MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO

MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA TGD, EVALUACIN Y DIAGNSTICO

ndice Unidad I: APROXIMACIN NEUROPSICOLGICA EN LOS TGD Unidad II: TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES NEUROPSICOLGICAS 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Trastorno en la integracin social Alteracin en el proceso sensorial Trastorno de las funciones mnsicas Dficit en las funciones ejecutivas Desarrollo de habilidades especiales

Unidad III: EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Unidad IV: APROXIMACIN NEUROBIOLGICA EN LOS TGD Unidad V: VALORACIN DE LA PERSONA CON TGD Unidad VI: PRUEBAS Y PROTOCOLOS DIAGNSTICO DEL ESPECTRO AUTISTA ESTANDARIZADOS PARA EL

MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Unidad1

UNIDAD I: APROXIMACIN NEUROPSICOLGICA EN LOS TGD: LAS TEORIAS EXPLICATIVAS DEL AUTISMO
El autismo es un fenmeno complejo por lo que requiere de explicaciones a distintos niveles de anlisis. Segn D. Marr (1982; citado por Belinchn, 1995), los niveles de anlisis relevantes para una explicacin cientfica del comportamiento son tres: 1) Nivel intencional o experiencial / Conductual: identifican los fenmenos observables. Las explicaciones intencionales o experienciales del comportamiento especifican QUE hacen los sujetos y POR QUE lo hacen. En este primer nivel de anlisis de la conducta se recogen las descripciones funcionales mas generales de la conducta y las descripciones llamadas actitudes proposicionales (las descripciones de lo que creemos, de los aspectos mentalistas). 2) Nivel cognitivo o representacional: definen las representaciones con las que opera nuestro sistema cognitivo. Este nivel especifica COMO funciona el sistema cognitivo mientras se realiza una determinada actividad. Proporciona explicaciones mentalistas. 3) Nivel neurobiolgico: que especifica cual es el soporte fsico de la actividad desarrollada por el cerebro/mente. Determina que estructuras neuronales y que mecanismos fisiolgicos y bioqumicos constituyen los CORRELATOS FSICOS de cada actividad. La identificacin de los sistemas y subsistemas cerebrales involucrados funcionalmente en la conducta (descripciones neuropsicolgicas) resulta especialmente relevante para explicar la etiologa del trastorno. Como ha propuesto recientemente Happ (2000) una teora psicolgica explicativa puede ser fundamental por varias razones: en el plano biolgico podra incidir de manera significativa en proporcionar pistas a la investigacin cerebral como de hecho viene ocurriendo en los ltimos aos; contribuir a explicar los casos de lesiones adquiridas e influir de manera decisiva en la determinacin de la base gentica del autismo y en un plano ms conductual, dotarse de herramientas de explicacin psicolgica contribuye a manejarse eficazmente con explicaciones alternativas del comportamiento y sentar las bases de la intervencin educativa. Teniendo en cuenta esto, es importante considerar la complementariedad entre los diferentes niveles de anlisis. El autismo es un trastorno del desarrollo cerebral que produce una gran diversidad en las manifestaciones conductuales de estas personas y son las explicaciones cognitivas las que permiten cohesionar, enlazar ambos niveles de anlisis -las explicaciones neurobiolgicas y el conductual-, en beneficio de una comprensin globalizadora de dichos trastornos. Tal como afirma

MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Frith (1996 *): El nivel de explicacin cognitivo se refiere a lo que subyace entre el cerebro y el comportamiento: la mente. A) EXPLICACIONES RECIENTES SOBRE EL AUTISMO EN EL NIVEL DE ANLISIS CONDUCTUAL: signos, sntomas clnicos y otras observaciones relevantes para la bsqueda de explicaciones cientficas. El nivel de anlisis conductual es el El anlisis conductual busca las primer nivel de anlisis para la explicacin de variables importantes para el los fenmenos psicolgicos. El anlisis origen, mantenimiento y conductual indica el conjunto de acciones que modificacin de la conducta y de pueden ser desarrolladas por los sujetos las vivencias de cada uno y sus tanto en condiciones naturales como en relacin con el medio. condiciones artificiales, estructuradas (p. ej. en laboratorio). El objetivo del anlisis conductual se centra en la descripcin de los sntomas clnicos; es decir, los signos observables de la conducta que definen los criterios diagnsticos. Este nivel proporciona las generalizaciones empricas que deben ser explicadas por las teoras cognitivas y neurobiolgicas. En este nivel podemos preguntarnos cuestiones sobre la definicin conductual del trastorno; es decir, sobre la ESPECIFICIDAD de las conductas:

Cuales son las manifestaciones conductuales que resultan relevantes para la definicin clnica del autismo y para su diferenciacin conductual de otros trastornos psicopatolgicos y del desarrollo? En que forma se han establecido los objetivos conductuales de las teoras actuales del autismo?

Poco a poco, las descripciones clnicas del autismo han ido abandonando el carcter general, impreciso y fenomenolgico de las primeras descripciones psiquitricas, sustentndose en descripciones cada vez mas precisas de sntomas y signos. Ante la ausencia de una etiologa claramente definida, el nico modo de diagnstico es la utilizacin de descripciones clnico-conductuales del sndrome autista, pero los problemas surgen cuando tratamos de delimitar cules son los elementos que se han de incluir entre los criterios diagnsticos: cuales son los sntomas principales NECESARIOS para definir un sndrome autista, los sntomas SECUNDARIOS y los sntomas ASOCIADOS Los actuales sistemas diagnsticos y de clasificacin psiquitrica (DSM, ICE) proporcionan listados de signos u observaciones conductuales que facilitan la identificacin clnica del autismo y que permiten un grado de consenso entre los profesionales que se dedican a la practica clnica. Dichos listados incluyen tanto RASGOS NUCLEARES (que se observan en TODOS los casos) como SECUNDARIOS (que se observan en la mayora, pero no necesariamente en todos los casos De ello se desprende el hecho de que no todos lo investigadores coinciden a la hora de valorar cuales son las alteraciones NUCLEARES y cuales las SECUNDARIAS. La diversidad de opiniones respecto a la JERARQUIA FUNCIONAL de los sntomas del

MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO autismo determina que, con frecuencia, las teoras del autismo resulten contrapuestas entre si y deban ser evaluadas bajo teoras mas globales del funcionamiento y el desarrollo COGNITIVO y NEUROBIOLOGICO. Por otro lado, la relativa confusin en la definicin de los criterios diagnsticos hace que en la prctica clnica los porcentajes de acuerdo entre diferentes profesionales, incluso experimentados, sea aproximadamente del 25 % (Rimblan, 1971). Las definiciones y clasificaciones diagnosticas, por tanto, distan mucho de ser tericamente neutras, pues estn supeditadas a la investigacin actual sobre el trastorno, basndose en lo que se considera nuclear del trastorno en el momento en el que se desarrollan. Por otro lado, la inclusin de ciertos rasgos en los sistemas oficiales del diagnostico condiciona la trayectoria de las investigaciones tericas. El modo en el que los clnicos definen el trastorno autista y la descripcin de las manifestaciones conductuales que constituyen los criterios bsicos para su diagnostico influyen parcialmente en el curso de las investigaciones tericas. Que otros aspectos de la conducta de las personas autistas, adems de los recogidos en los sistemas diagnsticos, son los RELEVANTES para los tericos actuales del autismo? Las descripciones clnicas del autismo definidas en trminos de comportamiento (listados de signos y sntomas) no permiten, muchas veces, identificar claramente el trastorno autista y diferenciarlo de otros trastornos del desarrollo. No son suficientes para consensuar los rasgos significativos entre tanta variabilidad, para buscar lo que hay de comn en todos ellos. En este sentido, el nivel de explicacin cognitiva nos sirve para buscar el denominador comn entre tanta variabilidad conductual. Las explicaciones cognitivas nos proporcionarn informacin sobre los mecanismos de funcionamiento mental subyacentes al trastorno autista y otros trastornos relacionados. B).- EL NIVEL DE ANLISIS COGNITIVO EN LA EXPLICACIN CIENTFICA DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA: HIPTESIS Y CONTROVERSIAS. Desde el nivel de anlisis cognitivo, el trabajo del investigador se orienta hacia la bsqueda de un conjunto de funciones o mecanismos cognitivos alterados que permiten explicar CAUSALMENTE las observaciones conductuales (de las personas diagnosticadas clnicamente como autistas). En este nivel nos planteamos cuestiones como:

! Qu dficits subyacen a los trastornos conductuales de las personas con TEA? ! Qu procesos se ven afectados por el TEA? ! Qu subsistemas estn alterados en los cuadros
clnicos autistas? Hiperselectividad estimular: Dificultad para responder a las diversas claves que componen la mayora de los estmulos del entorno.

En la dcada de los 60 y 70 se consideraba la existencia de una nica alteracin subyacente: dficits sensorio-perceptivos (Schopler, 1965; Hermelin y OConnor, 1967; Ornitz y Ritvo, 1968, etc.); desde la perspectiva conductista (Lovaas, Koegel, Schreibman, 1979) se sugiere la existencia de una hiperselectividad

MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO estimular y por ltimo, el autismo es considerado como una forma severa de disfasia receptiva (Rutter, Churchill), llevando a considerar el autismo como una alteracin del desarrollo del lenguaje. Dos nuevas ideas llevaron al cambio hacia la consideracin del autismo como una ALTERACIN COGNITIVA: 1. En primer lugar, los estudios demostraron que el trastorno del lenguaje por si solo no era capaz de explicar las alteraciones sociales del TEA, puesto que tales dficits no se encontraban en otros nios con trastorno del lenguaje. 2. En segundo lugar, una serie de estudios realizados en los ltimos aos de la dcada de los 60 por Hermelin y OConnor demostraron dficits cognitivos especficos en el autismo. Los principales descubrimientos de estos investigadores fueron: a) los sistemas perceptivos en las personas con TEA no estn alterados especficamente (aunque en algunos casos pueden darse) b) La existencia de diferentes grados de dificultad en el aprendizaje, que repercute en la habilidad de hacer distinciones conceptuales. c) Las personas del espectro autista, independientemente del nivel intelectual, parecen presentar especficamente alteraciones en tareas que requieren comprensin del significado. d) Las personas del espectro autista parece que procesan la informacin de forma cualitativamente distinta a las personas no-autista En los aos 80, se postulaba que el dficit bsico del TEA tenia que ver con dificultades en el desarrollo de la Teora de la Mente. Sin embargo, a esta hiptesis explicativa se va incorporando el inters por los componentes intersubjetivos y emocionales. Como es bien conocido, la propuesta de B Cohen, Leslie y Frith (1985) ubica el dficit psicolgico bsico del autismo en el rea del Concepto de persona o de Teora de la Mente e interpreta el autismo como el resultado de una incapacidad para atribuir estados mentales independientes a otros desde los que explicar y predecir su conducta.

Teora de la "Teora metarrepresentacional.

de

la

Mente"

el

dficit

Los miembros de la Unidad de Desarrollo Cognitivo del Consejo de Investigaciones Mdicas de Londres (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985) creen haber hallado el componente cognitivo nico que explica las dificultades sobre todo sociales y de comunicacin en los nios con TEA.

Cognicin social: Procesos que relaciona el conocimiento y la percepcin de este que tenemos, que nos permite establecer relaciones y acciones con los otros.

La hiptesis es que dficits cognitivos subyacen al dficit social y que dicho aspecto de la cognicin social que se encuentra alterado en el autismo es la capacidad de atribuir creencias a otros, o ms all la capacidad de pensar sobre los

MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO pensamientos de otro o imaginar el estado mental de otro individuo, y puede ser llamado "teora de la mente" (Baron-Cohen, 1989 ; Frith, 1993). La importancia de este componente en el desarrollo normal se hace evidente desde muy temprano. A partir del final del primer ao, los nios comienzan a participar en lo que se ha denominado "atencin compartida", de tal forma que "Atencin compartida": Funcin un nio seala un objeto con el objetivo de que consiste en buscar a la otra compartir su inters con otra persona. Los persona para compartir o expresar nios con TEA no muestran esta habilidad, una necesidad o sentimiento; lo que puede ser un indicador temprano de aparece antes de los doce meses alteracin en la "teora de la mente". En el en el desarrollo normal. segundo ao de vida, se observa un indicador significativo y crtico en los nios normales: la aparicin de la capacidad de simular, la capacidad de fantasear y jugar simulando. Las personas del espectro autista no entienden la simulacin, ni simulan cuando juegan. Esta teora propone un dficit cognitivo en autismo relacionando posibles y mltiples alteraciones neurolgicas con mltiples manifestaciones conductuales. El trmino "Teora de la Mente" fue definido originalmente por D. Premack & G. Woodruff (1978), como la habilidad para adscribir , asignar, atribuir, estados mentales a otros y a uno mismo ; estados como creer, pensar, desear, pretender. Si estos pacientes no son capaces de entender que detrs de determinadas acciones de las personas hay unos propsitos y un plan, muchas de las acciones de los dems se tornan incomprensibles para ellos. Lo mismo ocurre con el lenguaje, que ha de entenderse como un mensaje de la mente, con un claro carcter comunicativo, y no algo meramente imitable. As, las dificultades en las atribuciones de primer orden sobre creencias ("yo pienso que el piensa") son una de las caractersticas dominantes del trastorno autista severo, mientras que en el autismo con alta capacidad estas dificultades se observan en las atribuciones de segundo orden ("yo pienso que el piensa que ella piensa"). Existe en el ser humano un mecanismo innato que se desarrolla a partir del tercer ao de vida que despliega la capacidad de Las metarrepresentaciones crear inferencias y suposiciones acerca de los implican la capacidad de inferir contenidos mentales de otra persona. Bsicamente intenciones , pensar acerca de el nio tiene la capacidad de crear un sistema los estados mentales de otras representacional de la realidad y el mundo personas; nos permite circundante que se apega a lo que percibimos y predecir y anticipar los estados captamos de las cosas tal y como son, primer emocionales y la conducta de orden de representacin. Posteriormente otros. A esta capacidad de aproximadamente alrededor del cuarto ao de vida tener en la mente lo que otro est consolidado el mecanismo "desacoplador" A. piensa o siente Uta Frith Leslie (1987) por el cual el nio puede darle otro (1991) la denomin significado a lo que piensa creando un segundo "mentalizacin" . orden de representacin es decir una "metarrepresentacin" . En 1983 J. Perner y H Wimmer desarrollaron un experimento clsico para contestar a la pregunta Tiene el nio autista una Teora de la Mente? que

MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO plantea si la persona con TEA puede ser capaz de apreciar la diferencia entre sus propias creencias y las de los dems. Baron-Cohen et al (1985) evala la comprensin de falsa creencia en autismo (las tareas de falsa creencia ilustran muy adecuadamente la comprensin de los estados mentales que trascienden o "suspenden" la realidad). En el desarrollo normal, la comprensin de que los estados "Teora de la mente". Segn Baronmentales no tiene porque Cohen: "Una teora de la mente nos corresponderse necesariamente con proporciona un mecanismo preparado para la realidad se adquiere en tomo a los comprender el comportamiento social. cuatro aos de edad. Esta Podramos predecir que si a una persona le comprensin que el nio adquiere de faltara una teora de la mente, es decir, si los estados mentales de uno mismo una persona estuviera ciega ante la y de los dems se ha denominado existencia de los estados mentales, el como poseyendo una "teora de la mundo social le parecera catico, confuso mente". y, por tanto, puede ser que incluso le

infundiera miedo. En el peor de los casos, La capacidad para construir esto podra llevarle a apartarse del mundo "teoras de la mente" se describe social completamente, y lo menos que (Leslie, 1987) como el resultado de podra suceder es que le llevara a realizar un mecanismo cognitivo innato, escasos intentos de interaccin con las biolgicamente determinado y que personas, tratndolas como si no tuvieran elabora las representaciones de los "mentes", y por tanto, comportndose con estados mentales. Esta ellas de forma similar a como lo hacen con metarrepresentacin implica no los objetos inanimados" (Baron-Cohen, slo la capacidad de atribuir estados 1993). mentales, sino tambin la posibilidad de desdoblarse cognitivamente de las representaciones primarias perceptivas. De esta forma, si falla la capacidad de tener representaciones sobre representaciones, falla una capacidad caractersticamente humana que conduce a consecuencias sociales muy graves. Baron-Cohen el al. (1985) pasaron la prueba, ahora clsica, de Sally y Ana, una versin simple de la tarea de creencia falsa de Wirnmer y Pemer (1983) a veinte nios autistas de edades mentales superiores a los 4 aos Estos hechos han sido replicados en numerosos estudios, desarrollndose adems otras pruebas que muestran resultados similares. El impresionante apoyo experimental que se ha obtenido en esta teora no explica suficientemente bien, sin embargo, que est ocurriendo antes de que emerjan las habilidades metarrepresentacionales.

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AUTISMO
Detector de intencionalidad mecanismo perceptivo que interpreta los estmulos en trminos de primitivos estados mentales de deseo y establecimiento de objetivos y representa las relaciones didicas que se establecen entre un agente y un objeto o entre un agente y s mismo.
Detector de miradas

un mecanismo que trabaja a travs de la visin y que tiene tres funciones: detectar la presencia de ojos o estmulos similares a los ojos, dar cuenta de si los ojos se dirigen hacia s mismo o no e inferir la direccin de la mirada desde la propia mirada

INTACTO

ALTERADO

Mecanismo de atencin compartida que sera responsable de la construccin de las representaciones tridicas sobre las que se establecen las relaciones entre un agente, uno mismo y un tercer objeto. Funciona a travs de la visin, el tacto o la audicin y es el responsable del flujo de informacin desde este mecanismo hacia el de teora AUSENTE de la mente

TE0RIA DE LA MENTE

Tabla 25: Componentes del Sistema de Lectura de la Mente (adaptado de Baron-Cohen y Ring, 1994).

Los cuatro mecanismos propuestos en esta teora por Baron-Cohen son concebidos como parte del "cerebro social" por lo tanto, no toda la parte social del cerebro est daada en el TEA aunque todos los mecanismos cognitivos propuestos procesan informacin social.

"Cerebro social": Conjunto de estructuras y funciones cerebrales que regulan el rea de las emociones y de los sentimientos en los humanos

En los ltimos aos, las teoras psicolgicas del espectro han intentado definir el componente central, el dficit bsico del trastorno autista, centrndose en un solo aspecto del desarrollo psicolgico. Se ha intentado delimitar la alteracin bsica subyacente al trastorno que permitiera explicar la amplia sintomatologa presente en las personas del espectro autista. As, para algunos investigadores ese aspecto nico podra ser la Teora de la Mente. Para otros investigadores, el dficit bsico se encuentra en la capacidad de vivenciar intersubjetivamente las relaciones, en un sentido ms afectivo (Hobson). Otros, sin embargo, han considerado que puede ser la capacidad de Atencin Conjunta (Mundy, Sigman, Kasari). Otra lnea de investigacin ha definido la existencia de anomalas en los procesos de araousal y de atencin (Dawson, Lewy). Ms recientemente, algunos investigadores han propuesto que el

MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO autismo se derivara de un trastorno neuropsicolgico de la funcin ejecutiva, dependiendo de la actividad frontal de la corteza cerebral (Ozonoff, Penington, Rogers). A continuacin se comentan brevemente las lneas generales de algunos uno de estos planteamientos tericos.

Propuesta de A. Leslie:

Propone la existencia de un dficit metarrepresentacional bsico para explicar la naturaleza del autismo. La hiptesis metarrepresentacional se refiere a la capacidad de hacer inferencias mentalistas que operan sobre elementos como actitudes proposicionales que conforman el ncleo primario. Leslie propone una teora modular segn la cual la capacidad para construir representaciones de los estados mentales de los otros descansa sobre un mecanismo cognitivo innato (ToMM, Theory of Mind Mechanism), biolgicamente determinado y especializado en la derivacin de las llamadas metarrepresentaciones. La ToMM es un mecanismo inferencial que permite derivar, a partir de la REPRESENTACION PERCEPTIVA de una conducta observada (en otros) REPRESENTACIONES DE LAS ACTITUDES PROPOSICIONALES (a travs de esquemas metarrepresentacionales) que EXPLICAN la conducta.

REPRESENTACIONES PERCEPTIVAS
REPRESENTACIONES DE LAS ACTITUDES

conducta: saludar

En la teora de Leslie, las metarrepresentaciones implican necesariamente un DESDOBLAMIENTO respecto a las REPRESENTACIONES PRIMARIAS (representaciones perceptivas de la situacin real) y tiene sus primeras manifestaciones emergentes en el juego simblico (alrededor de los 18 meses). Esta teora no deja claro el papel causal de la TM, como dficit bsico, de los variados dficits y capacidades que componen el patrn de funcionamiento autista.

Prerrequisitos de la TM: Atencin conjunta. Imitacin.

Mundy, Sigman y Kasari, entre otros investigadores, proponen que el TEA puede ser el resultado de un proceso evolutivo doblemente deficitario:

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! !

Alteraciones neurobiolgicas en los mecanismos de regulacin del arousal, lo que producira reacciones afectivas atpicas ante los estmulos ambientales y sociales. Alteraciones especficas en las habilidades de representacin (cognitivas)

La combinacin de ambas alteraciones desencadenara un patrn deficitario de ATENCION CONJUNTA, que implica una integracin del afecto propio y ajeno y de la cognicin de los objetos. Segn estos investigadores, los dficits de la atencin conjunta adems de explicar la existencia de la triada de Wing, permitira dar cuenta de la etiopatognesis de sntomas precoces del TEA (las dificultades para el establecimiento ocular, la ausencia de protodeclarativos, conductas deficitarias de anticipacin, de imitacin espontnea) que no quedan bien explicadas por la hiptesis de la TM. Por otro lado, las habilidades de atencin conjunta pueden interpretarse como un prerrecursor evolutivo fundamental de las capacidades posteriores de TM. En definitiva, las habilidades de atencin conjunta seran un reflejo conductual de un proceso de integracin del afecto y la cognicin que contribuye al desarrollo, por el nio, de las primeras etapas de la teora de la mente (Mundy, Sigman y Kasari, 1993, p. 200). Los procesos de imitacin tambin son considerados como un prerrecusor evolutivo fundamental del trastorno autista. Segn Meltzoff y Gopnik (1993) las primeras imitaciones producen las primeras reacciones empticas, donde se construyen los primeros rudimentos del concepto de persona. Desde esta perspectiva, se postula un esquema corporal supramodal que permite al nio integrar las accionesque-ve y las acciones-que-siente en un modelo comn. As pues, las conductas imitativas del nio y la percepcin de su identidad con los modelos del adulto constituiran el sustrato de las reacciones empticas en la que se basa la capcidad de implicacin intersubjetiva.

Dficit en la "Coherencia Central" en el Autismo. La TM no explica los rasgos clnicos que no son de la trada de Wing (1994):

! ! ! ! ! !

Repertorio restringido de intereses (necesario par ael diagnstico, segn la DSM-IV) Deseo obsesivo por mantener la invarianza Islotes de habilidad Habilidades de idiot savant Memoria mecnica excelente Preocupacin por parte de objetos.

A partir de las limitaciones que plantea la TM, Frith y Happ (1985) proponen la hiptesis del TEA como dficit de la coherencia central. Segn esta hiptesis, las personas del espectro autista tendran una dificultad especfica para INTEGRAR la informacin procesada en los diferentes niveles y sistemas cognitivos; y para construir representaciones significativas y contextualizadas de alto nivel. Tendran

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO dificultad para procesar la GLOBALIDAD (la gestalt) de una configuracin perceptiva integrada por elementos ms pequeos. Este dficit explicara las habilidades hiperdesarrolladas en algunas tareas muy concretas que se dan en algunas personas del espectro autista. Tareas que requieren una atencin focalizada en aspectos muy concretos, procesos de interpretacin literal de estmulos percibidos. La hiptesis de la coherencia central propone una anormalidad cognitiva que influencia un rango bien amplio de funciones psicolgicas, desde las lingsticas hasta las sociales y perceptuales. Estos autores proponen que normalmente los humanos muestran una fuerte tendencia a interpretar los estmulos de una forma relativamente "global", tomando en cuenta el contexto y que, probablemente este predominio podra aparecer en los primeros meses de vida. Esta es la forma en la que se construyen los significados de la informacin siempre diversa y compleja, y explican que tendemos a recordar aquellos eventos globales, ms que los detalles precisos. Frith y Happ han sugerido que el "esfuerzo por dar sentido", es relativamente bajo en el autismo, causando una tendencia a procesar la informacin por piezas, ms que en contexto. De hecho ya Leo Kanner consider como un rasgo universal del autismo: la incapacidad para experimentar totalidades sin tener en cuenta las partes constituyentes. Esta explicacin justifica muy bien los buenos y malos rendimientos de las personas del espectro autista. As podran ser relativamente buenas en aquellas tareas donde es necesario una buena informacin local y mostrar un pobre rendimiento en aquellas que requieren un reconocimiento del significado global.
...en una evaluacin clnica le pedimos a un nio del espectro autista que nos diga el nombre de varios objetos de la sala: cuna, mueco, sabana...ante la pregunta qu es esto? sealando la almohada, responde...un ravioli y efectivamente, la almohada tenia la forma , tamao, el color adecuados, pero no en aquel contexto...

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO A continuacin vemos como procesamiento de la informacin: explica esta teora diversos niveles del

! Procesamiento perceptivo:

podemos constatar que el nio del espectro autista vive en un mundo fragmentado?. vemos como estos nios que tienen tendencia a una percepcin fragmentada, centran su atencin en las partes sin integrarlas en el contexto de la ilusin y esto hace que sean menos sensibles a las percepciones errneas. Ello parece relacionado con la capacidad de desencajar y percibir las partes utilizando el subtest de diseo de bloques, de las escalas Wechsler. Los nios deben de copiar unos diseos , utilizando los bloque dibujados a ambos lados, estos nios demostraron ser muy hbiles en esta tarea de segmentacin. Asimismo en el test de figuras encajadas , donde se debe encontrar una pequea forma dentro de un gran dibujo, se observa una habilidad similar.

! Coherencia viso-espacial: Shah y Frith (1993), realizaron una demostracin

! Coherencia semntica verbal: las personas afectadas no tienen una buena

memoria, no utilizando la informacin bsica que esta nos proporciona; no hacen un uso correcto ni de la memoria, ni de las relaciones semnticas ni de las relaciones gramaticales. As mismo pueden recordar al pie de la letra las historias, pero son incapaces de extraer lo esencial de estas.

! Coherencia y habilidades especiales: para poder explicar las habilidades

superiores tales como la capacidad de reconocer y nombrar cualquier nota musical, el talento en diseo grfico con dibujos muy detallados y precisos, como una forma de va dominante y continua del procesamiento local, que les hace especialmente hbiles para percibir las totalidades en funcin de sus partes constituyentes, en lugar de percibirlas como unificadas.

