Informe anexo prctica en terreno:

EL HOMBRO

Integrantes: Hilda Castillo Pedro Chamoro Israel Cortes Jos Coronado Docente: Klgo. Jacqueline Inostroza
I.- Articulacin Del hombro: Anatoma y Biomecnica Fecha: 01 de Octubre de 2010

El cinturn escapular consta de dos pares de huesos, una Clavcula y una Escpula a cada lado. Considerando solamente las conexiones seas, un peso sostenido con los brazos debe ser transmitido a la columna vertebral a travs de las escpulas, las clavculas, las costillas y el segmento superior del esternn llamado manubrio. El cinturn escapular es incompleto, ya que las escpulas no estn unidas directamente entre s ni con la columna vertebral, y las articulaciones del cinturn escapular son de poca estabilidad, lo que indica que debe ser crucial una potente musculatura del cinturn del hombro para mantener la estabilidad y soportar los pesos. La clavcula, que mide unos 15 centmetros de longitud, parece recta cuando se mira desde la parte anterior, pero vista desde arriba presenta una forma de S con el extremo esternal convexo hacia delante y el extremo acromial convexo hacia atrs. La superficie superior es lisa y la inferior rugosa; el extremo interno es ms grueso y el extremo es ms aplanado. La escpula es un hueso triangular plano, con dos caras: la costal(hacia las costillas) y la dorsal; tres bordes: el interno, externo y superior; y tres ngulos: superior, externo e inferior. La espina de la escpula, en su cara dorsal, termina en un acromin aplanado que es fcilmente palpable en la unin de ambos, que es el ngulo del acromin que constituye un ngulo de referencia importante para realizar mediciones postulares y quirrgicas. Existen dos superficies articulares, una en el acromin, para recibir la clavcula y la otra en el ngulo externo, que es la cavidad glenoidea escasamente excavada que recibe la cabeza del hmero. La mxima altura vertical de la escpula en el hombre es aproximadamente de 15 cm, su anchura mxima es de unos de 15 cm aproximadamente. La articulacin esternoclavicular es una articulacin de esfera y cazoleta notablemente libre. Un fibrocartlago une la punta de la clavcula del manubrio, dividiendo la cavidad articular en dos compartimentos. Este fibrocartlago acta como ligamento al impedir la luxacin hacia arriba de la clavcula. La articulacin permite que la extremidad externa de la clavcula se desplace hacia arriba, abajo, adelante y atrs o en cualquier combinacin de estos movimientos, permite tambin una discreta rotacin de la clavcula sobre su eje longitudinal. El ligamento capsular de la articulacin est reforzado por un engrosamiento anterior y otro posterior. La articulacin acromioclavicular es una articulacin sinovial de libre movilidad y del tipo de deslizamiento. En su parte anterior esta reforzada por el ligamento acromioclavicular, que es un engrosamiento de la cpsula articular. Todos los movimientos de la cintura escapular podran llamarse con propiedad movimientos de la escpula porque la posicin de la clavcula no permite a sta su movimiento independiente. En estos movimientos siempre participan las dos articulaciones descritas. La clavcula se mueve para que la escpula asuma su posicin correcta en la pared torcica. Cualquiera que sea la accin o posicin que requiera el brazo para realizar un acto dado, la

escpula se mueve para colocar la cavidad glenoidea en la mejor posicin posible para recibir la cabeza del hmero. Superficies Articulares Cabeza del hmero: Representa la tercera parte de una esfera de 30 mm de radio, ligeramente ms extensa en sentido vertical que anteroposterior. Est revestida por una capa uniforme de cartlago de 2mm de espesor aproximadamente. La cabeza humeral est orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrs; su eje forma con el del cuerpo un ngulo de 130 aproximadamente. Cavidad glenoidea de la escpula: Su superficie es menor a la de la cabeza humeral. Est orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba.es cncava en ambos sentidos (vertical y transversal), pero su concavidad es irregular y menos acentuada que la convexidad de la cabeza. La cavidad est recubierta por cartlago siendo este ms grueso en su parte inferior y ms delgado en la parte central. Rodete glenoideo: Se trata de un anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno de la cavidad glenoidea y que aumenta su profundidad, mejorando as la congruencia (coincidencia) de las superficies articulares. Presenta tres caras: Una cara interna: que se inserta en el contorno glenoideo. Una cara perifrica: donde se insertan algunas fibras de la cpsula. Una cara central (o axial): cuyo cartlago es una prolongacin de la glenoide sea, y que contacta con la cabeza humeral.

Medios De Unin Cpsula articular: Presenta la forma de un manguito fibroso muy laxo, que permite una separacin de las superficies articulares de hasta 2 o 3 cm. La insercin escapular de la cpsula se realiza sobre la cara perifrica del rodete glenoideo y se extiende hasta la parte prxima del reborde seo de la cavidad glenoidea. En la parte superior contornea el tendn de la porcin larga del bceps braquial y alcanza la base de la apfisis coracoides. En la parte inferior se fusiona con el tendn de la porcin larga del trceps. La insercin humeral se efectua en casi todo el contorno de la cabeza del hmero. En la mitad superior la insercin tiene lugar en el cuello anatmico, y en la mitad inferior en el cuello quirrgico. Membrana sinovial: la membraba sinovial recubre la cara profunda de la cpsula articular hasta sus inserciones seas, desde donde se refleja hasta el lmite del revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares. El tendn de la porcin larga del bceps braquial se encuentra normalmente libre dentro de la cavidad articular; el tendn se halla completamente envuelto por la membrana sinovial.

Bolsas sinoviales periarticulares: Existen algunas bolsas sinoviales (serosas) entre la cpsula y los msculos periarticulares. Las ms importantes son:

1. Bolsa subtendinosa del subescapular, situada entre la cpsula y la parte superior del tendn del subescapular. 2. Bolsa sinovial bicipital, que envuelve el tendn de la porcin larga del bceps braquial en su surco intertubercular. 3. Bolsa subacromial, situada entre la parte superior de la articulacin inferiormente y la bveda acromiocoracoidea y el deltoides superiormente. 4. Bolsa sinovial subcoracoidea, situada entre la base de la apfisis coracoides y la parte vecina de la cpsula articular por un lado, y el musculo subescapular por el otro. 5. Bolsa subtendinosa del infraespinoso, que a menudo se halla ausente. Se encuentran tambin otras bolsas sinoviales como las del coracobraquial pectoral mayor - dorsal ancho - redondo mayor. Ligamentos pasivos: refuerzan a la cpsula y son: a) Ligamento coracohumeral o superior: se inserta, por un lado en la apfisis coracoides, y por otro, en el troquiter del hmero. b) Ligamento glenohumeral superior: se inserta por un lado en el rodete glenoideo, y por otro, en el cuello anatmico del hmero.ya cerca del hmero este ligamento est unido al ligamento coracohumeral por medio de unas fibras transversales que van desde el troquiter al troqun. Estas fibras forman el ligamento humeral transverso de Brodieque pasa sobre la corredera bicipital formando un tnel por donde pasa el tendn de la porcin larga del bceps braquial.(porcin intraarticular). c) Ligamento glenohumeral medio: se inserta por un lado en el rodete glenoideo, y por otro, en el troqun. Entre este ligamento y el superior queda un espacio triangular que se llama ojal del subescapular o foramen oval de Weitbrecht. Este foramen es obliterado por el tendn del subescapular, pero es el punto ms debil de la cpsula y es por donde se suele luxar la cabeza humeral. Hay otro punto debil de la cpsula, entre los ligamentos glenohumerales medio e inferior, que es el foramen oval de Rouvire. d) Ligamento glenohumeral inferior: se inserta por un lado en el borde de la cavidad glenoidea, y por otro, en el cuello quirrgico del hmero. Es el ms fuerte de los tres.

