Depresin

Autores Jess Alberdi Sudupe scar Taboada Carlos Castro Dono C. Vzquez Ventosos
Mdicos Especialistas en Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. SERGAS- A Corua - Espaa Guas Clnicas 2006; 6(11)

Puntos clave
Si bien muchos sndromes de depresin son claramente apreciables en la prctica clnica, no raras veces resulta difcil establecer su autonoma diagnstica respecto a otras entidades psicopatolgicas

Los frmacos antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresin en

todos sus grados de severidad, en pacientes con y sin enfermedades orgnicas concomitantes

No se han encontrado diferencias entre la eficacia de los distintos antidepresivos, que se distinguen ms por su perfil de efectos secundarios

Tras un primer episodio de depresin mayor, con una recuperacin sintomtica

completa, se recomienda mantener el antidepresivo (es discutible si una dosis ntegra o una dosis ms baja de mantenimiento) durante un periodo de 6 a 12 meses

Antes de las 4-6 semanas de administracin de un antidepresivo no puede ser

desechado por su ineficacia

La psicoterapia de apoyo es imprescindible como complemento a los antidepresivos en cualquier estrategia de tratamiento de la depresin

Qu es la depresin?

Elaborada con opinin de mdicos y revisin posterior por colegas. Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera.

or depresin entendemos un sndrome o agrupacin de sntomas, susceptibles de valoracin y ordenamiento en unos criterios diagnsticos racionales y operativos. Por denicin, el concepto de depresin recoge la presencia de sntomas afectivos esfera de los sentimientos o emociones: tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida-, aunque, en mayor o menor grado, siempre estn tambin presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo, o incluso somtico. Se podra hablar de una afectacin global de la vida psquica, haciendo especial nfasis en la esfera afectiva. Si bien muchos sndromes de depresin son claramente apreciables en la prctica clnica, no raras veces resulta difcil establecer su autonoma diagnstica respecto a otras entidades psicopatolgicas. As, por ejemplo, la comorbilidad entre trastorno depresivo y trastorno por ansiedad es alta y con diversas combinaciones sintomticas en sus manifestaciones. Tambin puede concurrir la depresin con el abuso de alcohol o txicos, y con algunas enfermedades orgnicas cerebrales y sistmicas. Es importante plantearse la posibilidad diagnstica de un trastorno depresivo a partir de datos observacionales poco especcos: deterioro en la apariencia y aspecto personal, lentitud en los movimientos, marcha cansina, tono de voz bajo, facies triste o poco expresiva, llanto fcil o espontneo en la consulta, escasa concentracin durante la entrevista, verbalizacin de ideacin pesimista, quejas hipocondracas, alteraciones en el ritmo del sueo, quejas somticas difusas y difciles de encuadrar. En lugar de la tristeza o bajo estado de nimo, la queja principal puede consistir en la prdida de inters y disfrute en la vida, una vivencia del tiempo enlentecida y desagradable, o la falta de energa vital para las tareas ms sencillas de la vida cotidiana. Hay que tomar en consideracin los datos sobre la historia personal del paciente, los antecedentes afectivos familiares, su situacin social y econmica.

www.sterra.com

Depresin

Guas Clnicas 2006; 6(11)