! Coherencia central y teora de la mente: las explicaciones originales de

Frith (1989), colocan al dficit de la teora de la mente como una consecuencia de la dbil Conciencia: Estructura coherencia central. La forma mas compleja del de la personalidad en procesamiento coherente supondra entender la que los fenmenos interaccin social y sus componentes. psquicos son Posteriormente, esta misma autora diferencia plenamente percibidos y estos dos aspectos, considerando que un grupo comprendidos por la reducido de personas con espectro autista persona. adquieren durante la adolescencia o la edad adulta, la capacidad de tener conciencia de los pensamientos y sentimientos de los otros; pero sin embargo, este grupo generalmente con buenas habilidades lingsticas, continua con ese estilo psicolgico centrado en los detalles. As se explican, que estas alteraciones sociales prototpicas del cuadro autista, se mantengan incluso en aquellas personas que adquieren estas habilidades mentalistas con un retraso evolutivo significativo. Tabla 26: Niveles de procesamiento de la informacin

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Este enfoque de la coherencia central en la actualidad debe evolucionar para ser ms especifico y resolver numerosas cuestiones. Un aspecto a destacar es el trabajo con imgenes funcionales y la evaluacin neuropsicologica que nos Evaluacin neuropsicologica: Se deben de aportar informacin muy encarga de la valoracin de los fenmenos relevante. relacionados entre la conducta y la conciencia; del funcionamiento cognitivo Hay estudios postmorten del sujeto en la ejecucin de diversas significativos (Piven et al. 1995) que tareas planteadas. nos dicen que personas con espectro autista tienen cerebros de mayor tamao o peso , mostrando un crecimiento celular anormal en diversas zonas debido a una alteracin en el proceso de muerte neural durante el desarrollo, y que podra explicar un fallo en la captacin de lo esencial que padecen estas personas. Tambin las investigaciones en la lesiones cerebrales que sugieren que el hemisferio derecho juega un papel determinante en el procesamiento tanto verbal como visual pueden ser causas objetivas. ....Por todo ello, es posible que el trastorno autista sea el resultado de una acumulacin excesiva a nivel neuronal, lo cual se traduce en el sistema cognitivo como una gran habilidad para distinguir las diferencias entre los detalles, a expensas de la imagen global... ( Happ, F. 2001) A partir de una serie de investigaciones (Motton y Bellevile, 1993, Frith y Snowling, 1983), se avalara empricamente la suposicin de que las capacidades de TM y las capacidades que permiten dar Coherencia Central (CC) al procesamiento construyen capacidades funcionalmente independientes que permiten explicar conjuntos diferenciados de observaciones clnicas y experimentales.

Expl Capacidades TM ------------------> Conductas mentalistas (Triada de Wing) Capacidades CC ------------------> Conductas no mentalistas Expl

Quedaran por explicar, sin embargo, los mecanismos y estrategias perceptivas, cognitivas y motrices concretas que estn alteradas y preservadas, respectivamente en las personas del espectro autista.

Propuesta de Ozonoff y col. (1991, 1995): Dficit de las funciones ejecutivas de control

En varios artculos aparecidos en el Journal of Child Psychology and Psycgiatry, Ozonoff y sus colaboradores presentaron resultados empricos que demostraban la desigualdad en la ejecucin de un grupo de sujetos del espectro autista de alto funcionamiento y un grupo de S. Asperger (ms un GC, de nios normales) en tareas de TM, tareas de percepcin de emociones y memoria verbal, tareas neuropsicolgicas para evaluar las llamadas funciones ejecutivas.
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Se define la funcin ejecutiva como un grupo de habilidades que se involucran para mantener un marco apropiado para la resolucin de problemas, por ejemplo: aislarse del contexto externo, inhibir respuestas inadecuadas, planear y generar las secuencias apropiadas de acciones voluntarias, sostener un set cognitivo apropiado para mantenerse en-tarea, monitorear la propia ejecucin y hacer uso del META: Consecucin de un objetivo feedback, cambio flexible del set preestablecido. atencional. El mayor descubrimiento PLANIFICACION: Organizacin es que los nios y adultos del jerarquica de estrategias para guiar espectro autista muestra dificultades una actividad. al planificar y organizar, usar el SECUENCIACION: Organizacin feedback, cambiar a un nuevo set temporal del plan dirigido a la cognitivo y aislarse de un estmulo consecucin del objetivo programado. especialmente saliente. AUTOCONTROL: Mtodo de modificacin de la conducta para dirigir Se considera que las funciones mediante autorrefuerzo la propia ejecutivas son las responsables de la conciencia y conducta de forma capacidad humana de ORGANIZAR ordinaria. eficazmente las conductas orientadas INHIBICION: Alteracin del curso de a la consecucinde una META por las representaciones mentales, implica tanto abarcan conductas de retencin como modo de conducta. PLANIFICACION, SECUENCIACION, estrategias de REVISION y AUTOCONTROL de la actividad, INHIBICION de las respuestas inadecuadas, etc. Ozonoff y sus colaboradores comprobaron que las funciones ejecutivas o de control eran deficitarias tanto en el grupo de autistas de alto funcionamiento (que no todos superaban tareas de TM) y en el grupo de S. Asperger (que superaban las tareas de TM). Esto les llev a considerar que el dficit en las funciones ejecutivas podra ser el dficit primario en los trastornos del Espectro Autista y devenir el denominador comn subyacente. La ausencia de dficits en TM en el grupo de Asperger y en algunos Autistas de alto funcionamiento sugiere que la TM no puede ser el dficit primario de todo el continuo autista, si no un correlato deficitario presente en los individuos autistas ms severamente afectados. A pesar de que la hiptesis de las funciones ejecutivas est resultando ser una alternativa, fundamentada empricamente, a la TM ha reacibido una serie de crticas que ponen de manifiesto a su vez algunas limitaciones. Belinchn (1995) expone una serie de cuestiones que esta hiptesis tiene que explicar: 1. La naturaleza de los mecanismos y procesos cognitivos especficos que subyacen a la realizacin de las tareas neuropsicolgicas utilizadas en la evaluacin de las funciones ejecutivas. 2. La capacidad, de la hiptesis, para hacer predicciones diferenciales para grupos diagnsticados incluidos y no incluidos respectivamente en el continuo autista. 3. La hiptesis debera poder ofrecer una explicacin alternativa de los sntomas y observaciones conductuales que s parecen poder ser explicadas
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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO por otras hiptesis (pe: los dficits en comunicacin, socializacin e imaginacin que parecen ser explicadas por la TM, o los dficits en el procesamiento gestaltico que avalan la hiptesis del dficit en la Coherencia Central). La hiptesis, en definitiva, debera explicar el conjunto GLOBAL de alteraciones y desarrollos de las personas del espectro autista y/o de la relacin gentica y funcional entre unos dficits y otros. El equipo de Ozonoff est trabajando en estas cuestiones y dado que los dficits ejecutivos no pueden ser consideradas especficas del trastorno autista -pues pacientes con lesiones en el prefrontal y frontal y que muestran rasgos similares a las autistas, no presentan problemas de TM- han planteado la existencia COMBINADA de dficits emocionales y de las funciones ejecutivas, que explicaran el patrn conductual de las personas del espectro autista y que, en el plano neurobiolgico, podran vincularse a alteraciones en el lbulo prefrontal. Ozonoff y sus col. consideran, pues, que la alteracin prefrontal puede ser una condicin necesaria, pero no suficientes para el desarrollo del trastorno autista.

Teoras explicativas intersubjetividad.

relacionadas

con

fallos

en

la

Las teoras acerca de la intersubjetividad en autismo son, en algunos aspectos anttesis de las teoras cognitivas aunque sus predicciones y sus bases empricas tienen mucho en comn con las de las teoras cognitivas. El trmino intersubjetividad, aunque asociado con Rogers y Pennington (1991), fue usado en primer lugar por Trevarthen (1979). Otros autores como Hobson (1993/1995) han desarrollado en profundidad su teora dentro de este contexto. En las lneas siguientes se explican las diferentes posiciones de cada uno de estos autores.

La teora de Hobson

Actualmente han ido apareciendo visiones crticas a la hiptesis de la TM como dficit bsico del trastorno autista. Peter Hobson ha sugerido, en base a los experimentos sobre reconocimiento de emociones, que la ausencia de una teora de la mente en el autismo es el resultado de un dficit ms bsico, un dficit emocional primario en la relacin interpersonal, en la coordinacin intersubjetiva. Para Hobson el problema del autismo no est causado por una inhabilidad para acceder a las metarrepresentaciones, inhabilidad que considera una importante consecuencia aunque secundaria. Un dficit emocional primario podra hacer que el nio no recibiera las experiencias sociales necesarias en la infancia y la niez para desarrollar las estructuras cognitivas de la comprensin social. La empata se constituye en un mecanismo psicolgico a travs del cual el beb se vincula con los padres. El contacto emptico no est mediado por representaciones. A travs de la empata, el beb percibe actitudes en las personas a las que ms tarde atribuir estados mentales. El reconocimiento de las actitudes de los otros y el desarrollo de la imitacin, posibilitan el acceso a la mente del otro. Desde esta concepcin, en el autismo parece haber dificultades con el procesamiento de estmulos afectivos.
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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

La teora propuesta por Hobson mantiene importantes similitudes con la explicacin original de Kanner y cuenta con un amplio conjunto de resultados empricos a su favor. Este sugiere que la ausencia de participacin en la experiencia social intersubjetiva que presentan los nios del espectro autista conduce a dos consecuencias que son especialmente importantes: 1. un fallo relativo para reconocer a las personas como personas con sus propios sentimientos, pensamientos, deseos e intenciones y 2. una dificultad severa en la capacidad para "abstraer" y sentir y pensar simblicamente. Por lo tanto las secuelas cognitivas de la que se ha venido en llamar "teora afectiva" son similares a las descritas en las teoras con dficit en la metarrepresentacin. Como podemos evidenciar estas explicaciones?: en primer lugar debemos plantearnos cmo nos relacionamos con una persona de espectro? con ese sentimiento de ausencia de contacto afectivo, ese no poder conectar con esa persona y. por otro lado existen numerosas evidencias de que las personas del espectro autista tienen muchas dificultades para experimentar contactos emocionales. ...no supe que existan otras personas hasta que tuve siete aos. Un da de repente me di cuenta de que exista ms gente. Pero no me di cuenta de la misma manera que tu lo haces. Todava hoy, necesito recordarme a m mismo que hay ms personas... (Cohen , 1980). Por todo ello el postulado de Hobson indica que el ser humano para ser considerado un individuo, necesita reaccionar de una forma determinada. Para ello es necesario que en la primera infancia emerjan esas habilidades que son prerrequisitos para formas ms elaboradas de pensamiento y que no se pueden reducir a habilidades puramente cognitivas. Este autor apela a los dficits en las capacidades afectivo-sociales e intersubjetivas (innatas) para explicar la ausencia de TM. Sita el origen de las habilidades mentalistas en los MECANISMOS EMOCIONALES (en la implicacin intersubjetiva). Segn Hobson, el contacto emptico no implica ningn mecanismo de naturaleza cognitivo (mediado por representaciones), sino por EMOCIONES. La hiptesis afectiva propuesta por Hobson, aunque se sustenta por un importante conjunto de resultados empricos, ha recibido alguns crticas. As, segn Leslie y Frith (1990, citado por Belinchn, 1995) esta hiptesis es incapaz de explicar los resultados experimentales obtenidos por grupos de autistas y controles en las diferentes versiones de las tareas de la teora de la mente. No obstante, la teora de Hobson no debe ser considerada como una teora alternativa a la de la TM, sino que pueden ser consideradas complementarias. Belinchn (1995) apunta tres tipos de razones que permiten afirmar la relevancia de la propuesta de Hobson:

! Las observaciones procedentes de la investigacin evolutiva y de la

neurofisiolgica apuntan a suponer la relacin entre afecto y cognicin, y

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO su proyeccin evolutiva en el desarrollo de las habilidades mentalistas compatibles con las proposiciones de Hobson.

! No es imposible completar las teorias computacionales (Leslie) con

elementos que incorporen algunos elementos afectivos identificados como relevantes para los psiclogos evolutivos. El termino de precursor evolutivo permite la elaboracin de teoras cognitivas de la TM productivas y rigurosas para la comprension del autismo. cientfica acerca de los precursores o requisitos (funcionales, evolutivos) de las capacidades metarrepresentacionales abre un debate relevante sobre los dficits cognitivos bsicos del autismo en relacin con los sntomas clnicos que los defienen conductualmente.

! La indagacin

La teora de Trevarthen

Trevarthen y sus colaboradores (Aitken y Trevarthen, 1997; Trevarthen et al, 1996/1998; Trevarthen y Aitken, 1994) resumen su teora en los siguientes puntos:

Los nios estn preparados desde el nacimiento para establecer comunicacin con las personas que les cuidan a travs de medios de expresin emocional o motivacional y de sensibilidad interpersonal, imitando y haciendo expresiones de comunicacin similares a mensajes. Con el apoyo adecuado que le proporciona un cuidador con el que se identifica y empatiza (los padres), pueden comunicar, en este nivel protoconversacional, de manera elaborada y eficiente antes de que comiencen a manipular objetos. Adems, las reacciones a las vocalizaciones de la madre y el aprendizaje en identificar su voz, comienza antes del nacimiento. Por tanto, el desarrollo cognitivo y procesamiento de experiencias, que avanza rpidamente despus del control ceflico y de las conductas de alcanzar y agarrar objetos tpicas de los cuatro Intesubjetividad secundaria: Es meses, estn regulados por las una prolongacin de la emociones que se ponen en intersubjetividad primaria, que juego en la interaccin con las implica la capacidad de considerar personas. Despus de la infancia, al otro como un sujeto, como un los bebs desarrollan mundo interno, que puede ser representaciones, juegos compartido. Implica: inters por convencionales y apoyados en compartir el mundo con los otros, reglas al mismo tiempo que cierta conciencia de uno mismo aprenden lenguaje, tambin (ausente en la Intersubjetividad desarrolla habilidades Primaria) y del otro como seres cooperativas con iguales, dotados de experiencia e incluye imitando gestos y actividades y componentes emocionales y compartiendo de manera vvida e cognitivos. imaginativa la comunicacin.

