UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE UNIDADE ACADMICA DE MEDICINA DISCIPLINA: OBSTETRCIA DOCENTE: MELANIA

AMORIM

DISCUSSO DE CASOS CLNICOS

CAMPINA GRANDE, 14 DE OUTUBRO DE 2011

CASO CLNICO 1 Gestante com 6 semanas procura seu obstetra, angustiada, pois 4-5 dias antes do atraso menstrual, quando no sabia que estava grvida, ingeriu vrias doses de whisky. Deseja saber quais as possveis repercusses para o concepto e, de forma geral, quais as orientaes quanto ao consumo de LCOOL na gestao.

A natureza foi, como sempre, extremamente sbia em relao chamada fase embrionria da gravidez, que corresponde aos 20 primeiros dias da concepo. Drogas psicotrpicas administradas nessa fase podem causar apenas dois efeitos; ou deletrio ou no afetando o feto em absoluto. Isso pode aliviar as gestantes que esto em uso de alguma substncia psicotrpica como o etanol, mas no sabem ainda que estejam grvidas. Depois dessa fase embrionria vem a fase da organognese, que vai da 3 8 semana. Esse um perodo crtico em relao s possibilidades de malformaes. Levando-se em considerao que a gestante em questo possui um ciclo menstrual regular (28 dias) ela ovularia no 14 dia, sendo os 4- 5 dias antes o 8-9 dia de gestao, perodo no qual a circulao maternofetal ainda no est mantida, a qual permite a troca fisiolgica entre o concepto e a me. Apesar de ela ter ingerido vrias doses de whisky, bebida de alto teor alcolico (40%), provavelmente no trar repercusses para o feto devido ao perodo em que foi ingerido. Sabe-se, desde os tempos bblicos, que o lcool consumido por mulheres e ingerido durante a gravidez provoca efeitos deletrios no produto conceptual. Antigas civilizaes, por exemplo, proibiam nubentes de embriagarem-se na celebrao de seu casamento para que a possvel gravidez no sofresse os efeitos da bebida. Atualmente h 10 pases que do recomendaes sobre o uso do lcool durante a gravidez, todos dizendo que este deve ser evitado neste perodo. Estas recomendaes de abstinncia completa so para combater o fato de que o consumo de lcool durante a gravidez comum. Muita gente diz que consome lcool regularmente durante a gestao, mas esse consumo no se d necessariamente em nveis capazes de causar danos. No existe uma relao dose-resposta exata entre a quantidade de lcool ingerida durante o perodo pr-natal e a extenso do dano causado pelo lcool no infante. Entretanto, pesquisa recente sugere que o consumo de sete ou mais pores padro de lcool( poro padro = 13,6 g de lcool puro) por semana durante a gravidez expe o beb a srios riscos de deficincias cognitivas e de desenvolvimento. J outro estudo considera que doses menores (mais de duas unidades por dia ou mais de 4 unidades por vez) tem sido associado com aumento do risco de aborto, reduo do crescimento fetal e desenvolvimento neural irregular. Expondo o feto a um teratgeno, a me moral e causalmente responsvel pelo resultado, pois est demonstrado que

crianas de mes dependentes de substncias psicoativas apresentam risco elevado de doenas perinatais graves, como prematuridade, malformaes, retardo no crescimento intra e extrauterino, sofrimento fetal e infeces, com seqelas neurolgicas e respiratrias. O recmnascido de uma alcoolista grave mama pouco, irritvel, hiperexcitado e hipersensvel, tem tremores, hipotonia muscular alterao do padro de sono, transpira muito e pode ter apnia. Alm disso, a transmisso vertical de infeces ligadas ao uso de drogas, como HIV, hepatite B e C e sfilis, tambm aumentada. A teratogenia do lcool est amplamente demonstrada em numerosos estudos experimentais. Em mulheres grvidas que bebem, a placenta totalmente permevel passagem do lcool para o feto, ou seja, a alcoolemia fetal bastante similar materna. pouco provvel que um nico mecanismo explique todos os efeitos nefastos da exposio do etanol in tero; porm, ainda no se identificaram marcadores que possam determinar a ao do lcool nos tecidos fetais. No organismo que est em crescimento dentro do tero, o etanol transforma-se em aldedo actico por metabolizao no fgado, ou seja, o acetaldedo a primeira substncia derivada do metabolismo do etanol na circulao materna e fetal. Em culturas experimentais de clulas astrogliais do sistema nervoso, demonstrou-se que o acetaldedo inibe o crescimento e a migrao neuronal, resultando em evidente microcefalia. Pode causar, tambm, morte celular por necrose ou apoptose (morte celular programada), potencializada pelo estresse oxidativo, e ocorre alterao dos fatores de crescimento, como o insulina smile (IGF-I e IGF-II). Os danos pr-natais na poca da concepo e nas primeiras semanas de gestao podem ser de natureza citotxica ou mutagnica, levando a aberraes cromossmicas graves. No 1 trimestre, ocorre risco de malformaes e dismorfismo facial, pois trata-se de fase crtica para a organognese; no 2 semestre, h aumento da incidncia de abortos espontneos; e, no 3 trimestre, o lcool lesa outros tecidos do sistema nervoso, como o cerebelo, o hipocampo e o crtex pr-frontal, alm de causar retardo do crescimento intrauterino e comprometer o parto, aumentando o risco de infeces, descolamento prematuro de placenta, hipertonia uterina, trabalho de parto prematuro e presena de mecnio no lquido amnitico, o que constitui forte indicao de sofrimento fetal. O lcool tem como efeito primrio uma vasoconstrio no cordo umbilical e na placenta, o que pode incrementar a durao da exposio fetal devido reduo do fluxo sanguneo. A exposio ao lcool tem muitos efeitos complexos na funo da placenta e no crescimento e desenvolvimento fetais. O lcool cruza a placenta pelo sangue materno e vai para o lquido amnitico e para o feto. Em cerca de 1 hora, os nveis de etanol no sangue fetal e no lquido amnitico so equivalentes aos do sangue da grvida. O acetaldedo tambm cruza a placenta, mas seu nvel no transporte varivel. A placenta humana tem capacidade metablica limitada para o lcool, e o fgado fetal no tem um sistema eficaz para metaboliz-lo, de modo que a reduo dos nveis de lcool acontece primordialmente pela reentrada na circulao materna.