Ligamentos activos: Los msculos periarticulares transversales, verdaderos ligamentos activos de la articulacin, aseguran la coaptacin de las superficies articulares.

Por delante: el msculo subescapular Por detrs: los msculos redondo menor e infraespinoso ( forman el manguito rotador del hombro conjuntamente con el supraespinoso y el subescapular). Por arriba: el msculo supraespinoso y el tendn de la porcin larga del bceps braquial.

Mecanismo De La Articulacin Del Hombro Puesto que existe un contacto perfecto entre las superficies articulares, la cabeza del hmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, producindose por lo tanto los ms variados movimientos, que se dividen en cuatro tipos principales: movimientos de flexin y extensin, de abduccin y aduccin, de rotacin interna y externa, y de circunduccin. Msculos Del Hombro Msculos Insercin proxim al Borde anterior de la clavcula Cara anterior del esternn Cartlagos de las 6 primeras costillas Aponeurosis del oblicuo mayor del abdomen. Insercin distal Funcin Inervacin

Pectoral mayor

Labio externo de la corredera bicipital del hmero.

Supraespinoso Fosa supraespinosa del omplato. Infraespinoso Fosa infraespinosa del omplato. Redondo Borde axilar menor omplato. Redondo mayor Subescapular

Parte superior del Troquiter.

Punto fijo hmero: es accesorio en la inspiracin. Punto fijo en trax: flexor, aductor y rotador interno del hombro. Abeductor de hombro.

Nervio del pectoral mayor y menor.

Nervio supraescapular. Nervio supraescapular. Nervio circunflejo. Nervio redondo mayor. Nervios subescapulares superior e inferior.

Parte media del Rotador troquiter. externo del hombro. Parte inferior Rotador del troquiter. externo del hombro. Borde axilar, Labio interno Rotador ngulo inferior del de la corredera interno del omplato. bicipital del hombro. hmero. Fosa Troqun. Rotador subescapular del interno del omplato. hombro.

Deltoides

Dorsal ancho

Haz anterior: borde anterior, tercio externo de la clavcula. Haz medio: borde externo del acromion. Haz posterior: borde posterior, parte inferior de la espina del omplato. Apfisis espinosas de las 7 ultimas vertebras dorsales y en las 5 lumbares. Cresta sacra. Cresta ilaca. Cara externa de las 3 ultimas costillas.

Cara externa Abductor del del hmero, en hombro. la v deltoidea.

Nervio circunflejo.

Dorsal ancho

Punto fijo hmero: eleva el tronco. Punto fijo inserciones centrales: extencin, aduccin posterio y rotacin interna del hombro. Apfisis espinosas Labio interno Punto fijo de las 7 ultimas de la corredera hmero: vertebras bicipital del eleva el dorsales y en las hmero. tronco. 5 lumbares. Punto fijo Cresta sacra. inserciones Cresta ilaca. centrales: Cara externa de extencin, las 3 ultimas aduccin costillas. posterio y rotacin interna del hombro.

Labio interno de la corredera bicipital del hmero.

Nervio del dorsal ancho.

Nervio del dorsal ancho.

Biomecanica de Hombro Los principales movimientos de la escpula se clasifican de la siguiente manera: 1) La Aduccin es el movimiento de la escpula hacia la lnea media, en direccin de la columna. La Abduccin es el movimiento opuesto, por medio del cual la escapula se desliza hacia fuera y adelante, sobre la superficie de las costillas.

2) La Elevacin y la Depresin son respectivamente, los movimientos de la totalidad de la escapula hacia arriba y hacia abajo, sin ningn grado de rotacin. Todas las porciones del hueso se desplazan en la misma medida. La elevacin pura, es un movimiento relativamente rara, ejemplificado por el movimiento de los hombros, al levantar una maleta y algunos otros movimientos en que el miembro superior no se separa del cuerpo hacia delante ni hacia un lado. 3) La Rotacin superior de la escapula incluye la elevacin de la cavidad glenoidea y del ngulo externo, en relacin con el ngulo superior y el borde interno, los que se desplazan hacia abajo. La rotacin se efecta a travs de un ngulo de 60 o ms. El centro de rotacin se realiza en la misma escapula. La rotacin inferior es el movimiento inverso a la rotacin superior. Los movimientos de rotacin superior o inferior se distinguen netamente de la elevacin o depresin, los cuales no se acompaan en absoluto de rotacin. Como la clavcula se articula con el esternn, el cual es relativamente fijo, el acromion debe siempre desarrollar una curva, con la clavcula como radio. Casi todos los movimientos que modifican la posicin anatmica tienden a disminuir el ancho de los hombros. 4) La Inclinacin anterior de la escapula ocurre cuando el ngulo inferior se desplaza hacia atrs, con relacin a la parrilla costal. La inclinacin posterior es el movimiento opuesto, en el cual el ngulo inferior y la cara costal vuelve a aplicarse sobre la caja torcica. MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIN DEL HOMBRO El hombro, constituido por la articulacin del hmero con la escpula, es la ms mvil de todas las articulaciones formadas por una cabeza y una cavidad. La fosa glenoidea, poco profunda, est acentuada por una capa cartilaginosa, el rodete glenoideo, unido firmemente a la superficie interna de la fosa y la cabeza del hmero encajada en la copa. La articulacin est rodeada por el ligamento capsular, cuya parte anterior se halla reforzada por una fuerte banda fibrosa que une el hmero con la apfisis caracoides y se denomina ligamento coracohumeral. La cpsula permite que la cabeza del hmero se aleje de la cavidad, mediante traccin, cerca de 2.5 centmetros, adems la tendencia del peso del brazo a alejar an ms la cabeza del hmero de la cavidad, es contrarrestada por el tono de los msculos. La articulacin est protegida por el acromion, que sobresale encima de la misma, por la apfisis caracoides

adelante, y por los ligamentos acromiocaracoideo, coracohumeral, humeral transverso y glenohumeral. Partiendo de la posicin de reposo al costado del cuerpo, el alejamiento del brazo en cualquier direccin podra llamarse elevacin. Dado que este trmino es ambiguo, cada una de las elevaciones en distintas direcciones recibe una designacin especial, aplicndose otros trminos para las depresiones correspondientes. La elevacin del brazo hacia delante, a partir de la posicin anatmica, se denomina flexin; el movimiento de retorno es extensin. La elevacin hacia atrs que es continuacin de la extensin, se llama hiperextensin. La abduccin es la elevacin lateral del brazo; la aduccin, el movimiento de retorno. La posicin terminal externa de la abduccin es la misma de la flexin, aunque debemos destacar que para alcanzar esta posicin vertical debe agregarse a los movimientos de la articulacin del hombro una rotacin hacia arriba de la cintura escapular. Si bien es posible elevar el brazo en planos diagonales entre la abduccin y la flexin, como tambin entre la abduccin y la hiperextensin, no existe una terminologa uniforme para estos movimientos diagonales. La rotacin interna es la rotacin del hmero sobre su eje mayor, de manera que su cara anterior se desplaza hacia dentro. La rotacin externa es lo contrario, o sea que la cara anterior se desplaza hacia fuera. Cuando el brazo no est en posicin anatmica, puede resultar difcil determinar si la rotacin es interna o externa. Conviene seguir con la mirada el eje mayor del brazo derecho hacia el codo: entonces, toda rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj es interna y toda rotacin contraria es externa. Si el brazo est flexionado en el plano horizontal, se puede mover horizontalmente hacia atrs. Este movimiento se denomina extensin-abduccin horizontal (que puede abreviarse como extensin horizontal o abduccin horizontal). El movimiento opuesto, el desplazamiento del brazo horizontalmente y hacia delante, se denomina flexin-aduccin horizontal (que puede abreviarse, ya sea como flexin horizontal o como aduccin horizontal). MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIN DEL HOMBRO Y CINTURN ESCAPULAR En la mayor parte del estudio sobre los movimientos de la cintura escapular y la articulacin del hombro, hemos tratado de los huesos, articulaciones y msculos. El estudio analtico de los componentes individuales, sean partes anatmicas o fases de un movimiento, es necesario para comprender debidamente la modalidad de la cual forman parte. En casi todos los movimientos del brazo existe un movimiento asociado en la cintura escapular; cuando se mantiene el brazo en posicin esttica, tiene que haber estabilizacin de la cintura escapular con el fin de sostenerlo. En la mayora de los movimientos naturales el desplazamiento de la cintura escapular tiene una modalidad constante y previsible: acompaa a todo movimiento de la articulacin del hombro. Esta modalidad puede modificarse prestando atencin consciente del proceso, aunque esto no suele hacerse en la actividades del trabajo, deporte y vida cotidiana.