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De estos desarrollos, uno de los que aparece en torno al final del primer ao intesubjetividad secundaria que normalmente hace que el beb sea ms competente para adquirir significados culturales en la lengua materna, est alterado en autismo. Parece, adems que este trastorno en el desarrollo se origina en un fallo en el sistema cerebral que regula la motivacin del nio para aprender significados en la comunicacin. El conocimiento actual de las anormalidades cerebrales que acompaan al autismo o a los trastornos cuasi-autistas que se producen en monos y en humanos son compatibles con las anteriores afirmaciones. La investigacin cerebral no apoya el punto de vista de que los aspectos emocionales e interpersonales del autismo sean consecuencias de un fallo primario en procesos sensoriales, motores o lingsticos. Tampoco apoya la hiptesis de que el dficit central en autismo es la ausencia de una capacidad cognitiva para representar estados mentales, ms bien dicho dficit parece ser consecuencia de un fallo primario en la conciencia de los cambios de relacin hacia otras personas y sus sentimientos y en cmo cooperar con ellos a travs de la comunicacin. Sin embargo, no podemos esperar localizar un mecanismo simple en el cerebro para este trastorno funcional, porque el conjunto del cerebro humano ha sido transformado en la evolucin, por la educacin, para poder desarrollar la capacidad de aprender culturalmente.

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La siguiente figura representa grficamente la hiptesis de Trevarthen y sus colaboradores.

Tabla 27: Hiptesis de Trevarthen

El diagrama ilustra el desarrollo de dos sistemas fundamentales en la mente humana: uno es relativo a la cognicin o conciencia racional de los objetos; el otro tiene que ver con el compromiso simptico de la relacin. Se encuentran precursores de ambos sistemas en el embrin y feto humano y ambos son esenciales para la comprensin cooperativa y para el aprendizaje de los smbolos y de otras convenciones culturales. Los principales estadios pueden resumirse as: A= Intersubjetividad Primaria; B= Intersubjetividad Secundaria; C= Emergencia del lenguaje; D= Maduracin de la comprensin para una vida completamente responsable en comunidad y con la cultura. El asterisco (*) indica el punto aproximado del desarrollo de la "teora de la mente". En autismo un desarrollo inadecuado en el embrin conduce a un fallo de ambos sistemas. La intersubjetividad secundaria falla y los nios comienzan a mostrar problemas cognitivos e intersubjetivos. El aprendizaje cultural se ve seriamente comprometido (Adaptado de Trevarthen el al, 1998).

La estrategia de buscar una sola explicacin esencial puede ser eficaz para dar una explicacin cientfica del autismo; sin embargo, varios investigadores han postulado la posibilidad de la existencia de varios dficits o trastornos todos ellos primarios. Algunos investigadores indican la existencia de varias alteraciones bsicas que se daran a nivel biolgico (Goodman, 1989; Waterhouse, Fein, y Modahl, 1996) y otros investigadores situan dichos dficits primarios en el plano psicolgico (Ozonoff y col, 1991). La teora piagetiana en En la ha

Russell (1996) explica un modelo terico del trastorno bsico que existe autismo basado en la nocin de agencia y su relacin con el desarrollo mental. esta posicin existe una clara relacin con las teoras relacionadas con intersubjetividad pero ofrece un anlisis cognitivo distinto, basado en lo que se

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO venido en llamar teora neopiagetiana. Sugiere que el desarrollo mental puede ser entendido como un proceso en el que se olvida la divisin entre la realidad objetiva y la subjetiva y establece argumentos para relacionar esta divisin y agencia. Seala que slo los agentes pueden hacer esta divisin porque slo los agentes pueden provocar cambios en las entradas perceptivas a travs de sus propias acciones. Otra caracterstica de las acciones es que deben ser instigadas por los individuos y no por el entorno. El agente puede mover la cabeza y los ojos o cambiar el foco de atencin, por lo tanto los acontecimientos se perciben en un orden que es autodeterminado. Russell distingue dos fases en el desarrollo. En la primera fase slo existe un procesamiento subpersonal que posibilita la entrada de un sentido subjetivo tanto de las propias acciones como de las propias percepciones. Pero esta fase no es suficiente para la autoconciencia . El segundo sentido del yo es un nivel reflexivo y posibilita lo que Russell ha llamado como "Yo-pensamientos" y "Yo-acciones" y que considera un yo experiencia/.. El segundo sentido se desarrolla a partir del primero y no puede hacerlo sin l y este segundo estadio de la mente incluye la conciencia de los otros como agentes. Russell considera el autismo como un caso en dnde las dificultades con la funcin ejecutiva conducen a dificultades en el desarrollo de las fases iniciales de agencia. Sin este sentido de agencia, el secundo estadio o fase de la autoconciencia y del yo subjetivo no puede desarrollarse ni tampoco la habilidad para comprender la agencia de los otros. Sin comprensin de la agencia de otras personas, no se puede "leer" sus estados mentales y, por lo tanto, fallaran en tareas de teora de la mente.

La teora narrativa

Bruner y Feldman (1 993)ofrecen una explicacin del autismo en trminos de un fallo en la habilidad para establecer interacciones sociales debido a fallos para representar culturalmente formas cannicas de accin e interaccin humana que se establecen a travs del vehculo de la codificacin narrativa. Bruner y Feldman sugieren que la comprensin que un nio tiene de las mentes de otros se adquiere gradualmente a travs de las transacciones con otros y que el primer proceso de transaccin es de atribucin reciproca , la atribucin conjunta de intencin, de agencia. Esta teora difiere de la de Russell en el "formato" caracterstico, narrativo, en que tienen lugar las transacciones. En autismo, esta teora toma como punto de partida el hecho de que existen dos elementos del lenguaje productivo que se pierden; en primer lugar, las personas con TEA no pueden prolongar, extender los comentarios de otros y, en segundo lugar, no pueden hacer una historia. En el momento actual todava no est clara la postura a tomar (un dficit bsico vs varios dficits bsicos) para explicar la gran diversidad de las manifestaciones conductuales observadas entre las personas diagnosticadas como autistas. Las explicaciones cientficas que buscan las alteraciones bsicas y las correlaciones fisiolgicas pretenden conocer las caractersticas que son compartidas por todas las personas del espectro autista; es decir, conocer las caractersticas generales y abstractas que definen el NUCLEO sintomatolgico del sndrome autista. Sin embargo, en la prctica, muchas veces, estos principios generales no permiten

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO abarcar la amplia heterogenidad presente en las personas diagnosticadas como autistas. En el nivel ms prctico, el tratamiento del autismo requiere pasar de los principios generales a los individuales; es decir, debe permitir explicar la sintomatologa particular, idiosincrsica de cada una de las personas del espectro autista. En este marco, es cuando el concepto de Espectro Autista cobra entidad y utilidad en la prctica diaria, en la medida enque considera al autismo como un CONTINUO, no como una entidad discreta, y permite conocer a la vez lo que hay de comn entre todas las personas diagnosticadas como autistas y lo que hay de diferente en ellas. El concepto de Espectro Autista permite relacionar diferentes niveles conceptuales y de actuacin: lo abstracto y lo particular, el diagnstico y la intervencin individualizada, las explicaciones cientficas y los tratamientos. De esta manera, la polmica entre las estrategias nicas vs diversas dadas en el plano conceptual (de las explicaciones cientficas del autismo) queda resuelta cuando bajamos al plano aplicado. As, citando a Rivire (1997): ..Con independencia del aspecto explicativo, si hay, sin embargo, una observacin que hacer cuando nos colocamos en el nivel ms aplicado, relacionado con el tratamiento. La observacin es la siguiente: en el plano del tratamiento, la estrategia nica debe ser sustituida claramente por una estarategia mltiple.. Volver al ndice

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unidad2

UNIDAD II: TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES NEUROPSICOLGICAS

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Trastorno en la integracin social Alteracin en el proceso sensorial Trastorno de las funciones mnsicas Dficit en las funciones ejecutivas Desarrollo de habilidades especiales

El autismo es un complejo sndrome que, hasta el momento, engloba a un conjunto de sujetos con un denominador sintomatolgico comn pero con un numerador enormemente heterogneo. Por otra parte, al tratarse de un trastorno del desarrollo, de inicio muy temprano, los diferentes factores y variables que inciden en la trayectoria biogrfica de cada sujeto contribuyen an ms al polimorfismo del autismo. Adems, los distintos tipos de intervenciones teraputicas a los que puede verse sometido cada paciente hacen que existan grandes diferencias en los perfiles neuropsicolgicos, tanto en los estudios transversales como longitudinales. Al mismo tiempo, los conocimientos que actualmente tenemos sobre la etiopatogenia del autismo son an muy rudimentarios lo que dificulta notablemente la comprensin del cortejo sintomtico. Por esta misma razn, seguimos hablando de espectro autista para describir entidades que, posiblemente, tengan una etiopatogenia distinta. Todo ello hace que se planteen grandes dificultades a la hora de intentar hablar, desde una posicin ms o menos generalizadora, de la neuropsicologa del autismo. An otro problema se suma a los anteriormente sealados que es el de la limitacin que tiene la psicometra cognitiva convencional para evaluar este tipo de pacientes. La bibliografa disponible sobre el autismo pone, cada vez ms, de manifiesto que cada persona autista no slo encierra un mundo sino que l mismo es un mundo y, por tanto, cada caso debe ser evaluado y tratado de forma absolutamente personal. Las dificultades que tiene hablar de neuropsicologa en el trastorno del espectro autista. Sin embargo, desde los aos 80 se han ido abriendo diferentes lneas de trabajo que han ido consolidando datos y fundamentando slidamente nuevas reas de investigacin neuropsicolgica en el autismo.

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Dentro de la investigacin neuropsicolgica de estas dcadas, se puede observar un gradual distanciamiento de las mediciones clsicas de las funciones cognitivas y un progresivo inters por los dficits sociales y ejecutivos. En este sentido, es posible distinguir dos grandes teoras ya comentadas que han emergido en este campo. A grandes rasgos, son la teora afectiva que propone Hobson (1986) y la teora de la meta representacin de Baron-Cohen (1988). Estas lneas de trabajo, junto con las iniciadas recientemente por otros grupos de investigadores, estn sentando las bases de la neuropsicologa del autismo. Sin embargo, un punto capital de estudio en el autismo es la capacidad cognitiva de estos pacientes. Gran parte de la heterogeneidad observada en los autistas radica en esta cuestin. Tradicionalmente, el autismo se ha relacionado con el retraso mental. La proporcin de nios del espectro autista que tienen tambin retraso mental ha sido objeto de controversia y, en el momento actual, este dato no est an clarificado. Las cifras que se manejan actualmente son del 10 al 25 % (Gillberg & Coleman, 1992). Por otra parte, desde siempre, se han descrito nios del espectro autista que tienen habilidades especiales, con unos rendimientos por encima de la media general, asociadas o no a deficiencias en otras actividades cognitivas. Naturalmente, esta situacin plantea unas cuestiones y un modo de evaluacin claramente distintos entre los pacientes autistas con retraso mental y aquellos que no presentan limitaciones en su CI. Indudablemente, las caractersticas nucleares del autismo interfieren notablemente las funciones cognitivas. De un modo particular, la alteracin que presentan en la dinmica social es uno de los factores que condiciona ms claramente los resultados en ese tipo de tareas. Precisamente, uno de los puntos de debate es cmo los dficits cognitivos y sociales surgen desde una disfuncin primaria comn e interactan expresndose en planos comportamentales diferentes. Desde el punto de vista neuropsicolgico, de un modo esquemtico, los dficits cognitivos estaran relacionados con estructuras corticales, mientras que los sociales con estructuras subcorticales. Sin embargo, la interaccin entre ambos, con la participacin de la restriccin de intereses, como tercer elemento nuclear en el diagnstico, es enormemente compleja y no permite una fcil diferenciacin de las funciones neuropsicolgicas implicadas. Los diferentes estudios sobre el autismo que parten de un enfoque neurocomportamental han sealado dficits nucleares en la entrada de estmulos sensoriales, en la percepcin, en los elementos bsicos de la atencin, como la flexibilidad o los mecanismos de control de la atencin, en la memoria antergrada, en el procesamiento de la informacin auditiva, en la elaboracin mnsica compleja, en la capacidad de conceptualizacin, en las funciones ejecutivas y en las funciones multimodales. Con todo, en general, en el nio autista se suele observar que las habilidades verbales estn ms afectadas que las manipulativas, la comprensin es peor que las produccin de lenguaje, las habilidades motoras finas son mejores que las gruesas y la memoria suele ser buena o, incluso, superior. Adems, muchos de ellos tienen mayor capacidad en las tareas visoespaciales que en las que requieren un procesamiento temporal. En este sentido, algunos muestran una extraordinaria habilidad para la realizacin de rompecabezas pero son incapaces de desarrollar una adecuada nocin del tiempo.

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO El trabajo presentado por Minshew y su grupo (1997), en una muestra relativamente amplia y homognea de autistas, puso de manifiesto un perfil neuropsicolgico caracterizado por trastornos en las habilidades motoras y dificultades en las funciones mnsicas complejas, en la organizacin compleja del lenguaje y en el razonamiento. Por el contrario, se encontraban intactas las funciones visoespaciales, la atencin y la estructura y dinamismo elementales del lenguaje y la memoria. Este perfil no es compatible con un dficit primario nico ni con la presencia de retraso mental y parece sugerir un modelo de dficit primario mltiple dentro del dominio del procesamiento complejo donde lo que fracasara sera el procesamiento tardo de la informacin. Por otra parte, el substrato neurobiolgico de las alteraciones neuropsicolgicas observadas en el autismo es complejo y no est claramente definido. Sin embargo, se invocan tres grandes sistemas como responsables de la mayor parte de los sntomas tpicos del autismo. Por un lado, el frontoestriado, cuya lesin se asocia a alteraciones en la memoria de trabajo, la generacin y control de planes y los mecanismos de inhibicin. Adems, con frecuencia, un dao en estas estructuras puede causar estereotipias. Por otro lado, las estructuras temporales mediales y sus conexiones con el sistema lmbico, tales como la corteza prefrontal orbitaria, que tienen que ver con algunos aspectos del control social, con la memoria y con las emociones. Tanto un sistema como el otro, el cortex prefrontal dorsalateral y el lbulo temporal medial, han sido implicados en el autismo. Sin embargo, parece que los sntomas ms tempranos y de mayor severidad del autismo se relacionan preferentemente con las estructuras temporales mediales (Dawson et al, 1998). La tercera estructura implicada en el autismo es el cerebelo que se vincula con algunos procesos de aprendizaje en los que interviene la flexibilidad de la atencin y habilidades visomotoras.

