Cancer de mama Epidemiologia El cncer de mama es la primera causa de muerte por cncer en mujer. En la Argentina se diagnostica aproximadamente 10.

000 nuevos casoso por ao, mientras que el los Estados unidos la cifra alcanza 170.000. Los factores que definen el riesgo de cncer mamario son el antecedente hereditario, la edad y la enfermedad mamaria previa. Una de cada cuatro pacientes con cncer mamario tiene dicho antecedentem cifra que se eleva a una de cada dos en el cncer mamario bilateral. Asimismo, del 5 al 9% de los descendientes directos de una enferma con cncer de mama padecern la enfermedad. La edad media es de 56 aos, en tanto que el sector de mayor riesgo (50% de los casos) se encuentra entre los 40 y 60 aos. El 6% afecta a mujeres muy jvenes por debajo de los 35 aos. El 18% de las pacientes con cncer de mama tiene antecedentes de enfermedad mamaria previa: 15% de enfermedad benigna y 3% de enfer edad maligna. Si la enfermedad mamaria benigna previa muestra lesiones histolgicas de hiperplasia atpica, la posibilidad de desarrollar cncer de mama aumenta 5 veces ( 11 veces si se acpmpaa del antecedente hereditario de cncer de mama). El cncer de a a previo eleva 6 veces la posibilidad de un nuevo cncer de mama. La mayor actividad estrogenica----menarca temprana, nuliparidad, n amamantamiento y menopausia tardia--- favorece su aparicin. ANATOMIA PATOLOGICA Los carcinomas de mama comprenden dos grandes grupos: los uqe se originan en el epitelio ductal o ductales, que son la gran mayora, y los que se originan en el epitelio lobulillar. Ambos pueden ser infiltrantes y no infiltrantes.

DIAGNOSTICO Los esfuerzos actuales estn dirigidos hacia el diagnostico temprano del cncer de ama, antes de su expresin clnica. Por ello deben analizarse las denominadas deteccin en masa, deteccio preclnica y deteccin clnica. Deteccin en masa: los programas de deteccin en masa( o screening) son en parte responsables del leve aumento en la incidencia del cncer de mama, pero tambin son la causa de una reduccin en la mortalidad de los pacientes a las que s les diagnostica el cncer en este tio de programas, reduccin que oscila entre un 10 y un 30%, lo cual es mas evidente en mujeres payores de 50 aos. Estos programas eestan al alcance de pases econmicamente fuertes co una ordenada administracin sanitaria y que cuentan con profesionales y tcnicos adiestrados para tal fin. Las mujeres deben examinar deben estar comprendidas en alguna franja de alto riesgo y, por razones obvias, lo mas practico es utilizar la edad: entre 40 y 60 aos, que marca el periodo de mayor incidencia. La poblacin en estudio debe ser sometida en el primer examen a clnica y mamografa, repitiendo cada 2 aos como minimo dichos estudios por el termino de 5 y hasta 10 aos. Estos programas permiten efectuar diagnostivo de cncer de mama en un 3 a 12 por mil de la poblacio en estudio. Ademas, en los exmenes perodicos de control se diagnostican de 7 a8 nuevos casos de cncer de mama por cada 10.000 estudios negativos e el primer examen. Otra faceta positica de los programas de deteccin en masa es que mas de 20% de los canceres hallados son de estirpe no invasora, cifra que solo alcanza el 8% en los carcinomas clnicos. Deteccion preclnica: La deteccin preclnica esta en mans de todos los profesionales y es un tarea diaria y continua que rinde mayor beneficio con menor costo que los programas especficos

