide. Atunci cnd antibioticul ptrunde lent n interiorul biolmului microbian, enzimele care inactiveaz sau modic antibioticul au un rol decisiv. Astfel de enzime sunt -lactamazele, enzimele de modicare ale aminoglicozidelor, cloramfenicolului, acetiltransferazele. n majoritatea exemplelor n care a fost demonstrat ptrunderea efectiv a antibioticelor, a fost raportat o supravieuire a microorganismului, ceea ce dovedete c atunci cnd ptrunderea antibioticului n biolm reuete, mecanismele de protecie par a pregtite. Pentru substituirea unor esuturi, pentru nlocuirea dinilor pierdui sau a esuturilor dure dentare distruse de procesul carios, medicina dentar folosete dispozitive protetice temporare sau permanente clasice sau pe implanturi dar n faa extinderii acestor procedee, exist riscul apariiei 12

infeciilor asociate dispozitivelor protetice sau cel al neintegrrii sale, datorit lipsei de compatibilitate ntre organism i suprafaa biomaterialului. Riscul acestor infecii este asociat cu marea capacitate adaptativ a bacteriilor de a coloniza suprafeele inerte, socotite ca atare datorit neimplicrii lor n nutriia celulelor microbiene, dar care pot modula direct aderena bacterian sau s interacioneze cu mecanismele de aprare ale organismului gazd. Procesul de aderen microbian in vitro este inuenat de o serie de factori dependeni de substrat, cum ar : structura zico-imic, hidrofobicitatea, energia de suprafa, de celula bacterian (virulen, hidrofobicitatea suprafeei celulare), de mediu (compoziia, pH-ul mediului de cultur). n scopul prevenirii infeciilor, se ncearc reducerea capacitii de aderare a microorganismelor la suprafee prin reducerea porozitii acesteia i realizarea unor materiale din ce n ce mai biocompetente. n concluzie, pentru identicarea tulpinilor microbiene din biolmele implicate n etiologia unor infecii ale cavitii orale sunt necesare studii aprofundate privind mecanismele de formare a biolAnul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

melor n placa bacterian pe suprafeele dentare, pe dispozitivele de reabilitare implanto-protetic, este necesar stabilirea prin studii experimentale, a dinamicii de apariie a biolmelor dentare, a struc-

turii i caracteristicilor zico-imice ale diferitelor materiale de restaurare, a speciilor microbiene colonizatoare, precum i determinarea rezistenei acestora la antibiotice.
6. Dracea O, Bleotu C. Cristea D., Iordae C., Lixandru M., Viziteu E., Bucur M., Larion C., Balotescu C., Lazar Z.: Studiul inuentei infeciei virale asupra capacitii de aderen i invazie a substratului celular de ctre tulpini bacteriene cu potenial patogen. Al III-lea Simpozion Acad. N. Cajal, 28-29 Martie, Bucuresti, 2007 7. Dumitriu H.T.: Parodontologie Ed.Viaa Medical Romneasc Bucureti 1999. 8. Greabu Maria: Bioimia cavitii orale Ed. Tehnic Bucureti 2001. 9. Lazr, V.: Aderena microbian - Editura Academiei Romne, Bucureti 2003. 10. Neifor M: Terapia antibacterian, antifungic i antiviral n stomatologie - Ed.Glissando Iai 2002.

3 Bibliograe
1. Costerton, J.W., Geesey, G. G., Cheng, G.K.: How bacteria sti. Scient. Am., 238, p.86-95. 1976. 2. Costerton, J.W., Lappin-Scott, H.M.: Behavior of bacteria in biolms, ASM News, 55, p. 650-654, 1989. 3. Costerton, J.W., Lashen, E.S.: Inuence of biolm on ecacy of biocides on corrosion causing bacteria. Nat. Assoc. of Corros. Engineers, p. 13-17, 1984. 4. Costerton, J.W., Lewandowski, Z., Caldwell, De.E., Korber, D.R.: Microbial Biolms, Ann. Rev. Microbiol, 49, p.711-745, 1995. 5. Costerton, J.W., Steward, P.S., Geenberg, E.P.: Bacterial biolms: a common cause of persistent infections. Science, 284, p. 1318-1322, 1999.

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

13

Diculti de diagnosticare a anumitor forme de durere oro-maxilo-facial


Dr. Alina Ormenian Dr. Cecilia Petrovan Prof. Dr. Dezideriu Kovacs

Rezumat
Dup o succint expunere referitoare la mecanismele neuroziologice de producere a durerii oro-faciale, a crei variabilitate cantitativ i calitativ este condiionat de terenul constituional al suferindului, autorii i prezint rezultatele cercetrilor cu specic clinicostatistic efectuate pe o perioad de 5 ani a bolnavilor internai la Clinica de Chirurgie Oro-maxilo-facial. din Trgu-Mure. Scopul acestui studiu este de a se evita formularea unor diagnostice eronate asupra naturii durerii, pe baza lurii unei exigente anamneze, capabil s identice limbajul ei, care se dovedete a difereniat la acuzele nevralgice oro-faciale ce pot genera false dureri dentare, fa de suferinele psihosomatice provocate de glosodinii i stomatodinii.

Abstract
Diculties in diagnosis of the dierent forms of oro-maxillo-facial pain
Aer a succinct exposition relating to the neuropsyological meanism that produces orofacial pain, with quantitative and qualitative variability conditioned by the constitutional terrain of the individual, the authors will be presenting their ndings from the clinical resear performed in a ve-year period on patients hospitalized in the Oro Maxilo - Facial Clinic U.M.F. Trgu-Mure. e purpose of this paper is to obviate any erroneus diagnosis regarding the nature of the pain, the foundings must bear an exact anamnesis capable of identifying pain language and whi proves to dierentiate the oro-facial nevrallgies that give false dental pain from the psyosomatic suerings provoqued by glossodynia and stomatodiny.

Cuvinte eie nevralgie, glosodinie, disfuncie .

Keywords neuralgie, glossodinya, disorder . neplcut a durerii o serie de reexe vegetative i somatice.

1 Introducere
Durerea oro-facial reprezint de cele mai multe ori acuza principal care i determin pe bolnavi s apeleze la consult medical. Ca urmare a polimorsmului manifestrii, nu ntotdeauna este uor a se clarica originea durerii, care dup [3] poate : central, periferic sub form de nevralgie, de natur psihogen i idiopatic. Reacia dureroas difer de la un subiect la altul, ind inuenat de o serie de factori ca: vrsta, sexul, natura, durata, intensitatea stimulului, personalitatea i starea psihic a individului, ind expresia unor interaciuni a unor mecanisme intime ziopatologice complexe nervoase i umorale [6]. Conform opiniei noastre, algia informeaz persoana asupra limitelor de adaptabilitate, de apariie n mediul de via a unor factori etiologici nocivi care compromit integritatea i capacitatea funcional a lui, declannd odat cu senzaia subiectiv

Material i metod

n cadrul Clinicii de Chirurgie Oro-maxilofacial a U.M.F. din Trgu-Mure o preocupare primordial am acordat-o dialogului cu bolnavii precum i studiului de comportament explicativ al acestora, pentru a putea stabili natura durerii neodontogene [11]. Ea poate consecina unor sindroame nevralgiforme generate de anumite afeciuni organice care dau false acuze algice la nivelul unor dini, ori iar de o stare morbid psihosomatic fr a avea o cauz organic de tipul glosodiniilor i a stomatodiniilor. n cadrul acestei categorii de patologie nevralgiform, am avut un numr mai mic de cazuri clini-

Disciplina de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Facultatea de Medicin Dentar a U.M.F. Trgu-Mure

14

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

ce diagnosticate prin acuze de false dureri odontale sau nevralgii trigeminale dup cum urmeaz:

Caz 3. Disfuncia articulaiei temporomandibulare


Pacient de 60 ani, tratat pentru glosodinie, durerile ind localizate pe marginea lateral a limbii (Figura 3). Aceeai pacient acuz i spasme la nivelul muiului temporal (Figura 4) i maseter (Figura 5). Imaginea de rezonan magnetic evideniaz compresia nervului corda timpanului (Figura 6). Diagnosticul a fost de disfuncie a articulaiei temporo-mandibulare.

Caz 1. Boala Horton


Bolnav de 75 ani, tratat pentru nevralgie trigeminal esenial dar cu manifestri de boal Horton : 1. dureri la nivelul maxilarului sau n aria temporal uni sau bilateral; 2. hipersensibilitatea pielii proase a capului; 3. pe fondul dureros apar crize violente de arterit, la palparea arterei temporale sesizndu-se o induraie (Figura 1) cu o pulsaie slab; 4. edem inamator periarterial; 5. starea general este alterat, ind nsoit de transpiraii nocturne; 6. viteza de sedimentare a hematiilor este mrit. Diagnosticul a fost pus prin efectuarea biopsiei arterei temporale superciale (Figura 1).

Figura 1

Caz 2. Nevralgia Sluder generat de patologia ganglionului sfeno-palatin


Bolnav de 59 de ani, tratat pentru dureri dentare avand patologie de nevralgie Sluder : durere unilateral profund la nivelul unghiului extern al orbitei, bazei nasului i napoia apozei mastoide, iradiind n nas, oi,uree, spre ambele arcade maxilare, ind nsoit de senzaia de dini alungii; apariia unui edem conjunctival; rinoree; senzaie de uree nfundat (Figura 2). Referitor la patologie obsesiv psihosomatic de tipul glosodiniilor i a stomatodiniilor caracterizate prin lipsa unei cauze organice, n cadru analizei limbajului suferinei dureroase, am inut cont de mai multe considerente enunate de G.Le Breton[8]. nr. 1/2010 www.revistaomf.ro
Figura 2

Figura 3

15

Figura 4

Figura 6

Diagnosticul pozitiv al durerilor buco-dentare de tipul glosidiniei i stomatodiniei se face dup ce examenul clinic i cel complementar efectuat conrm absena unei cauze organice.

Discuii

Figura 5

Din punct de vedere neuroziologic, toate impulsurile nociceptive periferice care tind s ajung la nivelul sistemului nervos central (S.N.C.), sufer o puternic modicare pe msur ce ele se ndreapt spre centrii superiori. Aceast modulare poate s produc e o intensicare, e o diminuare a caracterului inuxului nociceptiv, condiionnd o cretere sau reducere a nsi experienei corticale [4,5]. Dup J. P. Okeson [10], S.N.C. deine mai multe arii neuronale care genereaz metamorfoze n cadrul codului informaional al impulsurilor nervoase periferice provenite de la milioanele de proprioceptori. n situaiile clinice cnd exist o perturbare sau alterare a sistemului nervos inhibitor, iar i informaiile somatice care n mod obinuit nu trebuie s e percepute ca factori de risc dureroi, vor sesizate ca atare drept suferine algice. Invers, la subiecii care dein o hiperactivitate a Anul I

16

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

centrilor nervoi inhibitori, acuza dureroas poate s nu e perceput iar i n cazul cnd stimulul nociceptiv ar produce aceast cauz [9]. Pentru a se evita formularea unor diagnostice eronate, inclusiv acordarea unei terapii fr consecine favorabile, se impune analiza limbajuluiei, coroborat cu un examen clinic i paraclinic efectuat ntr o manier exigent [1]. Psihologic acuzele algice exacerbate au capacitatea de a modica activitatea unor bolnavi cu un grad ridicat de sensibilitate, inuennd iar atitudinea comportamental a lor, devenind neli-

nitii, anxioi, ntreinnd fenomene de labilitate neurovegetativ pronunat [2,7].

Concluzii

Putem arma c o astfel de patologie dureroas determin pe cel suferind s apeleze la consultul mai multor specialiti, care adeseori vor cere sprijinul medicului de medicin dentar pentru formularea unui diagnostic etiopatogenic necesar stabilirii unei terapii individualizate cu prol multidisciplinar.
7. Laslo Maria, Ieremia L., Opri Z.: Contribuii la depistarea disfunciei arti-culaiei temporo-mandibulare (D.A.T.M.) cu ajutorul imagisticii de rezonan magnetic nuclear (I.R.M.N.). Revista de Medicin i Farmacie Orvosi s Gyogyszerszeti Szemle, Trgu-Mure, 2008; 53 (Supl, 3 ) : 317 - 320. 8. Le Breton G: Trait de Semiologie et clinique odonto-stomtologique. Ed. CdP, Paris, 1997, 56-59. 9. Melza R.: Neurophysiological foundations of pain. In : Sternba R.A. ( ed): e Psyology of Pain, 2 nd. Ed. New-York : Raven, 1986; 1 25. 10. Okeson J.P.: Orofacial pain. Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management. intessence Publishing Co, Inc. Chicago, Berlin, London, Tokyo, So Paulo, Moskow, Prague, and Warsaw, 1996, 113=114. 11. Ormenian Alina, Ieremia L. Contribuii la studiul nevralgiilor trigeminale eseniale pe o perioad de cinci ani n cadrul cazuisticii Clinicii de Chirurgie OroMaxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Trgu-Mure. Revista de Medicin i FarmacieOrvosi s Gygyszerszeti Szemle, Trgu Mure, 2008; 54 (Supl, 3 ):418- 426.

5 Bibliograe
1. Arseni C., Oprescu I.: Durerea. Ed. Didactic i Pedagogic, Buc., 1984, 32-34. 2. Biri Carmen Ioana: Cercetri complexe difereniate privind consecinele abraziei dentare ziologice i a celei patologice asupra sistemului stomatognat. Tez de doctorat, U.M.F. Trgu-Mure, 2005. Conductor tiinic : Prof. Dr. t. med. Ieremia Lucian, 67-69. 3. Carlsson G. E., MAGNUSSON T.: Temporomandibular disorders in the General Dental Practice. intessence Publishing Co, Inc. Chicago, Berlin, London, Paris, Barcelona, So Paulo, Moskow, Prague, and Warsaw, 1999, 67-69. 4. Ieremia L., Totolici D., Iancu Ana-maria si colab: Diagnosticul tulburrilor craniomandibulare n Medicina dentar. Ed.Universitii Petru Maior Trgu-Mure, 2005, 45-49. 5. Ieremia L., Bratu D., Biri Carmen i colab. Viziunea intersistemic n Medicina dentar. Ed. Universitii Petru Maior Trgu-Mure, 2005, 355-359. 6. Ieremia L.: Tratat de semiologie a Medicinei dentare n corelaie cu aspecte ale patologiei generale. Ed. University Press, Trgu-Mure, 2008, 89-92.