Elevacin del brazo. La flexin y la abduccin del brazo se acompaan por rotacin superior de la cintura escapular. Durante los primeros 30 a 60 grados de la elevacin del brazo, la escpula permanece estacionaria o puede rotar hacia arriba, de conformidad con una modalidad que depende de la naturaleza de la posicin de partida, la rapidez del movimiento, la magnitud y direccin de las resistencias y otros aspectos variables de la situacin. Una vez realizada la abduccin en una amplitud de 30 grados, o despus que se ha hecho la flexin en 60 grados, la relacin entre la elevacin del brazo y la rotacin de la escpula hacia arriba adquiere notable importancia, de manera que cada 2 grados de movimiento de la articulacin del hombro se acompaan por 1 grado de rotacin escapular. La elevacin posterior del brazo (hiperextensin) raras veces se acompaa de rotacin hacia arriba de la escpula, aunque muchas veces ocurre elevacin de la cintura escapular. Normalmente la flexin de la articulacin del hombro realiza una abduccin de la cintura escapular, acompaada por rotacin hacia arriba, especialmente si se trata de una accin de extensin o pulsin hacia delante. Depresin del brazo. La extensin de la articulacin del hombro suele acompaarse por rotacin hacia abajo y aduccin de la cintura escapular; la aduccin sola por lo general realiza rotacin hacia abajo exclusivamente. Si la resistencia consiste solo en peso de la extremidad superior con o sin carga de un objeto sostenido en la mano, y si el tronco se encuentra en posicin erecta, comnmente el movimiento se realiza mediante contraccin excntrica de los rotadores superiores de la cintura escapular y los elevadores de la articulacin del hombro. Rotacin del brazo. La rotacin interna de la articulacin del hombro se acompaa comnmente por abduccin de la cintura escapular; la rotacin externa, en cambio, suele acompaarse por aduccin de la cintura escapular. Estas tendencias son ms acentuadas cuando la rotacin se lleva al mximo. Al preparar ejercicios correctivos para los hombros deben tenerse en cuenta estas tendencias naturales.

I I.- Exploracin fsica de hombro: Inspeccin: - La inspeccin se inicia cuando el paciente entra al box de atencin, conforme camina hay que valorar la uniformidad y la simetra de sus movimientos, los miembros superiores durante la marcha normal se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta.

La inspeccin inicial debe incluir debe incluir debe incluir una revisin local en busca de ampollas, alteraciones del color, abrasiones, cicatrices, y otros signos de patologa actual o previa. Tambin es muy importante durante la inspeccin ejercer una comparacin entre ambos lados y as descubrir cualquier indicacin de patologa. Observar el estado y el contorno general de la antomia y posibles asimetras. Luego observar el hueso ms prominente de la superficie anterior del hombro la clavcula. A continuacin inspeccionar la porcin deltoidea del hombro, la masa ms prominente de la superficie anterior del cngulo del hombro. Observar el surco deltopectoral que se encuentra medial con respecto a la masa del hombro y por de bajo de la concavidad lateral de la clavcula. Poner atencin en la superficie posterior del cngulo del hombro, la marca sea mas prominente es la escapula. Observar si la columna vertebral presenta escoliosis ya que la curvatura de la columna puede hacer que un hombro se vea mas bajo que el otro.

Palpacin de los huesos: - Escotadura supraesternal: mover las manos en sentido medial desde la posicin en el deltoides y el acromion hasta percibir la escotadura supresternal. - Articulacin esternoclavicular: esta articulacin se encuentra inmediatamente lateral respecto a la escotadura supraesternal, debe ser palpada en ambos lados. - Clavcula: moverse en sentido lateral desde la articulacin esternoclavicular y palpar con movimientos de deslizamiento toda la superficie anterosuperior de la clavcula. - Proceso coracoides: descender los dedos en sentido distal en un trayecto de aproximadamente 2.5 cm desde el borde anterior de la clavcula y hacer presion en sentido lateral y hacia atrs sobre una lnea oblicua hasta percibir la apfisis coracoides, solo son palpables su superficie medial y la punta. - Articulacin acromioclavicular: se vuelve a la clavcula y se continua la palpacin en sentido lateral durante 2.5 cm aproximadamente asta la articulacin acromioclavicular subcutnea, se le puede pedir al paciente que flexione y extienda el hombro varias veces para poder percibir el movimiento de esta articulacin bajo los dedos. - Acromion: palpar su dorso seo y su porcin anterior. - Tubrculo mayor: desde la punta lateral del acromion, palpar en sentido lateral hacia el tubrculo mayor que se encuentra por debajo del reborde lateras del acromion. - Surco bicipital: se palpa con mayor facilidad si se coloca el brazo en rotacin externa. - Espina de la escapula: moverse hacia posterior y en sentido medial palpar el acromion conforme se desvanece hacia la espina de la escapula, el acromion y la espina de la escapula forman un arco continuo, la espina de la escapula se extiende de manera oblicua y

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termina en un triangulo plano y liso en el borde medial de la escapula, palpar borde medial asta su ngulo superior. Angulo inferior de la escapula conforme se sigue hacia abajo el borde medial de la escapula va a encontrar el ngulo inferior de la escapula.

Palpacin de elementos blandos: - Manguito rotador: esta compuesto por 4 msculos, 3 palpables en sus inserciones en el trocnter mayor el supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor, el cuarto msculo es el subescapular que esta localizado por delante y no es palpable. Como el manguito rotador se encuentra directamente por debajo del acromion, debe hacerse girar desde abajo para poder ser palpado, la extensin pasiva del hombro mueve al manguito rotado hacia la posicin en que es palpable. Palpar la redondez del manguito rotador, los msculos SIR no pueden ser distinguidos entre si pero pueden ser palpados como unidad a nivel de su insercin. Cualquier manifestacin de sensibilidad despertada durante la palpacin puede ser causada por defectos o desgarros, de los msculos del manguito rotador el que se desgarra mas a menudo es el supraespinoso. - Bursa subacromial y subdeltoidea: la bursa subacromial es girada hacia delante con el manguito rotador, desde debajo del acromion durante la extensin pasiva. Desde el borde anterior del acromion la bursa puede extenderse asta el surco bicipital, desde el borde lateral del acromion la bursa se extiende bajo el msculo deltoides, lo separa del manguito rotatorio y permite que cada uno se mueva con libertad. La bursa debe ser palpada para descubrir engrosamiento adicional, masas o sensibilidades especficas, el engrosamiento de la bursa puede ir acompaado de crepitacin cuando se mueve el hombro. - Axila dorsal ancho y pectoral mayor: sentarse frente al enfermo y colocar de este en abduccin con una mano a la vez que inserta con suavidad sus dedos ndices y medio en la axila. A continuacin devuelva el brazo del sujeto hacia un lado de su cuerpo para aflojar la piel en la base de la axila, de modo que la presin adicional en sentido ceflico permita que sus dedos penetren mas arriba. La pared anterior carnosa de la axila esta formada por el msculo pectoral mayor y la pared posterior por el msculo dorsal ancho, la pared medial esta formada por las costillas segunda y sexta y el msculo serrato mayor suprayacente y la pared lateral por el surco bicipital del humero. La articulacin glenohumeral representa el pice de la pirmide y la piel membranosa y la fascia del hueco del brazo constituyen la base. Moverse hacia la pared medial de la axila, hacer presin con la punta de los dedos con firmeza sobre las costillas y palpar el msculo serrato mayor. A continuacin palpar la pared lateral, el surco bicipital del humero, la arteria humeral es el elemento mas manifiesto de el cuadrante lateral.