de deteccin en masa. Se debe trabajar en el periodo subclinico, el que para cncer de mama se prolonga por mas de 7 u 8, lo que da la oportunidad para su deteccon a atraves de la mamografa. La mamografa permite reconocer, en 3 a4% de las pacientes con clnica negativa, imgenes patolgicas que se deben biopsiar, pues el 20% de ellas corresponden a carcinomas subclicicos. Dichas imgenes pueden resumirse en dos: las opacidades ---con sus variantes--- y el grupo de microcalcificaciones sospechosas (pequeas microcalsificaciones sospechosas (pequeas microcalcificaciones agrupadas) IMGENES MAMOGRAFICAS EN LESIONES NO PALPABLES QUE DEBEN SE OBJETO DE BIOPSIA RADIOQUIRURGICA. 1-OPACIDAD PATOLOGICA SOLIDA. 2-DISTORSIONCICUNSCRIPTA Y FOCALIZADA DE LA TRAMA. 3-IMAGEN ESPICULADA EN AMBAS INCIDENCIAS. 4-GRUPO DE MICROCALCIFICACIONES SOSPECHOSAS.. El estudio de la lesin no palpable exige una metodologa rigurosa. La lesin debe marcarse antes de la operacin(con carbn , azul de metileno o repararse con arpon) para que el cirujano reconozca la zona a resecar. Siempre debe hacerse la radiografia de la pieza operatoria durante el acto quirrgico para tener la seguridad absoluta de que se ha resecadso la lesin, y esperar el estudio diferido. El porcentaje de carcinomas de mama en estas circunstancias el del 20% y de ellos el 48% corresponde a tumores no invasores, que tienen un excelente pronostico: Deteccion clnica. Semiologia. Dolor: El dolor no es signo de cncer, salvo para el cncer agudo o inflamatorio, en el que la mama se pone tensa, edematosa y con eritema. El dolor espontaneo localizado en la zona del tumor y que lleva a la paciente a palpar su nodulo, es mas un fenmeno de casualidad que de causalidad. Derrame por el pezn: Acompaa pocas veces al cncer de mama, u como signo, cuando hay tumor, queda supeditado mas a las caracteristias del tumor que a las del derrame. Pero palpacin es negativa. En tales circustancias se trata la mas de las veces de un derrame saguinolento que sale por un poro a la presin de determinado sector areolar o paraareolar de la mama. Su estendido muestra blobulos rojos y clulas epiteliales atpicas, aisladas, o e forma de cumulos o colgajos. Corresponde al tipo D de la clasificacin de Uriburu. Existe otro signo temprano de cncer de mama que debe ser cuidadosamente investigado por el medico: los pequeos eccemas de pezn (mas aro y sobre el mismopezon una lesin muy chica compuesta de ulcera y costra). Esta lesin, tan pequiea en los comienzos que forma una placa no mayor de 5 mm y que hasta puede curarr espontneamente o con la ayudad de medicacin drmica local, reaparece al primer signo de la enfermedad de Paget, un tipo especial de cncer de mama que en sus primeros estadios es no invasor. Hay otros signos de cncer que denotan enfermedad muy avanzada y que son reconocidos a la simple inspeccin, muchas veces sin necesidad de agregar ninguna maniobra complementaria: retraccin de pezn, retraccin de piel, hoyuelo o hachazo glandular, edema, eritema o ulcera de piel, ndulos cutneos neoplasicos, bloqueo axilar Retraccion de pezn: La retraccin fija del pezn de causa neoplasica se produce por invasin de los canceres subareolares a travs de su crecimiento infiltrante por contacto, o bien de sus largas espiculas en los tumores un poco mas alejados. Esta retraccin hace imposible la maniobra del medico para tratar de revertirla al traccionar del pezn hacia afuera (maniobra que es positiva en

los primeros tiempos de la retraccin del peson por procesos del galactoforitis crnica). Cuando la retraccin del pezn es franca, se acompaa de retraccin y edema de la piel areolar. En los primeros tiempos del proceso de retraccin del pezn, cuando la misma no es espontanea, se pone de manifiesto que existe un hundimiento de uno de los pezones o que se produce una asimetra en la lnea horizontal que une a ambos. Retraccion de piel: la retraccin marcada de la piel acompaa la retranccion glandular de muchos canceres de mama. Provoca lo que se conoce como hachazo, se la puede obsevar a simple vista, y hasta se la puede acentuar al hacer que la pacienete contraiga los musculos pectorales o bien cuando inclina el torso para que las mamas queden pndulas. Hoyuelo: El hoyuelo espontaneo se produce cuando la pe