Clasicacin y criterios diagnsticos

iguiendo fundamentalmente unas coordenadas operativas y empricas, desde hace algunos aos se propugnan los siguientes criterios diagnsticos, que pueden recoger con bastante aproximacin el espectro de presentacin de los sntomas depresivos. En lneas generales, son criterios comunes para las directrices tanto del DSM-IV como de la CIE-10. Hablamos de la depresin propiamente dicha. No entramos a considerar la depresin en el contexto de un trastorno bipolar (psicosis manaco-depresiva) o de un trastorno Afectivo Mixto, ya que estas entidades requieren unas estrategias de prevencin y de manejo diferentes. I. Trastorno depresivo mayor, episodio nico (F32) o recidivante (F33) Criterio A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas (de los cuales el primero o el segundo han de estar necesariamente presentes), durante al menos un periodo de dos semanas, y que suponen un cambio importante en el paciente respecto a su actividad previa. Sntomas principales: Estado de nimo depresivo triste, disfrico, irritable (en nios y adolescentes),-, la mayor parte del da, y prcticamente todos los das. Incluye manifestaciones de llanto, verbalizacin de tristeza o desnimo,En apreciacin subjetiva, o a travs de la informacin de personas cercanas. Disminucin o prdida de inters; o de la capacidad para el placer o bienestar en la mayora de las actividades, la mayor parte del da, casi todos los das. Sntomas somticos. Disminucin o aumento del peso; o en su ausencia objetiva, disminucin o aumento del apetito, casi cada da y la mayor parte de los das. Insomnio o hipersomnia, casi a diario. Enlentecimiento o agitacin psicomotriz casi diariamente (constatable por personas cercanas, no slo sensacin subjetiva de enlentecimiento o inquietud) Sensacin de fatiga o falta de energa vital casi a diario. Sntomas psquicos. Tambin casi todos los das, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados a su situacin observada. (Este sntoma puede adquirir un carcter delirante). Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse en actividades intelectuales, casi a diario (es constatable una apreciacin subjetiva o por parte de personas prximas). Pensamientos recurrentes de muerte (no slo un temor a morir), o ideacin o planes de suicidio. Es conveniente preguntar al paciente sobre estos aspectos, que no siempre maniesta espontneamente, sin que el temor del mdico a sugerirle ideas de muerte por el hecho de preguntarle sea fundado. Criterio B. Seala el no-cumplimiento de los criterios para un episodio de trastorno afectivo mixto (sntomas manacos y depresivos), trastorno esquizoafectivo, o trastorno esquizofrnico. Criterio C. Los sntomas provocan un malestar signicativo; a la vez que un deterioro en la actividad social, laboral, u otras reas de la vida del paciente. Criterios D y E. Son criterios de exclusin. La sintomatologa no se explica en relacin con el con-

sumo de una sustancia, txica o un medicamento; ni por una enfermedad orgnica (un ejemplo tpico sera el hipotiroidismo). Tampoco es simplemente una reaccin de duelo ante la prdida de una persona signicativa (sobre este aspecto insistiremos ms adelante). Criterios o informacin complementaria. Junto al cumplimiento de los criterios diagnsticos, es conveniente aadir diversas especicaciones, con el objetivo de proporcionar subgrupos diagnsticos ms homogneos, dentro de la relativa inespecicidad de un diagnstico descriptivo o sindrmico de una depresin. Gravedad/ Sntomas psicticos/ Remisin (parcial o total).En el caso de presencia de sntomas psicticos, conviene especicar si stos son o no congruentes con el estado de nimo. Cronicidad. Presencia de sntomas catatnicos. Melancola. Criterios para su diagnstico: Uno de: Prdida de placer en todas o casi todas las actividades. Falta de reactividad a estmulos que habitualmente resultaran placenteros. Tres o ms: Cualidad distintiva del estado de nimo (por ejemplo distinto a la tristeza que puede provocar la muerte de una persona allegada) Los sntomas son ms intensos por la maana. Ritmo circadiano. Despertar precoz (al menos dos horas antes de la hora habitual) Enlentecimiento o agitacin psicomotriz marcados. Anorexia o prdida de peso signicativas. Culpabilidad excesiva o inapropiada. Sntomas atpicos, como puedan ser el aumento de peso, la hipersomnia, el cansancio excesivo, la hipersensibilidad al rechazo. El sndrome constituido por sntomas atpicos se diagnostica como depresin atpica. Diagnstico al que algunos autores otorgan una importante consistencia diagnstica y preconizan tratarlo con IMAOs como primera indicacin. Inicio en el post-parto: depresin puerperal. II. Trastorno distmico (F34.1) Criterio A. Estado de nimo crnicamente depresivo o triste, la mayor parte del da y la mayora de los das (bien manifestado por el sujeto o descrito por personas cercanas), durante al menos dos aos (en nios, el estado de nimo preponderante puede ser la irritabilidad o el enfado, y se requiere un tiempo mnimo de un ao). Criterio B. Dos o ms de los siguientes: Disminucin o aumento del apetito. Insomnio o hipersomnia. Falta de energa vital. Baja autoestima. Dicultades para concentrarse o tomar decisiones. Sentimientos de desesperanza. Criterio C. Si hay periodos libres de los sntomas sealados en A y B durante los dos aos requeridos, no constituyen ms de dos meses seguidos. Criterio D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los dos primeros aos de la enfermedad (un ao para nios y adolescentes).