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Las paredes anterior y posterior del paciente pueden ser palpadas cuando el brazo se encuentra en abduccin, esta posicin pone de manifiesto los msculos pectoral mayor y dorsal ancho, lo que hace ms fcil su palpacin. Para palpar la pared posterior sujete el msculo dorsal ancho entre el pulgar y los dedos ndices y medios y de esta manera recorrerlo en sentido caudal y ceflico a toda su amplitud, hacer lo mismo con el msculo pectoral mayor. Bceps: el bceps se vuelve mas prominente y mas fcilmente palpable cuando el codo esta en flexin. Se inicia la palpacin en sentido distal, donde el msculo se vuelve tendinoso y cruza la articulacin del codo en camino hacia su insercin en la tuberosidad bicipital del radio, a continuacin palpar en sentido proximal asta percibir el surco bicipital y el tendn de la cabeza larga del bceps que corre por el mismo. Deltoides: palpar el msculo deltoides, usando las caractersticas seas del acromion como puntos de referencia, de manera lineal desde los bordes anterior, lateral y posterior del acromion hasta su insercin en la tuberosidad deltoidea. Trapecio: tomar con suavidad la porcin superolateral curva del trapecio entre el pulgar y los dems dedos y haga palpacin desde su origen en la regin occipital, conforme corre hacia fuera, hasta la clavcula y el acromion. Palpar toda la porcin superior de la espina de la escapula y observar cualquier sensibilidad o diferencia de tamao, contorno o consistencia de ambos msculos. Desde la espina de la escapula, palpar el ngulo inferior del trapecio haciendo correr sus dedos en sentido bilateral, en una lnea convergente hasta la insercin mas distal del msculo en la apfisis espinosa de D12. Romboides menor y romboides mayor: orientarse para la palpacin de los romboides mediante la localizacin del rea lisa triangular a nivel del borde medial de la escapula. Esta rea a un lado de D3, sirve como punto de insercin para el msculo romboides menor. Los romboides pueden ser en contraccin para distinguirlos del msculo trapecio suprayacente. Para lograrlo, pida al paciente que ponga el brazo por detrs con el codo en flexin y el hombro en rotacin interna. A continuacin pedirle que empuje hacia atrs mientras se le presenta una resistencia: los romboides se volvern palpables. Primero palpar lo vientres de los msculos en sentido oblicuo y hacia abajo, por el espacio de 5 cm que hay entre las apfisis espinosas y el borde medial de la escapula. Serrato mayor: se palpa el serrato mayor durante la palpacion de la pared medial de la axila. Conforme se corren los dedos por el msculo, notar que esta aserrado como el filo de un cuchillo dentado.

Pruebas especiales: Prueba de rasgado de Apley: Indicaciones: son diseadas para proporcionar al examinador un proceso evaluativo rpido e inespecfico de la funcin activa de la movilidad de la cintura escapular.

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Mtodo: Abduccin y rotacin externa: se le pide al paciente que pase el brazo por detrs de la cabeza y se toque el borde medial superior de la escapula contralateral. Aduccion y rotacin interna: se le pide al paciente que lleve el brazo detrs de la espalda y se toque con la mano el ngulo inferior de la escapula contralateral. Resultados: la capacidad de realizar estas pruebas demuestra una correcta habilidad funcional del complejo glenohumeral. La dificultad de alcanzar estas posiciones indica que hay limitaciones de movimientos en alguna parte del complejo del hombro. Sndrome del arco doloroso: Indicacin: el arco doloroso debe ser detectado durante el curso de un proceso evaluativo articular perifrico. El arco se encuentra primeramente en el movimiento de abduccin de la articulacin, a pesar de que la flexin demostrara tambin este efecto. El dolor asociado a este sndrome es mecnico y resulta del pinzamiento de estructuras entre el arco acromial y el ligamento coracoacromial. Mtodo: normalmente no hay dolor asociado a la abduccin del hombro hasta aproximadamente los 70 a 90 grados, momento en el cual la tuberosidad mayor pasa por debajo del arco coracoacromial para completar un total y una dolorosa abduccin. Una inflamacin de las estructuras del espacio suprahumeral o una biomecnica defectuosa comprometen una ya restringida rea, permitiendo un ligero movimiento. Como consecuencia, se pinzan las estructuras y aparece el dolor, que continuara a trabes de la amplitud hasta aproximadamente los 120 grados. En este punto, las estructuras pinzadas han pasado por debajo del arco coracoacromial, permitiendo de ese modo un movimiento libre de dolor a lo largo de toda la abduccin del hombro. Resultados: el paciente experimenta ausencia del dolor dolor ausencia del dolor, en la amplitud del movimiento del hombro. El arco doloroso seria evidente durante los movimientos pasivos y activos. Pruebas para el msculo bceps braquial: Prueba de Speed: Indicaciones: esta indicada para evaluar la presencia de tendinitis bicipital. Mtodo: el paciente sentado o de pie mientras flexiona el hombro aproximadamente 60 grados, con el codo extendido y antebrazo supinazo. El examinador se opone isometricamente a la flexin del hombro mediante la aplicacin de resistencia en la parte distal del antebrazo ventral del paciente. Resultados: el dolor localizado en la zona de la corredera bicipital indica un prueba positiva para patologa del tendn bicipital, normalmente de tipo inflamatorio. Prueba de Yergason: Indicaciones: evala la tendinitis bicipital en la corredera bicipital Mtodo: el paciente ser examinado estando sentado o de pie. El codo se estabiliza contra el tronco cuando se mantenga en 90 grados de