Antes das vinte semanas de gravidez, o lcool poderia ser absorvido pela pele do feto embora essa evidncia seja de difcil comprovao. Aps a 24 semana de gravidez, porm, a pele do feto j est mais queratinizada, podendo limitar a absoro de lcool. Aps este estgio de desenvolvimento, o feto ingere o lquido amnitico, absorve o lcool, que vai para a circulao fetal, e o transfere para a circulao materna, o que parece ser um mecanismo de eliminao do lcool contido no lquido amnitico. No entanto, pode haver um lapso de 3 horas nesse processo, mesmo aps a ingesto de apenas uma dose de bebida alcolica. provvel que o lquido amnitico da gestante alcoolista transforme-se em um reservatrio de etanol, pois o nvel de etanol permanece elevado por mais tempo no lquido amnitico que no sangue materno. A Sndrome Alcolica Fetal (SAF) representa as mais severas seqelas em proles expostas ao lcool; no entanto, existe uma continuidade de resultados associados exposio pr-natal ao lcool. Os ndices de prevalncia mundial encontram-se entre 0,5 e 3 casos de SAF para cada 1.000 nascidos vivos em vrias populaes. Esses ndices esto acima da soma de outros distrbios de desenvolvimento, como a sndrome de Down e a espinha bfida. Nos Estados Unidos, presume-se que 6.000 a 18.000 crianas/ano nascem com SAF; no Brasil, estima-se que possam surgir 3.000 a 9.000 casos novos de SAF por ano, se a prevalncia de 1 a 3:1.000 nascidos vivos for confirmada, uma vez que o ndice de natalidade no pas est, atualmente, em trs milhes/ano. As alteraes fsicas e mentais que ocorrem na SAF so totalmente prevenveis se a gestante se abstiver do consumo de lcool ao longo da gravidez ou mesmo antes da concepo, pois os piores danos ocorrem no perodo embrionrio, que o das primeiras 4 a 6 semanas de vida intra-uterina. Assim, a recomendao da Academia Americana de Pediatria e do Colgio Americano dos Ginecologistas e Obstetras a completa abstinncia de lcool, em qualquer quantidade e em qualquer fase da gravidez. A preveno da SAF e das desordens funcionais relacionadas exposio fetal ao lcool tem enorme importncia em sade pblica. Grande nmero de programas em clnicas obsttricas de pr-natal tem sido desenvolvido com eficcia considervel no intuito de reduzir os riscos de gravidez em que h consumo nocivo e abusivo de etanol. Obstetras e pediatras devem ser encorajados para o treinamento do diagnstico e estimulados para faz-lo quando ocorre a suspeita, pois tm um papel preponderante na identificao do problema. O encaminhamento adequado da mulher grvida que consome bebida alcolica o caminho mais promissor para resoluo da questo da SAF e de seu espectro. H probabilidade de aumento de riscos de morte sbita infantil em vigncia da sndrome e, conseqentemente, reduo do desenvolvimento como resultado de um efeito direto do uso da droga ou lcool, ou como resultado dos fatores ambientais e de estilo de vida associados com o uso daqueles. CASO CLNICO 2

Paciente epilptica, 21 anos, nuligesta, em uso de FENITONA e CIDO VALPRICO, deseja engravidar. Quais as possveis medidas pr-concepcionais que poderiam ser tomadas tanto pelo neurologista como pelo obstetra, considerando o risco de teratognese dos diversos anticonvulsivantes e as complicaes da mono versus politerapia? Mais de 90% das mulheres com epilepsia tm uma gravidez normal. No entanto, h uma srie de complicaes fetais e obsttricas associadas s mulheres com epilepsia. Por isso, importante para mdicos e portadoras de epilepsia estarem cientes que um planejamento cuidadoso e um manejo adequado da gestao podem aumentar as chances de um resultado favorvel. Para o planejamento da concepo, as mulheres com epilepsia devem estar cientes que a falha do mtodo contraceptivo hormonal pode ocorrer com drogas antiepilpticas (DAE) que so indutores do citocromo P-450 (carbamazepina, fenitona, fenobarbital, primidona, topiramato e oxcarbazepina). No aconselhamento pr-concepo, deve-se ressaltar a importncia do sono adequado, do cumprimento das recomendaes mdicas e da restrio do estresse e de outros fatores conhecidamente precipitadores de convulses para minimizar o risco de crises epilpticas. A gravidez acompanhada por vrias alteraes no metabolismo de drogas, incluindo o aumento do metabolismo heptico, da depurao renal e do volume de distribuio, e a diminuio da absoro gastrointestinal e da ligao s protenas plasmticas. Como exemplo, para DAEs que so altamente ligadas s protenas (por exemplo, fenitona e valproato), o nvel total do frmaco no plasma pode diminuir com a ligao s protenas prejudicada, mas a concentrao da droga livre ou no ligada, fisiologicamente importante, pode no mudar. Como resultado, os nveis de droga livre para estas DAEs podem ser mais confiveis durante a gravidez. No entanto, a dosagem da medicao deve ser ajustada se as convulses da paciente no esto controladas, e no pela diminuio do nvel livre ou total de DAE. O nvel plasmtico das drogas deve ser monitorizado regularmente durante a gravidez, incluindo, se disponvel, a concentrao da droga livre ou no ligada. Uma programao sugerida : nas semanas 5, 6 e 10, depois disso pelo menos uma vez a cada trimestre e, novamente, na primeira ou segunda semana ps-parto. Para as pacientes que estejam livres de crises por dois anos ou mais, deve ser considerada a retirada da DAE seis meses ou mais antes da concepo planejada. A freqncia de recorrncia das crises dentro de seis e doze meses de suspenso da terapia de 12 e 32%, respectivamente. Se sente-se que os medicamentos no podem ser retirados, a paciente deve tomar a medicao mais adequada para o tipo de crise. Como no h dados claros que indiquem que qualquer droga sem risco durante a gravidez, sugerimos que as pacientes que planejam engravidar devem ser geridas com a DAE mais eficaz para suas crises.

Uma exceo o valproato. Os primeiros resultados a partir de estudos coorte mais recentes sugerem uma tendncia de maior teratogenicidade com valproato do que com outros frmacos antiepilpticos . Alm disso, enquanto as concentraes da maioria das DAEs so geralmente mais baixas no feto na comparao entre sangue umbilical e materno, o valproato est associado a maior concentrao umbilical que concentrao maternal, talvez por causa da transferncia placentria aumentada . Exposio intrauterina ao valproato tambm tem sido associada a piores resultados do desenvolvimento neurolgico e cognitivo na infncia. Por estas razes, razovel evitar valproato em mulheres que planeiam engravidar se as convulses puderem ser adequadamente controladas com outros antiepilpticos. Se o valproato tiver de ser usado como nica opo para o controle das crises, os nveis plasmticos elevados (> 70 mg/mL) devem ser evitados e a droga deve ser administrada em doses divididas trs ou quatro vezes ao dia. O maior risco associado politerapia foi confirmado em estudo do Reino Unido sobre epilepsia e gravidez. Entre os 3.607 casos acompanhados, o risco de malformaes congnitas maiores foi de 6% para a politerapia e 3,7% para a monoterapia. Monoterapia e dose de drogas o mais baixo possvel pode limitar o risco de teratogenicidade. O regime de DAEs deve ser otimizado seis meses antes da concepo planejada. Uma srie de complicaes obsttricas, variando de leve a grave, so relatadas de serem mais comuns em mulheres com epilepsia e incluem: baixo peso ao nascer, menor pontuao Apgar, pr-eclmpsia, hemorragia, descolamento prematuro da placenta e prematuridade. No entanto, as evidncias associando muitas destas complicaes com epilepsia so limitadas e foram consideradas inconclusivas em uma reviso sistemtica em 2009. No mximo, os riscos de complicaes obsttricas foram considerados pequenos. Existe um risco aumentado de malformaes maiores e menores em fetos expostos a qualquer uma das quatro principais DAEs: fenitona, carbamazepina, valproato e fenobarbital (em particular o valproato). O termo sndrome fetal anticonvulsivante freqentemente usado para descrever crianas expostas a DAE no tero que nascem com malformaes congnitas. No entanto, nenhuma dessas malformaes especfica para a exposio DAE. As mais comuns malformaes maiores associadas com DAE so defeitos do tubo neural, defeitos congnitos no corao e trato urinrio, anormalidades esquelticas e fenda palatina. Em 1 a 2% dos fetos expostos ao valproato no tero so observados defeitos do tubo neural (espinha bfida, mielocele lombossacra aberta), 10 a 20 vezes maior que na populao geral. Tambm pode haver um padro de malformaes maiores consistindo de meningomielocele, malformaes cardiovascular e urogenital com pequenas anomalias craniofaciais, esquelticas e genitais. Exposio materna ao valproato no primeiro trimestre da gestao aumenta o risco de malformaes maiores.