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

17

Cauze de risc cardio-vascular major n cabinetul de medicin dentar


Prof. Dr. Maria Voroneanu Prof. Dr. Carmen Vicol Dr. A. tefnescu

Rezumat
n cabinetul de practic stomatologic sau n ambulatorul de irurgie oral i maxilo-facial, urgena cardio vascular este o realitate n care rapiditatea unor msuri eciente este esenial. Medicul practician n mod cert este obligat s cunoasc riscul pe care l implic manoperele efectuate la un pacient cu teren cardiovascular dar i metodele de prolaxie i combatere a urgenelor pe care acesta le poate declana n cabinet. Scopul cercetrii noastre a constat n identicarea factorilor de risc care fac din pacientul cu teren cardiovascular declarat dar i din pacientul aparent sntos sau iar cel sntos, un target ideal pentru declanarea unui eveniment medical neprevzut.

Abstract
Causes of major cardio-vascular risk in the dental oce
In a dental oce or in the ambulatory of oral and maxillo-facial surgery, cardiovasculary emergency is a reality where speed of eective measures is essential. e practitioner must certainly be aware of the risk involved by the performed maneuvers on a patient with cardiovascular illness, but in the same time of the preventive methods in the purpose of combaing any emergency that could arise. e aim of our resear was to identify the risk factors that make a patient with cardiovascular illness, even an apparently healthy patient, an ideal target for triggering an unforeseen medical event.

Cuvinte eie risc, patologie cardio-vascular .

Keywords risk, cardio-vasculary pathology . nului special, fa de riscul oricrei manopere de irurgie oro-maxilo-facial.(3,4) Pacienii care urmeaz s e supui unei intervenii de irurgie dento-alveolar au mai mult sau mai puin o combinaie de probleme generale poteniale cunoscute sau necunoscute. Din pcate, investigaia pacienilor n stomatologie de obicei se oprete mai mult asupra istoricului afeciunii patologice care l-a adus pe pacient la consultaie i tratament. Dei n condiii de ambulator, efectuarea unui examen general complet este relativ dicil, trebuie adoptat un sistem raional i ecient prin ntrebri precise i examen metodic, n scopul obinerii datelor necesare i suciente pentru precizarea terenului i a gradului de risc. (5,6) n cabinetul dentar se prezint frecvent pacieni pentru ngrijiri stomatologice de rutin, intervenii de irurgie oral la pacieni cu stare general aparent bun dar uneori e c o afeciune general nu s-a manifestat nc zgomotos (hipertensiune arterial, boal coronarian) e c pa-

1 Introducere
Asistena medical n stomatologie i irurgia dento-alveolar, implic dou aspecte aparent diferite: unul tehnic, bine denit, de strict specialitate i altul mai puin delimitat care include n mod practic, toate particularitile pacientului ce se prezint la cabinetul stomatologic.(1,2) Orict de precis ar tehnica stomatologic i ndemnarea medicului practician, dac nu sunt luate n consideraie condiiile specice ecrui pacient, prestaia medical nu se poate ridica la un nivel superior, rezultatul nal putnd compromis prin apariia unor urgene cu riscuri nebnuite. Pregtirea tehnic i practic a medicului practician, cunoaterea unei premedicaii adecvate, a unei tehnici de analgezie care prin reducerea anxietii va reduce durerea perceput de pacient, abordarea unor manopere puin traumatizante i nu n ultimul rnd stabilirea unei relaii afective cu pacientul pentru a-i ctiga ncrederea, sunt doar cteva elemente care asigur protecia tere-

Catedra de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Gr. T. Popa Iai Doctorand Catedra de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Gr. T. Popa Iai

18

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

cientul i ascunde deliberat boala ind presat de durere. Pentru aceste motive, se impune un control medical clinic atent i competent al simptomelor i semnelor principalelor aparate pentru o apreciere ct mai obiectiv a funcionalitii lor. (7)

Rezultate i discuii

2 Material i metod
Studiul nostru a cuprins un lot uman compus din 2516 pacieni selectai aleatoriu n raport cu adresabilitatea lor pentru probleme de irurgie dento-alveolar rezolvai n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Iai (Ambulator), n intervalul 1.01.2007-1.10.2008. Prima direcie a cercetrilor a constat n stabilirea incidenei urgenelor cardio-vasculare declanate n rndul acestor pacieni urmat de identicarea factorilor de risc major care duc la declanarea evenimentului cardio vascular neprevzut. La pacienii luai n studiu am practicat manopere stomatologice i de irurgie dento-alveolar. Manoperele irurgicale care s-au situat pe primul loc n topul interveniilor au fost: extracia dentar 38,14%, incizia, evacuarea i drenajul abcesului perimaxilar 22,93%, rezecia apical 15,32%, drenajul endodontic 10,76%, sutura plgilor feei 6%, regularizarea de creast alveolar 4,5%, gingivectomia 2,35% (Figura 1).

Pe parcursul desfurrii interveniei irurgicale, n rndul celor 2516 pacieni s-au instalat tulburri organice neprevzute ( tulburri de ritm, oscilaii ale presiunii arteriale, tulburri ventilatorii, lipotimii, sincope vaso-vagale) pe care le-am apreciat ca ind urgene medicale. Dup analiza datelor obinute de la nivelul loturilor umane studiate, ca prim etap a cercetrilor noastre, am ncercat s stabilim incidena urgenei cardio-vasculare: 96,15 % respectiv 2419 pacieni nu au declanat urgene medicale cu ocazia tratamentelor stomatologice ; 3, 85 % respectiv 97 de pacieni au declanat urgene medicale cu ocazia tratamentelor stomatologice. (Figura 2)

Figura 2

Dei mic, valoarea procentual atribuit declanrii urgenei medicale ascunde situaii clinice care, n absena unei conduite adecvate pot evolua dramatic, ameninnd viaa pacienilor notri. n acest context considerm c identicarea i denirea factorilor de risc care concur la instalarea urgenei medicale sunt eseniale. Tabloul urgenelor medicale declanate a fost urmtorul: 47,85 % din pacieni au declanat insucien hipoton acut (sincope vaso-vagale, sincope de ortostaz, sincopa gravidelor, sindromul de sinus carotidian) ; 52,15 % din pacieni au declanat urgene cardio- circulatorii (tulburri de ritm, crize de HTA, crize de angor pectoris). (Figura 3)

Figura 1

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

19

ajutorul estionarului realizat de noi ne-au condus la identicarea unui teren special, am obinut urmtoarele informaii statistice: afeciuni cardio-vasculare 43% ; afeciuni metabolice 11 % ; grupul pacienilor aparent sntoi 46%. (Figura 4)

Figura 3

Figura 4

n stabilirea deciziei terapeutice, n mod special n decizia terapeutic de natur irurgical, medicul se orienteaz de la caz la caz i trebuie s aib n vedere: Specicul pacientului: sntos sau posednd afeciuni generale ; Specicul interveniei de executat ; Msura n care sunt sau pot compensate afeciunile generale, astfel nct actul operator s se efectueze fr riscuri pentru pacient. (3,7) Atitudinea terapeutic trebuie individualizat pentru ecare caz n parte, corelnd datele obinute prin anamnez cu cele clinice i paraclinice, n vederea obinerii unor rezultate favorabile. Abordul interdisciplinar al pacientului permite cunoaterea patologiei sistemice asociate, a medicaiei urmate precum i a particularitilor pe care tratamentul stomatologic le implic. (8,9) Pentru evaluarea statusului general al ecrui pacient i pentru analiza n amnunt a tuturor indicilor cu relevan n studiul conceput de noi, am proiectat un estionar propriu de identicare i evaluare a riscului urgenei medicale. n ceea ce privete diagnosticul de stare general, n grupul celor 97 de pacieni care au declanat urgene medicale i la care datele obinute cu 20

Bazndu-ne pe incidenele detectate de noi pentru ecare tip de pacient, dorim s tragem un semnal de alarm pentru specialitii stomatologi sau irurgi dento-alveolari, vizavi de statusul general al pacienilor care li se adreseaz, n special n sensul ncurajrii declarrii sau a conrmrii acestuia dar i asupra importanei anamnezei corecte. Categoria pacient aparent sntos nu exclude existena unei suferine generale nc nemanifestat. Putem concluziona astfel c n cursul terapiei stomatologice sau de irurgie dento-alveolar, instalarea unei urgene medicale este inuenat de terenul pacientului. Dei procentul cel mai mare este deinut de pacienii aparent sntoi i pacienii cu afeciuni generale preexistente, au demonstrat o evident predispoziie ctre declanarea unui eveniment medical n special al celui cardio-vascular neprevzut. n continuarea cercetrilor noastre, am ncercat s demonstrm relevana practic a cunoaterii acestor procente atribuite incidenei tipurilor de pacieni prin corelarea cu incidenele urgenei cardio-vasculare.Intervalul cuartilic Q25, mediana i Q75 este reprezentat de valori diferite pentru incidenele urgenei, aspect ce demonstreaz o diferen semnicativ ntre valorile mediilor acesteia, cu un maxim semnicativ pentru indicele pacient sntos (Figura 5). Anul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

M-L Chi-ptrat Coecient de contingen Coecient de corelaie (Spearman Rank) 2

Chi-ptrat 2 6.412066 0.3542130 0.729323

df df=2

p 95% interval de ncredere p=0.04052 0.000673

Tabelul 1: Tipul interveniei irurgicale vs. Urgena medical

instalarea unei urgene medicale, n special cea cardio-vascular este puternic inuenat de tipul de intervenie la care este supus pacientul.

Figura 5

Principalul scop al cercetrilor noastre, bazndu-ne pe incidenele detectate a fost acela de a trage un semnal de alarm pentru specialitii stomatologi sau irurgi dento-alveolari, vizavi de calitatea mandatorie a anamnezei medicoirurgicale. La cei 97 de pacieni care au declanat urgene cardio-vasculare, am practicat manopere stomatologice i de irurgie dento-alveolar. Manopera irurgical care s-a situat pe primul loc n topul interveniilor a fost: extracia dentar 38 % ; incizia, evacuarea i drenajul abcesului perimaxilar 32 % ; sutura plgilor feei 18% ; rezecia apical 12 % (Figura 6). Corelaia neparametric Spearman Rank demonstreaz asocierea strns ntre tipul interveniei irurgicale i urgena medical, prezena corelaiei pozitive ind argumentat de valoarea pozitiv a coecientului de corelaie i valoarea mic a nivelului de semnicaie (95% interval de conden) (Tabelul 1). Putem concluziona astfel : c n cursul terapiei stomatologice sau de irurgie dento-alveolar,

Figura 6

Concluzii

Pacienii aparent sntoi dein procentul majoritar de instalere a unui eveniment cardiovascular neprevzut. Ierarhia factorilor de risc major identicai a fost: anamnez medico-irurgical supercial 43 % ; specicul interveniei irurgicale - 38 % ; locul i momentul desfurrii actului operator - 25%. Ignorarea istoricului medical al pacientului la momentul abordului terapeutic irurgical este principalul vector care transform o edin terapeutic obinuit ntr-una cu deznodmnt posibil dramatic. Astfel medicul stomatolog practician sau irurgul dento-alveolar - prin necunoatere sau neglijen, poate transforma urgena cardio vascular n iatrogenie i mai grav poate purta culpa medical de ameninare a vieii pacientului lor.

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

21

5 Bibliograe
1. Academy Report., 2002: Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J. Periodont., 73: 954-968 2. AHA Guideline, 2004: Evidence Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in women. J. Circulation, 109: 672-693 3. American Heart Association, 2004: Heart Disease and Stroke Statistics. Update, Dallas 4. Balan H., Iordae N., 2005: Urgene medicoirurgicale.( curs pentru stud. an V, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila ). Edit. Medical, Bucureti 5. Bennett J.D., Rosenberg M.B., 2002: Medical emergencies in dentistry. Edit. W.B. Saunders, Louissiana

6. Bucur A., Cioac R., 2004: Urgene i afeciuni medicale n cabinetul stomatologic. Edit. Etna,Bucureti 7. Ceskova E., 2005: Depressive disorder in cardiovascular, neurological and oncologic diseases. Cas. Lek. Cesk., 144(4):252-257 8. Dinescu N.N., Voroneanu M., Vicol C., 2003: Evaluarea statusului cardio-vascular al pacientului n irurgia oral de ambulator. Supl. Rev. Medicina Stomatologic,7(1): 45-49 9. Eagle K.A., 2002: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation of noncardiac surgery - executive summary. J. Amer. Coll. State Cardiolog., 39:542-553 10. Voroneanu M., Bucur A, Vicol C., Dinescu N.N.: Actualiti privind riscul urgenelor medicale n cabinetul de medicin dentar, Edit. PIM Iai, 2007

22

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

Regenerarea gingiei dup inserarea implanturilor dentare prin tehnici apless


Prof. Dr. Valentin Topalo Dr. Oleg Dobrovolsi Dr. Emilian Onea Dr. Dumitru Srbu Dr. Fahim Atamni

Rezumat
Bazele clinico-morfologice ale regenerrii tisulare gingivale au fost studiate n cele dou etape ale tratamentului implantar, cu ajutorul tehnicii ap-less. Cercetarea a artat c regenerarea gingival este posibil atunci cnd implantul este complet acoperit. Structura mucoasei gingivale care acoper implantul macro i microscopic, nu difer de esutul gingival care acoper implantul n cazul tehnicii convenionale de inserare a implanturilor ce utilizeaz abordul desis.

