Manuela Bentez Gmez

Diseo, implantacin y manejo de un sistema de triaje en un servicio de urgencias de pediatra

LAS URGENCIAS PEDITRICAS CRECEN

Poblacin infantil que aumenta Sobrevaloracin del hospital frente a la asistencia primaria Problemas de horarios laborales Facilidad de acceso y aparente gratuidad

Baja disponibilidad de pediatra en urgencias de AP Baja capacidad de asumir lo no deseado y alta necesidad de soluciones inmediatas

QU ES URGENCIA?
Aparicin fortuita de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atencin por parte del sujeto que lo sufre o de su familia". Todo problema que genera la conciencia de una necesidad inminente de atencin por parte del sujeto que lo sufre o de su familia

OMS

3
AMA

QU ES URGENCIA?
Situacin clnica con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida de un paciente en funcin del tiempo transcurrido entre su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo

SET

NO SIEMPRE URGENCIA = GRAVEDAD

FOTOGRAFA DE LAS URGENCIAS PEDITRICAS

FOTOGRAFA DE LAS URGENCIAS PEDITRICAS

Frecuentadas Una mayora de patologa banal:
Tasa ingreso 6 % 1 No pruebas, procedimientos o tratamientos en 57,6 %

Una minora de patologa realmente urgente Ansiedad familiar presente y que muchas veces no corresponde con la urgencia real

3
2

1. N = 83000. Ao 2005. Fuente: HSJD. 2. N = 300. Ao 2005. Fuente: HSJD.

LA SATURACIN PROVOCA
Mayor presin asistencial sobre el personal Disminucin en la capacidad resolutiva de los Servicios de Urgencias
Aumento tiempos de espera Mayor riesgo de pacientes con patologas potencialmente graves

Y TAMBIN
Menor comodidad y/o satisfaccin de los usuarios y del personal Aumento del gasto del sistema por uso inadecuado de recursos

CUNTOS NIVELES?

Australasian College of Emergncy Medicine

Canadian Association of Emergency Physicians

American College of Emergency Physicians

LO ACEPTADO INTERNACIONALMENTE ES UN SISTEMA DE 5 NIVELES NO EXISTE UNA VERDADERA ESCALA DE TRIAJE PEDITRICA DE 5 NIVELES VALIDADA.

Emergency Nurses Association

ESCALAS DE TRIAJE EN EL MUNDO

Canad CTAS Reino Unido MTS Andorra y Espaa MAT/SET

EEUU ESI

3
Australia ATS

MAT
Quien lo recomienda ?
SEMES
El objetivo de SEMES es que el SET, por si mismo, sea una herramienta de trabajo til en los Servicios de Urgencias y Emergencias. Es el primer sistema de cinco niveles estructurado, informatizado, de habla hispana y creado para cubrir las necesidades de nuestro pas. Asimismo, es un sistema dinmico que permite incluir todos los cambios necesarios que demandela propia evolucin de la asistencia urgente y emergente. Por todo ello la SEMES facilitar la implantacin del SET.
Luis Jimnez Murillo Presidente de SEMES Sistema Espaol de Triaje (SET). Madrid: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES); 2004.

SCMU
La falta dun sistema homogeni de triatge durgncies a Catalunya, i lexistncia dun model de triatge modern, experimentat, validat i en catal, en un sistema sanitari prxim al nostre com s landorr, ha portat a la Societat Catalana de Medicina dUrgncia (SCMU) a recomanar la implantaci del Model Andorr de Triatge (MAT), als serveis durgncies dels Hospitals de Catalunya, com estndard catal de triatge durgncies i emergncies.

M.R. Chanovas President de la SCMU Model Andorr de Triatge: Bases conceptuals i manual de formaci. Principat dAndorra: Ed. Gmez Jimnez J. Servei Andorr dAtenci Sanitria; 2004.