Fissuras orofaciais, malformaes cardacas e defeitos geniturinrios so as principais anomalias descritas com a fenitona. Exposio in utero fenitona tem sido associada com o desenvolvimento de neuroblastoma em vrios relatos de casos. As taxas de natimorto, morte neonatal e morte perinatal variam muito, e tem sido relatadas de serem to elevadas quanto 2-3 vezes maior em crianas nascidas de mulheres com epilepsia. Os valores absolutos so, em geral, baixos, mas variam consideravelmente entre as populaes estudadas (1,3 a 14% para as mulheres com epilepsia em comparao com os valores iniciais de 0,4 a 8%). Esta ampla variabilidade sugere que outros fatores alm da epilepsia tendem a ser mais determinantes no risco de mortalidade perinatal. O mecanismo deste risco no bem compreendido. Estudos demonstraram que o tratamento versus epilepsia no tratada carreou um maior risco de aborto ou natimorto, mas o tratamento pode ter sido um marcador para a epilepsia mais grave do que a causa de mortalidade. Em um grande registro Europeu, apenas 1 dos 165 abortos relatados ou natimortos foi associado a crises ou estado de mal epilptico, sendo dois teros dessas gestaes livres de convulso. O risco de mortalidade perinatal parece estar diminuindo ao longo do tempo e pode ser ainda mais reduzido para as mulheres cuja gravidez e epilepsia esto sendo acompanhados de perto de acordo com um protocolo recomendado e cumprido. A suplementao de cido flico (0,4 a 0,8 mg por dia) recomendada para todas as mulheres grvidas para minimizar o risco de defeitos do tubo neural. Na ausncia de provas em ensaio clnico randomizado para mulheres que tomam DAE, e extrapolando a partir de outros pacientes de alto risco, sugere-se que mulheres com epilepsia em uso de valproato ou carbamazepina e que esto planejando engravidar devem receber suplementao diria de cido flico por um a trs meses antes concepo e durante o primeiro trimestre, a fim de reduzir o risco de defeitos do tubo neural. Se possvel, o valproato deve ser evitado na gravidez. Mulheres que esto tomando outros frmacos antiepilpticos, que no tm sido associados com to alto risco de defeitos do tubo neural, e as mulheres sexualmente ativas em idade reprodutiva que no esto ativamente planejando a gravidez, devem tomar a dose padro mais baixa de cido flico. Para as mulheres que tomam carbamazepina ou valproato, ou com uma criana previamente afetada, sugere-se suplementao de folato em maior dose, 4 mg por dia, antes da concepo. Tambm, sugere-se que se faa a suplementao de vitamina K por via oral, 10 a 20 mg/dia, no ltimo ms de gravidez para as mulheres que tomam DAEs indutoras de enzimas (por exemplo, fenobarbital, carbamazepina, fenitona, topiramato, oxcarbazepina). Na gravidez estabelecida, alteraes para uma terapia com DAE alternativa no deve ser realizada apenas para reduzir o risco teratognico, por diversas razes: mudar DAE pode precipitar convulses.; sobreposio de DAE durante a mudana expe o feto aos efeitos cumulativos de DAEs adicionais; e existe um nmero limitado de vantagens em mudar DAEs se

a gravidez j foi estabelecida por vrias semanas. No ps-parto, se a dose de AED foi alterada durante a gravidez, um retorno a nveis pr-gravidez deve ser considerado durante as primeiras semanas aps o parto. Portanto, para a paciente do caso acima descrito deve-se avaliar a possibilidade da retirada dos frmacos antiepilpticos em caso de ausncia de crise a mais de dois anos, ou, se isso no for possvel, avaliar o uso da monoterapia com a fenitona, sendo primordial a suspenso do uso do valproato. S dee-se manter os medicamentos em uso, caso no seja possvel controlar as crises epilpticas com outros medicamentos como a fenitona. Adicionalmente, deve-se fazer a suplementao pr-concepcional com cido flico, a fim de prevenir um defeito do tubo neural em decorrncia do uso do valproato, e vitamina K no final da gestao. O nvel plasmtico das drogas deve ser monitorizado regularmente durante a gravidez. CASO CLNICO 3 Paciente epilptica, 26 anos, Gesta I Para O, chega ao ltimo trimestre requerendo aumento progressivo da medicao anticonvulsivante (FENOBARBITAL). Em consulta com 34 semanas deseja esclarecimento sobre o porqu dessa descompensao. Manifesta ainda preocupao porque ouviu dizer que os neonatos de mes epilpticas sangram mais interroga sobre possveis medidas profilticas. Mais de 90% das mulheres com epilepsia tm uma gravidez normal, no sendo, portanto, uma contra indicao de gravidez. Estas pacientes diferem da populao geral no apenas pela epilepsia per se, mas tambm pelas co-morbidades, pelo uso de outros medicamentos e pela situao socioeconmica e complicaes obsttricas e fetais associadas com as mulheres com epilepsia. Assim, os principais objetivos das gestantes com epilepsia so: conseguir o controle total das crises e ter gestaes e bebs saudveis. Embora o risco de ocorrncia de malformaes maiores (fenda palatina e lbio leporino, anomalias craniofaciais, defeitos cardacos e do tubo neural, como espinha bfida) seja duas ou trs vezes maior do que em gestantes normais, mais de 90% das gestaes de mulheres com epilepsia resulta em bebs saudveis. Embora se acredite que o risco de malformaes se aplique para todas as mulheres com epilepsia, atualmente tem sido sugerido que a epilepsia por si so no tem efeito teratognico. Portanto, importante para os mdicos e as mulheres com epilepsia estarem cientes desse planejamento, pois uma assistncia pr-natal adequada, com a monitorao cuidadosa durante a gravidez aumenta a chance de um resultado favorvel. A farmacocintica de muitas drogas antiepilpticas (DAEs) clssicas sofre importantes modificaes durante a gestao decorrente da combinao de mltiplos fatores tais como: modificao do pH gstrico, da taxa de esvaziamento gstrico, da mobilidade intestinal, do

aumento do fluxo renal e da taxa de filtrao glomerular, do peso corporal, da composio plasmtica (aumento do volume plasmtico), de alteraes hemodinmicas, da diminuio das protenas plasmticas e competio por stios receptores, de influncias hormonais e da contribuio da unidade feto-placentria para a distribuio da droga. O modo pelo qual a gestao pode afetar a absoro da DAE, a sua ligao com as protenas plasmticas, a sua distribuio, o seu metabolismo e a sua eliminao deve ser levado em considerao, com vista a otimizar o tratamento durante a gestao, onde o objetivo maior o controle das crises com a dose mnima efetiva e com a mnima concentrao sangnea, para evitar as leses decorrentes das crises e os efeitos deletrios das DAEs na me e no feto. O uso de drogas antiepilpticas (DAE) e a ocorrncia de crises durante a gestao podem levar a risco de teratogenicidade e comprometimento da viabilidade fetal. Todas as gestantes correm alguns riscos de complicaes durante a gestao e, para as que tm epilepsia esse risco maior, alm de que cerca de 1/3 delas podem ter um aumento na freqncia de crises. O efeito da gravidez sobre as DAEs bastante varivel e a extenso dos efeitos de uma mesma DAE tambm pode sofrer variaes interindividuais. Essas alteraes esto razoavelmente bem caracterizadas para as DAEs clssicas. As mulheres com epilepsia tendem a apresentar diminuio dos nveis sangneos durante a gestao e voltam aos nveis prgestacionais no primeiro ou segundo ms aps o parto. Essa diminuio parece resultar principalmente na menor quantidade de ligao da DAE com as protenas plasmticas e aumento de seu metabolismo e eliminao. A diminuio da ligao protica leva a um aumento da frao livre sangunea podendo ocorrer efeitos txicos na gestante e tambm no feto ou embrio. No final da gestao a concentrao livre e ligada do fenobarbital diminui em mais de 50%. O fenobarbital uma droga barbitrica fator de risco D, podendo ser detectada na placenta, fgado e crebro fetais. Seu uso materno tem sido associado com malformaes cardacas, fenda palatina e padres especficos de malformaes menores e dismorfismos, sendo recomendado o uso de cido flico durante a gravidez e vitamina K no ltimo ms de gestao. Quando utilizado durante o terceiro trimestre de gravidez, sintomas de abstinncia podem ocorrer no recm-nascido, incluindo convulses e hiperirritabilidade. Sintomas de abstinncia podem ser observados no recm-nascido at 14 dias aps o nascimento. O uso durante o parto no prejudica a atividade uterina, no entanto, a depresso respiratria pode ocorrer no recmnascido, dessa forma, equipamento de reanimao devem estar disponveis, principalmente para prematuros. As doenas hemorrgicas do recm-nascido ocorrem mais freqentemente em crianas cujas mes fizeram uso de DAE indutoras enzimticas microssomais hepticas. Tal fato decorrente da deficincia de vitamina K em neonatos e, embora a patognese ainda no seja

