GUA PARA LA CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA CONDUCTUAL.

1.

DATOS DE FILIACIN: 1.1 Nombres y apellidos. 1.2 Edad. 1.3 Fecha de nacimiento. 1.4 Lugar de nacimiento. (opcional) 1.5 Grado de instruccin. 1.6 Ocupacin. 1.7 Estado Civil. 1.8 Lugar entre hermanos. 1.9 Informante. 1.10 Direccin y telfono del paciente. 1.11 Informantes: datos bsicos. PROBLEMA ACTUAL: 2.1 Identificacin de las conductas problemas: es el establecimiento de los problemas principales y secundarios (sntomas). 2.2 Ubicacin cronolgica de cada conducta problema: a) Desde cundo aparecen las conductas problemas? b) El ao anterior tuvo algn problema? 2.3 Descripcin de cada problema (sntomas) 2.4 Establecimiento de condicionamientos y evolucin de las conductas problemas: a) Precisar las circunstancias que rodearon al inicio de cada una de las conductas problemas. b) Establecimiento de reforzamientos. c) Establecimiento de condicionamientos de segundo orden: simblico o cognitivo. 2.5 Estado actual del sujeto y su ambiente: 2.5.1 Descripcin y evaluacin del estado del organismo: variables fisiolgicas, psicosociales, otras variables relevantes. 2.5.2 Descripcin y evaluacin del medio ambiente: es la determinacin de las situaciones de estmulo que ocasionan en estos momentos reforzamiento de conductas inadaptativas, facilitando su mantenimiento o de condiciones particulares que actan como control de estmulos. Procedimiento: a) Describir y evaluar tanto la conducta adaptativa como inadaptativas, sealando la frecuencia de estas respuestas o conductas. b) Establecimiento de los estmulos reforzantes como: reforzadores materiales, sociales y de respuestas prepotentes. Poner especial cuidado en las contingencias sociales proporcionadas al paciente. c) Registro de la conducta de los elementos que actan sobre el paciente como mediadores: padres, hermanos, parientes, profesores, amigos, etc. (para manejarlos directamente o inducir cambios en la conducta de ellos y del paciente). d) Identificar y registrar las situaciones o condiciones ambientales que actan como estmulos discriminativos. e) Registro anecdtico del repertorio conductual con el que cuenta el paciente. 2.6 Tratamientos previos recibidos por el consultante.

2.

2.7 3.

Percepcin o idea de la conducta problema por el consultante (paciente).

ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1 Embarazo, parto, enfermedades relevantes en la infancia. 3.2 Psicomotricidad, destete, enuresis, etc. 3.3 Comportamiento en la primera infancia: rabietas y pataletas, agresividad, fobias, otras conductas relevantes. 3.4 Escolaridad y sus relaciones sociales. Adolescencia: 3.5 Relaciones con el sexo opuesto y relaciones afectivas. 3.6 Conocimientos sexuales.

4.

ANTECEDENTES FAMILIARES: 4.1 Padres: vivos, edad, ocupacin, comportamiento ms frecuente, enfermedades. 4.2 Hermanos: vivos, edad, comportamiento ms frecuente, enfermedades. 4.3 Interaccin familiar: a) Pacientes con padres y hermanos. b) Entre miembros de su familia. 4.4 Otros familiares con los que interacta. 4.5 Entrenamiento religioso. OTROS DATOS: Si fueran necesarios para el tipo de caso a tratar. 5.1 Antecedentes psiquitricos. 5.2 Historia sexual. 5.3 Historia del trabajo. ANLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMAS: 6.1 Identificar para cada conducta problema en especfico: a) Estmulos antecedentes. b) Respuestas caractersticas topogrficas. c) Estmulos consecuentes. d) Variables condicionantes para cada conducta. EXAMEN PSICOPATOLGICO CONDUCTUAL: 7.1 Fsico (estado del organismo). 7.2 Sntomas (sndromes). 7.3 Funciones psicolgicas. EVALUACIN PSICOLGICA Y MEDICIN CONDUCTUAL: 8.1 Evaluacin psicolgica con tests objetivos. 8.2 Medicin conductual: (a) Registros observacionales directos de la conducta. (b) Listas de chequeo e Inventarios de Autoreporte. 8.3 Otros exmenes complementarios. DIAGNSTICO: 9.1 Diagnstico clnico tradicional: Cuando se establezca el diagnstico en el caso de presentarse dos o ms entidades clnicas estas debern ser consideradas en orden a su importancia o gravedad. (Usar el DSM III - R). 9.2 Diagnstico funcional conductual: Es una clasificacin de las respuestas en trminos de su frecuencia de ocurrencia: a) Excesos conductuales. b) Debilitamientos conductuales. c) Dficits conductuales.