QU ES TRIAJE?
Proceso de valoracin clnica preliminar: En base a sntomas y signos Se realiza antes de la actuacin diagnstica y teraputica completa Ordena los pacientes en funcin de su grado de urgencia Permite que, en situacin de desequilibrio demanda/recursos, los pacientes ms urgentes se traten primero

TRIAJE DIAGNSTICO

SISTEMA DE 5 NIVELES
Riesgo vital inmediato Resucitacin

Muy urgentes Riesgo vital previsible La resolucin/Tiempo

Urgentes Potencial riesgo vital

I II III

Menor urgencia Potencialmente complejas Sin riesgo vital potencial

IV

No urgentes Permiten demora/programacin Sin riesgo vital para el paciente

3 V

OBJETIVOS DEL TRIAJE

Identificar de forma rpida a pacientes en situacin de riesgo vital Asegurar la priorizacin acorde con la urgencia de la condicin clnica del paciente Determinar el rea ms adecuada de ubicacin Informar a los pacientes y sus familias Asegurar la reevaluacin peridica Disminuir la congestin del servicio

Activar e iniciar procesos diagnstico-teraputicos protocolizados (triaje avanzado)

Proporcionar informacin a los profesionales para mejorar la gestin y la eficiencia del servicio

IMPLANTACIN DEL TRIAJE

3
Esta gente de Urgencias est loca...

Formacin de una COMISIN DE TRIAJE: Interdisciplinar (pediatras + DUE) No slo para implantacin sino permanente En esta primera fase se ocupa de:

F A S E 1 : P R E P A R A C I N

ELECCIN MODELO De 5 niveles (figura 1) Criterios peditricos Experiencia Evidencia cientfica

ESPACIO Sala independiente Tamao adecuado Equipada Fcil acceso desde la sala de espera Buena comunicacin hacia boxes Que permita la confidencialidad

MATERIAL Mobiliario Material informtico Material papelera Lencera Bscula Monitorizacin: T, SatHb, TA, glucemia capilar Oxgenoterapia y aspiracin Medicacin

PERSONAS Pediatra o DUE Dedicacin exclusiva Tiempo limitado Formacin especfica

CIRCUITOS Circuito fsico: registro administrativo espera pre triaje triaje sala de espera - box Circuito informtico

Elaboracin de la versin peditrica del Modelo Andorrano de Triaje Sistema Espaol de Triaje

Despacho adyacente a la zona administrativa y a la entrada de ambulancias y con sala de espera propia (figura 2)

Elaboracin de una lista detallada de material y de unos circuitos de reposicin

DUE (a veces pediatra) que realiza exclusivamente triaje en turnos de 3 horas. Cursos de formacin especfica de 4 horas con teora y escenarios simulados.

Diseo de circuitos (figura 3). Rotulacin de pasillos y colocacin de lneas gua. Niveles I pasan a reanimacin, niveles II a box, niveles III, IV y V a sala de espera. Modificacin del programa informtico (figuras 4 y 5).

ELECCIN MODELO De 5 niveles (figura 1) Criterios peditricos Experiencia Evidencia cientfica

NIVEL I II III IV V

CARACTERSTICAS
Pacientes con riesgo vital inmediato, que requieren resucitacin. Situaciones de emergencia, con riesgo vital, cuyo pronstico depende de un tiempo de intervencin corto. Situaciones urgentes, con riesgo vital potencial, que generalmente requieren intervenciones diagnsticas y/o teraputicas. La situacin fisiolgica del paciente es estable. Pacientes estables, con bajo nivel de urgencia, pero que su situacin clnica se beneficiara de una actuacin mdica. Pacientes no urgentes, que podran ser transferidos al sistema de Atencin Primaria e incuso ser visitados de forma diferida.

Elaboracin de la versin peditrica del Modelo Andorrano de Triaje Sistema Espaol de Triaje

ESPACIO Sala independiente Tamao adecuado Equipada Fcil acceso desde la sala de espera Buena comunicacin hacia boxes Que permita la confidencialidad

MATERIAL Mobiliario Material informtico Material papelera Lencera Bscula Monitorizacin: T, SatHb, TA, glucemia capilar Oxgenoterapia y aspiracin Medicacin

Despacho adyacente a la zona administrativa y a la entrada de ambulancias y con sala de espera propia (figura 2)

Elaboracin de una lista detallada de material y de unos circuitos de reposicin

PERSONAS Pediatra o DUE Dedicacin exclusiva Tiempo limitado Formacin especfica

Adelante, pasen a ser valorados

DUE (a veces pediatra) que realiza exclusivamente triaje en turnos de 3 horas. Cursos de formacin especfica de 4 horas con teora y escenarios simulados.