clara, tem sido sugerido que essas DAE atravessam a barreira placentria e induzem as enzimas microssomais de fgado fetal a promover a degradao dessa vitamina. H pouco ou nenhum risco relacionado administrao oral pr-natal para mulheres com epilepsia. A vitamina K poder ser administrada via oral numa dose de 10 a 20 mg/dia no ltimo ms da gestao e os neonatos devero receber 1 mg intramuscular no nascimento. Em suma, o risco de malformao fetal maior em mulheres com epilepsia sob tratamento com as DAE (como por exemplo, fenobarbital que tem sido associado a um aumento do risco para o desenvolvimento de malformaes maiores ou anomalias morfolgicas menores) quando comparadas com a populao geral e se houver necessidade de modificao das DAE, estas devero ser feitas antes da concepo. As principais repercusses clnicas so a diminuio dos nveis sricos totais e das fraes livres das DAE, a ocorrncia de toxicidade no ps-parto e a falha no controle das crises. Como medida geral recomenda-se que todas as mulheres com epilepsia em idade frtil devero receber informaes antes da concepo, com vistas ao melhor controle de crises e preveno das complicaes materno-fetais e de malformaes. Quanto as mulheres com epilepsia que planejam engravidar devero usar 5 mg de cido flico antes e durante a gestao e a vitamina K dever ser administrada no ltimo ms da gravidez nas mulheres que utilizam drogas indutoras enzimticas.

Referncias Bibliogrficas:
1 - Andrade AG, Anthony JC, Silveira CM. lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual. Barueri, SP: Minha Editora, 2009. 2 - Stade Brenda C, Bailey Carol, Dzendoletas Darlene, Sgro Michael, Dowswell Therese, Bennett Daniel. Psychological and/or educational interventions for reducing alcohol consumption in pregnant women and women planning pregnancy In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2011 (Status in this issue: NEW) 3 - Doggett Catherine, Burrett Sara l, Osborn David. Home visits during pregnancy and after birth for women with an alcohol or drug problem In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2011 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)) 4 - Smith Erica J., Lui Steve, Terplan Mishka. Pharmacologic interventions for pregnant women enrolled in alcohol treatment. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2011 (Status in this issue: NEW) 5- CHANG, G. Alcohol intake and pregnancy. Uptodate. Verso 19.2, Maio 2011 (In: http://www.uptodate.com/contents/alcohol-intake-and-pre

CASO CLNICO 4

Gestante de 17 anos, portadora de dupla prtese metlica (artica e mitral), j teve (fora da gestao) episdio de trombose. Encontra-se no quarto ms, no sabia at ento que estava grvida e fez uso de WARFARIN todo o primeiro trimestre. Quais as possveis consequncias fetais e qual a conduta a ser tomada em relao anticoagulao durante a gravidez e o parto? A Varfarina demonstra ser a melhor opo para prevenir fenmenos tromboemblicos para mulheres, no grvidas, com prteses valvares mecnicas, porm ela atravessa livremente a barreira placentria e teratognica,particularmente entre a 6 e 9 semanas de gestao,assim seu uso representa riscos peculiares ao feto, com graus variveis a cada trimestre. O efeito teratognico parece estar associado a dose (doses inferiores a 5mg\dia proporcionando a mais alta margem de segurana). As anomalias de desenvolvimento mais comuns causadas pela varfarina afetam ossos e cartilagens, possivelmente devido a alteraes nas protenas de ligao do clcio, provocadas pela droga,importantes para o crescimento e desenvolvimento dessas estruturas. O feto em questo pode nascer ento com hipoplasia de membros ou com condrodisplasia puntacta, por exemplo. Alm disso, existe o risco de desenvolvimento da chamada sndrome warfarnica, caracterizada por hipoplasia nasal, atrofia tica bilateral, retardo mental, alteraes sseas (epfises pontilhadas) entre outras. Anomalias do SNC so mais comuns no segundo trimestre, ento se a paciente em questo interromper nesse momento o uso da varfarina, poder previnir esse efeito. Outro efeito que poder ser prevenido pela interrupo da varfarina nesse momento da gestao o sangramento fetal, sendo este mais associado ao uso da varfarina no final da gravidez(aps 34 e 36 semanas).O risco de desenvolver seqelas a longo prazo, tais como dficit no crescimento ou estado neurolgico insignificante, segundo estudo realizado com 274 crianas expostas a varfarina comparada a 231 crianas do grupo controle.Relatrios de 72 gestantes portadoras de prteses valvares mecnicas mostraram os seguintes resultados

Nde gestantes

Uso do Varfarin

Patologia embrionria

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Interromperam aps a 6 semana e noNo ocorreu reiniciaram aps a 12 semana. No interromperam varfarina aps a 7Ocorreu em 25% semana Mantiveram gestao. varfarina durante toda aOcorreu em 30%

12

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A Varfarina classificada pela FDA dos Estados Unidos como droga de categoria X, ou seja, contra-indicada para o uso em gestantes. As mulheres que usam vlvulas mecnicas devem receber aconselhamento pr concepo sobre os riscos maternos e fetais da teraputica de anticoagulao durante a gravidez. Devem continuar o uso de varfarina at a sexta semana de gravidez com segurana, j que o risco de embriopatias causadas pela varfarina baixo at esta semana; logo, o aconselhamento deve ser realizado para esta gestante em possveis gestaes posteriores e o planejamento familiar deve ser incentivado. Entre 6 e 12 semanas de gravidez a varfarina deve ser interrompida, como j dito e deve-se optar por Heparina no fracionada ou Heparina de baixo peso molecular. Vrios pases tem preferido a heparina de baixo peso molecular devido aos menores ndices de perda ssea (osteoporose) e trombocitopenia induzida pela droga. Porm, no h consenso entre diversos estudos realizados. Entre 12 e 36 semanas a anticoagulao pode ser realizada com heparina no fracionada, heparina de baixo peso molecular ou varfarina. A VARFARINA est associada a maiores riscos fetais, porm o risco materno para fenmenos tromboemblicos menor, devendo-se avaliar a relao risco-benefcio do binmio me-feto. Aps a 36 semana interrompe-se a terapia anticoagulante (varfarina ou Heparina), sendo ento retomada aps 6 horas, se o parto for vaginal ou 12 horas se o parto for cesariana. A heparina no fracionada considerada categoria C (s deve ser usada se o benefcio for maior que o risco,porm os riscos no puderam ser rotulados pelos estudos realizados) pela FDA; a heparina de baixo peso molecular classificada pela FDA como categoria B (sem evidncias de riscos em estudos realizados com humanos) de risco. A anticoagulao deve ser realizada fazendo-se monitoramento com o TTPa e dosagem de nveis de anti Xa. A dose utilizada depende dos controles realizados e no h consenso sobre uma dose tima, sendo aplicada subcutnea ou intravenosa (no caso da heparina fracionada, quando se quer realizar intervenes rpidas).