2.1. TRASTORNO EN LA INTERCCIN SOCIAL

Uno de los sntomas nucleares del autismo es la dificultad en la interaccin social que presentan estos pacientes. El nio autista carece del adecuado contacto social. La calidad de la relacin interpersonal suele tener el denominador comn de utilitaria o instrumental, es decir, de relacionarse con los dems como si fueran objetos que se emplean para conseguir algo. Con frecuencia, el modo como se relacionan con los dems es sin contar con los sentimientos, intereses o reacciones de los otros. Todo ello es posible detectarlo desde los primeros momentos del nacimiento: el beb del espectro autista es incapaz de establecer un adecuado contacto y una correcta sintona con su madre. En esos primeros momentos, es posible detectar una tendencia al aislamiento y una falta de inters por lo que le rodea. Su relacin tiende a ser instrumental ms que expresiva (normalmente, los nios estn realizando continuamente cosas para provocar reacciones emocionales en otros o para mostrar como se sienten). En el beb autista se observa una falta de referencia sociales y un dficit en el grado y la calidad del apego. Tambin es posible detectar un fracaso en la capacidad de imitacin que podra sugerir una dificultad para mantener la atencin en un modelo humano.

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO En el adulto del espectro autista existe una falta de flexibilidad para pensar y razonar sobre situaciones sociales, dificultades en el reconocimiento de las emociones y sentimientos de los dems y alteraciones en la calidad y cantidad de la bsqueda de afecto. En el estudio del comportamiento social, la empata es uno de los elementos bsicos y, en el autismo, parece estar claramente afectado. La empata es un concepto complejo, con connotaciones algo distintas; en neuropsicologa, es un trmino que va teniendo cada vez ms reconocimiento porque est detrs de o participa en bastantes procesos neuropsicolgicos (Eslinger, 1998). La empata hace referencia tanto a una vivencia del sujeto como a la capacidad de generar esas vivencias. La podemos definir como la fuerza de unin de las personas, aquello que les hace experimentar una especial sintona con el otro. Desde el punto de vista vivencial, la empata es lo que uno puede experimentar cuando se relaciona con otro. Es pues, un sentimiento que surge de la comunicacin con el otro y sobre el que se irn desarrollando sentimientos y emociones ms complejos. Pero es un sentimiento necesariamente bidireccional y recproco: no hay empata en ninguno - en tanto que vivencia - sin empata - como capacidad generadora del sentimiento - en uno de ellos. Sin embargo, la empata no queda restringida a lo que podramos llamar la esfera afectiva. Es indudable que la empata tiene claros elementos cognitivos vinculados con la capacidad de conocer o ser capaz de captar los estados emocionales y las reacciones del otro. Para algunos autores, la asuncin de roles y la adopcin de perspectivas son actitudes, con marcados componentes cognitivos, esenciales para poder comprender a los dems y desarrollar, de este modo, una adecuada relacin interpersonal. Por tanto, es posible hablar de un componente cognitivo de la empata y un componente emocional o afectivo que, posiblemente, tienen substratos anatmico-funcionales diferentes. Los sujetos del espectro autista muestran notables dificultades para generar empata y experimentar empata en el contacto con los dems. La alteracin en la capacidad de interrelacin que se observa en el autismo se ha intentado explicar de diferentes modos. La ptica neuropsicolgica tambin proporciona interesantes aportaciones al problema. teraputico. Las bases neuropsicolgicas de la empata parten de las primeras descripciones clnicas de lesiones en los lbulos frontales, concretamente, la regin prefrontal, en estrecha conexin con la amgdala y la corteza temporal anterior, (Levin et al, 1991) que se han asociado a un sndrome caracterizado por alteraciones en el comportamiento social y en el procesamiento de las emociones y sentimientos sin que esos problemas sean debidos a alteraciones en el razonamiento, en la capacidad de abstraccin, en el lenguaje, en la memoria o en la alguno de los elementos de la atencin. Por otra parte, la capacidad de asumir roles y de adoptar perspectivas en relacin a los dems exigen poder generar y considerar ideas y posibilidades de respuesta diferentes, as como adaptarse a los cambios para tomar nuevas decisiones y elegir distintas respuestas durante los procesos de reconocimiento de los dems. Resulta obvio que todo ello requiere una dimensin de flexibilidad cognitiva. De este modo, empata y flexibilidad cognitiva parecen sealar que se encuentran estrechamente relacionadas. As tambin lo sugiere la significativa correlacin inversa

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO encontrada entre puntuaciones de empata y errores perseverativos en las tareas del Wisconsin y la correlacin positiva con la fluidez asociativa verbal Los expuesto acerca de la empata sugiere que en el paciente del espectro autista una adecuada evaluacin de este elementos del comportamiento social permitira una mejor intervencin teraputica. As, por ejemplo, en aquellos pacientes donde predomine ms el componente cognitivo sobre el afectivo su abordaje teraputico tendr que ser necesariamente distinto de aquellos otros en los que el predominio sea el contrario o en los que se objetiven mayores dificultades en la flexibilidad cognitiva.

2.2. ALTERACIN EN EL PROCESO SENSORIAL

Frith (1989) propuso que los autistas tienen dificultades en la integracin de los componentes del estmulo en un todo global, independientemente del tipo de modalidad sensitiva. Consecuentemente, se ha postulado que en el autismo existe un dficit en el procesamiento global de la informacin que explicara algunos de sus sntomas nucleares. Dos teoras tratan de fundamentar esta hiptesis: la teora del dficit en el modelo de la coherencia central (Frith, 1989) y la teora del dficit en la jerarquizacin en el procesamiento de los estmulos (Mottron & Belleville, 1993). El estudio del procesamiento global puede realizarse sirvindose de tareas jerrquicas o de sntesis. Se ha observado que los pacientes autistas tenan peores rendimientos en las tareas que exigan un procesamiento global, como identificar figuras imposibles, mientras que en aquellas en las que se requera el procesamiento parcelar, como la deteccin de figuras ocultas, los resultados eran ms altos. Estos mejores resultados parece que estn relacionados con una orientacin perceptiva hacia las partes en vez de hacia el todo con lo que parece que hay una ausencia de la interferencia generada por el estmulo cuando es considerado globalmente En el plano clnico, una de las caractersticas que con frecuencia se puede observar en los autistas es su singular procesamiento de la informacin auditiva, con dos manifestaciones complementarias. Por un lado, se puede observar una hipersensibilidad a los ruidos: el nio del espectro autista frecuentemente muestra reacciones de rechazo a los ruidos, tapndose los odos con las manos y expresando desagrado. En algunos casos, esa reaccin se da, incluso, ante ruidos de baja intensidad no molestos para la mayora de las personas. Al mismo tiempo, muchos de estos nios tienen respuestas de orientacin espontnea diferentes a las observadas en nios sanos . Por otro lado, un grupo importante de estos nios presentan una especial habilidad para la reproduccin de piezas musicales que les lleva a ser capaces de repetir, con gran precisin y exactitud, melodas recientemente escuchadas. Todo ello, en claro contraste con los problemas de lenguaje que, con mucha frecuencia, presentan. El estudio de estos comportamientos del autista ante los estmulos auditivos ha generado diversas hiptesis sobre los posibles mecanismo de procesamiento de la informacin auditiva en estos pacientes. Entre otros hallazgos, se ha podido observar que los nios del espectro autista, comparativamente con nios sin problemas del desarrollo, tiene una mayor habilidad para asociar tonos y figuras. Sin embargo, los
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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO rendimientos de ambos grupos son equivalentes en las tareas de asociacin de material lingstico y figuras (Heaton et al., 1998). Adems, tambin se ha podido objetivar que, frecuentemente, poseen una excepcional memoria a largo plazo del material musical (Sloboda et al., 1985). Con todo, estos hallazgos, no parecen restringirse exclusivamente al grupo de nios del espectro autista de alta capacidad. Tambin, se ha podido observar este singular procesamiento de la informacin auditiva en nios autistas de no alta capacidad, si bien, con unos rendimientos en esas tareas proporcionalmente menores (Miller, 1999). Por otra parte, otro dato interesante en el estudio del procesamiento auditivo de los nios autistas es que, en estos nios, el procesamiento cognitivo, analizado segn modelos multimodales, no parece tener la autonoma funcional que caracteriza a los sujetos sanos. En los nios del espectro autista, las fronteras entre los diferentes mdulos (msica, lenguaje, espacio, etc) parecen no existir, de tal manera que se puede observar dficit en diferentes reas no relacionadas entre s, sugiriendo un mismo mecanismo subyacente (Heinze et al, 1998). Por ltimo, tambin existe evidencia emprica de que los pacientes del espectro autista manejan de un modo diferente la informacin visual. De igual modo, los autistas tienden a procesar la informacin visual parcelarmente ms que de forma global. En este caso, la explicacin del problema, adems de proponer que existe un dficit especfico en la capacidad de procesar globalmente la informacin, sugiere que se trata de una alteracin en el mantenimiento de la representaciones que intervienen en la memoria de trabajo espacial (Mottron, 1999).

2.3. TRASTORNO DE LAS FUNCIONES MNSICAS

Los lbulos temporales y, particularmente, sus estructuras mediales, estn relacionados con la regulacin de las emociones y la memoria a largo plazo. En los adultos, las lesiones bilaterales de las estructuras mediales de los lbulos temporales ocasiona severos dficits en la memoria episdica y pobres respuestas emotivas, escaso contacto visual y dbil capacidad de sintona. Por otra parte, en Plasticidad neuronal: Capacidad de experimentacin animal, este tipo de modificar, asumir y plasmar nuevas lesiones, se asocia, adems, a habilidades a nivel cerebral; estereotipias motoras (Bachevalier, generalmente se considera que hasta 1994). En el autismo, donde parece que los 24-30 meses esta capacidad es las alteraciones neurofuncionales se dan muy significativa para luego ir en las primeras etapas del desarrollo, es disminuyendo paulatinamente. posible que la plasticidad neuronal modifique la expresin e intensidad de las alteraciones en la memoria Por otra parte, se ha descrito la existencia de excepcionales habilidades memorsticas en muchos de los pacientes del espectro autista (Mottron et al, 1998). Algunos son capaces de recordar enormes listas de nombres, almacenar gran cantidad de nmeros de telfono o identificar muchos objetos mostrados bastante tiempo atrs. Esto pone de manifiesto una especial capacidad en la memoria a largo plazo. Sin embargo, junto a esto, tambin se han descrito, en estos mismos pacientes, dificultades para recordar acontecimientos recientes.
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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Para explicar estas alteraciones en la memoria se han formulado dos hiptesis:

! !

Un trastorno en la memoria episdica, semejante a una amnesia, y Una alteracin en las funciones ejecutivas, caracterizado por deficiencias en la capacidad para emplear eficientemente estrategias de codificacin o recuperacin.

Las funciones ejecutivas intervienen tambin en la memoria ya que permiten seleccionar el modo mejor de procesar la informacin para optimizar los rendimientos en las tareas mnsicas. As, por ejemplo, se buscarn la estrategias ms adecuadas para poder memorizar una lista de nombres. Las lesiones prefrontales se asocian a problemas de memoria, secundarios a dificultades en la recuperacin de la informacin que pueden, en parte, resolverse cuando se les presenta una ayuda. Esto es lo que explica que, este tipo de pacientes, sean capaces de recordar una lista de nombres cuando tienen una seal significativa pero son incapaces de hacerlo en las tareas de recuerdo libre. Una de las grandes cuestiones planteadas sobre la memoria en los pacientes del espectro autista es que, en el caso de tener un dficit semejante a la amnesia, sus rendimientos en el recuerdo libre y con ayuda deberan ser bajos. Por otra parte, segn que la codificacin sea profunda (semtica) o superficial (fonolgica) se encontrarn diferentes resultados en las tareas de recuerdo. Sin embargo, partiendo de que tienen dificultades en las tareas de recuerdo, algunos autores han encontrado que, en estas tareas, los nios del espectro autista se benefician del mismo modo de las ayudas semnticas o fonolgicas que los controles normales con equiparable CI (Tager-Flusberg, 1991). En la misma lnea, trabajando con TEA de alta capacidad, el grupo de Morasse (1999) ha observado que no se benefician ms con la codificacin semntica que con la fonolgica. Lo que hace pensar que los autistas tienen una organizacin semntica normal y que, por tanto, se trata, ms bien, de un problema en la recuperacin del material ms que de la codificacin. Tendran, pues, dificultades en el empleo espontneo de datos, previamente adquiridos, destinados a facilitar la recuperacin de la informacin almacenada.