PACIENTE

CIRCUITOS Circuito fsico: registro administrativo espera pre triaje triaje sala de espera - box Circuito informtico

ADMISIN DE URGENCIAS Registro datos de filiacin Seleccin especialidad

OBS/GIN

PED

PSQ

CIR

COT

Sala de Espera del BQM

Sala de Espera de Triaje

Sala de Espera General

SALA DE TRIAJE: Valoracin Asignacin del nivel de urgencia Registro del nivel de urgencia y el destino

Diseo de circuitos (figura 3). Rotulacin de pasillos y colocacin de lneas gua. Niveles I pasan a reanimacin, niveles II a box, niveles III, IV y V a sala de espera. Modificacin del programa informtico (figuras 4 y 5).

La documentacin se imprime en Admisin de Urgencias y el personal administrativo la coloca en la bandeja adecuada segn el nivel de urgencia asignado

3
Niveles III, IV y V

Nivel I

Nivel II

Sala de Reanimacin

BOX

Sala de Espera General

Llamada por megafona en orden de nivel de triaje

FASE 2: PUESTA EN MARCHA

Se inici en noviembre de 2004. Mayoritariamente realizado por DUE. Protocolos escritos. Todos los das de la semana Cobertura desde las 10:00 hasta las 2:00.

OBJETIVOS TRIAJE

OBJETIVOS ESPERA Nivel I Inmediato Nivel II 15 minutos Nivel III 30 minutos Nivel IV 90 minutos Nivel V 120 minutos

Tiempo pre-triaje < 30 minutos en el 80 % Se van sin ser visitados < 4 %

DISTRIBUCIN POR NIVELES

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% I II III IV V 0,10% 16,60% 20,40% 31,80% 31,10%

VALORADOS PERO NO VISITADOS

7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%

GLOBAL 3% Global = 3%

6,20%

3,40%

1% 0,30% II III

TIEMPO PRE-TRIAJE VISITA TRIAJE

MEDIANA < 30 MINUTOS < 15 MINUTOS 16 75% 50% MEDIANA < 5 MINUTOS 3 94%

TIEMPO POST-TRIAJE
NIVEL II III IV V
MEDIANA P25-75

3
IV

11.11 26.43 56.1 73.1

5.6-20 11.6-48.8 23.6-98.3 35.9-122.1

CREACIN DEL SET PEDITRICO

Acuerdo entre el SAAS y sociedades cientficas: Grup dUrgncies de la SCP SCMU Grupo de trabajo: Pediatras y DUE de Catalua y Andorra

PROCESO
Revisin del SET Motivos de consulta y categoras Constantes vitales Discriminantes de urgencia Valoracin del dolor Trabajo individual Puesta en comn consenso Reuniones peridicas Revisin SAAS: versin beta del web_e-PAT v3.5) Fiabilidad Validez Aplicabilidad

Elaboracin de la escala peditrica

Modificacin del programa informtico Estudio de validacin multicntrico

LOS INGREDIENTES DEL PAT

MOTIVO DE CONSULTA (+ de 600)

Se aplican SIEMPRE, sea cual sea el motivo de consulta Se aplican SEGN el motivo de consulta
PROTOCOLOS ESPECFICOS PROTOCOLOS GENERALES

CATEGORA (32)

PREGUNTAS PROPIAS DE LA CATEGORA

3
PREGUNTAS DEL PAT

CARACTERSTICAS DE LA VISITA DE TRIAJE

RPIDA DINMICA

DIRIGIDA CORDIAL

PARTES DE LA VISITA DE TRIAJE

ACOGIDA VALORACIN

3
DESPEDIDA

ABORDAJE DEL NIO EN TRIAJE

Nio Adulto Ms necesidad de observar y explorar tiempo El interlocutor es la familia, no el paciente El adulto no huye, el nio s Variabilidad segn edad: Signos clnicos Constantes Patologas

Dificultad en la valoracin del dolor La ansiedad sobre un hijo no es la misma que sobre uno mismo

ACOGIDA
Informar a la familia del objetivo de la visita Iniciar anamnesis con una pregunta abierta: Qu le pasa? Cual es el problema? Primera impresin: Cmo viene el nio? Cmo viene la familia? Percibir grado de ansiedad y tolerancia
VALORAR NECESIDADES INMEDIATAS

VALORACIN CLNICA
S I S T E M T I C A VALORACIN DEL DOLOR EXPLORACIN F IMPRESIN GENERAL L E ANAMNESIS X I B L E

CONSTANTES

EL web_e-PAT PROPONE UN ORDEN

ANAMNESIS
Objetivo: Identificar sntoma gua y sntomas accesorios Tras primera pregunta abierta interrogatorio dirigido

Qu preguntar?