5.

6.

7.

8.

9.

d) 10.

Conductas adaptativas.

PLAN DE TRATAMIENTO: Disear el programa de tratamiento conductual a desarrollar, siguiendo las pautas para disear e implementar programar conductuales presentados por Jos Anicama G., (1981). PRONSTICO INICIAL: Breve comentario de la duracin del programa. TRATAMIENTO PSICOLGICO CONDUCTUAL: EVOLUCIN Aplicar el tratamiento para lograr el control de las conductas problemas y analizar la evolucin del programa, as como sus xitos. PLAN DE SEGUIMIENTO: Esquematizar un desvanecimiento gradual de la intervencin teraputica, mnimo 6 meses, deseable 1 ao. PRONSTICO FINAL: Es la etapa de evaluacin total del programa teraputico y de prediccin de la conducta futura del cliente.

11.

12.

13.

14.

NOTAS: 1. Tener siempre presente en este tipo de entrevistas: a) La direccin bajo la cual encaminamos la entrevista. b) La manera de preguntar. Los puntos 1 al 2.3 corresponden a la fase de observacin y descripcin del mtodo cientfico. Los puntos 2.4 al 8 corresponden a la fase de explicacin del mtodo cientfico. El punto 9 corresponde a la fase de interpretacin y, los puntos 10 al 14 corresponden a la fase de control y prediccin.

2.

HISTORIA CLNICA

1.

DATOS DE FILIACIN DEL NIO Nombre y Apellidos Edad con meses Fecha de Nacimiento Sexo Escolaridad Centro Educativo Posicin en la Familia DATOS FAMILIARES 2.1 PADRE Nombre y Apellidos Edad Lugar de Nacimiento Ocupacin Lugar de Trabajo 2.2 MADRE Nombre y Apellidos Edad Lugar de Nacimiento Ocupacin Lugar de Trabajo

2.

Nota: Si uno de los padres tiene un nuevo cnyuge preguntar por los mismos datos. Direccin Telfono Estado Civil Fecha de Matrimonio Condicin Socio econmica Nmero de hijos: orden de nacimiento y sexo Qu otras personas viven en el hogar y qu relacin tienen con el nio.

2.3

DESCRIPCIN DE LA CASA (-nmero de habitaciones -dnde juega -dnde duerme, etc.)

3.

MOTIVO DE CONSULTA 3.1 Descripcin del motivo de consulta. 3.2 Circunstancias de aparicin Desarrollo Estado actual del sntoma Agravacin o mejora. 3.3 Actitud de los padres: Qu medidas se tomaron para combatir el sntoma? Fantasa de enfermedad, Por qu creen que apareci el sntoma? 3.4 Otros Problemas. HISTORIA DEL NIO 4.1 Antecedentes del Embarazo: - Cmo fue el embarazo? - Deseado por el padre por la madre.

4.

4.2

Intent interrumpirlo de alguna manera? (consignar si anteriormente tuvo algn aborto) - Si no fue deseado, cambi durante el embarazo el grado de aceptacin? - Sexo deseado por la madre por el padre. Condiciones de la madre durante el embarazo: 4.2.1 Fsicas: Vmitos, nuseas, hemorragias, edemas, hiper o hipertensin arterial anemia trastornos tiroideos, trastornos cardiacos, etc. Accidentes traumatismos hospitalizacin. Si tuvo alguno de stos sntomas especificar el mes y cunto tiempo dur. Asimismo, indicar qu medicamentos tom, en qu mes y si fue por prescripcin mdica o por iniciativa propia. 4.2.2 Psquicas: Estado de nimo triste angustiada antojos temores en relacin al feto, al parto. Repercusin emocional de algn acontecimiento importante durante el embarazo (enfermedad o muerte de alguna persona significativa). La gestacin fue distinta de las dems que haya tenido la madre? Relacin de Pareja 4.2.3 Control Mdico: Indicar desde cundo si hubo preparacin psicoprofilctica. Hubo conocimiento previo del profesional que la atendi?