2.4. DFICIT EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El trastorno en las funciones ejecutivas ha sido una de las hiptesis explicativas de la patogenia. Podemos observar en el Patogenia: Origen y desarrollo de autismo dos tipos de dficit: en el control de la enfermedad o sndrome del las acciones y el pensamiento, que estara autismo. relacionado con las funciones ejecutivas, y en la comprensin de conceptos, que se asocia a los procesos mentales. Este es uno de los motivos por los que parece cierta la coexistencia de ambas alteraciones. Se trata, pues, de distintos aspectos del mismo problema. Precisamente, uno de los retos actuales es estudiar el papel de las funciones ejecutivas en los procesos
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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO de elaboracin mental de conceptos y situaciones. En este sentido, las funciones ejecutivas no se entienden como modulares sino como un sistema de control o regulacin de procesos, ampliamente distribuidos por todo el sistema nervioso, que tiene como substrato anatmico las heterogneas estructuras del cortex prefrontal con sus extensas conexiones (Pandya & Yeterian, 1995). El estudio de las funciones ejecutivas en el autismo ha puesto de manifiesto las dificultades que tienen estos pacientes. El test de Wisconsin evidencia perseveracin y claros problemas para elegir estrategias de cambio. Sin embargo, la evaluacin selectiva de los componentes de las funciones ejecutivas apunta a que los pacientes autistas tienen, fundamentalmente, dificultades en la flexibilidad mientras que la inhibicin estara conservada e, incluso, reforzada. Al mismo tiempo, los datos obtenidos con tareas como la Torre de Hanoi o la Torre de Londres sugieren que la planificacin y la memoria de trabajo tambin estn afectadas en estos pacientes (Ozonoff, 1997). Estos datos son enormemente interesantes porque parecen marcar ntidas diferencias neuropsicolgicas entre los TEA y otras psicopatologas tales como la esquizofrenia, el trastorno por dficit de atencin o el sndrome de Tourette. Por otra parte, cada vez est cobrando ms inters el estudio de una serie de comportamientos, tpicos en el autismo, que ponen de manifiesto una rigidez de las conductas, tales como la resistencia al cambio, las estereotipias, los rituales o la falta de espontaneidad. Este tipo de conductas, a su vez, se encuentran relacionadas con alteraciones en las funciones ejecutivas mientras que no son fcilmente explicables desde otros planteamientos tericos. De hecho, Turner (1997) seala una alta correlacin entre dficits en las funciones ejecutivas y este conjunto de conductas caracterizadas por la falta de flexibilidad. As, por ejemplo, el lenguaje repetitivo y la existencia de intereses muy circunscritos se encuentran relacionados con dificultades en tareas que exigen capacidad de cambio y flexibilidad, poniendo de manifiesto una perseveracin mantenida. Del mismo modo, la presencia de movimientos repetidos correlaciona significativamente con la perseveracin recurrente, mientras que las conductas repetitivas lo hacen con dficits en la capacidad generativa, valorada como fluencia de ideas y dibujos. Al mismo tiempo, es conocida la dificultad que tienen estos pacientes en la produccin al azar de conductas (Frith, 1989). Estas conductas, donde el grado de estructuracin es muy bajo y con una fortuita vinculacin temporo-espacial, representan un notable obstculo para los autistas y, con frecuencia, desencadenan respuestas inadecuadas y de rechazo. La participacin de las funciones ejecutivas en este tipo de conductas es evidente aunque an poco definida y abriendo interesantes cuestiones sobre los requerimientos cognitivos en las conductas fortuitas o sujetas al azar. En tareas de evaluacin de las funciones ejecutivas en las que se solicita mantener un informacin mientras se suprime una respuesta, los pacientes del espectro autista tienen unos rendimientos significativamente ms bajos que los sujetos control. Sin embargo, cuando en estas tareas uno de los requisitos est ausente los rendimientos son equivalentes. Esto es lo que observa el grupo de Russell (1999) sugiriendo que los pacientes autistas fracasan en este tipo de tareas ejecutivas porque no codifican verbalmente las reglas. Tambin el juego es una tarea en la que las funciones ejecutivas tienen un importante

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO papel y, tambin el juego, se encuentra afectado en el autismo. El nio autista muestra enormes dificultades para el juego simblico. Una explicacin de este problema es un fracaso en la representacin del objeto en un nivel de abstraccin mayor que conecte con la imaginacin a travs de otras representaciones mnsicas. Esta es una de las formas cmo la teora de la mente intenta abordar el trastorno en el juego simblico. Sin embargo, de un modo complementario, el dficit en las funciones ejecutivas tambin permite una comprensin del problema. El trabajo de Jarrold (1997) sugiere que lo que parece fallar en el juego simblico de los nios del espectro autista no es su capacidad de representacin del objeto sino la habilidad para generar ideas para el propio juego. Ellos seran capaces de saber que es lo que quieren hacer pero no de saber cmo hacerlo. Es decir, estos nios podran imaginar cosas pero seran incapaces de llevarlas al escenario imaginado, fracasando en el juego simblico. En consecuencia, no se tratara tanto de un problema en la metarrepresentacin sino en la capacidad generativa, en tanto que capacidad de producir innovaciones. Indudablemente, esta es una cuestin que se encuentra sujeta a debate pero que ya plantea nuevas formas de aproximacin evaluativa e intervencin teraputica en el nio autista. Por ltimo, las tpicas alteraciones en la esfera social del paciente autista tambin tienen una interpretacin desde la disfuncin de las funciones ejecutivas como una incapacidad para desengancharse del contexto inmediato y guiar la conducta por reglas internas (Hughes & Russell, 1993).

2.5. DESARROLLO DE HABILIDADES ESPECIALES

Junto a la clsica triada que define el autismo, hay un conjunto de sntomas habitualmente presentes en estos pacientes pero no esenciales para el diagnstico. Por su frecuencia, estos sntomas constituyen tambin un interesante punto de estudio para una mejor comprensin del problema. Entre otros, los ms frecuentemente observados son respuestas anormales a los estmulos sensoriales, preocupacin excesiva por partes de los objetos y determinadas habilidades especiales. Tambin resulta significativo el anlisis de las habilidades especiales observadas. Se trata de rendimientos por encima de la media en algunas tareas cognitivas como el clculo mental, la amplitud de memoria verbal, el dibujo en tres dimensiones, la memoria musical, etc. Son, pues, habilidades en las que el paciente est especialmente dotado y que contrastan con los dficits en las reas sociales y de comunicacin. Estas habilidades, como se puede observar, hacen referencia a capacidades muy diferentes y no es posible extraer un denominador comn en relacin a su posible substrato neuropsicolgico tanto con respecto al tipo de informacin manejada (palabras, msica, espacio, nmeros, etc) como a las operaciones cognitivas que se efectan (memorizacin verbal, asociacin, categorizacin, etc). Con todo, s es posible observar que este tipo de habilidades son todas altamente estructuradas, poniendo de manifiesto que poseen un cierto tipo de facilitacin por su regularidad (Mottron et al). Por este motivo, es posible establecer una cierta clasificacin atendiendo a dos caractersticas de las habilidades especiales: el nivel de complejidad de las operaciones y el modo de codificacin.

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO A grandes rasgos, se distinguen tres tipos de habilidades especiales. Una de ellas son las perceptivas, que implican la asociacin de un elemento no codificado con otro codificado (por ejemplo, un tono con una palabra). Otro tipo de habilidades especiales son las memorsticas, que incluye la capacidad de memorizar la asociacin de diferentes elementos codificados y que supone, por ejemplo, recordar listas de palabras o nmeros. El tercer grupo corresponde a las habilidades operativas que representan todas aquellas habilidades especiales que suponen operaciones complejas de codificacin de los datos, por ejemplo, la manipulacin mental en tres dimensiones de objetos. Sin embargo, la realizacin de estas habilidades especiales puede llegar a constituir uno de los patrones estables de conducta de estos pacientes y ser, en consecuencia, considerado como un elemento del criterio clnico diagnstico "comportamientos repetitivos y restriccin de intereses". El estudio de estas habilidades especiales es, indudablemente, otra va para una mejor comprensin de la neuropsicologa del autismo. Volver al ndice

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Unidad3 Unidad3

UNIDAD III: NEUROPSICOLGICA

EVALUACIN

Los actuales criterios de diagnstico del autismo (CIE-10, DSM-IV) sealan tres sntomas nucleares: trastorno en la relacin interpersonal, dificultades en la capacidad de comunicacin y restriccin del mbito de intereses. El autismo es un trastorno del desarrollo que afecta al modo como el nio ve el mundo, se relaciona con l y aprende de sus experiencias. Los tres sntomas nucleares del autismo inciden claramente en el modo como el nio est y vive en el mundo y condicionan completamente el cmo lo har siendo adulto. En la gnesis y evolucin del autismo, que utilizaremos como paradigma de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, se han venido identificando desde principio de los aos 60 una serie de posibles etiologas y alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas. Se ha propuesto para su estudio que la relacin entre estos elementos es la siguiente: un agente etiolgico produce una anormalidad neuronal que hace que a su vez se manifiesten trastornos neuropsicolgicos.

Agente etiolgico

Anormalidad neural

Resultado neuropsicolgico

Se han determinado una serie de variables mediadoras que influyen en el impacto de los agentes etiolgicos en el sustrato neural y funcionamiento neuropsicolgico en los sujetos autistas. As, los riesgos biolgicos determinan si ocurrir un dficit, pero los factores ambientales pueden modular la severidad, a menos que el grado de riesgo biolgico y la disrupcin del SNC resultante sea severo. A pesar de los intentos de encontrar la causa primigenia del trastorno, ningn mecanismo biolgico puede explicar todos los casos de autismo. Los factores hereditarios no son suficientes para producir autismo, lo que parece heredarse es el incremento de la vulnerabilidad a influencias teratgenas. Desde los puntos de vista clnico y educativo es necesario plantearse la evaluacin y tratamiento de un amplio espectro de dficits funcionales que nos permita determinar un perfil especfico del sujeto y la intervencin en una amplia variedad de reas: personales (neuropsicolgicas, cognitivas y conductuales) y contextuales. La evaluacin neuropsicolgica de los trastornos del desarrollo tiene caractersticas distintivas de otras formas de evaluacin y que pueden ser resumidas por sus funciones, los mtodos e interpretacin de los resultados.

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Las funciones a evaluar en la neuropsicologa del desarrollo incluyen tanto aspectos neurolgicos bsicos como neuropsicolgicos y procesos de aprendizaje. Los elementos que compondran un protocolo de valoracin incluiran:

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

reflejos inhibicin motora asimetras tono motricidad gruesa y fina indicadores motores anormales funcin vestibular gnosias visuales, auditivas y somatosensoriales praxias ideatorias, ideomotoras y constructivas atencin y arousal memoria y aprendizaje comprensin y expresin del lenguaje funciones ejecutivas otras

Los procedimientos de evaluacin neuropsicolgica han de ser elegidos sobre la base de una serie de criterios. Es necesario seleccionar medidas que cubran todos los dominios de conductas relevantes de inters y deben abarcar tanto dominios especficos como ms generales. Para un anlisis cuantitativo es necesario usar tests con datos normativos apropiados a la poblacin de referencia. Es preciso recordar que, los tests que miden dao cerebral, evalan siempre aspectos cognitivos, pero las pruebas que valoran habilidades cognitivas no necesariamente evalan dao cerebral. Por lo que se refiere a la interpretacin de los datos, la ejecucin de un sujeto determinado en la realizacin de tareas de evaluacin neuropsicolgica refleja una serie de factores. Por un lado, los resultados en las pruebas se puede atribuir al verdadero efecto de la supuesta disrupcin de uno o ms de los componentes del proceso, a la accin de las operaciones de compensacin de dichas alteraciones, a los efectos de trastornos en otros mecanismos del proceso distintos de los componentes incluidos en la hiptesis y , por ltimo, a las diferencias individuales normales. Volver al ndice

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Unidad4

UNIDAD IV: APROXIMACIN NEUROBIOLGICA EN LOS TGD

DIAGNSTICO
Ver tabla

Exploracin clnica
El diagnstico precoz es esencial para aplicar un tratamiento correcto y eficaz. Sin embargo, en el caso del autismo esto es complicado ya que no existe una prueba biolgica que nos lo de, siendo por tanto un diagnstico estrictamente clnico. Los padres y los profesionales (educadores y maestros de escuelas infantiles y pediatras) que estn en contacto diariamente con el/la nio/a son los primeros en detectar los sntomas de alarma que se dan en el autista. A partir de este momento se produce una peregrinacin de los padres de un nio autista por diversos especialistas hasta encontrar la ayuda adecuada. La sospecha de este tipo de problemas y su desconocimiento hace que en muchas ocasiones el diagnstico se haga tardamente y lleguen a la consulta del neuropediatra cuando ya han pasado por otros especialistas como otros pediatras, otorrinolarngologos, oftalmlogos, psiclogos, logopedas, etc. El papel de neuropediatra es realizar un diagnstico adecuado lo antes posible, descartando una serie de problemas o enfermedades que puedan relacionarse con el espectro autista. Para ello se necesita un conocimiento adecuado de los TGD y un elevado grado de sospecha ante los distintos y variados motivos de consulta de los nios que al final van a ser diagnosticados de un TGD. Entre stos los ms frecuentes son: los problemas del lenguaje, las alteraciones en la relacin social o aislamiento, el comportamiento "raro", los problemas de visin y el retraso escolar. La evaluacin inicial comienza con una historia clnica completa haciendo hincapi en que la descripcin del problema actual no se debe de realizar de una forma aislada sino en el contexto del desarrollo neuroevolutivo del nio tanto desde el punto de vista psquico como motor y del lenguaje por lo que es muy importante el conocimiento del desarrollo completo del nio hasta ese momento. La exploracin clnica se inicia observando al nio como se desenvuelve en el entorno, alrededor de sus padres y con los juguetes que hay en la consulta:

! !