Abstract
Gingival regeneration in dental implants placed procedure with apless surgery
e clinical-morphology of gingival regeneration was studied in two stages of dental implantation using the apless approa. Resear showed that gingival regeneration is possible per sec with the endosseous area of the implant being fully covered. e structure of gingival that covers the implant at a macro and microscopical level does not dier from the gingival that covers the implant when the ap approa is utilized.

Cuvinte eie implanturi dentare, implanturi dou


etape, irurgie apless .

Keywords dental implants, two stage implants, apless surgery .

1 Introducere
Implantologia oral a devenit astzi o component indispensabil a stomatologiei moderne. ntr-o mare msur, aceasta se datoreaz studiilor fundamentale efectuate la universitile din Lund i Gteborg (Suedia) de la nceputul anilor 60 ai secolului trecut, realizate de ctre P. Branemark i colaboratorii si; acetia au elaborat un sistem de implanturi principial nou, constituit din: segmentul endoosos (corpul implantului), segmentul transgingival i stlpul protetic (abutment-ul). La elaborarea acestui sistem, autorii au fost dominai de ideea c pentru a obine o osteointegrare a implantului, acesta pe parcursul vindecrii plgii osose, trebuie s e imobil, adic asupra lui s nu e aplicate fore, inclusiv cele de masticaie. Pentru a respecta aceast condiie, autorii puneau n eviden creasta alveolar a maxilarelor edentate prin decolarea de pe patul osos a lambourilor mucoperiostale, apoi cu freze calibrate i cu tarodul creau locaul adecvat corpului implan-

tului i cu instrumente speciale l inserau n osul maxilar. Lambourile mucoperiostale erau repoziionate i suturate asigurnd prin aceasta linitea corpului implantului i izolarea plgii osoase de mediul septic al cavitii bucale. Prin cercetrile experimentale [1] pe animale, autorii au demonstrat c n aa mod se obine osteointegrarea corpului implantului. Pentru punerea n funciune a implantului, platforma lui era descoperit prin crearea lambourilor mucoperiostale de dimensiuni mai mici dect la prima etap. La corpul implantului era conectat elementul transgingival i stlpul protetic. Obinerea rezultatelor ncurajatoare n experiment le-a permis autorilor s aplice acest sistem de implanturi n clinic. Cercetrile complexe i examinarea pacienilor la distan, n timp au demonstrat viabilitatea sistemului de implanturi elaborat, precum i a tehnologiei de inserare a acestora. n 1977 Branemark i colaboratorii si [2] au

Catedra Chirurgie OMF, Stomatologie Ortopedic i Implantologie Oral, USMF Nicolae Testemianu, Republica Moldova Policlinica Dentalmed, Braov Catedra Histologie, Citologie i Embriologie USMF Nicolae Testemianu, Republica Moldova

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

23

publicat rezultatele excelente obinute n clinic la tratarea pacienilor edentai pe parcursul a 10 ani. n 1981 au fost publicate de ctre Adell i colaboratorii si [3] rezultatele obinute pe parcursul a 15 ani n tratamentul pacienilor cu edentaii totale a maxilarelor. Ei au demonstrat c rata succesului n tratamentul pacienilor cu edentaii totale mandibulare prin utilizarea sistemului de implanturi Branemark dup metoda n doi timpi irurgicali constituie circa 90%. n 1982, la Conferina de la Toronto consacrat implantologiei dentare, Branemark i colaboratorii si au prezentat studiile fundamentale efectuate n acest domeniu pe parcursul a dou decenii. Rezultatele experimentale i clinice obinute au fost ocial recunoscute ca o nou direcie n dezvoltarea implantologiei orale [4]. Descrierea de ctre P. Branemark i colaboratorii si a rezultatelor obinute, precum i Rezoluia Conferinei de la Toronto, au servit drept imbold n rspndirea acestui sistem de implanturi dentare i a metodei de inserare a acestora. La momentul actual, implanturile Branemark sunt utilizate n majoritatea rilor, iar procedeul de inserare n doi timpi irurgicali este considerat standard. Pe lng aspectele benece, metoda standard este criticabil att prin trauma irurgical important, ct i prin consecinele ei ulterioare. n perioada postoperatorie se dezvolt edemul postoperatoriu al esuturilor moi adiacente, hematoamele, simptomatologia dureroas uneori intens; pacienii devin anxioi i ca rezultat postoperator sunt disfuncionalizai [5,6,7]. Pe lng acestea, n irurgia parodontal sa dovedit faptul c n urma decolrii lambourilor mucoperiostale, survine o resorbie a osului, iar apoza alveolar se micoreaz att n nlime ct i n grosime [8, 9]. Se poate presupune c resorbia procesului alveolar are loc i n cazul inserrii implanturilor cu ajutorul lambourilor mucoperiostale. Pentru evitarea decienelor metodei standard, enumerat anterior, au fost propuse o serie de tehnici de inserare a implanturilor care nu presupun decolarea lambourilor (apless surgery), punnd n eviden coama procesului alveolar pe o zon limitat, prin excizia cu bisturiul circular a unei rondele 24

de gingivomucoas [10,11], prin crearea unui mic lambou semilunar [7] sau a mini-inciziilor [5]. Unii autori, n cazul n care limea coamei procesului alveolar nu este mai mic de 4 mm, recomand inserarea implanturilor transgingival (n mod orb), prin penetrarea gingiei cu frezele sistemului respectiv de implanturi [12, 13] . Procedeele propuse pentru inserarea implanturilor, fr crearea lambourilor, au fost utilizate pentru a exclude a doua etap irurgical i pentru a permite implanturilor s e puse n funciune imediat sau precoce. La momentul actual, ncrcarea funcional imediat sau precoce a implanturilor, indiferent de modalitatea lor de inserare (cu lambou sau fr lambou), nu este unanim acceptat, prioritatea ind acordat protocolului convenional [14, 15, 16]. Scopul studiului este de a evalua clinicomorfologic vindecarea plgii gingivale n cazul inserrii implanturilor dentare endoosoase, prin utilzarea tehnicii fr lambou (transgingival), cu ncrcarea lor funcional n termenele prevzute conform protocolului convenional.

Materiale i metode

n studiu au fost inclui 112 de subieci 48 brbai i 64 de femei cu vrsta ntre 22 i 71 ani. Au fost utilizate implanturi dentare de stadiul doi sistemele Alpha-BIO, MIS i ADIN (Israel). n urma examenului clinico-radiologic, tradiional acceptat n implantologia oral, au fost stabilite indicaiile i posibilitile reabilitrii protetice a pacienilor cu ajutorul implanturilor dentare endoosoase, a fost alctuit sema de inserare a acestora. Pacienii au fost mprii n dou grupuri. Primul grup (de referin) l-au constituit 48 de pacieni, crora implanturile (88 - Alpha-BIO, 24 - ADIN i 32- MIS) le-au fost inserate utiliznd metoda standard, adic tehnica cu lambou. Al doilea grup (de studiu) l-au alctuit 54 de pacieni, la care gingia x avea o lime mai mare de 4 mm. Pacienilor din acest grup le-au fost inserate implanturile (154 - Alph-BIO, 27 - ADIN i 24 MIS) fr crearea lambourilor, deci transgingival. Dup efectuarea anesteziei loco-regionale n locul stabilit iniial pentru inserarea implantului, Anul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

cu freza spad (freza pilot), la 600 - 800 de turaii/minut a fost strpuns gingia x, osul cortical i cel spongios subiacent la adncimea prevzut n prealabil n timpul planicrii implantrii. Pe traiectul minicanalului creat, n continuare, cu frezele sistemului de implante ales, lund n considerare densitatea osului, a fost preparat neoalveola cu diametrul i lungimea necesar pentru implantul respectiv. Adncimea inserrii implantului era apreciat lund n consideraie grosimea gingiei i era controlat prin miniplag, cu ajutorul unui ac bont. Dup instalarea implantelor era efectuat controlul radiograc: ortopantomograa (OPG), radiograa retroalveolar. Implanturile au fost inserate n aa mod ca partea superioar a lor s e situat la 1-2 mm sub corticala alveolar, similar ca i n grupul de referin (Figura 1).

n primele 3-4 zile a cltirii intempestive, alimentarea cu produse liide la temperatura camerei etc.).

Figura 2: Pacientul T. Aspectul crestei alveolare dup inserarea fr lambou a trei implanturi. Miniplgile umplute cu eaguri sanguine.

n perioada postoperatorie, timp de 5-7 zile, pacienilor din ambele grupuri li s-au prescris tratamente antibiotic, antalgic i antiseptic al cavitii bucale. Evaluarea clinic a vindecrii plgii gingivale a fost efectuat la 1, 3, 5, 7 i 12 zile dup intervenia irurgical. La a doua etap irurgical a fost apreciat vizual starea gingiei care acoperea corpul implantului. A doua etap irurgical la mandibul a fost efectuat dup 3-4 luni, respectiv la peste 5-6 luni la maxilar. n ambele grupuri, cu bisturiul circular au fost descoperite platformele implanturilor, prin excizia cerculeelor de gingie care le acopereau (Figura 3, Figura 4, Figura 5).

Figura 1: Sector din OPG pacientului L., efectuat imediat dup elevaia planeului sinusal prin abord crestal (fr lambou i fr augmentare). Corpul implantului este instalat subcortical cu 1 mm i cu 3mm superior de planeul antral.

Inserarea implantului era considerat nalizat cnd n miniplag, deasupra urubului de acoperire, se obiectiva eagul sanguin (Figura 2). Acest eag faciliteaz regenerarea gingiei i trebuie protejat n perioada postoperatorie - irigaii ale cavitii bucale cu soluii antiseptice, evitarea nr. 1/2010

Figura 3: Pacientul T. Aspectul crestei alveolare la cinci luni dup inserarea implanturilor fr lambou.

www.revistaomf.ro

25

La 14 pacieni (29,1%) dintre cei 48 din acest grup au fost observate hematoame extinse n zonele nvecinate. n a doua zi postoperator la toi pacienii s-a dezvoltat un edem pronunat al gingiei i al esuturilor moi adiacente, care progresa, atingnd apogeul la a 3-4-a zi, suferind ulterior involuie, i, treptat, ctre a 8-12-a zi disprea. Primele 4-5 zile dup intervenia irurgical pacienii acuzau un disconfort i dureri pronunate, dar care uor erau suprimate cu antialgice uzuale. n aceast perioad unii pacieni nu i-au putut desfura procesul profesional. Suprimarea relor de sutur a fost realizat la 7-9 zile dup intervenie. n 4 (8,3%) cazuri a avut loc dehiscena parial a plgii cu vindecare per secundam intentionem ctre a 10-12-a zi. n termenul de efectuare a etapei a doua gingia acoperea implanturile i nu se deosebea de cea nvecinat. n grupa de studiu reacia gingiei i a esuturilor adiacente vdit se deosebea de cea din grupa de referin. n toate cazurile, la inserarea implanturilor, nu s-a observat hemoragie din gingivomucoas.
Figura 5: Pacienta C. Plgile gingivale dup prelevarea cerculeelor de gingie i descoperirea platformelor implanturilor.

Figura 4: Pacienta C. Prelevarea cerculeului de gingie n a doua etap irurgical cu descoperirea simultan a platformei corpului implantului.

Cerculeele excizionate la descoperirea a 16 implanturi din grupul de studiu i la 14 - din grupul de referin au fost studiate histopatologic, utiliznd metodele de rutin: xarea n soluie de 10% de formalin, includerea n paran, colorarea cu hematoxilin eozin i cu picrofuxin.

Sngerarea aprea dup strpungerea esutului osos spongios i era mai pronunat n osul de densitatea D3 - D4, disprnd odat cu inserarea implanturilor. Imediat dup intervenia irurgical, plaga gingival prezenta marginile neregulate care, n unele locuri veneau n contact ntre ele. Aceste contacte erau complete atunci cnd corpul implantului nu proemina deasupra corticalei. A doua zi post-operator edemul era n limita gingiei, iar n plag se putea identica eagul sanguin n retracie. La a 3-4-a zi edemul disprea, iar miniplaga era n curs de epitelizare. Epitelizarea denitiv a avut loc n diferite termene de la 5 pn la 12 zile, ind n concordan cu diametrul implantului i cu profunzimea inserrii lui. Anul I

3 Rezultate
n timpul inserrii implanturilor la pacienii din grupa de referin au fost depistate unele momente nefavorabile care, ulterior, au afectat ntr-o oarecare msur vindecarea plgii. Deoarece pe coama crestei alveolare gingivoperiostul este aderat intim la os, decolarea lamboului adesea a fost dicil producndu-se dilacerri ce au compromis vindecarea primar a plgii. 26

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

n cazurile n care marginile implantului erau la nivelul corticalei sau cu 1-2mm sub ea, epitelizarea se naliza la a 5-6-a zi, implantul ind complet acoperot de gingie. Dac implantul proemina deasupra corticalei (apreciat i radiologic postoperatoriu) ns mai jos de suprafaa gingiei, procesul de vindecare evolua mai lent i se naliza ctre a 10 12-a zi. n aceste cazuri gingia vindecat era transparent i prin ea putea observat implantul. n grupul de studiu sindromul algic i disconfortul au fost numai n ziua interveniei i au disprut a doua zi, pacienii ind api de munc. Dup cea de a doua etap irurgical, care a fost efectuat la aceleai termene ca i n grupul de referin, gingia deasupra corpului implantului, cnd el nu proemina deasupra corticalei, la fel ca i n grupul de referin, nu se deosebea de cea nvecinat (Figura 3).

masive ntre papilele nalte i subiri ale corionului (Figura 7).

