RESUMO A preservao da rede venosa faz-se indispensvel na assistncia de enfermagem, pois o u so constante dessa via, para aplicao dos

mais variados medicamentos, soros, antibit icos, sangue e seus derivados e para a coleta destinada realizao de exames laborat oriais leva a problemas cada vez mais srios de visualizao e acesso ao vaso. competnc ia e responsabilidade do enfermeiro a administrao de medicao por via endovenosa, o q ue lhe confere autonomia profissional e exige conhecimento tcnico-cientfico com re lao aos cuidados com infuso venosa. Este trabalho foi realizado com o objetivo de a valiar as punes venosas em doentes adultos internados para tratamento mdico-cirrgico , identificando os agentes causais para a interrupo da terapia intravenosa. Utiliz ou-se o mtodo de observao de campo com finalidade de monitorar as punes venosas. Nest e acompanhamento, tivemos 32 intercorrncias que levaram interrupo da terapia intrav enosa, como as infiltraes e flebites que traduzem a necessidade de uma sistematizao da assistncia mais apurada visando preveno de tais ocorrncias. Palavras-chave: Terapia intravenosa, assistncia de enfermagem. INTRODUO

A infuso de medicao endovenosa proporciona um acesso direto ao sistema circulatrio p ara administrao de fluidos e drogas a pacientes que no podem tolerar medicaes orais o u que precisam da ao instantnea de drogas e finalizao de administrao de medicamento.

As vantagens da infuso intravenosa sobre os acessos orais, intramusculares e subc utneos so claras e se aplicam principalmente sobre as drogas que no podem ser absor vidas por outros acessos devido ao seu grande tamanho molecular ou por sua destr uio pelos sucos gstricos; para as drogas com propriedades irritantes que podem caus ar trauma e dor, quando administradas por acessos subcutneos ou intramusculares; para a necessidade de ao instantnea da droga em situaes de emergncia, na suspenso im ata da administrao da droga frente a reaes adversas ou de sensibilidade e no control e sobre a velocidade e a diluio em que as drogas so administradas.(2)

Apesar destas vantagens, h desvantagens associadas infuso intravenosa, as quais no so identificadas em outras terapias medicamentosas e que se agravam medida que au menta-se o nmero de combinao e associao de drogas, devido crescente produo de nova gas e fluidos parenterais. As desvantagens especficas administrao de drogas venosas incluem: interao medicamentosa, perda de drogas devido absoro em frascos e sistemas de administrao endovenosa, erros em tcnicas de associao, complicaes do choque por h rvolemia, extravasamento de drogas vesicantes, flebites e dificuldades de preven ir erros.(2)

H tambm as dificuldades inerentes aos dispositivos utilizados e execuo da tcnica de i nstalao e manuteno de acesso venoso, bem como as desordens locais, como rompimento d e vasos com hemorragias, infiltraes e flebites. Em se tratando da via endovenosa, necessrio que o enfermeiro possua habilidade para o acesso ao sistema venoso, pos sibilitando sua utilizao para ministrar solues e medicamentos. Esta habilidade uma a ptido esperada principalmente em setores especficos do campo de trabalho da enferm agem. uma responsabilidade que engloba no s a realizao da puno venosa com habilidad tcnica, mas tambm a seleo do local adequado para a puno e escolha do tipo de disposi ivo a ser usado. Nestas escolhas h fatores que influenciam a deciso, como por exem plo o tipo de soluo, o tempo de permanncia provvel da terapia endovenosa, as condies erais do doente e a disponibilidade de veias.(1) A preservao da rede venosa faz-se indispensvel na assistncia de enfermagem, pois o u so constante dessa via, para aplicao dos mais variados medicamentos, soros, antibit icos, sangue e seus derivados e para a coleta destinada realizao de exames laborat oriais leva a problemas cada vez mais srios de visualizao e acesso ao vaso. Associa das a isso, a fragilidade capilar, a desnutrio e a esclerose venosa decorrentes da prpria doena ou do tratamento agravam o problema de acesso vascular. Mesmo no cas

o de pacientes com boa rede venosa perifrica, pode haver prejuzo com o tratamento prolongado.(3)

competncia e responsabilidade do enfermeiro a administrao de medicao por via endoven sa, o que lhe confere autonomia profissional e leva necessidade de obter conheci mento tcnico-cientfico sobre os mecanismos de administrao de drogas utilizando esta via; conhecer as vias mais adequadas para obter um bom acesso venoso, adequado s necessidades da terapia prescrita pelo mdico; utilizar fixaes corretas para que haj a uma vida mais longa do acesso venoso; identificar alteraes locais decorrentes da infuso venosa e conhecer os efeitos adversos dos extravasamentos para garantir u ma administrao segura de medicamentos.