www.sterra.com

Guas Clnicas 2006; 6(11)

De lo contrario, en lugar del trastorno distmico, se pasara a hablar de un trastorno depresivo mayor crnico, o de un trastorno depresivo mayor en remisin parcial. Antes de la aparicin de la distimia pudo darse un episodio depresivo mayor previo, y para tal diagnstico tuvo que remitir por completo, con un periodo posterior al mismo, mayor de dos meses, libre de sntomas, antes del inicio de la distimia propiamente dicha. Tras dos aos o ms tras la eventual remisin de una distimia, puede darse un nuevo diagnstico de depresin mayor, realizndose en este caso ambos diagnsticos (depresin doble). Criterio E. Nunca ha habido un episodio manaco, hipomanaco, o mixto. Tampoco se dan criterios para un trastorno Ciclotmico. Criterios F y G. Son criterios de exclusin, al igual que el E. Se descartan la esquizofrenia, trastorno delirante, consumo de sustancias txicas, y enfermedades mdicas. Criterio H. Los sntomas ocasionan un malestar importante, junto a un deterioro social, laboral, o en otras reas del funcionamiento del paciente. Por ltimo, se especica si el inicio es temprano (antes de los 21 aos de edad), o tardo; y la presencia de sntomas atpicos. III. Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo o mixto (ansiedad y nimo depresivo) (F43.20 y F43.22) Depresin reactiva. La aparicin de los sntomas ocurre en respuesta a un estresante identicable, y dentro de los tres meses siguientes a su presencia. Se trata de situaciones en las que el sujeto experimenta un malestar mayor del esperable en respuesta al factor estresante, con un deterioro signicativo de su actividad interpersonal, social o laboral. IV. Trastorno depresivo no especicado (F32.9) Cortejo de sntomas depresivos que no cumplen criterios para los trastornos previos. Algunas de estas condiciones se pueden ver en: 1. Puede darse un solapamiento de sntomas depresivos con un trastorno por ansiedad (sndrome ansioso-depresivo) 2. El llamado trastorno disfrico premenstrual. 3. Trastorno depresivo post-psictico en la esquizofrenia: por ejemplo, un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual de la esquizofrenia. V. Reaccin de duelo En el DSM-IV queda contemplada en los problemas adicionales que pueden requerir un tratamiento, si bien no cumple criterios para el diagnstico de alguna de las condiciones previas. Se trata de la comn reaccin a la muerte de una persona prxima. Pueden darse sntomas propios de una depresin mayor, si bien la duracin es variable, y generalmente con connotaciones socio-culturales propias de cada sujeto. En cualquier caso, si los sntomas se mantienen ms de dos meses tras la prdida, se puede pasar a diagnosticar como una depresin mayor. VI. Depresin en el anciano La depresin en el anciano es uno de los mximos exponentes de la enfermedad psiquitrica entendida bajo un paradigma terico bio-psico-social, requiriendo un abordaje teraputico en los tres ejes de actuacin. En relacin con la presentacin clnica de la depresin en el anciano, la alteracin del estado de nimo puede ser poco signicativa, y puede presentarse enmascarada con otros sntomas principales, tales como la prdida de apetito, fallos mnsicos, insomnio, prdida de inters por el entorno, presencia en primer plano de quejas somticas, pensamientos hipocondracos, ansiedad o irritabilidad. Cuando predominan los sntomas de tipo decitario se habla de pseudodemencia depresiva. VII.Depresin en la infancia y adolescencia En este grupo de poblacin tambin puede resultar difcil el diagnstico, ya que la queja fundamental en muchas ocasiones no es la tristeza o un estado de nimo bajo. En la primera infancia pueden aparecer sntomas como quejas somticas vagas o difusas, problemas con la alimentacin, enuresis, etc. En la adolescencia, la sintomatologa puede manifestarse como un comportamiento irritable-desaante, con diversos trastornos de conducta asociados, entre los que se incluyen el consumo de sustancias psicoactivas, conductas parasuicidas, problemas escolares.