Figura 7: Microfotograe. Mucoasa gingiei regenerate dup operaia cu lambou. Epitelizare complet cu fenomene slabe de parakeratoz. Papile nalte ale corionului bogat vascularizat i uor inltrat cu limfocite i histiocite. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.

n toate cazurile studiate straturile superciale ale epiteliului manifest fenomene slabe de parakeratoz i rareori zone de ortokeratoz. La unii pacieni, n stratul spinos apar zone de distroe vacuolar a epiteliocitelor. Stratul supercial subepitelial al corionului prezint un esut bros lax cu fascicule ne de colagen, orientate predominant tangenial n raport cu suprafaa mucoasei, bogat n celule i n vase sanguine.
Figura 6: Microfotograe. Mucoasa gingiei regenerate dup intervenia cu decolarea lambourilor. Epitelizare complet. Corion cu papile bogat vascularizate i fascicule de bre de colagen orientate preponderant tangenial. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.

La unii pacieni papilele acestui strat al corionului, cu numeroase vase sangvine mici dilatate, sunt nltrate cu limfocite, plasmocite, histiocite i un numr mai redus de granulocite (Figura 8). Straturile profunde ale corionului prezint un esut bros mai dens cu fascicule de bre de colagen mai groase, orientate neregulat i cu o celularitate mai redus. Uneori n materialul recolatat se depisteaz microfragmente de periost sau iar i de os mprejmuite de o capsul n din esut bros (Figura 9). 27

Analiza microscopic a materialului colectat prin mucotomie n a doua etap a interveniei irurgicale, n cazurile n care la prima etap au fost decolate lambourile mucoperiostale demonstreaz c implantul a fost complet acoperit de mucoas constituit din epiteliu i din corion conjunctiv. Epiteliul straticat acoper complet corionul n straturi compacte, n zonele unde corionul formeaz papile scurte (Figura 6), sau formeaz cordoane nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

Figura 8: Microfotograe. Mucoasa regenerat a gingiei dup operaia cu lambou. Epitelizare complet cu fenomene de papilomatoz, parakeratoz i de diskeratoz. Papilele corionului bogate n vase sangvine de calibru mic, dilatate, uor edemaiate i inltrate cu limfocite i plasmocite. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.

Figura 10: Mucoasa gingiei regenerat dup operaie fr lambou. Epitelizare complet cu fenomene de para- i ortokeratoz. Corionul mucoasei din esut bros dens relativ srac n vase sangvine i celule. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.

n unele cazuri epiteliu mucoasei formeaz cordoane lungi, care ptrund adnc n corionul uor edemaiat i moderat inltrat cu limfocite i cu histiocite. La aceti pacieni straturile bazal i spinos al epiteliului sunt supuse distroei vacuolare, ele ind, de asemenea, inltrate moderat cu limfocite (Figura 11).

Figura 9: Microfotograe. Mucoasa regenerat a gingiei dup operaia cu lambou. Fragment de esut osos ncapsulat n straturile superciale ale corionului. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.

Studiul morfologic al materialului recoltat de la pacienii din grupul de studiu denot, de asemenea, o epitelizare complet a mucoasei cu un corion din esut bros destul de dens, relativ srac n celule i n vase sangvine. Celulele stratului supercial ale epiteliului sunt supuse para- i ortokeratozei (Figura 10). 28

Figura 11: Mucoasa gingiei regenerat dup operaie fr lambou. Epitelizare complet cu focare de distroe vacuolar a epiteliocitelor, stratului spinos, cordoane epiteliale n profunzimea corionului. esutul bros al corionului bogat n vase sangvine i moderat inltrat cu limfocite i histiocite. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.

Similar cazurilor de operaii cu lambou, n Anul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

corionul mucoasei se atest fragmente mici de periost i de os rmase n plag dup foraj. n unele cazuri aceste reminiscene se ncapsuleaz, pstrndui structura (Figura 12), n altele sunt supuse resorbiei prin declanarea unei reacii macrofagale pronunate (Figura 13).

Este bine tiut faptul c extracia dintelui cu un traumatism minim al esuturilor adiacente, i eagul sanguin, care umple alveola imediat postextracional, contribuie la epitelizarea plgii ntr-un timp scurt (7-10 zile), fr invaginarea epiteliului n alveol. n cazul inserrii implantului dup metoda fr lambou, dar preconizat procedeul n dou etape impune unele ntrebri: Va regenera gingia i va acoperi implantul? Cum se va rsfrnge acest procedeu asupra osteointegrii implantului? Studiile recente (17,18) au demonstrat c, la instalarea implantelor transgingival (fr lambou), integrarea implantelor are loc ca i n cazul utilizrii metodei cu lambou. Acest studiu a fost efectuat la utilizarea implantelor segmentate, ns cu conectarea imediat a conformatorului de gingie, adic dup metoda ntr-o etap irurgical.

Figura 12: Mucoasa gingiei regenerat dup operaia fr lambou. Fragment de periost cu structura broas parial pstrat i nconjurat de capsul n din esut conjunctiv. Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.

n studiul nostru a fost prevzut de la bun nceput metoda n doi timpi irurgicali i miniplaga gingival, la prima etap irurgical, a fost lsat pentru vindecare spontan (per secundam intenionem). Rezultatele obinute de noi au demonstrat c gingia regenereaz ntr-un timp scurt i acoper complet corpul implantului, ca i n metoda cu lambou, neafectnd osteointegrarea lui (Figura 14).

Figura 13: Corionul mucoasei gingivale regenerate dup operaia fr lambou. Zon de resorbie a fragmentelor de periost/os rmase n plag, numeroase macrofage multinucleate (celule ale corpilor strini). Ob. x10, oc. 8. Coloraie hematoxilin i eozin.

4 Discuii
n implementarea n practic a acestei metode miniinvazive, ne-am condus de fenomenul epitelizrii plgilor dup extraciile dentare. nr. 1/2010

Figura 14: Pacientul L.: aspect radiologic la 6 luni dup instalarea fr lambou a implantului (Figura 1).Se observ osul limitrof implantului fr semne de resorbie, apexul este acoperit cu os nou format. Valorile periotestului = -7.

www.revistaomf.ro

29

5 Concluzii
1. Inserarea implanturilor dentare endoosoase n doi timpi irurgicali fr crearea lambourilor mucoperiostale (transgingival) este menajant i uor suportat de ctre pacieni; 2. Miniplgile gingivale, aprute n urma inserrii implanturilor fr lambou, se vindec ntr-un

timp scurt per secundam intentionem i acoper complet implanturile; 3. Gingivomucoasa vindecat per secundam intentionem n irurgia fr lambou la un interval de peste 3-4 luni, la mandibul, i peste 5-6, la maxilar, nu se deosebete de esutul care acoper implantul n inserarea cu ajutorul lambourilor.
10. Campelo L.D., Camara G.R. Flapless Implant Surgery: A 10 year Clinical Retrospective Analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2002; v. 17, nr. 2: 271-276. 11. Oh T-J., Shotwell J., Billy E. et al. Flapless Implant Surgery in the Esthetic Region: Advantages and Precautions. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2007; v. 27; 1: 26-33. 12. Cannizzaro G., Leone M., Esposito M. Immediate Functional Loading of Implants Placed with Flapless Surgery in the Edentulous Maxilla: 1-year Follow-up of a Single Cohort Study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22 : 87 - 95. 13. Wittwer G., Adeyemo W.L., Sio K., Figi M. et al. Navigated Flapless Transmucosal Placement in the mandible: A Pilot Study in 20 Patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22: 801-807. 14. Attard N. J., Zarb G.A. Immediate and early implant loading protocols: A literature revuew of clinical studies. e J. Prosthet. Dent.2005;94: 242-258. 15. Smet E.D., Duy J., Sloten J.V. et al. Timing of Loading, Early or Delayed in the Outcome of Implants in the Edentulous Mandible: A Prospective Clinical Trial. Int. J.Oral Maxillofac. Implants. 2007; 22: 580- 594. 16. Susarla S.M., Chuang S-K., Dodson T.B. Delayed Versus Immediate Loading of Implants: Survival Analysis and Risk Factors for Dental Implant Failure. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 66: 251-255. 17. Beer W., Goldstein M., Beer B., Sennerby L. Minimale invasive Flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2005; 7 Suppl 1:S 21-7. 18. Beer W., Wikesj U.M., Sennerby L., et al. Evaluation of implants following apless and apped surgery: a study in canines. J. Periodontol.,2006; 77(10):17171722.

6 Bibliograe
1. Brnemark P-I., Breine U., Adell R. Et al. Intraosseous ancorage of Dental Prostheses. Experimental studies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969; 3: 81-100. 2. Brnemark P-I., Hansson B.O., Adell R., Breine U, Lindstrom J. et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jav: experience from a 10year period. Scand. J. Plast Reconstr Surg Suppl. 1977; 11: 1-132. 3. Adell R., Lekholm U., Roler B., Branemark P.I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jav. Int. J. Oral Surg. 1981; 6: 387-399. 4. Zarb G. A. Editorial. On Anniversaries: Osseointegrations 25-th and IJPs 25-th. International Journal of Prostodontics. 2007; vol, 20; 3: p. 1. 5. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanet E. Eect of apless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2006; 21 (2): 23-29. 6. Hashem A.A., ClaeyN.M., OConnell M. Pain and Anxiety Following the Placement of Dental implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2006; 21: 943 - 950. 7. Rompen E. Vers une simplication des protocoles pour une ecacite a court terme et une abilite a long terme. Implant., 2007; v.13, n.3: 185-190. 8. Ramord S.P., Costi E.R. Healing aer exposure of periosteum on the alveolar process. J. Periodontol. 1968; 38: 199-207. 9. Wood D.L., Hoag P.M., Donnenfeld O.W., Rosenfeld L.D. Alveolar crest reduction following full and partial thiness aps. J. Periodontol. 1972; 42: 141-144.

30

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

Implicarea medicului de familie i a medicului dentist n prevenia primar i secundar a cancerului mucoasei orale
Dr. Ruxandra Sfeatcu Dr. Mihai Bogdan Bucur Dr. Gabriela Tnase Conf. Dr. Mihai Burlibaa Conf. Dr. Ileana Ionescu Dr. Ion Alexandru Popovici

Rezumat
Un rol important n depistarea precoce a leziunilor maligne ale mucoasei orale l au medicul de familie i medicul dentist care trebuie s e avizai asupra formelor clinice de debut i n cazul n care suspecteaz prezena unei tumori maligne au un rol esenial n trimiterea ctre serviciul de irurgie oro-maxilo-facial, facilitnd diagnosticul i iniierea tratamentului. n ceea ce privete prevenia primar a fost conceput pentru public un pliant informativ, iar pentru medici o sem de atitudine terapeutic privind etapele preveniei secundare.

Abstract
Involving the family physician and dentist in primary and secondary prevention of oral mucosal cancer
Family physician and dentist have an important role in early detection of malignant lesions of oral mucosa; they must be aware of the onset clinical forms and if they suspect the presence of malignant tumors, have to send the patient to the oro-maxillo-facial surgery, facilitating diagnosis and initiation of treatment. With regard to primary prevention has been designed for the public a leaet with information on oral mucosal cancer and for family doctors and dentists, an aitude therapeutic diagram on secondary prevention stages.

Cuvinte eie control oncologic preventiv, cancer


oral, factori de risc .

Keywords screening, oral cancer, risk factors . iau contact. Medicul de familie i medicul dentist au un rol important n depistarea formelor de debut ale cancerului mucoasei orale i ncadrarea pacienilor n grupa de risc, prin screeningul periodic al cavitii orale la orice pacient simptomatic sau asimptomatic, cu factori de risc prezeni. Incidena relativ mare a cancerelor n aceast zon se datoreaz faptului c zona cavitii orale este expus la noxe, reprezentate de practici umane articiale (fumatul, alcoolul), asociate cu factori favorizani de ordin general. Dei aceti factori de risc sunt cunoscui de peste 40 de ani, continu s rmn implicai n oncogeneza oral. Medicii trebuie s aprecieze dac pacientul aparine grupului de risc oncogen. Pe lng vrsta i aspectul general al pacientului, datele din anamnez privind antecedentele heredocolaterale, consumul de alcool i tutun, mediul profesional, etc., permit ncadrarea sa n grupa de risc crescut i ofer motivaia unei atenii, nc mai

1 Introducere
Este unanim recunoscut faptul c frecvena cancerului nregistreaz o continu cretere. n acest context, cancerul oral nu face excepie, analiza datelor existente artnd creterea incidenei i mortalitii prin aceast afeciune. Elementul eie pentru creterea calitii vieii pacientului i a duratei de supravieuire l constituie o mai ecient depistare precoce a afeciunii. Se recomand depistarea oportunist a formelor de debut, de multe ori cu caracter oligosimptomatic, prin controale stomatologice periodice. Impactul grav al cancerului oral asupra bolnavilor i aparintorilor, datorat inrmitii create de boal sau tratament i caracterului mutilant al seelelor, atrag atenia asupra importanei depistrii precoce i prevenirii acestei boli. ngrijirile de sntate primar reprezint primul nivel cu care individul i membrii comunitii

Disciplina de Sntate Oral i tiine Comportamentale, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila Bucureti Clinica de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan eodorescu, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila Bucureti Catedra de Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila Bucureti

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

31

Consum tutun Cantitate igri Consum alcool Cantitate/tip alcool

Total n 251 261 201 99

Examinarea cavitii orale a pacientului % 88.7 92.2 71 35 La prima prezentare Pacieni peste 50 ani Prezena factorilor de risc Acuze de durere

Total n 202 30 79 200

% 71.4 10.6 27.9 70.7

Tabelul 1: Datele din anamnez consemnate n a pacientului i situaiile n care medicii de familie examineaz cavitatea oral a pacienilor

mari n realizarea examenului clinic. Este de preferat ca medicul dentist sau medicul de familie insucient avizai cu privire la diagnosticul i terapia irurgical a tumorilor, s ndrume pacienii la clinicile de irurgie oromaxilo-facial.