Caractersticas de los sntomas (inicio, frecuencia, intensidad) Tiempo de evolucin Qu le pasa? Antecedentes relacionados Visitas y diagnsticos previos Tratamientos recibidos

EXPLORACIN
NO es una exploracin completa Es una exploracin dirigida al motivo de consulta Siempre hay que valorar: Explotar al El estado general mximo los recursos El nivel de conciencia personales y La situacin respiratoria la imaginacin La situacin circulatoria del explorador Evitar efecto bata blanca Ganar su confianza Adaptarse a la edad del nio Evitar sustos

VALORAR
Impresin general Tringulo de Evaluacin Peditrica

Apariencia
Tono Actividad Conexin Mirada Llanto / palabras

Respiracin
Ruidos respiratorios Posicin para respirar Retracciones Aleteo nasal Cabeceo

Circulacin
Palidez Piel moteada Cianosis

NIVEL DE CONCIENCIA (No traumtico): ESCALA AVPN

DESPEDIDA
Informar a la familia
Tiempo de espera probable Normas de reconsulta

Registro de:

Asignacin de nivel de urgencia Otros datos derivados del triaje

10 PUNTOS CLAVE
1. El objetivo. Recoger suficiente informacin para establecer el grado de urgencia. 2. Adoptar una actitud abierta y emptica con todos los pacientes y no expresar juicios negativos. 3. Las preguntas abiertas (iniciales) ayudan a revelar las emociones y percepciones del paciente. 4. Las preguntas cerradas son tiles para precisar hechos y validar la informacin obtenida. 5. La comunicacin no verbal es una importante fuente de informacin. 6. En algunos pacientes puede ser razonable la toma de constantes vitales, en otros la valoracin del TEP bastar.

10 PUNTOS CLAVE
7. Aunque la mayora de los datos se obtienen por observacin, se ha de tocar al paciente y se han de percibir los olores. 8. Los pacientes difciles, intoxicados, agresivos, precisan una aproximacin especfica. 9. Gran parte del tiempo del triaje se utiliza para disminuir la ansiedad del paciente/familia. 10.Los prejuicios pueden aumentar el riesgo infravaloracin. El aspecto o la actitud del paciente no se han de prejuzgar.

QU APORTA EL TRIAJE?
Disponibilidad y accesibilidad Inmediatez en la atencin inicial Comunicacin Atencin personalizada Justicia Control del riesgo
NO DISMINUYE LA CONGESTIN NI LA ESPERA GLOBAL NO DISMINUYE LA NECESIDAD DE RECURSOS, LA RACIONALIZA

Prediccin de necesidades Continuidad asistencial y control del proceso Conocimiento Gestin ms eficiente de los recursos

REQUISITOS PARA EL XITO

Todos tienen que creer en el triaje Todos tienen que respetar al profesional que lo hace

Las personas que hacen triaje necesitan un soporte total de la jerarqua del servicio

POR QU CREER?
Nos informa de cundo hay que tratar a cada paciente y de sus necesidades Mejora el pronstico general de los pacientes atendidos en el servicio Mejora la eficiencia del servicio

Aumenta la informacin a las familias y por tanto reduce la angustia y la presin

TRIAJE

mico acin din valu eso Proc ucin y e evol inua Cont

EN LA ACTUALIDAD
El 90% de las enfermeras del servicio tiene formacin en triaje peditrico. Pediatra y enfermera coordinan los flujos, espacios y distribucin de pacientes. Pediatra con busca para resolver dudas de triaje. Cobertura de triaje durante todo el ao. En PIUC: Ampliacin de puntos de triaje segn la demanda. Habilitacin de sala y boxes para pacientes no urgentes. Realizacin de sesiones de feed-back del personal de la comisin de triaje con las enfermeras del servicio que lo realizan.

ESTUDIO DE VALIDACIN DE LA VERSIN PEDITRICA

3
4th European Congress On Emergency Medicine, octubre de 2006

ESTUDIO DE CONCORDANCIA

GRACIAS