Concluso:

Mulheres com prteses valvares no esto impedidas de ter filhos, desde que faam aconselhamento pr-concepo e pr-natal. A Varfarina, que a melhor opo para prevenir tromboembolismo em pacientes no grvidas, deve ser interrompida aps a 6 semana, e retomada aps a 12 semana, devido ao seu efeito teratognico ser mais significativo nesse perodo, sendo substituda por heparina no fracionada ou heparina de baixo peso molecular por via IM ou IV, no havendo consenso sobre dose tima ou sobre qual das duas a melhor opo teraputica. Durante o parto a terapia interrompida, sendo retomada 6h aps parto vaginal e 12h aps parto cesareana. O tratamento deve ser monitorado atravs do TTPa e a dosagem dos nveis de Xa.

Referncias Bibliogrficas:
1 - UpToDate : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0301211511005100Drug ratings in pregnancy (US Food & Drug Administration) Authors : William H Gaasch, MD, Robyn A North, MBChB, PhD, FRACP Section Editors: Catherine M Otto, MD, Charles J Lockwood, MD Deputy Editor: Susan B Yeon, MD, JD, FACCManagement of pregnant women with prosthetic heart valves Last literature review version 19.2: Maio 2011 | This topic last updated: Junho 16, 2011

CASO CLNICO 5 Paciente hipertensa crnica, vinha fazendo uso de captopril at que descobriu, na 8 semana, que estava grvida. Seu obstetra lhe recomenda que volte ao cardiologista para mudar a droga anti-hipertensiva. Assustada, ela pergunta se a droga teratognica e quais suas complicaes. Alm disso, interroga sobre os possveis efeitos colaterais dos demais hipotensores. Hipertenso crnica, definida por uma PA >140/90 mmHg antes da gestao ou com aparecimento anterior a 20 semana de gestao, causa de aproximadamente 3% das gestaes complicadas. Devido etiologia ser majoritariamente hipertenso essencial, mais freqente em pacientes afro descendentes, mulheres com idade avanada e mulheres acima do peso (obesas). Apresentam um excelente prognstico quando em estgio I de hipertenso essencial e em condio hgida e livre de dano em rgos alvos. Apesar do risco aumentado por pr-eclmpsia imposta, muitas iro experimentar uma reduo fisiologia de seus nveis pressricos durante a gravidez alm de uma reduo na necessidade de medicao anti-hipertensiva. O objetivo do tratamento manter a PA em um valor que minimize o risco materno cardio e cerebrovascular. Os benefcios da terapia anti-hipertensiva para leve a moderada elevao pressrica durante a gestao (160/110 mm Hg), tanto crnica ou induzida pela gravidez, no tm sido demonstrados em ensaios clnicos. Recente revises, incluindo uma meta-anlise da Cochrane, concluiu que no h dados suficientes para determinar os benefcios e riscos da terapia antihipertensiva essa classe de gestantes (PS 140 a 169 mmHg e PD 90 a 109 mm Hg).5,1215 De nota, com tratamento anti-hipertensivo, parece haver menos chances de desenvolver hipertenso

severa, mas sem diferenas nos resultados de pr-eclmpsia, morte neonatal, prematuridade e bebs com baixo peso com tratamento.5 Os Inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA), cujo um dos representantes o Captopril, segundo o UpToDate, faz parte da categoria D de medicamentos na classificao da FDA. Essa classe determina evidncia positiva de risco de acordo com dados de experimentos em animais e humanos que sugerem que os IECAs esto associados a um aumento de toxicidade fetal principalmente quando administrados no segundo e terceiro trimestres. Esse risco aumentado provm da evidncia tambm experimental da angiotensina II como importante agente regulador do fluxo sanguneo uteroplacental e de seu importante papel no crescimento fetal, especialmente no desenvolvimento do sistema renal. Apesar do uso de IECA no ter sido considerado inicialmente como causador de toxicidade fetal durante o primeiro trimestre, o estudo epidemiolgico Medicaid avaliou 29.096 crianas nascidas no Tennessee nos EUA entre 1985 e 2000 contendo 209 crianas expostas a IECA durante a gravidez, 202 crianas expostas a outros anti-hipertensivos e o restante no expostas e demonstrou que essas drogas no so seguras para fase precoce da gravidez com evidncias de malformaes fetais em um risco de 2.71 quando comparado ao uso de outros anti-hipertensivos ou ao no uso de medicamentos na gestao. Se os efeitos adversos provm de um efeito hemodinmico no feto ou outro especfico (no-hemodinnmico) da necessidade de angiotensina II como fator de crescimento no est estabelecido. Dessa forma, uso de IECA durante o primeiro trimestre deve ser evitado e aconselhvel a troca por um outro medicamento. No entanto, naquelas que inadvertidamnete engravidam em uso de IECA, como o caso clnico apresenta, o risco de malformales aumenta de 3% a 7%; no h indicao de interrupo da gravidez nesses casos de acordo com os achados. Os IECAs so, portanto comprovadamente teratognicos e no devem ser prescritos durante a gravidez qualquer que seja a sua idade gestacional. As alteraes associadas a essa classe de drogas decorrem da inibio do estmulo a produo vascular de prostaglandinas vasodilatadoras. No primeiro trimestre, podem causar malformaes cardiovasculares e do sistema nervoso central. A hipotenso arterial pode determinar, ainda, diminuio do fluxo renal do concepto, anria intra-tero, oligodrmnia, agenesia renal similar observada na Sndrome de Potter, hipoplasia pulmonar, retardo mental, persistncia do ducto arterial e morte fetal. Causa ainda deformao facial e contratura dos membros. Portanto, o clnico deve informar a paciente as informaes providas anteriormente, fazendo-a ciente do risco j estabelecido, porm, tranqilizando-a pela chance ainda precoce da mudana de medicamento anti-hipertensivo Em se tratando dos demais anti-hipertensivos, a maioria deles usados no tratamento da hipertenso durante a gravidez designada como categoria C, implicando que estudos em humanos no foram realizados, estudos em animais ou so positivos para risco fetal ou so insuficientes e que a droga s deve ser prescrita quando o benefcio em potencial justifica o risco em potencial para o feto. 25 Esta categoria no pode ser interpretada como sem evidncia de risco e dessa forma intil na prtica mdica, levando alguns a sugerir abandono da classificao do FDA.26,27 Informao ento, baseada em casos clnicos, pequenos ensaios e meta-anlises. A metildopa e alfametildopa permanecem como as drogas mais utilizadas para o tratamento de hipertenso na gravidez. No so consideradas teratognicas baseado em dados limitados e histria de 40 anos de utilizao na gestao. Tm sido estudadas em um nmero de