2 Material i metod
Dup obinerea consimmntului informat i asigurarea anonimatului, s-a aplicat unui lot de 283 de medici de familie din Bucureti, prin metoda interviului fa n fa, un estionar privind opiniile i practica lor de prevenire i depistare prococe a leziunilor mucoasei orale. ntrebrile referitoare la practica medicului de familie, vizeaz evaluarea prezenei factorilor de risc ai pacientului i atitudinea legat de depistarea precoce a modicrilor la nivelul cavitii orale. Celelalte ntrebri se refer la opiniile medicilor de familie, privind temele preveniei cancerului oral i cauzele diagnosticului tardiv.

dentele personale de cancer (70%) i doar n 35 % de cazuri cantitatea i tipul de alcool (Tabelul 1). Cei mai muli medici examineaz cavitatea oral a pacienilor la prima prezentare a acestora la cabinet, n cazul n care exist acuze de dureri la acest nivel i doar o treime n cazul decelrii prezenei factorilor de risc (Tabelul 1). n cazul unor leziuni suspecte la nivelul cavitii orale, 87.6% trimit pacientul ctre ORL, jumtate ctre medicul dentist sau irurgul OMF. n cazul unei leziuni suspecte la nivelul buzei (ulceraie, nodul, pat alb hipertroc fr tendin la vindecare) majoritatea covritoare trimite pacientul ctre dermatologie (97.2%) i doar 11.3% ctre irugie OMF (Tabelul 2). Total n 145 138 248 93 56 % 51.2 48.8 87.6 32.9 20.1

Medic dentist Medic irurg O.M.F. Medic O.R.L. Medic dermatolog Medic oncolog

Rezultate

Dintre cei 283 de medici de familie ai lotului de studiu, predomin sexul feminin (64.7%). Media de vrst este de 45 de ani (abatere standard 10), cu limite ntre 27 de ani i respectiv 69 de ani. n funcie de experien, cei mai muli (68.2%) au experien ca medici de familie de peste 10 ani. n cadrul anamnezei pacientului (etap important n decelarea expunerii la factorii de risc i ulterior, dup examinarea clinic, este urmat de ncadrarea pacientului n grup de risc), majoritatea medicilor consemneaz cantitatea de igri (92.2%), consumul de tutun (88.7%) i antecedentele heredocolaterale de cancer (88%); n proporii relativ egale consumul de alcool (71%) i antece32

Tabelul 2: Specialitatea medicului la care medicii de familie trimit un pacient cu leziuni suspecte la nivelul cavitii orale

O treime dintre medicii de familie declar c au trimis pacienii cu leziuni suspecte de cancer oral la specialistul irurg O.M.F. sau la medicul dentist. Doar 36.7% dintre medicii de familie estionai au o colaborare constant cu un medic dentist. n ceea ce privete responsabilitatea examenului cavitii orale a pacientului i palparea ganglionilor cervico-faciali, siutaia este prezentat n (Tabelul 3). Cei mai muli, 94.7% sunt de prere c examinarea cavitii orale a pacienilor este responsabilitatea ambelor specialiti, iar responsabilitatea examinrii ganglionilor limfatici cervico-faciali Anul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

este a medicilor de familie (25.8%) i a ambelor specialiti n proporie de 72.8%. Medicul Examinarea cavitii orale 0 15 268 Examinarea ganglionilor cervico-faciali 73 4 206

de familie dentist Ambii

Tabelul 3: Responsabilitatea examenului cavitii orale i a ganglionilor cervico-faciali

Concret, ce ar trebui fcut pentru prevenia cancerului de mucoas oral? Cei mai muli dintre medicii estionai (62%) aleg varianta de rspuns materiale informative pentru pacient, dar i necesitatea informrii medicilor n reviste de specialitate (Tabelul 4). Nr. 156 104 161 175 121 89 % 55 37 57 62 43 31

Informare n reviste de specialitate Cursuri de specialitate Motivarea personalului medical Materiale informative pentru pacient Implicarea mass mediei Anamnez sub form de estionar

incipiente, trebuie pus accentul pe contientizarea publicului n ceea ce privete cancerul oral. Pacienii mai bine informai nseamn recunoaterea din timp a simptomelor i iniierea mai rapid a tratamentului. Singura metod a preveniei primare este educaia oncopreventiv. Medicul de familie i medicul dentist au obligaia s atrag atenia tuturor pacienilor i cu att mai mult celor la risc, asupra factorilor favorizani decelai prin anamnez i examen clinic, consiliindu-i n legtur cu eliminarea lor. Avnd n vedere rspunsurile medicilor de familie privind aspectele practice ale preveniei cancerului oral, i anume importana existenei unor materialele informative i educative pentru pacient n sala de ateptare 61.8% i faptul c dintre cauzele diagnosticului tardiv sunt alese prezentarea tardiv a pacientului pentru consult, dar i lipsa contientizrii individului privind dispensarizarea i factorii de risc, prezentm ca metod a preveniei primare un pliant informativ pentru populaie cu rol de informare, avertizare i ndrumare pentru dispensarizare i autoexaminare (Figura 1 i Figura 2).

Tabelul 4: Opinia medicilor de familie privind aspectele practice de prevenie

Dintre cauzele diagnosticul tardiv al cancerului oral, majoritatea (99.3%) alege prezentarea tardiv la medic a pacientului (Tabelul 5). Prezentare tardiv a pacientului la medic Lipsa contientizrii pacientului Examinare clinic insucient Diagnosticul incorect al leziunilor orale Nr. 281 206 212 210 % 99.3 72.8 74.9 74.2

Figura 1: Pliant informativ pentru populaie (fa)

Tabelul 5: Opinia medicilor de familie privind cauzele diagnosticului tardiv

3.1

Prevenia primar

Datorit lipsei de informare a publicului privind factorii de risc pentru cancerul oral i datorit faptului c boala poate diagnosticat n stadiile nr. 1/2010

Figura 2: Pliant informativ pentru populaie (verso)

www.revistaomf.ro

33

Figura 3: Sem de atitudine terapeutic

3.2

Prevenia secundar

Prevenia secundar const n surprinderea ct mai timpurie a leziunilor, cnd un tratament bine condus ofer anse de supravieuire. Pentru instituirea msurilor de prevenie secundar este necesar implicarea medicului dentist i de familie n dispensarizarea pacienilor. Prin prezentarea regulat a pacienilor la consult, medicul ar n situaia ideal de a realiza un examen clinic oral i de a contribui la diagnosticarea precoce a tumorilor maligne orale. n cazul n care se suspecteaz prezena unei tumori maligne, medicul de familie i medicul dentist au un rol esenial n consilierea pacientului i trimiterea prompt ntr-un serviciu de specialitate de irurgie O.M.F., facilitnd diagnosticul precoce 34

i iniierea imediat a tratamentului. Contientizarea medicului cu cele mai obinuite localizri, cunoaterea aspectului leziunilor iniiale i a zonelor de mare risc poate ajuta medicul dentist i medicul de familie s descopere cancerul asimptomatic. Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor i prin aceasta se ncadreaz n msurile de prolaxie secundar, utile pentru a crete calitatea vieii i durata de supravieuire a pacienilor. Jumtate dintre respondenii din studiu aleg necesitatea informrii medicului (privind incidena, metode de screening, diagnostic, etc.) n reviste de specialitate i aproximativ o treime consider util organizarea unor cursuri de specialitate. Dup studierea literaturii de specialitate, se propune Anul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

urmtoarea sem de atitudine terapeutic pentru clinicieni, recomandat n cazul depistrii prin examinare clinic a unei modicri a mucoasei orale.

4 Discuii
Este de menionat faptul c medicul de familie nu dispune de fotoliu dentar i de iluminarea cu lampa scialitic; dar trebuie s cunoasc anatomia regiunii, variantele normalului i s depisteze orice modicare prezent, iar pacientul s e trimis prompt pentru investigaii, la specialiti. Un studiu realizat n Scoia arat rolul profesionitilor n ngrijirea medical primar, privind depistarea i prevenirea cancerului oral i necesitatea unei pregtiri medicale speciale n acest sens. Concret, 58% dintre medicii dentiti efectueaz un control de rutin pentru depistarea semnelor de cancer, iar medicii de familie doar la pacienii care acuz dureri. 63% din medicii dentiti i 85% din medicii de familie nu sunt ncreztori n capacitatea lor de a depista un cancer oral, datorit lipsei de pregtire n acest sens; 66% dintre medicii de familie cred c au un rol important n depistarea cancerului oral, restul consider c rolul principal l are eipa stomatologic. Att n cadrul preveniei primare ct i secundare, mass media are un rol principal n aplicarea

metodelor de prevenie cu un anumit segment int, datorit rolului de informare i ndrumare spre autoexaminare. n studiul din Bucureti, 41.3% dintre medicii de familie consider c mass media are un rol n educaia pacientului; 43.7% cred c este oportun implicarea mass mediei n msurile de prevenie.

Concluzii

Medicul de familie i medicul dentist sunt pivotul ntre comunitate i clinica de specialitate i contribuie la depistarea formelor de debut ale cancerului mucoasei orale, cu condiia prezentrii regulate a pacienilor la consult. Sunt necesare cursuri de educaie medical continu postuniversitar cu caracter obligatoriu privind oncoprevenia primar i secundar, precum i elaborarea unui protocol standard de examen oncologic al cavitii orale. Anamneza amnunit i examenul clinic realizat atent i responsabil conduc la situarea pacientului n grupa de risc crescut. Trimiterea prompt la specialistul de irurgie O.M.F. pentru consult de specialitate i iniierea ct mai rapid a tratamentului este un obiectiv extrem de important avnd n vedere impactul major al patologiei maligne asupra calitii vieii pacienilor.
7. Macpherson L., McCann M. (2003): e role of primary health care in oral cancer prevention and detection. Br Dent J;195(5):277-81 8. McCann M.F., Macpherson L.M., Binnie V.I., Stephen K.W. (2000): A survey of Scoish primary care dental practitioners: oral cancer-related practices and training requirements. Community Dent Health;17(1):24-30. 9. Scully C., Newman L., Bagan J.V. (2005): e role of dental team in preventing and diagnosing cancer. Dent Update;32(5):261-270 10. Sciubba J.J. (2001): Oral cancer and its detection: history-taking and the diagnostic phase of management. J Am Dent Assoc;132:12-5 11. Weinberg A., Estefan D.J. (2002): Assessing oral malignancies. American Familiy Psysicians;65(7):137984. www.aafp.org/afp 12. Woosung S., Amid I., Kolker L. (2005): Knowledge of oral cancer and screening practices of primary care providers at Federally alied Health Centers. J of Public Health Dent;65(3).

6 Bibliograe
1. Bucur A. i colab. (2009): ''Compendiu de irurgie oro-maxilo-facial``. Ed. Q Med Publishing. Vol II, Bucureti 2. Conway D., Macpherson M.: (2002): Oral cancer prevention and detection in primary dental health care. Prim Dent Care;9:119-123 3. Gnu N., Bucur A. (2003): Chirurgie Maxilofacial; Ed. Medical Naional, Bucureti 4. Greenwood M., Lowry R.: (2001). Primary care clinicians knowledge of oral cancer. Br Dent J;191(9):5102 5. HealthPartners Dental Group and Clinics (2007). Oral Cancer Guide;1:1-20 6. Kujan O., Duxbury A.J., Glenny A.M., ankker N.S., Sloan P. (2006).: Opinions and aitudes of the UKs GDPs and specialists in oral surgery, oral medicine and surgical dentistry on oral cancer screen. Oral Diseases;12(2):194-9

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

35

Tratamentul complex al osteomielitelor


Dr. Mihail Radzievici Prof. Dr. Dumitru erbatiuc Dr. Natalia Rusu

Rezumat
Din experiena clinicii noastre, studiind cazurile diagnosticate cu osteomielt, atragem atenia asupra tratamentului irurgical n urma cruia se poate obine o stabilitate satisfctoare a fragmentelor, situaii n care devine indispensabil imobilizarea rigid cu plci de reconstrucie. Acest tip de tratament reduce considerabil durata tratamentului comparative cu metodele tradiionale seestrectomie i imobilizarea intermaxilar.

Abstract
e complex treatment of steomyelitis
From our clinic practical experience during the study of treatment cases of osteomyelitis, we would like to focus now on surgical treatment, as consequence we can aieve a satisfactory stability of fragments to whi is necessary the xation with the help of importable reconstructive plate. is type of treatment reduces the treatment duration considerably in contrast to traditional methods necroectomya and intermaxillar xation.

Cuvinte eie osteomielit, plac de reconstrucie,


osteosintez .

Keywords osteomyelilitis, reconstructive plates, osteosynthesis .

1 Introducere
S-a efectuat studiul retrospectiv al unui numr de 9599 foi de observaie clinic a pacienilor prezentai n Clinica de Chirurgie Oral i MaxiloFacial a Centrului Naional tiinico-Practic n Medicina de Urgen din Republica Moldova, n perioada anilor 2005 2009. n urma studierii foilor de observaie am constatat c: n anul 2005 din numrul total de pacieni internai, osteomielitele maxilarelor s-au ntlnit n 89 (4,4%) cazuri, dintre care osteomielite odontogene ale mandibulei 42 (47,2%), osteomielite posttraumatice a mandibulei - 37 (41,5%), osteomielite odontogene ale maxilarului 5 (5,7%) cazuri, osteomielite posraumatice ale maxilarului 3 (3,3%), osteomielita toxic a mandibulei 2 (2,2%); 2006- osteomielite odontogene ale mandibulei 45 (36%), osteomielite posraumatice ale mandibulei 62 (49,6%), osteomielite odontogene ale maxilarului 10 (8%) cazuri, osteomielit posraumatic a maxilarului superior 1 (1%), osteomielite toxice ale mandibulei 7 (5,6%); 2007 - osteomielite odontogene ale mandibulei 37 (41,5%), osteomielite posraumatice ale mandibulei - 33 (37%), osteomielite odontogene

ale maxilarului 12 (13,6%) cazuri, osteomielit posraumatic a maxilarului superior 1(1,1%), osteomielite toxice ale mandibulei 4 (4,4%), osteomielite toxice ale maxilarului 2 (2,2%); 2008 - osteomielite odontogene ale mandibulei 20 (30,7%), osteomielite posraumatice ale mandibulei - 35 (53%), osteomielit odontogen a maxilarului superior 1 (1%) cazuri, osteomielite toxice ale mandibulei 9 (15,3%), osteomielit toxic a maxilarului superior 1 (1%); 2009 - osteomielite odontogene ale mandibulei 24 (40,5%), osteomielite posraumatice ale mandibulei - 25 (42,4%), osteomielite toxice ale mandibulei 9 (15,3%), osteomielit toxic a maxilarului superior 1 (1%) (Figura 1).