4.3

Parto: - A trmino inducido espontneo cesrea. - Cunto tiempo dur? - Hubo anestesia frceps vacum. - Cul fue la presentacin ceflica podlica pie transversa-circular de cordn? Condiciones del Nio al nacer: - Respir? llor enseguida cunto tiempo se demor sin llorar cianosis hubo ictericia. - Presentaba alguna anormalidad. - Se us oxgeno incubadora. - Cmo reaccion al verlo por primera vez? Periodo Neo Natal y Post Natal: 4.5.1 Lactancia: Cuntas horas despus de nacer fue puesto al pecho Se prendi bien reflejo de succin problemas en el pezn Cada cunto tiempo mamaba Cuando se estableci un horario regular Dificultades en la lactancia Reaccin de la madre frente al rechazo Fin de la lactancia Destete fue brusco? 4.5.2 Mamadera: Desde cundo Cunto tiempo Horario Hasta que edad Quien y cmo se le daba rechaz la mamadera y si as fue cmo reaccion la madre. 4.5.3 Otros Alimentos: Aparicin de los primeros dientes dificultades a partir de la aparicin de los dientes Comi alimentos slidos , papillas en qu mes Dificultades. 4.5.4 Alimentacin: Cmo come caprichos alimenticios se alimenta slo a qu medios recurre la madre para conseguir que se alimente Horario regular. Tiene reacciones alrgicas o dificultades digestivas. Actitud de la familia hacia sus hbitos de alimentacin. 4.5.5 Sueos: Cmo dorma tranquilo, irritable quejumbroso, etc.

4.4

4.5

4.6

Dnde dorma cunto tiempo comparti la habitacin de los padres, causas y momentos del cambio. - Necesitaba compaa, luz, insomnio. Cmo se solucionaba uso del chupn, dedo o algn otro objeto (hasta cundo mtodo de supresin). - Pesadillas, terrores nocturnos sonambulismo rechinamiento de dientes babeo. - Nmero de horas para dormirse le cuesta dormirse levantarse teme la oscuridad otras particularidades. - Cohabitacin. Desarrollo Neuro-muscular: - Especificar a qu edad el nio pudo sostener la cabeza solo sentarse solo mantenerse parado gatear caminar. - Quin le ense a caminar dificultades al caminar tendencia a caerse mucho (pie plano) reaccin del nio ante sus fracasos. - Lenguaje: Sonrisa reconocimiento de personas localizaciones primeras palabras, cules y cundo fueron? primeras frases lenguaje completo Cmo le ensearon a hablar. - Defectos en el lenguaje: (especificar a qu edad) tartamudez dislalias otros defectos en la pronunciacin. - Cmo habla ahora. Control de Esfnteres: - Cundo comenz el aprendizaje quien le ense cunto tiempo dur mtodos. - Cundo fue el control vesical anal diurno y nocturno. - Reaccin de una madre frente a los logros o fracasos. - Eliminacin: Mueve el vientre a diario diarreas estreimiento frecuencia de enemas, supositorios o purgantes, etc. - Enuresis: Sealar si es diurna o nocturna, circunstancias de la aparicin desde cundo y hasta que edad actitud y reaccin del nio y la familia hay o ha habido otros miembros de la familia que se orinan. - Encopresis. Hbitos de Independencia Personal: Come solo? Desde cundo se corta la carne? se viste solo elige su ropa se baa y/o lava solo cruza las calles hace mandados fuera de casa.

4.7

4.8

5.

ENFERMEDADES - Sealar qu enfermedades tuvo, a qu edad, gravedad y si hubo variaciones en la vida del nio a raz de ellas. Rubola sarampin varicela tos convulsiva, etc. Reaccin emocional de los padres. - Operaciones (edad informacin previa anestesia reaccin del nio). - Hospitalizaciones. - Traumatismo y accidentes (quemaduras, cadas, ingestin de sustancias peligrosas). - Circuncisin a qu edad. - Tratamiento odontolgico. - Trastornos Digestivos: dolores de estmago vmitos nuseas. - Trastornos Circulatorios: palpitaciones enrojecimiento palidez fatiga. - Trastornos Motores o Musculares: inestabilidad motriz parpadeo tics espasmos. - Sentidos: agudez visual y auditiva. - Trastornos neuro-vegetativos o neurolgicos: convulsiones ausencias mareos jaquecas desmayos mareos en circunstancias particulares convulsiones. Informe neurolgico tiene E.E.G.? - Sigue el nio algn tratamiento mdico? Con qu frecuencia tiene control mdico. - Reaccin de los padres frente a las enfermedades del nio.