Desse modo, fica evidente a importncia do conhecimento, por parte do enfermeiro e equipe, acerca dos mecanismos que envolvem a instalao e manuteno do acesso venoso q ue possibilite segurana ao doente e a preveno e deteco precoce de possveis complica intercorrncias. Em nosso dia-a-dia da prtica da assistncia de enfermagem a doentes adultos, temos percebido falhas na administrao do volume prescrito devido interrupo da terapia por intercorrncias, alm de evidenciar leses como flebites, infiltraes e hematomas, caract ersticos de manejo inadequado de enfermagem nas situaes de assistncia durante infuso venosa. Esse fato motiva este trabalho pela necessidade de avaliar a assistncia prestada aos doentes em terapia endovenosa, visando implementao de protocolos de enfermagem para essa necessidade. OBJETIVO Avaliar as punes venosas em doentes adultos internados para tratamento mdico-cirrgic o, identificando os agentes causais para a interrupo da terapia endovenosa. METODOLOGIA Material e Mtodo Trata-se de um estudo exploratrio descritivo com a utilizao da tcnica de observao de ampo objetivando monitorar punes venosas para soroterapia endovenosa e avaliar a a dequao dos dispositivos utilizados; o tempo de permanncia; as condies da rede venosa durante o tratamento; as formas de fixao segura; os danos das substncias irritantes e as intercorrncias apresentadas.

A pesquisa descritiva preocupa-se com a descrio, classificao, anlise e interpretao d ituaes.(4) A fase exploratria consiste em descobrir o campo de pesquisa, os interes ses e estabelecer um primeiro levantamento (ou diagnstico ) da situao, dos problemas p rioritrios e de eventuais aes.(5) Ela permite ao investigador aumentar sua experinci a em torno de determinado problema.(4)

A tcnica adotada foi a observao de campo com visita diria ao local, inspecionando as punes feitas pelos funcionrios, colhendo informaes sobre as mesmas, fazendo o regist ro do incio, transcurso da infuso e da finalizao de cada insero venosa e examinando o local para verificao de intercorrncias. Neste sentido foram seguidos os principais passos:

- Identificao, atravs dos pronturios, dos doentes com prescrio para infuso intraveno - Contato com os profissionais responsveis pelas infuses venosas em cada setor, pa ra acompanhamento dos casos, para alm do horrio de permanncia da observadora; - Contato com os doentes e explicao sobre o objetivo do trabalho e com seu consent imento realizar a observao da insero; - Registro das informaes no dirio de campo.

Populao Foram monitoradas as terapias intravenosas dos doentes adultos internados em uni dades clinicas e cirrgicas, de segunda a sexta-feira e que aceitaram participar d o estudo. Foram excludos doentes das unidades de tratamento intensivo; doentes ad mitidos ou em alta nos finais de semana e feriados; em uso de bomba de infuso e q ue recusaram o acompanhamento. Local O trabalho foi desenvolvido num hospital de mdio porte de uma cidade do interior do Estado de So Paulo, nos diversos setores do Sistema nico de Sade, para tratament o de afeces clnicas e cirrgicas, nos meses de agosto de 2001 a janeiro de 2002.