Es traccionada en forma permanente por el tumor. Esto es destinto del hoyuelo provocado por las maniobras del medico cuando afloja con la pinza digital los polanos de la piel supratumoral y obseva como esta se hunde, pues aqu la causa es la formacin de fibroblastos que llegan hasta la capa subdermica. Edema: El edema es un signo ivequivoco de cncer de mama avanzado que se produce por bloqueo neoplasico linftico. Puede ser leve y ponerse de manifiesto solo por las marcas que deja el copio o la presin del dedo del examinador. En un estado mas avanzado hay piel de naranja, pues folculos pilosos y orificios de las glndulas sebceas estn fijos a la profundidad de la dermis y no acompaan al edema. Su mxima expresin se alcanza en el carcinoma agudo o inflamatorio. Eritema: Se produce cuando existen dificultades en el retorno venoso y es muy difcil obsevarlo en forma aislada, sino que porlo general acompaa a otros signos de cncer de mama avanzado (tumores grandes, edema de piel, ulceraciones, ndulos cutneos) Ulcera de piel.: Se presenta cuando el tumor invade la piel por contacto y la engloba en su crecimiento ecpansivo.Lla ulceracin puede ser pequea o abarcar varios centimeteosy hasta casi toda la propia mama de acuerdo con la velocidad de crecimiento de la lesin o el tiempo transcurrido. La ulcera tiene un fondo rojizo a diferencia de la ulcera por radionescrosis, que presenta un fondo palido, blanquecino, por esfacelo-y sus bordes estn adheridos a la piel. Por tanto el fondo se vuelve sanioso por el agregado de infeccin. Nodulos cutneos.: Son expresin de diseminacin cutamneia de la lesin, mas de origen metastasico que por progresin, y pueden alcanzar la otra mama y hasta llegar al dorso. Gorman ndulos en el cuerpo de la dermis, por lo general de 1 a 2 cm de dimetro, fijo, no dolorosos, y son la piel que los recubre eritematosa. Bloqueo axilar. La palpacin de ganglios axilares con caractersticas neoplasicas---grandes, duros, fijossiempre es signo de cncer de mama avanzado. Adquieren su mxima expresin cuando forman una gran masa que ocupa la axila en su totalidad, la defrman al protruir, y por su manitud producen bloqueo del drenaje linftico del miembro superior. Esto lleva al edema de brazo, el que puede adquirir grandes demensiones. METODOLOGIA DE ESTUDIO EN LAS LESIONES NO PALPABLES. 1-DIAGNOSTICO MAMOGRAFICO 2-MARCACION ESTEREOTAXICA 3-EXTEIRPACION QUIRURGICA 4-RADIOGRAFIA INTRAOPERATORIA DE LA PIEZA 5-FIJACIO DE LA PIEZA CON FORMALINA 6-CORTE DE LA PIEZA EN LAMNAS

7-RADIOGRAFIA DE LAS LAMINAS 8-MARCACION EN LAS LAMINAS 9-ESTUDIO HISTOLOGICO DIFERIDO CARACTERISTICAS QUE PUEDEN ADOPTAR LOS TUMORES DE MAMA Y GRADOS DE SOSPECHA CLINICA. Inscripcin en universidades locales, 2005 TUMOR CONSISTENCIA SUPERFICIE BORDES MOVILIDAD ADHERENCIA MALINO TIPICO DURA IRREGULAR POCO NETOS CON GLANDULA SI-NO SOSPECHOSO NO MUY DURA ALGO IRREGULAR ESFUMADOS CON GLANDULA NO NO SOSPECHOSO POCO DURA LISA NETOS CLANDULA NO

ESTUDIOS POR IMGENES Toda paciente que concurre a la consultaq de mastologia debe tener una mamografa a partir de lo 35 aos de edad mamografa de baseo aun antes, si el profesional lo juzga oportuno. Este estudio es esencial para corroborar la impresin clnica y es el unoco camino para llegar al diagnostico de carcinoma subclinico. A partir de esta dupla, la indicacin de una ecografa mamaria o una puncion biopsia queda a criterio del medico.. Los canceres de mama se muestran el la placa mamografica como opacidades de densidad no homognea, de bordes esfumados o irregulares. De los bordes de la opacidad pueden nacer prolongaciones lineales de longitud diversa(cortas , medianas y largas), que se conocen con el nombre de espiculas. Dentro y fuera del nodulo pueden existir microcalcificaciones agrupadas o en reguero, signo inequvoco de carcinoma. Otras veces las microcalcificaciones agrupadas se presentan sin opacidad. Cuando lads que forman el grupo son numerosas, puntiformes e irregulares, tambin son siniminos de caricoma. Pocas veces la opacidad mamografica de forma nodular tiene bordes netos como los que muestran los ndulos benignos. Por ello el prodesional no debe ddespreciar esas aparentes imgenes no neoplasicas, y debe aplicar a la mamografa el mismo concepoto impuesto a la clnica: toda lesin focalizada puede ser un carcinoma, lo que lo obliga a completar la metodologa diagnostica hsta que compruebe a traaves de la biopsia que no lo era. La ecografa complementa el estudio clicino y mamografico en muchas circustancias. A su conocida y especifica capacidad para diagnosticar lesin solida o quietica y reconocer opacidades en mamas densas( displasia fibrosa,mamadel embarazo), se le agrega hoy una mayor resolucin para lesiones solidas pequieas a partir de 0.5cm, lo que permite , adems de la deteccin, utilizar el mtodo para marcar lesiones no palpables con gua ecogrfica. Los signos ecogrficos para carcinoma son el nodulo de bordes irregulares, con ecos similares en su interior y con sombra acstica posterior. La puncion biopsia aspiracin con aguja fina o la puncion biosia histolgica con agujas especiales que toman un trozo de tejido para su inclusin en parafina tienen cada vez mayor uso. Laprimera siempre debeconsiderarse como un mtodo mas de orientacin diagnostia que no excluye a la biopsia quirrgica. La segunda puede utilizarse como nico mtodo de biopsia cuando no esta indcado un tratamiento quierugico inmediato, como en los carcinomas Estado III en los que primero hay que efectuar terapia sistmica(neoadyuvancia) . No se aconseja su uso en lesiones no palpables malignasjamas estas circustancias es preferible la reseccin amplia de la