6.

DESARROLLO SOCIO - EMOCIONAL 6.1 Humor, conductas, reacciones afectivas: - alegre triste accesos depresivos activo sumiso generoso, cruel, egosta, hace fcilmente amigos, se asla, celos, mentiroso, fabulador, llantos fciles, sabe defenderse. Juegos: qu juegos prefiere con qu juega con quin juega actitud frente a los juguetes (cuidadoso, destructor) actitud frente a los compaeros de juego: es lder sumiso Prefiere jugar aislado, no comparte, etc. a quin representa con frecuencia. - Si ve T.V. qu programas, con qu frecuencia. Temores o miedos: a qu tiene miedo actitud del nio y de los padres (tiempo y evolucin). Algn otro miembro de la familia tiene los mismos miedos u otros diferentes. Trastornos de los hbitos: se come las uas se chupa el dedo miente roba se escapa de la casa tics. Impresiones fuertes: reaccin de la nia y la familia. Mtodos disciplinarios: cundo se castiga cmo y quien imparte el castigo reaccin del nio frente al castigo reaccin de los padres y dems familiares se ponen de acuerdo los padres se gratifica cuando cumple (similares preguntas).

6.2

6.3

6.4

6.5 6.6

7.

EDUCACIN SEXUAL - Qu informacin tiene sobre: nacimiento, diferencia de sexos. - Quin proporcion la informacin cmo se hizo nominacin que se le da a los genitales. - Juego sexuales masturbacin: actitud de los padres, frecuencia circunstancias. - Los padres se exhiben desnudos si el nio toca a la mam y si sta se deja tocar si se baan juntos. - Ha presenciado relaciones sexuales. HISTORIA ESCOLAR DEL NIO - Edad que ingres al jardn reaccin del nio. - Qu grado cursa actualmente en que turno. - Cambios de escuela. - Dificultades en el comienzo del aprendizaje de: lectura, escritura matemticas. - Variaciones en el rendimiento y en la actitud hacia la maestra y la escuela. - Preocupacin exagerada para cumplir los deberes. - Problemas de conducta en la escuela. - Realiza otras actividades: msica idiomas deportes, etc. RELACIN DE UN DA DE VIDA - Quien lo despierta hora qu hace en la maana desayuna y almuerza con quin? qu hace en la tarde qu tiempo le dedica la madre duerme a qu horas - se resiste problemas durante el da especificar. RELACIN DE UN DA DE FIESTA: Domingo o feriado RELACIN DE UN DA DE CUMPLEAOS: Del paciente o hermanos reaccin frente a los regalos. ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS EN LA FAMILIA:

8.

9.

10. 11.

12.

13.

personas raras mal carcter retardo mental epilepsia alcoholismo ceguera sordera, etc. Qu relacin tiene con el nio.

HISTORIA FAMILIAR - Cmo fue la infancia de los padres. 1) Cmo fue la de la madre? Qu dice ella? 2) Qu tipo de matrimonio tuvieron sus padres? Qu tipo de nios eran, nmero de hermanos recuerdos del padre recuerdos de la madre (gratos e ingratos) desarrollo de su escolaridad cmo fue la adolescencia cmo se conocieron relaciones pre maritales de la poca en que se conocieron hasta la actualidad cmo fue la relacin, si hubieron crisis como reaccionaron cada uno de ellos, los nios pensaron en separarse alguna vez discusiones: dnde fueron, qu haca el nio, si pensaron que aunque no estuviera el nio podra percibir el problema. - Prctica religiosa o ideologa. - Vida sexual de la pareja.