Caz clinic

Pacient N.V. b/34 ani, F.O. 3284, a fost internat n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial a CNPMU 08.12.2003 cu acuze la dureri moderate periodice n regiunea corpului mandibulei pe partea stng, tulburri ale raliilor ocluzale, diculti de alimentaie, asimetrie facial (Figura 2).

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu, Republica Moldova, Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Guan Arsenie

36

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

Figura 1: Frecvena osteomielitelor maxilarelor (posraumatic, odontogen, toxic)

la nivelul spaiului parodontal al acestuia. Se deceleaz mobilitate patologic moderat n regiunea corpului mandibular stng. Radiologic se observ radiotransparena corpului mandibulei pe partea stng cu ntreruperea continuitii osoase pe o distan de aproximativ 2 cm. Dintele 3.6 apare n incluzie n aceast zon, cu prezena rizalizei. Pe fragmentul mare se identic hipertroa esutului osos cu radioopacitate crescut la nivelul marginii bazilare n regiunea mentonier stng. Pe baza examenului clinic i radiologic a fost stabilit diagnosticul de osteomielit cronic posttraumatic a corpului mandibulei stng, cu lips de esut osos. Pacientul a fost internat n clinic, efectunduse extracia de necesitate a lui 3.6 din linia de fractur i aplicarea imobilizrii mandibulei prin traciune intermaxilar rigid (Figura 3). Dup pregtirea preoperatorie, s-a efectuat osteosinteza cu plac de reconstrucie din titan cu 7 oricii i 4 uruburi bicorticale cu lungimea 8 mm, aplicate cte dou pe ecare fragment, la aproximativ 8 mm de marginile bonturilor. 37

Figura 2: Osteonecroz post-traumatic a mandibulei - aspect clinic cervico-facial: se observ prezena asimetriei feei

Din anamnez, s-a stabilit c n data de 02.02.2006, pacientul a suferit o agresiune uman. Dup o perioad de 3 ani de la incident, pacientul s-a adresat Clinicii de irurgie a CNPMU, ind supus examinrii clinice i radiologice. Clinic se constat asimetrie facial cu aplatizarea reliefului hemifacial stng, tegumentele regionale fr modicri, semn Vincent dAlger pozitiv pe stnga. Desiderea cavitii orale era, cu tulburri de ocluzie, mobilitate de gradul trei a lui 36, cu evacuarea unei secreii purulente n cantitate redus de nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

Figura 3: Osteonecroz post-traumatic a mandibulei apect radiologic la 3 ani dup traumatism

S-a procedat la xarea fragmentelor dup adaptarea formei plcii dup conturul anatomic al mandibulei, urmrind proiecia continuitii mandibulei, conform marginii inferioare a corpului mandibulei dup stabilizarea relaiilor ocluzale habituale cu ajutorul ligaturilor intermaxilare. Concomitent, am efectuat ndeprtarea resturilor radiculare irecuperabile. S-a urmrit suturarea etan a plgilor mucoasei orale pentru o bun izolare a esutului osos de mediul septic oral. Intervenia irurgical s-a efectuat pe cale tegumentar tipic printr-o incizie submandibular, dup descoperirea i ligatura arterei i venei faciale. Sutura plgii a fost realizat pe straturi, cu acoperirea minuioas a plcii de reconstrucie (Figura 4).

Figura 5: Aspect radiologic dup realizarea osteosintezei

Postoperator s-au indicat antialgice i antibioterapie cu antibiotice de spectru larg. Perioada postoperatorie a parcurs fr particulariti, suturile s-au nlturat la a 7-a zi. Peste 31 zile dup operaie, starea general a fost satisfctoare, mucoasa oral a regiunii postoperatorii de aspect normal, faa cu asimetrie moderat postoperatorie, nu prezint eliminri din plaga postoperatorie (Figura 6).

Figura 6: Aspect clinic la o lun postoperator

Figura 4: Osteosinteza cu plac de reconstrucie aspect intraoperator

A doua zi dup osteosinteza mandibulei, s-a efectuat controlul radiologic (Figura 5). Pe imaginea radiograc se obiectiveaz repoziionarea fragmentelor mandibulei n poziie anatomic, cu restabilirea satisfctoare a ocluziei interdentare la nivelul poriunilor dentate. 38

Figura 7: Aspect radiologic postoperator la o lun dup aplicarea plcii de reconstrucie

Prin studiul ortopantomogramei, putem remarca meninerea fragmentelor n poziia postoperatorie, ocluzia ind pstrat; n jurul uruburilor Anul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

de xare nu se observ semne de osteoliz, ceea ce ne indic un prognostic favorabil al evoluiei postoperatorii pe termen lung. Cazul prezentat ne demonstreaz obictiv c metoda de osteosintez cu plci de reconstrucie din titan permite repoziionarea i meninerea n poziie corect a fragmentelor osoase iar i n cazurile prezenei unor defecte extinse de esut osos, abandonnd att aparatele clasice de xare extraoral la distan, ct i imobilizarea cu atele bimaxilare (n cazul prezenei unui numr sucient de dini pe arcade), cu aplicarea traciei intermaxilare rigide pe cel puin o lun. Titanul din care este confecionat placa posed o biocompatibilitate unic, plasticitate i durabilitate nalt. Sortimentul larg de plci de reconstrucie, cu form i dimensiuni diferite, cu posibilitatea adaptrii formei dup situaia clinic, uruburile de diferite lungimi permit efectuarea osteosintezei cu precizie remarcabil n oricare tip de fractur complicat cu osteomielit posraumatic. Studiind datele clinice i de laborator a 20 pacieni tratai n Clinica de irurgie oro-maxilofacial a CNPDMU, n perioada anilor 2004-2010, care au fost diagnosticai cu osteomielit cronic a maxilarilor, s-a ncercat depistarea factorilor patogenetici implicai n apariia maladiei. Pacienii studiai au fost sau sunt i pn n prezent consumatori de droguri. n urma analizei datelor clinice de laborator i a literaturii studiate, putem arma c simbrile patologice osoase sunt induse de o interrelaie a mai multor mecanisme de aciune ale componentelor drogului consumat, produse clandestin (perventin). Dup tratamentul irurgical, rezultatele pozitive apar numai n urma reviziuirii minuioase a plgii, procedeu foarte dicil n regiunea ramurilor ascendente i proceselor articulare.

Figura 8: Proces necrotic difuz al esutului osos

Figura 9: Proces distructiv difuz al esutului osos aspect radiologic

Figura 10: Imaginea radiologic la o lun dup osteosinteza mandibulei cu plac de reconstrucie

3 Cazuri clinice
Un interes deosebit l prezint tabloul clinic diferit de osteomielit odontogen clasic denudarea total a coamei procesului alveolar. Radiologic se identic un proces distructiv difuz al esutului osos, fr demarcarea zonelor de seestrare (Figura 9). nr. 1/2010

La aceti pacieni, pe lng leziunile localizate la nivelul maxilarelor, se observ i alte dereglri somatice ca: hepatita toxic, pielonefrita, hipertensiune arterial. La unii pacieni s-a efectuat rezecie segmentar de mandibul, care a permis stoparea nesemnicativ a procesului. n dou cazuri, la pacienii cu osteomelit toxic a mandibulei, am recurs la rezecie segmentar ntins (n cazul necrozei totale fr limite de seestrare) sau limitat a corpului mandibu39

www.revistaomf.ro

lei (limita de rezecie ind la nivelul unghiurilor mandibulare). Defectul postoperator a fost nlocuit cu ajutorul plcilor de reconstrucie din titan, avnd ca obiectiv xarea muilor linguali pentru prevenirea insucienei respiratorii.

Concluzii

Tratamentului complex prin asocierea terapiei dezintoxicate cu cea antimicrobian pre i post operator este salutar n osteomielitele mandibulei.

5 Bibliograe
1. Korotkih N.G., Sidorenko .F., Stepanov I.V. ./ . . ., 2001, Nr.2, pag.1316. 2. erbatiuc D.I. . : . . . , 1989, pag.40-42.

3. Mehra P., Van Heukelom E., Cottrell D.A. Rigid internal xation of infected mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg., 2009, 67, (5), p. 1046-51. 4. Mehra P., Murad H., Internal xation of mandibular angle fractures: a comparison of 2 teniques. J Oral Maxillofac Surg., 2008, 66, (11), p. 2254-60. 5. Benson P.D., Marshall M.K., Engelstad M.E., Kushner G.M., Alpert B. e use of immediate bone graing in reconstruction of clinically infected mandibular fractures: bone gras in the presence of pus. J Oral Maxillofac Surg., 2006, 64, (1) p.122-6.

40

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

Particularitile extraciei dentare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic


Dr. Oleg Znoag Prof. Dr. Valentin Topalo Dr. Dumitru Srbu

Rezumat
Studiul a cuprins 38 de pacieni care primesc tratament antitrombotic. Incidena hemoragiilor postextracionale la pacienii aai n tratament antitrombotic, fr ntruperea medicaiei respective, este de 30,8 10,2%. Aceste hemoragii, observate la valori ale INR <2,4, au prezentat o intensitate nesemnicativ. Pentru prevenirea hemoragiei severe i a evenimentelor tromboembolice, dozajul medicaiei anticoagulante trebuie modicat n funcie de valoarea INR.

Abstract
Dental extractions management in patients undergoing antithrombotic treatment
e study comprised 38 patients undergoing antithrombotic treatment. e incidence of bleeding aer dental extraction in patients undergoing antithrombotic therapy who have been extracted teeth without any prior withdrawal of these drugs, is 30,810,2%. ese hemorrhages, having recorded the values INR<2,4, have an insignicant intensity. As a prophylaxis of the severe hemorrhagic and thromboembolic events the dose of the anticoagulant drug will be modied depending on INR.

Cuvinte eie extracie dentar, hemoragie postextracional, trombembolism, INR .

Keywords tooth extraction, bleeding aer dental extraction, thromboembolism, international normalized ratio .

1 Introducere
n ultimii ani indicaiile pentru tratamentul cu anticoagulante orale s-a extins [1], crescnd asistena angio- i cardioirurgical acordat populaiei i numrul de persoane purttoare de valve cardiace articiale i proteze vasculare [2]. Astfel, doar n 1997, n toat Europa au fost efectuate 64 de mii de intervenii de valvuloplastie, dintre care n 2/3 dintre cazuri au fost folosite proteze mecanice [3]. n prezent n Instituia Medico-Sanitar Public Centrul de Chirurgie a Inimii din oraul Chiinu se efectueaz peste 500 de operaii anual [2]. Valvele mecanice reprezint corpuri strine pentru organism, care implic un risc sporit de complicaii infecioase i tromboembolice, fapt ce necesit instituirea terapiei anticoagulante pe tot parcursul vieii i antibioterapie prolactic [4,5,6,7]. Prin urmare, aceti pacieni sunt predispui spre formarea intravascular a trombilor i lor li se administreaz anticoagulante cu aciune indirect (acenocumarol, warfarin, fenindion). n

acelai timp, aceti pacieni necesit asanarea cavitii bucale, inclusiv prin extracii dentare, care se pot complica prin hemoragii postoperatorii. Accidentele hemoragice la aceast grup de pacieni se ntlnesc relativ frecvent i sunt favorizate de riscul mare de supradozare, legat de variaiile individuale n comportamentul farmacocinetic, precum i interferenele dictate de diferite stri patologice sau de medicamente asociate [8]. Conform datelor din literatur, frecvena hemoragiilor la pacienii aai sub tratament cu anticoagulante indirecte variaz ntre 5-10% [9,10]. Rata hemoragiilor severe este 2,4-8,1%, iar a celor letale de 0-4,8% [9]. Pentru a preveni accidentele hemoragice, unii autori recomand pacienilor ntreuperea terapiei anticoagulante orale i/sau antiagregante cu cteva zile preextracional [11,12]; ali autori pledeaz pentru substituirea obligatorie cu heparin pe toat perioada tratamentului, pn la revenirea la medicaia anticoagulant oral [13,14,15,16]. Ali cercettori susin necesitateta ca extraciile dentare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu, Republica Moldova, Catedra Stomatologie ortopedic, Chirurgie oro-maxilo-facial i Implantologie oral

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

41

s e efectuate fr ntreuperea acestor substane medicamentoase [17,18,19,20,21,22]. M. Wahl i J. Howell, n urma sondajului efectuat n 1995, au constatat c majoritatea medicilor practicieni (73%) au recomandat ntreruperea terapiei cu warfarin n unele proceduri dentare, inclusiv extracii [23]. Totui, ntreruperea acestei medicaii expune pacientul riscului major de apariie a complicaiilor tromboembolice, cu potenial semnicativ de morbiditate [24,25,26]. Astfel, M. Wahl (1998) [27] a studiat impactul ntreruperii terapiei anticoagulante n medicina dentar, prin analizarea a 542 de cazuri documentate, referitoare la un numr de 493 de pacieni, la care tratamentul anticoagulant a fost ntrerupt naintea a diverse proceduri dentare. Autorul a identicat un umr de 4 pacieni care au prezentat evenimente tromboembolice letale (2 tromboze cerebrale, un infarct miocardic, o embolie neidenticat); un pacient a prezentat dou complicaii tromboembolice neletale (o embolie cerebral, respectiv embolie a arterei brahiale). Astfel, constatm prezena, n literatura de specialitate, a multiplelor lacune sau controverse n atitudinea fa de efectuarea extraciilor dentare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic cu sau fr ntreruperea acestei medicaii i orice experien acumulat va contribui la elaborarea unui management optimal de tratament al acestor pacieni.