Depresin

Estrategias teraputicas ante la depresin

l objetivo del tratamiento es la mejora del estado afectivo, del funcionamiento socio-laboral y de la calidad de vida global del paciente, disminuir la morbilidad y mortalidad, prevenir las recadas de la depresin y minimizar en lo posible los efectos adversos del tratamiento.

A.- Frmacos antidepresivos

ay disponibles revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados que han encontrado que los frmacos antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresin en todos sus grados de severidad, en pacientes con y sin enfermedades orgnicas concomitantes. Sin embargo, no se han encontrado diferencias entre la ecacia de los distintos antidepresivos, que se distinguen ms por su perl de efectos secundarios. En conjunto, los pacientes toleran mejor los ISRS (y los de nuevas generaciones) que los Antidepresivos tricclicos y heterocclicos. La prescripcin de antidepresivos es el nico tratamiento para el que se ha encontrado una clara evidencia de efectividad en depresiones graves y en depresiones psicticas (antidepresivos solos o en combinacin con psicoterapia). Para depresiones ms leves o moderadas son ecaces los antidepresivos, y tambin lo son algunas estrategias de psicoterapia (solas o en combinacin con antidepresivos). Algunos factores que pueden decidir la eleccin del antidepresivo son: Respuesta teraputica alcanzada en un episodio previo: sera razonable volver a utilizar el mismo frmaco que ha probado anteriormente su utilidad (o incluso, que haya resultado ecaz en un familiar de primer grado). Tolerancia a efectos secundarios. Perl de toxicidad. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) se toleran mejor, generalmente; y muchas veces, ya desde el inicio, se puede comenzar con dosis teraputicas. Si se administran Antidepresivos tricclicos o IMAO, es recomendable comenzar con dosis ms bajas que las teraputicas, debido a sus efectos secundarios. Los IMAO no se utilizan como primera eleccin, estando indicados en las llamadas depresiones atpicas, que

www.sterra.com

Depresin
responden mal a otros antidepresivos. Interacciones previsibles con otros frmacos, o con enfermedades concomitantes. Coste econmico. En cualquier caso, hay que tener presente que el efecto antidepresivo puede tardar en aparecer varios das o varias semanas, hasta llegar progresivamente a un punto ptimo que, cabe esperar, se mantenga. Antes de las 4-6 semanas de administracin de un antidepresivo no puede ser desechado por su inecacia, aunque evidentemente, en la prctica clnica, no siempre puede esperarse tanto tiempo. Una breve enumeracin de los principales antidepresivos disponibles en la actualidad, con dosis orientativas en adultos:

Guas Clnicas 2006; 6(11)

miento necesario para consolidar la respuesta inicial y prevenir la aparicin de recadas. Tras un primer episodio de depresin mayor, con una recuperacin sintomtica completa, se recomienda mantener el antidepresivo (es discutible si una dosis ntegra o una dosis ms baja de mantenimiento) durante un periodo de 6 a 12 meses. Posteriormente, la retirada de la medicacin debera ser progresiva y gradual. En las revisiones de ensayos clnicos randomizados (RCT) hay una evidencia clara de que la continuacin del tratamiento durante 4-6 meses tras la recuperacin reduce el riesgo de recadas. Una supresin brusca de un ISRS est asociada a veces a un sndrome de retirada o de discontinuacin (rebote serotoninrgico), con sntomas

Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas (Noradrenalina, dopamina, serotonina) Antidepresivos tricclicos Amitriptilina: 150 mgrs./ da Clorimipramina: 150 mgrs./ da Imipramina: 150 mgrs./ da Nortriptilina: 75-150 mgrs./ da Lofepramina: 140-210 mgrs./ da Otros Amoxapina: 300 mgrs./ da Maprotilina: 150 mgrs./ da Mianserina: 60-90 mgrs./ da Nefazodona: 400 mgrs./ da Trazodona: 300 mgrs./ da

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina Venlafaxina: 150 mgrs./ da Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Citalopram: 20-40 mgrs./ da Escitalopram: 10-20 mgrs./ da Fluoxetina: 20-40 mgrs./ da [90 mg dosis nica semanal] Paroxetina: 20-40 mgrs./ da Sertralina: 50-150 mgrs./ da Fluvoxamina: 100-200 mgrs./ da

Activador noradrenrgico y serotoninrgico especco Mirtazapina: 15- 30 mgrs./ da Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) Moclobemida: 300-600 mgrs./ da. Inhibidor selectivo y reversible Tranilcipromina: 20 mgrs./ da. Inhibidor no selectivo e irreversible

Inhibidores selectivos de la recaptacin de Noradrenalina Reboxetina: 4-8 mgrs./ da de malestar general, mareos, nuseas, temblores, alteraciones del sueo, parestesias, confusin,... Ceden con la readministracin de la medicacin original u otra similar, que deber irse retirando progresivamente. Recuperacin: Se considera que el paciente se ha recuperado del episodio despus de 6-12 meses de tratamiento antidepresivo en los que permanece asintomtico. Recada: Reaparicin de sntomas del mismo episodio depresivo. Si se produce una recada, entramos en el concepto de depresin recurrente. En este caso, si la recurrencia tiene lugar durante el tratamiento de mantenimiento prolctico, es necesario optimizar las dosis como primera medida. Si la recada ocurre una vez suprimido el tratamiento antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento que ya fue efectivo, y, en esta ocasin, mantenerlo durante 3-5 aos una vez libre de sntomas. Una segunda recada tras la supresin del tratamiento es indicacin de tratamiento durante un periodo indenido de aos. El control insatisfactorio de las recadas nos lleva al concepto de depresin resistente, que trataremos al nal. Es muy importante tener en cuenta que la primera causa de escasa respuesta teraputica es la de un inadecuado cumplimiento del tratamiento. Como cifras orientativas, se puede decir que el 25% de los pacientes abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de tres meses, y

Efectos secundarios ms frecuentes de los antidepresivos:

ISRS (%) Sequedad de boca Estreimiento Mareos Nuseas Ansiedad Insomnio Cefaleas 21 10 13 22 13 12 17 Tricclicos (%) 55 22 23 12 7 14 14

Otros efectos secundarios: vrtigo, temblor, somnolencia, anorexia, prdida de peso, excesiva sudoracin, vmitos, diarrea y disfunciones sexuales.

Cunto tiempo se debe mantener el tratamiento antidepresivo?