lesin, que proporciona una visin completa de la patologa y permite definir los diagnosticos difciles(hiperplasias atpicas versus carcinomas no invasores) o reconocer carcinomas que estn fuera del foco de las microcalcificaciones. ESTADIFICACION Laestadificacion clinicopatologica de los carcinomasde mama es indispiensable para adecar los tratamientos a los distintos estadios de la enfermedad. La clasificacin internacional es la TNM (T: tumor ; N: ganglio ; M: metstasis) de la UNION INTERNACIONAL CONTRA EL CANCER (UICC). CLASIFICACION TNM DEL CARCINOMA DE MAMA (UICC)

T
T0: No se palpa tumor T1: Tumor hasta 2 cm T2: Tumor de 2 a 5 cm T3: Tumor mayor de 5 cm T5: a- Tumor adherido a parrilla costal b- Tumor adherido a piel c- Tumor adherido a ambos d- Carcinoma inflamatorio Tx: No se puede precisar el tumor Tis: Carcinoma no invasor

N
N0: No se palpan ganglios axilares o son benignos N1: Se palpan ganglios axilares malignos N2: Masa ganglionar axilar positiva N3: Se palpan ganglios positivos en la caden0a mamaria interna. Nx: No se pueden precisar los ganglios.

M
M0: No hay metstasis M1: Hay metstasis Distintas combinaciones del T del N y del M dan lugar al os estadios de cncer de mama, sobre los cuales se elaboran los diversos tratamientos. ESTADIOS Estadio 0 Estadio 1 Estadio IIa

Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 IIb: T2 N1 M0 T1 N1 M0 T3 N0 M0 T2 N0 M0 Estadio IIIa: T0 N2 M0 IIIb: cualquier T con N3 M0T4 con cualquier N M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Estadio IV: Cualquier T. Cualquier N con M1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Debe hacerse con todas las enfermedades mamarias que se manifiestan por u nodulo. Los dos mas caracteristicos son el fibroadenoma y el quiste; le siguen los tumores phyllodes y la citoesteatonecroses, que si bien no es un tumor propiamente dicho, cuando se manifiesta por un nodulo semeja un carcinoma. En ocasiones los procesos inflamatorios focalizados o difusos, y aun los infecciosos, obligan al diagnostico diferencial con el cncer.