2 Scopul studiului
Determinarea condiiilor optime pentru efectuarea extraciilor dentare la pacienii aai pe fond de medicaie antitrombotic, fr ntreruperea administrrii acesteia.

internai pentru ndepratrea focarelor infecioase dento-parodontale, iar 12 (31,6 7,9%) (p<0,01) pentru incidente hemoragice: 8 (66,7%) cu hemoragie postextracional dentar (HPD), 3 (25,0%) cu hemoragie dup periosteotomie i 1 (8,3%) pacient cu hemoragie gingival. Examenul clinic s-a efectuat conform standardului din secia noastr. Au fost examinai parametrii de rutin ai analizelor hematologice i bioimice, a urinei, indicii coagulogramei (indicele de protrombin, coninutul brinogenului, timpul tromboplastinei parial activate, timpul trombinic, testul cu etanol), ortopantomograa i radiograi retroalveolare, electrocardiograa. Pentru examinarea orientativ a hemostazei, la pacienii examinai, a fost determinat timpul de sngerare dup Duke i timpul de coagulare a sngelui dup LeeWhite. Efectul anticoagulantelor orale a fost apreciat la internare i n dinamic, prin monitorizarea timpului de protrombin, reprezentat de coecientul internaional de normalizare - International Normalized Ratio (INR) [9]. n virtutea proprietilor sale farmacologice, aspirina, spre deosebire de anticoagulantele indirecte (acenocumarol, warfarin), nu necesit monitorizare de laborator a coagulrii [9]. n poda acestui fapt, la 5 pacieni, care urmau tratament cu aspirin, efectului anticoagulant nu a fost evaluat prin aprecierea valorilor INR. Prelucrarea matematico-statistic a rezultatelor obinute a fost realizat utiliznd programele Statistica 6.0 (Statso Inc), EXCEL i SPSS 16.0 (SPSS Inc) cu ajutorul funciilor i modulelor acestor programe. Prelucrarea statistic ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii, indicatorilor de proporie. Rezultatele obinute au fost prezentate prin intermediul tabelelor respective.

3 Material i metode
n studiu au fost inclui 38 de pacieni aai sub medicaie antitrombotic, examinai i tratai n secia de Chirurgie oro-maxilo-facial a Centrului Naional tiinico-Practic Medicin de Urgen din Chiinu, n perioada anilor 2007-2009. Brbaii (18) au constituit 47,4 8,1%, iar femeile (20) 52,6 7,6% (p>0,05). Vrsta medie a fost de 54,8 1,7 ani (p<0,001). Dintre cei 38 de pacieni, 26 (68,4 7,5%) au fost 42

Rezultate i discuii

Dintre cei 38 de pacieni aai sub medicaie antitrombotic, majoritatea (21 pacieni - 55,3%) bolnavilor urmau cura cu trombostop, urmai de cei aai sub warfarin (9 pacieni - 23,7%), aspirin (5 pacieni - 13,1%) i fenilin (3 pacieni sau 7,9%). Indicaiile administrrii medicaiei antitrombotice au fost urmtoarele: n 32 de cazuri (84,2%) interveniile cardioirurgicale (protezrile valvulare), n 4 (10,5%) cardiopatiile isemice, n 1 (2,6%) antecedentele tromboembolice i la 1 pacient (2,6%) Anul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

tromboebita membrului inferior. Dei sunt publicate multiple ghiduri i recomandri n tromboprolaxie, modul n care sunt aplicate recomandrile n practica medical reprezint o problem doar parial rezolvat. Studiile care au urmrit acest aspect sugereaz c tromboprolaxia farmacologic este subutilizat la 30-50% dintre pacienii cu risc tromboembolic [28]. Acest fapt a fost observat i de noi n cadrul studiului curent. Astfel, n urma anamnezei s-a constatat c dintre cei 33 de pacieni aai sub tratament anticoagulant oral, la 11 (33,3%) pacieni efectul acestor preparate nu a fost monitorizat. n acest context, timp de 2-3 luni valorile INR-lui nu au fost determinate la 6 pacieni, ntre 4-6 luni la 3 pacieni i > 12 luni la 2 bolnavi. Mai mult, ntreruperea anticoagulantelor este deseori neargumentat n practica medical. Astfel, n urma anamnezei, s-a constatat c dintre cei 38 de pacieni, n 7 (18,4 6,3%) cazuri, pentru a preveni apariia hemoragiei, medicaia anticoagulant oral a fost ntrerupt cu o zi preextracional. n 4 (57,1%) cazuri pacientul i-a autontrerupt medicaia anticoagulant oral, n 2 (28,6%) la recomandarea medicului stomatolog i ntr-un caz (14,3%) la indicaia medicului de familie. n poda faptului c durata efectului trombostopului dup sistarea tratamentului este de 48-72 ore, iar n cazul warfarinei i mai mult (5-7 zile) [8], constatm c ntreruperea acestor produse cu o zi preoperator nu a fost justicat cel puin din punct de vedere teoretic. n cele din urm, hemoragia la nivelul plgilor irurgicale a continuat, pacienii ind nevoii s solicite acordarea asistenei medicale de specialitate. Totodat, este necesar de subliniat faptul c aceti pacieni, n urma ntreruperii intempestive a medicaiei anticoagulante, au fost expui riscului major tromboembolic. La bolnavii inclui n studiu (38) anamneza hemoragic pozitiv a fost depistat n 33 (86,8 5,9%, p<0,001) de cazuri i s-a manifestat prin apariia eimozelor fr leziuni evidente la 19 (57,6%) pacieni, hemoragii postextracionale dentare la 7 (21,2%) pacieni, hemoragie menstrual excesiv n 4 (12,1%) cazuri. Mai rar, la 3 (9,1%) pacieni, sindromul hemoragipar s-a manifestat din anamnez prin epistaxis, hemoragie dup periosteotomie i apariia hemoragiilor peteiale n zonele unde mbrcmintea e strns lipit de tegument. Astfel, manifestrile clinice ale sindromului hemoraginr. 1/2010

par, nregistrate anterior (n cadrul anamnezei) la bolnavii aai sub medicaie antitrombotic, au fost evideniate prin multitudinea simptomelor cu caracter hemoragic. n acelai timp, cel mai frecvent simptom (n 57,6 8,6% cazuri) nregistrat la aceti pacieni a fost apariia eimozelor fr leziuni evidente sau dup traumatisme nensemnate. Este necesar de menionat faptul, c anamneza hemoragic negativ a fost stabilit la cei 5 (13,2 5,5%, p<0,05) pacieni aai n tratament cu antiagregante plaetare (acid acetisalicilic). Acest fenomen poate explicat, probabil, prin sensibilitatea diferit a bolnavilor fa de aspirin. n acest sens, conform sensibilitii bolnavilor se disting urmtoarele grupe de pacieni [29]: reactivi (aspirina n doz de 0,5 g micoreaz agregarea cu 50-40%); hiperreactivi (aspirina inhib agregarea maximal sau pn la 80-90%) i areactivi (efectul antiagregant lipsete). Conform unor surse [30], se estimeaz c numai 20-25% din pacienii care utilizeaz medicamente antiplaetare au un timp de sngerare anormal (prelungit). Evaluarea iniial a sistemului hemostatic a fost efectuat prin determinarea timpului de sngerare dup Duke i timpului de coagulare dup Lee-White. Astfel, din cei 38 pacieni la 36 (94,7 3,6%) timpul de sngerare dup Duke a fost n limitele valorilor normale (2-4 minute). Doar la 2 pacieni (5,3 3,6%) (p<0,001) a fost suspectat alterarea hemostazei primare prin creterea timpului de sngerare (5 i 6 minute), ulterior conrmat prin scderea numrului trombocitelor (58,0.10/l i 84,0.10/l). n urma determinrii timpului de coagulare dup Lee-White s-a constatat c la 3 pacieni (7,9 4,3%) valorile acestui test au depit limita superioar a normei (>12 minute), INR-ul ind 4,6; 4,7 i 4,8. Astfel, prin intermediul acestor 2 teste au fost iniial suspicionate, apoi conrmate dereglri pronunate n hemostaza primar vasculo-trombocitar (trombocitopenia sever) i n hemostaza secundar (supradozarea cu anticoagulante indirecte). La pacienii a cror valoare a INR-ului la internare a fost sub limitele terapeutice (< 2), pentru a preveni accidentele tromboembolice, doza anticoagulantului a fost majorat individual (inclusiv preextracional) pn la ajustarea INR-lui la limitele terapeutice. Rezultatele obinute n urma ajustrii dozei medicaiei anticoagulante orale sunt 43

www.revistaomf.ro

Valorile INR 1,0 1,9 2,0 2,5 2,6 3,0 3,1 3,5 3,6 4,0 4,1 4,5 4,6 5,0

La internare n PES% 15 45,5 8,7 10 30,3 7,9 3 9,1 5,0 1 3,0 2,9 1 3,0 2,9 3 9,1 5,0

La externare n PES% 28 84,8 6,2 4 12,1 5,7 1 3,0 2,9 -

p(* p>0,05; **** p<0,001) **** **** * * * *

Tabelul 1: Valorile INR-lui la internare i la externare a pacienilor aai sub tratament anticoagulant oral (n = 33)

prezentate n Tabelul 1. Dup cum se observ din tabel, INR-ul (la internare) 1,9 a fost apreciat la 15 (45,5 8,7%) pacieni, la care, cu scop de micorare a riscului de apariie a evenimentelor tromboembolice, doza de anticoagulant a fost mrit pn la ajustarea INRlui la valorile diapazonului terapeutic (2,0-4,0). n 15 (45,5 8,7%) cazuri INR-ul a fost n limitele terapeutice i doza de anticoagulant nu a fost modicat. La 3 (9,1 5,0%) pacieni a fost constatat o supradozare cu anticoagulante indirecte, valorile INR-lui la internare ind n limitele 4,6-4,8. La bolnavii aai n supradozaj doza anticoagulantului a fost micorat i ulterior meninut n limitele terapeutice. Am stabilit c toi pacienii, n urma administrrii dozei individuale de anticoagulant, au fost externai cu INR-ul n limitele 2,0-3,5, adic n limitele terapeutice. Astfel, au fost evitate complicaiile tromboembolice, mai ales la pacienii internai cu valorile INR-lui sub limitele terapeutice. n urma extraciilor dentare efectuate pe fondul administrrii medicaiei antitrombotice la 26 de pacieni, n majoritatea cazurilor - 18 (69,2 9,1%), s-a constatat lipsa hemoragiei. Dintre cei 18 pacieni, 14 (77,8%) au fost pe fondul tratamentului anticoagulant oral (trombostop 9 (64,3%), warfarin 5 (35,7%)) i 4 bolnavi (22,2%) sub medicaie dezagregant (aspirin). Valorile INR msurate n ziua extraciilor dentare la pacienii aai sub anticoagulante orale i fr hemoragie fost n urmtoarele limite: INR = 2,0-2,6 n 6 (42,9%) cazuri, iar INR < 1,9 la 8 (57,1%) pacieni. n acelai timp, la 8 (30,8 10,2%) pacieni s-a observat prezena hemoragiei; aceast sngerare a fost de tip capilar, de intensitate nesemnicativ i continu, de la nivelul prilor moi prin spaiul dintre marginea eagului i pereii alveolei. 44

Dintre cei 8 pacieni cu hemoragie, 6 (75,0%) erau sub tratament anticoagulant oral (trombostop 4 (66,7%), warfarin 2 (33,3%)), un pacient (12,5%) sub medicaie antiagregant (aspirin) i un bolnav (12,5%) n tratament att cuanticoagulant oral (trombostop) ct i cu aspirin. La pacienii cu hemoragie aai sub trombostop i warfarin (7) valorile INR-lui, determinate n ziua extraciilor dentare, au fost n urmtoarele limite: INR = 2,02,4 a fost msurat n 5 (71,4%) cazuri, iar INR < 1,9 la 2 (28,6%) pacieni. Dei se consider c la pacienii aai sub limitele diapazonului terapeutic (INR < 2,0) intensic coagularea [31], analiza datelor obinute a demonstrat c, totui, la 2 (28,6%) pacieni hemoragia a aprut la valorile INR-lui de 1,8 i 1,4. Acest fenomen poate explicat prin faptul c ntr-un caz clinic apariia hemoragia a fost condiionat i de prezena concomitent la pacient a trombocitopeniei (numrului trombocitelor ind egal cu 84,0.10/l), iar n alt caz clinic de terapia antitrombotic asociat (trombostop i aspirin), ceea ce sporete semnicativ riscul de apariie a hemoragiei [9]. Astfel, datele prezentate reect, c accidentele hemoragice la pacienii aai sub medicaie anticoagulant oral pot ntlnite la orice valoare a INR-ului. Frecvena acestei complicaii postoperatorii la pacienii aai sub medicaie antitrombotic supui extraciilor dentare fr ntreruperea acestor preparate a fost de 30,8 10,2%. Este necesar de menionat, c hemoragia aprut la valori ale INR < 2,4 au fost de tip capilar i de intensitate nesemnicativ. Aceste hemoragii, conform unor studii, sunt uor controlate prin aplicaii locale de trombin uman i acid aminocaproic de 5% [32]. Totodat, este necesar de remarcat c hemoragiile aprute la pacienii aai n supradozaj cu anticoAnul I

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

agulante orale sunt extrem de grave i pot pune n pericol viaa bolnavului [31]. Pentru a preveni accidentele hemoragice severe la aceast categorie de pacieni, acest studiu demonstreaz c supradozarea cu anticoagulante indirecte poate evaluat preextracional att prin determinarea valorilor INR-ului ct i prin determinarea timpului de coagulare a sngelui dup Lee-White. Unii autori [25] menioneaz c valoarea optimal a INR-ului pentru efectuarea extraciilor dentare este de 2,5, deoarece aceast limit minimalizeaz riscul de apariie att a accidentelor hemoragice ct i a evenimentelor tromboembolice. Cu toate acestea, noi considerm c extraciile dentare pot efectuate n siguran la valori individualizate ale INR-lui recomandate pacienilor de ctre medicul curant de specialitate; n acelai timp, ind contieni de faptul c msurile hemostatice locale pot necesare pentru a controla sngerarea. Este necesar de menionat, c pe parcursul multor ani medicii, i mai ales irurgii, au considerat riscurile hemoragice ca ind cu mult mai frecvente i mai importante dect riscurile trombotice. Dac pn la un moment dat practicianul consider c prima grij i obligaie a lui este s realizeze hemostaza irurgical i abia apoi s monitorizeze evoluia n timp a pacientului, acum obiectivul principal a devenit asigurarea hemostazei locale fr a expune pacientul riscului major de complicaii

tromboembolice, cu prognostic vital. Prin urmare, lund n consideraie creterea frecvenei i riscul letal al complicaiilor tromboembolice, decizia de a modica terapia anticoagulant, n opinia noastr, trebuie apreciat prin prisma riscului i beneciului. n acest sens, n cazul n care valoarea INR-ului este mai mare de 4.0, extracia dentar va temporizat, iar doza anticoagulantului va micorat. Invers, n cazul n care valorile INR-ului se situeaz sub limitele terapeutice, doza acestor produse trebuie s e majorat (inclusiv preextracional), cu scopul prevenirii complicaiilor tromboembolice.