Instrumento para avaliao das punes venosas Foi elaborado um instrumento contendo dados de identificao do doente (leito, setor de internao, data da internao, diagnstico, condies fsicas, medicaes endovenosas condies da insero venosa (membro e veia puncionados, rea da puno, dispositivo utiliz , data, hora da puno e do seu trmino; nmero de punes recebidas, motivos da interrup xame fsico local e observaes complementares. Tratamento dos dados Os dados levantados foram analisados utilizando clculos matemticos simples e perce ntuais. RESULTADOS E DISCUSSES 1 - Caracterizao da clientela Foram acompanhadas 80 punes venosas em 62 doentes, sendo a maioria (37) do sexo ma sculino. Nove deles tinham at 30 anos de idade, 18 com idades entre 31 a 45 anos, 11 entre 46 e 60 anos e 24 tinham mais que 60 anos. Como se pode observar, alto o nmero de internao de idosos, na sua maioria, devido a doenas degenerativas e aos acidentes domsticos. Chama a ateno esse nmero de idosos internados, dada a dificulda de de acesso venoso, que na maioria das vezes apresenta a pessoa idosa e princip almente a fragilidade cutnea, as veias esclerticas e os distrbios circulatrios, que solicitam uma maior cautela na puno venosa e na manuteno dessas punes. As causas das internaes foram tanto clnicas quanto cirrgicas e esto mais bem detalhad as no quadro 1.

Com relao ao motivo da internao, temos que a maioria das internaes estava relacionada a distrbios gastrintestinais,(10) seguidos por traumas ortopdicos, sendo includos a qui os acidentes e as fraturas.(8) Em seguida temos as afeces obsttricas ligadas ao aborto em sua maioria(8) e as doenas crnico-degenerativas, responsveis pela grande incidncia de internaes. 2 - Acompanhamento da terapia intravenosa Ao chegar na unidade de internao era contatado o funcionrio responsvel pela terapia intravenosa para soroterapia para identificar quais doentes haviam recebido ou t inham suspendido as punes intravenosas para soroterapia. Quando possvel era feito o acompanhamento do funcionrio durante o procedimento para realizar o registro dos casos novos que a partir de ento passavam a ser monitorizados. Os doentes recebi am uma visita diria de segunda a sexta-feira para acompanhamento e verificao das co ndies das inseres venosas, observando a presena de anormalidades no local e queixas s obre dor ou incmodo. Tambm eram verificados os registros de enfermagem constantes dos pronturios. Todos os dados coletados foram anotados no instrumento de coleta de dados e organizados para anlise. Algumas dificuldades de acompanhamento dos casos estiveram relacionadas a: arqui vamento dos pronturios em local inacessvel ao pesquisador, transferncia do doente p

ara setores fechados onde no era permitida a presena de pessoas estranhas e ausncia de identificao nas punes. No quadro 2 vemos os dispositivos mais utilizados nas pune observadas.

Com relao ao tipo de dispositivo usado, vimos que houve preferncia pelo uso do disp ositivo tipo cateter plstico em detrimento do dispositivo tipo agulha com asas, s endo que o cateter plstico mais utilizado foi o de nmero 22, por se tratar de um c ateter mais fino, o que amplia a possibilidade de utilizar em veias de calibre m enor. No entanto, tivemos ainda a utilizao de vrios cateteres de ao, o que pouco ind icado para infuso de longa permanncia.

A seleo da cnula precisa estar adequada veia que ser puncionada, isto , uma cnula d enor calibre, mas suficiente para a administrao de volume e medicaes necessrias e a e scolha de uma veia reta de maior calibre, distante da articulao que permita que ha ja um fluxo maior de sangue ao redor da cnula, diluindo rapidamente drogas irrita ntes e diminuindo o contato do cateter com a parede da veia; essas so formas de p revenir flebites e infiltraes.(6) Dos 62 doentes acompanhados, 18 deles receberam duas punes, 3 receberam trs punes e 1 recebeu cinco punes, todos por intercorrncias com a venopuno. Em 15 desses doentes o tempo de permanncia da primeira puno no atingiu 48 horas. No tratamento hospitalar freqente que pacientes com administrao de solues endovenosas, por infuso, apresentem nterrupes precoces de modo que o volume fludico desejado ainda no tenha sido adminis trado.(7) Como percebemos neste trabalho, podemos considerar alto o nmero de rein seres, principalmente em se considerando o tempo mdio de permanncia do tratamento qu e est detalhado no quadro 3.

Chama a ateno que dez doentes permaneceram com cateter alm do tempo recomendado, o que os deixa vulnerveis a desenvolver complicaes. Pelas normas do Servio de Controle de Infeco Hospitalar da instituio, o tempo de permanncia do cateter venoso perifrico na mesma puno, no deve exceder mais do que 72 horas e dever ser trocado caso o trat amento com soroterapia continue. No caso de punes em situao de risco, o cateter deve ser trocado assim que possvel dado o perigo de infeces.