Periodo de latencia en la respuesta al antidepresivo: tiempo necesario hasta que comience a manifestarse el efecto teraputico del antidepresivo (entre 2-6 semanas) Respuesta al tratamiento: disminucin de al menos a la mitad de la severidad de los sntomas depresivos. Remisin: Cuando el paciente recupera su estado previo de normalidad. Tratamiento de continuacin: Tiempo de trata-

www.sterra.com

Guas Clnicas 2006; 6(11)

un 60% de los pacientes lo hacen antes de los seis meses. raputica: relajacin, entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, tcnicas de exposicin a los factores estresante, etc. La psicoterapia cognitiva resalta la importancia de las cogniciones: pensamientos disfuncionales de culpa, inferioridad, visin negativa de s mismo y del entornoPromover un cambio en estas cogniciones es un elemento esencial en el tratamiento de la depresin y en la prevencin de futuras recadas.

Depresin

Psicoterapia
1. Informacin y educacin. Hay que informar al paciente y a su familia acerca de la enfermedad. Se trata, por un lado, de establecer una relacin fructfera entre el paciente y el profesional, una relacin de conanza estable en el tiempo. Y que permita, en segundo lugar, una aproximacin conjunta a la comprensin de las vivencias psicolgicas que son motivo de sufrimiento. El mdico debe acompaar, y reforzar, el yo frgil del paciente, apoyndose en el establecimiento de esa relacin de conanza. Resumen de las recomendaciones sobre la informacin especca para el paciente y su familia, recogidas en el esquema de la CIE-10 AP: La depresin es una enfermedad frecuente, para la que disponemos de un tratamiento. La mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas. La enfermedad no est causada por una dejadez o pereza de orden moral. Conviene preguntar abiertamente sobre el riesgo de suicidio, y los planes al respecto si los hubiera. Las ideas de suicidio surgen como resultado de la propia enfermedad, y no son un sntoma de locura. Puede ser necesario pedir una estrecha vigilancia por parte de familiares o amigos. La ideacin pesimista est promovida por el estado depresivo. Evitar tomar decisiones importantes en esas condiciones. No forzar u obligar al paciente a actividades personales, sociales, laborales, para las que no se ve capacitado. Al mejorar en su estado podr reanudarlas. La depresin tambin puede conllevar una inapetencia sexual, junto a una vivencia de incapacidad para amar y ser amado. Reforzar las estrategias de afrontamiento del paciente ante hechos de la vida cotidiana. Subrayar los cambios positivos. 2. Psicoterapia de apoyo. Es imprescindible como complemento a los antidepresivos en cualquier estrategia de tratamiento de la depresin. Adems de la informacin y orientacin ya mencionadas, se busca el refuerzo de las defensas del aparato psquico del paciente; favorecer la bsqueda de apoyo emocional en otras personas cercanas; empata del mdico hacia la experiencia subjetiva del paciente. 3. Psicoterapias psicodinmicas breves. (Malan, Sifneos, Davanloo). La psicoterapia psicoanaltica explora la presencia de una vida intrapsquica, que permanece inconsciente para el paciente, y que est en el origen de sus sntomas. Estos seran el resultado emergente de la confrontacin entre las defensas del paciente y sus impulsos. La psicoterapia trata de esclarecer y sacar a la luz de la conciencia esta dinmica intrapsquica. 4. Psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman). El proceso psicoteraputico se enfoca al anlisis de los sntomas en cuanto surgen en el contexto de los roles o comportamientos que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales. 5. Terapia cognitiva (Beck) y cognitivo-conductual. La psicoterapia conductual pretende la modicacin de algunas pautas de conducta, a partir del anlisis funcional del comportamiento, prescindiendo del mundo intrapsquico. Son varias las tcnicas que han surgido de esta orientacin te-

Otros tratamientos somticos

s frecuente el uso de ansiolticos e hipnticos como tratamiento coadyuvante para la ansiedad. Los neurolpticos se utilizan en depresiones con sntomas psicticos. Los ansiolticos y los neurolpticos se tratan con mas en detalle en otras guas. Existen otros tratamientos que pueden ser valorados por el segundo nivel asistencial ante situaciones especiales. La terapia electroconvulsiva (TEC) y la fototerapia pueden tener un espacio terapeutico en caso de: Resistencia a otras modalidades de tratamiento. Riesgo alto de suicidio, que no permita esperar el tiempo necesario a que el efecto de un antidepresivo o de la psicoterapia se establezca. Depresiones con sntomas de agitacin psicomotriz difciles no controlados con otros tratamientos. Depresin con sntomas psicticos. Contraindicacin u objeciones graves para el uso de antidepresivos (por ejemplo, tres primeros meses de embarazo).

