Sunteți pe pagina 1din 47

Nutrición en el paciente

critico
En 3-5 días de inanición ya
se ven comprometidos el
sistema inmune y las
reservas de glucógeno
muscular en pequeños
animales aún sin estar bajo
condiciones de stress.
Otras disminuciones notorias
• De las células de alto intercambio:
enterocitos, leucocitos, etc.
• Del nivel de fibronectina ( opsonización
y función macrofagica ).
• Blastogénesis de linfocitos T.
• Neutrofílica
• Producción de fibrinógeno,
complemento y globulinas ( revierte en
24 hs de nutrición)
Indicadores de desnutrición
• Perdida de peso > al 10%
• Deslucimiento del pelaje.
• Debilidad muscular.
• Mala cicatrización.
• Hipoalbuminemia, linfopenia y
coagulopatías.
Iniciación de la nutrición

• Tan pronto como sea seguro


para el paciente
El alimento en el tracto
gastrointestinal produce un
incremento en el flujo sanguíneo
local y los pacientes críticos
suelen estar hemodinamicamente
inestables.
Por ello la inanición contribuye a la
generación de isquemia y perdida
de la barrera intestinal.
Agua

* Una correcta fluidoterapia es fundamental


antes de programar un plan nutritivo en
todo paciente critico que no esta ingiriendo
agua en cantidad necesaria.
Aspectos relevantes en
fluidoterapia

* Volumen de fluidos

* Contenido de electrolitos del fluido

* Osmolaridad de la solución

* Vena a utilizar para la fluitoterapia


Contenido de electrolitos

• La deshidratación se corrige con soluciones


electrolíticas como el Ringer Lactato

• El mantenimiento se realiza inicialmente con


Ringer Lactato + Dextrosa al 5% ( 50-50 ) +
20 mEq/l de ClK si el animal no ingiere
alimento o no se le esta realizando nutrición
asistida.
Osmolaridad
• Si se utilizan soluciones
hiperosmolares se deben administrar
en venas centrales para evitar flebitis

* Recordar que el agregado de dextrosa


o glucosa hipertónica y/o aminoácidos
aumentan la osmolaridad de los fluidos
RER
Requerimientos energéticos en reposo
Expresado en Kilocalorías / día

RER = 30 x ( peso kg ) + 70

Caninos con peso > 30 kg


0,75
CANINOS: 70 . ( peso en Kg )

FELINOS : 40 . ( peso en Kg )
IER: illness energy requirement
• Antiguamente se multiplicaba el RER por el
“ illness factor “ que es de 1,1 a 2.

* Hoy se sabe que el RER de pacientes críticos


solo aumenta modestamente y que un
exceso de calorías puede dar:
· Problemas gastrointestinales
· Disturbios electrolíticos
· Hiperglucemia
· Disfunción hepática
Requerimientos proteicos
• Los requerimientos proteicos SI suelen estar
incrementados en pacientes críticos.

• La fuente proteica debe ser altamente digestible


y contener las cantidades necesarias de todos
los aminoácidos esenciales para el paciente.

• En nutrición entérica las proteínas deben ser :

Caninos: No menos de 4 a 6 gr/ 100 Kcal

Felinos: No menos de 6 a 8 gr/ 100 Kcal


Recambio proteico
• En seres humanos en el período
perioperatorio mantenidos en
ayunas presentaron un incremento
en la síntesis proteica del 50%
pero un 70% de degradación
proteica
Arginina
* El gato no la puede sintetizar a partir de
citrulina u ornitina.
* Sin arginina el ciclo de la urea no puede
convertir amoniaco en urea.
* Requerimiento minimo 1,4-2,5mg/kcal
de energía metabolica.
* Es un precursor del oxido nítrico.
* Esta asociado a una disminución en las
infecciones.
Glutamina
* Fuente indispensable para la
replicación de células intestinales
* Es considerada una de las mayores
fuentes de energía para enterocitos y
células del sistema inmune
* La dosis estimada enteral es de 1gr/kg
contra 0,3gr/kg parenteral.
* Es un aminoácido condicionalmente
esencial.
* Lo encontramos en los lácteos
Carbohidratos
• Las reservas de glicógeno hepático se
ven disminuidas 12 – 24 hs de la
inanición.
• La sobre suplementación de hidratos
de carbono simples ( glucosa ) generan
excesiva liberación de insulina que
lleva a hipofosfatemia e hipokalemia.
Lípidos
• Por unidad de peso proveen
mas del doble de densidad
energética que las proteinas e
hidratos de carbono
• No deberían superar el 60% del
RER
Acidos grasos poliinsaturados
• Se necesita buena relacion omega 3-
omega 6 para un buen funcionamiento
del sistema inmune ( 5:1 a 10:1 )

• Omega 3 origen en aceites vegetales


como girasol o soja

• Omega 6 origen aceite de peces de


agua fría.
Antioxidantes
• La apoptosis puede ser
desencadenada por stress oxidativo.