Observar a utilizao do membro no dominante para colocao de puno venosa oferece ao do e maior autonomia para o autocuidado e maior durabilidade da puno. Embora essa dev a ser uma preocupao da enfermagem, vemos que nem sempre esse princpio foi respeitad o, j que a maioria das punes [46%] ocorreu no membro dominante. Tambm com relao ao cr trio de incio das inseres vemos no quadro 5 que ele foi pouco respeitado.

No quadro apresentado vemos que a maior preferncia para local de puno foi para o an tebrao; vale lembrar que todos os doentes (62) foram acompanhados em todas as punes recebidas, o que significa que a maioria destas foi a primeira puno. Sabe-se que a forma correta para iniciar as punes pelas veias mais distais e superficiais, com exceo em situaes de emergncia, cirurgias e leses locais.(2) Embora nos casos observa os tenhamos alguns pacientes que se encontram dentro desses critrios, no foi encon trado nenhum indcio claro para essa conduta.

Dentre as 80 punes acompanhadas, 48 delas foram interrompidas devido ao trmino do t ratamento endovenoso; as demais, 32, ocorreram por intercorrncias que esto detalha

das no quadro 7.

As 32 [40%] punes foram interrompidas por infiltrao, obstruo e flebites. As infiltra iveram uma maior ocorrncia, com 16 casos, seguidos pelas obstrues e pelas flebites, com oito casos cada. Esse um nmero significativo, que traduz a necessidade de re ciclagem dos conhecimentos sobre esse assunto para os funcionrios como forma de p reveno de tais ocorrncias. A tromboflebite por infuso provavelmente a condio iatrognica mais comum em pacientes hospitalizados e o desconforto que causa pode ser to severo que alguns doentes s ofrem mais da dor local da infuso do que a dor de uma interveno cirrgica. Alm disso, o doente pode virtualmente perder todas as veias superficiais e isto pode trazer transtornos para outras terapias endovenosas que porventura ainda se fazem nece ssrias.(8) Mais de 70% dos pacientes hospitalizados recebem terapia endovenosa e em torno d e 80% destes desenvolvem algum grau de inflamao na veia e em aproximadamente 25% o fluido extravasa para o tecido adjacente. No entanto, o fato de serem comuns es sas intercorrncias no significa que sejam males necessrios da terapia endovenosa, p ois podem ser prevenidos ou pelo menos detectados precocemente para evitar compl icaes srias, como embolia pulmonar ou necrose tecidual.(6) A flebite caracteriza-se por uma inflamao na veia, em que as clulas endoteliais da parede venosa tornam-se inflamadas e speras, permitindo que as plaquetas alojem-s e e fiquem aderidas na regio, facilitando a formao de um processo inflamatrio, que s e denomina flebite. A rea lesada fica sensvel ao toque e pode ficar dolorida. Port anto, ao primeiro sinal de vermelhido ou queixa de sensibilidade, o local da inse ro deve ser checado. Caso no seja tratada precocemente, a flebite pode prolongar a hospitalizao.(2) Do total s, sendo iltrao errupo de 32 ocorrncias de interrupo, dez delas aconteceram nas primeiras 24 hora que seis foram por infiltrao, levando necessidade de novas reinseres. A inf ou extravasamento se constitui num dos principais motivos que induzem a int da terapia venosa.(9)

As flebites, por sua vez, apareceram mais aps 48 horas do incio da infuso. A formao d a flebite um processo que envolve um aumento na permeabilidade capilar, assim pe rmitindo que as protenas e fluidos extravasem para o espao intersticial. O tecido traumatizado continua a ficar inflamado mecnica ou quimicamente. O sistema imunolg ico causa acmulo de leuccitos no local inflamado. Quando os leuccitos esto diminudos, pirgenos estimulam o hipotlamo a aumentar a temperatura corporal e tambm estimulam a medula ssea a liberar mais leuccitos. Dessa maneira, a vermelhido e sensibilidad e se intensificam em cada fase da flebite. Ao microscpio, quando uma inflamao local for identificada, mudanas histolgicas so observadas, com perda de clulas endoteliai s, edema e presena de neutrfilos na parede da veia.(2)

Os fatores que influenciam o desenvolvimento de flebite incluem, mas no so limitad os tcnica de insero, estado do doente, condies da veia, tipo e pH da medicao ou so ltrao inadequada, calibre, tamanho, comprimento e material do cateter. A flebite c lassifica-se de acordo com fatores causais, que podem ser qumicos, mecnicos ou bac terianos.(2) Dentre os fatores mencionados tivemos oportunidade de avaliar os ti pos de soluo que os doentes recebiam, mencionados do quadro 9.