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flexin. El examinador se opone a la supinacin de antebrazo, desde una posicin de pronacion completa, mientras esta resistiendo simultneamente la rotacin externa. Resultados: el dolor experimentado por el paciente durante la contraccin muscular resistida en el rea de la corredera bicipital se interpreta como una prueba positiva. Durante la prueba, el tendn bicipital se desplazara fuera de la corredera, indicando posiblemente un desgarro del ligamento humeral transverso. Prueba de ligamento humeral transverso: Indicaciones: ser beneficios en el proceso evaluativo de la integridad del ligamento humeral transverso, responsable de la estabilizacin de la porcin larga del tendn del bceps en la corredera bicipital. Mtodo: el hombro del paciente esta colocado en abduccin y rotacin externa. En esta posicin, el examinador palpa el tendn en la corredera bicipital mientras rota interna y externamente el hombro del paciente. En los individuos que no tengan la suficiente amplitud del movimiento como para alcanzar la posicin estndar, una alternativa es colocar el hombro en aduccion con el brazo estabilizado en contra del tronco. Resultados: palpar el tendn del bceps entrando y saliendo momentneamente de la corredera durante los movimientos de rotacin indica un resultado positivo de rotura en el ligamento humeral transverso. Prueba de Lundington: Indicacin: se realiza ante la sospecha de rotura de la porcin larga del bceps braquial. Mtodo: el paciente se coge las manos por detrs del cabeza, permitiendo que el entrelazamiento soporte el peso de las extremidades superiores. Se le pide al paciente que contraiga y relaje el msculo bceps braquial, mientras el examinador palpa proximalmente el tendn del bceps en la corredera bicipital. Resultados: la palpacin del msculo bceps durante la contraccin es posible en el lado no afectado, mientras que la no palpacin de la contraccin es evidente en el lado implicado. Este hallazgo es tpico de la rotura de la porcin larga del bceps braquial. Pruebas para el msculo supraespinoso: Prueba de la cada del brazo: Indicacin: se usa como una tcnica complementaria en el proceso evaluativo del desgarro del manguito de los rotadores, especialmente de la unidad contrctil del supraespinoso. Mtodo: el paciente de pie o sentado, coloca el hombro en la posicin de abduccin completa. Se le pide al paciente que baje lentamente la extremidad desde la posicin de abduccin completa hasta abajo del todo. Resultados: la capacidad de control del descenso de la extremidad superior hasta la posicin de aduccion representa una prueba negativa de implicacin del tendn supraespinoso. Un resultado positivo se confirma cuando el descenso de la extremidad provoca o bien cuando la

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extremidad cae incontroladamente hacia el lado, desde una posicin de abduccin de aproximadamente de 90 grados. Prueba del supraespinoso: Indicacin: la sospecha de desgarro del supraespinoso es la indicacin para hacer una prueba del supraespinoso. Mtodo: el paciente esta sentado con el hombro en 90 grados de abduccin y la articulacin glenohumeral en rotacin neutra. El examinador proporciona resistencia isomtrica contra la abduccin en esta posicin. A continuacin, el hombro del paciente se rota internamente y se aduce 30 grados en el plano escapular. El examinador sigue resintindose a la abduccin del hombro, mirando si aparece dolor o debilidad. Esta prueba debe repetirse a 45 grados de abduccin en el plano escapular para eliminar la posibilidad de una respuesta dolorosa secundaria a la impactacion. Resultados: una prueba positiva viene representada por el dolor o la debilidad durante la abduccin resistida del hombro, indicando una lesin del supraespinoso o una disfuncin nerviosa escapular. Adicionalmente, si el nivel de dolor disminuye o cesa mientras se esta realizando el test en 45 grados de abduccin en el plano escapular, el examinador debe sospechar impactacion de la bursa subdeltoidea. Pruebas de impactacion: Prueba de Neer: Indicacin: esta indicada ante la sospecha de casos de impactacion del hombro que impliquen a la cabeza larga del tendn del bceps. Mtodo: el examinador flexiona pasiva y enrgicamente el hombro del paciente hacia delante, trabando de este modo la tuberosidad mayor contra la superficie anteroinferior de la apfisis acromial. Resultados: la respuesta dolorosa del paciente indica un resultado positivo de la prueba, haciendo pensar en impactacion de la porcin larga del tendn del bceps. Prueba de Hawkins: Indicacin: se usa en la evaluacin de la patologa de la impactacion del hombro, implicando al tendn del supraespinoso. Mtodo: las articulaciones del hombro y del codo del paciente estn flexionadas en 90 grados. El examinador rota el hombro enrgica y internamente, trabando el supraespinoso contra porcin anterior del ligamento coracoacromial. Resultados: el dolor representa una prueba positiva para al impactacion del supraespinoso. Pruebas de estabilidad del hombro: Prueba de la aprensin anterior: Indicacin: esta indicada ante la sospecha de casos de subluxacion anterior del hombro o dislocacin. Mtodo: el paciente permanece en decbito supino sobre la camilla. El examinador pasivamente abduce el hombro a aproximadamente 90 grados y despus, sobreinpone la rotacin externa del hombro. El

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examinador debe ser cuidadoso al soportar la articulacin anteriormente en aquellos pacientes que, en virtud del historial medico o de luxaciones previas, estn predispuestos a la inestabilidad del hombro. Resultados: la combinacin de abduccin excesiva del hombro y rotacin externa es un mecanismo de lesin frecuente en la luxacin del hombro. Cuando se inician los movimientos combinados de abduccin y rotacin externa, el paciente reacciona percibiendo que la luxacin esta a punto de ocurrir y demuestra una expresin facial de aprensin, acompaada de resistencia para continuar el movimiento del hombro. Prueba de aprensin posterior: Indicacin: se usa en la evaluacin de la inestabilidad posterior del hombro. Mtodo: el paciente esta estirado en posicin supina, con el hombro flexionado y rotado internamente y con el codo flexionado y apoyado sobre el tronc. El examinador transmite una fuerza posterior a trabes del codo del paciente. Resultados: una mirada de aprensin y resistencia para proseguir el movimiento constituyente un resultado positivo indicativo de luxacin posterior. Pruebas para el sndrome de compresin torcica: Prueba de Adson: Indicacin: es una prueba de compresin torcica, se usa para excluir la comprensin del paquete neurovascular secundaria a una costilla cervical o a anormalidades de la musculatura escalena. Mtodo: la cabeza del paciente esta extendida y rotada hacia el lado que va a ser examinado. El examinador palpa el pulso radial mientras extiende y rota externamente el hombro. Se le pide al paciente que inspire profundamente y que mantenga el aire mientras el examinador continua palpando el pulso. Resultados: se considera que la prueba es positiva de sndrome de compresin torcica si hay una disminucin o desaparicin del pulso radial. Prueba del sndrome costoclavicular: Indicacin: se usa cuando se atribuye la compresin del orificio de salida toracico al atropamiento de la arteria subclavia y del plexo braquial cuando pasan entre la clavcula y la primera costilla. Mtodo: el examinador palpa el pulso radial y lo contina haciendo mientras deprime y retrae el complejo del hombro del paciente. Resultados: se considera que la prueba es positiva de sndrome de compresin torcica si hay una disminucin o desaparicin del pulso radial. Prueba del sndrome costoclavicular: Indicacin: se realiza en casos de sospecha de sndrome de sndrome de compresin torcica debido al atrapamiento de los vasos sanguneos subclavios y del plexo braquial por debajo del tendn del pectoral menor y de la apfisis coracoides.

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Mtodo: cuando el examinador palpa el pulso radial, la extremidad superior que va a ser probada esta colocada y mantenida en una posicin de hiperabduccion del hombro. Resultados: se considera que la prueba es positiva de sndrome de compresin torcica si hay una disminucin o desaparicin del pulso radial. Movilidad articular goniometrica del cinturn escapular: Flexin de hombro (0-180) PP: supino, con caderas y rodillas dobladas. Pies planos a la camilla para prevenir hiperextensin lumbar. Las palmas de la mano y del antebrazo pronados. Alineamiento goniomtrico: E: en el proceso acromion, a travs de la cabeza humeral. BF: ubicado a lo largo de la lnea medioaxilar del tronco en lnea con el trocnter mayor del fmur. BM: ubicado a lo largo de la lnea media lateral del hmero en lnea con el epicndilo lateral del humero Extensin de hombro (hiperextensin) (180-0; 0-50) PP: preferentemente en prono, con la cabeza cmodamente ubicada y sin almohada. La articulacin del hombro en posicin anatmica y con el codo ligeramente doblado, el antebrazo pronado. Alternativamente: 1. en supino con el codo flectado y el brazo por fuera de la camilla. 2. de lado, el brazo a evaluar superiormente y con el codo flectado. Alineamiento goniomtrico: E: ligeramente inferior al proceso acromion y en lnea con la cabeza humeral. BF: ubicado a lo largo de la lnea medio axilar del tronco y en lnea con el trocnter mayor del fmur. BM: ubicado a lo largo de la lnea media y lateral del hmero y en lnea con el epicndilo del humero. Abduccin de hombro (0-180) PP: preferida en supino con caderas y rodillas flectadas y pies planos a la camilla. El miembro que se evaluar es puesto en posicin anatmica. El codo permanece extendido. Alternativamente, el paciente sentado o en prono Alineamiento goniomtrico: E: ubicado en la porcin anterior del acromion, a travs del centro de la cabeza del