HISTORIA CLNICA NIO

NOMBRE Y APELLIDO: DOMICILIO: CIUDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE: NACIONALIDAD: NOMBRE Y APELLIDO: NACIONALIDAD: FECHA DE CASAMIENTO: IDIOMAS QUE HABLAN EN LA CASA: NMERO DE HIJOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. SI HAY FALLECIDOS ANOTAR LA CAUSA: ESTUDIOS CURSADOS POR LOS PADRES: NOMBRES

SEXO: TELF.: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD ACTUAL: EDAD: OCUPACIN: EDAD: OCUPACIN: RELIGIN:

EDAD

SEXO

PADECIERON ALGUNA ENFERMEDAD EN POCA CERCANA AL NACIMIENTO DEL NIO: CUNTO TIEMPO DE CASADOS LLEVABAN CUANDO NACI EL PACIENTE? EXISTEN O HA EXISTIDO EN LA FAMILIA ALGUIEN CON EPILEPSIA, PARLISIS, ASMA, DIABETES, ALCOHOLISMO, CEGUERA, SORDERA O ATAQUE DE CUALQUIER NATURALEZA?

EXISTEN O HAN EXISTIDO PERSONAS RARAS, DE MAL CARCTER, IRRITABLES O VIOLENTAS, ENFERMOS MENTALES O CON ATRASO MENTAL, SUICIDAS, MONGLICOS, ETC.?
DESCRIPCIN DE LA CASA EN QUE VIVE:

QUIENES VIVEN EN LA MISMA CASA O HAN ESTADO CERCA DEL NIO EN LOS PRIMEROS AOS DE SU VIDA.APTITUD, CONDUCTA Y SENTIMIENTOS CON RESPECTO A L:

RELACIN DEL PACIENTE CON LAS MADRES (DESCRIBIR):

RELACIN DEL PACIENTE CON LOS HERMANOS (DESCRIBIR):

ENFERMEDADES PARECIDAS

ENFERMEDADES GRAVES DURANTE LOS DOS PRIMEROS AOS DE VIDA: - DESHIDRATACIN: _________ TOXICOZIS:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: - PAPERAS - ESCARLATINA - TOS CONVULSA - OTROS

( ( ( (

) ) ) )

- SARAMPIN - VARICELA - TIFOIDEA

( ) ( ) ( )

SENTIDOS AGUDEZA VISUAL Y AUDITIVA:

HBITOS NERVIOSOS O MANIPULACIONES DEL CUERPO ACTITUD DE LOS PADRES FRENTE A ESOS HBITOS: SE CHUPA EL DEDO?: SE MUERDE LAS UAS?: HACE MANDADOS?: CONOCE EL VALOR DEL DINERO?: VIAJA SOLO?: VE DURANTE MUCHO TIEMPO TELEVISIN?: QU PROGRAMAS PREFIERE?: ES MIEDOSA? TEMOR A QU?

CMO VIVE UN DA COMN DE VIDA (DESCRIBIR LOS HORARIOS)?:

CMO VIVE UN DA DOMINGO O FERIADO? (DESCRIBIR CON HORARIOS):

HISTORIA CLNICA MOTIVO DE CONSULTA:

ACCIDENTES: INTERVENCIONES QUIRRGICAS: CONVULSIONES: ESTADO ACTUAL DEL NIO SUEO:Dnde duerme el nio? Si duerme solo Desde cundo? Cmo duerme.tiene pesadillas ( ), terrores nocturnos ( ), Somniloqua ( ), sonambulismo ( ), rechina-miento de dientes ( ), inquietud ( )? Deben acompaarlo? ___________________ lo atienden si se despierta? ____________ Teme a la oscuridad?_____________________ Nmero de horas de sueo, siesta, horario regular:__________________ Le cuesta levantarse? _______________________________________ Le cuesta dormirse? _______________________________________

ALIMENTACIN Come de todo? Horario regular Se alimenta solo? Tiene caprichos? Recurren a medios para conseguir que se alimente? ( ( ( ( ) ) ) )

( )

TRASTORNOS DIGESTIVOS Dolores de estmago ( ), vmitos ( ), mareos ( ), diarreas ( ), constipacin ( ).

OTROS TRASTORNOS CONDUCTUALES

INSTRUCCIONES BSICAS PARA LA INTRODUCCIN DE UNA ENTREVISTA Buenos Das, seor (a) , o -----, yo soy -----------------. Me interesa saber --------------. Con este propsito deseo conocer -----------------------------------. Tus respuestas sern muy til para .................................. y permitir buscar solucin a algunos de los diversos ----------------------------------------------.