Alguns dos doentes que apresentaram flebite recebiam soluo com cloreto de potssio o

u antibiticos; no entanto, no h explicao para o fato de nem todos desenvolverem essas intercorrncias. No foi possvel avaliar junto aos funcionrios se a diluio das medica dministradas durante as 24 horas estava sendo feita adequadamente, por isso esse item apresenta lacunas de anlise, no podendo ser considerado conclusivo. Outro aspecto observado e que careceu de maior aprofundamento foi a tcnica de fix ao. Sabemos ser esse um ponto tambm importante para oferecer segurana e estabilidade ao dispositivo inserido. Nesse aspecto no foi possvel concluir a anlise dada a var iabilidade de formas de fixao encontrada, sendo que algumas delas inclusive deixav am o sistema frouxamente preso, o que resultava em provvel deslocamento do catete r dentro da veia e possivelmente causar leses venosas. Embora no tenha sido objeto deste trabalho, a anlise do cuidado de enfermagem pres tado rede venosa lesada, aps a retirada do dispositivo, no podemos deixar de menci onar que foi observado que, na maioria das vezes, no foi tomada nenhuma conduta d e recuperao de vaso, tais como: aquecimento mido ou seco, pomadas ou cremes e enfai xamentos. CONSIDERAES GERAIS

Foram monitoradas 80 infuses venosas, em 62 doentes adultos com afeces clnico-cirrgic as internados em um hospital geral de mdio porte. A maioria das inseres [45-56%] oc orreu em membros dominantes e a maioria [56-70%] em antebrao, contrariando os pri ncpios de incio com veias distais e de local de infuso, mostrando que est havendo de sconhecimento da equipe de enfermagem com a preservao e manuteno das inseres. Como mo ivo de interrupo precoce da terapia intravenosa tivemos 32 casos [46%], que ocorre ram por intercorrncias do tipo infiltrao 16 [20%], 8 [10%] por flebite e 8 [10%] po r obstruo. Dez das intercorrncias aconteceram nas primeiras 24 horas, sendo que sei s foram por infiltrao, indicando que talvez tenha havido problemas mecnicos (local, fixao) para isso. As flebites, por sua vez, apareceram em maior nmero aps 48 horas do incio da infuso. Apenas dez desses doentes recebiam solues consideradas irritante s como antibiticos e soluo de cloreto de potssio, indicando que provavelmente houve outras causas para essas intercorrncias. Estes dados confirmam a necessidade de organizar protocolos de assistncia de enfe rmagem para inseres venosas e mostram a importncia de se instituir um programa de e ducao continuada nesse item da assistncia tanto para os profissionais pertencentes ao quadro quanto para os novos profissionais da equipe de enfermagem. REFERNCIAS 1. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan. 2002. v.1,cap. 14, p. 203-211. 2. Phillips LD. Manual de terapia intravenosa 2.ed., Porto Alegre: Artmed, 2001.

3. Bonassa EMA. Enfermagem em quimioterapia. 1 reimpresso da 1 ed., So Paulo: Athene u, 1996. 4. Trivios ANS. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em educ ao. So Paulo: Atlas, 1987. 5. Thiollent M. Metodologia da pesquisa-ao. 6 ed. So Paulo: Cortez,1994. 6. Feldstein A. Detect phlebitis and infiltration before they harm your patient. Nursing, 1986;16(1):44-7. 7. Nascimento EMF e Col. Efeito de padres para a prtica de terapia intravenosa inc luindo inovaes tecnolgicas na sobrevida de inseres intravenosas perifricas. Acta Paul Enf So Paulo 2000;13(3):66-75. 8. Hecker JF. Failure of intravenous infusions from extravasation and phlebites. Anaesth Intens Care 1989;17(4):433-39. 9. Nascimento EMF, Souza MF. Infiltrao em terapia intravenosa atravs de veia perifri ca. Acta Paul Enf So Paulo 1996;9(1):53-60.

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