ensaios prospectivos comparadas com placebo. 3033 Efeitos adversos so conseqncia da ao central 2-agonista e diminuio perifrica do tnus simptico levando a sensao de cansao e depresso em algumas pacientes, bem como diminuio da salivao e xerostomia, aumento das transaminases hepticas em 5% e hepatites e necrose hepticas. Nesses casos, medicaes de outras classes so substitutas. Clonidina, um 2-agonista seletivo, atua similarmente metildopa com mesma segurana e eficcia40, mas um seguimento de um ensaio controlado com 22 neonatos demonstrou que um excesso de distrbios do sono nesses lactentes motivo de precauo e avaliao.41Na gestao principalmente utilizado como agente de terceira linha no esquema teraputico de associao de medicamentos para hipertenso refratria. Os betabloqueadores considerados seguros so o pindolol, labetalol e metaprolol, classificados na categoria B. Uma meta-anlise e reviso Cochrane, demonstrou que agentes individualmente tm efeitos indistinguveis no perodo perinatal com exceo do atenolol, o qual em um pequeno estudo, no qual sua terapia foi iniciada entre 12 a 24 semanas de gestao, resultou clinicamente em significante restrio de crescimento fetal e diminuio do peso placentrio quando comparado a placebo. 45 Assim como o atenolol, o propranolol classificado nas categorias C e D e podem causar restrio de crescimento intra-uterino como j relatado e ainda baixo peso ao nascer, bradicardia, depresso respiratria, hipoglicemia neonatal e policitemia. Dadas as diferenas entre os betabloqueadores a respeito da solubilidade lipdica e especificidade de receptor, relevantes diferenas clnicas em potencial foram relatadas entres os agentes, mas no tm sido investigadas na gravidez. Porm, nesta reviso de literatura atual, nenhum deles tem sido associado com teratogenicidade. ] Os bloqueadores do canal de clcio (BCC) esto na categoria C. Oralmente administrados, nifedipina e verapamil no parecem impor nenhum risco de teratogenicidade fetal quando expostos no primeiro trsimestre. 55 A maioria dos investigadores tm focado no uso de nifedipina, apesar de haver relatos sobre nicardipina56,57, isradipina58, felodipina59 e verapamil60. Apesar de ser usada na gravidez, a diidroperidina anlodipina ainda permanece sem estudos para esta populao. Efeitos adversos maternos dos BCC incluem taquicardia, palpitaes, edema perifrico, cefalias e flushing facial. 61 Os Diurticos podem levar a malformao quando prescritos no primeiro trimestre e quando utilizados prximo ao termo podem causar hipoglicemia, hiponatremia, oligomnio e hipocalcemia. A furosemida tem indicao somente nos casos de insuficincia renal aguda comprovada ou edema agudo de pulmo devido balana positiva entre risco e benefcio. Nitroprussiato contra-indicado em estgios gestacionais avanados devido possvel toxicidade por cianeto quando usado por mais de quatro horas. No entanto, o nitroprussiato (0,5 a 10 mcg/kg/min) pode ser considerado um agente de ltima escolha possivelmente eficaz no controle da hipertenso refratria severa. A Hidralazina por sua vez amplamente utilizada no controle urgencial da hipertenso severa ou como um agente de terceira linha na terapia medicamentosa associada no tratamento de hipertenso refratria. Efeitos adversos so devido a dilatao excessiva ou ativao simptica e inclui cefalia, nusea, flushing e palpitaes. Tem sido utilizada em todos trimestres da gestao e dados no demonstraram associao com teratogenicidade, apesar de trompocitopenia neonatal e Lpus terem sido relatados. 78 Referncias Bibliogrficas:

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CASO CLNICO 6 Gestante de 18 anos encontra-se em dieta por recomendao do endocrinologista. Est no primeiro trimestre e ouviu dizer que gestantes no devem tomar refrigerantes diet. Quais devem ser as recomendaes do obstetra, incluindo no apenas os refrigerantes diet mas, de forma geral, o uso de ADOANTES na gravidez? De acordo com as evidencias disponveis atualmente, o uso de adoantes deve ser reservado para pacientes que precisam controlar o seu ganho de peso e para as diabticas. Baseado nas evidencias, deve se dar preferncia ao Aspartame, Sucralose, Acessulfame-K e a Estvia. Os adoantes so freqentemente utilizados por mulheres em idade reprodutiva. Existem poucas informaes sobre o uso da sacarina e ciclamato na gestao, e seus efeitos sobre o feto. Devido s limitadas informaes disponveis e ao seu potencial carcinognico em animais, a sacarina e o ciclamato devem ser evitados durante a gestao (risco C). O aspartame tem sido extensivamente estudado em animais, sendo considerado seguro para uso na gestao (risco B), exceto para mulheres homozigticas para fenilcetonria (risco C). Segue abaixo um breve resumo a respeito dos adoantes atualmente comercializados no mercado brasileiro. Aspartame: Aps a absoro rapidamente hidrolisado pela esterase no intestino delgado em trs molculas: cido asprtico, fenilalanina e metanol. Aps a absoro rapidamente hidrolisado pela esterase no intestino delgado em trs molculas: cido asprtico, fenilalanina e metanol. Existe uma preocupao com pessoas com gene homozigticos recessivos so fenilcetonricos (PKU), pois a deficincia da enzima heptica fenilalanina-hidroxilase ocasiona a no metabolizao da fenilalanina, portanto a terapia nutricional a suspenso de alimentos ricos em fenilalanina e aspartame. No existem evidncias de que a molcula de aspartame atravesse

a placenta. Por essa razo, sugere-se que no apresentaria risco ao feto. Porm, a concentrao srica fetal de fenilalanina cerca de duas vezes maior que a encontrada no cordo umbilical, no estando claro, ainda, se h repercusses sobre o desenvolvimento fetal. Segundo Guthrie e Picciano (14), o uso de aspartame pela gestante deve ser restrito a menos que a quantidade diria mxima recomendada. A ingesto diria mxima (IDA) de 40mg/Kg/dia. Sucralose: Os estudos realizados durante 15 anos e at o momento sugerem que se trata de edulcorante inerte, de pobre absoro no TGI, no-txico, no-cariognico, sem efeito cancergeno, ou mutagnico e quando administrado em crianas no se demonstrou influncia no crescimento destas. Em gestantes, tambm no foram demonstrados efeito deletrios sobre a capacidade reprodutiva ou de natureza teratognica (21). A sucralose tem seu uso recomendado para a populao em geral e para gestantes pela pela ADA (1,17). Segundo a ADA 2004, a IDA (Ingesto Diria Mxima de5mg/Kg/dia).

Acesulfame-K O acesulfame-K um edulcorante artificial aprovado pela FDA para o uso em 1988 e no Brasil em 1989 (3,23). Em 15 anos de estudos no se encontrou efeito txico do acesulfame-K e nem evidncias de potencial carcinognico. No cariognico e no foi demonstrado efeito mutagnico ou teratognico e sobre o peso ao nascer, quando utilizado por gestantes na proporo de at 3% da dieta (5,17). A ADA (1) aprova o uso do acesulfame-K pela populao em geral e gestantes, e a Ingesto Diria Mxima estabelecida de 15mg/Kg/dia. Estevosdeo O esteviosdio um adoante natural no-calrico, extrado a partir das folhas da stevia rebaudiana Bertoni, originria da Amrica Latina (5). proibido pela ADA (1), pois a FDA no aprovou o uso do esteviosdeo devido falta de dados sobre sua segurana. A stvia largamente utilizada nos alimentos no Japo e tambm cultivada para fazer uso como ch. Existe relato de duas crianas sendo uma de um ano e meio do sexo feminino e outra do sexo masculino com dois anos de idade, uma foi fornecido o p da stevia para adoar os alimentos e a outra foi encontrada mastigando as folhas da stvia, todas as duas tiveram reaes de manifestao sistmica (eczema atpico) nas quais tiveram uma forte reao alrgica que foram tratadas com dexametasona (24). No h evidncias sobre a ao deletria na gestao, porm, quando associado com ciclamato, deve ser evitado por gestantes pelos efeitos j expostos deste edulcorante. A ADA (1) no recomenda o uso do esteviosidio como edulcorante.

Assim, conclui-se que quanto ao uso de adoantes artificiais no h evidncias de que o uso de aspartame (Nutrasweet ), sucralose (Splenda ), sacarina (Sweet 'N Low ), acessulfame de potssio (SunNet ), ou esteviosdeo (Stevia ) por mulheres grvidas aumenta o risco de defeitos de nascimento sobre o risco basal na populao em geral. Um estudo mostrou um aumento do risco de cncer de bexiga em prole de ratas grvidas que consumiram altas doses de sacarina, o nico outro estudo no mostrou um risco aumentado. Uma vez que existem alternativas ao uso de sacarina, alguns mdicos recomendam evitar o uso durante a gravidez.