Se realiza una exploracin clnica peditrica general para descartar posibles malformaciones o dismorfias que nos orienten hacia patologa concreta. La exploracin neurolgica: se mide comenzando por el permetro ceflico, exploracin de los pares craneales, asimetras o signos clnicos focales neurolgicos, valorando anomalas del tono, de la fuerza muscular, de los

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO reflejos normales y patolgicos y de la marcha, todo ello dependiendo de la edad del nio. Visualizacin del fondo de ojo. Tambin estara indicada una Valoracin auditiva y una del lenguaje por parte de los especialistas oportunos.

Pruebas complementarias
Valoracin psicolgica y del nivel de inteligencia. En general existe dificultad para encontrar a especialistas que valoren a los nios autistas de forma adecuada por lo que muchas veces los remitimos a centros especficos. Hay que recordar que la mayora de los nios autistas, hasta el 70%, asocian retraso mental con un cociente de inteligencia menor de 70. En estos nios hay problemas para realizar las psicometras convencionales y slo se puede valorar tras la observacin de la conducta espontnea y eventualmente de su juego en varias sesiones. Adems las puntuaciones son ms bajas en las habilidades verbales que en las no verbales, por lo que se eligen test que valoren sobre todo estas ltimas. TABLA1 EXPLORACIN CLNICA Observacin del nio lnteraccin con el nio (relacin, juego y lenguaje) Exploracin fsica general Exploracin neurolgica (focalidad neurolgica) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Neurofisiolgicas
Estudio electroencefalogrfico (EEG): vigilia, sueo, otros Potenciales evocados auditivos de tronco (PEA): descartar hipoacusia. Potenciales evocados somatosensoriales

Neuroimagen
Estructural: Resonancia Magntica (RM) Funcional: RM con espectroscopia,....

Estudios genticos
Cariotipo Estudio citogentico cromosoma X frgil para descartar un Sndrome del

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Determinaciones sanguneas y urinarias

Serotonina en plasma y plaquetas Catecolaminas en orina Anticuerpos antigliadina y antiendomisio enfermedad celiaca subclnica) Hormonas tiroideas Determinacin de aminocidos en sangre y orina Otros estudios metablicos (segn el caso)

(descartar

Valoracin psicolgica y del nivel de inteligencia

Valoracin por la psicloga del servicio de neuropediatra Valoracin en centro especfico Tabla 28: Evaluacin neuropsicologica. Fuente: Amparo Morant Es bastante probable que en la etiopatogenia del espectro autista participen diversas causas y mecanismos, tanto genticos como ambientales, que dan lugar a una perturbacin precoz del desarrollo del sistema nervioso responsable de la gravedad del cuadro clnico y del mal pronstico. Volver al ndice

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO UNIDAD5

UNIDAD V: VALORACIN DE LA PERSONA CON TGD

La valoracin del nio autista es una labor que requiere tener en cuenta diversos factores. Por las alteraciones que se dan en este trastorno(interaccin social, comunicacin y lenguaje, conducta) se hace necesario realizarla de forma cuidadosa y exhaustiva. Los factores a tener en cuenta no solo son los psicomtricos y cuantitativos. Para que la valoracin podamos considerarla completa deberemos tener en cuenta que:

! !

La valoracin debe distinguir competencias funcionales distintas. Debe realizarse no slo, una valoracin cuantitativa sino tambin cualitativa, debido a que se da una distorsin cualitativa de las pautas del desarrollo normal en el autismo. Debe valorarse la conducta del nio pero tambin los distintos contextos en los que se desarrolla su vida. Ser necesario, por lo tanto, tener que analizar y modificar sus interacciones con profesores y amigos. De este modo analizaremos las relaciones funcionales entre la conducta del nio y las contigencias del medio, las oportunidades reales de interaccin y aprendizaje, la percepcin del nio autista por parte de los que le rodean y el grado de ansiedad, frustracin asimilacin, culpabilizacin, satisfaccin de las relaciones..., el grado de estructura, diversidad y previsibilidad de los contextos. La observacin para la valoracin de un nio autista requiere que la dedicacin a dicha tarea sea extensa, que no est mediada por el factor tiempo y que se realice en contextos interactivos reales. Lo fundamental en dicha valoracin ser la inteaccin que se establezca con el nio, estas deben ser gratificantes para el nio y para la persona que lo valora.

Pronstico
El curso de trastorno autista es continuo. Un pronstico favorable est relacionado con: la ausencia de patologa neurolgica concreta, un nivel normal de inteligencia, el desarrollo del lenguaje antes de los 5 aos, las habilidades, la ausencia de crisis epilpticas y el ambiente donde el nio se desarrolla. Precisan una estructura y una disciplina coherente con una intervencin temprana que implique la familia para minimizar las rabietas, favorecer la interaccin social y la terapia del lenguaje.

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO La educacin de un autista difiere enormemente de la de un nio normal, pues a sus dificultades para adquirir lenguaje y comunicarse, hay que unir, el retraso mental en la mayora de los casos. Aunque algunos nios con TEA pueden llegar a integrarse en colegios normales, e incluso desarrollar ciertas actividades profesionales, la mayora sigue necesitando cuidados especiales en la edad adulta. Muy raras veces llegan a ser totalmente independientes y necesitan un ambiente que contine con el orden establecido en la etapa escolar Volver al ndice

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

UNIDAD6

UNIDAD VI: PRUEBAS Y PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS PARA EL DIAGNSTICO DEL ESPECTRO AUTISTA
Ha existido la tendencia a considerar conjuntamente los trminos "evaluacin" y "diagnstico" y muchas veces han sido intercambiados. Planteamos ambos trminos como fases de un proceso y, en este sentido, sus definiciones son diferentes. El diagnstico permite determinar si una persona cumple o no con los criterios para ser considerada con la condicin del espectro autista. An cuando en esta fase exista una evaluacin, sta no se circunscribe tan slo al establecimiento del diagnstico. La evaluacin se extiende a lo largo de un proceso que va a permitir desarrollar programas individualizados apropiados (Van Bourgondien y Mesibov, 1989). Cabe sealar que el diagnstico es importante ya que tiene implicaciones para la intervencin. En primer lugar, permite diferenciar entre el autismo y otras condiciones tales como el retardo mental o la esquizofrenia favoreciendo el acceso a los programas de atencin apropiados en funcin de las caractersticas peculiares de esta poblacin tales como su mayor fortaleza en el procesamiento de la informacin visual que de la auditiva, sus dficit comunicativos y sociales, su dificultad en comprender las claves sutiles de la interaccin social y sus tendencias a responder en menor grado a los reforzadores sociales. En este sentido, las personas con TEA se beneficiar menos de estrategias pedaggicas con nfasis en lo verbal, aun cuando tenga alguna habilidad verbal pero estarn ms favorecidos con programas orientados psicoeducativamente, estructurados e individualizados. Otro aspecto importante del diagnstico es que permite considerar que esta condicin acompaar al individuo durante toda la vida, de manera que debe orientar a la familia hacia la bsqueda de los servicios adecuados a cada etapa. Por otro lado, la evaluacin, desde diversas perspectivas, a travs de la exploracin de las fortalezas, debilidades, necesidades y entorno de la persona con TEA, permite determinar sus caractersticas nicas y particulares, y establecer cmo difiere de otra persona con la misma condicin. As mismo, hace posible la elaboracin de programas de enseanza individualizados, cuya efectividad se debe evaluar en el tiempo, con la finalidad de ir ajustando estos programas a la realidad individual. Se establece as una estrecha relacin entre evaluacin e intervencin; puesto que se evala con la finalidad de intervenir. Esta intervencin o tratamiento debe "ajustarse de acuerdo a los patrones de desarrollo idiosincrtico" mostrado por cada persona con TEA. Las tendencias actuales en la evaluacin tanto psicolgica como neuropsicolgica han llevado a plantear que para llegar a una comprensin de las caractersticas individuales y particulares de cada individuo con un cuadro hay que flexibilizar las condiciones en las cuales se realizan las mismas. Lo que se ha llamado evaluacin no formal implica el considerar una serie de aspectos no contemplados en la evaluacin formal y el introducir estrategias que se ajusten a esas caractersticas

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO idiosincrticas que estn siendo evaluadas tanto de la persona como de su entorno. Es as que la sola evaluacin dentro de una consulta ha dejado de ser el nico ambiente en el cual las evaluaciones rigurosas se consideraban posibles. Se le da gran valor a las evaluaciones realizadas en ambientes ms naturales y cercanos a la realidad cotidiana del individuo como aspectos complementarios a toda evaluacin que se considere realmente integral. Esto cobra an ms importancia en una poblacin con caractersticas tan peculiares como lo es la poblacin del espectro autista. Es conocido que muchas cosas que, por ejemplo, un nio con TEA hace en casa o con la maestra no lo hace en un ambiente riguroso de evaluacin. De manera que todo evaluador debe considerar estos aspectos y programar dentro del proceso visitas a los diferentes ambientes donde transcurre la vida cotidiana de la persona con TEA a fin de lograr una visin lo ms integral posible que permita una intervencin ms ajustada a la realidad del individuo y su entorno. "Dada la heterogeneidad de los nios diagnosticados como "autistas", es extremadamente importante examinar los patrones individuales de ejecucin y buscar subgrupos caracterizados por patrones comunes"

El proceso de evaluacin
La valoracin de los Trastornos del Espectro Autista es multiforme. A partir de la definicin del E.A. recogida en la DSM-IV basada en la trada de alteraciones, con alteracin cualitativa de la comunicacin y de la socializacin as como el limitado repertorio de intereses y actividades, que varan dependiendo de diversos factores: nivel intelectual, nivel lingstico, edad, severidad y presencia de problemas conductuales A continuacin, se har una breve descripcin de las pruebas ms ampliamente utilizadas en la evaluacin formal de personas con TEA. Para llevar a cabo una apropiada evaluacin en estas edades en general y en el campo del autismo en particular es conveniente considerar una serie de cuestiones que pasamos a enumerar:

Tener en cuenta las dificultades derivadas del sndrome de autismo (inconsistencia de motivacin, incomprensin de contingencias, dficits de procesamiento sensorial y atencin, probable perfil disarmnico de desarrollo, dificultad de comprensin de reglas sociales bsicas, herramientas comunicativas deficitarias...), Necesidad de flexibilidad y capacidad de manejo conductual, Necesidad de observar y recabar informacin de diversos contextos y de clarificar las posibles discrepancias, Necesidad de estructuracin apropiada de las sesiones, Tener en cuenta la posible (no frecuente en autismo) ansiedad por separacin,

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

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Considerar posible dificultades de reconocimiento por parte de los padres de los problemas (o de su alcance) de su hijo, Considerar la posible y semiinconsciente actitud parental de directividad excesiva para compensar el frecuente dficit de iniciativas sociales de su hijo, Considerar la lgica diferencia entre la relacin del nio con sus padres y la establecida con el evaluador y la probable diferencia entre la relacin con la madre y la relacin con el padre, Conveniencia de plantear a los padres preguntas abiertas, concretas, referidas a situaciones cotidianas (no de s-no, para que juzgue el evaluador), Conveniencia de utilizacin del vdeo y grabacin de la sesiones, Conveniencia de la presencia de algn padre en las sesiones clnicas, Tener en cuenta posible desconocimiento parental sobre algn aspecto planteado (por ejemplo, relacin o inters en otros nios), Considerar la dificultad e incluso imposibilidad de evaluacin en contexto clnico de algunos aspectos conductuales (por ejemplo, rutinas), Tener en cuenta la posible influencia negativa del contexto clnico en algunas conductas espontneas (por ejemplo, juego, comunicacin) ...

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Evaluacin social
!
Contenidos: inters social, cantidad y calidad de iniciativas sociales, contacto ocular, atencin conjunta, imitacin (corporal, vocal y motora), apego,, expresin y reconocimiento de emociones... Metodologa e instrumentos: mediante entrevistas estructuradas a padres (ADI-R, Riviere), observacin estructurado en el contexto clnico tanto de las interacciones planificadas (PL-ADOS, CARS) y no planificadas con el padre y con la madre, videos familiares e instrumentos clnicos diversos (tests normativos como el Brunet-Lezine o Vineland, test criteriales como el UzgirisHunt o inventarias del desarrollo como el Battelle, Carolina...

Evaluacin comunicativa
! !
Contenidos: intencionalidad, herramientas contenidos, contextos, comprensin... comunicativas, funciones,

Metodologa e instrumentos: entrevistas estructuradas (ADI-R, Riviere), observaciones estructuradas (PL-ADOS, ACACIA, CARS... videos familiares e instrumentos clnicos diversos (Reynell, Richey, ITPA, PLON, Peabody, Kiernan, Schuler...

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Juego
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Contenidos: exploracin, juego funcional, juego simblico, role-playing, juego cooperativo... Metodologa: entrevistas estructuradas (ADI-R, PL-ADOS) , observaciones semi-estructuradas (juego libre) , videos familiares e instrumentos clnicos diversos (Lowe-Costello)

Evaluacin cognitiva
!
Contenidos: nivel sensoriomotriz, nivel de desarrollo, evaluacin de preferencias estimularas y sensoriales, estilo y potencial de aprendizaje, habilidades ejecutivas y metacognitivas habilidades acadmicas, ... Metodologa e instrumentos: tests normativos (Leiter, Weschler, Bayley, Brunet Lezine, Uzgiris-Hunt, PEP-R...

Evaluacin motora
! Motricidad fina y gruesa mediante la observacin, informacin y aplicacin de
Brunet Lezine, PEP-R, Picq y vayer... .

Evaluacin de autonoma personal

!
Fundamentalmente mediante entrevistas y aplicacin de cuestionarios a los padres sobre alimentacin, control de esfnteres, vestido, aseo...

Evaluacin de problemas de conducta

!
Se trata de valorar la presencia 0 ausencia de problemas conductuales (conductas disruptivas, agresiones, autolesiones, estereotipias, pica, regurgitacin, fobias... ), su intensidad y su frecuencia mediante cuestionarios o entrevistas estructuradas como el ADI-R, la HBS o el ICAP.