• Las patologías que producen isquemia


y reperfusión o tromboembolismos
serian las mas beneficiadas con el uso
de antioxidantes
Síndrome de reanudación
de la alimentación
• Durante la inanición se mantiene la
concentración extracelular de
electrolitos a expensas de la
concentración intracelular. Este
intercambio se revierte cuando se
reestablece la ingesta de glucosa
generando principalmente:
* Hipofosfatemia
* Hipomagnesemia
* Hipokalemia
Síndrome de reanudación
de la alimentación
• El cálculo diario de nutrientes enteral
se inicia cada 4 Hs el primer día y los 3
días siguientes se incrementa el
volumen de cada porción
disminuyendo la frecuencia

* En veterinaria es poco común quizás


por el escaso uso de nutrición
parenteral total
Formas de tratar la
inanición
Nutrición forzada

* El volumen calculado se da en 4-6


porciones. Inicialmente 5ml/kg por
porción hasta llegar a 15 ml/kg por
porción. Entibiado previamente. Si
no lo tolera intentamos aplicando
metoclopramida 20 minutos antes
de cada ingesta.
Estimulantes del apetito

* Diazepam: 0,05 - 0,15mg/kg IV

* Ciproheptadina: 0,5 mg/kg cada 12 hs


Antieméticos
* Metoclopramida 0,2-0,5 mg/kg SC 6-8 hs

1-2 mg/kg/dia inf. Continua

• Clorpromacina 0,25 mg/kg IM cada 8 hs

* Ondansentron 0,1-0,2 mg/kg EV LENTO o IM

cada 8 -12hs
Sonda nasogastrica
• Contraindicada en trauma nasal, depresión
neurológica o anomalías funcionales o
físicas en laringe, faringe o esófago.

• Control radiológico de su ubicación

• Lavados cada 4 Hs.

* Usos: Dietas líquidas


Nutrición microentérica
Sonda nasogastrica

Felinos: sondas 3,5-5 Fr


Caninos: sondas 3,5-8 Fr
Nutrición microentérica
• El aporte de glucosa a la mucosa
gastrica ayuda a prevenir úlceras
gástricas, mientras que su uso
parenteral no.

• Usar soluciones de rehidratación oral


con contenido de glucosa de 5-25g/L

* Se puede adicionar aminoácidos al 3%


y Glutamina
Nutrición microentérica
formas de uso
* En pacientes aún con vómitos puede
iniciarse por sonda nasogastrica a
0,05-0,2ml/kg/Hs

* Una vez que lo tolera pasamos a 0,1-


0,4ml/kg cada 2Hs

* Incrementar luego 0,2ml/kg cada 8-12Hs


Esofagostomía
* Fácil de colocar
* Evita infecciones en el sitio de entrada.
* La punta del tubo debe posicionarse en
la mitad del esófago.
* Cicatriza por segunda 2 semanas luego
de extraída.
* Se usan de 5-12 Fr
* Los felinos en nuestro medio no la
toleran bien
Tubos de ostomía
• Deben permanecer en su sitio un
mínimo de 7 – 10 días para establecer
una buena adherencia a la pared
abdominal

• Deben ser lavados con agua tibia antes


y después de cada administración de
alimentos
Gastrotomía
• Se utilizan sondas 14-24 Fr

• Las sondas siliconadas pueden dejarse


mayor tiempo ( menos irritantes )

• Usar luego de 24 hs de colocada para


que este mejor adherida
Gastrotomía
• Iniciamos con un tercio de las calorías
calculadas el primer día y en 4 veces, luego
se aumenta de a un tercio por día

* Antes de dar la porción debemos aspirar el


contenido gástrico, si recuperamos 50% de
la ingesta anterior el vaciado gástrico es
lento y debemos dar metoclopramida.

* Si no lo tolera se puede dar en forma


continua
Cuidados
• No retirar la sonda antes de 5 días de
colocadas para que genere una buena
adhesión a la pared abdominal

• Lavado luego de cada administración


Yeyunostomia
* Indicado en pancreatitis

* Utilizar Sondas 5-8 Fr

• No retirar la sonda antes de 5 días de


colocada para que se forme una correcta
adherencia

* Se debe utilizar alimento para yeyunostomia

* Se da por goteo con guía de suero


Nutrición en IRC
Restricción proteica

Creatinina < 2,5mg/dl 3,5 gr/kg/día


Creatinina 2,5-5mg/dl 2,5-3,5 gr/kg/día
Creatinina > 5mg/dl 2-2,5 gr/kg/día

Felinos: 3-3,7 gr/kg/día


Nutrición en hepatopatías

* Depende de la hepatopatía en
cuestión aunque el factor
denominador común es la
incorporación de proteínas de
origen vegetal o lácteos para
generar menor cantidad de
residuos nitrogenados
Nutrición parenteral
* Parcial: Agregado de dextrosa o glucosa,
Aminoácidos al 3% y vitaminas a la
la solución de fluidoterapia IV.
* Total: dextrosa al 50%, aminoácidos al
al 8,5%, 20% de lipidos, Vitaminas
hidro y liposolubles en una solución
electrolítica balanceada ( esta última
tiene demasiados inconvenientes tales
como: necesidad de una vena central,
costo, alto índice de infecciones, etc )