Uma fora-tarefa do Comit sobre Nutrio da Academia Americana de Pediatria concluiu que o aspartame seguro para a me grvida e para o desenvolvimento do beb. Alm disso, o FDA dos Estados Unidos e o Conselho sobre Assuntos Cientficos da American Medical Association concluiu que as mulheres que esto grvidas ou amamentando podem usar com segurana aspartame. Embora o metanol seja um produto da decomposio do aspartame, o metanol produzido tambm como um produto da degradao de muitos frutos; os nveis produzidos a partir de qualquer uma destas fontes so muito baixos e considerados seguros na gravidez. A dose diria aceitvel (ADI) definida como uma estimativa da quantidade de um aditivo alimentar que pode ser ingerida diariamente durante toda a vida sem risco aprecivel para a sade. A mdia de uso de adoantes artificiais geralmente abaixo desse limite. Por exemplo, a ADI para o aspartame de 50 mg / kg / dia; Coca Diet contm 131 mg de aspartame por 355 mL (lata) e um pacote de Equal contm 33 mg de aspartame. A FDA recomenda que gestantes limitem o consumo de aspartame para um nvel moderado. A ADI para a sacarina e sucralose de 5 mg / kg / dia, para acessulfame de potssio de 15 mg / kg / dia, e para esteviosdeo 4 mg / kg / dia. Referncias Bibliogrficas:
1 - Saunders, Cludia; Padilha, Patricia de Carvalho; Lima, Helaine Thomaz de; Oliveira, Larissa Mello de; Queiroz, Juliana Agricola de(edt); Theme, Maria Luisa Miranda. Reviso da literatura sobre recomendaes de utilizao de edulcorantes em gestantes portadoras de diabetes mellitus. Rev. Femina; 38(4), abr. 2010 2- Torloni, Maria Regina et al. O uso de adoantes na gravidez: uma anlise dos produtos disponveis no Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.[online]; vol.29, n.5, pp. 267-275. 2007. 3- Gillen-Goldstein Jonathan, Funai Edmund F, Roque Henry, Lockwood Charles J, Barss Vanessa A. Nutrition in pregnancy; Up to Date Review, maio 2011.

CASO CLNICO 7 Gestante de 26 anos, com seis semanas, pergunta ao obstetra quais as orientaes em relao a tratamentos capilares como: A) Alisamento (com e sem amnia) B) Escova progressiva (com e sem formol) C) Tinturas (permanente, semipermanente, tonalizante, luzes, mechas e similares) A paciente em questo encontra-se no primeiro trimestre da gravidez, sendo esse considerado a perodo mais sensvel, uma vez que se trata do perodo de formao de rgos e tecidos. No entanto, no h evidncias de efeitos teratognicos para mulheres grvidas expostas a produtos qumicos capilares de uso profissional (ou seja, cabeleireiro), porm, recomenda-se que cabeleireiras grvidas usem luvas de trabalho para minimizar a exposio, que no deve ultrapassar 35 horas por semana, evitem permanecer em p por longos perodos de tempo, e garantam que os sales de beleza onde trabalham tenham ventilao adequada. Evidncia sugere que h absoro sistmica mnima de produtos de cabelo, por isso uso pessoal por mulheres grvidas, 3 a 4 vezes ao longo da gravidez, no considerada motivo de preocupao. O processo de alisamento qumico ou relaxamento de cabelo no acarreta danos para a sade da populao, desde que o produto atenda s exigncias estabelecidas na legislao sanitria e o procedimento seja realizado seguindo as orientaes do fabricante e por profissionais competentes.

A escova progressiva, um procedimento que, se utilizar formol, substncia perigosa e de uso indevido como alisante, pode provocar srios danos. A carcinogenicidade do formol foi investigada por quatro instituies internacionais de pesquisa e o produto foi classificado pela Agncia Internacional de Pesquisa em Cncer (IARC) como carcinognico para humanos, tumorignico e teratognico. Ento, o uso de escova progressiva com formol desaconselhado antes, durante e depois da gestao. Tonalizantes e Hena no contm amnia e, por isso, so mais bem recomendados durante a gravidez, desde que seu uso no seja muito freqente. A utilizao de produtos contendo amnia prejudicial em altssimas quantidades, entretanto, pela ausncia de estudos concretos, prefervel que se recomendem produtos em que no haja contato com o couro cabeludo, como os utilizados nas mechas. CASO CLNICO 8 Paciente de 32 anos, com diabetes mellitus tipo II, diagnosticado h mais de 10 anos, vem fazendo uso de hipoglicemiante oral (clorpropamida). Como pretende engravidar, resolve fazer consulta pr-concepcional, e interroga seu obstetra sobre a medicao a ser utilizada na gravidez e qual o risco de malformaes fetais. O diabetes mellitus pode acarretar conseqncias danosas me e ao concepto. O controle glicmico inadequado aumenta o risco de abortamentos e malformaes congnitas, bem como complicaes neonatais a exemplo da macrossomia, hipoglicemia, policitemia, ictercia e hipocalcemia. Aumentam, ainda, os riscos perinatais referentes ocorrncia de distcia de ombro, de leses como fraturas sseas e paralisias de nervos, sndrome da angstia respiratria do recm-nascido, polidramnia e crescimento intra-uterino restrito. Efeitos adversos tardios relacionados a crianas nascidas de mes com diabetes na gestao incluem dificuldade sustentada de tolerncia glicose, obesidade futura e dificuldade do desenvolvimento intelectual. O prognstico em longo prazo para a me geralmente no afetado, exceo da retinopatia, possivelmente presente na paciente em questo devido ao tempo de progresso da doena, que pode se agravar durante a gravidez, podendo culminar com o desenvolvimento de cegueira. Alm disso, existe maior propenso a hiperglicemia, pr-eclampsia e infeces (sobretudo do trato urinrio). Conhecidos os riscos, nota-se a importncia de tratar adequadamente a gestante diabtica. Poucas evidncias esto disponveis para avaliar o uso de hipoglicemiantes orais em mulheres com diabetes mellitus, intolerncia glicose ou antecedente de diabetes mellitus gestacional que estejam planejando engravidar ou em mulheres grvidas com diabetes mellitus pr-existente.

As diretrizes atuais recomendam o uso de insulina em mulheres com diabetes mellitus pr-existente, sendo o uso de hipoglicemiantes orais estudado caso a caso, visto que tais drogas atravessam a barreira placentria em quantidade considervel, alterando a insulinemia e o metabolismo fetais, alm de possvel efeito teratognico e hiperbilirrubinemia fetal. No entanto, o tratamento com insulina ainda tem alto custo e inconvenincias referentes aos altos custos teraputicos relacionados presena de equipe multidisciplinar e o uso de recursos tecnolgicos utilizados no tratamento. Quanto aos efeitos teratognicos da clorpropamida, no se tm uma definio exata, visto no haverem estudos controlados em animais ou humanos. Tambm no se sabe se pode causar distrbio fetal quando administrado na gravidez, ou se pode afetar a capacidade de reproduo. As sulfonilurias de primeira gerao, caso da clorpropamida, ao atravessarem a barreira placentria em grande quantidade, causam problemas neonatais, como a hipoglicemia severa prolongada (4 a 10 dias) que tem sido relatada em recm-nascidos de mes que receberam sulfonilurias na poca do parto, sendo contra-indicadas na gravidez e, atualmente, classificadas como classe C. A clorpropamida s deve ser administrada durante a gestao se os benefcios de seu uso justificarem o risco potencial pra o feto, conhecido o seu efeito estimulante da liberao de insulina pelas clulas beta fetais, causando hipoglicemia neonatal e aumentando as chances de anomalias fetais e aplasia medular. Ainda assim, mesmo se a clorpropamida for usada na gravidez, dever ser descontinuada pelo menos um ms antes da data esperada do parto. Diante da necessidade de alternativas eficazes de tratamento para a gestante diabtica, surge a necessidade de novos estudos controlados, que avaliem o uso de hipoglicemiantes orais em mulheres com diabetes mellitus, intolerncia glicose ou com diabetes mellitus gestacional anterior que queiram engravidar ou em mulheres grvidas com diabetes pr-existente. Em particular, os ensaios devem comparar os antidiabticos orais com insulina ou controle de dieta e estilo de vida, e comparar diferentes agentes antidiabticos orais. Os resultados relatados devem incluir os indicadores da sade materna e infantil, os parmetros de controle glicmico, as opinies das mulheres sobre a interveno e os resultados a longo prazo de sade para me e filho.