Concluzii

1. Frecvena hemoragiilor postextracionale dentare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic fr ntreuperea terapiei este de 30,8 10,2%. 2. Extraciile dentare la pacienii aai sub medicaie antitrombotic pot efectuate fr ntreruperea acestui tratament, iar hemoragiile aprute la nivelul limitei terapeutice a INR-ului sunt de intensitate nesemnicativ. 3. Pentru prolaxia accidentelor hemoragice severe i tromboembolice, doza anticoagulantului va modicat n funcie de valorile INR, cu meninerea acestora n limitele terapeutice recomandat de ctre medicul curant de specialitate.
6. Basikian S.. et al., , , Nr.2, pag. 32-36, 2009. 7. Bashore T.M., Cabell C., Fowler V., Update on Infective Endocarditis, Current Problems in Cardiology, vol. 31, no. 4, p. 274-352, 2006. 8. Cojocaru V., Dereglri hemostazice n stri patologice critice, Chiinu: Art-Grup Brivet, 2006. 9. Grosu A., Prolaxia accidentului vascular cerebral isemic i a altor complicaii tromboembolice n brilaia atrial, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, nr 1 (5), p. 189-202, 2006. 10. Palareti G. et al., Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT), Lancet, vol. 348, no. 9025, p. 423-428, 1996. 11. Ser K.S., Unplanned reoperation for bleeding, Am Surg, vol. 62, no. 1, p. 52-55, 1996.

6 Bibliograe
1. Gohlke-Brwolf C., Zentrum H., Krozingen B., Anticoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during non-cardiac surgery, Heart, vol. 84, p. 567-572, 2000. 2. Ciubotaru a., Manolae Gh., Chilaru l., Istoricul i prezentul irurgiei cardiovasculare n Republica Moldova, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, nr 5 (9), p. 8-13, 2006. 3. British Society of Haematology. British commiee for standards in haematology guidelines on oral anticoagulation, 3rd ed., Br J Haematol, vol. 101, p. 374-387, 1998. 4. Bucur A., Cioac R., Urgene i afeciuni medicale n cabinetul stomatologic: note de curs, Bucureti: Editura Etna, 2004. 5. Cheptanaru E., Conceptul ingineriei tisulare o nou pagin n evoluia metodelor de preparare a valvelor cardiace biologice umane, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, nr 5 (9), p. 266-272, 2006.

nr. 1/2010

www.revistaomf.ro

45

12. Speeley J.A., Rugman F.P., Some problems with anticoagulants in dental surgery, Dent Update, vol. 19, no. 5, p. 204-206, 1992. 13. Bloomer C.R., Excessive hemorrhage aer dental extractions using low-molecular-weight heparin (Lovenox) anticoagulation therapy, J Oral Maxillofac Surg, vol. 62, no. 1, p.101-103, 2004. 14. Hirsh J., Raske R., Heparin and low-molecularweight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and rombolytic erapy, Chest, vol. 126, suppl. 3, p. 188S-203S, 2004. 15. Johnson-Leong C., Rada R.E., e use of lowmolecular-weight heparins in outpatient oral surgery for patients receiving anticoagulation therapy, J Am Dent Assoc, vol. 133, no. 8, p. 1083-1087, 2002. 16. Todd D.W., Roman A., Outpatient use of lowmolecular weight heparin in an anticoagulated patient requiring oral surgery: case report, J Oral Maxillofac Surg, vol. 59, no. 9, p. 1090-1092, 2001. 17. Alexander R., Ferretti A.C., Sorensen J.R., Stop the nonsense not the anticoagulants: a maer of life and death, N Y State Dent J, vol. 68, no. 9, p. 24-26, 2002. 18. Beirne O.R., Evidence to continue oral anticoagulant therapy for ambulatory oral surgery, J Oral Maxillofac Surg, vol. 63, no. 4, p. 540-545, 2005. 19. Brennan M.T. et al., Aspirin use and post-operative bleeding from dental extractions, J Dent Res, vol. 87, no. 8, p. 740-744, 2008. 20. Napeas J.J. et al., e frequency of bleeding complications aer invasive dental treatment in patients receiving single and dual antiplatelet therapy, J Am Dent Assoc, vol. 140, no. 6, p. 690-695, 2009. 21. Nielsen J.D. et al., Minor dentoalveolar surgery in patients ungergoing antithrombotic therapy. In: Ugeskr Laeger, vol. 171, no. 17, p. 1407-1409, 2009.

22. Partridge C.G., Campbell J.H., Alvarado F., e eect of platelet-altering medications on bleeding from minor oral surgery procedures, J Oral Maxillofac Surg, vol. 66, no. 1, p.93-97, 2008. 23. Wahl M.J., Howell J., Altering anticoagulation therapy: a survey of physicians, J Am Dent Assoc, vol. 127, no. 5, p. 625-638, 1996. 24. Ferrieri G.B. Feet al., Oral surgery in patients on anticoagulant treatment without therapy interruption, J Oral Maxillofac Surg, vol. 65, no. 6, p. 1149-1154, 2007. 25. Pototski M., Amenbar J.M., Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment, J Oral Sci, vol. 49, no. 4, p. 253-258, 2007. 26. Ward B.B., Smith M.H., Dentoalveolar procedures for the anticoagulated patient: literature recommendations versus current practice, J Oral Maxillofac Surg, vol. 65, no. 8, p. 1454-1460, 2007. 27. Wahl M.J., Dental surgery in anticoagulated patients, Ar Intern Med, vol. 158, no. 15, p. 1610-1616, 1998. 28. Antonescu D., Gherasim L., Tulbure D., Jurcu R., Ghid de prevenie a tromboembolismului venos, Medicina Intern, vol. 5, no. 5, p. 23-39, 2007. 29. Ghicavi V., Srbu S., Bacinsi N., cerbatiuc D., Farmacoterapia afeciunilor stomatologice, ediia a II-a, revzut i completat, Chiinu, Tipar, p. 161-162, 2002. 30. Owens C.D., Belkin M., rombosis and coagulation: operative management of the anticoagulated patient, Surg Clin North Am, vol. 85, no. 6, p. 1179-1189, 2005. 31. Momot .P., , - , -, , pag. 101-107, 2006. 32. Znoag O., Asigurarea hemostazei locale n irurgia oral prin utilizarea trombinei umane la persoanele cu sindrom hemoragipar de divers etiologie, Curierul medical, vol. 3, no. 309, p. 7-9, 2009.

46

Revista de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i Implantologie

Anul I

Instruciuni pentru autori


Cerinele pentru autori sunt n conformitate cu Uniform Requirements for Manuscripts Submied to Biomedical Journals (http://www.icmje.org). Lucrrile trimise spre publicare se vor trimite prin e-mail la adresa menionat n seciunea Contact.

Tiprirea color.

Dac autorii doresc ca gurile s apar color n revist, se vor consulta anterior cu redacia.

Categorii.

Alctuirea articolului
Urmtoarele categorii de lucrri vor luate n considerare

spre publicare: Rapoarte de cercetare original Observaii clinice originale Studii clinico-statistice Descrierea evalurii unei tehnici irurgicale sau metod terapeutic Cazuri clinice

Pagina de titlu.

Va cuprinde urmtoarele informaii:

titlul lucrrii; numele, funciile tiinice/didactice ale tuturor autorilor; numele i e-mail-ul autorului corespondent;

Rezumat.

Articolele vor redactate n limba romn, pagina A4, font Times New Roman dimensiune 12, i vor trimise pe e-mail ca ataamente Microso Word (iere cu extensia .doc) sau LibreOce (iere cu extensia .odt), iar gurile ca iere tip JPEG (iere cu extensia .jpg sau .jpg) sau PNG (iere cu extensia .png). Lungimea maxim a manuscrisului, incluznd tabelele i gurile, nu va depi 10 pagini. Articolul va aranjat n urmtoarea ordine: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pagina de titlu, Rezumat (n limba romn i n limba englez), Introducere, Material i metoda, Rezultate, Discuii, Concluzii, Bibliograe, Tabele i legenda pentru guri.

Limba i formatare.

Rezumatul nu va depi 200 de cuvinte i va elaborat att n limba romn, ct i n limba englez. La nalul rezumatului se vor aduga maxim 7 cuvinte-eie.

Abrevieri i acronime.

Termenii i denumirile care vor abreviate, trebuie iniial menionate cu denumirea ntreag. Se vor utiliza doar abrevieri standard.

Unitile de msur. Dinii.


FDI.

Se vor folosi uniti ale SI.

Se vor meniona n text, tabele i guri prin sistemul de 2 cifre al

Instrumentarul i substanele medicamentoase.

Aspecte generale importante.

Se vor meniona cu numele generic; dac sunt mrci nregistrate, se va specica numele productorului, oraul/ara.

Fiecare articol trebuie nsoit de o Declaraie de intenie, care trebuie s cuprind urmtoarele: numele, adresa potal, numerele de telefon/fax, e-mail ale autorului corespondent; declaraie din care s rezulte c toi autorii au contribuit la elaborarea lucrrii i c i-au dat acceptul ca numele lor s e incluse drept co-autori; declaraie din care s rezulte ca manuscrisul nu a fost publicat anterior n forma prezentat i c nu va trimis simultan spre publicare la o alt revist. Dac unele guri sau poriuni de text au fost publicate anterior, trebuie declarat integral sursa i trebuie ataat permisiunea scris a autorului/editurii care deine dreptul de copyright; dac lucrarea implic cercetare clinica, trebuie precizat dac se conformeaz principiilor din Declaraia de la Helsinki, i s prezinte aprobarea semnat de comisia de etic din cadrul instituiei unde s-a efectuat studiul; identitatea pacienilor trebuie ascuns, att n text, ct i n fotograi; declaraie de conict de interese, pe propria rspundere; Declaraia trebuie semnat de ctre toi autorii. Pentru informaii suplimentare, v rugm accesai adresa http://www.icmje.org.

Figurile.

Se vor prezenta n format JPEG sau PNG. Imaginile trebuie s e clare, de bun calitate, pentru a permite reproducerea lor n cazul redimensionrii fr pierderea detaliilor. Autorii trebuie sa menioneze dac doresc ca anumite guri s apar mai mari. Pentru imaginile histopatologice se vor meniona scala i metoda de coloraie utilizat. Toate gurile vor menionate n text, ntre paranteze, i numerotate cronologic. Fiecare gur va nsoit de un titlu, care va scris mpreun cu orice alte explicaii, n pagina de legende.

Tabelele.

Se numeroteaz n ordinea din text. Notele explicative legate de tabel i termenii complei ai abrevierilor se scriu sub tabel. Pentru notele din subsol se folosesc simbolurile urmtoare, n ordine: *, ** , .a.m.d.

Legenda gurilor.

Drepturile redacionale.

Publicarea articolului este condiionat de acceptul faptului c redacia are dreptul de a corecta textul, n scopul mbuntirii claritii i stilului lingvistic, sau de a-l aduce n limitele impuse de paginaie.

Se trece pe o pagin separat, i se numeroteaz corespunztor imaginilor respective. Dac se folosesc n guri sgei/alte simboluri, trebuie explicate n legend.

Bibliograa.

Paginile proofs.

Manuscrisul analizat va trimis napoi autorului corespondent, cu corecturile semnalate de ctre refereni. Dup efectuarea modicrilor cerute, manuscrisele trebuie napoiate la redacie n termen de 7 zile, prin e-mail.

Va menionat n text prin endnote, n ordine cronologic. Lista integral de referiri bibliograce va scris la sfritul articolului. Stilul de redactare al bibliograei va conform ICMJE (http://www.icmje.org). Se vor enumera primii ase autori; dac sunt apte sau mai muli autori, se vor aminti primii trei i se meniona et al. Pentru lucrri nepublicate la momentul trimiterii articolului, se va meniona termenul in press. Autorii sunt responsabili de corectitudinea referinelor bibliograce.

Procesul redacional i acceptarea spre publicare.

Autorii vor informai prin e-mail de recepionarea ecrui manuscris. Toate manuscrisele sunt peer-reviewed. Decizia de publicare va anunat n maxim dou luni de la primirea manuscrisului; n cazul utilizrii referenilor din strintate, evaluarea poate depi acest termen.

Exemplu: Mommaerts MY; Lpez-Arcas JM; Surmans AM. Correction of skeletal Class II--anterior deep bite and prominent in by forced surgical rotation of the mandible. e British journal of oral & maxillofacial surgery 2010; 48(5):349-51.