Evaluacin de preferencias
!
Es muy importante conocer los objetos, juguetes, estmulos, modalidades sensoriales, actividades, alimentos... preferidos de cara a utilizarlos como refuerzos o motivadores de otras actividades, como objetivos relevantes de comunicacin, etc.

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Finalmente contamos con dos pruebas, desarrolladas por autores espaoles y que son habituales en la practica diaria:

El Inventario I.D.E.A de Angel Rivire (1997). Tiene el objetivo de evaluar 12 dimensiones alteradas en personas con espectro autista y/o con trastornos profundos del desarrollo. Presenta cuatro niveles en cada una de esas dimensiones. Cada uno de esos niveles tiene asignada una puntuacin par (8,6,4 2 puntos) reservndose las puntuaciones impares, para aquellos casos que se sitan entre dos de las puntuaciones pares.
Dimensiones alteradas en los cuadros con espectro autista
1. Trastorno de la relacin social 2. Trastorno de la capacidad de referencia conjunta CAPACIDADES DE REFERENCIA CONJUNTA Ausencia completa de acciones conjuntas o inters por las otras personas y sus acciones. Acciones conjuntas simples, sin miradas significativas de Acciones conjuntas simples, sin miradas significativas de Empleo de miradas de referencia conjunta en situaciones dirigidas pero no abiertas. Pautas establecidas de atencin y accin conjunta, pero no preocupacin conjunta. No hay trastorno cualitativo de las capacidades de referencia conjunta. 3. Trastorno intersubjetivo y mentalista 4. Trastorno de las funciones comunicativas 8

4 2 0

FUNCIONES COMUNICATIVAS
Ausencia de comunicacin (relacin intencionada, intencional y significante) y de conductas instrumentales con personas. Conductas instrumentales con personas para lograr cambios en el mundo fsico (p.e. pedir), sin otras pautas de comunicacin Conductas comunicativas para pedir (cambiar el mundo fsico) pero no para compartir experiencias o cambiar el mundo mental. Conductas comunicativas de declarar, comentar, etc. Con escasas cualificaciones subjetivas de experiencia y declaraciones sobre el mundo interno. No hay trastorno cualitativo de las funciones comunicativas. 8

2 0

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5. 6. 7. 8. 9. Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno del lenguaje expresivo del lenguaje receptivo de anticipacin de flexibilidad del sentido de la actividad

CAPACIDADES DE REFERENCIA CONJUNTA Ausencia completa de acciones conjuntas o inters por las otras personas y sus acciones. Acciones conjuntas simples, sin miradas significativas de Acciones conjuntas simples, sin miradas significativas de Empleo de miradas de referencia conjunta en situaciones dirigidas, pero no abiertas. 8

4 2 0

Pautas establecidas de atencin y accin conjunta, pero no preocupacin conjunta. No hay trastorno cualitativo de las capacidades de referencia conjunta. 10. Trastorno de la ficcin 11. Trastorno de la imitacin 12. Trastorno de la suspenscin

Para aplicar el inventario I.D.E.A es necesario un conocimiento clnico, teraputico, educativo o familiar suficiente de la persona que presenta espectro autista. El Inventario no se ha construido con el objetivo de ayudar al diagnstico diferencial del autismo (aunque pueda ser un dato ms a tener en cuenta en ese diagnstico), sino de valorar la severidad y profundidad de los rasgos autistas que presenta una persona, con independencia de cual sea su diagnstico diferencia. El inventario I.D.E.A puede tener tres utilidades principales:

! ! !

Establecer inicialmente, en el proceso diagnstico, la severidad de los rasgos autistas que presenta la persona (es decir, su nivel de espectro autista en las diferentes dimensiones). Ayudar a formular estrategias de tratamiento de las dimensiones, en funcin de las puntuaciones en ellas. Someter a prueba los cambios a medio y largo plazo que se producen por efecto del tratamiento, valorando as su eficacia y las posibilidades de cambio de las personas con E.A.

Caractersticamente, las puntuaciones en torno a 24 puntos son propias de los cuadros de trastorno de Asperger, y las que sitan en torno a 50 de los cuadros de Kanner con buena evolucin. Los nios pequeos, sin tratamiento puntan alto. Si existe retraso mental, puntan alto en la escala de valoracin y bajan poco a poco con tratamiento adecuado. Si no existe retraso mental, puntan alto tambin, pero con el tratamiento adecuado bajan muy rpido la puntuacin en la escala .

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Este inventario no pretende contribuir al diagnstico diferencial del cuadro, sino aportar informacin cualitativa sobre el grado de afectacin, ayudar a formular estrategias de los tratamientos de las dimensiones, disear objetivos especficos para cada nivel, en funcin de las puntuaciones obtenidas en ellas y someter a prueba los cambios a medio y a largo plazo que se producen por efecto del tratamiento, valorando as su eficacia y las posibilidades de cambio de las personas con E.A. Es importante que sepamos que muchas dimensiones son necesarias para que se puedan dar las dems. Es decir la dimensin de social, est estrechamente ligada a la de referencia conjunta; las de lenguaje estn muy relacionadas con la dimensin de suspensin, simbolizacin etc. Esto hay que tenerlo en cuenta cuando comenzamos a trabajar con personas del espectro autista, la consolidacin de los aprendizajes de los primeros niveles, es importante para asegurar una buena evolucin.

La Prueba ACACIA: Anlisis de la Competencia Comunicativa e Interactiva en Autismo y otros trastornos del desarrollo con bajos niveles de funcionamiento cognitivo (Tamarit,

J. Equipo CEPRI , 1993) dedicada a la valoracin de un sector de la poblacin gravemente afectado con muy escasas o nulas competencias lingsticas y de funcionamiento. Se utiliza como diagnostico diferencias de otras patologas fundamentalmente con el retraso mental. Permite obtener unos perfiles en cuanto a la conducta social y comunicativa que nos ofrecer pautas generales para la intervencin educativa y, permite evaluar el progreso realizado, analizando, por ejemplo, registros anuales de la prueba. Consiste en diez situaciones encadenadas de interaccin didica (interaccin adulto nio) en un contexto natural y con una duracin cada una de ellas predeterminada. La duracin total es de 14 minutos. EVALUACION NO FORMAL:

Aunque la evaluacin formal proporciona orientacin a las familias, maestros y otros profesionales que estn comprometidos en la vida diaria de la persona con TEA, existen tambin problemas y variaciones no cubiertas en el proceso de evaluacin formal. Bandura (1987) considera que los nios con "autismo severo presentan grandes dificultades para aprender por que suelen dirigir su atencin solo hacia algunas de las muchas seales disponibles en el medio, y con frecuencia atienden a los detalles ms pequeos e irrelevantes". Plantea que, ante los estmulos multidimensionales (con seales auditivas, visuales y tctiles), los autistas a diferencia de los nios normales, se fijan tpicamente en una de las tres formas de informacin, siendo incapaces de aprender de las otras formas. La mayor dificultad la presentan para hacer giros atencionales. Esta sobreselectividad entre los estmulos est correlacionada inversamente con el C.I. y la edad cronolgica (Gersten, 1983; Lovaas, Koegel y Schreibman (1979). Los autistas tienen dficit en la orientacin conceptual y atencional, de ah que tengan marcadas dificultades para alterar sus ideas respecto al mundo. Hacen que las representaciones cognitivas que una vez hicieron de fragmentos de informacin existan independientemente del contexto
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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO (Courchesne, 1987). Esto influye negativamente en la adquisicin de nuevas conductas y en su relacin con las personas y con el ambiente general que los rodea. A continuacin se enumeran algunos de los aspectos importantes a considerar en la evaluacin no formal: rea social y comunicacional: mirada, expresin facial, vocalizaciones, uso del cuerpo, apego social, relaciones con pares, situaciones sociales, conductas interferentes, conformidad social. En el rea de la comunicacin adems, deben considerarse el propsito, los medios, el contenido, el contexto y la comprensin, as como las destrezas de comunicacin prelingsticas. As mismo, deben contemplarse los aspectos cognitivos, destrezas preacadmicas, imitacin, cognicin social, aprendizaje, atencin, solucin de problemas y aprendizaje a travs del juego estructurado. Han de tomarse en cuenta tambin el rea motora, mdica, fsica, autoayuda, juego y creatividad, y la organizacin y estructura del trabajo. EVALUACION SOCIAL: Desde el punto de vista social la evaluacin integral del autista se debe realizar en tres niveles de su entorno: (1) (2) (3) Familia; Escuela y Comunidad.

Se debe evaluar el nivel socio-econmico de la familia con nfasis en el nivel de instruccin que pueda permitir una comunicacin efectiva con la familia. Otros aspectos de la dinmica familiar a evaluar sera la manera o los recursos con los que cuenta tanto el ncleo familiar, como cada uno de los individuos que lo compone, para afrontar los problemas de la vida diaria. Se debe evaluar la flexibilidad para manejar esta situacin y disminuir el estrs que ocasiona tener un miembro de la familia con TEA. Determinar el impacto que produjo esta situacin dentro de un momento determinado del ciclo de la vida familiar, as como la percepcin de cada uno de los miembros de la familia de esta problemtica, de las demandas , del sentimiento de prdida de apoyo social por parte de la pareja, familia extendida, ambiente laboral y de la comunidad en general. Se debe detectar, adems, otras problemticas en la familia como problemas de pareja, entre hermanos, con la familia extendida, problemas laborales, ostracismo social, drogadiccin, alcoholismo, entre otros. El mecanismo para obtener esta informacin es a travs de entrevistas realizadas, no solo con el ncleo familiar, sino con la familia extendida, vecinos y amigos, es decir, todas las personas relevantes para el individuo con TEA. La evaluacin directa en el hogar permitira comprender el contexto natural en el cual el nio vive, brinda la oportunidad de observar los patrones de interaccin en el hbitat natural (Harris, 1988). Aparte de la entrevista puede utilizarse como tcnica la observacin sistemtica de la dada familia-nio, donde es importante obtener informacin acerca de cmo los padres ensean a su hijos, cmo se establece el intercambio en la comunicacin y los intercambios en el juega y a nivel social en general, el nivel de participacin del miembro con TEA en las actividades del hogar, as como las costumbres, normas y valores del sistema familiar. Se pueden utilizar cdigos estandarizados o versiones simplificadas para propsitos clnicos. La finalidad de esta evaluacin consiste en determinar si es necesario o no hacer modificaciones

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO dentro del sistema de interrelacin familiar que faciliten una real integracin del nio en su familia. As mismo pueden utilizarse instrumentos generales para la exploracin de estos aspectos tales como: El Cuestionario sobre Recursos y Estrs (Holroyd,1974), El Indice de Estrs Parental (Abidin,1983) y la Escala de Ajuste Didico (Spanier, 1976). El propsito ltimo de la evaluacin es facilitar la intervencin. En este sentido, en los nios, los padres juegan un papel muy importante en la evaluacin no slo como proveedores de informacin sino como el receptor ms importante de los resultados e interpretaciones de las pruebas y con quienes en una accin cooperativa se elaborar el plan de vida del nio. La evaluacin del preescolar con TEA es el primer paso para el desarrollo y planificacin de un tratamiento y programa de educacin integral. Para el desarrollo ulterior de las metas y objetivos curriculares, en todos los grupos etreos deben evaluarse las destrezas sociales, de uso del tiempo libre, nivel de comunicacin y de independencia, las destrezas vocacionales y de la vida diaria y evidentemente los aspectos pedaggicos o acadmico-funcionales. Desde el punto de vista educativo adems de las evaluaciones con pruebas formales y no formales se debe evaluar la disponibilidad de recursos humanos y materiales con los cuales se cuenta para que el proceso de enseanza-aprendizaje de la persona con TEA se de manera efectiva, eficaz y eficiente. El ambiente donde dicho proceso va a ocurrir debe tener organizacin y estructura para lograr estos objetivos. Las caractersticas de los maestros y auxiliares y del personal en general que va a estar involucrado con el nio debe considerarse en la evaluacin. De esta manera los planes y programas de intervencin estarn ajustados a la realidad contextual del proceso. Otro aspecto a considerar en la evaluacin de personas con TEA son los recursos de la comunidad. Si la meta final es la integracin social se debe no slo evaluar las competencias de la poblacin con TEA sino cmo puede ser involucrada la comunidad en el proceso educativo y de atencin integral de esta poblacin. La seleccin de la evaluacin debe estar determinada por el nivel de desarrollo del individuo, sus habilidades de lenguaje, su habilidad para relacionarse, el tiempo que es capaz de prestar atencin, los intereses y necesidades del individuo autista y los recursos disponibles en su entorno. Ya que el autismo es una condicin que acompaa a la persona durante todo la vida, la evaluacin debe concebirse desde una perspectiva integral y longitudinal tendiente a mejorar su calidad de vida brindando los servicios apropiados a cada fase del proyecto de vida. Se deben desarrollar servicios para esta poblacin y su familia a fin de lograr una integracin social efectiva. La familia como ncleo del proceso de socializacin de los individuos juega un papel importante en las manifestaciones del problema que confrontan las personas con TEA y en la efectividad de cualquier intervencin realizada, de ah que debe promoverse su participacin activa en el proyecto de vida de uno de sus miembros cuya condicin especial se mantendr a lo largo de ella. En este sentido, se deben

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MDULO II: NEUROPSICOLOGIA Y NEUROBIOLOGA TGD. EVALUACIN Y DIAGNSTICO establecer estrategias que favorezcan conjuntamente la calidad de vida del individuo con TEA y del ncleo familiar en el cual est inmerso. El abordaje de la evaluacin de las personas con TEA debe ser integral donde se combinen las pruebas formales con instrumentos que puedan brindar una informacin til sobre el individuo y su entorno y permitan elaborar planes y programas ms ajustados a su realidad cotidiana. Volver al ndice

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