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CASO CLNICO 9 Gestante com 26 semanas, j teve um parto prematuro anterior, na consulta pr-natal diagnosticada vaginose bacteriana. Qual o tratamento de escolha e que via deve ser utilizada? H ao teratognica da(s) droga(s) indicada(s)? Vaginose Bacteriana (BV): Infeco sintomtica - Todas as mulheres com BV sintomticos devem ser tratados para aliviar os sintomas incmodos. Tratamento oral eficaz e no tem sido associada a efeitos adversos fetais ou obsttricas. As opes teraputicas incluem: Metronidazol 500 mg via oral duas vezes ao dia por sete dias. Metronidazol 250 mg via oral trs vezes ao dia por sete dias. Clindamicina 300 mg por via oral, duas vezes ao dia por sete dias

Tinidazol - Tinidazol uma segunda gerao nitroimidazol. Tem uma meia-vida maior do que o metronidazol (12 a 14 horas versus 6 a 7 horas) e menos efeitos colaterais. Ensaios clnicos randomizados nos Estados Unidos e outros pases tm mostrado que pelo menos to eficaz quanto o metronidazol. Sugerimos 1 g por via oral uma vez ao dia por cinco dias, a eficcia um pouco maior e os efeitos colaterais so um pouco menos freqente do que com a terapia de curso mais curto (tinidazol 2 g por via oral diariamente durante dois dias). CLASSIFICAO FDA: METRONIDAZOL, risco na gravidez - B CLINDAMICINA, risco na gravidez - B TINIDAZOL, risco na gravidez - C Os dois tratamentos tpicos para BV incluem metronidazol gel 0,75 por cento e clindamicina creme vaginal 2 por cento , duas vezes por dia. A terapia de 5 dias de metronidazol vaginal teve uma taxa de cura relatada de 75-81 por cento, enquanto o tratamento com creme de clindamicina foi relatado para resolver 82-96 por cento dos casos de BV.

Numerosos estudos clnicos tm analisado a eficcia do tratamento por via oral e tpica BV para reduzir o risco de parto prematuro e no encontraram nenhuma reduo do risco entre as mulheres grvidas que recebem tratamentos tpicos para BV. Mulheres grvidas sintomtica com BV so tratadas para aliviar os sintomas, com a preveno de eventos adversos (ie, parto prematuro, ruptura prematura das membranas) indesejvel, mas no bem documentado. Trs diferentes ensaios clnicos randomizados controlado com placebo indicaram uma reduo no risco de parto pr-termo aps o tratamento com metronidazol, no entanto, em dois estudos, a reduo foi encontrada em apenas um subconjunto pequeno de alto risco em mulheres grvidas assintomticas. Na verdade, uma metaanlise de todos os ensaios clnicos randomizados controlados de BV na gravidez no encontrou nenhum benefcio para o tratamento de VB em mulheres de risco mdio para qualquer resultado da gravidez. O uso de metronidazol durante a gravidez um tanto controverso. O metronidazol atravessa a placenta e rapidamente entra na circulao fetal. Como no h adequados estudos bem controlados demonstrando a segurana em mulheres grvidas, metronidazol s deve ser usado na gravidez apenas se claramente necessrio e deve ser evitado durante o primeiro trimestre. A clindamicina atravessa a placenta durante a gravidez e no parto, mas o uso durante a gravidez no mostrou possveis efeitos adversos fetais. As propriedades farmacocinticas da clindamicina tambm no so afetadas pela gravidez. Alm da vaginose bacteriana, a terapia com clindamicina recomendada em certas pacientes grvidas para a profilaxia da doena estreptoccica do grupo B em recm-nascidos, profilaxia e tratamento de encefalite por Toxoplasma gondii, ou para o tratamento da pneumonia por Pneumocystis (PCP), ou malria. Comparaes de casos e seus controles pareados mostraram uma associao entre o tratamento metronidazol vaginal durante o segundo e terceiro meses de gestao e hidrocefalia congnita (POR ajustada com IC 95%: 10,7, 1,1-104,5), no entanto, com base apenas em cinco casos. Essa descoberta s pode ser encarada como um sinal para a possvel associao entre o tratamento com metronidazol vaginal durante a gravidez no primeiro trimestre e hidrocefalia congnita.

CASO CLNICO 10 Gestante com anemia intensa, faz parasitolgico de fezes, diagnosticando-se ascaridase, estrongiloidase e ancilostomase. Que tratamento deve ser preconizado? Comente sobre o uso das drogas anti-helmnticas na gravidez.

As helmintases mais comuns so: ancilostomase, ascaridase, enterobase, estrongiloidase, himenolepase, tenase e tricurase. De acordo com o manual do Puerprio de 2006 do Ministrio da Sade, Embora nenhuma dessas parasitoses, habitualmente, constitua-se em situao de grande importncia clnica durante a gestao, importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar a anemia fisiolgica ou a ferropriva, to comuns na gravidez. Assim, recomenda-se a realizao

de exame protoparasitolgico de fezes em todas as mulheres grvidas, sobretudo naquelas de nvel socioeconmico mais desfavorecido, para o adequado tratamento ainda na vigncia da gestao. O momento oportuno para o tratamento o mais precoce possvel, logo aps as 1620 semanas, para evitar os potenciais riscos teratognicos das drogas e a somatria de seu efeito emtico mese da gravidez. Medicamentos Indicados no Tratamento das Helmintases Intestinais na Gestao de acordo com o MS 2006: Helmintases Medicamentos Posologia Ancilostomase Ascaridase Enterobase Esquistossomose Estrongiloidase Mebendazol Mebendazol Mebendazol Oxaminiquine, Praziquantel, Ditioletiona Tiabendazol 100 mg, 2x ao dia VO, por 3 dias seguidos 100 mg, 2x ao dia VO, por 3 dias seguidos 100 mg, 2x ao dia VO, por 3 dias seguidos Contra-indicado, tratar no puerprio 50 mg/kg/dia, VO, em 2 tomadas (manh/noite), por 2 dias seguidos Contra-indicado, tratar no puerprio 200 mg, VO, 2x ao dia(manh/noite), por 4 dias seguidos 100 mg, 2x ao dia, VO, por 3 dias seguidos

Himenolepase

Praziquantel

Tenase

Mebendazol

Tricurase

Mebendazol

CLASSIFICAO FDA: MEBENDAZOL: risco na gravidez C OXAMNIQUINE: risco na gravidez - C PRAZIQUANTEL: risco na gravidez B TIABENDAZOL: risco na gravidez - C

Uma reviso recente da Cochrane, de 2011 (Effect of administration of antihelminthics for soil transmitted helminths during pregnancy) foi realizada a fim de determinar os efeitos da administrao de antihelmnticos transmitida durante o segundo ou terceiro trimestre da

gravidez na anemia materna e resultados da gravidez. Trs estudos (1329 mulheres) foram includos nesta reviso. A concluso dos autores foi de que as evidncias at o momento so insuficientes para recomendar o uso de antihelmnticos para as mulheres grvidas aps o primeiro trimestre da gravidez. Grandes ensaios clnicos controlados so necessrios para estabelecer o benefcio do tratamento anti-helmntico durante a gravidez. Referncias bibliogrficas:
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