El fibroadenoma se obseva por lo general en muferes jvenes, y aunque puede tener la dureza del carcinoma, se diferencia de este por su gran movilidad dentro de la propia glandula. Su superficie es lisa y los bordes son netos. La mamografa confirma estos hallazgos, perose debe desconfiar si muestra microcalcificaciones dentro de la opacidad, pues los fibroadenomas de larga data pueden tener macrocalcificaciones, pero no microcalcalcificaciones. El quiste, que aparece en la misma edad que el cncer, tambin es de superficie lisa, bordes netos, consitencia remitente y mvil. Cuando el liquido esta a mucha tensin, la dureza es la misma que la del cncer, pero la ecografa y la puncion aspiracin aclaran la duda. Mas difcil es el diagnostico diferencial en los quistes infectados o que sufren un proceso inflamatorio, pues en esos casos tienen la dureza del carcinoma, la superficie se vuelve irregular por la reaccin de la glandula adyacente, los bordes se tornan esfuados, y desminuye mucho la movilidad. Aqu hay que tener en cuenta la edad, el antecedente de quistes punzados, la forma de comienzo ( por lo general de formacin rpida), y el dolor espontaneo o provocado Lo prudente, si se piensa en quiste infectado, es realizar una puncion aspiracin con agua gruesa en el mismo( no con aguja fina como en los quistes simples), lo que aclara inmediatamente el diagnostico, o solicitar una ecografa que pone en evidencia la coleccin liquida. La mamografa debe hacerse despus, ya que siempre existe la posibilidad---aun que se trate de un quiste de un carcinoma subclinico. El tumor phyllodes suele ser de mayor tamao, no es tan duro como el carcinoma, su superficie es lobulada y nunca adhiere a la piel, salvo que este ulcerado. La citoesteatonecrosis es indiferenciable del cncer por la clnica, pero aqu la mamografa es definitoria al mostrar una imagen opaca, rodeada de un halo claro, en ocasiones calcificado. Ademas suele existir el antecedente traumatico. Los procesos inflamatorios o infecciosos localizados, si ocurren en pacientes en edad de cncer y fuera del embarazo o la lactancia, son de difcil diagnostico diferencial, salvo que se acompaen de temperatura pues hasta pueden dar adenomatia axilar. Por lo general la palpacin del nodulo mamariotal vez induracin mas que nodulo--- despierta dolor. No hay que apresurarse en la indicacin quirrgica, pues en pocos das el cuadro se modifica (mejora evidente si se los trata con antibiticos, o progresin rpida de la infeccin, aumento del tamao del nodulo,abscedadcion, o aparicin de eritema en la zona afectada, o salida de derrame prulento porel pezn), situacioes todas que no se dan en forma rpida en los carcinomas. El diagnostico diferencial de los carcinomas agudos o inflamatorios de mama se trara en el tpico respectivo. TRATAMIENTO. Es indispensable, antes de elegir el tratamiento, diagnosticar adecuadamente la enfermedad y estadificar su extensin local, regional y sistmica. El diagnostico local , cuando no se cuenta con una citologa por puncion, se debe definir durante la operacin mediante una biopsia por congelacin. El diagnostico regional queda circuscripto a la regin axxilar homolateral solo es clnico pues no hay razn par ainvestigar de antemano el estado anatomopatologico de los ganglios. El diagnostico de extensin sistmica depende de la ivestigacion de eventuales metstasis. Por lo general es patrimonio de los mtodos por imgenes,, mediante la centellografia osea, la tomografa computada, la resonacia nuclear magnetica y la puncion de medula osea. E los tumores T1 con axila negativa, la posibilidad de estension sestemica es minima por lo que no es necesario indicar estos estudios.habitualmente, la indicacin de estos estudios se limita a los estadios IIb y III. Eleccion del tratamiento: Depende del estadio. En general, la ciruga conservadora esta indicada en los esadios 0 y 1 . En el estadio II, si el tumor es monor de 4 cm, con N0 o NI, tambin esta indicada la ciruga consevadora, aunque si el tumor es mayor de 4 cm debe realizarse una mastectoma radical modificada. En el estadio III debe efctuarse primero neoadyuvancia, luego una mastectoma radical mofdificada y finalmetne terapi sistmica. El estadio IV es patrimonio de la teraia sistmica.

Existen circustancias especiales que dependen de factores tales como el tipo histolgico del tumor,laedad de la paciente, el tamao de la mama y la respuesta eventual a la neoadyuvancia. Asi, Por ejemplo, en el estadio 0 (carcinoma ductal noinvasor), el vaciamiento axilar y la radioterapia no estn indicados si se trata de un carcinoma lobulillar in situ o de un carcinoma ductal no comedociano., En las pacientes aosas, cuando la radioterapia esta contraindicada, debe indicarse una mastectoma radical modificada, aun si estuviera indicada la ciruga consevadora. Tambien esta contraindicada la ciruga conservadora en lo tumores de 4cm com mama chica, ya que la relacin volumen mamario/tamao del tmor no lpermite armar una mama estricamente aceptable. En estos casos exsten protocolos en estudio cosistenetes en terapia sistmica preoperatoria( neoadyuvancia), seguida de ciruga consevadora en caso de una respuesta favorable en cuanto al tamoo del tumor. Finalmente, tambin existen protocolos para el estadio IIIa que utilizan neoadyuvancia, seguida por ciruga consevadora cuando la respuesta es favorable. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.. El tratamiento lorregional de base es la ciruga. Existen dos tipos de procedimientos: las mastectomas radicales modificadas y las tcnicas consevadoras.