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hmero. BF: preferentemente: ubicado sobre el aspecto lateral de la superficie anterior del pecho, paralela a la lnea media del esternn. Alternativamente: ubicado sobre el aspecto lateral del pecho, paralelo a los procesos espinosos vertebrales BM: preferentemente: ubicado sobre el aspecto anterior del brazo, paralelo a la lnea media del hmero, en lnea con el epicndilo medial del hmero. Alternativamente: ubicado sobre el aspecto posterior del brazo, paralelo a la lnea media del hmero, en lnea con el epicndilo lateral del hmero. Aduccin de hombro (horizontal) (0-30, considerado desde la posicin neutral) PP: preferida sentado. La articulacin del hombro es abducida en 90 junto con el codo en 90. El hombro es ubicado en posicin de rotacin neutra. Alternativamente: 1. sentado, con el hombro flectado en 90 e internamente rotado. El codo flectado en 90. 2. supino, con el hombro y codo ubicado como se describi arriba en posicin preferente. Alineamiento goniomtrico: E: superior al proceso acromion, a travs de la cabeza del hmero. BF: ubicado a lo largo de la lnea media del hombro hacia el cuello (el brazo del gonimetro debe ser corto). Alternativamente: a lo largo de la lnea media del hmero en lnea con el epicndilo lateral del hmero BM: a lo largo de la lnea media del hmero, en lnea con el epicndilo lateral Rotacin medial de hombro (0- 65 a 90) PP: preferida: supino, con las rodillas flectadas y pies planos sobre la camilla. La articulacin del hombro es abducida y el codo flectado en 90 grados. El antebrazo est en posicin media entre supinacin y pronacin, y perpendicular a la superficie de la camilla. Apoye completamente toda la longitud del hmero. Podra ser necesario ubicar una toalla enrollada bajo el brazo para mantenerlo a nivel. Alternativamente: prono, con el hombro abducido en 90 y el codo flectado sobre el borde de la camilla. Alineamiento goniomtrico:

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E: sobre el proceso olcranon y proyectado a travs de la difisis humeral hacia la cabeza humeral. BF: ubicado paralelo a la superficie de la camilla o perpendicular al piso. BM: a lo largo de la difisis de la ulna, dirigida hacia el proceso estiloides de la misma. Rotacin lateral de hombro (0-90) PP: preferida: supino, con las rodillas flectadas y pies planos sobre la camilla. La articulacin del hombro es abducida y el codo flectado en 90 grados. El antebrazo est en posicin media entre supinacin y pronacin, y perpendicular a la superficie de la camilla. Apoye completamente toda la longitud del hmero. Podra ser necesario ubicar una toalla enrollada bajo el brazo para mantenerlo a nivel. Note que el grado de abduccin de hombro es menor de 90. Alternativamente: prono, con el hombro abducido en 90 y el codo flectado sobre el borde de la camilla. Alineamiento goniomtrico: E: sobre el proceso olcranon y proyectado a travs de la difisis humeral hacia la cabeza humeral. BF: ubicado paralelo a la superficie de la camilla o perpendicular al piso. BM: a lo largo de la difisis de la ulna, dirigida hacia el proceso estiloides de la misma. Movimientos escapulares: Rotacin escapular superior El movimiento es medido de la diferencia en centmetros entre la posicin anatmica de partida y la final. El movimiento de la escpula es comparado con el de la otra escpula. PP: sentado, con los hombros en posicin anatmica. Alternativamente en posicin de pie o en prono. Medicion con cinta metrica: Inicio: ubique la cinta paralela y alineada con la lnea que une el ngulo inferior de la escpula y el proceso espinoso de la 7 vrtebra torcica. Final: siguiendo el movimiento, mida desde el ngulo inferior de la escpula y calcule la diferencia en centmetros. La diferencia entre ambas mediciones es la cantidad de rotacin escapular superior. Rotacin escapular inferior El ngulo inferior de la escpula se mueve medialmente cuando la articulacin del

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hombro es extendida y aducida a travs del dorso. La cantidad de movimiento es la diferencia entre las posiciones de inicio y final. Se compara con el movimiento en la articulacin escapulotorcica opuesta. Medicin con cinta mtrica: Inicio: ubique la cinta paralela y alineada con la lnea que une el ngulo inferior de la escpula y el proceso espinoso de la 7 vrtebra torcica. Final: siguiendo el movimiento, mida desde el ngulo inferior de la escpula y calcule la diferencia en centmetros. La diferencia entre ambas mediciones es la cantidad de rotacin escapular inferior. Abduccin escapular La escpula se mueve lateralmente sobre el trax tanto como la articulacin del hombro se mueve a travs del rango completo de aduccin horizontal. La cantidad de movimiento es determinada por medicin con cinta mtrica para la diferencia entre los mismos puntos antes descritos, al inicio y luego al final del movimiento PP: sentado, con la articulacin del hombro abducida en 90 y el codo flectado en 90. Medicin con cinta mtrica: Inicio: sostenga la cinta horizontal en el nivel de la raz de la espina de la escpula y la vrtebra torcica. Final: mida la diferencia entre los puntos de movimientos al inicio y fin del movimiento siguiendo la aduccin horizontal de la articulacin del hombro. La diferencia entre las 2 mediciones es el rango total de abduccin escapular. Aduccin escapular La escpula se mueve medialmente sobre el trax tanto como la articulacin del hombro se mueve a travs del rango completo de abduccin horizontal. La cantidad de movimiento es determinada por medicin con cinta mtrica para la diferencia entre los mismos puntos antes descritos, al inicio y luego al final del movimiento. PP: sentado, con la articulacin del hombro abducida en 90 y el codo flectado en 90. Medicin con cinta mtrica: Inicio: sostenga la cinta horizontal en el nivel de la raz de la espina de la escpula y la vrtebra torcica. Final: mida la diferencia entre los puntos de movimientos al inicio y fin del movimiento siguiendo la abduccin horizontal de la articulacin del hombro. La diferencia entre las 2 mediciones es el rango total de abduccin escapular.

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JII .- Patologias de Hombro Tendinitis del mango de los rotadores

Es considerada la lesin degenerativa mas importante, en consideracin a la alta frecuencia que presenta, y a la incapacidad que produce. Dentro de la etiologa, encontramos razones anatmicas, las cuales se corresponden a la vascularizacin del tendn del supraespinoso, la cual es menor a un centmetro de su insercin con el hmero; debemos considerar adems, que es presisamente esta zona la responsable del contacto entre el acromion y el ligamento coracoacromial, en los movimientos de flexin y abduccin La suma de diversos traumatismos, de variable intensidad desencadena la ruptura parcial de las fibras tendinosas, adems de la correspondiente inflamacin y cicatrizacin.En algunos pacientes, existe el antecedente de un traumatismo en la articulacin (Caidas, Movimientos forzados, bruscos, etc) Sin embargo, en muchas ocasiones, no existen antecedentes y el enfermo comienza a presentar dolor insidioso en el 1/3superior del brazo, el cual suele incrementarse durante la noche o el amanecer. Algunos movimientos como las rotaciones o elevaciones, potencian este dolor. Este dolor es variable en relacin al tiempo, encontrandose en las primeras etapas, dolor diurno mnimo. Este se explica a travs de la compresin del tendn del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral. Esta compresin, determina inflamacin y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. Diagnstico: se elabora en base al examen fsico y antecedentes de imagenologa: Atrofia de la musculatura periarticular Aparicin de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100, desapareciendo al aumentar el ngulo. Disminucin de ngulos articulares (End-feel vacio) Palpacin dolorosa cercana a la insercin del mango de los rotadores en la tuberosidad mayor del hmero. Puede existir edema. El examen radiolgico, generalmente es normal, aunque a veces se puede observar algunos cambios seos, como pequeas prominencias en la tuberosidad mayor, o imgenes qusticas