Depresin resistente

e considera resistente la depresin que no responde a ningn tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo. Hay que tener en cuenta que a veces la depresin evoluciona de una forma cronicada. No obstante, se puede establecer un lmite de alrededor de 6 a 8 semanas de tratamiento sin obtener una respuesta satisfactoria para comenzar a hablar de resistencia al tratamiento. Pautas a seguir: En primer lugar hay que revisar el diagnstico; y evaluar igualmente el tratamiento que se ha seguido: cumplimentacin del mismo, posibilidad de optimizar las dosis. Se puede recurrir a la determinacin de los niveles plasmticos del antidepresivo, aunque este dato no es concluyente. Conviene reevaluar la comorbilidad: psquica, inducida por sustancias, fsica. Si el empleo del primer antidepresivo es correcto, caben dos opciones: Sustituir el antidepresivo por otro de un perl bioqumico distinto. Aadir al antidepresivo otras sustancias que potencien su efecto. En primer lugar, el Litio. Se recomienda alcanzar unas litemias bajas, entre 0,3 y 0,8 mEq/l. Si en pocos das, hasta 2-4 semanas no se observa un cambio, suspenderlo. Como alternativa, utilizar hormona tiroidea T3, en medio hospitalario. Una tercera opcin de potenciacin es con el metilfenidato, en dosis crecientes hasta un mximo de 30 mgrs./ da, y durante no ms de 10 das. Otras opciones, tras varios ensayos inecaces: Considerar la utilizacin de un IMAO.

www.sterra.com

Depresin
Cambiar a otros antidepresivos (incluyendo la combinacin de dos antidepresivos; o un antidepresivo tricclico y un IMAO, en este orden temporal y no a la inversa) Revisar la modalidad de psicoterapia elegida. Utilizacin de TEC de acuerdo con la gravedad y el riesgo suicida. Interconsulta a otro profesional.

Guas Clnicas 2006; 6(11)

In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Gill D, Hatcher S. Antidepressants for depression in medical illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatra. 2 ed. Barcelona : Ancora,;1996 Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 237-247 Kennedy SH, Lam RW, Cohen NL, Ravindran AV; CANMAT Depression Work Group. Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. IV. Medications and other biological treatments. Can J Psychiatry. 2001 Jun;46 Suppl 1:38S-58S. Mackay FJ, Dunn NR, Wilton LV, Pearce GL, Freemantle SN and Mann RD. A Comparison of Fluvoxamine, Fluoxetine, Sertraline and Paroxetine Examined by Observational Cohort Studies. Pharmacoepidemiology and Drug Safety.1997;6 (4): 235-46. National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression. [Internet]. London: NICE; decembre 2004 [acceso 10 de marzo de 2006]. Serrano Santos P, Celdrn Yelo D, Garca Domnguez JC et al. Depresin Barcelona: semFYC; 2001. Soler Insa PA, Gascn J, Coord. RTM-II (Recomendaciones Teraputicas en los Trastornos Mentales). 2 ed. Barcelona: Masson; 999.

Bibliografa
American Psychiatric Association. Criterios diagnsticos (DSM-IV). Barcelona: Masson; 1995 Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2000 Mar;14(1):320 Sertralina Azanz JR. Gua prctica de farmacologa del Sistema Nervioso Central. 3 ed. Madrid: Pzer; 2000 Geddes JR, Freemantle N, Mason J, Eccles MP, Boynton J Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depression (Cochrane Review).

www.sterra.com