Tratamiento: Se enfoca en la sintomatologa, la restauracin de los rangos de movimiento perdidos y en evitar complicaciones como distrofia refleja u hombro congelado. La base de este, es la rehabilitacin precoz, con ejercicios

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que movilicen progresivamente la articulacin, y la aplicacin de calor superficial y profundo o de fro local. Los antiinflamatorios son efectivos, comenzando el tratamiento con AINES, reservando los esteroides locales o generales, para los casos con mayor limitacin funcional y dolor. Cualquier tratamiento que se decida, debe acompaarse de una explicacin al paciente de las causas de su dolor y el pronstico de su enfermedad. El tiempo de evolucin se mide en semanas y no es infrecuente su repeticin a lo largo de la vida.

Tendinitis bicipital
Se manifiesta a travs de la aparicin de dolor en la cara anterior del hombro, el que se puede irradiar hasta el antebrazo. Dentro de la posible etiologa, se considera como factor el impacto repetitibo del acromion y el licamento coracoacromial sobre el tendn bicipital, producto del movimiento. Este hecho se sustenta en la ubicacion de las rupturas, en la corredera bicipital En el examen fsico puede haber limitacin a la abduccin y a la rotacin interna. La palpacin del tendn en la corredera es dolorosa. Tambin se puede inducir el dolor a lo largo del tendn, realizando una supinacin contra resistencia del antebrazo (signo de Yergason). El tratamiento es similar al de la tendinits del mango de los rotadores. El uso local de esteroides es muy efectivo para aliviar el dolor y mejorar la movilidad. Tendinitis clcica

Ocurre por depsito de cristales de apatita en los tendones. Actualmente, existen pocos antecedentes concluyentes en cuanto a la etiologa de este transtorno, pese a la alta prevalencia que presenta (2.7% a 8% dela poblacin) Adems, podemos agregar que se presenta mayormente despues de los 50 aos, y afecta a ambos sexos por igual. El tendn ms frecuentemente afectado (50%) es el del supraespinoso. Se distinguen clnicamente 3 formas de presentacin: a) Asintomtica, es descubierta por mera casualidad, como resultado a una radiografa (tomada por otro motivo). b) Sntomas crnicos; en estos casos se encuentra una reaccin granulomatosa en el tendn, con inflamacin crnica y clulas gigantes. Los sntomas son indistinguibles de la tendinitis "degenerativa", caracterizndose por exacerbaciones y remisiones

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c) Tendinitis aguda, semeja una artritis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso. Se suele irradiar al rea de la bursa subdeltodea. El brazo se sostiene rgidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor. El Examen fsico es un gran desafo para el tratante, considerando la incapacidad de movimiento que presenta el paciente. A travs de una palpacin entrenada y cuidadosa, es posibe encontrar un punto de mayor sensibilidad. Adems en ocasiones se podr pesquizar aumento de volumen, eritema y absceso. La imagenologa generalmente entrega resultados fidedignos, a travs de radiografas con proyecciones anteroposterior y lateral, sin embargo, existen casos en que se necesita la utilizacion de otros medios. Tratamiento: por las caractersticas propias de la inflamacin producida por cristales, el tratamiento esencial es a travs del uso de AINES secundados por esteroides locales. A la vez, la inmovilizacin en etapas tempranas est recomendada, lo cual vara a los pocos dias, iniciandose el proceso de movilizacion de la articulacin. En raros casos, donde la calcificacin es mas grande de lo que es posible controlar, se recurre a soluciones quirrgicas.

Bursitis

Se produce la inflamacin de la bursa subacromial, producto de la lesin en el tendn del manguito de los rotadores, por lo cual se dice que no son mas que las manifestaciones de otra lesin, inducida por traumatismo. Dentro de este contexto, se presentar en la bursa subacromial, la tendinitis clcica. Producto de esto, se generar inflamacin, la cual podria determinar la ruptura de la bursa, lo que a su vez, podra generarae calcificaciones secundarias, que producirn nuevas inflamaciones. Por estas caractersticas, se puedo confundir con patologas articulares, sin embargo no lo es. El tratamiento estar determinado por el estado de la inflamacin de la bursa, es por esto que en casos agudos, se utilizarn AINES o Corticoides locales, sin embargo, en casos crnicos, ser necesaria la rehabilitacin fsica para evitar complicaciones, sin descartar el tratamiento farmacolgico Capsulitis Adhesiva Hombro congelado

Esta patologa se presenta de manera exclusiva en el hombro, es considerado una resultante de diversas patologas o sndromes que afectan al hombro, y a la vez, puede estar relacionada con traumatismos, patologa coronaria, diabetes, cervicalgia, etc. Sin embargo, ser comn a la gran mayora de estos orgenes, la inmovilidad prologada de la articulacin. Adems

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se ha descubierto en el ltimo tiempo, que podria estar asociado cn la presencia del Antgeno de histocompatibilidad HLA B27 Si analizamos el tejido, se encontrar un engrosamiento de la cpsula articular, la cual se apreciar laxamente adherida a la cabeza humeral. Existir a la vez, inflamacin crnica con proliferacin sinovial. Se presenta prioritariamente en mujeres sobre 50 aos, pudiendo presentarse uni o bilateralmente, de manera simultanea o sucesivamente. El comienzo es insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez. Habitualmente no hay un factor desencadenante. El dolor puede llegar a dificultar el sueo y el enfermo se muestra ansioso e irritable. Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulacin del hombro y marcada rigidez pasiva y activa, con atrofia muscular de grado variable. Se han descrito 3 etapas en esta enfermedad. Durante la primera, (de 2 a 9 meses de duracin), el paciente presentar dolor y rigidez, las cuales irn en aumento. En la segunda etapa, existe una disminucin en el dolor, sin embargo, la rigidez permanecer, durando entre 4 y 12 meses. La fase final, de 5 meses a 2 aos; es de progresiva recuperacin de la movilidad. La mayora de los enfermos ha experimentado una mejora significativa al ao o ao y medio de evolucn, aunque puede quedar limitacin residual leve. El estudio radiolgico simple, puede revelar osteopenia; la artrografa muestra en algunos casos, reduccin del volumen de la cavidad articular. Tratamiento: El mejor tratamiento para esta patologa, se basa en la actividad fsica, la cual no busca sanar el transtorno, sino mas bien evitarlo, sin embargo, una vez que se ha presentado la capsulitis adhesiva, la rehabilitacin fsica tendr un papel prioritario, junto a los AINEs y los esteroides locales. En esta patologa, resulta conveniente el uso de antidepresivos. Existe evidencia de procedimientos mas radicales, o de mayor impacto, como vendra siendo la descompresin forzada bajo anestesia, sin embargo, no se a encontrado evidencia que determine realmente la validez de esta tcnica, al compararla con la rehabilitacion y el uso de analgsicos.

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IV.- Algoritmo de Evaluacin Kinesica del Hombro Doloroso

Ev.. Movilidad escapular.

1. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una historia clnica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: Enfermedades crnicas y cirugas. Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Antecedentes de fracturas. Presentacin del cuadro clnico (progresiva o brscamente). Tiempo de evolucin del proceso. Antecedentes de cadas previas. Dominancia diestra o zurda del paciente. Tratamientos efectuados tanto mdicos, de reposo y/o de rehabilitacin. (Arteaga 1998).

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La patologa del hombro est directamente asociada con la edad (Edo 2002). As, en personas menores de 30 aos, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la patologa ms frecuente es el sndrome subacromial y/o patologa del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). 2. Examen fsico Inspeccin: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas antagicas, alineacin postural, velocidad y simetra de la marcha (marcha temerosa). Palpacin: con el paciente en posicin sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpacin. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulacin esternoclavicular, clavcula, la punta de la apfisis coracoides. Adems la articulacin acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omplato. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los msculos de la cintura escapular. La movilidad: con el paciente sentado, se evala la movilidad activa y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulotorcico es armnico o no. Prestar atencin a la aparicin de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Esta limitacin puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retraccin capsular. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproduccin activa de los siguientes movimientos del hombro: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se proceder a la evaluacin de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torcico en busca de diskinesias. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. Existen un sinnmero de pruebas especiales de evaluacin especfica del hombro doloroso. A continuacin se describen un resumen de ellas. (tabla 1) Escala de Evaluacin Muscular

Condicin Nulo

Descripcin No se aprecia contraccin

Puntaje 0

% 0

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Indicios

Puede apreciarse la tensin muscular, pero no se produce movimiento. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad, pero no puede contra la misma. Puede elevar una regin venciendo la fuerza de gravedad. Puede desplazar una regin venciendo una resistencia externa, as como a la gravedad. Puede superar la oposicin de una mayor resistencia que en la puntuacin anterior.

10

Malo

25

Regular

50

Bien

75

Normal

100

Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO *A las pruebas anteriormente descritas se agrega:

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NOMBR E DE LA PRUEBA Maniobr a de Jobe

ZONA QUE EVALUA

ACCION DEL EVALUADOR

Msculo supraespinoso y su insercin tendinosa.

El examinador se coloca detrs o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abduccin y 30 grados de aduccin horizontal en el plano de la escpula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotacin medial de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presin. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexin y con anteversin de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotacin externa.

Maniobr a de Patte

Msculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor)

Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendn es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Se pide al paciente que coloque el dorso de su Test de Msculo subescapular mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 Gerber grados de flexin; el examinador se la separa de la (lift off cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que test) mantenga dicha posicin. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la regin lumbar, indicando una rotura del tendn subescapular. TRATAMIENTO DE REHABILITACIN DEL HOMBRO DOLOROSO. Los objetivos del tratamiento son: Controlar dolor e inflamacin. Restablecer la movilidad funcional del hombro. Prevenir la recidiva del cuadro.

Etapa aguda: I.- Controlar dolor e inflamacin 1. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administracin de su medicacin anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamacin. 2. Fro local: aplicacin de hielo local, durante 15-20 minutos dos veces al da. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicacin del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicacin de compresas de gel (coldpack)

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3. Aplicacin de TENS. 4. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso. 5. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: Ejercicios de estabilizacin escapulares y del hombro. Ejercicios para aumentar rangos articulares Ejercicio de fortalecimiento muscular,

6. Para prevenir la reaccin adhesiva deben iniciarse de manera temprana los movimientos pasivos ms que activos, paradjicamente se utilizan movimientos activos para evitar la adhesin de las superficies inflamadas, en estos lmites pasivos se utilizan las ejercicios de codman El brazo afectado se deja colgando sin actividad muscular de la articulacin glenohumeral, balancendose en flexion-extension anterior, lateral y rotacin.

Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento autoasistido. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. 1. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empjelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Mantenga esa posicin durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posicin inicial. Reptalo 10 veces.

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2. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la

pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared y sbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). A continuacin, acrquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco ms. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo ms alto posible, mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.

3. Mantngase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se encuentra atrs de la espalda. Tire con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso (Figura 5). No tire la toalla bruscamente, hgalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.

4. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Mantenga esa posicin durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Reptalo 5-10 veces.

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7. Colquese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente

a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de mover los codos hacia atrs hasta que toquen la pared (Figura 7). Mantngalos ah durante unos segundos y luego muvalos hacia delante. Reptalo 10 veces.

8.

Ejercicio teraputico

activo asistido:

9. Hombro: abduccin y aduccin

Paciente en DS. Use las mismas tomadas como en la flexin asistida, pero mueva el brazo desde el lado del cuerpo hacia fuera. NOTA: para alcanzar el rango completo de abduccin, el hmero debe estar en rotacin externa y la escpula en rotacin superior.

10.Hombro: rotacin interna (a) y rotacin externa (b) Paciente en DS. Si es posible, el brazo es abducido en 90, el codo flectado en 90, y el

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antebrazo sostenido en posicin neutra. La rotacin tambin puede ser realizada con el brazo del paciente al lado del trax, pero la rotacin interna no ser posible. Tome la mano y mueca con su ndice entre el pulgar y el ndice del paciente. Ubique su pulgar y los dems dedos a los lados de la mueca del paciente para estabilizarla. Con la otra mano estabilice el codo del paciente. Rote el hmero por movimiento del antebrazo. 11. Hombro: flexin y extensin (fig. A y B)

Paciente en DS. Tome el brazo del paciente bajo el codo con su mano de abajo. Con la otra mano, cruzada, tome la mueca y palma de la mano del paciente. Eleve el brazo a travs del rango disponible, ida y vuelta. NOTA: en movimiento normal, la escpula debera estar libre para rotar hacia arriba tanto como flecta el hombro. Si se desea slo movimiento articular glenohumeral, estabilice la escpula. 12. Hombro: extensin (hiperextensin)

Realizar extensin despus de 0 (hiperextensin)es posible si el hombro del paciente est en el borde de la camilla cuando est en supino o si el paciente yace en decbito lateral o prono.

Movilizacin articular perifrica

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a. deslizamiento caudal Comience con el paciente en supino (A) y progrese a sedente (B)

Indicacin Para aumentar la abduccin (sostenida grado III); para reposicionar la cabeza humeral si esta posicionada superiormente. Ubicacin de las manos (A)De pie y frente al paciente, estabilice el brazo del paciente contra su tronco. Un ligero movimiento lateral de su tronco le dar una distraccin grado I. Ubique el espacio membranoso de su otra mano justo distal al proceso acromion en el extremo proximal del hmero. (B) El terapeuta ubica su mano en el aspecto inferior y medial del brazo del paciente. La otra mano justo distal al acromion y sobre la cabeza humeral. Fuerza movilizadora Con la mano del extremo proximal del humero, deslice el humero en direccin inferior. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los msculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. Necesitar unas pesas de 0.5 - 1 Kg. o bandas elsticas para ejecutar estos ejercicios.

1. Acustese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que sta apunte hacia el techo; luego regrese a la posicin inicial (Figura 8) Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca, reptalo hasta 20 veces.

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2. Acustese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que sta apunte hacia el techo; luego bjela (Figura 9). Reptalo 10 veces, hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca. 3. En posicin de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante, levntelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bjelos (Figura 10). (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los msculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Reptalo 10 veces y aumente el nmero de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20.

Ejercicio sobre la cabeza. Con una polea que se instale arriba de la cabeza el brazo afectado se eleva pasivamente por el brazo normal, consiguiendo un mayor arco o limite de movimiento

5 Fortalecimiento del rotador externo (musculo supraespinoso). Con el paciente sentado o de pie y el brazo afectado con el codo en

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flexion a 90 al lado, la mano gira externamente tanto como sea posible, la resistencia la aplica un elstico.

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